ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................2

راهنماي تجویز و مصرف منطقی داروها: نام کتاب

دکتر سید مجتبی سهروردي ، متخصص فارماکوتراپی: تالیف بخش علمی شرکت داروسازي فارابی

کنکاش: ناشر سازي فارابیروابط عمومی و امور بین الملل شرکت دارو

اول: نوبت چاپ 1385 پاییز: تاریخ نشر

جلد 20000:تیراژ 208: تعداد صفحات :لیتوگرافی

:چاپ :صحافی

ریال ,00025:قیمت محمد سبحانی فر: ناظر فنی

ISBN 964-2596-09-1: شابک

.کلیه حقوق براي شرکت داروسازي فارابی محفوظ می باشد

مجتبی، هرورديس مجتبی سهروردي : تالیف /ها و مصرف منطقی داروراهنماي تجویز

1385روابط عمومی و امور بین الملل شرکت داروساز ي فارابی ، –کنکاش : اصفهان ISBN 964-2596-09-1 . ص 208

فهرست نویسی بر اساس اطالعات فیپا .عنوان . د . سهروردي. الف . داروشناسی.1 BM 1/615 12/301/ س9ر2

م 85-25652 کتابخانه ملی ایران

3.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................4

مقدمه مـؤلف

در حـال حاضـر . دارو همیشه به عنوان یک عامل اساسی در درمان اکثر بیماري ها مطرح اسـت

هـر کشـوري بـر اسـاس وضـعیت . فرآورده دارویی در سراسر جهان استفاده می شود 8000بیش از اسی خود قـرار داده ي اساجغرافیایی، بیماریها و منابع مالی تعدادي از این داروها را در لیست داروه

.و پزشکان موظف به تجویز فقط همان داروها هستنداز جملـه کشـورهاي (داروها گریبـانگیر بسـیاري از کشـورها امروزه تجویز و مصرف غیرمنطقی

براي مثال بر اساس آمار منتشـر شـده از وزارت بهداشـت، . شده است) جهان سوم و کشور خودمانا ــقی داروهـویز شده براي بیماران اشکال تزریــداروهاي تج% 48ود کی حدــدرمان و آموزش پزش

عدد، در کشـورهاي 10اي تزریقی در ایران حدود ــبر این اساس مصرف سرانه فرآورده ه. می باشد .عدد می باشد 1و در کشورهاي توسعه یافته بسیار کمتر از 4/3در حال توسعه حدود

سیستم هاي بهداشتی محدود است و قسمت عمده اي از این به علت اینکه منابع مالی و بودجه زیادي می توان با تجویز و مصرف منطقی داروها تا مقدار، بودجه صرف تهیه و تامین دارو می شود

.از اتالف سرمایه ملی جلوگیري کردهدف از نگارش این کتاب نشان دادن راهکارهاي عملی در جهت تجویز و مصرف منطقی داروها

نـام دارد صحیح بخش اول که قسمت عمده کتاب را تشکیل می دهد راهنماي نسخه نویسی . استدر ایـن . از انتشارات سازمان جهانی بهداشت می باشد Guide to good prescribingکه ترجمه کتاب

5.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل به طور عملی روند نسخه نویسـی صـحیح آمـوزش 13ارائه مثال هاي متعدد در طی بابخش

، تجـویز منطقـی ینتیـک عالوه بر آن شامل اطالعات مفید دیگري در مورد فارماکوک. تداده شده اس .داروهاي تزریقی و پایش درمان نیز می باشد

در ایـن بخـش . دداردرمان، اهداف، وظایف و عملکـرد نـام -بخش دوم کتاب کمیته هاي دارو جـویز و مصـرف منطقـی درمـان در ت -اطالعات مفیدي در مورد عملکرد و نقش کمیتـه هـاي دارو

(ASHP) عـوارض ناخواسـته دارویـی و تـدوین فرمـوالري بیمارسـتان بـر اسـاس نظـرات ، داروهـا

