Idro ttsM edicin - Svenska Läkaresällskapet · håll IdrottsMedicin 3/09 3 Svensk IdrottsMedicin OrganförSvenskIdrottsmedicinsk Förening,SIMF Nr32009,Årgång28 ISSN1103-7652

IdrottsMedicinSVENSK

SVENSK

Svensk Idrottsmedicinsk Förenings TidskriftSvensk Idrottsmedicinsk Förenings Tidskrift

3/093/09

IdrottsMedicin

Tema:

Scoreranvändbarai klinik ochforskning

Sommar, sommar, sommar vart tog den vägen?Efter en hektisk vår med mycket jobb både på dagtid och

för SIMFmed vårmötesarrangemanget så längtade jag verkli-gen efter sommaren och semestern. Vi har ju alltid en bild avden ”typiska svenska sommaren” med sol, grönska och blåhimmel. Det ena har vi haft mycket av nämligen grönska förregnar detmycket så blir det grönt.Vår golfbana har inte varitså fin påmånga år, men sol och värme blev det intemycket av.Enmidsommartradition hos oss ärmidnattsgolf. Ljust var detmen endast två plusgrader kl. 24. Nu har ju inte hela somma-ren regnat bort men allt för kort blev den i alla fall.

08 efter 18 årEn stor händelse för mig personligen i sommar har varit attjag blivit 08. Efter 18 år på Idrottsmedicin och 32 år i Umeåså har jag flyttat till Stockholm för att bli rektor på GIH. Närdetta skrivs så har jag hunnit arbeta i två veckor och håller påatt sätta mig in i verksamheten. Det är förstås med blandade

känslor man tar ett så stort steg. Idrottsmedicin har varit somen familj i alla dessa år och de dagar det inte har varit roligt attgå till jobbet kan räknas på en hand. Verksamheten har vuxitoch blivit något som jag har varit stolt över att jobba för. Nuär det dock nya arbetsuppgifter som väntar och så positivtsom jag blivit mottagen så tror jag att Stockholm kommer attbli lika bra.Att vara Stockholmare kan också ha en positiv betydelse för

SIMF:s räkning.Det är närmare till kanslietmen också för attdet finns fler möjligheter att påverka beslutsfattare i frågorsom påverkar oss. Jag hoppas att jag härmed kan driva flera avvåra viktiga frågor ännu hårdare som till exempel specialist-frågan för läkare.Verksamheten fortsätter också som vanligt och ni har väl

lämnat in abstrakt till Läkarstämman.

2 IdrottsMedicin 3/09

Sommar, varttog du vägen

KARIN HENRIKSSON-LARSÉN – [email protected]

Vi har nu startat en Idrottsmedicinskkatalog som du är mycket välkommentill. I katalogen kan du söka efter kom-petent hjälp. Alla medlemmar i SIMFkan lägga upp sin information. Deninformation som man lägger in kansedan hittas av andra medlemmarna ihuvudföreningen.Detta är ingen öppen katalog utan

enbart för moderföreningens medlem-mar.Vi har velat göra detta som en serviceför att du till exempel skall hitta någonidrottsnutritionist i ditt område. Vikan också i framtiden skicka ut nyhets-brev via den katalog som skapas.Genom att man finns under respektiveyrkeskategori så kan också riktad infor-mation skickas ut om så önskas.

Katalogen underlättar också vid ex-empelvis byte av adresser vid byte aveller vid byte av till exempel e-postadres-ser. Det är medlemmarnas eget ansvaratt uppdatera uppgifterna och ni med-lemmar är själva också ansvariga för detinnehåll som finns läggs upp där.Intresset för att lägga in uppgifter i

katalogen har varit lite svalt idag finnsbara sex registrerade medlemmar. Vikan delvis förstå detta då det är litekrångligt att lägga in uppgifterna. Vihåller på att åtgärda en del av de pro-blemen men en sak som underlättar äratt man innan man går in för att läggain sina uppgifter plockar fram med-lemsnumret från senaste fakturan. Detnumret behövs idag för att logga in påsidan.

Ett annat problem är att som vanligtett kärt barn har många namn och vårIdrottsmedicinska katalog har fått liteolika namn i olika delar av hemsidanmen det finns alltså bara en Idrottsme-dicinsk katalog. När det står till exem-pel Idrottsskadekatalogen eller Id-rottsskadedatalog så är det samma ka-talog sommenas.Hoppas att dessa initiala problem

inte avskräcker er från att logga in ochregistrera er i den Idrottsmedicinskakatalogen, för på lång sikt så kommerden att betyda mycket för föreningenoch oss medlemmar.

KARIN HENRIKSSON-LARSÉNOrdförande

Idrottsmedicinsk katalogöppnas för våra medlemmar

håll

IdrottsMedicin 3/09 3

SvenskIdrottsMedicinOrgan för Svensk IdrottsmedicinskFörening, SIMFNr 3 2009, Årgång 28ISSN 1103-7652

Svensk IdrottsmedicinSIMF:s kansliTuna Industriväg 4, 153 30 JÄRNATel: 08-550 102 00Fax: 08-550 104 [email protected]

Ansvarig utgivareKarin Henriksson-Larsén

ChefredaktörAnna NylénTel: 073-640 08 [email protected]

RedaktionsrådJon Karlsson, Tönu Saartok, EvaZeisig, Carl Johan Sundberg, MatsBörjesson och Ann-Kristin Anders-son. Redaktionen förbehåller sigrätten att redigera insänt material.

Grafisk formSam Björk, Visby

Utgivningsplanmanusstopp utgivning

4/09 1/10 2009 16/11 20091/10 1/12 2009 15/2 20102/10 1/3 2010 15/4 2010

Tidningen trycks i 2 000 ex ochingår i medlemsavgiften på 675 kr.Prenumeration för delförenings-medlem: 250 kr.

AnnonserEva EvediusTel 0411-197 69 el. 070-646 81 [email protected]

TryckeriEdita Västra Aros ABBox 721, 721 20 VÄSTERÅS

AdressändringMeddela SIMF:s kansli så att vi kanuppdatera vårt och delföreningar-nas register.

Omslagsfoto: Oskar Bakke

5

8

14

18

22

24

30

Inne

Samarbeta med Svensk Idrottsmedicinsk förening

I år har vi förnyat föreningens företagsavtal. Nu finns det flera olika alternativ fördig som vill bli samarbetspartner till Svensk Idrottsmedicinsk förening. Kontaktakansliet för mer information: [email protected] ring Anki tel 08-550 102 00

Våra samarbetspartners

Centrum för Idrottsforskning Artur ForsbergE-post: [email protected] eller [email protected]

MSDMerck Scharp &Dohme Sweden ABE-post: [email protected]

Scorer för utvärdering av ryggbesvär

Utvärdering av skuldrans funktion

VISA-P verktyg för patienter med hopparknä

Score för utvärdering av total hälseneruptur

Ny avhandling:Bäst behandling av hälsenebristning

Tio år med KOOS

Lysholm score för ligamentskada i knäet

Doping eller dopningUppmärksamma läsare har ifrågasatt re-daktionens val att använda språkformendopning istället för doping. Det är sant attdenengelskastavningendopingunder lång

tid varit vanlig men numer rekommen-derar språkvården den försvenskade for-men dopning, att jämföra med mobb-ning, joggning och dumpning.

Som idrottsmedicinare och medlem

i Svensk Idrottsmedicinsk förening

är det viktigt att följa våra etiska

regler och se till att våra behand-

lingar överensstämmer med veten-

skap och beprövad erfarenhet. För

att kunna bedöma om våra be-

handlingar har den önskade effek-

ten är det därför viktigt att använ-

da väl utvärderade instrument för

såväl bedömning av objektiva

mått, såsom styrka och rörlighet,

som av patientens upplevda be-

svär och symptom.

I detta nummer presenterar vi olika

scorer som kan vara användbara

för idrottsmedicinaren både i klinik

och/eller forskning. Sverige är väl-

känt internationellt för utveckling

och utvärdering av scorer genom

främst Jack Lysholm, Yelverton

Tegner och Ewa Roos. Jack och Yel-

verton presenterar i detta nummer

sin syn på knäutvärdering och Ewa

Roos skriver om tio år med KOOS.

Utöver dessa artiklar presenteras

scorer vad gäller hälsena, fotled,

rygg och axel av olika svenska fors-

kare.

Om du vill veta mer olika utvärde-

ringsinstrument för muskuloskele-

tala skador så kan jag rekommen-

dera AO Handbook, Muculoskele-

tal Outcomes Measures and Instru-

ments1 där över 300 olika utvär-

deringsinstrument finns samman-

fattade och utvärderade på ett

lättfattligt sätt.

Hoppas ni uppskattar och blir in-

spirerade av artiklarna och vi pla-

nerar att ha scorerna och länkar till

scorerna tillgängliga för medlem-

mar via Svensk Idrottsmedicinsk

Förenings hemsida.

Hälsningar från ett varmt och här-

ligt Delaware, USA

KARIN GRÄVARE SILBERNAGEL

1. Suk M. Musculoskeletal outcomes

measures and instruments. New

York: Thieme; 2005.

Scorertema


Sjukdomar och skador påverkar oss påolika sätt, beroende på ålder livsstil,förväntningar och förmåga till s.k.”cooping”. Det är därför av stor vikt attman på ett objektivt och reproducer-bart sätt värderar denna påverkan.Detta gäller framför allt vid värderingav olika behandlingar.

Olika typer av värderingsinstrumentkan ge vitt skiljda resultat på sammapatientgrupp. Det är därför viktigt attvälja ett väl validerat mätinstrument,till exempel en score, för den typ av re-sultat och den patientkategori, somman vill utvärdera. Att välja enhetliga,validerade och för ändamålet lämpademetoder för utvärdering och resultatredovisning är en förutsättning för attkunna värderamedicinska behandling-ar.Resultat före och efter behandling av

knäligament skada kan värderas utifrånflera olika aspekter:�Man kan bedöma den statiska insta-biliteten med exempelvis en laxitets-mätare.

�Man kan låta individen bedömasubjektivt hur skadan påverkar för-

mågan i olika aktiviteter och i formav nedsatt förmåga att delta.

� Detta kan bedömas både genomkvalitativa och kvantitativa meto-der. Det förra är tidskrävande, ochhar inte använts speciellt mycket förvärdering vid ligamentskada i knäle-den.

Historik

Innan man började använda olika sco-rer för värdering av knäfunktion an-vändes begrepp som ”utmärkt, bra ochdåligt ” ofta utan att man närmare defi-nierat vad man menade med detta. Varkirurgen nöjd skulle även patientenvara nöjd.Den förste som använde en nume-

risk bedömning av resultat efter knä-operation var O’Donoghue (1) och denförsta funktionella scoren för knäpro-blem publicerades av Geens (2). Senareutvecklade Larson (3) och Marshall etal. (4) scorer för ligamentskada i knäle-den innan Lysholm och Gillquist (5)

publicerade den första versionen av detsom kom att bli Lysholm score.De första scorerna var inte patient-

administrerade utan det var först dåKOOS kom som detta administra-tionssätt blev allmänt vedertaget.Sedan dess har Lysholm scoren valide-rats även som en patientadministreradscore (13).

ICF

WHO publicerade 1980 klassificer-ingsgrunder för impairment, disabilityoch handicap (6). Tegner (7) visade attdetta tankesätt skall användas även vidvärdering av patienter med knäskada.

Lysholm score förligamentskada i knäLysholm Score är den score som fram till idag använts mest. Den värderarknäfunktion i åtta olika delar. Över åren har Lysholm score genomgåttomfattande dokumentation och nu har den också blivit patientadministrerad.

Av J a c k Ly s ho lm o ch Ye l v e r t on Tegne r

Jack Lysholm, professor, FoU enheten,Västerbottens Läns [email protected]

YelvertonTegner, docent, Inst. för Hälso-vetenskap, LuleåTekniska Universitet

[email protected]

� Välj rätt värderingsskala

� Välj skala efter den del av resul-

tatet som du vill utvärdera

� Motsägelsefulla resultat i litte-

raturen kan bero på utvärder-

ingssätt

� Nöjd kirurg – nöjd patient?

� Kirurgen tolkar patientens be-

svär i en undersökningsadmi-

nisrerad score

� Utveckling till patientadmini-

strerad score som golden stan-

dard

�


WHO ersatte 2001 sin gamla klassifi-kation med den modernare ICF – In-ternational Classification of Functio-ning and health) (8). I denna värderashälsa i två olika delar: funktion ochmedverkan samt kontextuella faktorer,exempelvis omgivning och personligaaspekter. De kontextuella faktorernakan i en knäskadad population betrak-tas som likartade. I figuren har viåskådliggjort sambandet mellan funk-tion och handikapp (disability) förknäskadade individer.

Hos den knäskadade individen kanförlust av ett ligament och dess funk-tion (impairment) värderas med stabi-litetstestning, MRT eller artroskopi.

Aktivitet och aktivitetsbegränsning-ar värderas med en aktivitetsrelateradknäscore och i funktionella tester.

Till slut kan förmågan och önskanatt delta (participation) värderas meden aktivitetsscore.

Alla dessa olika delar är viktigt attvärdera vid bedömning av funktionefter en knäskada och bör ingå i ett knäevalueringssystem. (Figur 1)

Olika typer av scorer

Sjukdomsspecifika scorerFunktionsvärdering kan skemed en nu-merisk score. Flera olika sådana finnspublicerade. Dessa är uppbyggda påolika sätt. En del innehåller både objek-tiva och subjektiva fynd medan andraenbart värderar funktionella besvär.

För att värdera patientens subjektivabesvär anser vi inte att det är korrekt attinkludera objektiva fynd det vill sägaimpairment i en score som mäter acti-vity/activity limitations. Detta kom-mer att äventyra den funktionella vär-deringen. Skalor såsom IKDC (9) ochNoyes (10) innehåller båda denna typav data och är sålunda mindre lämpadevid en funktionell värdering.

KOOS skalan som är en svensk skalahar blivit mycket använd de senasteåren framför allt av skandinaviska för-fattare (11) Denna skala ger en funk-tionsprofil i fem olika delar. Dennaskala har visat goda psykometriska

egenskaper och värderar patientensupplevda besvär och knärelaterad livs-kvalité. Detta gör att skalan kommerdelvis att inta en mellanposition mel-lan rena funktionsscorer och generiskascorer.

Den score som fram till idag har an-vänts mest är Lysholm score. Dennascore värderar knäfunktion i åtta olikadelar. Den ursprungliga skalan inne-höll objektiva fyndmen eftermodifier-ing 1985 (12) innehåller den endastsubjektiv värdering av funktion.Lysholms score har över åren genom-gått omfattande dokumentation ochnyligen validerades och reliabilitets tes-tades den som patientadministreradscore tillsammans med Tegners aktivi-tetsgradering (13).

AktivitetsvärderingEftersom olika aktiviteter utsätter knä-leden för olika påfrestningar komplet-terades Lysholm score med en aktivi-tetsgradering (12). En patients funktio-nella besvär skall värderas i relation tillaktivitetsnivån. Patienter som har nått

en hög aktivitetsnivå och som har enhög score har förmodligen en bättreknäfunktion än patienter med högscore men låg aktivitetsnivå.

Aktivitetsbedömningen är inte tillför att jämföra olika patienter utan föratt se förändringar i aktivitetsnivå hossamma patient vid olika tidpunkter.Med vår aktivitetsskala kan man lättfastställa aktivitetsnivån före skadan;den aktuella samt den önskade nivån.Skalan består av elva steg och innefattarbåde arbets- och idrottsaktiviteter.

Generisk scoreEvaluering av besvär efter sjukdomeller skada kan göras med en generiskscore det vill säga en score som värde-rar effekten av sjukdomen/skadanutifrån ett generellt hälsoperspektiv förindividen. Exempel på sådana skalor ärSF36 (14) och EQ-5D (15). Båda dessaskalor gör det möjligt att värdera denupplevda hälsan och ger möjlighet attjämföra mot andra sjukdomar.

Sammanlagda effekten av funk-tionsförmåga, handikapp och så kalladekontextuella faktorer resulterar i densjälvupplevda hälsorelaterade livskva-litén. De kontextuella faktorerna relate-rar till omgivningen det vill säga aktuellsamhällsstruktur, socialtnätverkoch för-måga att interageramed dessa. (Fig 2)

Krav på modern scoreDe flesta av dagens scorer har innan depublicerats genomgått omfattande tes-

Fig 1.Sambandet mellan skada, funktion, förmåga och handikapp.

� WHO och International Classifi-

cation of Functioning and He-

alth

� ICIDH, 1980

� ICF, 2001

� Sjukdomsspecifika scorer: HSS,

Noyes, IKDC, KOOS och

Lysholm

� Aktivitetsvärderingsskalor

� Generiska scorer: t.ex. SF-36,

(SF-12) och EQ-5D


Fig 2. Samspelet mellan funtionsförmåga, förmåga att delta (mots. handikapp) ochs.k. kontextuella faktorer och resultat i form av hälsorelaterad livskvalitet.

ter för att fastställa validitet, reliabilitet,responsiveness etc. Validitet kan utvär-deras utifrån flera olika aspekter. Denenklaste formen är ”face validity” somkan utgöra uppfattningen av en endaexpert, d.v.s, en förenklad form av in-nehållsvaliditet. Kriterie validitetanger hur pass väl instrumentet mäter irelation till en golden standard. Be-grepps validitet värderar instrumentetsförmåga att uppskatta det teoretiskabegrepp som det avser att mäta.Då Lysholm och Tegner skalorna

publicerades för ca 25 år värderades demed face och kriterie validitet. Sedandess har andra författare testat de bådaskalorna och visat att de psykometriskaegenskaperna är bra (13, 16).Vidare skall en score vara reliabel

d.v.s. den skall vara konsistent över tidoch mellan användare och den skalluppvisa god responsiveness (känslighetför förändring). Den skall även uppvisaen inre mätstabilitet (internal stability).Både Lysholm och Tegner skalorna

har en god reliabilitet som dokumente-rades redan i initialpublikationen (12)

och i ett efterföljande arbete kundevisas att skalorna uppvisade känslighetför förändring (17).En bra score skall ha acceptabel tak

och golveffekt (den andel uppmätta vär-den som sammanfaller medhögsta/minstamöjliga). Lysholms scoreoch Tegners aktivitetsskala har accepta-bel tak och golveffekt - även vid under-sökning av en normalpopulation (18).Vidare skall scoren vara enkel att an-

vända och snabb att fylla i vilketLysholm scoren har visat sig vara (19).En score skall inte var uppbyggd av

flera delar av ICF:s olika nivåer utandessa skall värderas separat. En kompo-sit score äventyrar en korrekt värderingav knäfunktionen.Vidare ska enmodern score vara pati-

entadministrerad eftersom det minskarrisken för undersökarbias (13, 16).

R E F E R E N S E R

1. O'Donoghue DH. An analysis of endresults of surgical treatment of majorinjuries to the ligaments of the knee. JBone Joint Surg Am1955 Jan;37-A(1):1-13; passim.

2. Geens S, ClaytonML, Leidholt JD,Smyth CJ, Bartholomew BA. Synovec-tomy and debridement of the knee inrheumatoid arthritis. II. Clinical androentgenographic study of thirty-onecases. J Bone Joint Surg Am1969Jun;51(4):626-42.

3. Larson RL. Rating sheet for knee func-tion. In: Smillie I, editor. Diseases ofthe knee joint. Edinburgh: Churchill -Livingston; 1972. p. 29.

4. Marshall JL, Fetto JF, Botero PM.Knee ligament injuries: a standardizedevaluation method. Clin Orthop1977Mar-Apr(123):115-29.

5. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation ofknee ligament surgery results with spe-cial emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med1982May-Jun;10(3):150-4.

6. WHO. International classification ofimpairments, disability and handicap.Geneva:World Health Organisation;1980.

7. Tegner Y. Cruciate ligament injuries inthe knee. Evaluation and Rehabilita-tion. Linköping: Linköping Universi-ty; 1985.

8. WHO. International classification offunctioning, disability and health. Ge-neva:World Health Organisation;2001.

9. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD, Fu FH.Use of the International Knee Docu-mentation Committee guidelines toassess outcome following anterior cru-ciate ligament reconstruction. KneeSurg Sports Traumatol Arthro-sc1998;6(2):107-14.

