RESUME KASUS IGD MALAM

RESUME KASUS IGD MALAM

Tanggal: 5 September 2006

Inisial klien: Tn N, 51 tahun

Dx medis: Hematemesis

I. Keluhan Utama smrs

Muntah darah sejak 1 hari smrs.

II. Riwayat sebelum smrs

RPS : Muntah darah 3x + 1 gelas aqua. BAB biasa

RPD : DM, HT, Asma, Riwayat sakit kuning disangkal (+)

RPK : HT, DM (+) dan Asma disangkal, riw. Sakit kuning (-)

Pengkajian

Primary Survey

A : bebas

B : RR = 20 x/menit

C : TD = 90/50 mmHg, N = 80x/menit

Data laboratorium

DPL jam 10.25 ( Hb 7,6 ; Ht 20,7 ; Leukosit 11900 ; Trombosit 124000

AGD : pH 7.33 ; PaCO2 27,4 ; PaO2 98,8 ; HCO3 21,4 ; BE - 1,2 ; SatO2 98,4%

Secondary Survey (Pemeriksaan fisik) :

Mata

: Konjuctiva anemis (-), sklera ikterik (+)

Ekstremitas: Akral dingin

Leher

: perbesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Jantung: BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 90/50 mmHg, N 80, lemah

Paru

: Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba

Diagnosa utama

Deficit volume cairan b.d. keluaran >>

DS : -

DO :

RR = 20x/menit

TD 90/50 mmHg, N 80- lemah

Hasil kumbah lambung + 400 cc

Tindakan

Mengawasi TD, Nadi, RR

Memberikan cairan

Melakukan pemeriksaan DPL untuk R/transfusi

Memberikan antibiotic

Monitor I O

Membilas lambung

Rencana tindakan selanjutnya

Pertahankan terapi cairan untuk mengganti cairan yang hilang

Monitor TTV

Lakukan bilas lambung

Waspadai penurunan kesadaran dan syok hipovolemik

Berikan tranfusi