American Society of Health-system Pharmacist آمده است. .بخش سوم کتاب اشکال دارویی، خصوصیات آنها و موارد کاربرد را توضیح داده است

نوزادان، دوران بارداري و شـیردهی (و در جمعیت هاي خاص اصول تجویز دار، در بخش چهارم ه جهت پزشکان و داروسازان مفید بـوده مطالعه این کتاب به ویژ. به اختصار آمده است) و سالمندان

.در جهت تجویز و مصرف منطقی داروها در کشور باشدموثر و امید است بتواند گامی که در انتشار ایـن کتـاب نقـش مهمـی داشـتند در خاتمه از مسئولین شرکت داروسازي فارابی

.تشکر می نمایم

ǻƳƷǷƸǶƽ ǼƜƢƪǭ ƴǾƽ ƸƢǥƳ ǼřƗƸơǸǥƘǭƷƘǝ DŽdžƲƢǭ

ǯƘǭƸǥ ǼǦǁƺř ǫǸǪǕ dzƘŬǂDZƗƳ ǼǮǪǕ ƠƖǾǵ ǸNJǕ

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................6

7.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فهرست

صفحه موضوع

صحیح راهنماي نسخه نویسی: بخش اول

فصــــل اول مراحل درمان منطقی فصــــل اول مراحل درمان منطقی

وهاي شخصی وهاي شخصی برداربرداراي اي فصــــل دوم مقدمه فصــــل دوم مقدمه

فصل ســــوم مثالی در مورد ا نتخاب داروهاي شخصیفصل ســــوم مثالی در مورد ا نتخاب داروهاي شخصی

اب یک داروي شخصیاب یک داروي شخصیفصل چهــارم رهنمودهایی جهت ا نتخفصل چهــارم رهنمودهایی جهت ا نتخ

فصل پــنــجم داروهاي شخصی ودرمان شخصی

فصل شــشــم توصیف مشکل بیمار

فصل هــفتــم تعیین هدف هاي درمانی

ی شمافصل هـشــتم ارزیابی مناسب بودن داروي انتخاب

فصل نـــهـــم اصول نسخه نویسی صحیح

فصل دهـــــم ضروریات فارماکولوژي وفارماکوکینتیک

فصل یازدهــم کاربرد منطقی داروهاي تزریقی

فصل دوازدهم ضروریات فارماکولوژي و فارماکوکینتیک

فصل سیزدهـم کاربرد منطقی داروهاي تزریقی

عملکرد ،وظایف ،درمان اهداف -کمیته هاي دارو: بخش دوم فصل چهاردهم مقدمه

فصل پانـزدهم عوارض ناخواسته دارویی

براي کنترل و گزارش عوارض ناخواسته دارو ها ASHPنظریه هم فصل شانزد

فصل هـفدهـم فارماکوویژیالنس چیست؟

5

9

13

21

29

33

37

41

55

65

69

75

79

83

87

93

99

115

123

131

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................8

فصل هجدهـم تجویز و مصرف منطقی دارو

(Standard treatment)درمان هاي استاندارد فصل نوزدهـم

(Formulary)درباره سیستم فرموالري ASHPنظریه فصل بـــیسـتـم

مقدمه اي بر اشکال دارویی: بخش سوم

مقدمه اي بر اشکال داروییفصل بیست و یکـم

اصول کاربرد داروها در جمعیت هاي خاص: بخش چهارم فصل بیسـت و دوم مقدمه

فصل بیست و سوم تجویز داروها در دوران شیر دهی

فصل بیست و چهارم دارو درمانی در نوزادان و اطفال

فصل بیست و پنجم دارو درمانی در سالمندان

منابع

9.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بخــش اولبخــش اول

راهنماي نسخه نویسی صحیـحراهنماي نسخه نویسی صحیـح

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................10

11.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

از طبابت خود متوجه ــانده اند در آغـام رسـاکثر پزشکانی که اخیرا دوره پزشکی خود را به اتمی شوند که باور و نگرش خیلی شفافی در این مورد که چگونه براي بیماران نسخه دارویی نوشـته م

