II - UGrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/35922/1/CD 020- MACIAS GAR… · II . III . IV RESUMEN CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CANCER DE OVARIO EN EL ION SOLCA DR. JUAN

I

II

III

IV

V

VI

VII

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TÍTULO:

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CANCER DE OVARIO EN

EL ION SOLCA DR. JUAN TANCA MARENGO. PERIODO 2008-2010.

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA

ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA

POSTGRADISTA:

DR. PEDRO ROBERTO MACÍAS GARCIA

TUTOR:

DR. GUILLERMO ALEJANDRO PAULSON VERNAZA

AÑO:

2013

GUAYAQUIL – ECUADOR

I

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TÍTULO:



TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA

ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA

POSTGRADISTA:

DR. PEDRO ROBERTO MACÍAS GARCIA

TUTOR:

DR. GUILLERMO ALEJANDRO PAULSON VERNAZA

AÑO:

2013

GUAYAQUIL – ECUADOR

II

III

IV

RESUMEN



Autor:

Dr. Pedro Roberto Macías García Correo electrónico: [email protected]

Teléfono: 593-9-99096022

Tutor:

Dr. Guillermo Alejandro Paulson Vernaza

Correo electrónico: [email protected]

Teléfono: 593-9-94332000

A nivel mundial, el cáncer ovárico es el sexto cáncer más común y constituye la séptima

causa de muerte por cáncer en las mujeres y la segunda causa de muerte por cánceres

ginecológicos después del cáncer de cérvix uterino. Cada año, en todo el mundo,

múltiples estudios son presentados como respuesta a las variaciones en la frecuencia y

manifestaciones de esta neoplasia. En Ecuador no se cuenta con una información

general sobre el comportamiento del cáncer de ovario, excepto lo reportado en el ION

SOLCA, pero, lamentablemente diversos factores han contribuido para que esta

información no haya sido contínua ni actualizada. El último reporte obtenido fue

efectuado en el ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de Guayaquil, y data del año

2005 con información obtenida entre 1997 y el 2002. El Ministerio de Salud Pública

(MSP), si bien presenta anualmente las cifras sobre mortalidad general del país, no

reporta número de casos ni características epidemiológicas específicas. Por este motivo

es imprescindible una actualización de la información sobre el cáncer de ovario, y este

trabajo pretende ser un aporte a esta intención y propondrá nueva información que

permitirá el desarrollo y la elaboración de nuevos trabajos enfocados al control y

beneficio de las usuarias del servicio de Oncología de esta institución. Se realizará un

estudio tipo observacional descriptivo, diseño no experimental transversal, que

recopilará toda la información de los casos de primeras consultas por neoplasias de

ovario reportadas en el Hospital ION SOLCA, Dr. Juan Tanca Marengo, entre el 1 de

Enero de 2008 y 31 de Diciembre de 2010, a los cuales se tenga acceso al expediente

clínico, con resultado de anatomía patológica y diagnóstico efectuado en esta

institución. Para el análisis de la información, la base de datos se diseñará en una hoja

de cálculo general por Excel. Para la descripción de los datos se calculará porcentajes y

estadígrafos considerándose una dispersión de la media de una desviación estándar.

Palabras claves

Cáncer de ovario; características epidemiológicas.

V

SUMMARY

EPIDEMIOLOGY OF OVARIAN CANCER IN SOLCA “DR. JUAN TANCA

MARENGO”. PERIOD 2008-2010.

Author:

Pedro Roberto Macías García, MD. Email: [email protected]

Phone: 593-9-99096022

Tutor:

Guillermo Alejandro Paulson Vernaza, MD

Email: [email protected]

Phone: 593-9-94332000

Globally, ovarian cancer is the sixth most common cancer and is the seventh leading

cause of cancer death in women, but the second leading cause of death from

gynecological cancers after cancer of the uterine cervix. Each year, worldwide, multiple

studies are presented in response to variations in the frequency and manifestations of

this neoplasm. In Ecuador do not have an overview of the behavior of ovarian cancer,

except those reported in the ION SOLCA, but unfortunately several factors have

contributed to make this information has not been updated nor continuous. The last

report received was made in the ION SOLCA "Dr. Juan Tanca Marengo" of Guayaquil,

and dates back to 2005 with data obtained between 1997 and 2002. The Ministry of

Public Health, although the figures presented annually on overall mortality in the

country, does not report the number of cases or specific epidemiological characteristics.

For this reason it is essential an update of information on ovarian cancer, and this paper

aims to contribute to this intention and propose new information that will enable the

development and production of new work focused on the control and benefit of service

users Oncology of this institution. There will be a descriptive observational study,

experimental design does not cross, which will collect all the information of the first

cases of ovarian neoplasms consultations reported SOLCA ION Hospital, Dr. Juan

Tanca Marengo, between 1 January 2008 and 31 December 2010, to which it has access

to medical records, resulting in pathology and diagnosis made at this institution. For the

analysis of the information, the database is designed in a general spreadsheet Excel. For

the description of the data is calculated considering percentages and statisticians

average dispersion of one standard deviation.

Key words

Ovarian cancer, epidemiological characteristics.

VI

ÍNDICE

Página

CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………1

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………...…….3

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………….3

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ………………………………………………...4

1.3. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………5

1.4. VIABILIDAD DE LA PROPUESTA………………………………………………….6

1.5. ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………………6

1.6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO …………………………………………………….7

2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………………………………………………8

2.1. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………..8

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………………………..8

2.3. HIPÓTESIS…………………………………………………………………………….8

2.4. VARIABLES…………………………………………………………………………...8

2.5. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS……………………………………..9

2.6. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES…………………………………..…...10

CAPÍTULO 2

3. MARCO TEÓRICO REFERENCIAL…………………………………………………..12

3.1. GENERALIDADES…………………………………………………………………..12

3.2. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………….…….15

3.2.1. TEORÍA DE LA OVULACIÓN INCESANTE………………………………….15

3.2.2. TEORÍA DE LAS GONADOTROPINAS……………...……………………….15

3.2.3. OTRAS TEORÍAS……………………………………………………………….15

3.2.3.1. INFLAMACIÓN………………………………………………………15

3.2.3.2. EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS DE LA PELVIS………………16

3.2.4. FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN……………………………………16

3.2.5. FACTORES DE RIESGO………………………..……………………………...16

3.2.5.1. EDAD……………………………….………………………………...16

3.2.5.2. CÁNCER HEREDITARIO FAMILIAR……………………………...17

3.2.5.3. TIPO HISTOLÓGICO………………………………………………...19

3.2.5.4. NULIPARIDAD-INFERTILIDAD…………………………………...19

VII

3.2.5.5. ENDOMETRIOSIS…………………………………………………...20

3.2.5.6. TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA……………………………21

3.2.5.7. HORMONAS: ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS…………………21

3.2.5.8. TABACO……………………………………………………………...21

3.2.5.9. DIETA…………………………………………………………………22

3.2.5.10. ÍNDICE DE MASA CORPORAL…………………………………….22

3.2.6. FACTORES DE PROTECCIÓN………………………………………………...22

3.2.6.1. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL…………………………………22

3.2.6.2. PARIDAD Y EMBARAZO. LACTANCIA MATERNA……………23

3.2.6.3. HISTERECTOMÍA. LIGADURA TUBÁRICA……………………...23

3.2.6.4. OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA………………………………..24

3.2.6.5. DIETA Y NUTRICIÓN……………………………………………….24

3.2.6.6. PROGESTERONA……………………………………………………24

CAPÍTULO 3

4. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………………...25

4.1. MATERIALES………………………………………………………………………..25

4.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………….25

4.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………..25

4.1.3. RECURSOS UTILIZADOS…………………………………………………......25

4.1.4. PRESUPUESTO………………………………………………………………....25

4.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………………………27

4.1.5.1. UNIVERSO…………………………………………………………...27

4.1.5.2. MUESTRA……………………………………………………………27

4.2. MÉTODOS……………………………………………………………………………27

4.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN……………………………………………………27

4.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ……………………………………………….27

4.2.3. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS……………….27

4.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS……………………………………………………...28

4.4. ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN…………………………28

4.5. PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS………………………………….28

4.6. MARCO LEGAL…………………………………………………………………...…28

CAPÍTULO 4

5. RESULTADOS…………………………………………………………………………....30

6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………….43

7. CONCLUSIONES …………………………………………………………………………48

VIII

8. RECOMENDACIONES…………………………………………………………………..52

9. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………..54

10. ANEXOS…………………………………………………………………………………...57

IX

INDICE DE CUADROS

Página

N° 1

N° 2

Distribución por incidencia anual de cáncer de ovario……………….....

Distribución por grupos de edad………..……………………………….

30

31

N° 3 Distribución por antecedentes de otras neoplasias ginecológicas……...... 32

N° 4 Distribución por antecedentes oncológicos familiares………………….. 33

N° 5 Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario…………………... 34

N° 6 Distribución por estadio inicial del cáncer de ovario……………………. 35

N° 7 Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los síntomas

hasta el diagnóstico.…………………………………………....................

36

N° 8 Distribución según el CA-125 inicial……………………………………. 37

N° 9 Distribución según quimioterapia recibida………………………………. 38

N° 10 Distribución según esquema de quimioterapia recibida………………… 39

N° 11 Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial recibida…. 40

N° 12 Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad………………... 41

N° 13 Distribución según condición actual de los casos analizados………….… 42

X

INDICE DE GRÁFICOS

Página

N° 1

N° 2

Distribución por incidencia anual de cáncer de ovario…………………...

Distribución por grupos de edad………..………………………………...

30

31

N° 3 Distribución por antecedentes de otras neoplasias ginecológicas……...... 32

N° 4 Distribución por antecedentes oncológicos familiares………………….. 33

N° 5 Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario…………………... 34

N° 6 Distribución por estadio inicial del cáncer de ovario……………………. 35

N° 7 Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los síntomas

hasta el diagnóstico.…………………………………………....................

36

N° 8 Distribución según el CA-125 inicial……………………………………. 37

N° 9 Distribución según quimioterapia recibida………………………………. 38

N° 10 Distribución según esquema de quimioterapia recibida………………… 39

N° 11 Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial recibida…. 40

N° 12 Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad………………... 41

N° 13 Distribución según condición actual de los casos analizados………….… 42

1

INTRODUCCIÓN

La neoplasia de ovario es uno de los cánceres de mayor mortalidad, circunstancia

provocada por el retraso en el tratamiento que es consecuencia de la dificultad de

efectuar un diagnóstico temprano debido a las pocas manifestaciones iniciales que la

caracterizan.

La Asociación Americana de Cáncer, en 2009, estimó que a 21,550 mujeres en Estados

Unidos se les diagnosticó cáncer de ovario, y se calcula que en 2010 ocurrieron 14,600

defunciones por esta enfermedad.

La incidencia del cáncer de ovario varía según las áreas del mundo y el tipo de

población estudiada. Las tasas de incidencia más altas se hallan en los países

industrializados, entre ellos los Estados Unidos de América (USA), Europa, Australia y

Nueva Zelanda, con incidencias que exceden 9/100,000 mujeres/año.

De los países industrializados, Japón es el que presenta las tasas más bajas (6.4/100,000

mujeres/año); mientras que la incidencia en Sudamérica es relativamente alta

(7.7/100,000 mujeres/año).

