IgE:s - NAAF€¦ · 8 allergi i prakxsis 1/2013 myelomprotein har sedan hållits i produktion i Uppsala, i professor Kenneth Nilssons laboratorium (22). I samarbete med Leif Wide,

6 allergi i prakxsis 1/2013

sten dreborg, med dr. är professor i barn- och ungdomsallergologi vid Uppsala Universitet.

kontaktadress:

Sten Dreborg Institutionen för kvinnors och barns hälsa Akademiska barnsjukhuset, ing. 95 nbvSE 751 85 [email protected]

upptäckten/isoleringen av ige har lagt grunden för snart sagt all klinisk och laboratoriemässig forskning, diagnostik och till viss del också terapi inom allergiområdet och en stor del av forskningen kring parasitsjukdomar.

denna översikt försöker belysa utvalda delar av främst skandinaviska forskares insatser inom allergiforsk-ningen under mer än fyra decennier och resultatens praktiska tillämpning, in vitro-ige-bestämning, definition av enskilda allergen och allergena komponenter. all denna forskning och de hjälpmedel som vi numera dagligen använder inom vardagsallergologin vilar på upptäckten av ige.

Även kunskapen inom områden som allergisk inflammation hade inte varit tillgängliga utan ige och ige- baserade metoder. men ur vardaglig klinisk synpunkt är bestämningen av ige-antikroppar, och studiet och karakteriseringen av allergen, de viktigaste.

det senaste decenniet har rutin- metoder för bestämning av aller-genspecifikt ige mot allergena komponenter, utvecklingen av cd-sens, tillgången till humaniserade mus- antikroppar för bindning av ige in vivo haft stor praktisk betydelse. slutligen är atopisk sensibilisering och ige- allergeninteraktion den enda väl definierade mekanismen för allergisk sjukdom.

steN dreborg, Uppsala Universitet

IgE:s historia och betydelse

Vägen till kunskap om den allergiska reaktionen har varit lång och så här i backspegeln

förefaller det som om varje steg framåt har tagit lång tid. Från början gjordes endast kliniska iakttagelser, senare kliniska experiment och laboratoriearbete. Sedan upptäckten av immunoglobulin E, IgE, i slutet av 1960-talet, har utvecklingen accelere-rat från decennium till decennium. Gunnar Johansson och andra har beskrivit utvecklingen ingående i ett flertal artiklar (1–6).

Tidiga beskrivningar av hösnuva och allergiRedan 1819 beskrev John Bostock sin egen hösnuva (7). Charles Blackely (8) hade också hösnuva. 1873 beskrev han hur han skrapade av huden på sitt eget underben och applicerade en pollengröt. Detta var den första hudtesten som gav en enorm kombi-nerad direkt- och senreaktion. Han utförde också de första konjunktival- och nasalprovokationerna och den första scratchtesten på sig själv. Men han anade inte varför han hade hösnuva, (över-) känslighet i hud, ögon och näsa, vid kontakt med pollen.

1905 beskrev Clemens von Pirquet serumsjuka (9) och året därpå före- slog han termen allergi för detta begrepp (10) – förändrad reaktivitet. Han satte samman de grekiska orden «allos» (annorlunda eller förändrad) och «ergos» (arbete eller verkan).

Som alla vet publicerade Noon och Friedman sina artiklar om immunterapi av hösnuva 1911. De trodde att

de utförde neutralisation av ett toxin. Först 1919 påvisade Ramirez att något som orsakade astma över- fördes vid en blodtransfusion (11). Märkligt nog upprepades inte detta försök förrän 2005 (12). Men redan två år efter Ramirez observation utförde Prausnitz och Küstner den första Praussnitz-Küstner-testen, P-K- testen. Küstner var fiskallergisk. Han injicerade sitt serum i huden på Prausnitz, som vid hudtest visade en typisk allergisk kvaddel med omgi-vande rodnad (13). Därmed befäste man kunskapen att det fanns en serumfaktor, som av Fernández och Coca benämndes reagin. Reagin- aktiviteten kunde överföras mellan människor. 1923 föreslog Cooke och Coca termen atopi för de kliniska former av allergi som manifesterades som hösnuva och astma, i vilka «individerna som grupp hade en speciell kapacitet att bli känsliga för vissa proteiner för vilka deras omgivning och levnadsva nor ofta exponerade dem» (14). En nedärvd predisposition att bli sensibiliserad är en karakteristisk egenskap vid atopi.

Personliga erfarenheterFör att ge litet perspektiv på vad upptäckten av IgE innebar för mig vill jag ge er några personliga upplevel-ser. Min första kontakt med det allergiska eländet var när jag som sjuåring, våren 1940, fick svår ögon- klåda. Jag fick lov att försaka lek och fotboll med kamraterna för att istället åka från Södertälje till en ögondoktor på Strandvägen i Stockholm. Han gav mig en droppe i vartdera ögat för min s.k. «tuberkulösa skrofulos» – och en

sAMMAnfATTnIng

allergi i prakxsis 1/2013 7

➥

karamell som tröst. Det tog min mor en vår att konstatera att jag istället hade hösnuva med dominerande konjunktivit.

Det var inte detta utan en senare tragisk händelse som fick mig att ägna mig åt allergologin och senare IgE i olika former. Sommaren 1961 hade jag mitt första förordnande som barnläkare vid Falu lasarett. Vi fick in en tonåring som skulle ha «hyposen-sibilisering» med bomullsfrökaka1. Vi visste inte vad detta var och undrade om det var nödvändigt att «hyposen-sibilisera». Därför bronkialprovocera-de vi. Försiktigtvis startade vi med 1/100 000 v/w (Vitrum). Efter ett ande-tag (PARI-Boy) blev pojken blå, och fick inte ut någon luft och vi hörde inga hjärtljud. Hjärtstilleståndet hävdes med adrenalin intrakardiellt, syrgasandning med «Rubens blåsa», kortison- och antihistamininjektioner. Efter ett år krävde föräldrarna att få återgå till remitterande sjukhus med utförliga behandlingsinstruktioner. Ett år senare dog pojken i anafylaxi efter en injektion av bomullsfrökake-extrakt utan föreskriven behandling. Han hade fått en ny sats, med oförändrad «dos» av extraktet efter 3 månaders uppehåll.

Jag kunde få ut min första jour-kompensation och läste då alla

1 Allergenet finns i bl.a. oren bomull som ofta användes som fyllnad i kuddar och liknande så sent som på 1960- talet.

artiklar i de dominerande tidskrifter-na Acta Allergologica (Allergy) och J Allergy (JACI) från 1930 och framåt, men kände mig inte klokare. Den bästa kliniska utbildningen fick jag och många andra av Bengt Arners lilla skrift om hösnuva (Tika).

Jag skrev till min lärare i aneste-siologi, Martin Holmdahl, vilken som sakkunnig åt medicinalstyrelsen skrev de första svenska föreskrifterna om behandling av anafylaxi. Före-skrifterna följde de principer han lärt oss några år tidigare och som vi tillämpat.

1964 läste jag Kimishige Ishizakas (Denver, USA) arbete i J Allergy (15). Han påstod sig ha funnit reaginaktivi-tet i en IgA-fraktion. Men han fick stark kritik och fortsatte sitt sökande efter reaginet. Ishizaka använde proteinfraktioneringsmetoder, histaminfrisättningstester, P-K-test på apor och framställde antikroppar mot de fraktioner han isolerade.

Detta var kunskapsläget när jag 1966 tog över allergiverksamheten vid barnkliniken vid Akademiska sjukhu-set.

Slutligen, 1967, efter flera års arbete med fraktionering och testning av serumfraktioner, fann Kimishige Ishizaka (Denver,Co) ett antiserum som kunde precipitera en serumfrak-tion, vilken kunde minska reaginakti-vitet i P-K-tester, som han kallade gE (16–18).