علت این است که فارماکولوژي که براي آنها تدریس شده . و یا اطالعات الزم را به آنها بدهند ندارندبـر محتویـات فارمـاکولوژي . بیشتر تئوري بـوده تـا اینکـه جنبـه عملـی و کـاربردي داشـته باشـد

.اندیکاسیون و عوارض ناخواسته دارویی تاکید دارد و در حقیقت با محوریت دارو نوشته شـده اسـت عالوه بر آن بیمـاران از . اما در بالین عکس این حالت اتفاق می افتد و از تشخیص به دارو می رسیم

وانـد درمـان خصوصیات ژنتیکی و اجتماعی با هم متفاوتند و همه اینها می ت، نظر سن، جنس، وزن بیماران نیز باید در روند درمان خود مشارکت کامل داشته باشند . انتخابی ما را تحت تاثیر قرار دهد

و اطالعات کاملی در مورد درمان به آنها داده شود که همـه ایـن مـوارد معمـوال در دانشـکده هـاي .پزشکی تدریس نمی شود

. خیص، تاکید دارند تا مهارت هاي درمـانی آموزش هاي بالینی در دوران دانشجویی اغلب به تشگاهی اوقات از دانشجویان انتظار می رود تا تنها رفتار نسخه نویسی اساتیدشان را تقلیـد کننـد نـه

. کتابها نیز ممکن است چندان کمکی نکنند. اینکه فکر کنند چرا آن داروي خاص تجویز شده استکتابهـاي بـالینی و . یی همـه دارو محـور هسـتند رفرانسهاي فارماکولوژي و فارماکوپه هاي دارو

ـ کرده راهنماهاي درمانی نیز بیماري محور بوده و درمان پیشنهادي را ارائه می ه نـدرت علـت ولی ب .منابع مختلف نیز ممکن است توصیه هاي متفاوتی بکنند. انتخاب درمان خاصی را ذکر می کنند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................12

پزشـکی در تقریبـا نیمـی از بیمـاران داروي در یک تحقیق نشان داده شد که فارغ التحصـیالن

نامناسب را انتخاب کردند، 3از نسخه ها را غلط نوشتند و در 1

3از موارد اطالعـات مهمـی را بـه 2

بعضی دانشجویان ممکن است فکر کنند که مهارت هاي نسخه نویسی آنها پـس . بیمارانشان ندادنداتمام دوره پزشکی بهبود می یابد ولی تحقیقات نشان داده که مهارت نسخه نویسی پـس از آغـاز از

.کار طبابت نیز افزایش نمی یابدبه ، نسخه نویسی بد سبب درمان غیرموثر و خطرناك شده، بیماري فرد را طوالنی یا بدتر کرده

.میل می کندبیمار آسیب رسانده و در نهایت هزینه باالتري به بیماران تحبت و نسخه نویسی از پزشکان قبلی کـه عالوه بر آن افراد تازه فارغ التحصیل شده نیز براي طبا

تغییـر . نسخه نویسی خوبی ندارند الگو می گیرند و این چرخـه معیـوب همچنـان تکـرار مـی شـود نویسـی بنابراین آموزش درست، قبـل از جاافتـادن نسـخه .عادات نسخه نویسی بسیار مشکل است

.غلط، بسیار مهم استاین بخش از کتاب براي دانشجویان پزشکی که در حال ورود به بازار کار هستند طراحی شـده و

.یک راهنماي مرحله به مرحله براي تجویز منطقی دارو همراه با مثال هاي کاربردي استمحتویـات ایـن . دسایر پزشکان نیز می توانند به عنوان یک راهنماي مفیـد از آن اسـتفاده کننـ

سـاله از 10حاصل تجربیـات ) 1-13فصل (کتاب که در مورد بحث نسخه نویسی صحیح می باشد .است هلند Groningenپزشکی تدریس درمان شناسی به دانشجویان پزشکی در دانشکده