En México, 2011, Rivas y colaboradores identificaron 40 pacientes con cáncer de

ovario, con una edad media de la menarquia de 12.7 años, 40% en edad reproductiva,

25% nulíparas, 15% tuvieron un embarazo y 37.5% dos embarazos. Del total de

pacientes, 17% tenía antecedente de cáncer de mama; 40% usaba algún método

anticonceptivo. El estadio clínico más frecuente fue 1A con 32% de los casos. La

histopatología más frecuente fue adenocarcinoma seroso papilar en 25%. En total, 43%

de las pacientes recibió quimioterapia.

En Cuba, en el 2009, Rodríguez y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo,

descriptivo, lineal con 192 mujeres con tumores de ovario que evidenció que los grupos

etarios más afectados correspondieron al quinto y sexto decenios de la vida (40,4 %) y

la media de edad fue de 48 años. La etapa clínica más frecuente fue la III (261 %) de las

mujeres, y el 44,2 % estaba en estadio IIIc. El tipo histológico más frecuente fue el

adenocarcinoma papilar seroso (70 %).

Los tumores ováricos constituyen el tercer grupo de tumores que se presentan en las

mujeres. Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres lo tendrá a lo largo de la vida, la

2

mayoría de las cuales requerirá de una evaluación quirúrgica. Estos se presentan desde

edades tempranas hasta avanzadas. La experiencia clínica revela la alta incidencia en la

etapa del climaterio, comprendida entre los 35 y 65 años de edad. Su incidencia ha

aumentado en las últimas décadas, pero su evolución silente entorpece el diagnóstico

temprano, lo que hace que el 60 % de los casos se diagnostique en etapa avanzada.

A pesar de los avances en el tratamiento, la supervivencia global de las pacientes con

cáncer de ovario no ha cambiado significativamente durante los últimos 20 años. Es

denominado "el asesino silencioso", por ser una enfermedad de difícil diagnóstico. No

genera signos y síntomas exclusivos y hasta el momento, no se dispone de métodos de

diagnósticos para la detección temprana. Las posibilidades de supervivencia y de

efectividad de tratamiento radican en el diagnóstico precoz.

Con el propósito de corregir tal defecto, en cooperación del Departamento de Oncología

del Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo”, de Guayaquil, se

realizó una investigación observacional descriptiva, de diseño no experimental

transversal en el período comprendido del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de

2010, que pretende ser un aporte y a la vez exponer información, que será de indudable

valor, para el desarrollo y continuidad de próximos trabajos dirigidos al control de esta

enfermedad y para el beneficio de las usuarias del servicio de Oncología de esta

institución.

3

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

El Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de la Sociedad de Lucha

contra el Cáncer del Ecuador, SOLCA, cuenta con un Departamento de Registro de

Tumores, el cual funciona como un sistema de recolección individualizado, continuo y

sistemático de los datos inherentes a los casos de cáncer que ocurren en la población

que acude por demanda espontánea o por direccionamiento médico, y que son atendidos

en dicha institución de salud especializada.

En todo Programa de Control y Prevención de Cáncer es importante disponer de un

Registro, el cual constituye un componente esencial para que los datos obtenidos sean

utilizados para una gran variedad de áreas que abarcan desde la investigación etiológica,

pasando por la prevención primaria y secundaria, hasta la planificación sanitaria y el

cuidado del paciente.

La importancia del cáncer de ovario viene dada por su frecuencia y su agresividad, lo

que lo convierte en un problema de salud pública, ya que alrededor de 50% de las

neoplasias en mujeres son ocasionadas por cáncer de ovario. La tasa de incidencia más

elevada se encuentra en países industrializados: Estados Unidos, países de Europa,

Australia y Nueva Zelanda, pero su incidencia varía según la región y el tipo de

población estudiada.

En Estados Unidos, la tasa de incidencia es mayor que en el norte de Europa. La

población de mujeres blancas de Estados Unidos y las hawaianas tiene mayor riesgo,

comparado con el grupo de mujeres afro-americanas e hispanas, quienes tienen un

riesgo medio y bajo, respectivamente.

En Ecuador en el 2008, el Ministerio de Salud Pública reportó que el cáncer de ovario

ocasionó 114 muertes que correspondieron al 0.2% de todas las muertes reportadas en el

país para ese año. De estos 42 casos fueron reportados como nuevos de cáncer de ovario

de diferentes tipos y grados por el Instituto Oncológico Nacional SOLCA de la ciudad

de Guayaquil.

4

Es por lo antes expresado, que, para la lucha contra el cáncer de ovario es fundamental

la caracterización de esta enfermedad, lastimosamente el Ecuador adolece de un escaso

trabajo en este sentido permanente y organizado, las consecuencias de este accionar

esconden la real impresión del impacto de esta patología en la mujer ecuatoriana y su

expansivo daño a la economía, la psicología y el bienestar del núcleo familiar.

El advenimiento de la ecografía y su uso habitual, ha hecho que el diagnóstico de dichos

tumores sea aún más frecuente, y ésta haya adquirido una función preponderante en la

práctica ginecológica, ya que constituye el mejor método para explorar los cambios que

ocurren en el aparato reproductor ya que constituye un método efectivo, fácil,

económico, no invasivo y a la vez el medio de diagnóstico de primera línea para tales

fines.

Otras modalidades de diagnóstico por imágenes, como la tomografía axial

computarizada abdominal y la resonancia magnética, conjuntamente con la ecografía,

revelan las características de la masa tumoral; también posibilitan determinar las

alteraciones de órganos y vísceras de la cavidad abdominal, así como del retroperitoneo,

relacionadas con el tumor.

A pesar de los avances en el tratamiento, la supervivencia global de las pacientes con

cáncer de ovario no ha cambiado significativamente durante los últimos 20 años. Es

denominado "el asesino silencioso", por ser una enfermedad de difícil diagnóstico. No

genera signos y síntomas exclusivos y hasta el momento, no se dispone de métodos de

diagnósticos para la detección temprana. Las posibilidades de supervivencia y de

efectividad de tratamiento radican en el diagnóstico precoz, pues las pacientes

diagnosticadas en estadios I y II presentan una supervivencia, a los 5 años, superior a

70%, frente a 12% en estadios avanzados.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación pretende responder inquietudes generadas tras el periodo de

aproximadamente de 7 años en los cuales no se cuenta con datos actuales del

comportamiento del cáncer de ovario en la población ecuatoriana:

5

¿Cuáles fueron las características epidemiológicas del cáncer de ovario en el del

ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de Guayaquil en el período 2008-

2010?

¿Cuántos casos nuevos de cáncer de ovario se diagnostican cada año en el ION

SOLCA?

¿Cuál es el patrón histopatológico más frecuente en los casos de neoplasia de

ovario analizados entre 2008-2010?

1.3 JUSTIFICACIÓN

Los tumores del tracto genital femenino representan mundialmente una quinta parte de

los tumores de la mujer, correspondiendo el cáncer de ovario a la primera causa de

muerte por cáncer ginecológico a pesar de ser la tercera neoplasia ginecológica en

frecuencia, después del cáncer de cérvix y endometrio. Sin embargo esta prevalencia no

es equilibrada entre los países ya que parece depender del grado de desarrollo

socioeconómico de estos. Así en los países en vías de desarrollo existen menos casos

reportados que en las naciones con mejor desarrollo.

La sociedad Americana del Cáncer estima que aproximadamente cada año 23400 casos

nuevos de cáncer de ovarios son diagnosticados en los Estado Unidos de Norteamérica

y 13900 mujeres mueren a causa de cáncer de ovario. El problema con el cáncer de

ovario es que es la cuarta causa en el mundo de muerte por neoplasia en la mujer. Se

estima que 114000 muertes anuales pueden atribuirse a esta patología.

En Ecuador en 2008 la neoplasia maligna de ovario causó 114 muertes que

correspondieron al 0.2% de todas las muertes reportadas en el país para ese año. (MSP,

2008). De estos 42 casos fueron reportados como nuevos de cáncer de ovario de

diferentes tipos y grados en el ION SOLCA.

El tumor de ovario es uno de los menos curables, precedido solo por el cáncer de

pulmón y páncreas, siendo esta cualidad debida a su diagnóstico tardío, lo que hace

necesario, por ello, conocer acerca de su etiología, a su vez que lo constituye un

auténtico problema sanitario y se supone que lo seguirá siendo por largo tiempo debido

6

a la ligera tendencia a incrementar su frecuencia, al mal pronóstico general de la

enfermedad, los malos esfuerzos de prevención primaria y secundaria y a pesar de los

innegables avances en el tratamiento sistémico, la inexistencias de drogas o

combinaciones que tengan un desempeño sobresaliente en el manejo de la enfermedad.

El siguiente trabajo de investigación, su objetivo principal estuvo orientado a conocer la

caracterización epidemiológica de Cáncer de Ovario en el Instituto Oncológico

Nacional SOLCA de la ciudad de Guayaquil, Provincia de Guayas en el periodo 2008-

2010; para así tomar la conducta más adecuada desde el punto de vista epidemiológico

diagnóstico y terapéutico en las pacientes que son ingresadas con este tipo de patología,

ya que hasta ahora no existe un adecuado consenso en cuanto al manejo integral que se

debe hacer de dichas pacientes para evitar complicaciones.

En relación a esta temática llama la atención observar que en el Instituto Oncológico

Nacional SOLCA se cuenta con un equipo multidisciplinario, y en muchas veces no se

evalúan estas pacientes de una forma integral, lo que conlleva a que el desenlace

curativo no sea el esperado por la no aplicación del tratamiento oportuno. En vista de

esta preocupación se propone investigar el comportamiento epidemiológico de Cáncer

de Ovario para así conocer la magnitud de dicha patología en este centro Hospitalario.

1.4 VIABILIDAD DE LA PROPUESTA

El trabajo cuenta con los recursos financieros, materiales y de personal necesario para

realizar el estudio planteado, así como el apoyo de los Jefes de los Departamentos de

Docencia, Clínica y Oncología Clínica del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan

Tanca Marengo”. De la misma forma el acceso a la información requerida y la buena

gestión de historias clínicas de esta institución facilitarán la labor investigativa.

1.5 ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN

Tomando en cuenta que la investigación se realiza en el Hospital “Dr. Juan Tanca

Marengo” de SOLCA de la ciudad de Guayaquil, que es un Hospital de Especialidad

(tipo IV según la categorización del Ministerio de Salud Pública del Ecuador), el cual

7

cuenta con muchos convenios interinstitucionales con Instituto Ecuatoriano de

Seguridad Social (IESS), Ministerio de Salud Pública (MSP), Bono de Desarrollo

Humano a través del Ministerio de Inclusión Social (MIES), Instituto de Seguridad

Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), Instituto de Seguridad Social de la Policía

Nacional (ISSPOL) y varios seguros privados, y que no solo atiende a la población

asegurada de la provincia del Guayas sino también a la población no asegurada a través

del Departamento de Trabajo Social; además también constituye el centro de atención

de mayor jerarquía en la zona, no solo de la Costa Ecuatoriana, sino que sirve de centro

de referencia de pacientes de la región Andina, Oriental e Insular del Ecuador; por lo

que los resultados que se reporten de esta investigación estarán dirigidos no solo nivel

regional, sino a todo el país.

1.6 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Las limitaciones que se han presentado en esta investigación están relacionadas con la

búsqueda y la obtención de información de las historias clínicas debidos, a los sub-

registros y omisión de algunos datos correspondientes a las pacientes.