MyelomproteinUnder tiden fann Gunnar Johansson på Uppsala blodcentral ett myelom-protein (19) som inte kunde klassifi-ceras som IgA, IgG, IgM eller IgD, de då kända immunoglobulinklasserna. Tillsammans med Hans Bennich framställde han ett antiserum mot Fc-fragmentet2 på det nya immunoglobulinet, då kallat IgX. Med detta som grund utvecklade man en test för IgX och visade att patientserum kunde inhibera testen i ett dosre-sponsförhållande. Man visade också tillsammans med Dennis Stanworth i Birmingham att IgX och Fc-fragment av IgX kunde hämma P-K-tester dos- beroende. Vidare fann Gunnar Johans-son ökade mängder av det nya immun- globulinet i serum hos astmatiker, speciellt allergiska astmatiker (20), och hos parasitinfekterade etiopiska barn (21), vilket förde in på allergi – respektive parasitspåren.

Nu hade man visat dels att det nya immunoglobulinet fanns i icke-aller-giska människors serum, och ökad mängd hos allergiska astmatiker, dels att det hade reaginegenskaper. I tillägg fanns tecken på att IgE spe- lade en roll vid parasitinfektioner. Tills vidare kallade man det nya immunoglobulinet IgND, ND var den myelomsjuke mannens initialer. Detta

2 Det «skaft», de två långa kedjorna, som fäster vid receptorer på mastceller och basofiler.

deltagarna i mötet i lausanne (25). från vänster: W.d. terry, d.s. rowe, d.r. stanworth, K. ishizaka och h.h. bennich. fotografen, gunnar Johansson syns inte.

ige-forskningsgruppen i början av 1970-talet på blodcentralen, akademiska sjukhuset, uppsala. från vänster på fotot: tony foucard, gunnar Johansson, torsten berg, hans bennich och claes högman, chef på blodcentralen. FOTO: OKäND


myelomprotein har sedan hållits i produktion i Uppsala, i professor Kenneth Nilssons laboratorium (22).

I samarbete med Leif Wide, som arbetat länge med hormontester, utvecklade man den första «RAST -testen» (radioallergosorbent test) (23). Allergenet fästes på suspendera-de sepharospartiklar. Efter tillsats av patientserum kunde mängden allergenspecifikt IgE i serum bestäm-mas med hjälp av radioaktivt anti-IgE.

Allt gick mycket fort. Samma år utbytte också grupperna i Uppsala och Denver material. Man visade att gE och IgND kunde blockera rea-ginaktiviteten i biologiska system (23, 24). Man hade alltså visat att IgND var ett immunoglobulin med reagin aktivitet.

Nästa steg var att 1968 officiellt deklarera IgND som det nya im-munoglobulinet IgE, vid WHO:s Immunoglobulin Reference Center i Lausanne (25). (se foto sidaN 6)

1968 hade vi utbildning för chefer-na vid «Norrlandsregionens» barnkli-niker. Som kursamanuens fick jag guida herrarna. När Gunnar Johans-son berättade om upptäckten av IgND stötte mig en äldre överläkare i sidan och sa: «Sten tror du på den där valpen»? Det gjorde jag. Men för deltagarna var det science fiction.

1969 rapporterade Leif Wide och jag vid det Nordiska Allergiförenings-mötet i Köpenhamn om RAST3 på ett hundratal barn med gräsallergi, och kontroller som inte uppfyllde de diagnostiska kriterierna för gräs- allergi, dvs. negativ sjukhistoria och med bronkialprovokation som gold standard. RAST mot timotej var 100 % diagnostiskt. Jag fick mycket mothugg, då man menade att det

inte var möjligt med så god överens-stämmelse för ett in vitro-test. Några år senare rapporterade emellertid Kjell Aas på samma sätt om fisk- allergi, 100 % korrekt diagnos. Utvecklingen har visat att förekomst av IgE-antikroppar inte är liktydigt med sjukdom.

Ceska beskrev den fullständiga RAST-inhibitionstesten med pappers-diskar, med dosrespons och utvärde-ring av skillnader i styrka mellan extrakt av samma allergenkälla vid 50 % inhibition (26).

Under början av 1970-talet gjordes med hjälp av IgE-bestämningsmeto-der ett flertal betydelsefulla iaktta-gelser. I Uppsala visade Torsten Berg och Gunnar Johansson en god överensstämmelse mellan RAST och provokationsdokumenterad allergi mot inhalationsallergen (27) (osäker, odefinierad allergenstyrka). Gunnar Johansson och Tony Foucard visade med RAST-inhibition att den totala allergenstyrkan hos de allergenex-trakt som då levererades kunde skilja sig 10 000 gånger mellan två tillverk-ningssatser av samma allergen (28). (se foto sidaN 8). Att man måste vara försiktig vid byte till ny tillverknings-sats det visste vi, men att det kunde vara så stor skillnad i styrka som 10 000 gånger, det anade i varje fall inte jag. Detta fick avgörande betydel-se för mig.

IgE fäster vid FeRI-receptorer på mastceller och basofila leukocyter (och FeRII-receptorer). Det finns ca.100 000 receptorer per basofil granulocyt (29). Allergen med två allergenspecifika epitoper (bindnings-ställen) för IgE kan binda till två närliggande IgE-molekyler. Bindning-en resulterar i frisättning av pre- formerade (histamin bl.a.) och ny- bildade (leukotriener m.fl.) mediato-rer. Se vidare CD-sens.

Mycket har hänt sedan 1960-talets banbrytande upptäckt av IgE. I stort sett all utveckling inom allergologin de senaste decennierna har varit beroende av IgE. Nedan redovisas några väsentliga framsteg, främst sådana där nordiska forskare bidragit.

framstegMan kan naturligtvis beskriva effekten av upptäckten av IgE genom att konsekutivt år för år beskriva de framsteg som gjorts inom allergolo-gin där IgE haft stor betydelse, men jag har valt att istället gå in på olika områden av ämnet och visa på vad som åstadkommits och vad som trots allt återstår. Jag gör inte anspråk på att vara heltäckande. Vidare går jag inte in i detalj på de områden som täcks av andra i detta nummer av Allergi i Praxis.

In vitro bestämning av totalt och allergenspecifikt IgEDen första och kanske största vinsten med upptäckten av IgE var när en metod för bestämning av totala mängden IgE och sedan RAST-testen för bestämning av allergenspecifikt IgE introducerades kommersiellt. Under årens lopp har metoderna förfinats och förenklats. Sepharos som fast fas för allergenkoppling var ganska komplicerat att hantera och har därför bytts mot pappersdiskar, sedan mot «svamp» i CAP-systemet och tester med allergen i lösning, mm.

Principen för in vitro-bestämning av allergenspecifikt IgE är att serum från patienten får komma i kontakt med och binda till allergen, mesta-dels fäst kemiskt på en fast fas. Därefter tillsätts patientserum som misstänks innehålla allergenspecifikt IgE, märkta antikroppar mot IgE och sist avläses signalen från det märkta IgE (fluorescens, radioaktivitet etc.). Mellan stegen sker givetvis sköljning-ar. Den avlästa aktiviteten avläses mot en standardkurva.

Från början användes animala antikroppar mot IgE, men med tiden har rekombinanta varianter fått allt större betydelse. Det har också gett möjlighet att genom antikroppskom-binationer förbättra/förlänga stan-dardkurvan.

Pharmacia Diagnostics som var först på banan med IgE-tester använde till en början en björkstan-dardkurva och angav svaret dels i PRU4/ml, dels i klasser, 1–4, senare

4 PRU = Pharmacia Rast Units

IgE

3 RAST, radioallergosorbent test, var den ursprungliga benämningen. Det används fortfarande av många synonymt med alla de olika tester som nu finns på marknaden. Det korrekta är istället att benämna dessa in vitro- IgE-tester med deras ev. kommersiella namn inom parentes, eftersom de tekniskt, vad gäller antikroppar, känslighet och allergen kopplat till den fasta fasen skiljer sig åt. Resultat med ett test kan aldrig överföras till ett annat test.

Mirza O et al., J Immunol 165: 331-338, 2000.

➥

5 klasser5. Man införde också be- nämningar på alla saluförda tester med en bokstav för varje grupp av allergen, t.ex. g för gräs, t för träd och e för epitel. Till bokstaven fogades siffror som betecknade olika gräs, djurepitel etc. Detta system används numera av alla som sysslar med allergologi och allergener.