TPGM De Veries

13.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

اول فصل

مراحل درمان منطقی

. اب یک دارو جهت درمان بیماران بیان شـده اسـت در این فصل مقدمه اي در مورد مراحل انتخ .این مراحل با آوردن مثالی از یک بیمار که سرفه خشک دارد شرح داده می شود

البته هدف این بخش نشان دادن مراحل و ترتیب انتخاب یـک داروي مناسـب مـی باشـد و نـه پزشـکان تـرجیح جهت درمان سرفه خشک، در حقیقت بعضی از (Guide line)آوردن یک راهنما

.می دهند در این مورد اصال دارویی انتخاب نکنندو اصول تغییـر ناپـذیر، (Methodology)یک بررسی علمی خوب معموال از یک روش شناسی

:به صورت زیر پیروي می کنداین مراحل، بـه ویـژه مرحلـه . تعریف مساله، فرضیات، آزمایش، نتیجه و مرحله تجزیه و تحلیل

همـین اصـول را مـی تـوان زمـانی کـه . یل، اطمینان می دهند که نتایج قابل اعتمادندتجزیه و تحلو ) تشـخیص (نخست باید دقیقا مشکل بیمار را تعریف کرده . بیماري را درمان می کنید به کار برید

سپس هدف هاي درمانی مورد نظر را تعیین نموده و بعد روش درمانی که موثر و بی ضرر بـودن آن مـثال نسـخه اي دقیـق نوشـته و . پس از آن بایـد درمـان را شـروع کنیـد . انتخاب گردد ثابت شده،

تنهـا . پس از مدتی نتایج درمان را پیگیـري کنیـد . اطالعات و راهنمایی هاي الزم را به بیمار بدهیداگـر مشـکل . پس از این مرحله است که خواهید فهمید که آیا درمان موفقیت آمیز بوده است یا نـه

در غیر این صورت بایـد تمـام مراحـل را مـورد بررسـی . شد، درمان را می توان متوقف کرد برطرف .مجدد قرار دهید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................14

هفتـه پـیش بـه 2ساله به شما مراجعه کرده و اظهار می کنـد از 52یک راننده تاکسی :مثال

ه عطسه او متوقف شده ولی همچنان سرف. دنبال یک سرماخوردگی دچار گلودرد و سرفه شده است .به جز التهاب گلو مشکل دیگري ندارد. بیمار سیگاري شدید می باشد. دارد که شبها بدتر می شود

زمانی که پزشک با تجربه اي را مشاهده می کنید مراحل انتخاب یک درمـان و نوشـتن نسـخه آنها کمی پیش خود فکر کرده و معموال سریعا تصمیم می گیرند که چه کـار . آسان به نظر می رسد

انتخـاب یـک ! اما در این مرحله از آموزش خود سعی نکنید چنین رفتاري را تقلید کنید. اید بکنندبدرمان مشکل تر از آن است که به نظر می رسد و جهت به دست آوردن تجربه باید به صورت خیلی

. منظم و پله پله کار کرددرمان خط اول را کـه نتیجـه ابتدا، . در حقیقت دو مرحله مهم در انتخاب یک درمان وجود دارد

مرحله انتخاب یک درمان است در نظر بگیرید، سپس باید ثابت کنید که درمان انتخابی شـما بـراي .این بیمار مشخص مناسب است

درمان انتخابی خـود را ، به جاي مرور تمام داروهاي ممکن براي درمان یک بیماري باید از قبل م این کار این است که هدف هاي درمانی خـود را مشـخص روش عمومی جهت انجا. برگزیده باشید

کنید، سپس فهرستی از درمان هاي ممکن درست کرده و درمان شخصی خود را انتخاب کنید، این .انتخاب باید بر اساس مقایسه میزان تاثیر، بی ضرري، مناسب بودن و قیمت تمام شده باشد

:ردبه طور کلی، چهار روش ممکن براي درمان وجود دا دادن اطالعات و توصیه هاي الزم به بیمار -١ درمان بدون دارو -٢ درمان با یک دارو -٣