Se observó que diagnósticos iniciales de malignidad no se confirmaron, o se obtuvieron

otro diagnóstico distinto a neoplasia. También existieron pacientes que acudieron por

una primera y única ocasión al Instituto, lo que no permitió verificar evolución ni la

respuesta al tratamiento de quimioterapia o quirúrgico protocolizado en cada uno de los

pacientes.

8

2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer las características epidemiológicas del cáncer de ovario en el Instituto

Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de la Sociedad de Lucha Contra el

Cáncer en Guayaquil-Ecuador.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar los casos nuevos anuales de cáncer de ovario que acuden al ION

SOLCA.

Conocer el patrón histopatológico de la neoplasia de ovario.

Establecer el tiempo de evolución de los casos analizados.

2.3 HIPÓTESIS

“El adenocarcinoma papilar seroso en estado avanzado es el tipo histológico de

cáncer de ovario más frecuente en las pacientes atendidas en el ION SOLCA “Dr.

Juan Tanca Marengo’” en el período comprendido entre 2008 y 2010.

2.4 VARIABLES

Variable Dependiente:

o Cáncer de ovario.

Variables Independientes:

o Edad.

o Antecedentes Personales.

o Antecedentes Familiares.

o Procedencia

Variables Intervinientes:

o Grado histológico.

9

o Quimioterapia Administrada.

o Situación actual.

2.5 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS

Cáncer de ovario: Neoplasia de células malignas que se desarrollan en uno o ambos

ovarios y que, potencialmente, ponen en peligro la vida de la mujer que lo desarrolla.

Tumor epitelial: Los tumores epiteliales representan hasta el 90% de todos los

cánceres de ovario y se desarrollan en una capa de células en forma de cubo conocida

como el epitelio germinal, que rodea la parte exterior de los ovarios.

Grado histológico: El grado histológico se refiere al grado de anormalidad de las

células cancerosas comparadas con las células normales.

10

2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Categorización Variable Indicador Definición teórica Definición Operacional Escala de Medición

Variable

Dependiente

Tipo de cáncer

de ovario

Hallazgo histo-

patológico

Denominación de las diferentes

tumoraciones malignas en las

pacientes con cáncer de ovario

que ingresaron al Instituto

Oncológico Nacional SOLCA en

el período 2008-2010.

Reportes patológicos

obtenidos de los

expedientes clínicos de

los casos analizados a

través de la Hoja de

Recolección.

Cistoadenocarcinoma

Adenocarcinoma

Disgerminoma

Carcinoma embrionario

Otros

Variable

Independiente

Característica

Personal Edad en años

Tiempo transcurrido desde el

nacimiento hasta la admisión

hospitalaria de la paciente con

cáncer de ovario, que ingresaron

al Instituto Oncológico Nacional

SOLCA en el período 2008-2010.

Edad en años obtenida de

los expedientes clínicos

de los casos analizados a


Recolección.

11-20 años

21-30 años

31-40 años

41-50 años

51-60 años

61-70 años

71-80 años

Variable

Independiente

Característica

Personal

Otras neoplasias

ginecológicas

Antecedentes de otras neoplasias

ginecológicas en las pacientes con




Expedientes clínicos de



Recolección.

Cáncer de mama

Cáncer de cérvix

Cáncer de endometrio

Cáncer de vulva

11

Variable

Independiente

Característica

Familiar

Antecedentes

oncológicos

familiares

Antecedentes de cáncer en

familiares de las pacientes con







Recolección.

SI

NO

Tratamiento de

Quimioterapia

administrada

Metodología terapéutica utilizada

en el tratamiento oncológico de

las pacientes con cáncer de ovario







Recolección.

Paclitaxel + Platino

BEP

ICE

Otros

Situación actual

Estado al momento de la

realización de la investigación a

las pacientes con cáncer de ovario







Recolección.

Vivo con enfermedad

Vivo sin enfermedad

Fallecido

Desaparecido

12

3. MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

El cáncer de ovario es una patología mortal y su la frecuencia se ha incrementado

mundialmente especialmente en países en vías de desarrollo como el Ecuador. Es

fundamental por lo tanto contar periódicamente con una actualización de conocimientos

respecto a esta neoplasia, especialmente la caracterización epidemiológica.

3.1 GENERALIDADES

El cáncer epitelial de ovario es la cuarta neoplasia ginecológica (después del cáncer de

mama, colon-recto y endometrial), pero alrededor del 50% de las muertes por

neoplasias femeninas son debidas al cáncer epitelial de ovario.

La tasa de incidencia más elevada se halla en los países industrializados, entre ellos los

Estados Unidos de América (USA), Europa, Australia y Nueva Zelanda (9-17/100.000

mujeres-año).

En USA el riesgo de desarrollar un cáncer de ovario es de un 1,4%, o dicho de otra

forma 1 de cada 70 mujeres podrán padecer de esta enfermedad a lo largo de su vida. El

40% de las pacientes diagnosticadas por este tumor tienen una edad superior a los 65

años y su mayor incidencia se presenta entre los 75 y 79 años. La prevalencia en la

mujer posmenopáusica es de 40/100.000 mujeres-año.

La supervivencia global a los 5 años en el cáncer epitelial de ovario es del 49,7% según

el volumen 26th of the FIGO Annual Reporto n the Results of Treatment in

Gynecological Cáncer y lo cual representa la mejor tasa de supervivencia global a los 5

años comparada con los anteriores informes. Las tasas de supervivencia a los 5 años

varían entre el 89,6% en el Estadio IA al 18,6% en el estadio IV.

El origen de los cánceres de ovario se estima entre el 90-95% de las ocasiones no

genético o esporádico y en el 5-10% restante los tumores presentan caracteres

hereditarios. La mayoría de los cánceres familiares de ovario se producen como

resultado de la elevada penetrancia de las mutaciones genéticas de las células

germinales con predisposición genética. Las mutaciones genéticas más frecuentes del

cáncer epitelial de ovario se encuentran en los genes supresores BRCA1 y BRCA2.

13

La mortalidad del cáncer de ovario se ha mantenido relativamente constante en los

últimos 30 años, y el hecho de su baja incidencia anual (40-50 por 100.000 mujeres-

año) para mujeres de edad superior a los 50 años, crea una barrera importante para

poder realizar un eficaz diagnostico precoz.

Para reducir la tasa de mortalidad en las pacientes afectadas por el cáncer de ovario se

han realizado estudios de cribado en mujeres posmenopáusicas y en pacientes con

riesgo genético para desarrollar un cáncer de ovario. Generalmente se asume que si el

cáncer de ovario fuera diagnosticado en estadios iniciales habría una importante

reducción de la mortalidad y una mayor supervivencia.

En las recomendaciones para la prevención del cáncer epitelial de ovario, en el año

2005, dentro de la lucha contra el cáncer genital femenino, se aconseja la necesidad de

efectuar unos exámenes periódicos en mujeres a partir de los 20 años y en hacer

hincapié en los factores de riesgo conocidos para el cáncer de ovario.

En cambio, en el grupo de pacientes con riesgo genético, el cribado poblacional es

importante. Se emplea la combinación de la determinación sérica del Ca. 125 y la

realización de la ecografía vaginal una o dos veces al año, empezándola a partir de los

25-35 años, o bien de los 5 a 10 años antes de la primera aparición familiar más joven

diagnosticados en aquella familia.

La histología más frecuente del cáncer de ovario es la de estirpe epitelial con una tasa

cercana al 80%, con predominio de los serosos-papilares.

La clínica es en la gran mayoría de las ocasiones muy inespecífica, lo cual conlleva que

la enfermedad se diagnostique en estadios avanzados, empobreciendo así los resultados

de la supervivencia a 5 años.

El 70% de las pacientes diagnosticadas de un cáncer epitelial de ovarios se encuentra

en estadios avanzados. La mayoría de las pacientes presentan en el momento del

diagnóstico una carcinomatosis peritoneal difusa, ascitis e incluso metástasis a distancia

hasta en un 28%. Solamente un tercio de las pacientes se diagnostican en estadios

iniciales [2,4].

14

El tratamiento quirúrgico primario citoreductor seguido del tratamiento quimioterápico

basado en platino y taxanos, representa actualmente el tratamiento estándar para las

pacientes con estadios avanzados del cáncer epitelial de ovario.

La citoreducción primaria quirúrgica es uno de los factores de pronóstico independiente

que más impacta en la supervivencia a los 5 años en estas pacientes que se presentan en

estadios avanzados de cáncer de ovario epitelial. La cifra del tamaño residual fue

establecida por primera vez por Griffiths en 1975.

En el seguimiento de las pacientes con un valor de tumor residual inferior a los 2 cm. de

diámetro se obtenía una supervivencia mayor para las pacientes en las que se superaba

esta cifra. Esta cirugía citorreductora máxima que logra reducir el tamaño y el volumen

de la carga tumoral a la mínima expresión es la que se define como cirugía citoreductora

óptima.

A medida que va descendiendo el valor numérico del diámetro del tumor residual se ha

demostrado una mejoría en la supervivencia. En cambio, cuando este tamaño residual es

mayor a los 2 cm de diámetro no se ha podido demostrar un beneficio en la

supervivencia a los 5 años al practicar esta cirugía citoreductora.

Los tratamiento habituales son capaces de obtener una tasa de respuesta clínica

completa aproximadamente de un 50%, una tasa de respuesta patológica completa entre

el 25 y 30%, una media de periodo libre de enfermedad de 15,5 a 22 meses y una

supervivencia global de 31 a 44 meses.

A pesar de las terapias agresivas que se aplican, muchas pacientes presentarán una

recidiva. Cuando una paciente recidiva, la supervivencia a los 5 años desciende y la

mortalidad lógicamente se eleva.

En la actualidad, se están trabajando en la búsqueda de nuevas terapias, tanto en

instrumental quirúrgico como en nuevas líneas farmacológicas, terapias génicas,

inmunológicas…para aumentar la expectativa de vida de las pacientes diagnosticadas de

estadios avanzados de cáncer epitelial de ovario. Hoy por hoy, aumentar la tasa de

curación en estas pacientes supone un reto para cualquier equipo ginecológico

oncológico.

15

3.2 ETIOLOGÍA

Se han postulado varias etiologías del cáncer de ovario. Entre ellas, las dos etiologías

más propugnadas son la teoría de la ovulación incesante y la teoría de las

gonadotropinas.

3.2.1 TEORÍA DE LA OVULACIÓN INCESANTE

En los modelos de carcinogénesis ovárica, la teoría de la ovulación incesante descrita

por primera vez en 1971 por Fathalla se relaciona la edad de una persona con el inicio

de la ovulación. La ovulación es la responsable de originar los microtraumas en la

superficie del epitelio ovárico.

La estimulación estrogénica, que aumenta el poder mitótico del folículo, junto con la

ovulación incesante, son los dos factores principales para el incremento del riesgo del

cáncer de ovario, especialmente si se produce en la tercera década de la vida.

3.2.2 TEORÍA DE LAS GONADOTROPINAS

En 1975, Stadel postuló que la permanente exposición a los niveles de gonadotropinas

tiene un efecto carcinogénico sobre el epitelio ovárico. Las gonadotropinas estimulan la

superficie ovárica epitelial e inducen la transformación celular. La estimulación en la

superficie ovárica induce cambios por la acción de la ciclo-oxigenasa-2 (Cox-2),

aumentando el riesgo de transformación de un subgrupo de células con mutaciones

genéticas.