10. Barber-Westin SD, Noyes FR, McC-loskey JW. Rigorous statistical reliabi-lity, validity, and responsiveness tes-ting of the Cincinnati knee ratingsystem in 350 subjects with uninjured,injured, or anterior cruciate ligament-reconstructed knees. Am J SportsMed1999 Jul-Aug;27(4):402-16.

11. Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Loh-mander LS. Knee injury and Osteoart-

hritis Outcome Score (KOOS)--vali-dation of a Swedish version. Scand JMed Sci Sports1998 Dec;8(6):439-48.

12. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems inthe evaluation of knee ligament injuri-es. Clin Orthop1985 Sep(198):43-9.

13. Briggs KK, Lysholm J,Tegner Y, Rod-keyWG, KocherMS, Steadman JR.The Reliability, Validity, and Responsi-veness of the Lysholm Score andTegnerActivity Scale for Anterior Cruciate Li-gament Injuries of the Knee: 25 YearsLater. Am J SportsMed2009Mar 4.

14. Jenkinson C, Coulter A,Wright L.Short form 36 (SF36) health surveyquestionnaire: normative data foradults of working age. Bmj1993May29;306(6890):1437-40.

15. Szende A,Williams A. Measuring self-reported population health: an inter-national perspective based on EQ-5D.: SpringMed Publishing Ltd, Hunga-ry; 2004.

16. Briggs KK, Kocher MS, RodkeyWG,Steadman JR. Reliability, validity, andresponsiveness of the Lysholm kneescore andTegner activity scale for pati-ents with meniscal injury of the knee.J Bone Joint Surg Am2006Apr;88(4):698-705.

17. Tegner Y, Lysholm J, LysholmM, Gill-quist J. Strengthening exercises for oldcruciate ligament tears. Acta OrthopScand1986 Apr;57(2):130-4.

18. Briggs KK, Steadman JR, Hay CJ,Hines SL. Lysholm score andTegneractivity level in individuals with nor-mal knees. Am J Sports Med 2009May;37(5):898-901.

19. Anderson AF, Federspiel CF, SnyderRB. Evaluation of knee ligament injui-res. Am J Knee Surg1993;6(2):67-73.


De två första artiklarna som beskrevframtagandet och valideringen av fråge-formuläret Knee injury and Osteoart-hritis Outcome Score (KOOS), på eng-elska för patienter som genomgickfrämre korsbandsrekonstruktion ochpå svenska för patienter som genom-gick annan artroskopisk kirurgi, publi-cerades 1998. Dessa artiklar samt ytter-ligare tre ingick i min avhandling medtiteln ”Knee injury and knee osteoart-

hritis - development, evaluation andclinical application of patient-relevantquestionnaires” som kom 1999. Av-handlingen kan hämtas som pdf frånwww.koos.nu. De tidiga resultaten ocherfarenheterna sammanfattas förutom iavhandlingen också i en översiktsartikelfrån 2003 som är fritt tillgänglig viaPubMed.11 I denna artikel läggs därförfokus på senare erfarenheter. KOOSfinns idag i 28 språkversioner. Dessaversioner, liksom en användarmanualoch en excelfil för poängberäkning, ärfritt tillgängliga via www.koos.nu.KOOS har med åren fått några ”kusi-ner”, det vill säga validerade adaptatio-ner för patienter med höftbesvär(HOOS), fot och ankelbesvär (FAOS)samt artritpatienter med besvär frånhöft, knä och fot (RAOS). Även dessafinns fritt tillgängliga på www.koos.nu.

Knee injury and Osteoarthritis

Outcome Score (KOOS)

Det viktigaste skälet till att utveckla ettinstrument för att utvärdera flera olikatyper av knäskada, och även knäartros,är att traumatiska knäskador ofta drab-bar flera strukturer (ligament, menis-ker, brosk, etc.) och ofta leder till artros-utveckling på sikt. För att kunna följapatienter efter en skada och få insikt ihur symptom, funktion etc. förändrasöver tid behövs ett instrument som kanutvärdera aspekter som är relevantabåde direkt efter skadan och på längre

sikt. Tidigare utvecklade instrument,som Lysholms knäscore, har fokuseratpå korttidskonsekvenser, och instru-ment som WOMAC OsteoarthritisIndex bara på långtidskonsekvenserna;symptom och funktionsnedsättningarrelaterat till artros hos äldre. Ett instru-ment för patienter med knäskada somska följas över tid måste på ett relevantsätt utvärdera både konsekvenserna aven akut knäskada hos unga och fysisktaktiva personer och konsekvenserna avartros hos medelålders och äldre.

KOOS är ett knäspecifikt instru-ment framtaget för att utvärdera pati-entens uppfattning om sina knärelate-rade problem. KOOS är tänkt att an-vändas både i den akuta fasen efter enknäskada och i den kroniska fasen. Föratt följa förloppet efter en knäskadaeller artrosutveckling skaKOOSkunnaanvändas både för att utvärdera effek-ten av behandling (medicinering, ki-rurgi, sjukgymnastik) från vecka tillvecka och över år.

KOOS är självförklarande och be-svaras av patienten på ungefär tiominu-ter. KOOS utvärderar fem knäspecifikapatientrelevanta aspekter: 1) smärta(Pain), 2) andra symptom som svull-nad, ledrörlighet och mekaniska symp-tom (Symptoms), 3) funktionsnedsätt-ningar på dagliga livets nivå (ADL), 4)funktionsnedsättningar vid sport ochfritidsaktiviteter (Sport/Rec), samt 5)psykologiska och sociala aspekter som

Tio årmedKOOS

KOOS är framtaget för att utvärdera patientens uppfattning om sina knärelateradeproblem. Det kan användas både i den akuta och i den kroniska fasen. KOOSanvänds förutom i Skandinavien, i Europa, Nord- och Sydamerika och idag finnsKOOS-data tillgängliga från 10 000-tals patienter.

Av Ewa Roo s

Ewa Roos, professor vid Forskningsiniti-ativet for Fysioterapi, Institut for Idrætog Biomekanik, Syddansk Universitet,Odense, [email protected]

Samlade data från10 000-tals patienter


�

medvetenhet om knäet och livsstilsför-ändringar (QOL).

Två delskalor för funktion, ADL

och Sport/Rec

Uppdelningen av funktion i två delska-lor, ADL och Sport/Rec, är medvetenoch bekräftad med faktoranalys. Hosyngre ser man generellt en liten påver-kan på delskalan ADL funktion medanfunktionsnedsättningen vid sport ochfritidsaktiviteter är avsevärd. Med sti-gande ålder ökar påverkan på ADLfunktionen medan delskalan sport ochfritidsaktiviteter fortsätter att vara rejältpåverkad. Varannan patient (medelål-der 71 år) som ska få ett nytt knä harstora eller mycket stora förväntningarpå förbättring av sport och fritidsfunk-tion vilket kan ses somett uttryck för attvi ställer stora krav på fysisk funktionockså senare i livet.7 Sammanfatt-ningsvis är delskalan Sport/Rec relevantoavsett ålder medan delskalan ADL fö-reträdesvis är relevant för äldre. Det ärupp till varje forskare att avgöra om allaKOOS delskalor är relevanta för denavsedda patientgruppen och i den givnasituationen.

Ny delskala för utvärdering av

funktion, KOOS-PS

Totalt sett innehåller de två KOOS del-skalorna ADL och Sport/Rec 21 frågor,varav 17 utvärderar ADL funktion. An-ledningen till det höga antalet ADL frå-gor är att dessa 17 frågor utgör den full-ständiga dimensionen Funktion iWOMAC Osteoarthritis Index och attWOMAC poäng därmed kan beräknasfrån ett KOOS-formulär. Flera studieravWOMAC har dock visat på att anta-let items kan reducerasmed väsentligenbibehållna psykometriska egenskaper.Både ADL funktion och sport och fri-tidsfunktion är relevant för patientermed knäskada och knäartros, men ettstort antal frågor är förenat med enminskad svarsfrekvens, speciellt i regis-terstudier. Med syftet att reducera anta-let frågor genomfördes en Rasch-analysav samtliga frågor i de två KOOS del-skalorna som utvärderar funktion.Data kom från mer än 2 000 patientermellan 26 och 95 år från fem olika län-der och täckte hela bredden från knäs-kada till artros. Resultatet blev en nydelskala, KOOS-PS (Physical functionShort form) som täcker hela spektrat avfunktion och består av sju frågor: Sittapå huk, Ligga på knä, Vrida/snurra på

belastat knä, Sätta dig och resa dig, Tapå strumpor, Stiga ur sängen.10 I ettmaterial om ca 250 patienter som fåtten ny knäled visade sig den nya PS del-skalan fungera väl och ha likvärdigkänslighet över tid som den ursprungli-ga delskalan ADL.2

KOOS i kliniken

I kliniken har det visat sig att ett i förvägifyllt KOOS formulär underlättar mot-tagningsbesöket eftersom det är enkeltatt visuellt se var patientens problemfinns och fokusera på de områden somär viktiga för patienten.

EftersomKOOS tagits frammed pa-tienter i expertgruppen täcks de pati-entrelevanta aspekterna väl. Uppdel-ningen i delskalor underlättar analysenav varje patients besvär och dess konse-kvenser.

Beräkning av KOOS-poäng

Poäng för de fem patient-relevanta

aspekterna av KOOS beräknas var försig. Smärta (nio frågor); Symptom (sjufrågor); ADL-funktion (17 frågor),Sport och Fritidsfunktion (fem frågor);Knärelaterad livskvalitet (fyra frågor).En Likert-skala används för svarsalter-nativen och alla frågor har fem svarsal-ternativ från 0 (inga problem) till 4 (ex-trema problem). Först summeraspoängen för varje delskala, däreftertransformeras skalan till en 0-100 skaladär noll betyder extrema knäproblemoch 100 inga knäproblem, vilket är detvanligaste bland ortopediska skalor ochbland generiska instrument. I skalor ut-vecklade inom reumatologin är detvanligen omvänt, 0 representerar 0ingen nedsättning alls eller bästa möjli-ga resultat medan det högre resultatetrepresenterar mer nedsättning.

En totalpoäng för alla fem KOOS-delskalorna ska inte beräknas, ochKOOS totalscore är inte ett valideratsätt att rapportera eller tolka KOOS re-

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Pain

Symptoms

ADL

Sport/Rec

QOL

Effectsize

Fig 1.”Effect size” för olika kirurgiska interventioner mätt med KOOS

”Effect size” för KOOS 6 månader efter kirurgiska interventioner mot knäet. ”Effectsize” definieras som förändring i medelvärde delat med den pre-operativa standardav-vikelsen. Data från totalartroplastik 15(n=105, medelålder 71.3 år), främre kors-bandsrekonstruktion 14 (n=21, medelålder 32 år) och tibiaosteotomi 19 (n=50, medel-ålder 54 år) är tidigare publicerade.

Data om brosktransplantation rör 50 patienter (medelålder 34 år) som genomgått au-tolog brosktransplantation (Olsson M, Göreborgs Universitet, personlig kommunika-tion 2002). Data för meniskektomi kommer från 66 patienter (medelålder 44 år) somgenomgått artroskopisk partiell menisketomi (Roos EM, Lunds Universitet, personligkommunikation 2003). Samtliga data har publicerats efter tillstånd från författarna.


sultat. Ett skäl är att även om delskalor-na samvarierar måttligt till starkt, så va-rierar korrelationen med olika patient-populationer, och för de olika delska-lorna. Förändringen över tid är ocksåolika för de fem delskalorna vid olikainterventioner, se vidare under rubri-ken ”förändring över tid” nedan. Omman slår ihop delskalorna till en totals-core så jämnar man ut resultatet vilketbetyder att man inte identifierar för-bättringar i enskilda delskalor eller för-sämrar möjligheten att identifiera skill-nader i jämförelser mellan grupper. Ettexempel är en träningsstudie där man iförsta hand förväntar sig en förbättringi funktion medan man i en farmakolo-gisk intervention i första hand förvän-tar sig en smärtlindrande effekt. Efter-som KOOS delskalorna beräknas sepa-rat ökar känsligheten för att upptäckaförändringar i separata aspekter såsomfunktion och smärta jämfört med omsmärta och funktion hade slagits sam-man. Enda undantaget är i de fallKOOS utgör primary endpoint i enrandomiserad prövning vilket ur statis-tisk synpunkt kräver en outcome förberäkning av sample size för att undvi-ka multiplicitetsproblem. I dessa fallkan en sammanslagning av delskale-poängen erhållna från beräkning av de

delskalor som anses relevanta för denavsedda patientgruppen utgöra prima-ry endpoint medan alla delskalornautgör secondary endpoints. För denspeciellt intresserade beskrivs ett exem-pel på detta förfarande i den statistiskaanalysplanen för den så kalladeKANON-studien som finns publiceradpå internet:(http://luur.lub.lu.se/luur?func=downloadFile&fileOId=1276775).

Reliabilitet

Test-retest-reliabiliteten för de femKOOS-delskalorna har varit god ellermycket god i genomförda studier ochtillåter i de flesta fall attmäta förändringover tid hos individuella patienter.KOOS används därför inte bara i forsk-ningsprojekt utan också ofta i klinikenför att hjälpa patienter och behandlareatt följa utvecklingen efter interventio-ner på grund av knäproblem.

Validering av KOOS för patien-

ter med knäskada och artros

KOOS har validerats för olika gruppersom opererats på grund av knäbesvär, iden mest aktuella publicerade studienav kirurgiska ingrepp ingår patienter(medelålder 35 år) som genomgått au-tolog brosktransplantation.1 Ca tio år

tidigare validerades den amerikansk-engelska versionen hos patienter (ålder18-46) som genomgick främre kors-bandsrekonstruktion.14 Därefter vali-derades den svenska versionen avKOOS hos patienter (ålder 16-79) somgenomgick knäledsartroskopi.12

KOOS jämfördes sedanmedWOMAChos personer som meniskektomerats 16år tidigare (ålder 38-76) med och utanartrostecken på röntgen.13 Därefter ge-nomfördes en valideringsstudie hos pa-tienter (ålder 43-86) som fått en ny knä-led på grund av artros.15 För patienterpå väntelista för total knäledsartro-plastik bedömdes innehållsvaliditetgenom att patienterna fick skatta hurviktig förbättring i var och en av de femKOOS-delskalorna var för dem.

90 procent rapporterade

förbättring

Över 90 procent rapporterade att för-bättring med avseende på smärta,symptom, dagliga livets aktiviteter ochknärelaterad livskvalitet var viktigt ellermycket viktigt inför beslutet omknäprotesoperation. Varannan patient(51 procent) ansåg att förbättring isport och fritidsfunktioner såsom gåner på huk, hoppa, vrida och springavar mycket viktiga eller viktiga då defattade beslut om operation. Efter ope-rationen visade det sig att patienternabörjademed nya sport- och fritidsfunk-tioner somde inte kunnat utföra tidiga-re. Begreppsvaliditet bedömdes i jäm-förelse med det generiska instrumentetSF-36 och, när det var lämpligt ocksågentemot Lysholms knäscore.

Under 2009 har också en valider-ingsstudie publicerats där patientersom genomgått träning hos sjukgym-nast ingår.5

För en mera utförlig lista över publi-cerade studier se www.koos.nu. För attförsäkra sig om att KOOS är relevantför både uppföljning efter en knäskadaoch vid artros har valideringsstudier ge-nomförts i populationer som skiljer sigåt vad beträffar olika bakomliggandeknäpatologi, sjukdomslängd, ålder ochfysisk aktivitetsnivå. Erfarenheten avdessa studier kan sammanfattas som attKOOS har god validitet för unga medknäskada, oavsett specifik knäpatologi,samt för unga, medelålders och äldremed knäartros. De specifika problempatienter rapporterar med KOOS ärstarkare relaterade till ålder och fysiskaktivitetsnivå än till specifik knäpatolo-

0

0.5

1

1.5

2

Pain

Symptoms

ADL

Sport/R

ec

QOL

KOOS

WOMAC

SF-36

Fig 2.”Effect size” för KOOS, WOMAC och SF-36 sex månader efter främre korsbandsre-

konstruktion

Jämförelse av ”effect size” för KOOS,WOMAC och SF-36 sex månader efter rekon-struktion av främre korsbandet.” Effect size” definieras som förändring i medelvärdedelat med den pre-operativa standardavvikelsen. Data är tidigare publicerade (n=21,medelålder 32 år) 14.


Mean score, SD, median (95%CI of the mean) in different groups

18-34 35-54 55-74 75-84KOOS

subscales

M W M W M W M W

N=60 N=74 N=78 N=80 N=88 N=85 N=34 N=33

92.2 92.1 87.4 88.8 87.7 78.6 83.5 87.1

11.2 14.0 17.9 18.7 17.4 25.5 23.3 18.2

97.2 97.2 97.2 97.2 97.2 91.7 94.4 96.9Pain

(89.8-95.6) (88.8-95.3) (83.4-91.5) (84.6-93.0) (84.0-91.4) (73.1-84.1) (75.3-91.6) (80.6-93.5)

N=60 N=74 N=78 N=82 N=88 N=85 N=36 N=34

87.2 89.1 86.5 89.5 88.4 77.1 83.7 88.1

13.9 13.5 16.7 14.6 17.3 24.8 19.0 14.2

92.9 92.9 92.9 95.8 96.4 85.7 87.5 94.6Symptoms

(83.6-90.8) (86.0-92.2) (82.7-90.2) (86.2-92.7) (84.8-92.1) (71.7-82.4) (77.3-90.1) (83.1-93.0)

N=60 N=74 N=78 N=80 N=88 N=85 N=36 N=34

94.2 95.2 89.1 88.6 86.3 77.4 76.1 82.7

10.0 11.6 17.6 19.7 18.8 26.2 24.8 19.5

100 100 100 98.5 97.1 91.2 83.1 91.9ADL

(91.6-96.7) (92.5-97.8) (85.1-93.1) (84.2-92.9) (82.3-90.3) (78.8-83.1) (67.7-84.5) (75.9-89.6)

N=60 N=74 N=76 N=80 N=87 N=84 N=35 N=34

85.1 86.4 76.0 79.3 72.6 61.0 56.3 55.9

20.8 21.1 29.5 27.7 29.9 36.9 34.7 37.3

92.5 95.0 87.5 90.0 80 70.0 55.0 62.5Sport/Rec

(79.7-90.5) (81.5-91.3) (69.2-82.7) (73.1-85.4) (66.2-78.9) (53.0-69.0) (44.4-68.3) (42.9-68.9)

N=59 N=74 N=78 N=80 N=88 N=85 N=35 N=33

85.3 83.6 77.7 83.4 78.9 68.6 71.1 75.4

19.2 20.2 25.4 22.0 25.4 31.4 29.0 26.9

93.8 87.5 87.5 93.8 87.5 75.0 75.0 83.3QOL

(80.3-90.3) (78.9-88.3) (72.0-83.5) (78.5-88.3) (73.5-84.3) (61.8-75.4) (61.1-81.0) (65.9-85.0)

gi.Detta stämmer välmed attKOOS ärframtaget i en process där patientervarit experter och avser att mäta patien-tens syn på sina knäbesvär. Patienter avsamma fysiska aktivitetsnivå uppleveroch rapporterar liknande besvär oavsettom den underliggande skadan är enfrämre korsbandsskada, meniskskadaeller broskskada.12 En orsak kan varaatt flera strukturer ofta är skadade mentroligare är att ur patientens perspektivger olika skador liknande symptom.Som ett exempel upplever patientenlika mycket instabilitet i knäet oavsettom korsbandet, menisken eller brosketär skadat.

KOOS är rimligt att fylla i för pati-

enterna vilket illustreras av att det är fåfrågor som inte har besvarats i olika stu-dier: 0,8 procent för knäledsartrosko-perade patienter och 3,2 procent för pa-tienter som fått en ny knäled. I dessastudier har KOOS skickats utmed van-lig post. Eftersom en poäng kan beräk-nas för en delskala även om svar för tvåfrågor saknas, är det endast i ett fåtal fallsom poäng för en delskala inte kan be-räknas.

Förändring över tid (responsi-

veness)

”Effect size” (förändring i poäng divide-rat med standardavvikelsen vid förstatillfället) är ett statistisktmått på föränd-

ring över tid. Storleken på ”Effect size”är beroende av vilken behandling pati-enten genomgått och är också olika förde fem KOOS-delskalorna.Vanligen ärknärelaterad livskvalitet den delskalasom förändras mest oavsett interven-tion.