ارجاع -٤ .البته در بعضی موارد ترکیب این روش ها هم امکان دارد

خود را زمـانی کـه هنـوز دانشـجوي پزشـکی هسـتید (Personal drug)باید داروي شخصی مورد مثال فوق هدف از درمان متوقف کـردن در .انتخاب کنید و این دارو را به طور کامل بشناسید

باید به بیمار توصیه کنید سیگار را ترك کند و تا حد امکان از رفتن به مکان هاي . سرفه بیمار است

15.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

ولـی در عـوض . غیر دارویی خاص در این مورد وجود ندارد درمان. آلوده از نظر هوا خودداري کند

داروهـاي ضـد سـرفه اپیوئیـدي و یـا آنتـی . ارنـد چندین دارو جهت مداواي سرفه خشـک وجـود د در مرحلـه . هیستامین ها در این مورد می توانند به عنوان داروهاي شخصـی در نظـر گرفتـه شـوند

:کنید بعدي براي مثال کدئین را انتخاب کرده و به این صورت تجویزTab codeine 15mg ≠ 10 Tid

سـاعت پـس از 2-3بـراي مثـال در عـرض .سپس باید به بیمار در مورد کدئین توضیح دهیـد با الکل مصـرف نکنـد و سـپس ذکـر ،خوردن اثر می کند، عوارض آن یبوست و خواب آلودگی است

.کنید اگر در مدت یک هفته سرفه قطع نشد دوباره به شما مراجعه کند

روند نسخه نویسی و تجویز منطقی

).تشخیص(مشکل بیمار را تعریف کنید : مرحله اول .هدف هاي درمانی خود را مشخص کنید: رحله دومم

.تعیین کنید که آیا درمان شخصی شما براي این بیمار مناسب است یا خیر: مرحله سوم .درمان را شروع کنید: مرحله چهارم .اطالعات، راهنمایی ها و تذکرات را به بیمار بدهید: مرحله پنجم .درمان را پیگیري یا متوقف کنید: مرحله ششم

همانطور که مالحظه فرمودید مساله اي که در آغاز فقط یک مشاوره ساده چنـد دقیقـه اي بـه نظـر نبایـد بـا . می رسید در حقیقت به یک جریان کامال پیچیده با تجزیه و تحلیـل تخصصـی نیـاز دارد

ویز تقلید چیزي را به خاطر بسپارید بلکه اقدامات درمانی خود را بر اساس اصول عمده انتخاب و تج .یک درمان، که به صورت اختصار بیان شد، استوار نمایید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................16

17.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل دوم

مقدمه اي بر داروهاي شخصی

.کنید خود را انتخاب (P-drugs)شخصی در این قسمت شما یاد می گیرید که چگونه داروي از آنها به درمان با یـک بیمار را معاینه کنید که بسیاري 40ممکن است به عنوان یک پزشک روزي

چـه روشـی را در ، براي انتخاب داروي درست در مدتی نسبتا کوتاه براي هر بیمـار . دارو نیاز دارند نظر می گیرید؟

داروهـاي شخصـی داروهـایی هسـتند کـه . ما استفاده از داروهاي شخصی را پیشنهاد می کنیمایـن داروهـا انتخـاب . هم کامال آشنا شده اید انتخاب کرده اید تا به طور منظم تجویز کرده و با آنها

.اول شما براي بیماري هاي مختلف می باشدمفهوم داروي شخصی چیزي بیش از نام یک فـرآورده دارویـی اسـت، و در واقـع شـامل شـکل

داروي شخصی از یک کشور بـا کشـوري دیگـر و . دارویی، برنامه دارویی و مدت درمان نیز می باشداین تفاوت به علت تغییر در قیمت و در دسترس بودن داروهـاي . ف فرق می کندبین پزشکان مختل

فارماکوپه هاي مختلف در کشورها و فهرست داروهاي اساسی، فرهنـگ دارویـی و تفسـیر فـردي از داروهـاي شخصـی ایـن . با این وجود، اصول حاکم در تمام دنیـا داراي اعتبـار اسـت . اطالعات است