La incidencia del riesgo de cáncer de ovario aumenta sobre todo a partir de los 10-20

años después de iniciar la menopausia, cuando la ovulación ha cesado pero persisten

niveles séricos elevados de gonadotropina [8].

3.2.3 OTRAS TEORÍAS

3.2.3.1 INFLAMACIÓN

Dentro de los distintos subtipos histológicos se proponen unas vías de malignización

distintas, así por ejemplo en los cánceres de ovario de tipo endometroide y de tipo

16

célula clara, la malignización se originaría en los focos endometriósicos benignos a

través de la alteración de la respuesta inmune en los procesos inflamatorios continua en

un ambiente hormonal esteroideo desequilibrado (exceso de estrógenos y deficitaria en

progesterona).

La asociación entre los tumores endometroides de cáncer de ovario y los focos de

endometriosis se encuentra entre un 5-10%.

3.2.3.2 EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS O CONTAMINANTES

EN LA PELVIS

La exposición a contaminantes y carcinógenos en la pelvis y en los ovarios puede jugar

un papel en la patogénesis del cáncer de ovario.

Tal como sucede en otros tipos de cánceres epiteliales, los datos epidemiológicos

sugieren que estos factores ambientales podrían ser importantes en el desarrollo del

cáncer de ovario. Se ha sugerido una asociación entre la exposición a talcos y asbestos

con la neoplasia ovárica aunque otros trabajos no han demostrado esta relación.

La utilización de talcos en el área genital, polvos o paños higiénicos en el periné

permitirían que estas sustancias químicas migraran desde el periné hacia la vagina, y

desde aquí a la cavidad abdominal y ovarios. En el estudio epidemiológico de Mills, se

encontró un aumento del riesgo de cáncer de ovario en pacientes que utilizan talco en el

periné, con un riesgo relativo de 1,37 comparadas con las mujeres que no lo empleaban.

3.2.4 FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN

Estudios epidemiológicos y estudios genético-moleculares han identificado numerosos

factores de riesgo y factores protectores en el cáncer de ovario.

3.2.5 FACTORES DE RIESGO

3.2.5.1 EDAD

La edad está asociada al cáncer de ovario. La tasa de incidencia ajustada por la edad

para los tumores más frecuentes tanto para hombre como para mujeres (cáncer de colon,

17

próstata, mama, ovario y pulmón), está de 6 a 10 veces más elevada en las personas con

edades por encima de los 65 años. La tasa de mortalidad muestra también un patrón

similar.

La tasa de incidencia y de mortalidad en pacientes mayores de 80 años afectas de cáncer

de ovario es de 61,8/100.000 y 56/100.000 mujeres-año.

La proporción de pacientes tratadas disminuye con la edad. Las pacientes mayores no

suelen recibir el tratamiento estándar (cirugía citorreductora más quimioterapia basada

en platino), potencialmente curativo, con la misma frecuencia que reciben las pacientes

jóvenes.

Uno de los principales condicionantes es el estado vital de la paciente y la presencia de

enfermedades concomitantes. El incremento de la disminución de la tasa de

supervivencia en las pacientes mayores se debería a la realización de tratamientos más

conservadores.

Por otro lado, la edad de menarquia y de la menopausia es un factor de riesgo de cáncer

de ovario, puesto que la menarquia precoz y la menopausia tardía aumentarían el

número de ciclos ovulatorios.

3.2.5.2 CÁNCER HEREDITARIO FAMILIAR

Otro de los más importantes factores de riesgo se halla referido a la historia familiar de

cáncer de ovario. Las mujeres con historia familiar de neoplasias ováricas y/o

mamarias, sobre todo de primer grado familiar (madre, hija, hermana), tienen una

mayor probabilidad de presentar cáncer de ovario.

Las pacientes portadoras de una mutación genética en los genes BRCA1 y 2 tienen un

porcentaje de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida de un 16-54% y 10-25%

respectivamente, sin embargo el riesgo es menor cuando la alteración se encuentra en el

gen BRCA2 comparado con el BRCA1.

El estudio de familias con cáncer de mama hereditario permitió identificar como

responsables de dicha predisposición familiar en un primer lugar el gen BRCA1

localizado en el cromosoma 17 (17q12-q21) y descubierto en el año 1990 y el gen

BRCA2 localizado en el cromosoma 13 (13q12-q13) y descubierto en 1995 [5,15].

18

Ambos genes aumentan el riesgo de padecer un cáncer de ovario hasta la edad de 80

años. El BRCA1 aumenta el riesgo en un 60% y el BRCA2 en un 27%, a diferencia del

riesgo inferior al 1% de la población general que no presentan estas alteraciones

genéticas.

Los genes BRACA1 y 2 son dos genes supresores tumorales. Las mutaciones de estos

genes se asocian también con cánceres de ovario, próstata, colón, hígado, páncreas, vías

biliares, estomago, etc.

Las características clínicas que deben reunir el cáncer hereditario son:

Edad de aparición temprana

Multifocalidad o bilateralidad de las lesiones

Aparición de distintos tumores primarios en un mismo individuo.

Antecedentes familiares de la misma neoplasia (1º y 2º grado).

Alta incidencia de cáncer en la familia.

La histología del cáncer de ovario hereditario es principalmente del tipo seroso-papilar

(89%). En cambio, en los casos de cáncer de ovario esporádico las cifras de tumores del

tipo seroso-papilar no son tan elevadas como en los cánceres de ovario hereditarios,

alcanzando solo un 49% [16].

En dos trabajos retrospectivos se sugiere que las mujeres con mutaciones del BRCA1

tienen un peor pronóstico de supervivencia comparadas con mujeres sin la alteración

mutagénica.

El cáncer de ovario con vinculación familiar se podría englobar en 4 grandes grupos:

Cáncer de ovario específico: Presentan una expresión parcial del gen BRCA1.

Para su adscripción se precisa la existencia de 3 o más familiares de 1º- 2º grado

con cáncer de ovario.

Cáncer de ovario asociado a cáncer de mama: Es el grupo más frecuente.

Presentan una expresión completa del gen BRCA1. Se precisan de 5 o más

familiares de 1º - 2º grado con cáncer de ovario y/o cáncer de mama [15, 19].

19

Síndrome de Lynch tipo II: Presentan una alteración en los genes asociados a los

errores en la reparación del ADN, como son el MLH1, MSH2 y MSH6. En este

grupo la alteración genética se debería a la mutación de los genes de reparación

del ADN y no a los genes supresores. El cáncer colorectal hereditario no-

polipoide (HNPCC) se encuentra asociado al cáncer de mama, endometrio,

ovario, estómago y vías urinarias.

El riesgo de presentar un cáncer de ovario a lo largo de la vida en mujeres

afectas por esta mutación genética se cifra en un 8-12% y en 25-50% para el

riesgo de presentar un cáncer de endometrio.

Asociación con cáncer endometrial: En el cáncer de ovario tipo endometroide-

célula clara asociado al cáncer de endometrio (tumor sincrónico) se ha

relacionado con alteraciones en el metabolismo de la galactosa, el N314D alelo

homocigoto del gen GALT (galactosa-1-fosfato uridil transferasa). El riesgo

relativo de desarrollar un cáncer endometrial es de alrededor del (1,5 entre las

madres y hermanas de las pacientes con cáncer de ovario [13].

3.2.5.3 TIPO HISTOLÓGICO

La histología de los tumores epiteliales de ovario muestra unas diferencias en cuanto a

los factores de riesgo que hacen pensar en una distinta etiopatogenia entre los diferentes

subtipos histológicos. Los tumores mucinosos son uno de los subtipos histológicos que

se comportan de forma distinta a los otros tipos histológicos. Presentan diferencias en

los factores de protección (gestaciones a término, anticonceptivos hormonales) y de

riesgo (tabaco) [1,2].

3.2.5.4 NULIPARIDAD-INFERTILIDAD

La nuliparidad se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de ovario. El aumento de

las estimulaciones que se producen a nivel de la superficie del ovario o bien las

alteraciones sucedidas en esta superficie ovárica después de sufrir una enfermedad

inflamatoria pélvica pueden ser los mecanismos de acción para el desarrollo de un

cáncer de ovario en las mujeres infértiles que se someten a tratamientos inductores de la

ovulación.

20

McGowan demostró que las nulíparas tienen hasta 2,45 veces más posibilidades de

desarrollar una neoplasia que las mujeres que habían tenido tres o más embarazos, y el

riesgo disminuyó a 1,27 para las mujeres que tuvieron al menos un embarazo. Las

mujeres infértiles que presentan una endometriosis tienen un riesgo relativo de cáncer

de ovario de 1,73.

No parece haber un incremento del riesgo de cáncer de ovario asociado a los

tratamientos de fertilidad, pero sí parece existir un riesgo en el subgrupo de pacientes

infértiles. En cambio, los tratamientos de la fertilidad están asociados a un aumento del

riesgo de la presencia de tumores borderline de ovario, con un riesgo relativo de 2,43.

En la población estéril-infértil, los tratamientos inductores de la ovulación han motivado

una preocupación por el posible aumento del riesgo del cáncer de ovario en las

pacientes sometidas a estos tratamientos.

3.2.5.5 ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad ginecológica común, con una incidencia del 7-

10%. Sampson describió por primera vez el inicio del cáncer de ovario sobre un foco

endometriósico benigno en el que se encontraban elementos epiteliales y estromales. La

localización más frecuente de la malignización de un foco endometriósico se encuentra

en el tejido ovárico, con una frecuencia del 63%.

La endometriosis parece predisponer al desarrollo de un cáncer de ovario, con una

elevada asociación a los tipos histológicos de célula clara y endometroide [8,13].

La patogénesis de la endometriosis es multifactorial; por un lado, estarían los factores

hormonales estrogenitos que alterarían al sistema inmune y por otro lado, por el hecho

que aproximadamente la mitad de las mujeres con endometriosis presentan cambios

genéticos, tales como la perdida de heterocigosidad del cromosoma 5q, 6q, 11q y 22q,

las mutaciones o delecciones del gen PTEN o las alteraciones enzimáticas del

metabolismo de la galactosa como la del enzima GSTM1.

Las mujeres que padecen de una endometriosis presentan un aumento del riesgo de

cáncer de ovario. La prevalencia de la endometriosis en cada subtipo histológico de

cáncer de ovario es distinta, siendo el grupo con prevalencia más elevada el del tipo de

21

célula clara (26,3-39,2%), seguido por los tumores endometrioides (21,2), los mixtos

(22,2), los serosos (3,3-3,6) y los mucinosos (3-5,6%).

3.2.5.6 TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

La terapia hormonal sustitutiva (THS) se ha asociado a un pequeño aumento del riesgo

de cáncer de ovario. La exposición superior a los 10 años de THS con preparados de

estrógenos supone un riesgo relativo de 1,27. El riesgo de cáncer de ovario con

tratamiento hormonal sustitutivo es un riesgo reversible tras dejar la terapia hormonal

sustitutiva.

3.2.5.7 HORMONAS: ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS

La etiología del cáncer de ovario está asociada a la influencia de los estrógenos.

Algunos determinados metabolitos de los estrógenos (17β-estradiol, 2-hidroxiestradiol,

4-hidroxiestradiol y 16α-hidroxiestrona) juegan un papel en la carcinogénesis del cáncer

de ovario, a través de la apoptosis y de la proliferación celular.

La regulación de las células de la superficie epitelial ovárica por parte de los estrógenos

y sus receptores hormonales junto con GnRH y su receptor, modificarían la capacidad

de regulación del crecimiento celular de las células neoplásicas.