Vid jämförelse av olika interventio-ner ses högst ”effect size” efter total knä-ledsartroplastik (Figur 1). Detta har tvåorsaker, dels har dessa patienter storaproblem vid baseline eftersom artro-plastik utförs vid slutstadiet av artrosoch patienterna därmed ofta har haftbesvär i många år, och dels är artro-plastik det mest succéfyllda rutin-ingreppet i ortopedins historia.

Tabell 1.Åldersspecifika KOOS värden presenterade som medelvärden, standard avvikelse, median och 95% konfidensintervall för män (M)och kvinnor (W) 9.

�


”Sample size”-beräkning: För KOOSanses ofta en förändring om8-10poängvara den minsta kliniskt relevanta skill-nad man vill upptäcka i studier.11 Denförväntade spridningen i gruppen, ut-tryckt som standarddeviation, ingårockså i formeln för beräkning av antaletbehövda patienter. Standarddeviatio-nen varierar mellan olika patientgrup-per och hämtas bäst från en tidigare stu-die av en liknande patientgrupp. Vanli-gen varierar antalet patienter som be-hövs mellan ca 30 och 50 för att kunnapåvisa en kliniskt relevant och statis-tiskt säkerställd skillnadmed god styrkamellan två grupper, till exempel i enrandomiserad studie.

Om man vill visa på förändring övertid inom en grupp som genomgår ki-rurgi behövs färre patienter eftersom ef-fekten av de flesta ingrepp vida översti-ger 10 poäng. Som ett exempel ser manförbättringar om ca 20 poäng i KOOSdelskalorna Sport/Rec och QOL vidsex månader efter främre korsbandsre-konstruktion med en standarddevia-tion om ca 16. Då behövs 20 patienterför att visa på en statistiskt säkerställdförändring över tid. Studiermed ett lågtpatientantal kan inte rekommenderas,trots den goda styrkan, eftersom detinte går att generalisera till hela popula-tionen av korsbandsrekonstrueradefrån ett litet antal patienter.

Jämförelse av olika instrument: Genomatt använda flera olika instrument isamma studie kan man jämföra deraskänslighet för förändring över tid. Ifigur 2 visas ”effect size” för tre olika in-strument (KOOS, WOMAC; SF-36)som använts för att utvärdera sammagrupp som genomgått rekonstruktionav främre korsbandet. Knäskadade pa-tienter är ofta unga och fysiskt aktiva.En fördel med att använda KOOS ilångtidsuppföljningar av sådana pati-enter är att KOOS utvärderar sport ochfritidsfunktion och knärelaterad livs-kvalitet, delskalor som är unika förKOOS och känsligare än artrosinstru-ment som WOMAC och generiska in-strument som SF-36 (Figur 2).

Riskfaktorstudier: I flera studier harmansökt efter riskfaktorer för sämreKOOS-poäng. Man har bland annat funnit atten degenerativ typ av meniskskada ärförenat med sämre utfall i samtligaKOOS-delskalor jämfört med en trau-matisk typ av skada.3 I en studie av

främre korsbandsskadade patienterfann man att viktökning på mer än sjukilo, ingen förändring i utbildningsnivåoch att patienten hört ett smällandeljud från knäet i skadeögonblicket varförenat med sämre KOOS-poäng efterfem år.17 I en norsk studie fann man attsämre KOOS resultat predikteradeframtida knäskada hos fotbollsspelandekvinnliga tonåringar.18

Uppföljningsstudier: Som tidigare angi-vits har KOOS använts för att följa för-loppet efter främre korsbandsrekon-struktion, meniskektomi och knäled-sartroplastik. KOOS har också använtsför att följa patienter efter andra opera-tiva interventioner, som autologbrosktransplantation6, 16 och tibiaoste-otomi.19

Referensmaterial

Referensdata för KOOShar publiceratsför såväl befolkningen9 som för fotbolls-spelare.4, 8 Referensdata för befolk-ningen9 ges i tabell 1. Dessa studiervisar attKOOS-data inte behöver juste-ras för ålder upp till 35 år. Därefter be-höver data justeras för ålder och kön ef-tersom den självrapporterade funktio-nen i befolkningen blir allt sämre medökande ålder efter 35 och det finns olik-heter i flera KOOS delskalor mellankönen från medelåldern och uppåt.

Exempel på några stora använ-

dare och användningsområden

Många ortopedkliniker och primär-vårdsinstanser både i Sverige, USA ochandra länder samlar rutinmässigt inKOOS-data från sina patienter i kvali-tetssäkringsyfte ochhar byggt uppdata-baser som innehåller data från tusentalspatienter. International Cartilage Re-pair Society (ICRS) erbjuder enwebba-serad lösning (Socrates, www.icrs) sominnehåller KOOSpå de flesta tillgängli-ga språk och som på ett enkelt sätt möj-liggör insamling av data och jämförelsermellanmånga olika centra som genom-för liknande ingrepp. I Norge, Sverigeoch Danmark används KOOS för attregistrera patientens syn på sitt knä i denationella korsbandsregistren.

I dessa register tillkommer varje årtotalt ca 6 000 nya korsbandsrekon-struerade patienter vilket redan nu gördessa register till en guldgruva för denintresserade. KOOS används också iOsteoarthritis Initiative, en studie somföljer 5 000 patienter med riskfaktorer

för, eller redan etablerad, artros överfem år. Studien sponsras av NationalInstitute of Health (NIH) och datafinns fritt tillgängliga via Internet förvarje forskare som är intresserad(www.OAI.edu).

Sammanfattningsvis så har KOOSöver de tio år det funnits tillgängligtfunnit en plats både inom forskningenoch i kliniken som ett reliabelt instru-ment med god validitet för att följa pa-tient-relevanta aspekter av knäskadaoch knäartros. Det finns idag KOOS-data publicerade eller tillgängliga fråndatabaser från 10 000-tals patienter.KOOS har översatts till ett stort antalspråk och validerats för användning iolika kulturer och används idag intebara i Skandinavien och Europa utanockså i Nord- och Sydamerika, Asienoch Australien.

N Y C K E L R E F E R E N S E R

(Fullständig referenslista återfinns påwww.svenskidrottsmedicin.se)

6. Frobell RB, Svensson E, Gothrick M,Roos EM. Self-reported activity leveland knee function in amateur footballplayers: the influence of age, gender,history of knee injury and level of com-petition. Knee Surg SportsTraumatolArthrosc. Jul 2008;16(7):713-719.

12. Paradowski PT, Bergman S, Sunden-Lundius A, Lohmander LS, Roos EM.Knee complaints vary with age andgender in the adult population. Popu-lation-based reference data for theKnee injury and Osteoarthritis Outco-me Score (KOOS). BMC Musculoske-let Disord. 2006;7:38.

13. Roos EM, Lohmander LS. Knee injuryand Osteoarthritis Outcome Score(KOOS): from joint injury to osteoart-hritis. Health Qual Life Outcomes.2003;1:64.

14. Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Loh-mander LS. Knee injury and Osteoart-hritis Outcome Score (KOOS)--vali-dation of a Swedish version. Scand JMed Sci Sports. Dec 1998;8(6):439-448.

16. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS,Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injuryand Osteoarthritis Outcome Score(KOOS)--development of a self-admi-nistered outcome measure. J OrthopSports PhysTher. Aug 1998;28(2):88-96.

össur är oa knäortoser


Scorer förutvärdering avryggbesvär

I syfte att strukturera utvärderingar ivetenskapliga studier och därmed lät-tare sammanställa evidens presentera-de Bombardier1 en översikt av mätin-strument som kan ingå vid utvärder-ing av ryggbesvär. Mätinstrument frånföljande domäner rekommenderasingå: smärta, ryggfunktion, allmänhälsa, arbetsförmåga och patienttill-fredsställelse. Enligt WHO’s klassifi-kation International Classification ofImpairments (ICF) är de övergripandetermerna funktionstillstånd (kropps-

funktion, kroppsstruktur, aktivitetoch delaktighet) samt funktionshin-der (funktionsnedsättningar, struktu-ravvikelser, aktivitetsbegränsningar,delaktighetsinskränkningar) och kon-textuella faktorer2. Bombardiers re-kommenderade domäner är såledesmätinstrument som täcker in olikaICF nivåer.I den kliniska vardagen är det vik-

tigt att utvärdera behandlingseffektmed fokus på patientnytta. Genom atten strukturerad utvärdering sker kan

terapeuten lättare identifiera patien-tens funktionsdiagnos samt utvärderaeffekten av behandling. I den kliniskavardagen är det viktigt att utvärdera defunktionsnedsättningar som behand-lingen har till syfte att påverka exem-pelvis smärta och rörlighet. För vissapatienter syftar behandlingen i förstahand till att öka en aktivitet trots smär-ta varvid det är viktigt att dokumente-ra aktivitet och inte enbart smärta ellerrölighet.

Den strukturerade utvärderingen ärockså ett verktyg i klassifikationen avpatientens ryggbesvär. Ett exempel pådetta är en smärtteckning som under-lättar att identifiera centraliseringsfe-nomenet som är ett diagnostiskt ochprognostiskt viktigt tecken3 (bild 1).Utifrån detta ger vi följande exempel

på mätinstrument som kan användasvid utvärdering av patientnyttan av be-handling av ryggbesvär. I denna sam-manställning kommer vi att beskrivainstrument från de tre första domäner-na som rekommenderades av Bombar-dier1.

Smärta

För att registrera smärtintensitet kanden välkända Visuella Analoga Skalan(VAS) användas4. VAS går från 0 till100 mm från “ingen smärta” till “max-

Det finns en rad olika mätinstrument som är lämpliga att använda vid ryggbesvär. Olika sco-rer används för att utvärdera områdena smärta, ryggfunktion, arbetsförmåga, patienttillfreds-ställelse och allmän hälsa.

Gunilla KjellbyWendt (t.v.) leg sjukgymnast, med dr och Gunilla Limbäck Svensson(t.h.) leg sjukgymnast, doktorand arbetar vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göte-borg. [email protected]

Av G u n i l l a L i m b ä c k S v e n s s o n o c h G u n i l l a K j e l l b y W e n d t


imal/värsta tänkbara smärta”. Enpoängmellan 0-10mmpåVAS har de-finierats som ingen smärta5. Det finnsolika uppfattningar om hur mångamillimeter somVAS skall förändras föratt man ska kunna påstå att patientenhar förbättrats eller att status är oför-ändrat. Olika studier beskriver olikaantal millimeter för att påstå att smär-tan har minskat eller ökat. En studiemenar att VAS skall minska minst sjumm för att man ska kunna påstå attförbättring uppnåtts6.Smärtutbredning kan beskrivas med

hjälp av smärtteckning. När patientenritat in sin smärtutbredning på en figurså kan detta analyseras på olika sätt.Man kan se om smärtutbredningenöverensstämmer med en speciell nerv-rot.Man kan göra en indelning av

kroppsregioner, då man räknar antaletregioner där patienten har ritat insmärta. Ytterligare enmetod är att manlägger ett rutnät över smärtteckningenoch räknar antal rutor med smärtmar-keringar7.

Oswestry Disability Index (ODI)

Utförande av vardagliga aktivitetersom kan påverkas vid nedsatt rygg-funktion kan mätas med flera instru-ment, två av de mest använda är Ro-land-Morris Disability Questionnaire(RDQ)8 som fram för allt mäter för-mågan att utföra olika aktivitetermedan Oswestry Disability Index(ODI)9 mäter aktivitet i förhållandetill smärta.Här kommer vi att beskriva

Oswestry Disability Index. ODI bestårav tio frågor angående dagliga aktivite-ter som kan påverkas av smärta (smär-tintensitet, personlig omvårdnad, för-måga att lyfta, gångförmåga, förmågaatt sitta, förmåga att stå, sömn, sexual-funktion, socialt liv och resor). Varjefråga har sex svarsalternativ, graderadefrån 0 till 5 poäng. Poängen summerasoch ger maximalt 50 poäng, total-poängen räknas sedan om till procent.Noll procent motsvarar fullgod rygg-funktion.

Kategorier

Procentsatserna kan delas in i följandekategorier:0 – 20 procent minimala eller ingenfunktionsnedsättning20 – 40 procent moderat funk-tionsnedsättning

40 – 60 procent allvarlig funk-tionsnedsättning60 – 80 procent invalidiserande80 – 100 procent sängbunden elleröverdriver sina symtom

Om patienten har missat att fylla i eneller flera frågor kan man beräkna enprocentsats utifrån det antal frågor sompatienten har besvarat.ODI är välanvänd inom ryggkirur-

gisk forskning och annan ryggforsk-ning för att mäta förändring av rygg-funktion före och efter behandling.God reliabilitet och validitet har rap-porterats 10,11.Kliniskt kan man använda ODI för

att utvärdera behandling. Dock börman vara medveten om att ODI mäterfunktion i förhållande till smärta. Omman har en funktionsnedsättning avannan anledning än smärta så fångasinte detta av ODI.

Allmän hälsa

European Quality of Life in 5 Dimen-sions Questionnaires (EQ-5D) ochShort Form 36 (SF 36) är exempel påtvå olika instrument för att mäta all-män hälsa. Här kommer vi att beskrivaEQ-5D12.EQ-5D är framtaget av the EuroQol

Group, en multidisciplinär internatio-nell forskargrupp som etablerades1987. Information tillhandahållsgenomBusinessManagement i Rotter-dam och mer information finns på we-bbplatsen http://www.euroqol.org. In-strumentet är kostnadsfritt för alla an-vändare, förutom för användninginom industrin. Den svenska versio-nen ska beställas av varje användare föratt undvika ändringar av den validera-de versionen,mer information finns påwebbplatsen ovan.

Två olika delar

EQ-5D består av två delar, i den förstadelen klassificerar individen sin hälsa ifem dimensioner: rörlighet, hygien,huvudsakliga aktiviteter (till exempelarbete, studier, hushållssysslor, familje-och fritidsaktiviteter), smärtor/besväroch oro/nedstämdhet. I varje dimen-sion graderar patienten sin hälsa i trenivåer ”1 = inga problem”, ”2 = mode-rata problem” och ”3 = allvarliga pro-blem”. Utifrån denna del kan patien-tens hälsotillstånd beskrivas som enhälsoprofil (exempelvis 21221), därden första siffran motsvarar första di-mensionen (rörlighet) och den andra

siffran motsvarar andra dimensionen(hygien) och så vidare Varje hälsotill-stånd motsvarar en så kallad livskvali-tetsvikt (exemplet 21221 ger vikten0,691).Om en person markerar 1 = inga

problem på alla svarsnivåer så fårhan/hon index 1 det vill säga full hälsa.Om personen markerar 2 eller 3 pånågon/några av dimensionerna så drasvarierande antal tusendelar bort från1,0. Det finns en tabell där man kan sevilket index en viss svarskombinationger. Hälsotillståndet kan variera från -0,59 till 1, där 1 motsvarar full hälsaoch 0 motsvarar död, negativa värdenmotsvarar tillstånd värre än döden.Sammanlagt finns det 243 hälsotill-stånd eller livskvalitetsvikter som detockså kallas.Livskvalitetsvikter kan användas för

att mäta kvalitetsjusterade levnadsåreller QALY (quality-adjusted lifeyears). Syftet med QALY är att försökaväga samman livslängd och livskvalitettill ett hälsomått. Detta hälsomått kananvändas i hälsoekonomiska analy-ser13.

Användbart i forskning

Den andra delen av EQ-5D kallas EQ-VAS och består av en vertikal, 20 cmhög termometer som mäter patientensnuvarande hälsotillstånd från ”0 =Sämsta tänkbara tillstånd” till ”100 =Bästa tänkbara tillstånd”.EQ-5D används inom vetenskapli-

ga studier, och används på olika klini-ker och till patienter med olika diagno-ser. En fördel med EQ-5D är just attman kan använda detta instrument tillpatienter med många olika diagnoseroch inte enbart ryggpatienter.Då man använder EQ-5D kliniskt,

såväl som inom forskning, så är det vik-tigt att man använder hälsotill-ståndet/livskvalitetsvikten (-0,59-1)och inte enbart använder siffrorna 1-3(”1 = inga problem”, ”2 = moderataproblem” och ”3 = allvarliga problem”). Omman enbart använder siffrorna 1-3 så blir instrumentet väldigt trubbigtoch det är svårare att påvisa förändringav behandling.Burström och medförfattare14 ge-

nomförde en befolkningsundersök-ning av 3069 svenskars hälsotillståndmed hjälp av EQ-5D, medelvärdet fördenna befolkningsgrupps hälsotill-stånd/livskvalitetsvikt var 0,84. EQ-5D är testad och validerad15. �


R E F E R E N S E R

1. Bombardier C. Outcome assess-ments in the evaluation of treat-ment of spinal disorders: summaryand general recommendations.Spine 2000;25:3100-3.

2. Broberg C. ICF som underlag förbeskrivning av funktionsnedsätt-ningar i rörelsesystemet. InHolmström E,Moritz U eds. Rö-relseorganens funktionsstörningar: klinik och sjukgymnastik. Lund:Studentlitteratur, 2007:25-39.

3. Aina A, May S, Clare H.The cent-ralization phenomenon of spinalsymptoms--a systematic review.ManTher 2004;9:134-43.

4. Scott J, Huskisson EC. Graphicrepresentation of pain. Pain1976;2:175-84.

5. Öberg B, Enthoven P, Kjellman G,et al. Back pain in primary care: aprospective cohort study of clini-cal outcome and healthcare con-

sumption. Advances in Physiothe-rapy 2002;5:98.

6. Carlsson AM. Assessment of chro-nic pain. I. Aspects of the reliabili-ty and validity of the visual analo-gue scale. Pain 1983;16:87-101.

7. Ohnmeiss DD. Repeatability ofpain drawings in a low back painpopulation. Spine 2000;25:980-8.

8. RolandM,Morris R. A study ofthe natural history of back pain.Part I: development of a reliableand sensitive measure of disabilityin low-back pain. Spine1983;8:141-4.

9. Fairbank JC, Couper J, Davies JB,et al. The Oswestry low back paindisability questionnaire. Physio-therapy 1980;66:271-3.

10.Fairbank JC, Pynsent PB.TheOswestry Disability Index. Spine2000;25:2940-52; discussion 52.

11.GronbladM, Hupli M,Wenner-strand P, et al. Intercorrelation andtest-retest reliability of the Pain

Disability Index (PDI) and theOswestry Disability Questionnaire(ODQ) and their correlation withpain intensity in low back pain pa-tients. Clin J Pain 1993;9:189-95.

12.EuroQol--a new facility for themeasurement of health-related qu-ality of life. The EuroQol Group.Health Policy 1990;16:199-208.

13.HenrikssonM, Burström K. [Kva-litetsjusterade levnadsår EQ-5D.En introduktion]. Läkartidningen2006;103:1734-9.

14.Burstrom K, JohannessonM, Di-derichsen F. Swedish populationhealth-related quality of life resultsusing the EQ-5D. Qual Life Res2001;10:621-35.

15.Burstrom K, JohannessonM, Di-derichsen F. Health-related qualityof life by disease and socio-econo-mic group in the general popula-tion in Sweden. Health Policy2001;55:51-69.

Kurs i idrottsmedicinskKurs i idrottsmedicinskfre+lör 13+14 nov 2009fre+lör 13+14 nov 2009

Välkommen till vår populära kurs i idrottsmedicinsk rehabilitering efterVälkommen till vår populära kurs i idrottsmedicinsk rehabilitering efterknäskada. Kursen tar bl.a. upp: korsbands-, menisk- och broskskador,knäskada. Kursen tar bl.a. upp: korsbands-, menisk- och broskskador,

skador på patellarsenan, samt patellofemoralt smärttillstånd.Behandling och rehabilitering i teori & praktik.

Jon Karlsson, Roland Thomeé, m.fl.Sportrehab, Stampgatan 14, Gbg4400:- inkl moms, kurspärm, fika & luncher4400:- inkl moms, kurspärm, fika & [email protected]@telia.comwww.sportrehab.se [email protected] [email protected]

KNÄREHABKNÄREHAB

Ta med ombyte! Det blir mycket praktiska övningar!

fre+lör 29+30 jan 2010fre+lör 29+30 jan 2010Kursen tar upp bl.a. fotledsdistorsion och andra fotskador, underbenssmärta,Kursen tar upp bl.a. fotledsdistorsion och andra fotskador, underbenssmärta,

skador på hälsena, knäskålssena och andra senor.skador på hälsena, knäskålssena och andra senor.