I och med övergången till Im-munoCAP-systemet6 övergick Pharmacia från björkstandardkurva till en standardkurva baserad på mängden påvisat IgE, angivet i kUA allergenspecifikt IgE per liter (kUA

IgE/L), nu också använt av övriga fabrikanter. 1 U IgE motsvaras av 2,42 ng protein, 1 kU alltså 2,42 µg protein (30).

Hur definiera allergiFör att avgöra ett tests tillförlitlig- het måste man definiera vad som är sant positivt, ha en gold standard. Vid diagnostik av födoämnesöver-känslighet har dubbel blind placebo-kontrollerad provokation, DBPCFC, allmänt accepterats som «det sanna». För inhalationsallergi är det lika naturligt att använda provo-kation i chockorganet: öga, näsa eller bronker.

Efter Torsten Bergs uppsats 1973 (27) slutade många kliniker att utföra provokationer med inhalationsaller-gen eftersom anamnes och «RAST-test» (i fortsättningen in vitro-IgE-test) eller pricktester, ansågs till- räckligt för diagnos. Pollenallergi kan ofta diagnosticeras på basen av en bra anamnes och säkerställas med en IgE-test in vivo med pricktest (SPT) eller slemhinneprovokation, ex vivo (CD-sens) eller in vitro-IgE-test. Men hur definierar man en positiv kvalster- anamnes? För det går inte, enligt min mening. Hur skall man då utan provokation kunna avgöra vem som är kliniskt känslig? Inte heller är hund- och kattallergi lätt att diagnos-ticera. Speciellt svårt att diagnostise-ra är lätt husdjursallergi utan uppenbara besvär vid direktkontakt med djuret.

5 Klass 1 0,35 – 0,7, klass 2 0,7 – 3,5, klass 3 3,5 – 17, klass 4 17 - ∞, PRU/ml, numera 0,1 – 0,7, 0,7 – 3,5, 3,5 – 17, 17 – 100 och klass 5 > 100 kUA/ml.

6 http://www.phadia.com/sv/Allergener/ImmunoCAP-Allergens/

Har man en gold standard, så går det att definiera in vivo- och in vitro-testers tillförlitlighet. Gunnar Johanssons grupp har t.ex. visat att CD-sens och SPT-sens (ungefär end point för testen) korrelerar väl till DBPCFC och har bättre reproducer-barhet (31, 32). Detsamma gäller för CD-sens i relation till peak nasal inspiratory flow, PNIF (33). Hugh Sampson har undersökt in vitro-IgE-testen (CAP) i förhållande till DBPC-FC, som är omständligt. Använder man den tekniskt möjliga känslighe-ten hos in vitro-IgE-testen får man inget samband, men man fångar alla med klinisk känslighet, sensitiviteten är 100 %. Men bara en liten del, de med en relativt hög IgE-koncentra-tion i serum, kan undvika DBPCFC.

Positivt in vitro-ige-test: Alla värden över bakgrunden mäter IgE, numera 0,1 kUA/L.

Negativt in vitro-ige-test: Alla värden lägre än positivt.

bakgrund: Fabrikanten (forskaren) skall utföra testet med negativt serum, tillsatt med en hög dos ospecifikt IgE. Vanligen används ca 20 000 kUA/L eller mer. Gränsen för positiv test (f.n. 0,1 kUA/L), «cut off», sätts vid 3 gånger standarddeviatio-nen för upprepade test.

teknisk känslighet, sensitivitet: Testets förmåga att upptäcka låga s-IgE-nivåer, ej att förväxla med klinisk sensitivitet.

Det är viktigt att förstå innebörden av termer som testers kliniska

sensitivitet/specificitet, positivt och negativt prediktivt värde. Detta är inte IgE-historia och redovisas därför via http://www.naaf.no/allergiipraksis.

«Falskt positiva» allergitestAtt det finns många patienter utan påvisbar klinisk allergi, men med specifikt s-IgE (SPT etc.) har visat sig alltmer med ökande känslighet hos in vitro-IgE-testen (högre styrka på allergenextrakten in vivo). När lägre nivåer s-IgE kan upptäckas finner man fler patienter vara sensibilisera-de pga. tekniskt ökad sensitivitet. Samtidigt minskar den kliniska specificiteten. Det är många med låga s-IgE-värden som inte har klinisk känslighet, inte är allergiska, men som trots det är atopiska (se nedan). Hur mycket detta IgE betyder för sjukdomsbilden beror troligen på hur mycket ospecifikt IgE och IgE riktat mot andra allergen som fäst på ytan av mastceller, vävnadens eventuella inflammation och hur stark allergen-påverkan (dos) som individen utsätts för. Det finns också en additiv effekt av exponering för flera allergen, vilket Gunnar Johanssons grupp på Karolin-ska Institutet har visat med CD-sens (34).

«Falskt negativa» allergitestFalskt negativa är de som har en klinisk allergi men där testet är negativt. Från andra medicinska områden är man van vid att ett negativt test innebär att testet verkligen är negativt. Men både


lätt husdjursallergi är speciellt svårt att diagnostisera

utan uppenbara besvär vid direktkontakt med djuret.

LLUSTR

ASJO

NSFO

TO: C

OLO

UR

BO

X.CO

M


in vivo- och in vitro-allergitester är mycket mer komplexa än kemiska rutintester. Därför förekommer det att tester blir negativa trots att anamnesen är klart positiv. Det finns flera anledningar: Extraktet (allerge-nen) är inte optimala. Vissa kompo-nenter saknas eller finns i små mängder. Kopplingen av allergen i allergentestet är inte optimal. I in vivo- och ex vivo-tester har man inte använt tillräckligt höga koncentratio-ner osv. Men var går gränsen för att ökad koncentration verkligen avspeg-lar ökad klinisk känslighet, dvs. allergi?

Utvärdering av testerVid utvärdering av tester gäller att det måste finnas en gold standard. Många fuskar både i kliniskt arbete, i epidemiologiska studier och i kliniska prövningar och använder inte provokation med inhalationsallergen som kriterium på sjukdom. Sjukdom kan också definieras av sjukhistorien,

men det är inte optimalt eftersom alla inte visar symtom vid direktkon-takt och många har konstanta symtom och är beroende av medicinering som kan maskera lätta symtom.

Hur definierar man högsta kliniskt relevanta dos vid provokation (SPT, CD-sens etc.)? För att fånga även lågallergiska individer har man fortsatt födoämnesprovokationer över flera dagar. När det gäller inhalationsallergen är det svårare att bedöma högsta relevanta dos för provokation (akut, direkt exposition) för att definiera kliniskt relevant sjukdom.

En provokation mäter dels den snabballergiska reaktionen, dels också eventuell senreaktion. Men det är fortfarande bara en följd av den snabballergiska reaktionen. Jag har visat att tröskelvärdet för positiv bronkialprovokation ligger vid 1-3 µg huvudallergen (1-3000 BE), med en spridning på ca 4 tiopotenser (10 ng – 100 µg) bland patienter på en allergologmottagning (35, 36).

För konjunktivalprovokation (37) och pricktest (38) ligger koncentratio-nen på ungefär samma nivå (koncentration) och med samma sprid-ning.

När det gäller daglig exponering för allergen i doser som är normalt förekommande i miljön finns det relativt få studier. Olle Zetterström, Elisabeth Ihre, Barbro Dahlén och Annika Roquet har utfört en serie studier med lågdos-allergeninhala-tion varje morgon. Man använde först 1 Nordisk Biologisk Enhet (BE, 1 BE ungefär 1 ng huvudallergen för vanliga allergen) inhalerad varje morgon 7 konsekutiva var- dagar. Denna låga dos ökade den bronkiala hyperreaktiviteten signifi-kant (39).

Men man kan inte använda dagliga provokationer i en vecka för rutindi-agnostik. Alltså får man använda snabbreaktionen i diagnostiken, trots att det inte är kronisk astma eller rinokonjunktivit, utan akut hög-doskontakt man imiterar. Men hur kan man bedöma hur högt man kan gå i allergenkoncentration vid provokation och fortfarande tala om kliniskt relevant känslighet? Detsam-ma gäller naturligtvis CD-sens ex vivo och SPT och slemhinneprovokation in vivo.

