Idrottsmedicin i Malmö Nils Westl in

Docent, Idrottsmedicinska sektionen, Ortopediska kli­niken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.

• • • Idrottstraumatologi i Malmö har en lång tradition. Redan våren 1968 startades som försöksverk­samhet - integrerad i ordinarie mot­tagningsverksamheten - en av de första mottagningarna i landet spe­ciellt for skadade idrottsmän Efter något år utökades verksamheten till att omfatta två mottagningar om 2 timmar per vecka kvällstid. Så småningom inrättades en idrott-smedicinsk sektion med en överlä-kartjänst i ortopedi med speciell inriktning på idrotbtraiimatologi.

Vid sektionen sysselsätts nu alter­nerande fem medarbetare i den kliniska verksamheten med fram­för allt forskning och undervis­ning. De flesta har stor erfarenhet som läkare vid stora idrottsevene-

mang som OS, VM med flera och här ansvar som förbundsläkare, landslagsläkare och lagläkare inom fotboll, handboll och ishock­ey samt skidor.

Genom ett intimt samarbete med idrottstraumatologiskt intresserade sjukgymnaster på vår fysioterapi-avdelning skräddarsys individuel­la rehabiliteringsprngrani for olika skador men också testprogram för olika lagidrotter. Forskning och imdervisning utgör en viktig del av våra sjukgymnasters verksamhet

Inom kliniken har vi möjlighet ml snabb konsultation av kollegor med olika specialiteter som rygg-, trauma-, fot- och axelledssektio-nen, den senare med stor erfaren­het av axelartroskopL Även utan­för kliniken har vi möjlighet till snabba konsultationer av specia-lister inom olika discipliner, som kirurgi, handkirurgi, plastikkirur­gi, urologi, medicin och infektions­sjukdomar men också diagnostis­ka avdelningar som klinisk fysio­logi och röntgendiagnostik.

Forskning och undervisning har alltid utgjort ett stort intresse vid kliniken och sektionen Skidsport-skador, knän, fotleder, fötter och axlar har ägnats ett speciellt intres­se, vilket också resulterat i ett flertal publikationer men även avhand­lingsarbeten, populärvetenskapli­ga artiklar och läroböcker.

För närvarande är flera doktoran­der knutna ml sektionen Magnus Albertssson studerar konventio­nell kontra aktiv behandling av fotledens ligamentskador, Peter Thuresson analyserar resultaten av konservativ versus operativ behandling av knäledens liga­mentskador hos lågkravs- respek­tive högkravsindivider med speci­ell hänsyn nll fysisk aktivitet. Ola Thorsson och Mats Åström är i slutskedet av sina avhandlingsar­beten om muskel- och hälseneska-dor. De två senares arbeten pre­senteras i två artiklar i detta num­mer av Svensk Idroösforskning.

I en bred rnulödisciplinär nystar­tad studie har vi tagit oss an ett

Ndgnz ao de som arbetar pd idrof f-smedicfnska sek­tionen.

frdnoänsfer; Nzfs Wesffin, Hdkan Lindberg, Per Anderberg, Fredrik Nygwisf ocAOfa Thorsson.

stort projekt ^ljumsksmärtor hos idrottsmäns Tillprojektetärknut-na medarbetare från avdelningen för klinisk fysiologi, avdelningar­na för röntgendiagnostik och uro logi. arbetet kommer att genom förasavdetvådoktorandemaldå kanMagnussonochsjukgymnas-tenRickardl^ahan.^vsxktenäratt analysera na tura lh is tor ia ,d iag nos t ik ,d i f fe ren t i a ld iagnos t ik , behandling och rehabilitering av e t t o f t a f ö r e k o m m a n d e o c h u r terapeutisksynpunktsvårbehand-latsmärttillståndhos idrottsmän.

l^orskningsintensiteten vid klini­ken för övrigt är hög och flera pro jekt har idrottsanknytning, l^åkan Lindberg och medarbetare stude­rar förekomsten av a r t r o s i k n ä -o c h h ö f t l e d e r h o s i d r o t t s m ä n . Magnus Carlsson och medarbeta­re har tagit sig an en studie av för-ä n d r i n g a r i s k e l e t t m a s s a n h o s idrottsnxänmedbenhinneinflaxn-mation stressfraktur med hjälp D ^ v i l k e t är en speciell typ av mätapparatur för att studera ben massanivår kropp.