Velkommen til Idrettsmedisinsk Høstkongress i Trondheim. Det er 7.

gangen vi kan ønske leger, fysioterapeuter og andre velkommen

til Høstkongress i Trøndernes hovedstad, første gang var i 1985.

Vi akter å gjøre vårt ytterste for at kongressen skal leve opp til sitt rykte

som faglig topp, samt sosialt uovertruffen.

FFrriisstt ffoorr iinnnnsseennddiinngg aavvffrriiee ffoorreeddrraagg eerr 11..

sseepptteemmbbeerr 22000099.. FFoorrnnæærrmmeerree iinnffoorrmmaassjjoonn,,

ssee nneettttssiiddeenn

FAGLIG PROGRAM

Fotballmedisin

Styrketrening

Hoftelidelser, diagnostikk og behandling

Mental trening

IDRETTSMEDISINSK HØSTKONGRESS

5-8 NOVEMBER 2009 I TRONDHEIM


5-8 NOVEMBER 2009 I TRONDHEIM


NOVEMBER 2009 I TRONDHEIM


MBER 2009 I TRONDHEIM


MBER 2009 I TRONDHEIM

elkomVVeHøstkong

gangenfysioterapeuter

ettsmedisinsk mmen til Idrondheiress i THøstkongr

gangen vi kan ønske legere velkommen fysioterapeuter og andr

ettsmedisinsk ondheim. Det er 7.

, ønske leger ønske leger, e velkommen fysioterapeuter

til Høstkongrhovedstad, fø

i akter å Vessen skal leve opp til sikongr

som faglig to

fysioterapeuter og andrrøndeess i Ttil Høstkongr

hovedstad, første gang var i 1985.

e vårt ytterste fori akter å gjøressen skal leve opp til si

som faglig topp, samt

nes rønderrste gang var i 1985.

e vårt ytterste for at essen skal leve opp til sitt rykte

amt sosialt fen.uovertruf

AGLIG PF

fen.

AGLIG PROGRA

Fotballmedisin

GRAM

, diagnostikk oHoftelidelserHoftelidelser, diagnostikk o

ening Styrketr

, diagnostikk og behandling

ening Mental tr

, diagnostikk og behandling

ening


Det finns en mängd olika scorer för attutvärdera funktion i skuldran. Någraexempel där patienten både intervjuasom sin uppfattning om skuldransfunktion och där rörlighet och styrkautvärderas kliniskt är Rowe score,ASES- score (American Shoulder andElbow Surgeons) och UCLA-score

(University of California, Los Angeles)och Constant Score.Exempel på så kallade själv-admi-

nistrativa scorer, det vill säga patientenfyller i scoren på egen hand är SST(Simple Shoulder Test), DASH (Disa-bility of Arm, Shoulder and Hand),Oxford Shoulder Score, SRQ (Shoul-der Rating Questionnaire) och tre sco-rer från Western Ontario University,WOOS, WOSI och WORC (Osteo-arthritis of the Shoulder Index, Shoul-der Instability Index, Rotator CuffIndex). Vilka som används följer olikatradition i USA jämfört med i Europa.Rowe score används ofta för att utvär-dera stabiliserande kirurgi då patienteni den graderar sin upplevelse av instabi-litet.

Constant Score1 är den score somanvänds oftast i Europa. Denna kallasäven Constant-Murley Score då bådadessa herrar är författare till ur-sprungsartikeln vilken pulicerades1985. European Society for Surgery ofthe Shoulder and the Elbow, SECEC togkonsensusbeslut vid sitt möte 1992 attConstant Score skall användas i artiklaroch vetenskapliga presentationer somredovisar resultat efter skulderkirurgieller jämför olika kirurgiska behand-lingsmetoder och som publiceras i såkallad ”Peer reviewed”, vetenskapligtgranskade tidskrifter. SECECs inten-tioner var att genom enhetlig utvärder-ing kunna jämföra operations- och be-

handlingstekniker vid olika kliniker.Constant Score är en så kal-lad”summapoäng-score” vilken germaximalt 100 poäng. Högre poäng be-tyder bättre funktion. Den innehållerbåde frågor och klinisk undersökning.

Utförande

Höger och vänster skuldra utvärderasseparat.I den första, subjektiva delen, som

ger maximalt 35 poäng svarar patien-ten på fem frågor.Först graderar patienten sin smärta i

skuldran i fyra steg: ingen (15 p), mild(10 p), måttlig (5 p) eller svår smärta (0p). Patienten skall utgå från den svåras-te smärta hon eller han upplever undervardagssysslor, arbete, fritid och vila.Något tidsperspektiv anges inte i in-struktionerna i Constants artikel.

Arbetsförmåga och sömn

Därefter uppskattar patienten sin för-måga att utföra sitt arbete 0 – 4 poäng.Vilket kan illustreras, då man intervju-ar patienten,med0, 25, 50, 75 eller 100procents arbetsförmåga. På samma sättuppskattar patienten sin förmåga attutföra sina fritidssysselsättningar.Därefter utvärderas om man har

störd nattsömn på grund av axelsmär-ta. I ursprungsartikeln är det inte speci-ficerat hur poängen sätts. Vi har hafttraditionen att gradera i tre steg: ingenstörd nattsömn (2 p), störd nattsömn

Utvärdering avskuldrans funktionFör att utvärdera funktion i skuldran är Constant score den som oftast användsi Europa och det är en summapoäng-score. Den kan med fördel kompletterasmed ett diagnosspecifikt frågeformulär för att ge en mer heltäckande bild.

Av I n g r i d H u l t e n h e i m K l i n t b e r g

Ingrid Hultenheim Klintberg, leg sjukgymnast,specialist inom Ortopedi, Doktorand.Sjukgymnastikverksamheten SahlgrenskaUniversitetssjukhuset/Mö[email protected]


förekommer, men sällan (1 p), stördnattsömn flera nätter per vecka (0 p).Sist anger patienten den nivå

han/hon har förmåga att använda sinahänder i praktiska vardagssysslor såsomatt sätta upp tallrikar i skåp, tvätta föns-ter, hänga tvätt, slå i en spik etc. Deolika nivåerna är: midjan (2 p), bröst-benets nedersta del (4 p), axlarna (6 p),nacken (8 p), eller över huvudhöjd (10p).

Rörlighet

I den objektiva delen, vilken ger maxi-malt 65 poäng, utvärderas rörlighetoch styrka. Aktiv flexion och aktiv ab-duktion mäts med goniometer. Poängges för intervaller av uppnådd och

smärtfritt rörelseomfång: 0-30º (0 p),31-60º (2 p), 61-90º (4 p), 91-120º (6p), 121-150º (8 p), 151-180º (10 p).Abduktion mäts i frontalplanet. Då ar-tikeln skrevs var det inte vanligt attmäta rörlighet i skapulas plan och be-nämningen ”lateral elevation” använ-des synonymt med abduktion liksom”forward elevation” motsvaras av flex-ion. Någon exakt beskrivning finnsinte angiven i artikeln.Aktiv rörlighet i utåtrotation be-

döms med fem olika funktionella posi-tioner, vilka ger två poäng vardera.Dessa utförs i en kombination av rörel-ser i armbåge och handled ochman kanvara kritisk till hurmycket utåtrotationi skuldran det är som bedöms. Patien-

ten utför en rörelseserie: med händer inacke föra armbågar utåt maximalt, re-spektive armbågar framåt, därefter pla-cera händerna uppe på huvud och föraarmbågar utåt respektive armbågarframåt och sist sträcka upp händer mottaket.Det preciseras inte i grundartikeln

hur noga bedömningen skall vara.Mintolkning är att armbågen skall kommaut till att ligga någorlunda i linje medaxelleden. Patienten skall stå med godhållning i övre delen av ryggen, nackeoch huvud. De får inte med händernadra nacken ur denna position för attuppnå testpositionen. Jag bedömersymmetri med ögonmått – är det stör-re än fem till tio cm skillnad mellanfrisk och skadad/opererad axel i hurlångt bak patienten kan föra sina arm-bågar så drar jag av två poäng.Aktiv rörlighet utvärderas i kombi-

nation med extension och adduktion ifem steg. Det är mitten av handryggensom skall nå till angivna anatomiskalandmärken, inte som vi ofta lär oss påsjukgymnastutbildningen, tummen.Följande landmärken är angivna: lår-benets utsida, trochanterregionen (0p), sätesmuskeln (2 p), saccrum (4 p),ländryggskota 3 (6 p), bröstryggskota12 (8 p) och bröstryggskota 7 (10 p).

Styrka utvärderas

Sist utvärderas styrka. I många europe-iska länder används ISOBEX® (MDS,Medical Device Solutions Ag). Isobexhar bedömts ha hög validitet liksominter- och intrareliabilitet 6. Testet ut-förs med isometrisk, statisk muskelak-tivering i fem sekunder. Patienten utförtre försök med cirka 30 sekunders vilamellan testen. Ett medelvärde av denutvecklade kraften under de testadefem sekunderna anges på displayen ikilo och med en decimal. För att om-vandla värdet till engelska pounds (lb),multipliceras det uppnådda värdetmed 2.2. För att uppnå maximala 25poäng, vilket motsvaras av 25 lb, behö-ver personen dra 11,4 kg eller mer.

Testposition

Vi utvärderar alltid vänster axel först.Patienten sitter på en stabil stol, om detfinns ryggstöd får inte det utnyttjas!Bandet från Isobex placeras så att pro-cessus styloideus på radius kan identifi-eras nedanför bandets kant. Patientenskall hålla benen raka, rakt fram ochfötterna i kors. Armen som inte testas �

Figur 1Mätning av styrka med axelleden i 90°s elevation i skapulas plan. Armen hållspronerad, det vill säga handflatan mot golvet.


hänger avslappnad utmed sidan. Ingamedrörelser i bålen är tillåtna undertestet. Testpositionen, 90º elevation iskapulas plan, det vill säga 30º framförkroppens frontalplan (se figur 1) ochbandets längd provas ut med hjälp avgoniometer.Testaren placerar armen irätt position inför varje försök och pa-tienten lyfter rak arm uppmot taket påkommando:” Å dra”. Ingen ytterligareuppmuntran ges under de fem sekun-der patienten utför testet. Isobex börjarmäta när bandet spänns och signalerarnär det gått fem sekunder. Testet upp-repas tre gånger och högsta värdet no-teras. Därefter upprepas samma proce-dur med höger arm.Både vid bedömningen av aktiv rör-

lighet och av styrka är det är viktigt attha kontroll på kompensatoriska rörel-ser framförallt från ryggen men ävenandra delar av kroppen.

Tolkning av resultat

Smärta och styrka är de som faktorerger mest poäng och därmed ges störstbetydelse för att avspegla skuldransfunktion. Dessa två står för 15 samt 25poäng det vill säga 40 procent av dentotala scoren.Detta kallas ibland för attscoren är viktad. Författarna menar attdessa två faktorer har störst betydelseför individen.En jämförelse i procent mellan de

båda armarna kan göras om den andraaxeln bedöms vara frisk. Katolik ochmedarbetare3 utvärderade skulder-funktion hos 441 friska individer föratt få referensvärden till ConstantScore. De redovisar uppnådd poäng(medelvärde) för män och kvinnor se-parat samt i åldersklasser med nio år ivarje klass. Kvinnor har lägre ConstantScore då de är mindre starka. Ju yngredesto större är skillnad i styrka mellanmän och kvinnor. I de fyra olika ål-dersklasserna från18 år och upp till 59år ligger männens medelvärde stabiltrunt 95 poäng. I åldersgruppen 60-69har det sjunkit till 92 och i åldersgrup-pen män över 70 år har det sjunkit nertill 87 poäng.För kvinnor ligger värdet runt 88 i

de två ålderklasserna från 18 till 39 år.Medelvärdet sjunker sedan med cirkatvå poäng per ålderklass ner till 80poäng i gruppen kvinnor över 70 år.Det finns även en praxis att tolka re-

sultat efter intervention (kirurgisk,sjukgymnastisk eller en kombinationav dessa två) där poängmellan 100 - 91bedöms som ”Mycket bra”; 90 – 81poäng, ”Bra”; 80 – 71 poäng ”ganskabra” och ≤ 70 poäng som ”Dåligt” re-sultat2.Constant score är ofta kritiserad för

att vara grov – det vill säga ha låg sensi-tivitet. Den har låg förmåga att urskilja

förändringar i funktion. Ju högre funk-tionsnivå patienten befinner sig på, tillexempel idrottare, desto sämre är sco-ren på att identifiera en förändring. Pågrund av att det är en så kallad summa-poäng-score går det inte heller att utlä-sa ur totalpoängen på vilket sätt patien-ten förbättrats alternativt försämrats.

Bedömning av rörlighet

Hur rörlighetsmätningen skall bedö-mas och utföras är ofullständigt beskri-vet. Det ges stort utrymme för olikaundersökare att tolka hur mätningenskall utföras. Vad som är det mest kor-rekta kan diskuteras. I instruktionernastår det att det skall vara smärtfritt rö-relseomfång. Det är en flytande gränsfrån helt smärtfritt via viss smärta mensom inte påverkar patientens aktivite-ter och till smärta som begränsar möj-ligheten att utföra aktiviteter. Min re-kommendation är att ta måttet vid dennivå som patienten lyfter armen spon-tant och utan kompensatoriska rörel-ser.Styrketestet utförs på mycket varie-

rande sätt i olika studier. Både sittandeoch stående förekommer. Det är ovan-ligt att det preciseras var bandet appli-cerats på underarmen. Ju närmre arm-bågen bandet appliceras desto lättareatt uppnå ett högre värde.

Kompletterande frågor

Constant Score är inte utvärderad förvaliditet. Reliabilitetsbedömning visarlåg samstämmighet mellan olika utvär-derare. Constant Score kan främst re-kommenderas att användas vid utvär-dering av en behandling till exempelsjukgymnastisk eller kirurgisk åtgärdmedutvärdering före och efter behand-ling och utförd av samma utvärderare.Någon officiell svensk översättningfinns inte.Det är däremot positivt att scoren

har låg ”takeffekt”. Detta innebär attdet är ett mycket litet antal patientersom uppnår 100 poäng. Det är ovan-ligt att patienterna når tillbröstryggskota sju i utvärdering av inåt-rotation. Det är också ovanligt att pati-enterna uppnår 25 p i styrketestet.Det är främst män som är fysiskt ak-

tiva i sitt yrke som uppnår full poäng.För att stärka utvärderingen av

skuldrans funktion kan scoren kom-pletteras med mätning av styrka medIsobex i inåt- och utåtrotation (se figur2).

Figur 2Mätning av styrka inåtrotation. Underarmen i neutral rotation och axeln i ca 30°abduktion. Undersökaren stabiliserar mot låren för att förhindra att personenglider på stolen.


Utvärdering av skulderfunktion kanockså kompletterasmed något av de trediagnosspecifika frågeformulär somAlexandra Kirkley och medarbetarehar utarbetat. Patientens egen bedöm-ning av livskvalitet i relation till skul-derfunktion värderas med cirka 20 frå-gor uppdelade i kategorier såsom: Fy-siska symtom, Sport/fritid/arbete, Livs-stil och Känslor. Gruppen arbetar vidUniversity of Western Ontario i Kana-da och har även utarbetat scorer förandra leder t.ex. WOMAC för att ut-värdera knäfunktion.WOOS7 (Western Ontario Osteo-

arthritis of the Shoulder Index) är ut-vecklat för patienter som har artrosför-ändringar i skuldran,WOSI5 (WesternOntario Shoulder Instability Index)riktar sig mot patienter med instabili-tet i skuldran och WORC4 (WesternOntario Rotator Cuff Index) WesternOntario riktar sig mot patienter medbesvär från rotatorcuffen. Dessa re-kommenderas av Svenska Skulder ochArmbågssällskapet och förekommerallt oftare i studier vid presentation påkongresser och i vetenskapliga artiklar.De finns att ladda ned via länkenwww.ssas.se



1. Constant CR, Murley AH. A clinicalmethod of functional assessment of theshoulder. Clin Orthop Relat Res.1987(214):160-164.

2. Dom K, Van Glabbeek F, Van Riet RP,Verborgt O, Wuyts FL. Arthroscopicsubacromial decompression for advan-ced (stage II) impingement syndrome:a study of 52 patients with five yearsfollow-up. Acta orthopaedica Belgica.2003;69(1):13-17.

3. Katolik LI, RomeoAA,Cole BJ,VermaNN,Hayden JK, BachBR.Normaliza-tion of the Constant score. J ShoulderElbow Surg. 2005;14(3):279-285.

4. Kirkley A, AlvarezC,Griffin S.The de-velopment and evaluation of a disease-specific quality-of-life questionnairefor disorders of the rotator cuff: TheWestern Ontario Rotator Cuff Index.Clin J Sport Med. 2003;13(2):84-92.

5. Kirkley A, Griffin S,McLintockH,NgL. The development and evaluation ofa disease-specific quality of life measu-rement tool for shoulder instability.The Western Ontario Shoulder Insta-bility Index (WOSI). Am J SportsMed. 1998;26(6):764-772.

6. Leggin BG, Neuman RM, Iannotti JP,Williams GR, Thompson EC. Intrara-ter and interrater reliability of three iso-metric dynamometers in assessingshoulder strength. J Shoulder ElbowSurg. 1996;5(1):18-24.

7. Lo IK, Griffin S, Kirkley A. The deve-lopment of a disease-specific quality of

life measurement tool for osteoarthritisof the shoulder: The Western OntarioOsteoarthritis of the Shoulder(WOOS) index. Osteoarthritis Carti-lage. 2001;9(8):771-778.

Tabell 1Originalversion av Constant’s Score1

Skolidrott minskar riskenför hjärt- och kärlsjukdom

Skolbarn som fick träna varje dagi skolan i stället för två gånger iveckan minskade i vikt och fickbättre värden för riskmarkörer förhjärt-kärlsjukdom.Det är de första resultaten från

en tysk studie som presenterades

på konferensen Europrevent 2009och som arrangerades av Euro-pean Association of Cardiovascu-lar prevention and rehabilitation iStockholm.Källa:Dagens Medicin


VISA-P - ett bra verktyg för den som har patienter med hopparknä och patellarseneproblem.Scoren har använts i många vetenskapliga artiklar där man utvärderat olika behandlingar förpatienter med patellar tendinopati

Av Anna F rohm

Självadministrerade patientscorer harrekommenderats som primära utvär-deringsinstrument i kliniska studier.VISA-P-score är ett frågeformulär förpatienter med hopparknä som har ut-vecklats vid Victorian Institute ofSports Assessment - Tendon StudyGroup i Melbourne, Australien (1).VISA- P score är ett frågeformulär

som både kan användas vid utvärder-ing av smärta och aktivitetsnivå hos pa-tienter/idrottare med diagnosen hop-parknä eller tendinopati. Formuläretbestår av åtta frågor. Fråga ett till sexberör smärta vid olika aktiviteter ochfråga sju och åtta bedömer funk-tionsnivå under idrottsaktivitet. Allafrågor besvaras på en Lickert-skala gra-derad 0-10 där 0 betyder mycket smär-

ta och 10 betyder ingen smärta/högaktivitetsnivå. Det maximala antaletpoäng som patienten kan erhålla är100 vilket tyder på lite smärta och högaktivitetsnivå och att idrottaren för-modligen kan vara/är fullt idrottsaktiv.Den teoretiska minimiscoren är 0.2001 översattes VISA-P till svenska

enligt Beatons (2) översättningsprocess– det vill säga (I) översättning, (II) syn-tetisering, (III) tillbaka översättning,(IV) expertkommittégranskning och(V) primära tester. Både den totalaVISA-scoren och varje fråga separat re-liabilitetstestades. Sju av åtta frågoruppvisade en intra class correlation(ICC) = 0,8 (0,68-0,97) det vill sägahög reliabilitet (3).

Forskning

VISA-P score (1) finns översatt tillsvenska (3) och italienska (4) och haranvänts som utvärderingsinstrument imånga olika vetenskapliga artiklar (5-9). Dessa artiklar har syftat till att ut-värdera olika behandlingsmetoder förpatellar tendinopati. De inkluderadebehandlingsmetoder-na/träningsmetoderna var till exempelexcentrisk och koncentrisk träningmen också utvärdering av kirurgiskt in-grepp jämfört med excentrisk träningsom behandling. Undertecknad harjämfört två olika excentriska behand-lingsmodeller och använt VISA-P somprimärt utvärderingsinstrument (5). I

tabellen jämförs behandlingsresultatfrån olika vetenskapliga artiklar därVISA-P har använts som utvärderings-instrument. (Tabell). Svagheten medkorta behandlingsperioder (tre mån)framkommer tydligt och en långtid-suppföljning bör alltid göras.