Allergenextrakt och allergen för in vivo- och in vitrobrukAllergenkälla: De flesta använder ordet allergen för att beteckna allergenkällor, t.ex. björkpollen. Intill 1970-talet hade man liten aning om allergenkällornas komponenter.

Allergen i strikt bemärkelse är benämningen på de, oftast glykopro-teiner, som orsakar sensibilisering och allergisk sjukdom7. Många isolerade allergena komponenter och rekombinanta allergen används inom rutinmässig in vitro-diagnostik.

Allergenextrakt av allergenkällor används vid in vivo-allergitester och kopplas också till fasta fasen i in vitro-IgE-tester. Allergenråvaran, pollen, djurepitel, kvalsterkroppar eller kvalsterhelkultur och mögel- sporer, och/eller mycel inte minst,

7 Allergomes webbsida: http://www.allergome.org/ beskriver 2264 allergenkällor, 2593 allergena molekyler exklusive isoformer och 1330 isoformer, mm. http://www.allergome.org/script/statistic.php.

Fel d 3

Fel d 1

Fel d 2

Bet v 2Bet v 1

Phl p 5

Phl p 1

Phl p 6

Equ c 1

Equ c 2Equ c 3

Birch Grass

Horse

Cat

Figur 1. CIE av extrakt av björk och gräspollen samt häst- och kattepitel. Huvudallergen är utmärkta. (PuBlICERAT MED TIllSTåND AV JøRgEN NEDERgAARD lARSEN)

Björk Gräs

Fel d 3

Fel d 1

Fel d 2

Bet v 2Bet v 1

Phl p 5

Phl p 1

Phl p 6

Equ c 1

Equ c 2Equ c 3

Birch Grass

Horse

Cat

Häst Katt

Fel d 3

Fel d 1

Fel d 2

Bet v 2Bet v 1

Phl p 5

Phl p 1

Phl p 6

Equ c 1

Equ c 2Equ c 3

Birch Grass

Horse

Cat

Fel d 3

Fel d 1

Fel d 2

Bet v 2Bet v 1

Phl p 5

Phl p 1

Phl p 6

Equ c 1

Equ c 2Equ c 3

Birch Grass

Horse

Cat

Fel d 3

Fel d 1

Fel d 2

Bet v 2Bet v 1

Phl p 5

Phl p 1

Phl p 6

Equ c 1

Equ c 2Equ c 3

Birch Grass

Horse

Cat


➥

har en komplex sammansättning: lågmolekylära icke allergena sub-stanser, lågmolekylära irritanter, kolhydrater, ofta fett (t.ex. djurepitel) och ett antal proteiner.

huvudallergen: Vissa allergen förekommer i större mängder än andra och framkallar oftare sensibili-sering, dvs. produktion av allergen-specifika IgE-antikroppar, hos de flesta individer som är allergiska mot allergenkällan i fråga.

Allergenextrakt som är saluförda i dag, för rutinbruk, är en blandning av allergena komponenter i naturligt förekommande förhållanden. Sam-mansättningen skiljer sig mellan fabrikanter. De enheter fabrikanter anger säger inget om innehåll, allergenstyrka etc. Jag har kallat dem «Fantasy Units» (40). Utvecklingen går mot användande av ett relativt fåtal rekombinanta huvudallergen för diagnostik och behandling. Ett stort problem vid kvantifieringen av allergen i extrakt och i ren form är att varje fabrikant har sina antikroppar och allergenstandarder. Därför är ev. uppgifter om mängd huvudallergen i allergenextrakt osäkra och icke jämförbara mellan fabrikanter. EU har stött CREATE-projektet (41) som syftar till att ta fram rekombi-nanta antikroppar och allergen för att bestämma mängden av ett antal vanliga huvudallergen (renade allergen av kvalster, katt, hund, björk, osv.), men arbetet har gått trögt.

När de första IgE-testerna utveck-lades visste man mycket litet om allergenextraktens innehåll. I USA hade TP King isolerat (42), och Phil Norman och Larry Lichtenstein använt för immunterapi (43), huvud-allergenet (Antigen E, nu Amb e 1) från det nordamerikanska ogräset ragweed, malörtsambrosia. Under slutet av 1960-talet arbetade Lars Belin i Göteborg med fraktione-ring av björkpollenallergen (44) och Said Elsayed isolerade huvudallerge-net, Allergen M, från torsk vid Hans Bennichs laboratorium i Uppsala 1975 (45). Han studerade också IgE-epitopen hos Allergen M (Gad c 1) (46). Sedan följde isoleringen av husdammskvalstrets huvudallergen, Der p 1 av Tom Platts Mills och Martin Chapman (47, 48). Nu finns ett stort antal allergen renframställda, med känd aminosyresekvens och enzym- aktivitet, och rekombinanta allergen och monoklonala antikroppar finns tillgängliga7.

International Union of Immunologi-cal Societies, IUIS, och Världshälsoor-ganisationen, WHO, har tillsammans satt upp kriterier för benämningen av allergen, dvs. allergena komponenter med det latinska artnamnet som bas, t.ex. björk (Betula verucosa), pollenets huvudallergen, Bet v 1, som dessutom har en mängd isoallergener, vilka anges med decimaler (49).

Den totala allergenaktiviteten bestämdes från 1970-talet och framåt genom in vitro-IgE inhibitions (RAST- inhibition) (26). I 1978 föreslog Aas,

Backman, Belin och Weeke att man skulle ange allergenkoncentrationen i HEP, histamine equivalent in (skin) prick testing) (50). De angav ingen exakt metod, men under 1980-talet publicerades reproducerbar doku-mentation (38) och den metoden accepterades av Nordic Council on Medicins, Guidelines for registration and standardization of allergenic extracts (51), som angav den angivna metoden för in vivo biologisk allergen-standardisering (38).

Under 1970-talet applicerade Henning Löwenstein vid proteinlabo-ratoriet i Köpenhamn korsad immun- elektrofores, CIE (52), och korsad radioimmunelektrofores, CRIE, för studium och dokumentation av allergenextrakts sammansättning (52, 53). Efter en första elektrofores adderas elektrofores «vinkelrätt» in i en gel med precipiterade antikroppar mot allergenblandningen. Komponen-terna bildar bågformade precipitat där förhållandet protein antikropp är optimalt, CIE (figur 1). Genom att «framkalla» med patientserum och addera radioaktivt märkt anti-IgE (CRIE) kan allergena komponenter visualiseras (52, 53). CIE/CRIE var dock beroende av kaninantisera och poolerna var inte desamma i alla laboratorier.

Under 1980-talet ersattes CRIE successivt av Western blot, «immuno-blotting» (54). Extraktens protein- komponenter skiljs efter molekylvikt genom elektrofores. Efter överföring till nitrocellulosa (blotting) kan de

2

1 1 0 2 0 3 0 4

. . . .