Vilken roll spelar den fysiska akti­vi teten f ö r b e n m a s s a o c h som frakturprofylax71^n frågeställning sonx länge intresserat oss och soxn sedan många år initerat en inten­siv forskning kring osteoporos och frakturbenägenhet.

l^ör tillfället pågår studier av ske-le t tmassai t id ig ungdomti l l sen ålderdom. I d e n äldre gruppen studeras huruvida fysisk aktivitet kan förhindra benmasse förlust och vilken betydelse detta kan ha somfrakturprofylaxibådepopu-lationsbaserade specifika grupper såväl av krossektionell och longi tudinell karaktär.

L^en yngre gruppen studeras nxed h ä n s y n t i l l i v i l k e n mån fysisk aktivitet kan påverka benmasse-til lväxtenienstorpopulationsba se rad in t e rven t ionss tud ie . l å r omfattar studien å r s k u r s o o c h ^ , som sedan följs till och med års­kurs^.

skolschemat är anpassat till för­mån för fysisk aktivitet.lhela fyra k o m m a n d e avhand l inga r från Malmökliniken kommer betydel­sen av fysisk aktivitet att belysas.*^

Kronisk Achil lodyni Mats Åström Idrottsmedicinska sektionen, ortope­diska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö

• • • Kroniska smärttillstånd i achil-lessenan är vanliga och notoriskt svårbemästrade. Frekvensen varie­rar i olika studier mellan 6 och 18% av alla idrottsskador i knä under­ben och fot. Tillståndet kan dock vara svårt att avgränsa eftersom en vild-vuxen Gom av olika begrepp används för att beteckna samma skada. Nästan alla fall orsakas av tendinos, en egenartad, degenera-t iv process i senvävnaden där överbelastning, ålder och manligt kön är bidragande faktorer.

Patologi

I en analys av vävnadsprover från 160 patienter som opererats pga . kronisk achillodyni har v i i nästan samtliga fal l funni t en diffust avgränsad, ibland mycket diskret, färgskiftning i senvävnaden vars snittyta saknar den normala fiber­strukturen och glansen Mikrosko­pisk undersökning visar en typisk bild med desorganiserad kollagen-struktur, ställvis ökad kapillärtät­het, rundade, ojämnt fördelade cellkärnor och minskad färgbarhet (Åström et al 1995b).

Denna förändring, som benämns tendinos, har förmodats bero på en rubbad syntes av tillväxtfaktorer och skulle kunna förklara många andra smärttillstånd i rörelseappa­raten vilka nu bokförs under god­tyckliga diagnoser som "tendinit" och "bursit" (Leadbetter 1992). I 20% av fallen har v i dessutom fun­nit makroskopiskt tydliga partiella rupturer vilka alltid ligger inom ett område med tendinosförän-dringar och förmodligen represen­

terar ett senare stadium i samma grundläggande sjukdomsprocess. Många författare uppger att det dominerande fyndet är parateno-nit, en kronisk inflammation i den luckra bindväv som omger senan (paratenon) (Kvist et al 1980) I vår serie förekommer emellertid såda­na förändringar bam i 15% och är vanligen sekundära t i l l uttalad tendinos.

Skademekanismer

Tendinosens uppkomstmekanism är fortfarande oklar även om flera viktiga faktorer påvisats. Meka­nisk överbelastning torde vara av grundläggande betydelse efter­som skadan är så starkt förknip­pad med idrottsutövning. I statis­tiska jämförelser mellan patienter och friska kontroller har vi kunnat bekräfta detta samband hos idrottsmän men däremot inte hos yrkesgrupper med fysiskt an­strängande arbete.

Vissa variationer i fotens form och ledrörlighet kompenseras genom hyperpronation, ett abnormt rörel­semönster i nedre språngbensle­den som anses öka belastningen på underben och fot och därmed också risken för överbelastnings­symptom. Somliga studier rappor­terar en förekomst av hyperprona­tion hos över 50% av patienter med achillodyni (Clement et al 1984). I en biomekanisk jämförelse mellan 50 patienter och 120 friska kontrollpersoner kunde v i inte påvisa några skillnader i fotens form och belastningsmönster. V i fann även att den idealbild av den

^

^normala^fotenvi lken används som utgångspxxrxkt för den biome­kaniska skademodellen inte har någon nxotsvarighetiverkligheten ^Åström et al 1^5a). Mot denna bakgrxxnd finns det således anled­n ing att a l lvar l ig t i f rågasät ta hype rp rona t i onsomskadeu t l ö sande faktor och därmed även den inläggsbehandlingsomoftaordi-neras för att korrigera olika biome­kaniska avvikelser.