Klinik

VISA-P är ett bra verktyg för klinisktverksamma sjukgymnaster, läkare ochnaprapater som har patienter med pa-tellarseneproblem.Det tar bara femmi-nuter att fylla i protokollet och det är ettsystematiskt sätt att evaluera sin egenbehandling och kritiskt granska sin be-handlingsprocess. Ur ett patientper-spektiv kan det vara ett bra pedagogisktprotokoll där de lätt kan ta del av sin be-handlingsförändring över tid då det kanvara svårt för patienten att komma ihågsmärta men också att se förbättring.

Diskussion

Det kan alltid diskuteras om det ärlämpligt att jämföra totala poäng i sco-rer/protokoll eftersom olika frågor be-svarar olika saker. I VISA-Ps fall berörvissa frågor smärta och andra aktivitets-nivå. Egentligen borde de första sex frå-gorna som besvarar smärta jämföras se-parat och fråga sju och åtta besvaras se-parat då de enbart analyserar aktivitets-nivå.En annan svag länk hos VISA-P är

sensitiviteten det vill säga känsligheten

VISA-P - bra verktygför patientermed hopparknä

Anna Frohm Leg sjukgymnast, med. dr.Specialist i [email protected]


i protokollet. Det är möjligt att instru-mentet har vissa svagheter vad gällermöjligheterna att användas i ett dia-gnostiskt syfte men det är tillförlitligtför att mäta förändring hos patienten

Olika studier med VISA-P som utvärderingsinstrument.

Bilden är från boken Sport injuries, prevention and treatment. 3rd edition av Petersonoch Renström på Dunitz förlag.

över tid. En begränsning för scorer äräven applicerbarheten hos icke idrot-tande patienter.Användandet av VISA-P score re-

kommenderas både till kliniker och

forskare. Det är lätt för patienten attfylla i protokollet och det är tacksamtatt kunna granska och diskutera resul-taten med patienten men också attkunna evaluera och redovisa resultatenvetenskapligt.

R E F E R E N S E R

1.The VISA score: an index of severity of-symptoms in patients with jumper’sknee (patellar tendinosis). VictorianInstitute of Sport Tendon Study GroupVisentini PJ, Khan KM, Cook JL, KissZS, Harcourt PR,Wark JD. J Sci MedSport 1998 Jan;1(1):22-8.

2. Guidelines for the process of cross-cul-tural adaptation of self-report measuresBeaton DE, Bombardier C, GuilleminF, Ferraz MB. Spine 2000; 25:3186-3191.

3. Psychomertric properties of a Swedishtranslation of the VISA-P outcomescore for patellar tendinopathy FrohmA, SaartokT, Edman G, Renström P.BMCMusculoskelet Disord. 2004 Dec18;5:49.

4. VISA-P score for patellar tendinopathyin males: adaptation to ItalianMaffulliN, Longo UG,Testa V, Oliva F, Capas-so G, Denaro V. Disabil Rehabil.2008;30(20-22):1621-4.

5. Eccentric treatment for patellar tendi-nopathy: a prospective randomisedshort-term pilot study of two rehabili-tation protocols. Frohm A, SaartokT,Halvorsen K, Renström P. Br J SportsMed. 2007 Jul;41(7):e7.

6. Surgical treatment compared with ec-centric training for patellar tendinopat-hy (Jumper's Knee). A randomized,controlled trial Bahr, R., Fossan, B.,Loken, S., and Engebretsen, L. J BoneJoint Surg Am 88:1689-98; 2006.

7. Ultrasound-Guided Sclerosis of Neoves-sels in Painful Chronic Patellar Tendi-nopathy: A Randomized ControlledTrial Hoksrud, A., Ohberg, L., Alfred-son, H., and Bahr, R Am J Sports Med;2006.

8. Superior results with eccentric compa-red to concentric quadriceps training inpatients with jumper's knee: a prospec-tive randomised study Jonsson, P., andAlfredson, H. Br J Sports Med 39:847-50; 2005.

9. Eccentric decline squat protocol offerssuperior results at 12 months comparedwith traditional eccentric protocol forpatellar tendinopathy in volleyballplayers Young, M. A., Cook, J. L., Pur-dam, C. R., Kiss, Z. S., and Alfredson,H. Br J Sports Med 39:102-5; 2005


ATRS, Achilles tendon Total RuptureScore är ett frågeformulär som utveck-lats för att utvärdera patienter medakut hälseneruptur (hälsenan gått av).Frågeformuläret består av tio frågorsom vid summering ger maximalt 100poäng vilket innebär att patienten självupplever sig helt besvärsfri, det vill sägaåterställd efter sin skada avseende sym-tom och besvär vid fysisk aktivitet.Framtagande och utvärdering av frå-

geformuläret har skett i flera olika steg.Vi började med en genomgång av litte-raturen där det framkom att det intefanns något tidigare frågeformulär(score) där patienten själv kan uppgevilka besvär de har efter genomgången

behandling av akut hälsenebristning.De frågeformulär som fanns tillgängli-ga för denna patientgrupp utgjorde enmix av subjektiva och objektiva frågor.Andra var inte vetenskapligt utvärdera-de avseende validitet och reliabilitet(att scorenmäter vad den avser attmätaoch att den mäter stabilt vid upprepadmätning). De frågeformulär som vi ef-tersökte var framtagna till andra skadoroch ansågs inte relevanta för vår pati-entgrupp.

Utveckling av score

Efter litteraturgenomgången samladesen expertgrupp, vilka enades om 14frågor som reflekterar de symtom ochbesvär som kännetecknar patientersom behandlas för akut hälseneruptur.Nästa steg blev att skicka ut dessa frå-gor, pilotstudie, till ett antal patientersombehandlats för akut hälseneruptur.Testresultaten samt muntliga ochskriftliga kommentarer från patienter-

na i pilotstudien gjorde att antalet frå-gor kunde reduceras och därmed fick vislutversionen av Achilles tendon TotalRupture Score (ATRS). I tillägg gjor-des en faktoranalys, som initialt visattre faktorermen efter reducering av an-talet frågor kvarstod endast en faktor avbetydelse; symtom och besvär vid fy-sisk aktivitet. Även om enbart en faktorav betydelse belyses utgör de tio frågorsom blev kvar en djupare dimensionoch en nyans på individnivå, jämförtmed färre frågor.Genom att korrelera ATRS med

andra validerade scorer såsomVISA-A-S och FAOS kunde vi få ett mått på be-grepps validitet. Logisk validitet utvär-derades med att jämföra ATRS medfriska individer, där vi kunde urskiljaatt de friska individerna hade en gene-rellt högre score jämfört de patientersom genomgått behandling för akuthälseneruptur.Reliabiliteten, att instrumentet

Score för utvärderingav total hälsenerupturAchilles tendon Total Rupture Score, ATRS, är ett värdefullt verktyg som är användbart både iklinik och forskning. Det kan användas för att utvärdera av patientens egen uppfattning ombehandlingsresultat liksom i kommunikation mellan olika vårdgivare.

Av Ka t a r i n a N i l s s on He l a nde r

Katarina Nilsson Helander, överläkare, PhDortopedkliniken, Kungsbacka Sjukhus, Sahl-grenska Akademin Göteborgs Universitet

Achilles tendon Total Rupture Score

� Utvärderar patientens subjektiva besvär efter behandling av akut

hälseneruptur

� Självadministrerad

� Har god reliabilitet, validitet och responsiveness

� Användbar i både klinik och forskning


mäter riktigt och är stabilt vid uppre-pad mätning, utvärderades genom attse hur homogena frågorna var med va-randra, vilket i vårt fall visade ett högtvärde. Från vilket man kan dra slutsat-sen att frågorna speglar en dimension(en faktor av betydelse) som vi efter-strävade.Reproducerbarheten, hur stabilt ATRSvar testades genom att scoren skickadesut till 43 patienter med två veckorsmellanrum, test-retest.Vid analys av undergrupper kunde

ses att ATRS tycks kunna diskrimineraöver tid. Patienter får lägre score tidigtefter skadan och högre score ett och tvåår efter skadan, så kallat god responsi-veness.

Responsiveness

Sammanfattningsvis har ATRS visatgod såväl reliabilitet och validitet avse-ende patientens subjektiva besvär ochsymtom vid fysisk aktivitet efter ge-nomgången akut hälseneruptur. ATRShar också uppvisat god responsiveness.ATRS har använts i forskning för ut-

värdering av två behandlingsalternativi en randomiserad studie där kirurgijämförsmed icke kirurgi hos 97 patien-ter med akut hälseneruptur. Utifråndessa resultat drar vi slutsatsen att tiopoängs skillnad utgör en klinisk rele-vant skillnad.

Patientens uppfattning

ATRS har också sin plats i kliniken föratt jämföra resultat på individnivå menockså mellan individer. Det är också ettanvändbart redskap vid kommunika-tion mellan olika vårdgivare.ATRS utgör ett viktigt instrument

för utvärdering av patienternas egenuppfattning av behandlingsresultatetefter akut hälseneruptur.Vid användning inom forskning re-kommenderas att frågeformuläretkombineras med andra validerade ob-jektiva utvärderingsinstrument så somfunktionella tester.

R E F E R E N S E R

Leppilahti J, Forsman K, Puranen J, OravaS. Outcome and prognostic factors ofachilles rupture repair using a newscoring method. Clin Orthop RelatRes. 1998(346):152-61.

Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J,BrammarT, Parker M.Treatment ofacute achilles tendon ruptures. A

meta-analysis of randomized, control-led trials. J Bone Joint Surg Am.2005;87(10):2202-10.

Roos EM, Brandsson S, Karlsson J. Valida-tion of the foot and ankle outcomescore for Ankle ligament reconstruc-tion. Foot Ankle Int.2001;22(10):788-94.

Silbernagel KG,Thomee R, Karlsson J.Cross-cultural adaptation of the

VISA-A questionnaire, an index of cli-nical severity for patients with Achillestendinopathy, with reliability, validityand structure evaluations. BMCMu-sculoskelet Disord. 2005;6:12.

SukM, Hanson B, Norvell D, Helfet D.AOHandbook, Musculoskeletal Out-comeMeasures and Instruments.Stuttgart and New York: Thieme;2005.

Achilles Tendon Rupture Score (ATRS) Version 6, Katarina Nilsson-Helander 2006-01-12

undberglaboratoriet för Ortopedisk Forskning

ATRS (Achilles tendon Total Rupture Score)

Alla frågor avser hur du upplever eventuella besvär på grund av din skadade hälsena

Markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar din uppfattning!

1. Är du begränsad av minskad kraft i vaden/hälsenan/foten?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Är du begränsad av att du blir trött i vaden/hälsenan/foten?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Är du begränsad av stelhet i vaden/hälsenan/foten?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Är du begränsad av smärta i vaden/hälsenan/foten?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Är du begränsad i ditt dagliga liv?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poäng

Poäng

Poäng

Poäng

Poäng inte alls

begränsadmycket

begränsad

mycket begränsad

mycket begränsad

mycket begränsad

mycket begränsad

inte alls begränsad




ATRS score har använts i forskning och därifrån kan man dra slutsatsen att tio poängsskillnad utgör relevans.


Utvärderingav hälsenebesvär

Akilles tendinopati (också kallat hälse-nebesvär) är benämningen för överbe-lastningsbesvär som medför smärta,svullnad (lokal eller diffus), morgon-stelhet i hälsenan och besvärmed fysiskaktivitet8. Detta är en klinisk diagnosoch baseras på patientens anamnes ochden kliniska undersökningen. Rehabi-litering vid Akilles tendinopati tar långtid och kräver tålamod hos både pati-ent och sjukgymnast/läkare. Med in-formation och uppmuntran kan pati-enter motiveras att fortsätta sin rehabi-litering. Att utvärdera med frågefor-mulär/scorer som mäter symp-tom/besvärsnivå med jämna mellan-

rum är ett viktigt sätt att ge både pati-enten och sjukgymnasten/läkare feed-back på omdet sker en förbättringmedbehandling och hur stor förbättringenär över tid.

VISA-A-S frågeformulär

Tidigare har utvärdering av patientermed överbelastningsbesvär i hälsenan(så kallade hälsenebesvär eller Akillestendinopati) bestått av patientens rap-porterade besvär vid hälsenebelastandeaktivitet. Detta har medfört att det harvarit svårt att jämföra resultaten frånolika behandlingsstudier och i bedöm-ningen av hur patientens symptom harförändrats med rehabilitering. År 2001kom däremot ett specifikt frågeformu-lär (på engelska) utvecklat av Robinsonochmedarbetare13, som utvärderar be-svärsnivån hos patienter med Akillestendinopati. Detta frågeformulär, TheVictorian Institute of Sports Assess-ment- Achilles questionnaire (VISA-A) är baserat på ett liknande formulärutvecklat för patienter med besvär i pa-tellarsenan24 (som också finns beskri-vet i detta nummer). VISA-A frågefor-muläret är den första scoren som är ut-vecklad specifikt för Akilles tendinopa-ti och det har visats ha god reliabilitetoch validitet.VISA-A frågeformuläret fyller pati-

enten i själv, vilket tar cirka fem minu-ter. Frågeformuläret ger poäng från 0-100 där 100 är lika med inga symptomoch full aktivitetsnivå. VISA-A bestårav åtta frågor där fråga ett till sex berör

smärta/symptom och fråga sju och åttautvärderar patientens möjlighet attvara fysisk aktiv. Vid fråga ett till sex in-nebär 0 poäng mycket smärta/lågfunktion och 10 poäng innebär ingensmärta/hög funktion. Fråga sex frågarefter hur många hopp patienten kangöra på ett ben och vid denna fråga ärdet bra att be patienten prova för att fåen korrekt bedömning.För att kunna använda VISA-A sco-

ren i icke engelsktalande länder är detviktigt att det kulturanpassas enligtspecifika regler, samt att den nya ver-sionen utvärderas och jämförs med ori-ginalversionen1. Den svenska versio-nen, VISA-A-S, har genomgått alla derekommenderade stegen för kulturan-passning med översättning, samman-ställning av översättningar, tillbakaöversättning, expertgrupp genomgångoch pilottestning21. Den slutgiltigasvenska versionen VISA-A-S utvärde-rades sedan för reliabilitet på 15 friskaindivider och 22 patienter. VISA-A-Sfrågeformulärets validitet och strukturutvärderades på 51 patienter (tabell 1).De friska försökspersoner somutvärde-rades hade en medelpoäng på 96 eme-dan patienter innan rehabilitering ellerbehandling hade en medelpoäng på 50(tabell 1). VISA-A-S hade en god relia-bilitet på både patienter och friska in-divider.VISA-A-S frågeformuläret bedöm-

des även ha god validitet baserat på godkorrelation till ett annat sen-utvärder-ingsinstrument, friska individer hade

VISA-A-frågeformulär är den första scoren som är utvecklad specifikt för hälsenebesvär. Fråge-formuläret passar för användning i både forskning och i klinik för att utvärdera patientens be-svärsnivå samt effekten av behandlingen.

Karin Grävare Silbernagel, leg sjukgymnast,med dr, specialist i idrottsmedicin

Av Ka r i n G r ä v a re S i l b e r n age l


signifikant högre poäng än patientermed Akilles tendinopati och resultatenhos patienter och friska var jämförbaramed resultaten från utvärderingen avden engelska versionen av VISA-A for-muläret. VISA-A-S har också med såkallad faktoranalys visat sig utvärderade två faktorerna: smärta/symptomsamt förmåga att vara fysisk aktiv.Scoren har också visats ha en god effektsize (2.1) vilket indikerar att scoren ärkänslig för förändringar över tid20.Detta innebär att formuläret är an-vändbart både i forskning och klinikför att mäta förändringar i symptomoch fysisk aktivitet vid behandling avAkilles tendinopati.Vid en litteratursökning på pubmed

nyligen visade det sig att VISA-A scorenhar använts som utvärderingsinstru-ment i 19 behandlingsstudier för pati-enter med Akilles tendinopati2-7, 9-12,

14-20, 22, 23. Utöver den engelska ochsvenska versionen finns också en itali-ensk och en turkisk version som är ut-värderad för validitet och reliabilitet.Detta gör att det är lättare att jämföra re-sultaten från olika studier och vid olikabehandlingsalternativ. Frågeformuläretkan rekommenderas för användning ibåde forskning och klinik för att utvär-dera såväl patientens besvärsnivå someffekten av behandlingen.



1. Beaton DE, Bombardier C, GuilleminF, Ferraz MB. Guidelines for the pro-cess of cross-cultural adaptation ofself-report measures. Spine. Dec 152000;25(24):3186-3191.

8. Maffulli N, Khan KM, Puddu G.

Overuse tendon conditions: time tochange a confusing terminology. Art-hroscopy. Nov-Dec 1998;14(8):840-843.

13. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, etal. The VISA-A questionnaire: a validand reliable index of the clinical severi-ty of Achilles tendinopathy. Br JSports Med. Oct 2001;35(5):335-341.

20. Silbernagel KG,Thomee R, ErikssonBI, Karlsson J. Full symptomatic reco-very does not ensure full recovery ofmuscle-tendon function in patientswith Achilles tendinopathy. Br JSports Med. Jan 29 2007.

21. Silbernagel KG,Thomeé R, KarlssonJ. Cross-cultural adaptation of theVISA-A questionnaire, an index of cli-nical severity for patients with Achillestendinopathy, with reliability, validityand structure evaluations. BMCMu-sculoskelet Disord. Mar 62005;6(1):12.

Ålder Symptomduration (månader) VISA-A-S Score

Medel SD 95% CI Medel SD 95% CI Medel SD 95% CI

Friska 29.5 4.3 27.1 - 31.9 N/A N/A N/A 96 4 94 - 99

(n = 15, 3F, 12M)

Patienter 43.1 14.5 39.0 - 47.2 31.8 90.8 6.3 - 57.4 50 23 44 - 56

(n = 51, 19F, 32M)

Tabell 1. Resultat påVISA-A-S hos friska och hos patienter innan behandling.

1061

-P�z

er-1

7-20

09-8

327

LÄMNA RÖKAREN BAKOM DIGAtt sluta röka är en utmaning, men det � nns behandlingsalternativ som hjälper dig. Din läkare eller sköterska kan informera dig om dem och hjälpa dig hitta en metod som passar just dig!

Ta hjälp av vårdpersonalen och � mpa för gott!

www.slutaroka.se

GGGGGGG

Pfizer AB 191 90 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se


Det har inte funnits något standardise-rat sätt att bedöma fotledsfunktion,till exempel efter sjukdomar eller ska-dor. Vanligast är att göra en bedöm-ning utifrån anatomisk skada, anato-misk lokalisation och klinisk presenta-tion.Den kliniska presentationen byg-ger på smärta, svullnad och instabili-tet. Dessutom är det vanligt att detblandas in funktionsnedsättning (ofta

på ett icke definierat sätt), skademeka-nism samt skadans allvarlighetsgrad iförhållande till den behandling, somkrävs.Ytterligare ett sätt att göra bilden

mer otydlig är att samtidigt lägga tillen bedömning av röntgenbilder ocheventuella behandlingskomplikatio-ner. Alltihop kan således bli en saligröra och det viktigaste, det vill säga pa-tienten själv, kan då lätt glömmas bort.Ofta används icke-definierade kombi-nationer av många eller flera av ovan-stående faktorer tillsammans. Dessafaktorer är ofta långt ifrån att vara ob-jektiva eller praktiska mätmetoder ochatt till exempel bedöma en enkel ellermer komplicerad ligamentskada kansåledes vara opraktiskt. En viktigaspekt är att anatomisk skada, smärta,senstabilitet, sensibilitet och funktio-nell nedsättning (av olika grader) harrelativt begränsad korrelation.Som exempel kan sägas att man ald-

rig kan utläsa smärta av en röntgen-bild. Inte heller är det möjligt att an-vända många av ovannämnda faktorerför att prognostisera utfall, varken påkort eller lång sikt.

Ett första system

År 1975 beskrev Good och medarbe-tare ett första system för att bedömafunktion efter fotledsskador; de an-vände sig av vanliga, grova, gradering-

ar, det vill säga ”excellent”, ”good”,”fair” och ”poor”. Sedan dess har åt-minstone fem ytterligare skalor beskri-vits och används idag i varierandegrad. Dessa kan användas för att bedö-ma resultat efter såväl konservativ somoperativ behandling.Den score, som beskrevs år 2001 av

Roos och medarbetare är sannoliktden enda som är korrekt validerad ochreliabilitetstestad (FAOS).