1 Bet v 1.2801 Z80104 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S

2 Bet v 1.0101 P15494, X15877, Z80106- G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S


4 Bet v 1 AJ002107 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S

5 Bet v 1.1501 Z72429 - G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S

6 Bet v 1 AJ002108 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S

7 Bet v 1.2901 Z80105 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S



10 Bet v 1 AJ001555 - G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S



13 Bet v 1.2301 Z72436 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F F L D G D N L F P K V A P Q A I S

14 Bet v 1.0801 P43183, X77271- G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S

15 Bet v 1.1701 Z72430 - G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S


17 Bet v 1.0501 P43178, X77267- G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S

18 Bet v 1.0601 P43179, X77268- G V F N Y E I E A T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L F P K V A P Q A I S

19 Bet v 1.0401 P43177, X77266- G V F N Y E I E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S


21 Bet v 1.0701 P43180, X77269- G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D N L I P K V A P Q A I S

22 Bet v 1 AJ001551 - G V F N Y E I E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L V P K V A P Q A I S

23 Bet v 1.1001 P43185, X77273- G V F N Y E T E A T S V I P A A R M F K A F I L D G D K L V P K V A P Q A I S

24 Bet v 1 AJ001557 - G V F N Y E I G A T S V I P A A R L F K A F I L V G D N L F P K V A P Q A I S

25 Bet v 1.2001 Z72434 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S

26 Bet v 1 AJ001556 - G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S

27 Bet v 1.1901 Z72433, P43186- G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S

28 Bet v 1 AJ001554 - G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S

29 Bet v 1.1401 X81972 - G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S

30 Bet v 1.1801 Z72431 - G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A I S

31 Bet v 1.0201 P45431, X77200- G V F N Y E T E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D T L I P K V A P Q A I S

32 Bet v 1.0901 P43184, X77272- G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D T L I P K V A P Q A I S

33 Bet v 1.0301 P43176, X77265- G V F N Y E S E T T S V I P A A R L F K A F I L E G D T L I P K V A P Q A I S

34 Bet v 1 S47250 - G V F D Y E G E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q T V S

35 Bet v 1 S47251 - G V F D Y E G E T T S V I P A A R L F K A F I L D G D N L I P K V A P Q A V S

36 Bet v 1.2101 Z72435 - G V F N Y E T E A T S V I P A A R L F K A S I L D G D N L F P K V A P Q A I S

37 Bet v 1 Z72439 - G V F N Y E T E S T S V I P A A R L F K A F I L D G N N L I P K V A P Q A V S

38 Bet v 1.1601 Z72437 - G V F N Y E T E T P S V I P A A R L F K A F I L D G D K L L P K V A P E A V S

53 Bet v 1 S47249 - G V F N Y E D E A T S V I A P A R L F K S F V L D A D N L I P K V A P E N V S

39 Aln g 1 P38948, S50892- G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K A F I L D G D K L L P K V A P E A V S

40 Car b 1.0302 Z80170 - G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K A F I L D G N N L I P K V A P Q A V S

41 Car b 1.0301 Z80169 - G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K A F I L D G N K L I P K V S P Q A V S

42 Car b 1.0201 P38950, X66933- G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K A F I L D G N K L I P K V S P Q A V S

43 Car b 1.0104 Z80160 - G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I S

44 Car b 1.0103 Z80159 - G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I S

45 Car b 1.0105 Z80161 - G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D F D K L I P K V A P Q A I S


50 Car b 1.0102 X66918 - G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I S

51 Car b 1.0101 P38949, X66932- G V F N Y E A E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q V I S


56 Car b 1.0108 Z80168 - G V F N Y E A E T P S V M P A A R L F K S Y V L D F D K L I P K V A P Q A I S

46 Cor a 1 X70997 - G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T

47 Cor a 1 S30055 - G V F N Y E A E T T S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T

48 Cor a 1 S30054 - G V F N Y E V E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T

52 Cor a 1 Q08407, X70999- G V F N Y E V E T P S V I P A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T

55 Cor a 1 S30056 - G V F N Y E V E T P S V I S A A R L F K S Y V L D G D K L I P K V A P Q A I T

57 Cor a 1 Z72440 - G V F N Y E T E T T S V I P P A R L F K R F V L D S D N L I P K V A P K A I K

0 5 0 6 0 7 0 8 0

. . . . .

S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G L P F K Y V K D R V D E V D H T N F K

S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G F P F K Y V K D R V D E V D H T N F K







S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P G G L P F K Y V K D R V D E V D H T N F K

S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G I P F K Y V K D R V D E V D H A N F K


S V E N I E G N G G P G T I K K I N F P E G F P F K Y V K D R V D E V D H T N F K

S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G F P F R Y V K D R V D E V D H T N F K


S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G I P F K Y V K D R V D E V D H A N F K


S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G I P F K Y V K G R V D E V D H T N F K



S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G F P F K Y V K D R V D E V A H K N F K





S V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D H A N F K









C V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D H V N F K

C V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K

S V E N I E G N G G P G T I K K I S F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K

S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P F K Y V K E R V E E V D H T N F K

S V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K

S A E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S H F K Y M K H R V D E I D H A N F K

S V E N I E G N G G P G T I K K I T F P E G S P F K Y V K E R V D E V D R V N F K

S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P V K Y V K E R V E E V D H T N F K

S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P V K Y V K E R V E E V D H T N F K

S V E N V E G N G G P G T I K K I T F S E G S P V K Y V K E R V E E I D H T N F K

S V E N V G G N G G P G T I K N I T F A E G S P F K F V K E R V D E V D N A N F K





S V E N V G G N G G P G T I K N I T F A E G I P F K F V K E R V D E V D N A N F K



S V E N V E G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F T


S V E N V E G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F K


S V E N V G G N G G P G T I K N I T F G E G S R Y K Y V K E R V D E V D N T N F K

S I E I I E G N G G P G T I K K I C F D E G S P F N Y I K Q K V E E I D Q A N F S

0 1 3 0 1 4 0 1 5 0

. . . .

Y H T K G D H E V K A E Q V K A S K E M G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -







Y H T K G N H E V K A E Q V K A S K E M G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -





Y H T K G D H E V K E E Q I K A S K E M G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G D H E V K A E Q I K A S K E M G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G D H E V K A E Q I K A S K E M G E T L L R A V E R Y L L A H S D A Y N -










Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K G E A L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K G E T L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -


Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K G E T L L K A V E S Y L L A H S D A Y N -


Y H T K G D H E M K A E H M K A I K E K A E A L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -



Y H T K G D Q E M K A E H M K A I K E K G E A L L R A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G N H E M K A E Q I K A S K E K A E A L F R A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G N H E M K A E Q I K A S K E K A E A L F R A V E S Y L L A H S D A Y N -

F H T K G D H E I N A E Q I K I E K E K A V G L L K A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G D H E V D A E H I K G G K E K V E G L F R A V E A Y L L A H S D A Y N -

F H T K G D H E I N A E Q I K I E K E K A E G L L K A V E S Y H L A H S D A Y N -

Y H T K G D I S L N E E E I K A G K E K G A G L F K A V E N Y L V A H P N A Y N -

F H T K G D H E I N A E Q I K I E K E K A V G L L K A V E S Y L L A H S D A Y N -

Y H T K G D H E V P A E H I K G G K E R V E G L L K P V E A Y L L A H T A E Y N N

Y H T K G D H E V P A E H I K G G K E R V E G L L K P V E A Y L L A H T A E Y N N

F H A K G Y H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N -

F H A K G D H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T D E Y N -

F H A K G D H E V N A E K M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T D E Y N -

F H A K G D H E V N A E K M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T D E Y N -

F H A K G D H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N -

F H A K G Y H E V N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N -

F H A K G Y H E V N A E K M K G A K E M A E K L L R A V E S Y L L A H T A E Y N -



F H A K G D H E I N A E E I K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N -

F H A K G D H E I N A E E M K G A K E M A E K L L R A V E T Y L L A H S A E Y N -




Y H T I G D H E L K D E Q I K A G K E K A S G L F K A V E G Y L L A H S D A Y N -

9 0 1 0 0 1 1 0 1 2

. . .

Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K


Y N Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K

Y N Y S V I E G G P M G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K



Y N Y S V I E G G P M G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K

Y N Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S N K

Y N Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S N K

Y S Y S L I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K

Y N Y S V I E G G P I G D I L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S N K


Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K

Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P N G G S I L K I N N K

Y S Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K





Y S Y S V I E G G P I G D T L E K I S N E I K I V A T P D G R S I L K I S N K


Y N Y S V I E G G P V G D T L E K I S N E I K I V A T P D G G C V L K I S H K



Y S Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K

Y S Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K L V A T P D G G S I L K I S N K

Y A Y S M I E G G A L G D T L E K I C N E I K I V A T P D G G S I L K I S N K







Y S Y S V I E G G A V G D T L E K I C N E I K I V P A P G G G S I L K I S N K

Y S Y S V I E G G A V G D T L E K I C N E I K I V P A P G G G S I L K I S N K

Y S F S V I E G G A V G D A L E K V C N E I K I V A A P D G G S I L K I S N K

Y S Y T V I E G G P V G D K V E K I C N E I K I V A A P D G G S I L K I S N K


Y C Y S I I E G G P L G D T L E K I S Y E I K I V A A P G G G S I L K I T S K


Y S Y T V I E G G P V G D K V E K I C N E I K I V A A P D G G S I L K I T S K

Y S Y T V I E G G F V G D K V E K I C N E I K I V A A P D G G S I L K I T S K

Y N Y T V I E G D V L G D K L E K V S H E L K I V A A P G G G S I V K I S S K

Y N Y T V I E G D V L G D N L E K V S H E L K I V A A P G G G S I V K I S S K






F S Y T V I E G D V L G D K L E K V S L E L K I V A A P G G G S I L K I S G K

F S Y T V I E G D V L G D K L E K V S L E L T I V A A P G G G S I L K I S G K

Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C H E L K I V A A P G G G S I L K I S S K


Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C S E L K I V A A P G G G S I L K I S S K


Y S Y T V I E G D V L G D K L E K V C S E L K I V A A P G G G S T L K I S S K

Y R Y S V I E G D A L S D K L E K I N Y E I K I V A S P H G G S I L K S I S K

Figur 2. 57 olika huvudallergen från träd inom ordningen fagales (bl.a. björk, hassel, al, bok, kastanj, valnöt). identiska sekvenser markerade med rött. (PUBLICERAT MED TILLSTÅND AV JØRGEN NEDERGAARD LARSEN)


visualiseras med proteinfärgning. Efter addering av patientserum identifieras de allergena komponen-terna med märkt anti-IgE.

Med isoelektrisk fokusering kan ett allergens något olika proteiner, isoallergen, med något olika laddning, skiljas åt. Efter initial elektrofores i ett första plan, utförs isoelektrisk fokusering «vinkelrätt» mot det första, varvid isoallergenen framträ-der som punkter. Isoallergenen kan sedan extraheras och studeras.

Numera analyseras isolerade komponenter vad gäller aminosyre-sekvens och varianter i aminosyre-sekvens (isoallergen) vilket illustreras i figur 2, de kan lokaliseras i vävnad med PCR-teknik och framställas som rekombinanta allergen. Man har också kunnat studera många isolera-de allergens struktur och IgE-bindan-de områden (figur 3 och 4) (55, 56). Allt beroende mer eller mindre på kunskapen om IgE.

ImmunterapiIntill 1980 fanns bara icke-standardi-serade extrakt av allergenkällor. Under 1980-talet utvecklades standardisera-de extrakt med konstant total allergen- aktivitet och väsentligen samma inne- håll av väsentliga allergen från sats till sats (inom samma produkt), till isolering av allergen med hjälp av monoklonala antikroppar (57) och användning av rekombinanta huvudallergen (58), i varje fall forskningsmässigt.

staphylococcus aureus Protein A och superantigenerGunnar Johansson och Mats Inganäs iakttog kring 1980 att Staf. aureus protein A kunde binda till såväl Fab

som Fc-delen av immunglobuliner (59, 60), också till IgE, och därmed bidra till den allergiska inflammatio-nen. Stafylokocksuperantigener/anti-stafylokock-IgE vidmakthåller kroniskt eksem (61), allergisk rinosinusit (62) och svår astma (31) genom direkt mediatorfrisättning och stimulering av IgE-produktion. Möjligen kan detta vara en av meka-nismerna bakom icke-atopisk astma, eksem och kronisk rinit?

Humana anti-IgE-antikropparMats Inganäs beskrev också humana IgG anti-IgE-antikroppar hos allergis-ka astmatiker (63). Anti-IgE kan ha olika specificitet. Antikroppar riktade mot större delen av IgE-molekylen bidrar till komplexbindning med IgE, medan sådana med specificitet för Fab:s allergenbindande del kan tänkas verka som allergen och underhålla ett immunologiskt svar mot antigenet/allergenet (64) och också bidra till in utero-sensibilise-ring? I själva verket anger Vassella och medarbetare att höga anti-IgE-titrar hos nyfödda skydder mot allergi (65). Men man anger inte specificite-ten på IgG anti-IgE-antikropparna.

IgE:s «normalfunktion»Redan tidigt fann man att förutom vid allergi fanns höga specifika IgE-anti-kroppstitrar vid parasitinfektioner (21). Men kunde detta vara anledning-en till att «naturen» utrustat oss med IgE?

Människan har visat sig kunna reagera med IgE-antikroppsbildning mot andra infektiösa agens än parasiter. Lennart Nilsson i Linköping har visat kvarstående pertussisspeci-

fika IgE-antikroppar 7, 12 och 24 månader (19, 24 resp. 9 %) efter pertussisvaccination, mest hos atopiska barn (66). Nyligen har Smith-Norowitz et al. (67) visat kvarstående anti-influensa-H1N1- IgE-antikroppar efter H1N1-influensa. Detta var kvarstående IgE-svar.

Redan 1986 visade Hattevig att även icke-atopiska småbarn ofta, men inte alltid, hade en kortvarig och låggradig ökning av födoämnesspecifikt IgE (68). En möjlighet är att liknande kortvariga IgE-toppar uppträder vid vanliga virus- och bakterieinfektioner. Hos vissa, atopiker, kvarstår ett IgE-antikroppssvar under längre tid (66, 67). IgE har ju förmågan att öka den lokala genomblödningen, medverka till att inflammatoriska celler kallas etc. Så vitt jag har funnit har ingen gjort de kritiska experimen-ten, dvs. tagit prov dagligen under den akuta fasen av vanliga infektioner. Man vet sällan i förväg när en infektion startar och de som får förstagångsinfektioner är ju barn, vilket inte möjliggör täta blodprover.

2000-talets framsteg på basen av IgEFortfarande görs nya iakttagelser. I detta nummer av Allergi i Praxis beskrivs allergena komponenter, humaniserat musanti-IgE (Xolair) och CD-sens.

den allergiska inflammationen. Allt det vi nu vet om den allergiska inflammationen, dess celler, media-torer, interleukiner, sensibiliserings-mekanismer och toleransutveckling bygger på IgE. Det skulle dock föra för långt att gå in på dessa mer indirekta följder av IgE-upptäckten.

N-terminusC-terminus

Gajhede M et al., Nat Struct Biology 3:1040-1045, 1996.


Figur 3. den molekylära strukturen av bet v 1, huvudallergen i björkpollen (55).

Figur 4. bet v 1 med bindningsställe för monoklonal anti-bet v 1-antikropp (bv16). antikroppen hindrar bindning av ige (56).


➥

AllerginomenklaturCooke och Coca avsåg med termen atopi de kliniska formerna hösnuva och astma där «individerna som grupp hade en speciell kapacitet att bli känsliga för vissa proteiner för vilka deras omgivning och levnadsvanor ofta exponerade dem» (14).

1975 pläderade Jack Pepys för att atopi skulle beteckna bara den senare delen, dvs. IgE-produktion vid kontakt med framför allt mycket små mäng-der av luftburna proteiner, allergen, dvs. sensibilisering (69).

Allergi- och atopibegreppen har sedan blandats av många författare och ofta på ett förvirrande sätt. Den mest förvirrande beteckningen har varit «icke-atopisk, atopisk dermatit». Detta fick Gunnar Johansson att kring år 2000 samla europeiska specialister på olika områden inom allergologin för att försöka enas om en enhetlig, icke förvirrande nomenklatur. Man lyckades 2001 (70) enas till stor del, men inte när det gällde beteckningen på olika former av «atopisk derma-tit». 2003 hade en grupp inom World Allergy Organisation (WAO) kommit fram till ett bättre förslag (71). Det

centrala är att den överkänslighet som är, eller troligen är, immunolo-giskt medierad benämns allergi, och att atopi förbehålls IgE-medierad allergi, såvida den orsakas av små mängder av i omgivningen normalt förekommande och ofarliga substan-ser (figur 5). En annan väsentlig för- ändring är att «atopisk dermatit» ersätts med eksem, atopiskt eksem om patienten är sensibiliserad (figur

6). De allergiska sjukdomarna bör ha beteckningen atopisk bara i fall med sensibilisering: Atopiskt eksem, atopisk rinokonjunktivit, atopisk astma.