Se ha observado una tendencia al incremento del riesgo ante la presencia de andrógenos

endógenos ováricos en mujeres premenopáusicas, a través de un efecto estimulador de

las células epiteliales ováricas y por una elevación de la androstendiona y de la

androstendiona y de la dehidroepiandrostendiona.

Las pacientes endometriósicas tratadas con danazol presentan un aumento del riesgo de

cáncer de ovario comparada con las mujeres que no realizan nunca este tratamiento, con

un riesgo relativo de 3,2.

3.2.5.8 TABACO

El tabaco se ha asociado a un aumento del riesgo de cáncer de ovario, mayoritariamente

del tipo mucinoso, en función de la cantidad de cigarrillos consumidos (más de 20

22

cigarrillos al día). Otros hábitos tóxicos, como el café y el alcohol también se han

relacionado con un aumento del riesgo del cáncer de ovario.

3.2.5.9 DIETA

Las dietas ricas en grasa saturadas incrementan el riesgo de cáncer de ovario. Los

productos lácteos (leche y mantequillas), han sido relacionados con un aumento del

riesgo de cáncer de ovario en unos estudios y aunque en otros no ha sido posible.

3.2.5.10 ÍNDICE DE MASA CORPORAL

El aumento del Índice de la masa corporal (IMC) a los 18 años se ha relacionado con el

incremento del riesgo de cáncer de ovario en mujeres premenopáusicas y en las mujeres

posmenopáusicas. Otros estudios no encontraron una asociación entre el IMC y el

riesgo de cáncer de ovario en la mujer adulta. El IMC es un factor independiente en

varios estudios.

3.2.6 FACTORES DE PROTECCIÓN

Los factores etiológicos que han demostrado una asociación en la reducción del riesgo

de padecer un cáncer de ovario son los relacionados con la anovulación: la paridad, la

lactancia y el uso de anticonceptivos hormonales orales.

3.2.6.1 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

Estudios epidemiológicos han demostrado que tanto el uso de anticonceptivos como el

embarazo reducen de forma importante el riesgo de desarrollar cáncer de ovario entre

un 40-50%. Este efecto se incrementa con el uso prolongado del fármaco y persiste

incluso entre 10 y 20 años tras finalizar su empleo. Hay una reducción del 10-12% por

cada año de su uso tanto en nulíparas como multíparas, así como también en la mujer

menopáusica y en la no menopáusica.

Con el empleo durante 5 años de anticonceptivos hormonales, la mujer reduce el riesgo

de cáncer de ovario a la mitad. Los anticonceptivos hormonales orales presentan un

carácter protector para todos los subtipos histológicos del cáncer epitelial de ovario a

23

diferencia de un incremento en el riesgo de aparición de cáncer de mama con el empleo

de los anticonceptivos.

En las mujeres portadoras de la mutación del BRCA1 y BRCA2 el empleo de los

anticonceptivos hormonales produce también un efecto protector para el cáncer de

ovario con una disminución del riesgo en un 5% por año de uso.

Los mecanismos que explicarían esta reducción del riesgo serian: la disminución del

número de ovulaciones, de los niveles de gonadotropinas, del estrés oxidativo, de los

errores de la reparación del ADN, de la reducción de los quistes de inclusión del ovario

y también del efecto protector de la progesterona a través de su mecanismo de

estimulación de la apoptosis.

3.2.6.2 PARIDAD Y EMBARAZO. LACTANCIA MATERNA

La lactancia inhibe la secreción de gonadotropinas y aumenta el período de anovulación

sobre todo en los primeros meses de la misma. Gracias a estos mecanismos, la lactancia

reduce el riesgo de cáncer de ovario.

Al igual que la lactancia, la gestación conduce a la anovulación y a la inhibición de las

gonadotropinas. Uno de los hallazgos epidemiológicos más consistente es el efecto

protector de las gestaciones a término en el cáncer de ovario. La paridad está asociada a

una disminución del riesgo de cáncer de ovario. No existen diferencias en los subtipos

histológicos referidos a la paridad y la lactancia.

3.2.6.3 HISTERECTOMÍA. LIGADURA TUBÁRICA

En la mayoría de trabajos, la histerectomía tiene un papel protector del cáncer de ovario.

La histerectomía reduce entre un 33-36% el riesgo de cáncer de ovario. El efecto

protector perdura en el tiempo tras la realización de la cirugía en más de 10 años y el

riesgo es similar para todos los tipos histológicos.

La ligadura tubárica está asociada a una disminución del riesgo de cáncer de ovario en

un 39%.

24

3.2.6.4 OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA

El BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida de la

portadora de dichas mutaciones; para el BRCA1 se estima el riesgo en un 60% a los 80

años y el BRCA2 en un 27% hasta los 80 años.

La ooforectomía profiláctica bilateral está recomendada a pacientes con riesgo de

padecer un cáncer de ovario hereditario, ya que disminuye el riesgo de sufrir esta

enfermedad.

La práctica de la anexectomía bilateral también reduce el cáncer primario peritoneal a

un 2-10%. El Consenso del NIH sobre cáncer de ovario recomienda que a estas mujeres

se les efectúe la ooforectomía después de cumplir sus deseos genésicos o bien entre los

35-40 años.

3.2.6.5 DIETA Y NUTRICIÓN

Zhang, efectuó un estudio caso-control de 254 pacientes de la población china de

Hangzhou y observó que las pacientes con ingesta de distintos alimentos (té verde,

isoflavonas, vegetales, frutas…) tenían menor riesgo de cáncer de ovario, así mismo las

dietas ricas en fibra, vitamina A, vitamina E, betacarotenos muestran una reducción del

riesgo de cáncer de ovario de forma significativa.

El mecanismo por el que estos alimentos disminuirían el riesgo de cáncer de ovario se

debería al hecho de activar el mecanismo antioxidante del ácido retinoico. En cambio,

en otros estudios, la ingesta de frutas y verduras no parecen tener una asociación

importante con la disminución del riesgo de cáncer de ovario.

3.2.6.6 PROGESTERONA

La progesterona tiene un efecto protector en el cáncer epitelial de ovarios. El receptor

de la progesterona con el polimorfismo de la región promotora +331A genético está

asociado a la reducción del riesgo de cáncer de ovario endometriode y célula clara.

25

4. MATERIALES Y MÉTODOS

4.1 MATERIALES

4.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN:

Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” Guayaquil-Ecuador.

4.1.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN:

Desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2010.

4.1.3 RECURSOS UTILIZADOS:

1) Recursos humanos:

El autor.

El tutor.

Pacientes.

2) Recursos físicos:

Computadora.

Impresora.

Cartuchos de tinta a color y tinta negra.

Copiadora.

Bolígrafos.

Papel bond A4.

Expedientes clínicos.

4.1.4 PRESUPUESTO

1) Fuente de financiación

El financiamiento estará a cargo del autor con ayuda institucional.

26

Descripción de gastos

Código Rubro Cantidad Costo

Unitario

Costo

Total

01 Materiales y Suministros

01.1 Hojas A4 75 g.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00

01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50

01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40

01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00

01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00

01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00

Subtotal $ 1405,00

02 Operativos

02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00

02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00

02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00

02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00

Subtotal $ 80,00

03 Personal

03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00

Subtotal $ 300,00

04 Imprevistos

04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500

Subtotal $ 178.500

Tabla 4-1: Detalle de gastos

Código Rubro Costo Total ($)

01.0 Materiales y suministros $ 1405,00

02.0 Operativos $ 80,00

03.0 Personal $ 300,00

04.0 Imprevistos $ 178.50

Total $ 1963.50

Tabla 4-2: Gastos por conglomerados

27

4.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA:

4.1.5.1 UNIVERSO:

Constituido por 141 pacientes a las que se les apertura historia clínica inicial por

sospecha de tumor maligno de ovario en el ION SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” de

la ciudad de Guayaquil en el período 2008-2010. La población para el estudio deberá

cumplir con los siguientes criterios de selección:

Consulta entre el 1 de enero de 2008 y 31 de diciembre de 2010.

Consulta por primera vez.

Diagnóstico obtenido a través de intervención quirúrgica.

Acceso al expediente clínico.

Poseer diagnóstico de anatomía patológica.

4.1.5.2 MUESTRA:

La muestra la compone 116 pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de ovario.

4.2 MÉTODOS

4.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Observacional, Descriptivo.

4.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

No experimental-longitudinal-retrospectivo.

4.2.3 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

1. Para el efecto el postgradista, quien es un médico en formación de la

especialidad de Medicina Interna, solicitó al Departamento de Estadísticas del

Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de la ciudad de

Guayaquil las historias clínicas de los pacientes registrados con cáncer de

ovario entre 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2010.

28

2. Se recibieron 142 historias clínicas, a las cuales en base a los criterios de

inclusión, se seleccionó finalmente 116 pacientes.

3. Una vez obtenidos los casos, se procedió a registrar, en una matriz, las variables

recabadas.

4. Con los datos obtenidos, se organizó la matriz de datos y variables obtenidos, a

las cuales, posteriormente, se organizó en tablas y grupos de variables para

poder ser analizada e interpretada con mayor facilidad.

5. Inmediatamente a la organización de la información, se empleó un programa

estadístico informático para el análisis e interpretación de los datos obtenidos.

4.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS

La investigación que se ha presentado es un estudio que no violó reglamentos de los

derechos de los pacientes debido a que se basó en la información y datos generados en

el estudio clínico de los pacientes. Además, como demostración de voluntad de cumplir

con los principios que rigen los estudios biomédicos en todo el mundo, el estudio contó

con la aprobación del Departamento de Docencia e Investigación del Instituto

Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” SOLCA de la ciudad de Guayaquil y

de la Escuela de Graduados de la Universidad de Guayaquil.

4.4 ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Se realizó un análisis crítico de fichas clínicas y de los resultados obtenidos, mediante la

utilización de variables de tendencia central, según el tipo de variable analizada.

4.5 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

Microsoft Excel 2010.

4.6 MARCO LEGAL

Este estudio de las características epidemiológicas de Cáncer de ovario en el

Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de SOLCA encuentra

soporte legal en la Constitución Ecuatoriana del año 2008, en el Enunciado del

Régimen del buen vivir, Título III, Capítulo 1, Sección segunda, Artículo 358 donde se

29

indica que “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y

recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral,

tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema

se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social,

y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y

generacional [21-22].

30

5. RESULTADOS

El presente estudio observacional, descriptivo, no experimental, longitudinal y

retrospectivo se aplicó en 141 pacientes que fueron diagnosticados con Cáncer de

ovario en el Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo” en el

período comprendido entre 1 de enero de 2008 a 31 de diciembre de 2010, de los cuales

se seleccionaron 116 pacientes que conformaron la muestra.

Cuadro N° 1 - Distribución por Incidencia Anual de cáncer de ovario.

Año Frecuencia Porcentaje

2008 40 34%

2009 44 38%

2010 32 28%

Total 116 100%

Fuente: Hoja de recolección.

Elaborado por: Dr. Pedro Macías

Gráfico N° 1 - Distribución por Incidencia anual de cáncer de ovario.

Fuente: Cuadro N° 1.


Análisis e Interpretación: Según lo observado la Incidencia de Cáncer de ovario

observada en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” en el año

2008 fue de 40 (34%) casos; en 2009 44 (38%), y en 2010 de 32 (28%) de casos.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2008 2009 2010

Distribución del total de casos de cáncer de ovario por año en las pacientes

31

Cuadro N° 2 - Distribución por grupos de edad.