Funktion och nödvändiga

karaktäristika

Att utveckla en fotledsscore följersamma regler, som för övriga scorer, ettmödosamt arbete, som kräver stornoggrannhet. De äldre metoderna attanvända ”excellent”,” good”, ”fair”och ”poor”, är nu mer eller mindreborta och mer patientrelaterade meto-der har blivit allt mer viktiga.Ett scoresystem måste antingen in-

kludera eller ersätta olika funktionella,kliniska, objektiva och eventuellt radi-ologiska mätningar. I flera fall ersätterfrågor om patients funktion i olika re-levanta situationer andra mätningar,till exempel magnetkamera. Scorenmåste vara praktisk och relevant, det ärtill exempel är meningslöst att frågapatienten om fotledsfunktion vid ett10-kilometerslopp, eftersom de flestahelt enkelt aldrig springer tio km.Honnörsorden för en score är; nog-

Frågeformulär förfotledens funktionIntresset för frågeformulär för att utvärdera funktion i fotleden har inte varit lika stort som förutvärdering av knäleden. Numer finns det flera olika frågeformulär för utvärdering av funk-tion i fotleden men av dessa är det endast FAOS som testats för validitet och reliabilitet.

Av J o n K a r l s s o n

Jon Karlsson är professor ortopedi och idrotts-traumatologi vid Sahlgrenska Universitetssjuk-huset, Göteborg


grann, valid, och reliabel. Det är oer-hört viktigt att erhålla samma (ellernästan samma) mätvärde vid uppre-pad mätning. Scoren bedöms oftast ipoäng, till exempel 10, 20, 50 eller100 poäng.

Olika scoresystem

Även om olika scoresystem för att be-döma knäfunktion har funnits undermycket lång tid (cirka tre decennier),har intresset för fotledsscorer varitmindre. Ett scoresystem utveckladesav Sefton ochmedarbetare 1979; dettasystem byggde på det arbete som pub-licerades fem år tidigare av Good ochmedarbetare.Scoren var dock ofullständig och

har använts i endast begränsad ut-sträckning. Det första scoresystemetsom utvecklades för fotleden beskrevsav St Pierre och medarbetare 1982.Systemet bygger på separata bedöm-ningar av aktivitetsnivå, smärta, svull-nad och funktionell instabilitet. Varjeitem gavs något av följande poäng,0,1,2,3 och scoren summerades sedanpå följande sätt – dock helt arbiträrt;0=excellent; 1= good; 2-6 = fair och > 6 failure. Ingaanvisningar finns för de olika grader-na, vilket bäddar för bias.

KARLSSONS SCORE

Karlsson och Peterson publicerade1991 ett scoresystem, som helt byggdepå patientrelaterade och funktionellaitems. Sammanlagt åtta olika itemsingick i scoren, med varierande tyngd,allt mätt i poäng. De items som ingickvar smärta, svullnad, subjektiv (funk-tionell) instabilitet, stelhet, trappgång,löpning, besvär vid ordinarie arbeteoch behovet av yttre stöd bedömdes.De items som vägde tyngst var smärtaoch subjektiv (funktionell) instabili-tet, 20 respektive 25 poäng. Samman-lagt blir scoren 100 poäng (normal fot-led). Scoren har använts i ett antalpublikationer och den originella pub-likationen visade god korrelation medradiologiska mått på ökad laxitet,såsom talar tilt och främre talar trans-lation. Detta är dock något som harifrågasatts allt mer de senare år. Scorenvar inte heller inte testad för reliabili-tet. Trots dess brister har scoren visatsig fungera relativt väl i klinisk vardag.

MANN´S SCORE

Mann och medarbetare beskrev ett re-

lativt komplext system för bedömningav såväl akuta som kroniska liga-mentskador i fotleden 1992. Score-systemet bygger på två tabeller, denena bedömer en objektiv score (36poäng) och den andra den funktionel-la scoren (64 poäng), vilket ger maxi-malt 100 poäng (normal fotled). Somnämnts ovan är systemet kompliceratoch kräver dels bedömning av objekti-va parametrar, inklusive radiologiskafynd (tilt och draglåda), samt rörelse-förmåga. I mer detalj görs utvärderingav Rombergs test, hopp från höjd ochlandning, löpning i åtta, snabba vänd-ningar, draglådetest (mäts i millime-ter), talar tilt (mäts i grader), dorsiflex-ion, plantarflexion, felställning avhälen (varus). Sammantaget bedömstolv olika objektiva parametrar. Tyvärrfinns ingen säker korrelation beskrivenmellan patientens funktion och samt-liga dessa objektiva parametrar.Manns score har använts framför

allt vid upprepad uppföljning av pati-enter, som har genomgång komplice-rade operationer av fotleden. Scorenanvänds dock endastmycket begränsati klinisk vardag. Scoresystemet är förkomplicerat och tar dessutom för långtid att genomföra vid varje enskilt un-dersökningstillfälle.

KAIKKONENS SCORE

Kaikkonen och medarbetare beskrev1994 scoresystem som har använts förevaluering av fotledsskador. Systemetbygger på tre frågor, som väljs efter ut-värdering av elva funktionella items,två kliniska mätningar, två styrketes-ter, ett funktionellt test och ett balan-stest. Således sammansatt och kompli-cerad, det tar dessutom tid att genom-föra, vilket är en klar nackdel. Kaikko-nen ochmedarbetare fann dock en godkorrelation med isokinetisk muskel-styrka i fotleden, patienternas subjek-tiva åsikt om deras återhämtning efterfotledsskada och subjektiv funktionellutvärdering.

De BIE´S SCORE

De Bie och medarbetare beskrev ettscoresystem 1997. Tanken var att an-vända systemet endast hos patientersom inte skulle underkastas kirurgioch främst i syfte att utvärdera pro-gnos. Med detta system bedöms funk-tionell evaluering av smärta, stabilitet,möjlighet att belasta, svullnad och hurpatienten går (gångmönster; walking

pattern). Det sistnämnda innebär attbåde funktionella och objektiva para-metrar blandas, vilket är en stor nack-del. Korrelation mellan gångmönsteroch smärta/stabilitet är till exempelokänd. Detta scoresystem blir såledesotympligt och mixen av parametrarskapar osäkerhet och sannolikt bias.Systemet har endast använts i begrän-sad utsträckning.

ROOS´S SCORE

År 2001, beskrev Roos ochmedarbeta-re en helt annan typ av fotledsscore.Scoren kallas FAOS (Foot and AnkleOutcome Score). FAOS bygger på 42items, där patientrelaterade utfall efterskada eller behandling utvärderas i femundergrupper, det vill säga smärta,symtom/stelhet, funktion; dagligalivet, funktion; fritid och idrott, samt(fotledsrelaterad) livskvalité. Scorenhar testats noggrant och mötet väl allakriterier avseende validitet och reliabi-litet. Scoren är gjord för att användasav patienterna och innefattar inga ob-jektiva mätningar. Detta är en nöd-vändig förutsättning för att kunnagöra en helhetsbedömning av patien-tens funktion.Patienten bedömer vilka besvär

han/hon har haft den senaste veckan.Varje fråga svaras med fem olika möj-ligheter (från alltid till aldrig). Patien-ten beskriver graden av symtomoch/eller funktionsnedsättning somhan/hon upplever. Scoren finns över-satt till fem språk och kan i sin helhet ,inklusive användarguide, laddas nerfrån www.koos.nu.

Sammanfattning

Trots att det finns flera fotledsscorer, ärdet endast FAOS som har testats förvaliditet och reliabilitet. Scoren är an-vändarvänlig (den tar cirka fem till tiominuter att fylla i) och aktuell för attbedöma patientens funktion ochfunktionsbegränsning.


Det övergripande syftet med denna av-handling var att utvärdera behandling-en av akut hälseneruptur (total hälse-nebristning), både avseende komplika-tioner och slutresultat. Syftet har ocksåvarit att utveckla och dra slutsatser avnya utvärderingsmätinstrument.Kan tidig rörelseträning utan före-

gående kirurgi vid akut hälsenerupturge likvärdigt slutresultat jämfört kirur-gi och tidig rörelse träning?

Det är fortfarande kontroversielltom kirurgi eller icke-kirurgi är detbästa alternativet för behandling avakut hälseneruptur. Re-ruptur frekven-sen (risken att senan går av på nytt) hari de flesta studier varit färre om patien-ten behandlats med kirurgi men i gen-gäld risk för andra komplikationer såsom t.ex. infektioner, problem ifrånärret.Läkningen av senan stimuleras av

tidig rörelseträning och i de studiersom finns publicerade tyder detta påatt resultaten kan förbättras.Vid jämförelse av de båda behand-

lingsalternativen, kirurgi eller icke ki-rurgi, finns det få studier där tidig rö-relseträning i stället för konventionellgipsbehandling har jämförts.Det är viktigt att patienten får delge

sin subjektiva uppfattning om en be-handling och för det krävs validerade

Kan tidig rörelseträning utan föregående kirurgi vid akut hälseneruptur ge likvärdigt testresul-tat jämfört med kirurgi och tidig rörelseträning? Det är fortfarande omtvistat om kirurgi ellerinte är den bästa behandlingen av akut hälseneruptur.

nya avhand l i n g a r :

Bäst behandling avhälsenebristning

Av K a t a r i n a N i l s s o n H e l a n d e r

Acute Achilles Tendon Rupture Evaluation of Treatment andComplications

Figur 2Båda grupperna, kirurgi och icke-kirur-gi, var gipsade i två veckor följt av tidigrörelseträning i en funktionell ortos i yt-terligare sex veckor.

Figur 1Öppen kirurgi med modifierad Kessler-sutur av senan. Detta har i studien jäm-förts med icke-kirurgisk behandling vidakut hälseneruptur.

Katarina Nilsson Helander, överläkare, PhDortopedkliniken, Kungsbacka Sjukhus, Sahl-grenska Akademin Göteborgs Universitet

Katarina

Nilsso

nH

elander

Acute

Achilles

Tendo

nR

upture

-E

valuation

ofTreatm

entandC

om

plicatio

ns

Acute Achilles Tendon RuptureEvaluation of Treatment and Complications

Katarina Nilsson Helander

Institute of Clinical Sciencesat Sahlgrenska AcademyUniversity of Gothenburg

2009


och reliabilitetstestade frågeformulär.Det finns också ett behov att utvecklautvärderingsinstrument som är till-räckligt känsliga för att upptäcka funk-tionella skillnader mellan olika be-handlingsalternativ i samband medhälseneruptur.Vid behandling av re-rupturer (häl-

senan går av på nytt) är kirurgi första-handsalternativet, vilket de flesta orto-peder är överens om.Det finns dock enuppsjö av olika kirurgiska tekniker be-skrivna emedan utvärderingen är brist-fällig.En annan relativt vanlig komplika-

tion till behandling av akut hälsene-ruptur är djup ventrombos (DVT)som medför risk att utveckla en lung-emboli. Diagnosen är inte alltid kli-niskt uppenbar och missas lätt.

Fem delarbeten

Avhandlingen baseras på 5 delarbeten:Ett nytt frågeformulär, specifikt för ut-värdering av hälseneruptur, har utveck-lats; Achilles tendon Total RuptureScore (ATRS) där patienterna själva fåruppge vilken besvärsnivå de har efterbehandling av akut hälseneruptur avse-ende på symptom och fysisk aktivitet.Metoden för utvecklingen av fråge-

formuläret har skett i flera olika steg.Detta innefattar bl.a. en litteraturstu-die och framtagning av frågor där enexpertgrupp med erfarna ortopederoch sjukgymnaster tillsammans medsynpunkter från patienter som be-handlats för akut hälseneruptur harenats. Instrumentet har testats för vali-didet och reliabilitet, dvs. att instru-mentet mäter det man avser att mäta,men även, att det mäter riktigt, samtom svaret är det samma vid upprepadmätning. Frågeformuläret utvärderarpatientens besvärsnivå efter behand-ling av akut hälseneruptur med. Fråge-formuläret består av 10 frågor, där pati-

enten fyller i ifrån 0 (uttalade besvär),till 10 (inga besvär). Om patienten ärhelt besvärsfri blir resultatet maximalt100 poäng.I avhandlingen ingår också en pro-

spektiv, randomiserad studie där 97 pa-tienter inkluderats.Två behandlingsal-

Figur 3Ett nytt tåhävningstest som kan mätabåde tåhävningens höjd och antal repe-titioner presenteras i en av delstudierna.Resultatet visade att ett test som mäterdet totala arbetet (höjd x antal repetitio-ner) vid tåhävning är mer känsligt föratt upptäcka skillnader mellan frisk ochskadad sida än att enbart mäta antaletrepetitioner.

Fig 4Fritt transplantat från gastrocnemius aponeurosen.

Fig 5Schematisk bild av fritt transplantatsom används vid en ny kirurgisk metodför behandling av re-rupturer. Metodenär också användbar vid så kallade kro-niska rupturer.

�


ternativ vid akut hälseneruptur; öppenkirurgi med sutur av senan (Figur 1)och icke-kirurgisk behandling har jäm-förts. Båda behandlingsgrupperna er-höll gips under två veckor följt av tidigrörelseträning i en funktionell ortos iytterligare sex veckor (Figur 2). Oav-sett vilken behandling som erhållits,har identiskt rehabiliteringsprotokollanvänts i båda grupperna. Primär frå-geställning utgjordes av antalet re-rup-turer i respektive grupp.Patienternas subjektiva besvärsnivå

har utvärderats med ATRS. För att be-döma muskel/senfunktion har funk-tionella tester använts,medmätning avmuskelstyrka, rörlighet, uthållighetoch hoppförmåga.Antalet re-rupturer var 2 (4%) i den

kirurgiska och 6 (12 %) i den icke-ki-rurgiska gruppen. Skillnaden är intestatistiskt signifikant. Vi fann inte hel-ler någon skillnad avseende subjektivbesvärsnivå mellan de båda grupperna.Patienterna i den kirurgiskt behandla-de gruppen klarade funktionstesternabättre efter sex månader jämfört medde som behandlats icke-kirurgiskt. Ettår efter skadan kunde vi inte finnanågra signifikanta skillnader mellangrupperna förutom i ett test, dvs. tota-la arbetet som krävs för att utföra en tå-hävning (Figur 3).

Ny kirurgisk metod

Syftet med ett av delarbetena var attretrospektivt utvärdera en ny kirurgiskmetod för behandling av re-rupturer.Metoden är också användbar för be-handling av sent upptäckta hälsene-rupturer, s.k. kroniska rupturer. Denkirurgiska teknik som använts är, pri-mär Kesslersutur (Figur 1) samt för-stärkning med ett fritt transplantatfrån gastrocnemius aponeurosen(Figur 5). Metoden har utvärderatsmed funktionella tester, ATRS, fysiskaktivitetsnivå och klinisk undersök-ning. Resultaten av ATRS är jämförba-ra med resultaten efter behandling aven akut hälseneruptur.

Tåhävningstest

Utvecklingen av ett nytt tåhävnings-test, som kan mäta både tåhävnings-höjd och antal repetitioner presenterasi en av delstudierna. Tåhävningstestethar jämförts med uthållighet, fotleds-rörlighet. I studien ingick 77 av patien-terna från vår randomiserade studie.Patienterna utvärderades efter sex och

tolvmånadermed ovan nämnda tåhäv-ningstest (Figur 3). Resultatet visadeatt ett test som mäter det totala arbetet(höjd x antal repetitioner) vid tåhäv-ning är mer känsligt för att upptäckaskillnader mellan frisk och skadad sidaän att enbart mäta antalet repetitioner.I en av delstudierna kartlades inci-

densen av venös tromboembolism(blodpropp) i samband med behand-ling av akut hälseneruptur. De 95 pati-enter som ingick, från vår randomise-rade studie, undersöktes med ultra-ljud-/färgdopplerundersökning åttaveckor efter påbörjad behandling.Trombosfrekvensen i studien var 34%,varav två tredjedelar var så kallatasymptomatiska. Samtidig lungembolikunde verifieras i tre av fallen.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis kunde vi utifrånresultaten i vår randomiserade studieinte dra slutsatsen att kirurgisk be-handling är bättre jämförtmed icke-ki-rurgisk behandling avseende risken förre-ruptur. ATRS visade inte hellernågra skillnader mellan de båda be-handlingsalternativen. Objektivt visa-de funktionstesterna att de patientersom behandlats med kirurgi hade bätt-

re resultat efter sex månader, emedanskillnaderna utjämnades efter ett år.Funktionstesterna visade dock att ett årefter skada finns fortfarande skillnadmellan skadad och frisk sida oavsett vil-ken behandling som erhållits.Det föreligger en hög incidens av

tromboser efter behandling av akuthälseneruptur, detta indikerar att detfinns ett behov för konsensus avseendeantitrombos behandling.

För utveckling av scoren se sid 24.

Bild 8. Förstärkning med fri gastrocnemius aponeuros-flap. Fritt transplantat täckerrupturområdet efter primär sutur.

Bild 7. Förstärkning efter primär sutur. Fritt transplantat från gastrocnemius aponeu-rosen förskjutes distalt.

Bild 6. Hälseneoperation

Idrottsmedicin Klinisk fördjupningskurs för läkare

1-3 febr + 25-26 mars 2010

Plats: Bosön, Lidingö

Bosön är en modern anläggning för såväl idrottsutövning som konferensverksamhet med hotell och restaurang. Vackert belägen på norra Lidingö vid Askrike-fjärden, endast 15 min från Stockholms city

Denna kurs riktar sig till specialister och ST-läkere inom bl a allmänmedicin,ortopedi och invärtesmedicin. Kursen är inriktad på praktisk handläggning avidrottsskador och träning/fysisk aktivitet hos friska och vid vissa sjukdomstillstånd.Inlärningen baseras på autentiska fall och sker i grupper under handledningav erfarna idrottsmedicinare.

Områden som berörs är bl a:

Idrottsskador

Kursavgift 9320 kr/deltagare - ej boende på BosönKursavgift 10300 kr/deltagare - helpension, dubbelrumKursavgift 11575 kr/deltagare - helpension, enkelrum

www.simf.seMaila din intresseanmälan (ej bindande):

[email protected]

Kursledning: Carl Johan Sundberg, leg läkare, docent


Av E r l i n g H a l l s t r ö m

Nu vet vi mer exakthur axelleden rör signär vi lyfter armen

Hur axelleden egentligen rör sig närman lyfter armen har intresserat fors-kare ända sedan slutet av 1800-talet. Iexperimentella studier har man försöktefterlikna axelns och axelledens rörelseroch samspelet mellan rörelser ochmuskler samt hur senor och ledbandpåverkas både hos friska försöksperso-ner och vid kronisk smärta och sjuk-dom. Ett problem har varit att man en-

dast förfogat över inexakta mätmeto-der. Det har heller inte varit möjligt attregistrera rörelsen i axelleden under på-gående armlyft.

För att hjälpa patienter med olikatyper av axelbesvär det väsentligt attkänna till axelledens normala rörelse-mönster eftersom smärtorna ansettsorsakas av ett avvikande rörelsemöns-ter. Kunskap om den friska och smär-tande axelleden är därför viktig för attutforma träningsprogram för att stärkarättmuskelgrupp i axelleden, för att ut-forma kirurgiska ingrepp i avsikt attåterställa normal funktion och vid de-sign av axelledsproteser som skall mötade påfrestningar som axelleden utsättsför under normal förhållanden.

Doktorand, överläkare Erling Hall-ström från ortopediska kliniken i Ud-devalla har tillsammans med professorJohan Kärrholm, Ortopediska klini-ken, Sahlgrenska Akademin använt enhögteknologisk utrustning med högnoggrannhet, RSA (radiosterometriskanalys) för att analysera hur axelleden,leden mellan ledhuvudet och ledpan-nan rör sig hos patienter som har ont iaxeln samt även hos friska personer.

Ont i axelleden är ett lika vanligt till-stånd som ont i ryggen och drabbar enmajoritet av befolkningen någon gångunder livet. I avhandlingen redovisasstudier om axelledens rörelsemönster

vid tre vanliga diagnostiska tester somanvänds i diagnostiskt syfte då patien-ten söker på grund av smärta. Dessatester används för att särskilja inkläm-ningssmärta (ledhuvudet kläms motett benutskott som bildar tak över axel-leden) och andra axelleds åkommor.