IgE, miljö och epigenitikPå senare år har insikten om att inte bara arvet utan också miljön spelar roll för IgE-sensibilisering och utveckling av allergisk sjukdom, epigenitik. Den s.k. hygienhypotesen innebär att genom minskad mikro-biell påverkan i det urbana samhället ökar tendensen till sensibilisering och allergisk sjukdom. Exposition för vissa infektiösa agens kan troligen skydda mot utveckling av allergi, medan andra verkar gynna sensibili-sering. Timingen, infektiös agens och genetisk predisposition spelar stor roll för resultatet (72).

Nyligen har WAO publicerat ett «position paper» (73) i ämnet, där man konstaterar att stora förändring-ar sker i den biologiska mångfalden, såväl i makromångfalden som resulterar i förändringar också i micromångfalden, t.ex. i microbiota i människor, djur och i vår omgivning,

vilket sannolikt påverkar immunsys-temet och utgör en risk för IgE-sensi-bilisering och allergisk sjukdom. Man föreslår ett åtgärdsprogram för att åstadkomma tolerans och en «Global Allergy Plan» för att förebygga den globala belastningen av allergiska sjukdomar på individer och samhälle.

Konklusion«Upptäckten» av IgE har inneburit en revolution för allergiforskningen, för allergipreventionen, för den dagliga diagnostiken och för den allergenspe-cifika terapin av allergiska sjukdomar.

REfEREnsER 1. Johansson SG, Bennich HH. The clinical

impact of the discovery of IgE. Ann Allergy 1982; 48(6): 325–30.

2. Johansson SG. The story of IgND. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3): 644–8.

3. Johansson SG. The discovery of immunoglo-bulin E. Allergy Asthma Proc 2006; 27(2 Suppl 1): S3-S6.

4. Johansson SG. The History of IgE: From discovery to 2010. Curr Allergy Asthma Rep 2011; 11(2): 173–7.

5. Kirkpatrick CH. The Ishizakas and the search for reaginic antibodies. J Allergy Clin Immunol 2005;115(3): 642–4.

6. Hamilton RG. Science behind the discovery of IgE. J Allergy Clin Immunol 2005; 115(3): 648–52.

7. Bostock J. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Med Chir Trans 1819; 10: 161.

8. Blackley CH. Experimental Researches on the Causes and Nature of Catarrhus Aestivus (Hay-Fever or Hay-Asthma). London: 1873.

9. von Pirquet C, Schick B. Die Serumkrank-heit. Vienna: Franz Deuticke; 1905.

10. von Pirquet C. Allergie. Munchen Med Wchnschr 1906; 53:1453.

11. Ramirez MA. Horse asthma following blood transfusion: Report on a case . JAMA 1919; 73: 984.


Figur 5. överkänslighet, allergi, atopi (70, 71). Figur 6. dermatit och eksem (71).

Allergisk överkänslighetAllergi

Icke-allergisk överkänslighet

IgE-medierad Allergi

Atopisk Allergi

Icke-atopisk Allergi

Icke-IgE-medierad Allergi

immunologiskt medierad icke-immunologiskt medierad, men reproducerbar

Dermatit

Icke-atoposkt eksem Icke-allergisk kontaktdermatit

Andra dermatiter

Överkänslighet

Eksem Kontaktdermatit

Atopisk eksem (IgE) Allergisk kontaktdermatit

högdosexponering• Parasiter• Bi- och getinggift• IgG-medierad dextran-allergi• mm..


12. Johansson SG, Nopp A, van HM, Olofsson N, Lundahl J, Wehlin L, et al. Passive IgE-sensitization by blood transfusion. Allergy 2005; 60(9): 1192–9.

13. Prausnitz C, Küstner H. Studien über die Überempfindlichkeit. Zentralbl Bakteriol (Orig) 2013; 86:160.

14. Coca AF, Cooke RA. On the classification of the phenomenon of hypersensitiveness. J Immunol 1923; 8:163–82.

15. Ishizaka K, Ishizaka T, Hathorn EM. Blocking of prausnitz-kuestner sensitization with reagin by ‘a chain’ of human gamma1a-globulin. Immunochemistry 1964; 1:197–207.

16. Ishizaka K, Ishizaka T. Identification of gamma-E-antibodies as a carrier of reaginic activity. J Immunol 1967; 99(6):1187–98.

17. Ishizaka K, Ishizaka T, Terry WD. Antigenic structure of gamma-E-globulin and reaginic antibody. J Immunol 1967; 99(5): 849–58.

18. Ishizaka K, Ishizaka T, Hornbrook MM. Physicochemical properties of reaginic antibody. V. Correlation of reaginic activity wth gamma-E-globulin antibody. J Immunol 1966; 97(6): 840–53.

19. Johansson SG, Bennich H. Immunological studies of an atypical (myeloma) immunoglo-bulin. Immunology 1967;13(4): 381–94.

20. Johansson SG. Raised levels of a new immunoglobulin class (IgND) in asthma. Lancet 1967; 2(7523): 951–3.

21. Johansson SG, Mellbin T, Vahlquist B. Immunoglobulin levels in Ethiopian preschool children with special reference to high concentrations of immunoglobulin E (IgND). Lancet 1968; 1(7552): 1118–21.

22. Nilsson K, Bennich H, Johansson SG, Ponten J. Established immunoglobulin producing myeloma (IgE) and lymphoblastoid (IgG) cell lines from an IgE myeloma patient. Clin Exp Immunol 1970;7(4): 477–89.

23. Wide L, Bennich H, Johansson SG. Diagnosis of allergy by an in-vitro test for allergen antibodies. Lancet 1967; 2(7526): 1105–7.

24. Bennich H, Ishizaka K, Ishizaka T, Johansson SG. A comparative antigenic study of gamma E-globulin and myeloma-IgND. J Immunol 1969; 102(4): 826–31.

25. Rowe D, Tackett L, Bennich H, Ishizaka K, Johansson SGO, Anderson SG. A research standard for human serum immunoglobulin E. Bull W H O 1970; 43 :609–11.

26. Ceska M, Eriksson R, Varga JM. Radioim-munosorbent assay of allergens. J Allergy Clin Immunol 1972;49(1): 1–9.

27. Berg T, Bennich H, Johansson SG. In vitro diagnosis of atopic allergy. I. A comparison between provocation tests and the radio-allergosorbent test. Int Arch Allergy Appl Immunol 1971;40(6): 770–8.

28. Foucard T, Johansson SG, Bennich H, Berg T. In vitro estimation of allergens by a radioimmune antiglobulin technique using human IgE antibodies. Int Arch Allergy Appl Immunol 1972; 43(3): 360–70.

29. Ishizaka T, Ishizaka K. Immunological events at the surface of basophil granulocytes and mast cells which induce degranulation. Scand J Respir Dis Suppl 1977; 98: 13–22.

30. Bazaral M, Hamburger RN. Standardization and stability of immunoglobulin E (IgE). J Allergy Clin Immunol 1972; 49(3): 189–91.

31. Bachert C, van SK, Zhang N, Holtappels G, Cattaert T, Maus B, et al. Specific IgE against Staphylococcus aureus enterotoxins: an independent risk factor for asthma. J Allergy Clin Immunol 2012;130(2): 376–81.

32. Glaumann S, Nopp A, Johansson SG, Ruden- gren M, Borres MP, Nilsson C. Basophil allergen threshold sensitivity, CD-sens, IgE-sensitization and DBPCFC in peanut-sensitized children. Allergy 2012; 67(2): 242–7.

33. Nopp A, Cardell LO, Johansson SG. CD-Sens Can Be a Reliable and Easy-to-Use Comple-ment in the Diagnosis of Allergic Rhinitis. Int Arch Allergy Immunol 2012; 161(1): 87–90.

34. Nopp A, Johansson SG, Ankerst J, Bylin G, Cardell LO, Gronneberg R, et al. Basophil allergen threshold sensitivity: a useful approach to anti-IgE treatment efficacy evaluation. Allergy 2006; 61(3): 298–302.