جستجوهاي تکراري براي انتخاب یک داروي خوب در کارهاي روزانـه دوري امکان را می دهد که از

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................18

کنید و زمانی که به طور منظم از داروهاي شخصی خود استفاده کردید به طور کامل اثرات مثبت و

.عوارض آنها را فرا خواهید گرفت و بیماران از این حالت نفع خواهند برد

استاندارد هاي درمانداروهاي اساسی و راهنماداروهاي شخصی، به طور کلی، فهرست داروهاي ثبت شده براي استفاده در هر کشـور شـامل داروهـاي بسـیاري

بیشتر پزشکان بـه طـور معمـول . عالوه بر آنهایی که شما به طور منظم استفاده می کنید، می باشد

هرسـت بـه گونـه بنابراین، انتخاب داروهـاي شخصـی از ایـن ف . دارو تجویز می کنند 40تا 30فقط

در حقیقت با انجام ایـن عمـل، خـود شـما فهرسـت داروهـاي اساسـی . منطقی سودمند خواهد بود

.خودتان را تهیه می کنیدبـراي ) شامل سازمان بهداشت جهانی(راهنماهاي درمان استاندارد دانشگاهی، ملی و بین المللی

بیماري هاي اسهالی و مقـاربتی بـر برخورد با متداول ترین شرایط مثل عفونت حاد دستگاه تنفسی،آنها ابـزاري ارزشـمند بـراي تجـویز . اساس شواهد علمی و اتفاق نظر بین کارشناسان تهیه شده اند

.منطقی دارو بوده که در زمان انتخاب داروهاي شخصی می توانید به آنها مراجعه کنید

داروهاي شخصی و درمان شخصینکته کلیدي ومهـم آن اسـت کـه تمـام . ت وجود داردبین داروي شخصی و درمان شخصی تفاو

اما . بیماري ها الزاما با دارو درمان نمی شوند و هر درمان شخصی لزوما شامل داروي شخصی نیست .روند انتخاب داروي شخصی شباهت زیادي با روند انتخاب درمان شخصی دارد

چرا نباید فهرست دارویی خود را به صورت زیر تهیه نماییم؟

کی از راههاي مشهور و آسان براي تهیه فهرستی از داروهاي شخصی این اسـت کـه بـه جـاي یتهیه آن فهرست توسط خودتان، تنها از روي فهرست داروهاي اسـتادان بـالینی و یـا از راهنماهـاي

19.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

به چهار دلیل باید فهرست داروها توسـط خودتـان . موجود درمانی محلی و ملی نسخه برداري کنید

:تهیه شودشما همیشه باید در حال بررسی باشید در عین حال می توانید و باید از راهنمـایی هـا و عقایـد -١

کارشناسان استفاده کنید اما به خاطر داشته باشید که همواره مسئولیت نهایی بهبود بیمارتان بر .عهده شماست و نمی توانید آن را به گردن دیگري بیندازید

روهاي شخصی خودتان چگونگی استفاده از مفـاهیم و اطالعـات در حین آماده کردن فهرست دا -٢این موضوع شما را قادر می سازد که بین اثرات اصلی و فرعـی . فارماکولوژیک را خواهید آموخت

ادر ـهمچنـین قـ . ل شده و تعیین ارزش درمانی دارو را به سادگی انجام دهیـد ئداروها تفاوت قا .ختلف را ارزیابی کنیدمی شوید اطالعات متناقض از منابع م

خابی ـهنگام تهیه صورت داروهاي شخصی خودتان داروهـاي دیگـر را، در زمـانی کـه داروي انتـ -٣نمی تواند استفاده شود، مثال به علت اثرات سوء جدي یـا منـع مصـرف، و یـا زمـانی کـه داروي

.شخصی شما وجود ندارد، می شناسیدبه دست می آورید راحت تـر مـی توانیـد داروي با تجربه اي که در حین انتخاب داروي شخصی -٤