Grupo etáreo Frecuencia Porcentaje

11-20 12 10%

21-30 7 6%

31-40 10 9%

41-50 34 29%

51-60 27 23%

61-70 17 15%

71-80 9 8%

TOTAL 116 100%



Gráfico N° 2 - Distribución por grupos de edad.



Análisis e Interpretación: Según lo observado la presencia de Cáncer de ovario en los

diferentes grupos de edades, la mayoría de las pacientes afectadas oscilan entre 41 y 60

años de edad equivalente al 52% (universo = 116) de las pacientes analizadas; estos

resultados son muy similares a los obtenidos por Scucces en Venezuela en un periodo

de 8 años de revisión (1999-2007), donde observó que el 53% (universo = 52) de las

pacientes presentaban neoplasia de ovario entre los 41 y 60 años [17].

10% 6%

9%

29%

23%

15%

8%

Grupos etáreos

11-20 años

21-30 años

31-40 años

41-50 años

51-60 años

61-70 años

71-80 años

32

Cuadro N° 3 - Distribución por antecedentes de otras neoplasias ginecológicas.

Antecedente Personal Frecuencia Porcentaje

CANCER DE MAMA 4 3%

CANCER DE CERVIX 1 1%

CANCER DE ENDOMETRIO 0 0%

CANCER DE VULVA 0 0%

TOTAL 5 4%



Gráfico N° 3 - Distribución por antecedentes otras neoplasias ginecológicas.



Análisis e Interpretación: Según el análisis epidemiológico, los antecedentes de otras

neoplasias ginecológicas, se reportaron en 4 casos (3%) con cáncer de mama y 1 caso

(1%) con cáncer de cérvix. Revisando el estudio de Scucces en Venezuela, entre 1999 y

2007, se reportó 6% (3 casos) de asociación con cáncer de mama, endometrio y colon

[17].

00,5

11,5

22,5

33,5

4

CA DE MAMA CA DE CERVIX CA DEENDOMETRIO

CA DE VULVA

Antecedentes de otras neoplasias ginecológicas

33

Cuadro N° 4 - Distribución por antecedentes oncológicos familiares.

Antecedente Familiar Frecuencia Porcentaje

ESTOMAGO 7 6%

CERVIX 6 5%

MAMA 6 5%

COLON 5 4%

LARINGE 3 3%

PROSTATA 3 3%

HIGADO 2 2%

CEREBRO 1 1%

OVARIO 1 1%

OSEO 1 1%

PULMON 1 1%

TOTAL 36 31%



Gráfico N° 4 - Distribución por antecedentes oncológicos familiares.



Análisis e Interpretación: Según el análisis epidemiológico, los antecedentes

oncológicos familiares de las pacientes se hallaron 36 casos (17% de la muestra) con

neoplasias, siendo las más frecuentes las de estómago, de cérvix, de mama y de colon.

Estos valores difieren del estudio de Rivas-Corchado en el 2011 en México, donde

encontró sólo un 17% de antecedentes oncológicos familiares en la muestra por él

analizada (40 pacientes en un año de estudio) [5].

0

1

2

3

4

5

6

7

Antecedentes Oncológicos Familiares

34

Cuadro N° 5 - Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario.

Tipo Histológico Frecuencia Porcentaje

Cistoadenocarcinoma 75 65%

Adenocarcinoma 18 16%

Disgerminoma 9 8%

Carcinoma embrionario 4 3%

Tumor de células de la granulosa 3 3%

Tumor del seno endodérmico 3 3%

Tumor de células de Sertoli 2 2%

Leiomiosarcoma 1 1%

Carcinoma indiferenciado 1 1%

Total 116 100%



Gráfico N° 5 - Distribución por tipo histológico del cáncer de ovario.



Análisis e Interpretación: Al estudiar el hallazgo histopatológico de los diferentes

tipos de cáncer de ovario, se encontró que el más frecuente fue el Cistoadenocarcinoma

con 75 casos (65%); seguido por el Adenocarcinoma con 18 casos (16%) y el

Disgerminoma con 9 casos (8%). Comparando con el estudio de Rivas-Corchado en el

2011 en México, donde encontró un 25% de neoplasias de ovario con histología de

cistoadenocarcinoma [5].

65% 15%

8% 3% 2% 3% 1% 1% 2%

Tipo Histológico

Cistoadenocarcinoma Adenocarcinoma

Disgerminoma Carcinoma embrionario

Tumor de celulas de la granulosa Tumor del seno endodermico

Carcinoma indiferenciado Leiomiosarcoma

Tumor de celulas de Sertoli

35

Cuadro N° 6 - Distribución por estadío inicial del cáncer de ovario.

Estadio inicial Frecuencia Porcentaje

IA 26 22%

IB 5 4%

IC 8 7%

IIA 11 9%

IIB 17 15%

IIC 5 4%

IIIA 4 3%

IIIB 3 3%

IIIC 7 6%

IV 15 13%

No hay datos 15 13%

Total 116 100%



Gráfico N° 6 - Distribución por estadío inicial del cáncer de ovario.



Análisis e Interpretación: Al estudiar el estadío inicial de los diferentes tipos de cáncer

de ovario, se encontró que el más frecuente fue el estadío IA con 26 casos (22%);

seguido por el estadío IIB con 17 casos (15%) y el estadío IV con 15 casos (13%). En el

estudio de Rivas-Corchado de 2011 en México, también reportó que el estadio IA fue le

más frecuente en el 32% de los casos, seguido por estadio IIIC (28%) y estadio IIC

(12%) [5].

22%

4%

7%

10%

15%

4% 3%

3%

6%

13%

13%

Estadío Inicial

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

36

Cuadro N° 7 – Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los

síntomas hasta el diagnóstico.

Período de tiempo Frecuencia Porcentaje

1 mes 5 4%

2 meses 11 9%

3 meses 1 1%

4 meses 3 3%

5 meses 2 2%

6 meses 7 6%

7 meses 2 2%

8 meses 2 2%

12 meses 2 2%

24 meses 1 1%

No hay datos 80 69%

Total 116 100%



Gráfico N° 7 - Distribución entre el período de tiempo comprendido desde los

síntomas hasta el diagnóstico.



Análisis e Interpretación: Al estudiar el período entre síntomas y diagnóstico de

cáncer de ovario, se encontró que en 80 casos (69%), el médico no ha registrado el

tiempo de evolución; mientras que en 11 casos (9%) el tiempo fue de 2 meses, en 7

casos (6%) fue de 6 meses, en 5 casos (4%) fue de 1 mes.

4% 9%

1% 2%

2%

6% 2%

2% 2%

1%

69%

Período de Tiempo 1 mes

2 meses

3 meses

4 meses

5 meses

6 meses

7 meses

8 meses

12 meses

24 meses

No hay datos

37

Cuadro N° 8- Distribución según el CA-125 inicial.

CA-125 INICIAL Frecuencia Porcentaje

Elevado 70 60%

Normal 30 26%

No hay datos 16 14%

Total 116 100%



Gráfico N° 8 - Distribución según el CA-125 inicial.



Análisis e Interpretación: Al inicio de la investigación, el marcador tumoral CA-125

se encuentra elevado en 70 (60%) de los casos, mientras que en 30 (26%) se mantiene

normal. En México en 2011, Rivas-Corchado encontró que el marcador tumoral CA 125

se encontraba elevado en el 40% de los casos analizados en su estudio [5].

0

10

20

30

40

50

60

70

Elevado Normal No hay datos

CA-125 inicial

38

Cuadro N° 9- Distribución según quimioterapia recibida.

Recibieron Quimioterapia Frecuencia Porcentaje

Si 76 66%

No 40 34%

Total 116 100%



Gráfico N° 9 - Distribución según quimioterapia recibida.



Análisis e Interpretación: Según la administración de quimioterapia, en 76 (66%)

mujeres con cáncer de ovario se administró tratamiento oncológico específico, lo que

equivale a que aproximadamente 2 de cada 3 casos diagnosticados con cáncer de ovario

reciben tratamiento de quimioterapia. Rivas-Corchado, en el 2011, publicaron que sólo

el 43% de sus pacientes con cáncer de ovario recibieron quimioterapia [5].

66%

34%

Quimioterapia

Si

No

39

Cuadro N° 10 - Distribución según quimioterapia inicial recibida.

1° línea QT Frecuencia Porcentaje

Paclitaxel + Platino 58 76%

Bleomicina + Etopósido + Cisplatino 8 11%

No se conoce (fuera SOLCA) 3 4%

Ifosfamida + Carboplatino + Etopósido 3 4%

Ciclofosfamida + Platino 2 3%

Gencitabina + Platino 1 1%

Paclitaxel 1 1%

Total 76 100%



Gráfico N° 10 - Distribución según quimioterapia inicial recibida.



Análisis e Interpretación: Según el tipo de quimioterapia administrada, la asociación

Paclitaxel y Platino se utilizó en 58 (76%) casos; seguido de la asociación Bleomicina,

Etopósido y Platino en 8 (11%); en tercer lugar se empleó asociación Ifosfamida,

Carboplatino y Etopósido en 3 (4%) casos; y en escasa proporción se utilizó las

asociaciones Ciclofosfamida o Gemcitabina con Platino, o sólo Paclitaxel.

0102030405060

Quimioterapia Inicial

40

Cuadro N° 11 - Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial

recibida.

N° de ciclos iniciales Frecuencia Porcentaje

1 1 1%

2 7 9%

3 4 5%

4 10 13%

5 6 8%

6 47 62%

7 0 0%

8 1 1%

Total 76 100%



Gráfico N° 11 - Distribución según número de ciclos de quimioterapia inicial

recibida.



Análisis e Interpretación: Analizando el número de ciclos de quimioterapia recibida,

independiente del esquema empleado, en 47 (62%) de casos se completaron 6 ciclos;

seguido de 10 (13%) de casos con 4 ciclos; y en tercer lugar 7 (9%) con sólo 2 ciclos

completos.

2%

9% 5%

13%

8% 62%

0% 1%

Número de ciclos recibidos

1 ciclo

2 ciclos

3 ciclos

4 ciclos

5 ciclos

6 ciclos

7 ciclos

8 ciclos

41

Cuadro N° 12 - Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad.

Tiempo a la progresión Frecuencia Porcentaje

Sin recidiva 38 33%

1-3 meses 8 7%

4-6 meses 4 3%

7-9 meses 1 1%

10-12 meses 2 2%

13-15 meses 1 1%

16-18 meses 3 3%

19-21 meses 3 3%

más de 22 meses 1 1%

Desaparece de vista 55 47%

Total 116 100%



Gráfico N° 12 - Distribución según tiempo de recidiva de la enfermedad.



Análisis e Interpretación: Analizando el tiempo de aparición de recidivas del cáncer

de ovario, se encontró que en 55 (47%) de casos se desaparecen del Instituto; mientras

que en 38 (33%) casos no existe recidiva al momento de realizado el estudio.

0

10

20

30

40

50

60

Tiempo a la recidiva

42

Cuadro N° 13 - Distribución según condición actual de los casos analizados.

Condición actual Frecuencia Porcentaje

Viva sin enfermedad 36 31%

Viva con enfermedad 14 12%

Fallecido 9 8%

Desaparece de vista 57 49%

Total 116 100%



Gráfico N° 13 - Distribución según condición actual de los casos analizados.