Åldersbetingade fö rändr inga r ! senvävnadens hållfasthet har ock­så fraxnhåHits vilket skulle kxxnna förklara att även individer med m å t t l i g e l l e r l å g a k t i v i t e t s n i v å drabbas. Vi har funnit att idrotts män löper en ökande risk att utveckla kronisk achillodyni med stigande ålder o c h i v å r t o p e r a tionsmaterial har individer med lägre belastning högre medelålder ^ 5 år) än sådana med hög belast­ning ^ 5 år).

Män är överrepresenterade bland achillespatienterna. Detta beror delvis på enhögre andelidrottsut övare men vi har också påvisat en trefaldigt ökad risk att utveckla symtom som är specifikt knuten till det manhga könet.

l^tt område med minskad kapillär täthetigränslandet mellan två till f ö r a n d e a r t ä r e r h a r b e s k r i v i t s i achillessenans mellersta del vilket anses förklara att flertalet skador u p p t r ä d e r i d e t t a o m r å d e . Vår kxuxskap om achillessenans cirku-la t ionäremel ler t idofu l l s tändig och baseras delvis på försök utför­d a u n d e r ofysiologiska betingel ser. Med laserDoppler tekniken har vi fått bättre möjligheter att mäta kapillärt blodflöde hos män­n i s k a . D e n bygger på Doppler effektensomuppstårnärnxanlåter ljus m e d e n h e t l i g v å g l ä n g d g e ­nomlysa vävnaden o c h d ä r v i d reflekteras mot blodkroppar som passerar kapillärnätet.

Vi har utnyttjat metoden för att studera cirkulationeniachillesse nan hos ^5 patienter och ^0 friska kontroller. Flödet minskande med stigande ålder och visade sig vara lägst vid fästet meniövr ig t jämnt distribueratisenan. massivtension gav ett varierande flödessvar men aktivt muske la rbe te medförde både hos patienter och kontroller

e n s ä n k n i n g a v b l o d f l ö d e t . Den symtomgivande senan hade ett klartförhöjt flöde jämförtmed den friska sidan och kontrollgruppen ^Åström et al l ^ ) V i h a r således inte kunnat bekräfta den förhär skande uppfattningen att det kro niska smär t t i l l s t ånde t skulle betingas a v e t t lokalt försämrat blodflödeisenan.

Patienter och symtom

l e t t pohklxniskt material på drygt 200 patienter var ^0% män och medelåldern ^ 5 å r m e d e n stor s p r i d n i n g ^ - ^ ^ å r ) . Oftast hade patienterna haft långdragna be-svär,iregel över ett år,ibland upp till flera decennier. ^5% ägnade sig åt motion eller idrott varav flerta let löptränade. oO^avfallen hade smärtorimellerstadelanav senan. Viktiga symtom är morgonstelhet samt smärtor vid inledning av trä n ingspasse tochpå kvällen efter avslutade övningar.l^esvären lin dras efter uppvärmning vilket kan förklara att många dröjer med att söka läkare. Fnkla dagliga aktivi­teter påverkas i rege l inte och få behöver vara sjukskrivna.

Fatientenföreteralltidlokalöxnhet o c h o f t a e n avgränsad svullnad med fast kons i s tens i senan. svullnaden är mestadels diskret men kan hos äldre patienter bli näs tan va lnötss tor . Det är en utbredduppfatming att man kaxx indela k ron i skaach i l l e sbesvär med l edn ing av anamnes och undersökningsfynd.lpraktikenär detta omöjligt, fag föredrar därför enkla, symtomatiska benämningar såsom ^achillodyni^ och reserverar specifika diagnoser^tendinos, par­tiell ruptur,paratenonit) för såda na fall som genomgått operation, begreppet ^tendinit^är en allmän benämning på smärtaianslutning till en sena och bör utgå eftersom senvävnaden aldrig uppvisar en inflammatorisk reaktioniegentlig bemärkelse.

eftersom klinisk diagnostik inte kan differentiera olika bakomlig­gande tillstånd har man försökt avbilda senan med radiologiska metoder.Mjukdelsröntgen visar endast senans kontur, ultraljud eller magnettomografi^MRT)är bättre a l ternat ivef tersom även inre strukturförändringar framträ­der. Vi har studerat 2B^patienter

nxed mikroskopiskt verifierade fynd vilka preoperativt genomgått bådemjukdelsröntgen,ul t ral jud ochMRT

Mjukdelsröntgen kunde inte skilja friska från sjuka senor ochövriga me tode rgav fe l ak t ig t r e s u l t a t ! upp till 25% av fallens Vår erfaren­het talar så ledes för att klinisk undersökning är överlägsen radio­logiskdiagnost ik . Ingen metod kan säkert differentiera olika bak­omliggandetil lstånd m e n d e t är tveksamt om en sådan uppdelning överhuvudtaget har någon större praktisk b e t y d e l s e f ö r v a l e t av behandlingsmetod.

behandling

oehandling av kronisk achillodyni är oftast en l å n g v a r i g o c h föga tacksam uppgift. Det är viktigt att patienten upphör med smärtutlö-sande träningsmoment tidigtiför loppet. Trän ingsa l t e rna t ivsom skonar den skadade senan^aktiv vila)bör betonas eftersom det är lä t tare för i d r o t t s m a n n e n at t acceptera en ordination som inne­bär fortsatt aktivitet om än på för ändrade villkor.