35. Dreborg S. Bronchial provocation tests with biologically standardised allergenic preparations. Melillo G, Norman PS, Marone P, editors. [2, Respiratory Allergy,Chapter 9], 185–191. 1990. Philadelphia, Montreal, C.W. Decker. Clinical Immunology.

36. Dreborg S, Einarsson R. The major allergen content of allergenic preparations reflect their biological activity. Allergy 1992 Aug;47(4 Pt 2): 418–23.

37. Dreborg S. The Skin Prick test. Methodologi-cal studies and clinical applications Linköping University Medical Dissertation No 239; 1987.

38. Dreborg S, Basomba A, Belin L, Durham S, Einarsson R, Eriksson NE, et al. Biological equilibration of allergen preparations: methodological aspects and reproducibility. Clin Allergy 1987; 17(6): 537–50.

39. Ihre E, Gyllfors P, Gustafsson LE, Kumlin M, Dahlen B. Early rise in exhaled nitric oxide and mast cell activation in repeated low-dose allergen challenge. Eur Respir J 2006; 27(6): 1152–9.

40. Dreborg S. Standardization of allergenic preparations by in vitro and in vivo methods. In Dreborg S. & Frew A. (Eds.) Position Paper. Allergen standardisation and skin tests. Allergy 1993; 47(Suppl. 14): 48–82.

41. van RR, Chapman MD, Ferreira F, Vieths S, Bryan D, Cromwell O, et al. The CREATE project: development of certified reference materials for allergenic products and validation of methods for their quantification. Allergy 2008; 63(3): 310–26.

42. King TP, Norman PS, Connell JT. Isolation and characterization of allergens from ragweed pollen. II. Biochemistry 1964; 3: 458–68.

43. Norman PS, Winkenwerder WL, Lichtenstein LM. Immunotherapy of hay fever with ragweed antigen E: comparisons with whole pollen extract and placebos. J Allergy 1968;42(2): 93–108.

44. Belin L. Separation and characterization of birch pollen antigens with special reference to the allergenic components. Int Arch Allergy Appl Immunol 1972; 42(3): 329–42.

45. Elsayed S, Bennich H. The primary structure of allergen M from cod. Scand J Immunol 1975; 4(2): 203–8.

46. Elsayed S, Apold J. Immunochemical analysis of cod fish allergen M: locations of the immunoglobulin binding sites as demonstrated by the native and synthetic peptides. Allergy 1983; 38(7): 449–59.

47. Chapman MD, Platts-Mills TA. Purification and characterization of the major allergen from Dermatophagoides pteronyssinus-antigen P1. J Immunol 1980;125(2): 587–92.

48. Chapman MD, Heymann PW, Platts-Mills TA. Epitope mapping of two major inhalant allergens, Der p I and Der f I, from mites of the genus Dermatophagoides. J Immunol 1987; 139(5): 1479–84.

49. Chapman MD. Allergen nomenclature. Clin Allergy Immunol 2008;21:47-58.

50 Aas K, Backman A, Belin L, Weeke B. Standardization of allergen extracts with appropriate methods. The combined use of skin prick testing and radio-allergosorbent tests. Allergy 1978; 33(3):130–7.

51 Nordic Council on Medicines. Guidelines for registration and standardization of allergenic extracts. 2[23], 1–48. 1989. Uppsala, Nordic Council on Medicines.

52. Weeke B, Lowenstein H. Quantitative immunoelectrophoresis (QIE) used in analysis of allergen extracts and diagnosis of allergy. Int Arch Allergy Appl Immunol 1975; 49(1-2): 74–8.

53. Lowenstein H. Quantitative immunoelectro-phoretic methods as a tool for the analysis and isolation of allergens. Prog Allergy 1978;25:1-62.

54 Bengtsson A, Rolfsen W, Einarsson R.: Characterization of allergens and patient sera by a nitrocellulose immunoprint technique. Int Archs Allergy Appl Immun. 1985; 78: 139–144.

55. Gajhede M, Osmark P, Poulsen FM, Ipsen H,

Larsen JN, Joost van Neerven RJ, et al. X-ray and NMR structure of Bet v 1, the origin of birch pollen allergy. Nat Struct Biol 1996; 3(12):1040–5.

56. Mirza O, Henriksen A, Ipsen H, Larsen JN, Wissenbach M, Spangfort MD, et al. Domi- nant epitopes and allergic cross-reactivity: complex formation between a Fab fragment of a monoclonal murine IgG antibody and the major allergen from birch pollen Bet v 1. J Immunol 2000;165(1): 331–8

57. Corbi AL, Ley V, Sanchez-Madrid F, Carreira J. Isolation of the major IgE-binding protein from Parietaria judaica pollen using monoclonal antibodies. Mol Immunol 1985; 22(9): 1081–9.

58. Valenta R, Campana R, Marth K, van HM. Allergen-specific immunotherapy: from therapeutic vaccines to prophylactic approaches. J Intern Med 2012; 272(2): 144–57.

59. Inganas M, Johansson SG, Bennich HH. Interaction of human polyclonal IgE and IgG from different species with protein A from Staphylococcus aureus: demonstration of protein-A-reactive sites located in the Fab’2 fragment of human IgG. Scand J Immunol 1980;12(1): 23–31.

60. Inganas M, Johansson SG, Sjoquist J. Further characterization of the alternative protein-A interaction of immunoglobulins: demonstra-tion of an Fc-binding fragment of protein A expressing the alternative reactivity. Scand J Immunol 1981;14(4): 379–88.

61. Cardona ID, Cho SH, Leung DY. Role of bacterial supera ntigens in atopic dermatitis : implications for future therapeutic strategies. Am J Clin Dermatol 2006;7(5): 273–9.

62. Bachert C, Zhang N. Chronic rhinosinusitis and asthma: novel understanding of the role of IgE ‘above atopy’. J Intern Med 2012; 272(2): 133–43.

63. Inganas M, Johansson SG, Dannaeus A. A method for estimation of circulating immune complexes after oral challenge with ovalbumin. Clin Allergy 1980;10(3): 293–302.

64. Inganas M, Johansson SG, Bennich H. Anti-IgE antibodies in human serum: occurrence and specificity. Int Arch Allergy Appl Immunol 1981; 65(1): 51–61.

65. Vassella CC, Odelram H, Kjellman NI, Borres MP, Vanto T, Bjorksten B. High anti-IgE levels at birth are associated with a reduced allergy prevalence in infants at risk: a prospective study. Clin Exp Allergy 1994; 24(8): 771–7.

66. Nilsson L, Gruber C, Granstrom M, Bjorksten B, Kjellman NI. Pertussis IgE and atopic disease. Allergy 1998; 53(12): 1195–201.

67. Smith-Norowitz TA, Kusonruksa M, Wong D, Norowitz MM, Joks R, Durkin HG, et al. Long-term persistence of IgE anti-influenza A HIN1 virus antibodies in serum of children and adults following influenza A vaccination with subsequent H1N1 infection: a case study. J Inflamm Res 2012; 5: 111–6.

68. Hattevig G, Kjellman B, Johansson SG, Bjorksten B. Clinical symptoms and IgE responses to common food proteins in atopic and healthy children. Clin Allergy 1984 14(6): 551–9.

69. Pepys J. «Atopy»: A study in definition. Allergy 1994;49:397–9.

70. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclatu-re task force. Allergy 2001; 56(9): 813–24.

71. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113(5): 832–6.

72. Fishbein AB, Fuleihan RL. The hygiene hypothesis revisited: does exposure to infectious agents protect us from allergy? Curr Opin Pediatr 2012 Feb; 24(1): 98–102.

73. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, Benjaponpitak S, Demain J, von Hertzen L. The biodiversity hypothesis and allergic disease: world allergy organization- position statement. WAO J 2013; 6: 3. ◗◗

Documents

IgE:s - NAAF€¦ · 8 allergi i prakxsis 1/2013 myelomprotein har sedan hållits i produktion i Uppsala, i professor Kenneth Nilssons laboratorium (22). I samarbete med Leif Wide,