Análisis e Interpretación: Al analizar la condición actual de las mujeres estudiadas, 57

(49%) pacientes no acuden a los controles subsecuentes en consulta externa de

Oncología; seguido de 36 (31%) que se encuentran vivas sin enfermedad; en tercer

lugar, 14 (12%) viven con la enfermedad; y 9 (8%) casos han fallecido al momento del

estudio realizado.

31%

12%

8%

49%

Condición actual

Viva sin enfermedad

Viva con enfermedad

Fallecido

Desaparece de vista

43

6. DISCUSIÓN

El cáncer de ovario es una patología muy frecuente en el contexto clínico a nivel

mundial. Entre ellos el cáncer epitelial de ovario es la causa tumoral pélvica más

común de muerte femenina alrededor del planeta y es la 5ta causa mas frecuente de

cáncer en mujeres. De este mal, aparecen aproximadamente 22000 nuevos casos cada

año en los Estados Unidos, y de ellos mueren aproximadamente 14000. La influencia

de factores tales como la infertilidad, el uso de anticonceptivos, y el rol de la ovulación

juegan un importante rol en la patogénesis de esta patología. [2,25].

La estructura compleja con elementos de distinto origen embriológico que pueden

desarrollar en él una gran variedad de tumores; así todos los tejidos que lo forman son

capaces de originar proliferaciones de malignidad variable. Aquellas que derivan del

epitelio celómico o mesotelio que cubre su superficie (carcinoma epitelial en 85-90%),

de las células germinales (tumores germinales del 5-15%) y del estroma gonadal

(tumores de la teca y granulosa y tumores de Sertoli-Leydig el 2%) [2,4].

La carcinogénesis de novo y la malignización de una lesión benigna preexistente, son

las vías frecuentes de malignizacin. El cáncer epitelial de ovario tiene distintos subtipos

histológicos: seroso, mucinoso, endometrioide, célula clara, mixto e indiferenciado. Al

igual que estadísticas mundiales, en nuestros pacientes con tumores bien diferenciados

la tasa de supervivencia global a cinco años es de 57%; en las pacientes con tumores

moderadamente diferenciados de 31% y en las pacientes con tumores indiferenciados es

de 28.5%.

La mutación del gen BRCA1 y 2 , permiten conocer actualmente la estrecha relación del

riesgo de cáncer de ovario con los antecedentes familiares comparados con aquellos

pacientes que no los tienen. Al intervenir en el proceso de repartición del DNA,

aumenta la susceptibilidad de la célula a desarrollar cáncer al disminuir la capacidad de

reparar los daños causados por carcinogénicos. Hay substancial evidencia de la utilidad

clínica de la salpingo-oforectomia bilateral en mujeres con presencia de estas

mutaciones.

El descubrimiento temprano siempre será la mejor alternativa en cuanto a pronóstico,

pues la detección tardía con estadíos III-IV que se da en el 70- 80 %, deteriora el

pronóstico y disminuye la expectativa de vida y de periodos libres de enfermedad.

44

Hasta hoy no hay un marcador sanguíneo de altísima precisión para la detección

temprana del cáncer de ovario. El nivel de Ca 125 es útil pero no totalmente definitorio

así como la ecografía endovaginal. Y pueden provocar falsos diagnósticos y cirugías

innecesarias. Muchos estudios randomizados se han realizado con este fin sin resultados

satisfactorios. Aunque se le atribuye en la postmenopausica que la determinación sérica

de CA 125 en asociación a la valoración ecográfica de la masa anexial, posee una

sensibilidad diagnóstica para el carcinoma de ovario del 97% con una especificidad del

78%.

La ausencia de síntomas en el cáncer de ovario inicial, es la constante, es una silenciosa

enfermedad en la cual los pacientes presentan vagas molestias, como dolor leve

abdominal y pélvico, dispepsia, estreñimiento, aumento de perímetro abdominal

nauseas (presentes en el 70%). Es en la etapa avanzada donde el cuadro se vuelve

ruidoso con dolor intenso, ascitis y obstrucción intestinal, disuria (35%). neuralgias,

edema de miembros inferiores y masa pélvica palpable; síntomas generales, (15%)

También se puede encontrar anemia, adelgazamiento y adenopatías periféricas. Se cree

que en pacientes con colitis y disfunción intestinal deberían ser investigados y

recomendarles una valoración ginecológica oncológica. De detectarse sospechas se

debe realizar una rápida intervención.

Para el Diagnostico, el estudio ultrasonográfico, es el método de elección para evaluar

las masas anexiales; sugiriendo malignidad la presencia de septos mayores de 1 cm,

papilas sólidas que crecen hacia adentro a expensas de la pared interna, irregularidad de

los contornos, textura compleja con elementos líquidos y sólidos, bilateralidad de las

masas, tamaño mayores a 10 cm en premenopáusicas y 5 cm en postmenopáusicas.

En el caso de los tumores epiteliales se tiene como marcadores tumorales el Ca 125 con

sensibilidad del 75% y especificidad del 90%; también el antígeno carcinoembrionario,

el Ca 19.9, Ca 15.3, TAG-72 y el NBI 70K entre otros. En este estudio el marcador

tumoral Ca 125 se presentó elevado en el 60% de los casos analizados acorde con la

casuística mundial actual. [4-24].

Recientemente ha surgido un nuevo marcador, HE4 (Human Epididymis Protein 4),

complementario a CA125 en el diagnóstico de tumores de ovario. HE4 se sobreexpresa

en carcinoma epitelial de ovario pero no en condiciones normales como embarazo,

endometriosis, quistes benignos de ovario, entre otras, pero la verdadera utilidad radica

45

en el dosaje simultáneo de ambos antígenos ya que la sensibilidad y especificidad al

momento del diagnóstico es superior cuando se los compara con cada uno de ellos por

separado.

Permite detectar la enfermedad en estadios tempranos, e instaurar la terapéutica

correspondiente a tiempo y aumentar la sobrevida del paciente, y el direccionamiento de

estos pacientes hacia cirugía. También mejora el seguimiento de los pacientes ya que

HE4 aumenta en las recurrencias pero permanece disminuido en el 75% de los que no

tienen progresión. Por lo tanto la medición simultánea previa a los ciclos de tratamiento

son útiles para conocer el estado y la respuesta del paciente.

El Biólogo Molecular Dr. Marcelo Pugliessi indica que los valores de CA125, HE4 y

el estado menstrual (PRE/POSTMENOPAUSICO) son utilizados en el cálculo de un

índice de riesgo llamado ROMA (RISK OF OVARIAN MALIGNANCY

ALGORITHM). Este algoritmo diagnóstico permite ESTRATIFICAR el riesgo de

hallar cáncer epitelial de ovario en mujeres que se presentan con una masa pélvica

distinguiéndolo de procesos benignos.

La mayoría de los casos se detectan en estadío tardío, especialmente el cáncer epitelial.

El estadiaje es quirúrgico supra-infraumbilical o xifopubiana, lavado y citología

peritoneal (muestras de pelvis menor, correderas paracólicas y hemidiafragma derecho e

izquierdo), evaluación de cavidad abdominal incluidas la superficie hepática y

diafragma. Apendicectomía opcional salvo en tumores mucinosos (obligatoria), biopsia

de ganglios pelvianos y para-aórticos. La detección temprana puede obtener con la

cirugía su solución definitiva incluso llegar a un 90 % libre de enfermedad, algunos

consideran incluso sin quimioterapia y los que reciben tratamiento logran una

supervivencia más larga.

En el tratamiento y estadiaje de los tumores epiteliales, germinales y del cordón sexual

la cirugía primaria citorreductora realizando salpingo-oforectomía, biopsia ovárica

contralateral, omentectomía parcial, linfadenectomía selectiva ilíaca y cavo-aórtica;

anexectomía bilateral (tumores bilaterales), este acto citorreductor, extirpa la mayor

cantidad posible de tumor (tumor residual < 2 cm). [10]. La conservación del útero

dependerá de en estadío siendo no necesaria en los estados tempranos ni en los tardíos.

46

Se considera que habrá “enfermedad residual óptima” si el diámetro máximo del mas

grade nódulo tumoral extraído al final de la cirugía es de < de 1 cm (CCO).

Además la Quimioterapia adyuvante a pacientes con estadío IA grado 3, IB grado 2-3

IC de cualquier grado o cualquiera de Células claras, se recomienda Carboplatino, AUC

6 IV el D1 mas Paclitaxel (80mg/m2) IV D1-D8-D15 en ciclos cada 3 semanas por 6

ciclos; o Carboplatino, AUC 6 IV el D1 mas Paclitaxel 175 mg/m2) IV D1 y en

ciclos cada 3 semanas por 6 ciclos. O solo Carboplatino, AUC 6 IV en casos de

intolerancia cada 3 semanas. Terapia no alopécica con Carboplatino, AUC 5 IV +

Doxorrubicina liposomal pegilada 30 mg/ m2 IV. También existe la QT

Intraperitoneal. Estos se pueden asociar con Anticuerpos monoclonales como

Bevacizumab 7,5 mg/kg, cada 3 semanas por 12 ciclos, especialmente en los casos

refractarios y asociado a Paclitaxel, Doxorrubicina o Topotecán 4 mg/m2 . En Los que

tengan contraindicados los Ac. Monoclonales las alternativas son Etoposido 30-50

mg/m2/dia, Vinorelbina 25 mg/m

2 IV, Ifosfamida 1,5 G/m

2 con Mesna 750 mg/m

2

VO pre y post Ifosfamida. Para los rescates se puede agregar Gencitabina 1000

mg/m2.

En aquellos que no toleren o tengan contraindicado el Platino se recomienda

Trabectedina 1.1 mg/m2. Las combinaciones BEP para terapias sistémicas.

Tratamientos variaran en ciclos, tiempo de infusión, y dosis, dependiendo del si son de

origen Epiteliales, Germinales o del Cordon Sexual, según su estadío , citorreducción y

comorbilidades. [11-18].

La radioterapia limitada a estadios avanzados, en cirugía macroscópicamente completa

o persistencia de lesiones residuales < 2 cm, pudiendo utilizarse el fosfato crómico

radiactivo intraperitoneal y la radioterapia externa del abdomen y pelvis. [9].

El pronóstico depende del estadío y del tamaño de las lesiones residuales tras la primera

cirugía con una supervivencia a los 5 años del 80-90% para el estadio I, 60-80% para el

estadio II, 15-20% para el estadio III y menos del 5% para el estadio IV.

Se recomienda obligatorios controles seriados clínicos, de imágenes con laboratorio y

Second Look con cirugía de rescate en paciente que lo ameriten. [20-23].

47

7. CONCLUSIONES

Las conclusiones a las que llega el estudio son:

La tasa de casos nuevos de cáncer de ovario por año se mantiene en este estudio

, donde se presentaron entre 30 y 40 nuevos entre el 2008 y 2010. Del total de

casos 116 para el 2008 38% y para el 2010 28% Ocupando el 3% de todos los

casos de canceres den la mujer en el Ecuador. En relación con la casuística

internacional se ubica algo bajo dentro del rango pues a nivel de América

Latina y El Caribe ocupa el 4-5% , según la OMS. Además los reportes señalan

que 1 de cada 72 mujeres pueden desarrollar Cáncer de Ovario y 1 de cada 95

mujeres pueden morir por esta causa.