.بعدي را انتخاب کنیدشما به طور مرتب اطالعاتی را در مورد داروهاي جدید، عوارض ناخواسته جدید، موارد اسـتفاده

با وجود این، به خاطر داشته باشید که جدیـدترین و گرانتـرین دارو .جدید و غیره دریافت می کنیداگر بـه طـور مـوثر نتوانیـد چنـین اطالعـاتی را . ین و موثرترین دارو نیستلزوما بهترین، بی ضررتر

ارزیابی کنید، قادر نخواهید بود کـه فهرسـت دارویـی خـود را بـه روز کنیـد، و مجبـور مـی شـوید داروهایی که به وسیله همکاران یا نماینده شرکت هاي دارویی به شما تحمیـل شـده اسـت، نسـخه

.نمایید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................20

21.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل سوم

مثالی در مورد انتخاب داروهاي شخصی

درد قفسه سینهساله بـدون پیشـینه بیمـاري 60شما پزشکی جوان هستید و یکی از نخستین بیمارانتان مردي

در طول ماه گذشته او چندین بار به درد قفسه سینه خفه کننده دچار شده کـه در حـین . می باشدوي به مدت چهـار سـال اسـت . روع و پس از توقف کار به سرعت برطرف می شده استکار بدنی ش

پدر و برادرش به علت حمله قلبی در گذشته اند به جز مصرف گـاه گـاه . که دیگر سیگار نمی کشدبا استفاده از گوشی، صداي سوفل بـر . چند آسپرین هیچ دارویی در سال گذشته مصرف نکرده است

معاینات بالینی مـورد غیـر عـادي دیگـري را . فمورال راست شنیده می شود روي سرخرگ کاروتیدضربه در دقیقه و مـنظم و وزن 78میلی متر جیوه، ضربان 85/135فشار خون وي . نشان نمی دهد .بدن عادي است

شما کامال در مورد تشخیص مطمئن هستید، درد قفسه سینه، و براي او مشخصـات بیمـاري را که این دردها معموال محدود شونده هستند، اما همچنین می توان بـا دارو آنهـا را توضیح می دهید

شما هم موافقیـد . خوب، این دقیقا همان چیزي است که من الزم دارم(پاسخ می دهد .متوقف کردکه او به یک دارو نیاز دارد، اما کدام دارو، آتنولول، گلیسریل تري نیتـرات، فوروزمایـد، متوپرولـول،

اکنـون بایـد . تمام اینها از مغز شما مـی گـذرد ). نه، نه این چیز دیگري است(پامیل، هالوپریدول ورا چه کار کرد؟

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................22

:تشخیص را معین کنید: 1مرحله درد :می توان آن را به دو نـوع تقسـیم کـرد .درد قفسه سینه یک عالمت است نه یک تشخیص

ن است به دو صورت پایدار و ناپایـدار هـم ممک. قفسه سینه کالسیک و درد قفسه سینه غیرمتعارفدر این مورد می توانید به طور فرضـی . نوع درد قفسه سینه با نحوه درمان ارتباط دارد. تقسیم شود

تشخیص خود را در مورد این بیمار درد قفسه سینه پایدار بیـان کنیـد کـه بـر اثـر انسـداد جزیـی .عروقی کرونر به وجود آمده است) تصلب شرائین(

:هدف درمانی را مشخص کنید: 2مرحله

درد قفسه سینه را می توان پیش گیري و درمان کرد، اقدامات پیش گیري کننده بسـیار مـوثر در این حالـت هـدف هـاي . با وجود این، در این مثال ما خود را محدود به درمان می کنیم. هستند

رد قفسـه سـینه بـه علـت عـدم چـون د . درمانی، توقف هرچه سریعتر درد به محض شروع آن استتعادل بین نیاز به اکسیژن و عرضه آن در بافت قلب ایجاد می شود، باید یا عرضه اکسـیژن افـزایش

معموال مشکل است که در موارد گرفتگی اسکلروتیک در عـروق کرونـر . یابد و یا نیاز به آن کم شوددر این صـورت، فقـط . رتفع نمی گرددعرضه اکسیژن افزایش یابد، زیرا تنگی عروق معموال با دارو م