Medicinsk behand l ing i fo rm av inflammationshämmande tablet­ter eller cortisoninjektionerkring senan är mycket v a n l i g . l e n d u b belblindstudie av inflammations hämmande tabletter kontra place­bo hos B̂O patienter kxxnde vi emel lertid inte påvisa någon gynnsam effekt ^Åström et al 1^2) L^orti soninjektioner har inte sä l l anen slående korttidseffekt men återfall är vanl igaoch flertalet patienter med partiella rup ture r ivå r t ope­ra t ionsmate r i a l h a d e t id igare erhållit cortison. Vi har även sett åtskilliga, ibland upprepade, tota la rupturer efter cortisonbehand-ling.Det är således mycket tvek samt om läkemedel överhuvudta­get har någon platsibehandlings arsenalen.

Kirurgi har framhållits som ett a l te rna t ivdå konservativ terapi ofta ger neds l ående resu l ta t . Ingreppet innebär att förändringar avlägsnasiparatenon, senan eller båda beroende påoperationsfyn det. ^ % av våra patienter är helt återställdaefterettårocho^%efter ytterligare ett års observationstid. Operationsresultat sonxpublice-

råts under senare år (Leppilahti et al 1991) överensstämmer med våra och skiljer sig därmed något från tidigare studier där man uppgivit goda resultat i nästan samtliga fall (Kvist et al 1980).

Rehabiliteringstiden är ofta myck­et lång. Vi tillåter träning tidigast 8 -12 veckor postoperativL Normal t räningsnivå u p p n å s ofta först efter 4 - 6 månader. Operations­resu l t a te t kan va ra svå r to lka t eftersom många patienter uppnått den ålder då man, inte minst av sociala skäl, börjar trappa ned trä­ningen.

En svårbehandlad senskada med utpräglat kroniskt förlopp men som ändå tillåter normala dagliga aktiviteter utgör därför ett natur­ligt slut på idrottskarriären Detta framgick mycke t tyd l ig t i vår retrospektiva 10-årsuppföljning av 160 operationsfall. Nästan alla var mycket nöjda med resultatet men samtidigt hade många sänkt trä-ningsnivån i samband med be-svärsdebuten och postoperativt inte återgått ml ursprunglig akövi­tetsnivå. Flertalet angav tidsbrist p.g.a. karriär och familj som orsak till ändrade träningsvanor.

Referenser

Clement, DB et al. Achilles tendinitis and pentendiniös: etiology and treatment. Am J Sports Med 1984;12:179 - 84.

Kvist, H et aL The operative treatment of chronic calcaneal paratenonitis. I Bone Joint Surg Br 1980; 62353-7.

Leadbetter,WB. Cell-matnx response in tendon injury, din Sports Med 1992; 11:533 - 78.

Leppilahti, J, et al Overuse injuries of the Achilles tendon. Arm Chir Cynaecol 1991; 80202-7

Åström, M, et aL Alignment and joint motion in Ae normal foot Accepterad i J Orhtop Sports Phys Ther 1995a.

Åström, M, et aL Chronic achilles tendino­pathy, a survey of surgical and histopatho-logical findings. Accepterad i Clinical Orthopaedics 1995b.

Åström, M etaLNoeffectofpiroxicamon achilles tendinopathy. Acta Orthop Scand 199%63: 631 - 4.

Åström, M et aL Blood flow in chronic achilles tendinopathy. din Orthop 1994208:166-72.

Figl . MiÄrrostopfstWW da, smala cefZWr»or.

normaf sena mai paraffeffyibersfrzftfwr ock sprid-

Fig 2. MfkroskopfsÄ: Md ao fendmos med dgsorymiserad /zbersfrwkfw ock MrieraMde/ar#kzrW.

Fi# 3. Mikroskopisk WW ar grämsem meffa» /risk sem% ocÄ en fendmos&ärd fnedre defen) med t#fo/br&ar%d ae nmdade ceffkärMor