Vid den första testen får patientensjälv lyfta armen. Smärtor uppkommeri ett specifikt intervall av rörelsen (pa-inful arc test).Vid nästa test lyfter istället undersöka-ren armen vilket utlöser smärtor motslutet av rörelsen (”Neer test”). Vid dentredje testen lyfts armen uppåt undersamtidig inåtrotation, vilket utlösersmärta vid positivt utslag (”Hawkinstest”).

Resultaten från de två första testernavisade att armen till att börja med rote-rade inåt för att under pågående rörelserotera utåt. Ledhuvudet vandrade sam-tidigt inåt, uppåt och framåt i axelle-den.

Patienter med axelsmärta skilde sigfrån de friska personerna så till vida attledhuvudet vandrande i ett tidigt stadi-um uppåt när patienten själv lyftearmen. Sannolikt beror detta på att pa-tienter med axelleds smärta har en för-svagad inre muskelmanschett vilketmedför att ledkulan tenderar att vand-ra uppåt samtidigt som patienten lyfterarmen. Det blir då för trångt mellan

Smärta i axelleden anses bero på ett avvikande rörelsemönster. För att hjälpa patienter medsmärta i axeln är det väsentligt att känna till hur rörelsen i axeln normalt sker.

Erling Hallström leg läkare, MDÖverläkare i ortopedisk kirurgi, Orto-pedkliniken, NU-sjukvården,Uddevalla-Trollhättan

n y a a v h a n d l i n g a r :

Analys av axelleden med hjälp av högteknologisk utrustning


ledkulan och det benutskott (acro-mion) som bildar tak över axelledenoch patienten får en inklämningssmär-ta. Det är första gången som man pådetta sätt har klarat att analysera delshur patienten med ont i axelleden rörsig samtidigt som hon/han lyfterarmen samt hur friska personer rör ax-elleden vid armlyft.Vid Hawkins test vandrade ledhu-

vudet hos patienten med ont i axelnutåt och uppåt vilket också sannoliktförklaras av att den inre muskelman-

schetten inte klarar att ”hålla i” ledhu-vudet när undersökningen görs. Vi sågockså att cirka två år efter behandlingnormaliserades rörelsemönstret så tillvida att ledhuvudet vid ”Hawkins sign”vandrade inåt, det vill säga på sammasätt som hos normala försökspersoner.Behandling med operation tenderadeatt i högre grad än sjukgymnastik hadenna effekt. Vi kunde också konstatera att rörel-

sens fördelning mellan framför alltskulderbladet och själva axelleden vid

aktivt och passivt armlyft var ca 50 pro-cent vardera. Detta innebär att vidmaximal lyftning av armen svarar axel-ledens rörelse för halva rörelseomfång-et. Resterande rörelser sker av skulder-bladet och bålen. Denna kunskap ärny. Tidigare hade man uppfattningensjälva axelleden svarade för en större delav rörelsen.Denna kunskap har ett värde i sig

framför allt vid utformande av effekti-va träningsprogram vid axelledssmärta.

Painful arc test Neer test Hawkins test

Det visar en norsk studie på barnfot-boll. Det är den första stora prospek-tiva studien av unga fotbollsspelare iåldrarna 6-16 år och den har genom-förts i två områden i södra Norge.Cirka 2 000 unga spelare ingick istudien som undersökte skadeexpo-nering och skador under säsongen2005.

Skaderisken för spelare i åldern 6-12 år var lägre än för spelare i åldern13-16 år (1,0 skador/1 000 timmarjämfört med 1,6 skador/1 000 tim-mar). Skaderisken för spelare i denyngre gruppen var 0,5 skador per sä-song och lag medan den var 1,5 ska-dor i den äldre gruppen. De flesta skadorna i den yngre

gruppen var av mild karaktär, det villsäga skadan ledde till frånvaro frånfotboll i en till sju dagar. Studienpublicerades i American Journal ofSports Medicine i mars 2009.

Källa: Senter for idrettsskadeforsk-ning, Norge

Fotboll är en säker sport för barn

BÄSTA FÖREDRAG

VÅRMÖTET 2009


Av E v a R a s m u s s e n B a r r

Stabiliserandeträning effektivt motsmärta i ländryggen

Ländryggssmärta fortsätter av att varaen av de vanligaste orsakerna till att per-soner söker vård inomprimärvården. 23

Även om de flesta snabbt blir bättreefter en akut smärtperiod så räknarmanmed att uppmot 86 procent får en åter-kommande ryggsmärta inom eller efterett år.14, 25 Så många som 69 procent iSverige kommer någon gång under sinlivstid att ha ont i ryggen.14 Av alla

personer med ryggbesvär är det endast5-15 procent som har en specifik dia-gnos, till exempel diskbråck. Övrigaanses ha ospecifik ryggsmärta; en storoch heterogen grupp av patienter.8

Att fortsätta vara aktiv och utföranågon form av träning anses som väl-digt viktigt i behandlingen av rygg-smärta.17 Man vet dock inte vilken ak-tivitet eller vilka rörelser som är bäst förvilken typ av ryggpatienter.7 Under se-nare år har det varit fokus på en specielltyp av träning som kallas för stabilise-rande träning eller core stability. Berg-mark A1 föreslog i en biomekanisk mo-dell att ryggen stabiliseras av ett lokaltoch ett globalt muskelsystem. Man harbland annat i Australien intresserat sigför att undersöka funktionen hos denlokala stabiliserande muskulaturen;den djupaste magmuskeln –m.Transversus Abdominus 12 och dedjupa ryggmusklerna –m.Multifidus 9,11– både hos friska personer och perso-ner med ländryggsbesvär. Det verkarsomomdessamuskler har en försämradfunktion hos patienter medländryggssmärta. Träning av dessamuskler anses vara viktigt för att för-bättra funktion och att minska smärtahos patienter med ryggsmärta.10, 19, 20

Det anses viktigt att träna den inre sta-biliserande muskulaturen i kombina-tion med övrig bålmuskulatur. 15 Detsom skiljer stabiliserande träning medtill exempel styrketräning är att det är

viktigare att utföra rörelserna på rättsätt än att öka belastningen.20 Dethandlarmer om koordination och kon-troll än om styrka. Övningsprogram-met är individuellt doserat och succes-sivt graderat från obelastade till funk-tionella övningar och verkar kunna på-verka psykologiska variabler som till ex-empel tilltro till sin egen förmåga. 2

I denna studie ingick patienter medländryggssmärta som sökte till en privatsjukgymnastmottagning i Stockholm.De undersöktes av sjukgymnaster medspecialistkompetens i Ortopedsk Ma-nuell Terapi (OMT). 71 patienter somhade återkommande ländryggssmärtamedminst en smärtfri period innanochsom nu hade haft ont i ryggen i minståtta veckor inkluderades i studien. Pati-enterna skulle ha ont i ryggen men inteutstrålande smärta i ben/benen. De varalla i arbete, det vill säga inte sjukskriv-na. Patienterna var 38 år (medel), dehade haft återkommande ryggsmärta itio år (medel) samt 74 procent hade ti-digare sökt behandling för sina ryggbe-svär. Patienterna randomiserades till tvåbehandlingsgrupper; en grupp som trä-nade stabiliseringsträning och en gruppsom fick instruktioner om dagliga pro-menader. Stabiliseringsgruppen fick in-struktioner om ett program med stabi-liserande övningar som doserades indi-viduellt. Patienterna träffade en sjuk-gymnast en gång i veckan under åttaveckor. Programmet stegrades succes-

Stabiliserande träning, så kallad core stability ökar funktionsförmågan och den fysiska hälsanmer effektivt än dagliga promenader vid ländryggsmärta.

Eva Rasmussen Barr, leg.sjukgymnast, med dr,specialist i OMT, Ortoped Medicinskt Center,Stockholm, Inst för neurovetenskap, vårdveten-skap och samhälle, Sekt för Sjukgymnastik, Ka-rolinska Institutet, Stockholm


sivt med hänsyn till patientens smärtaoch förmåga att utföra rörelserna på rättsätt; från grundläggande övningar tillövningar som belastades via dragappa-rater. Sjukgymnasten coachade patien-terna vid varje tillfälle. Patienterna fickinstruktioner om att göra ett programhemma varje dag samt att aktivera destabiliserande musklerna i det dagligalivet (ADL). Referensgruppen fick in-struktioner om dagliga promenader.De informerades om att promenader ärbra för hälsan och kan påverka smärt-nivån positivt. De träffade sjukgym-nastenden första veckan för instruktionoch den sista veckan för uppföljning.De förde träningsdagbok och hademöjlighet att ringa sin sjukgymnast omde hade frågor. Promenaden skulle varaminst 30minuter per dag och skulle ut-föras i så rask takt sommöjligt. Smärtanfick här styra. Innan träningsperioden,efter träningsperioden samt 6, 12 och36-månader efter avslutad tränings-period så skickades frågeformulär ut tillalla patienterna. De fick skatta sinsmärtnivå (VAS)13, funktionsförmåga(Oswestry) 4, rörelserädsla (FABQ)24,sin fysiska hälsa (SF-36)21 och tilltro tillsin egen förmåga (Self-efficacy Scale)gällande aktiviteter3. De tillfrågadesockså om de behövt söka vård igen försin ryggsmärta.

Efter träningsperioden så fanns enskillnad i skattad smärta mellan grup-perna till stabiliseringsgruppens fördelmen ingen skillnad mellan grupperna ilångtidsuppföljningen. Däremot fannsdet en statistisk skillnad gällande fysiskfunktion mellan grupperna till stabili-seringsgruppens fördel både efter be-handlingsperioden och vid sex och tolvmånaders uppföljning. Vid tolv måna-der så hade stabiliseringsgruppen för-bättrat sin funktionsförmåga med 50procentmedanpromenadgruppenbaraförbättrat funktionenmed nio procent.Fysisk hälsa skattade stabiliseringsgrup-pen signifikant bättre vid allamättillfäl-len och även tilltro till sin egen förmågaskattades högre i jämförelse med pro-menadgruppen i stabiliseringsgruppeni långtidsuppföljningen. De patientersom hade tränat stabiliserande ryggträ-ning hade också signifikant färre åter-besök hos vårdgivare vid sex och tolvmånader. Dessa resultat verifieras av ti-digare studier av samma träningsme-tod; patienter med förstagångs rygg-smärta10 samt av patientermed röntge-nologiskt konstaterad spondylolist- �

Foto Oskar Bakke


hes18. Andra studier av stabiliserings-metoden har visat på varierande resultatkanske beroende på att man har stude-rat denna metod i kombination medandra behandlingsmetoder samt att destuderade grupperna med patienterinte varit så homogena.5, 16 De studiersom pekar på samma resultat somdenna studie undersökte mer homoge-na patientgrupper.Resultaten visar på att stabiliserade

träning är bättre är än dagliga promena-der när det gäller både fysisk funktion,fysisk hälsa och tilltro till sin egen för-måga. Tilltro till sin egen förmåga haräven visat sig vara en viktig faktor för re-habiliteringen hos korsbandspatienter.22Metodiken med träningen är att man

vill förändra aktivitetsmöns-ter/koordination och funktion hos denstabiliserande muskulaturen. Det kandiskuteras om förbättringen av de olikavariablerna i denna studie härrör tillförändring av aktivitetsmönster ochkontroll/koordination av den stabilise-rande muskulaturen. För att kunna as-sociera förbättringen av smärta ochfunktionsförmåga till ett förändrat ak-tivitetsmönster av musklerna krävs attman med objektiva mätmetoder, till ex-empel elektromyografi (EMG) mäteraktiviteten i muskulaturen innan ochefter träningen. Det gjordes inte idenna studie utan är en fråga för framti-da forskning. Det är dock tidigare rap-porterat att så kallade ospecifika ryg-

gövningar inte förändrar aktivitets-mönstret hos M. Transversus Abdomi-nus.6

Det anses viktigt att utföra ett trä-ningsprogram under coachning avsjukgymnast. I den här studien så fickstabiliseringsgruppen träffa en sjuk-gymnast som kontrollerade att övning-arna utfördes på rätt sätt vid varje be-handlingstillfälle. I promenadgruppenträffade patienterna sjukgymnastenendast vid första och sista tillfället.Detta utgör en stor skillnad mellangrupperna och kan säkert förklara endel av resultaten åtminstone i korttid-suppföljningen. I långtidsuppföljning-en kan man tänka sig att en sådan effekthar minskat (wash-out).Tilltron till den egna förmågan var

bättre i stabiliseringsgruppen jämförtmed promenadgruppen i långtidsupp-följningen; att bli coachad med en suc-cessivt stegrad träning anses kunna på-verka tilltron till den egna förmågan.Att dessutom sjukgymnasten finns däroch uppmuntrar patienten speladesannolikt en stor roll. Innan trä-ningsperioden så angav båda grupper-na att de hade samma nivå av förväntanpå träningen. Efter träningsperioden såskiljde det sig markant mellan grupper-na; stabiliseringsgruppen var signifi-kant mer nöjd med sin behandling. Resultaten visade också att gruppen

som tränade stabiliserande träninghade signifikant färre återbesök i lång-tidsuppföljningen. Detta kan betydaatt dessa övningar har en hälsopreven-tiv effekt. Patienterna fick instruktio-nen att det var viktigt med att fortsättamed sina övningar efter behandling-speriodens slut för att undvika åter-kommande ländryggssmärta.

Sammanfattningsvis så verkar detdock som om detta program med suc-cessivt stegrade stabiliserande övningarunder coachning av sjukgymnast ökarfunktionsförmågan, den fysiska hälsansamt tilltron till sin egen förmåga jäm-fört med dagliga promenader hos engrupp med patienter med återkom-mande ländryggsbesvär som alla var iarbete. Även om metoden inte är utvärde-

rad för alla typer av patienter medländryggsbesvär kan det vara så att deflesta patienter med ryggbesvär behö-ver instruktioner och coachning av trä-ning och kontroll av ländryggens stabi-liserande muskulatur.

Patienterna fick skatta sin funktionsförmåga (Oswestry) innan och efter träningsperio-den samt efter 6, 12 och 36 månader. Det finns en statistisk skillnad avseende grupper-na till stabiliseringsgruppens fördel.

Patienterna fick skatta sin smärtnivå (VAS)innan träningsperioden, efter tränings -perioden samt efter 6 , 12 och 36 månader efter avslutad träningsperiod.


(Publicerad i Spine 2009;3:221-228.)R E F E R E N S E R

1. Bergmark A. Stability of the lumbarspine. A study in mechanical engineer-ing. Acta Orthop Scand Suppl.1989;230:1-54.

2. Denison E, Asenlof P, Lindberg P. Self-efficacy, fear avoidance, and pain in-tensity as predictors of disability insubacute and chronic musculoskeletalpain patients in primary health care.Pain. Oct 2004;111(3):245-252.

3. Estlander AM, Vanharanta H,MonetaGB, Kaivanto K. Anthropometric va-riables, self-efficacy beliefs, and painand disability ratings on the isokineticperformance of low back pain pati-ents. Spine. Apr 15 1994;19(8):941-947.

4. Fairbank JC, Couper J, Davies JB,O'Brien JP. The Oswestry low backpain disability questionnaire. Physiot-herapy. Aug 1980;66(8):271-273.

5. Goldby LJ, Moore AP, Doust J, TrewME. A randomized controlled trial in-vestigating the efficiency of musculos-keletal physiotherapy on chronic lowback disorder. Spine. May 12006;31(10):1083-1093.

6. Hall L, Tsao H,Macdonald D, Coppi-eters M, Hodges PW. Immediate ef-fects of co-contraction training onmotor control of the trunk muscles inpeople with recurrent low back pain. JElectromyogr Kinesiol. Nov 21 2007.

7. Hayden JA, vanTulder MW,Malmi-vaara AV, Koes BW.Meta-analysis: ex-ercise therapy for nonspecific low backpain. Ann InternMed. May 32005;142(9):765-775.

8. Hayden JA, vanTulder MW,Tomlin-son G. Systematic review: strategiesfor using exercise therapy to improveoutcomes in chronic low back pain.Ann InternMed. May 32005;142(9):776-785.

9. Hides J, Gilmore C, StantonW, Bohl-scheid E. Multifidus size and sym-metry among chronic LBP and healt-hy asymptomatic subjects. ManTher.Feb 2008;13(1):43-49.

10. Hides JA, Jull GA, Richardson CA.Long-term effects of specific stabili-zing exercises for first-episode lowback pain. Spine. Jun 12001;26(11):E243-248.

11. Hides JA, Richardson CA, Jull GA.Magnetic resonance imaging and ult-rasonography of the lumbar multifi-dus muscle. Comparison of two diffe-rent modalities. Spine. Jan 11995;20(1):54-58.

12. Hodges PW,Moseley GL. Pain andmotor control of the lumbopelvic regi-on: effect and possible mechanisms. JElectromyogr Kinesiol. Aug2003;13(4):361-370.

13. Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet. Nov 9 1974;2(7889):1127-1131.

14. Ihlebaek C, HanssonTH, Laerum E,et al. Prevalence of low back pain andsickness absence: a "borderline" studyin Norway and Sweden. Scand J Pub-lic Health. 2006;34(5):555-558.

15. Kavcic N, Grenier S, McGill SM. De-termining the stabilizing role of indi-vidual torso muscles during rehabilita-tion exercises. Spine. Jun 12004;29(11):1254-1265.

16. Koumantakis GA,Watson PJ, Old-ham JA. Supplementation of generalendurance exercise with stabilisationtraining versus general exercise only.Physiological and functional outco-mes of a randomised controlled trial ofpatients with recurrent low back pain.Clin Biomech (Bristol, Avon). Jun2005;20(5):474-482.

17. Krismer M, vanTulder M. Strategiesfor prevention and management ofmusculoskeletal conditions. Low backpain (non-specific). Best Pract ResClin Rheumatol. Feb 2007;21(1):77-91.

18. O'Sullivan PB, Phyty GD,TwomeyLT, Allison GT. Evaluation of specificstabilizing exercise in the treatment ofchronic low back pain with radiologicdiagnosis of spondylolysis or spondy-lolisthesis. Spine. Dec 151997;22(24):2959-2967.

19. Richardson C, Jull, G., Hodges, P., et

al, ed. Therapeutic exercise for spinalsegmental stabilisation in low backpain. Scientific basis and clinical ap-proach. 1st ed. United Kingdom:Churchill Livingstone; 1999.

20. Richardson CA, Jull GA. Muscle con-trol-pain control.What exerciseswould you prescribe? ManTher. Nov1995;1(1):2-10.

21. SullivanM,Karlsson, J.,Taft, C., ed. SF-36 SwedishManual and InterpretationGuide. 2nd ed.Gothenburg:SahlgrenskaUniversity Hospital; 2002.

22. Thomee P,Wahrborg P, BorjessonM,Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J.Self-efficacy of knee function as a pre-operative predictor of outcome 1 yearafter anterior cruciate ligament recon-struction. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. Feb 2008;16(2):118-127.

23. Waddell G, Burton AK. Concepts ofrehabilitation for the management oflow back pain. Best Pract Res ClinRheumatol. Aug 2005;19(4):655-670.

24. Waddell G, NewtonM, Henderson I,Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoi-dance Beliefs Questionnaire (FABQ)and the role of fear-avoidance beliefsin chronic low back pain and disabili-ty. Pain. Feb 1993;52(2):157-168.

25. Von Korff M. Studying the naturalhistory of back pain. Spine. Sep 151994;19(18 Suppl):2041S-2046S.

Avancerade tejpkurser inom idrott

Kurser i traditionell tejpning hösten -09

Henrik Melin, Sportrehab Linköping med mer än 10 års erfarenhet från arbete med elitlag inom fotboll, handboll och ishockey, delar nu med

sig av sina erfarenheter.

Kursinformation www.sportrehab.nu Tel. 013-482 31 25

LINKÖPINGNyhet!