El 52% de las mujeres con cáncer de ovario se encontraron en el rango de 41 a

60 años de edad (con promedio de edad de 48 años), siendo su menor presencia

en un 48 % en los diferentes grupos etáreos. Comparado con la epidemiologia

mundial hay coherencia, donde la mayoría de casos se dan entre los 45 y 65

años..

El cistoadenocarcinoma de ovario es el tipo histológico más frecuente de cáncer

de ovario. Siendo en nuestro estudio 75 casos de los 116 representando el 65%,

seguido del Adenocarcinoma con 16% , y para el resto de tipos histológicos

como disgerminomas, carcinoma embrionario , tumor de células de la granulosa

, del seno endodérmico, carcinoma indiferenciado y de celular de Sertoly que

juntos representan el 19%. Estos datos coinciden con las estadísticas

48

internacionales donde el Cistoadenocarcinoma es el tipo histológico mas

frecuente en una tasa de alrededor del 60-70%.

El 25% de los casos, 29 de los 116 casos de este estudio, se presentan en un

período menor a los 6 meses desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico

definitivo de cáncer de ovario. El 75 % se detectan tardíamente, llegando

incluso en algunos casos hasta 24 meses como ocurrió en un caso y en la

mayoría de nuestros casos no hay datos con respecto al tiempo. En la casuística

internacional aproximadamente el 70-80% se detectan tardíamente. Así también

El 60 % (70) presentó ca 125 elevado .

Los estadíos en que más frecuentes se detectaron los casos positivos en nuestro

estudio fueron IA hasta IIB donde se encuentran 67 de los 116 casos,

representando el 57% . los demás estadios juntos representan el 43% con

detección tardía. . Hay que destacar que 15 casos, 13% se detectaron en estadío

IV y 13 % no hay datos. Coincidiendo con la información internacional que

indica que aproximadamente el 50% se detectan en estadios tardios

Sólo 2 de cada 3 casos diagnosticados con cáncer de ovario reciben tratamiento

de quimioterapia. Donde 76 de los 116 pacientes que representan el 66 %

recibieron tratamiento, con 40 pacientes que no recibieron tratamiento 34%.

Estando cercanos a los niveles internacionales donde aproximadamente el 70%

reciben tratamiento.

En cuanto a quimioterapia inicial, la asociación Paclitaxel y Cisplatino es el

protocolo de quimioterapia más empleado en el cáncer de ovario. Donde en

49

nuestro estudio 58 de los 76 que recibieron el tratamiento y que corresponden

al 76% recibieron este esquema indicado especialmente para los

Cistoadenocarcinomas. Y el resto de tumores 18 (24 %) recibieron otros

protocolos dependiendo del si son de origen Epiteliales, Germinales o del

Cordón Sexual, según su estadío , refractariedad, intolerancia, citorreducción y

comorbilidades. En la información internacional en la actualidad el esquema

más usado es Paclitaxel y Cisplatino en un 70%.

En cuanto al número de ciclos recibidos, el 62 % de nuestros pacientes, 47 de

los 76 que recibieron tratamiento, fueron sometidos a 6 ciclos de quimoterapia.

10 (13%) a 4 ciclos . sumando juntos 72%. Coincidiendo con los reportes

internacionales que recomiendan completar en la mayoría de los casos 6

ciclos.

Con respecto al tiempo de recidiva. El 47%, 55 de los 116 de las pacientes con

cáncer de ovario de diferentes tipos histológiocos, no siguen los controles

subsecuentes en la consulta externa del Servicio de Oncología y desaparece. El

33 % ( 38 pacientes ) permanece sin recidiva de la enfermedad y en controles

enfermedad en un seguimiento de 24 meses, y un 20% presenta recidiva que

fluctúa entre los 3 y 22 meses, siendo la más alta a los 3 meses. En este caso la

tasa de deserción del tratamiento y controles es alta estando por encima del

promedio mundial y por encima de las tasas en América Latina donde más del

60 % recibe tratamiento y controles subsecuentes.

La distribución según la condición actual de los pacientes de nuestro estudio da

como resultado que el 31 % es decir 36 de los 116 casos , están vivas y libres

50

de enfermedad , el 12 % (14 ) vivas pero con enfermedad, con unos índices de

supervivencia a los 5 años no superiores al 15-35%. Se debe destacar que el 8 %

(9) ha fallecido y el 49% es decir 57 pacientes, desaparecen de vista,

convirtiéndose en un problema social y grave de salud pública. La estadística

internacional indica una supervivencia que varía según los tipos de tumores

donde:

En los tumores epiteliales malignos, la supervivencia a los 5 años es:

- Estadio I: 72,8%.

- Estadio II: 46,3%.

- Estadio III: 17,2%.

- Estadio IV: 4,8%.

El estadio clínico es seguramente el dato más importante para el pronóstico de la

Enfermedad, junto con el grado histológico de diferenciación del tumor.

La supervivencia en las pacientes con ganglios positivos fue del 18,2% frente

al 64,3% en las pacientes con ganglios negativos.

En los tumores de celulas germinales el pronóstico suele ser mejor debido a que

son muy quimiosensibles.

Así, la supervivencia a los 5 años en los disgerminomas es:

- Estadio I: 95-100%.

- Estadios II a IV: 80-90%.

En el teratoma inmaduro, tumor del saco vitelino, carcinoma embrionario y

corioepitelioma, la supervivencia a los 5 años es:

- Estadio I: 90-95%.

- Estadios II a IV: 50%.

51

8. RECOMENDACIONES

Las recomendaciones del estudio son:

Proponer un Programa Nacional de Prevención del Cáncer Ginecológico, que

incluye al cáncer de mama, de cérvix, de endometrio, de ovario y de vulva a

toda mujer que posea los siguientes criterios:

o Antecedente personal de cáncer ginecológico.

o Familiar con cáncer colo-rectal hereditario no polipoideo.

o Menarquia antes de 11 años o Menopausia mayor de 45 años.

o Mujeres sometidas a estimulación ovárica por problemas de infertilidad.

o Nuliparidad.

o Primigestas pasadas los 30 años de edad.

Realizar en toda mujer que se apunte en el Programa de Detección Oportuna del

Cáncer Ginecológico un control anual que incluya la exploración abdominal bi-

manual, solicitud del marcador tumoral CA-125 y una ecografía transvaginal.

Elaborar un plan de seguimiento a todas las pacientes diagnosticadas para evitar

la ausencia a los controles subsecuentes, y por ende disminuir y/o detectar

oportunamente las recidivas.

Proponer el estudio realizado como referente de aporte a la base de datos del

Registro de Tumores del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca

Marengo” de Guayaquil.

52

Socializar los resultados del presente estudio con los profesionales del equipo de

salud del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” de

Guayaquil.

53

9. BIBLIOGRAFÍA

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56

10. ANEXOS

57

ANEXO 1

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL CÁNCER DE OVARIO

HOSPITAL ION SOLCA DR. JUAN TANCA MARENGO AÑO 2008-2010.

Historia Clínica N°: Ficha N°:

Apellidos Nombres Edad

Antecedentes oncológicos ginecológicos personales:

Cáncer de mama

Cáncer de cérvix

Cáncer de endometrio

Cáncer de vulva

Antecedentes oncológicos familiares:

___________________________________

___________________________________

____________________________________

Diagnóstico histológico:

Cistoadenocarcinoma Adenocarcinoma Disgerminoma

Carcinoma embrionario Otros: __________________________

Estadío inicial:

_____________________________________________

Tiempo entre síntomas y diagnóstico:

__________________________________

CA-125 inicial:

Normal Alto

Recibió quimioterapia:

SI NO

Protocolo administrado

Paclitaxel +Platino BEP ICE OTRO

Número de ciclos recibidos: 1 2 3 4 5 6 7 8

Tiempo a la progresión:

__________________________

Condición actual de la paciente:

Viva sin enfermedad

Viva con enfermedad

Fallecida

Desaparecida

ELABORADO POR: PRMG

58

ANEXO 2

BASE DE DATOS DEL ESTUDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS

EPIDEMIOLÓGICAS DEL CÁNCER DE OVARIO HOSPITAL ION SOLCA

DR. JUAN TANCA MARENGO AÑO 2008-2010.

ORDEN HISTORIA CLÍNICA INICIALES DEL PACIENTE

1 19845979 LNPA

2 20075672 OMNN

3 20076800 MMSV

4 20080138 BCMS

5 20080828 MMMP

6 20080853 VPMM

7 20080928 DHVR

8 20080994 LBLL

9 20081297 AQDC

10 20081371 GBME

11 20081389 VCME

12 20081526 GLCM

13 20081731 SMMA

14 20081794 MBSI

15 20081823 AABG

16 20081904 MAKS

17 20081926 ACME

18 20082396 FGLC

19 20082482 TCEE

20 20084009 GASR

21 20082897 ZTEM

22 20084233 MHYE

23 20084326 CMBM

24 20084764 HMEZ

25 20085071 OBMP

59

BASE DE DATOS – CONTINUACIÓN

26 20085132 QAMJ

27 20085444 SSEM

28 20086013 CPMJ

29 20086281 MNCM

30 20086595 HMMT

31 20086858 MPSG

32 20086936 RCBA

33 20086970 CGBG

34 20087064 YSLR

35 197138749 TSMD

36 197866912 CLE-

37 19891104 MAFM

38 19914554 VMIV

39 20086195 BSLE

40 20086614 TRME

41 20086646 C-GA

42 20087040 FABR

43 20090294 VDGM

44 20090783 CAKY

45 20090857 JQGP

46 20091042 GPSI

47 20091786 CSME

48 20091787 MSBA

49 20091807 VMML

50 20092154 YRMR

51 20092196 CBAB

52 20092249 DTAM

53 20092355 APD-

54 20092357 MLMM

55 20092435 RCLR

56 20092500 VVJM

60


57 20092572 GVEF

58 20092666 BMRA

59 20092774 VIMD

60 20093032 BSLG

61 20093213 SCMP

62 20093382 PPJS

63 20093493 SRPL

64 20093519 GGCM

65 20093533 RGMN

66 20093540 LCA-

67 20093712 VMCA

68 20093729 RJRL

69 20093751 LCEK

70 20094027 OGLA

71 20094143 ABFC

72 20094420 VJND

73 20094973 RZGM

74 20094981 VLLE

75 20095141 CGNA

76 20095202 MSBE

77 20095809 IOJI

78 20095875 PCME

79 20096454 PCRL

80 196523854 TBAL

81 19831873 CCLM

82 19896077 KTRM

83 19992829 MQAC

84 20000086 TLMM

85 20002134 RBCE

86 20002487 CROF

87 20093026 VIIV

61


88 20094759 DZJP

89 20096052 PVMG

90 20100276 GBRA

91 20100574 GMMR

92 20100620 CAAR

93 20101251 CMZR

94 20101269 NZLM

95 20101357 BGKM

96 20101503 MPCE

97 20101579 MVGM

98 20101671 VPMR

99 20101882 NBM-

100 20102262 JRMD

101 20102695 VSLA

102 20102720 CAJC

103 20102786 QDPI

104 20102994 AABG

105 20103360 G-PZ

106 20103415 CBNA

107 20103453 MCCE

108 20103630 OGSE

109 20103813 TNEI

110 20104019 BCL-

111 20104383 BMAM

112 20104452 MSRH

113 20105053 FBMV

114 20105325 CSPS

115 20105338 GMCI

116 197450230 GGCM

62

Documents

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