Linköping Stockholm


Motionsidrottare och tävlingsidrottarekan fortsätta att träna som vanligtunder graviditeten. Det handlar om”vad min kropp är van vid”. Det ärmöjligt att träna prestationshöjandeäven under graviditet, säger KarinHenriksson Larsén.Ett exempel på det är Susanne Gun-

narsson som paddlade hela gravidite-ten och vannVM-guld i kanotmaraton42 km, fem veckor efter förlossningenElitidrottare som är vana vid att

träna intensivt kan fortsätta att tränauppemot tröskelträning utan att detinnebär någon ökad risk. Man har intesett någon skillnad i förlossningslängd,födelsevikt eller Apgar-test hos kvinnorsom tränat högintensivt eller medelin-tensivt.–Måttlig träning under normal gra-

viditet är hälsosamt, säger AngelicaHirschberg, Kvinnokliniken Karolins-ka universitetssjukhuset, och SOK:sgynekolog.För motionärer är den allmänna re-

kommendationen träning tre gångerper veckamed en intensitet av 13-15 påBorgskalan.– Tidigare var rekommendationen

att gravida skulle undvika att kommaupp i puls över 150 slag/minutmen detgäller inte längre säger Karin Henriks-son Larsén.Träning under graviditeten ger

många fördelar. Den som är fysisktaktiv går upp mindre i vikt och risken

för graviditetsdiabetes och preeklampsiminskar. Träning på måttlig nivå, 50procent av maximal syreupptagning,kan även användas som behandling.Regelbunden träning under gravidi-

teten har också positiva effekter på för-lossningen och risken för förlossnings-komplikationer minskar. Det leder tillminskad risk för syrebrist hos fostret,högre poäng på Apgarskalan ochmins-kad risk för postpartumdepression hosmamman.– Man har sett längre förlossnings-

tid men kortare aktiv förlossningstidhos de kvinnor som tränat regelbundetunder graviditeten. Fostret har ocksåen bättre förmåga att reagera på stimu-li i omgivningen och att själv reglerasitt humör, säger Karin HenrikssonLarsén.

Anpassa träningen

Bra träningsformer för gravida är cyk-ling, gång, rodd och simning.Träning ivatten är bra för gravida eftersom detinte är viktbärande, trycket från detomgivande vattnet har också en positivpåverkan på ödem. När man jämförtolika träningsformer har man inte settnågon påverkan på fostrets hjärtfre-kvens vid träning i vatten på en intensi-tet av 70 procent av maximal syreupp-tagning. Däremot fick sex av sju fosterförhöjd hjärtfrekvens med fyra slag perminut vid cykling på samma arbetsbe-lastning. Det är ännu oklart om detta

skulle vara negativt för fostret. Det ärinte heller känt om den ökade hjärtfre-kvensen beror på ökade nivåer av kate-kolaminer eller om det är ett tecken påsyrebrist hos fostret.Cykling är en bra motionsform för

gravida men det kan leda till en ökadrisk för sammandragningar.Genomatthöja styret och få en mer upprätt ställ-ning går det att undvika.

Förändringar vid graviditet

Under graviditeten sker ett flertal fysi-ologiska förändringar. Det blir en dra-matisk ökning av kvinnliga könshor-moner och ökningen av östrogen haren kärlvidgande effekt, progesteron geren ökad tidalvolym och ökad syreupp-tagningsförmåga. I slutet av gravidite-ten har cardiac output ökat med 30-50procent. Kroppens tyngdpunkt för-skjuts framåt vilket leder till en ökadlordos i ländryggen.

Så påverkas fostret

Vid träning sker en omfördelning avblodet från buken och organen till dearbetandemusklerna, blodtrycket ökaroch kroppstemperaturen stiger, bådemammans och fostrets kroppstempe-ratur stiger. I en studie gjord på får harman sett ett sänkt blodflöde till fostret isamband med träning men att det skeren snabb återhämtning.Risken för missbildningar hos fost-

ret är störst under vecka 6-12 och en

Vårmötet 2009

Träningoch graviditetKvinnor som tränar under den andra halvan av graviditeten löper fem gånger lägre riskatt drabbas av missfall.

Av A n n a N y l é n


ökning av kroppstemperaturen över38,9 grader kan leda till missbildning-ar hos fostret. Frånmitten av gravidite-ten ökar inte temperaturen likamycketvilket troligen beror på ökad värmeav-givning.Det finns inte några hållpunk-ter för riskfylld temperaturstegring vidsubmaximal fysisk aktivitet. Ävenfostrets puls påverkas vid träning. Manhar sett att fostrets hjärtfrekvens stigermed 10-30 slag per minut vid träning,och att intensiv träning (över 70 pro-cent av VO2 max) kan leda till brady-kardi hos fostret.

Risk att träna under graviditet?

Risker med träning under graviditet ärtrauma mot livmodern och dehydrer-ing. Statisk träning bör uteslutas heltpå grund av risken för höjt blodtryck.Det är också viktigt att tänka på attundvika överhettning genom attdricka tillräckligt och att vara lättklädd. Träning kan stimulera till liv-modersammandragningar men det

finns inte någon risk för prematurbörd.Att vara fysiskt aktiv under gravidite-ten är hälsosamt både för kvinnan ochför fostret men vid några tillstånd börman vara försiktig. Det gäller vid lågtHb-värde, om barnet inte växer somdet ska, dåligt kontrollerad diabetestyp 1 eller hypertoni. Den som är väl-digt otränad sen tidigare och eller är rö-kare bör också vara försiktig.

Varningssignaler

Några varningssignaler att vara särskiltuppmärksam på och genast avbrytaträningen är vaginal blödning, and-fåddhet innan utmattning, yrsel, hu-vudvärk (kan vara tecken på högt blod-tryck), bröstsmärtor, muskelsvaghet(kan bero på obalans av salter) ellervadsmärtor (blodpropp).Minskade fosterrörelser är en annan

varningssignal som kan vara ett teckenpå att barnet inte mår bra men det kanvara svårt att känna.Kontraindikationer till träning är

hjärt- eller lungsjukdom, havande-skapsförgiftning, för tidig öppning avlivmodern, tvillingarmed risk för förti-dig förlossning samt blödning underden andra eller tredje delen av gravidi-teten.Hård träning i början av gravidite-

ten kan medföra en ökad risk för miss-fall, enligt en stor dansk studie på93 000 kvinnor. Resultaten från studienvisade att hård fysisk träning i början avgraviditeten ökade risken för missfalloch risken ökade gradvis ju mer kvin-norna tränade.Träningmer än sju tim-mar i veckan gav en tre gånger högrerisk. Däremot leder inte träning undergraviditet till för låg födelsevikt, ävenom barnet väger mindre.Efter graviditetsvecka 17 var förhål-

landet det omvända. Resultaten frånden danska studien visade att risken förmissfall var fem gånger lägre hos kvin-nor som tränade jämfört med normal-kvinnan.

IntroducingIntroducing thetheArthroscopy

Equipment SolutionNEW

neXtra®, the new dual pump with built in shaver system, can increase efficiency in the operating room, allowing the staff to concentrate on the patient, not the pump!

Advanced Fluid Management

and Tissue Debridement System


Vårmötet 2009 bjöd på mer än bara id-rottsmedicin. IKSU:s fantastiska id-rottsanläggning bjöd också på trä-ningsmöjligheter i alla former men ty-värr fanns det inte mycket tid att ut-nyttja den fina anläggningen.

Första kvällen avslutades med ettstrandparty som anordnades på IKSU:sstora beachvolleybollplan som de harinomhus. Med sand mellan tårna intogbesökarna en god buffé och därefterblev det underhållning i form aveldshow och livemusik.

Den andra kvällen avslutades medbankett och även här bjöds det på un-derhållning av damerna i SIMF:s sty-relse i form av dans.

Hedersledamöter

Svensk Idrottsmedicinsk förening ut-nämnde tre nya hedersledamöter vidvårmötet 2009 och dessa är ArneLjungqvist, Anders Fager och RonnyLorentzon.

Vårmötet 2009

Bland hedersledamöteroch en styrelse i högklackat

Styrelsens damer dansade i kortbyxor, högklackat och hatt för gästerna under banket-ten. Från vänster Christina Mikkelsen, Angelica Hirschberg, Karin Grävare Silberna-gel, Anna Nylén, och längst fram Eva Zeisig. (På bilden saknas ordförande Karin Hen-riksson Larsen och Jane Salier Eriksson)

Många deltagare uppskattade möjligheten att få upp pulsen! Michael Svensson höll en intressant föreläsning under ett spinningpassom muskler och fett som endokrina vävnader - effekter av träning och åldrande.


Skicka in tvåstreckkoder såfår du en praktiskstegräknare.*gräknare.*

Har du värkande och stela leder? Får vi hjälpa dig att ta första steget mot ett rörligare liv? Om dina leder är stela, ömmande eller värker kan det vara artros. Artros är kroniskt men kan lindras. Ta steget och prova Artrox® –ett naturligt läkemedel som kan dämpa besvären. Bäst resultat får du om du kombinerar medicineringen med lättare motion. Artrox® hittar du om du tar en promenad till Apoteket.

Artrox är receptfritt i den mindre förpackningen om 60 tabletter (625 mg glukosamin). Artrox ska inte användas av skaldjurs-allergiker/gravida. För mer information, www.Artrox.se. För pris se www.fass.se. Produktresumé uppdaterad 2007-11-28.

*Skicka in streckkoderna från två 60-tablettsförpackningar av Artrox® tillsammans med ditt namn och din postadress i ett kuvert. Märk kuvertet med: Pfi zer AB, Artrox stegräknare, Svarspost, Kundnummer 203 624 31, 191 20 Sollentuna. Obs! Antalet stegräknare är begränsat.

Pfizer AB 191 90 SollentunaTel 08-550 520 00 www.pfizer.se

Pfizer ABArtrox

SvarspostKundnummer 203 624 31191 20 Sollentuna

Frankeras ej.

Pfizer AB

betalar portot.

Ja tack, jag vill den nya informationsbroschyren om artros och behandling med Artrox.

Namn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postadress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dina personuppgifter kommer att lagras enligt våra krav på säkerhet i en databas så att vi kan tillgodose utskick av beställt material för att därefter raderas.

1001

-PF

IZE

R-0

6-20

09-8

005

Anders Fager och Ronny Lorentzon blev välkomnade som hedersleda-möter i SIMF vid banketten. (Arne Ljungqvist var inte närvarande.)

Ann-Kristin Andersson och Jon Karlsson

Christina Mikkelsen och Harald Roos


Förra åretsmycket intressanta och hög-kvalitativa kurs i idrottsmedicin somägde rum i Lofoten som ett förmöte tillWorld Congress on Sports Injury Preven-tion hade i år en uppföljning på Stan-ford, Kalifornien. Tidpunkten förmötet var även detta år midsommar-helgen. Det är säkert en anledning tillatt vi enbart var två deltagare från Sve-rige, undertecknad och kolleganBenny Frisk. Men vi som hade gjortresan västerut fick en mycket god valu-ta för detta. Värdlandet USA och Stan-ford Universitetet med Gordon Mat-heson i spetsen hade gjort ett suveräntarbete. Det vetenskapliga programmetvar ett heltäckande spektrum för heladet idrottsmedicinska fältet. Historisköversikt och framtidsvisioner varvadesmed den dagsaktuella kunskapen be-träffande både prevention och terapeu-tiska åtgärder. Enastående fina presen-tationer och många intressanta diskus-sioner i auditoriet som kompletteradesmed ett fantastiskt trivsamt socialt pro-gram.

Vi var 120 deltagare från 31 länder,varav majoriteten var läkare, men etttiotal sjukgymnaster fanns också med isällskapet. Förmodligen är det inte heltbekant för alla och envar att även visom inte är läkare kan vara deltagare påläkarkongresser. Norge, som i dagensläge är det mest alerta av våra nordiskaländer inom den idrottsmedicinskaforskningen (min personliga uppfatt-ning), hade närmare tio deltagare påkongressen.För att välja några extra intressanta

punkter ur det omfattande vetenskap-liga programmet så kan jag rekommen-dera att titta närmare på G-Trainer.Den var riktigt intressant att studera påStanford Sports Medicine Center ochkommer helt klart att bli ett av framti-dens fina rehabiliteringsverktyg. Denger möjlighet till tidig belastning vidskelett- och ligamentskador. Det finnsen hel del artiklar och film på internetom denna G-trainer för eventuellt in-tresserade. En mycket spännande stu-die om effekten av att kyla ned enbart

en hand i samband med styrketräningrespektive cykelträning presenteradesav professor Craig Heller. Presta-tionsförbättringen blev imponerandehög med att sänka kroppstemperatu-ren under träningen. Resultatet av attdenna enkla metod visade sig vara likaeffektiv som att dopa sig med anabolasteroider.För oss som sjukgymnaster var det

glädjande nog hela 80 procent av audi-toriet som tryckte på mentome-terknappen för att sjukgymnastik ärförstahandsbehandling vid tendinopa-ti i knäskålssenan.Ett citat från en av alla eminenta fö-

reläsare är en lämplig konklusion avtankegångarna på kongressen. ”Howwe think is more important than whatwe think. The eye sees what mindknows.”

PENTTI PITKÄNENleg sjukgymnast, MSc och specialist-sjukgymnast inom idrottsmedicin

AdvancedTeamPhysicianCourse

Nu är tiden mogen att åter igen förmedla viktig information kring Celebra.

•• Celebra ger effektiv och varaktig smärt-lindring av smärta och inflammation samt har gastro intestinala fördelar jämfört med oselek tiva NSAID1 (naproxen, diklofenak, ibuprofen och loxoprofen).

•• Celebra är den mest dokumen terade COX-2 hämmaren - kliniska data från fler än 27 000 patienter finns rapporterade.2,3

•• Rekommendationen är att man vid behandling med antiinflammatoriska mediciner, NSAID (naproxen, diklofenak,

ibuprofen, ketoprofen och loxoprofen) och coxiber, bör iaktta samma försiktig-het vid behandling av patienter med högt blodtryck eller kända hjärt problem2

(Am Journal Cardiol 2007; 99: 91–98).

Celebra, ett läkemedel, godkänt för symp-tomlindring vid behand ling av artros, reumatoid artrit och pelvospondylit.3

För mer information samt aktuella prisuppgifter se www.fass.se

Celebra finns som kapslar à 100 mg respektive 200 mg.

Celebra® (celecoxib), Rx, Ingår i läkemedelsförmånen. Förpackningar: Kapslar 100 mg: 20 st, 100 st. Kapslar 200 mg: 10 st, 20 st, 100 st, 500 st

Datum för översyn av produktresumé: 2009-02-27.

Referenser: 1. Moore RA, Derry S, Phillips CJ, McQuay HJ. Nonsteroidal anti-infl ammatory drugs (NSAIDs), cyxlooxygenase-2 selective inhibitors

(coxibs) and gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Oct 20;7:79 2. White WB,

West CR, Borer JS, Gorelick PB, Lavange L, Pan SX, Weiner E, Verburg KM. Risk of cardio vascular events in patients receiving celecoxib:

a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Cardiol. 2007 Jan 1;99(1):91-8. 3. www.fass.se 1058-Pfi zer-03-2009-8104

Pfizer AB 191 90 SollentunaTelefon 08-550 520 00 www.pfizer.se


Välkomna till 2010 årsIdro�smedicinska vårmöte i Båstad

TemaIdro� för alla – inte bara snobbar som lobbar

Plats Hotel Skansen i BåstadTid 20-22 maj 2010

Senaste dag för abstracts 2010-03-19Senaste dag med låg anmälningsavgi� 2010-02-15

ww

w.id

rott

sklin

iken

-hbg

.seTe

l:042

-13

9090

Hotel Skansen ligger mitt i Båstad, ett stenkast från hamnen och med de världsberömda tennisbanorna strax intill.

Hotellet har anor från 1877 och har sedan 1990 kontinuerligt byggts ut till att bli en charmfull minimetropol.

www.id

rottsska

dece

ntrum.dinstud

io.se

ww

w.sv

ensk

idro

�sm

edici

n.se

För att få ett riktigt bra e-postregister ber jag er vänligen

skicka in din e-postadress till [email protected]

Om du har ny e-postadress meddela också detta. Du vet

väl att du kan gå in på hemsidan www.simf.se. Logga in med

ditt medlemsnummer, som du får från kansliet: kans-

[email protected].

Om du dessutom önskar lägga dina kontaktuppgifter i id-

rottsmedicinska katalogen är det ytterligare ett steg. Me-

ningen med katalogen är att du skall kunna söka upp kolle-

gor runt om i landet.

Syftet med en lösenordsskyddad sida är att ge mera servi-

ce till SIMF medlemmar såsommaterial som bara medlem-

mar i SIMF skall få tillgång till! Ni ansvarar själva för uppda-

tering av era kontaktuppgifter!

Hej från Anki/ SIMF kansli

Nytt register till nytta förföreningens medlemmar


OKTOBER19-22: LUND

Steg 2-kurs i idrottsmedicinInfo: www.simf.se

21-25: GÖTEBORG

Steg 1-kurs i idrottsmedicinInfo: www.simf.seKontakt: [email protected]

NOVEMBER5-8: TRONDHEIM, NORGE

Norsk idrottsmedicins höst-kongressInfo: www.idrettsmedisin2009.no

25-27: STOCKHOLM

Medicinska Riksstämman 2009www.svls.se/riksstamman/811.cs

27: STOCKHOLM

Kurs HamstringsmuskulaturenInfo och anmälan: [email protected],Carl Askling mobil 0703-331090

FEBRUARI 20101-3: LIDINGÖ

Klinisk fördjupningskurs för lä-kare, del 1Info: www.simf.se

4-6: KÖPENHAMN, DK

Scandinavian Congress ofMedicine and Science in SportsInfo: www.sportsfysioterapi.dk

19-21: SUN CITY, SYDAFRIKA

3rd International FootballMedicine ConferenceInfo: www.fifa.com

MARS11-13: INNSBRUCK, ÖSTERRIKE

Athletic care and interdisciplina-ry sports med. world summit2010Info: www.sportsmedicine2010.de

MAJ19-22: SAN JUAN, PUERTO RICO

XXXI FIMS Sports MedicineWorld Congress 2010Info: www.fimspr.org

20-22: BÅSTAD

Svensk idrottsmedicins vårmöteInfo: www.simf.se

JUNI 20109-12: OSLO, NORGE

14th ESSKA CongressInfo: www.esska2010.com

konferenser&kurser

ORTOSBEHANDLING – ett alternativ till knäledskirurgi vid gonartros?

Tid & plats: Tors 12 nov 2009. Uppsala Univ., Universitetshuset – sal X

10.00 Inledning

10.30 Sören Toksvig Larsen, Öl, docent, spec. i ortopedi, knäledskirurgi. Behandlingsalternativ för yngre patienter med gonartros, höga tibia osteotomier och ortosbehandling

12.00 Sebastian Concaro, leg. läkare, doktorand, Sahlgrenska Akademin, Univ. i Göteborg samt Ortopedklin., Varberg. Broskrekonstruktion/Tissue Engineering

12.45 Lunch

13.45 Karen Briggs, Research Director, Steadman Hawkins Research foundation, Vail, Colorado. Patient Evaluation of Unloader One®

Knee Brace, A Prospective Cohort Study, preliminary results

15.15 Søren B. Johansen, ortopeding. Team Ortopedteknik, Jönköping. 5 års funktionsutvärdering på behandling med valgiserande ortoser

16.15 Kjell G Nilsson, Öl, Prof., Inst. för kirurgisk och peri-operativvetenskap, Enheten för Ortopedi, Norrlands Univ.sjukhus, Umeå. Knä OA. Utvärdering av behandling av patientkohort med skoinläggoch knäortos

17.30 Summering/Avslut

Linden Hockeyi Eskilstunaanvänder Monark för fystester. Djurgården Hockey ochToronto Maple Leafs gör likadant. Hur testar ni?

PS. Läs mer om våra testcyklar på www.monarkexercise.se Rekl

amat

eljé

nm

ars

200

8

Sportskadeprodukter i världsklassVåra tejper, lindor och kylprodukter fungerar lika bra för såväl proffs som amatörer. Oavsett vilken sport och nivå det handlar om är syftet alltid detsamma: Att förebygga skador och snabba på rehabilitering.

Sportskadeprodukterna säljs under namnet BSN Medical. Vill du veta mer? Kontakta Smith & Nephew på tel 031-746 58 00.

Fotbollen är tejpad med Leukotape Classic – flitigt använd inom elit- och amatörverksamhet.

circ

usco

m.s

e

POSTTIDNING BSvensk Idrottsmedicinsk FöreningTuna Industriväg 4153 30 JÄRNA

Documents

Idro ttsM edicin - Svenska Läkaresällskapet · håll IdrottsMedicin 3/09 3 Svensk IdrottsMedicin OrganförSvenskIdrottsmedicinsk Förening,SIMF Nr32009,Årgång28 ISSN1103-7652