ون درد قفسـه سـینه یـک حالـت ـچـ ، یژن ـکاهش نیاز ماهیچه هاي قلب به اکس: یک راه می ماند .مرگ آفرین است باید هرچه سریعتر به این مهم دست یابیم

: این هدف درمانی ممکن است به چهار طریق به دست آید ) پره لود(کاهش پیش بار -١ کاهش قدرت انقباض -٢ کاهش ضربان -٣ ماهیچه هاي قلب ) افترلود(کاهش پس بار -۴

.فهرستی از گروه هاي دارویی موثر تهیه نمایید: 3مرحله در ایـن مـورد داروهـا . نخستین شاخص انتخاب براي هر گروه دارویی میزان تاثیر آن می باشـد

سه گروه دارویی بـا یـک . باید بتوانند پیش بار، قدرت انقباض، تعداد ضربان و یا پس بار را کم کنند

23.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

نیترات ها، مسـدود کننـده هـاي گیرنـده بتـا و مسـدودکننده هـاي کانـال . چنین اثري وجود دارد

.نشان داده شده است 1-3کلسیم، محل اثر این داروها در جدول همحل اثر گروه هاي دارویی مورد استفاده در درد قفسه سین -1-3جدول

پس بار ضربانتعداد قدرت انقباض پیش بار

+ - - ++ ها نیترات

++ ++ ++ + هاي بتا مسدودکننده

++ ++ ++ + هاي کانال کلسیم مسدودکننده

. یک گروه دارویی موثر بر اساس شاخص هاي تعیین شده انتخاب کنید: 4مرحله

ر بایـد در این مرحله سه شاخص دیگـ . اثر دارو شناختی این سه گروه به مقایسه بیشتر نیاز داردها بی ضرري، مناسب بودن و هزینه درمان، ساده ترین روش این است که این شاخص. استفاده شود

.تنظیم کنیم) 2-3(را در جدولی مانند جدول میـزان . درباره هزینه درمان بعدا بحث خواهد شـد . البته، میزان تاثیر از همه عوامل مهمتر است

هدف درمانی این است که دارو باید هرچه سریعتر . گی نداردتاثیر فقط به فارماکودینامیک تنها بستتمامی گروههاي دارویی شکلی از دارو دارند کـه . بنابراین، فارماکوکینتیک هم مهم است. عمل کند

.سریع اثر می کند

بی ضرري

. تمام گروه هاي دارویی عوارض ناخواسته اي دارند که بیشتر این عوارض شناخته شده هستند گروه مورد بحث، اثرات ناخواسته تقریبا به یک اندازه خطرناکنـد، اگرچـه در مقـدار مصـرف در سه

.عادي انتظار می رود اثرات سوء جدي ناچیزي به وجود آید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................24

مناسب بودن

این موضوع معموال مربوط به شخص بیمار است و بنابراین زمانی که فهرست داروهـاي شخصـی با وجود این، بایـد جنبـه هـاي عملـی را در نظـر . ار نمی گیردخود را آماده می کنید مورد بحث قر

زمانی که بیماري به درد قفسه سینه مبتال می شود معموال کسی در اطراف او نیسـت . داشته باشیدبنابراین، شکل دارویی باید به گونه اي باشد که براحتـی توسـط بیمـار مـورد . که دارو را تزریق کند

همچنین اشکال موجـود 3-3جدول شماره . سریع آن را هم تضمین نماید استفاده قرار گرفته و اثرتمام گروه ها شامل داروهـایی اسـت کـه بـه . داروها با اثر سریع آنها را در سه گروه ارایه کرده است

قـرص و (اما نیترات ها به شـکل زیـر زبـانی هـم وجـود دارد .صورت قابل تزریق موجود می باشندشکل داروها به همان اندازه موثرند و به راحتی مورد استفاده قرار می گیرنـد، این). اسپري زیرزبانی

.برتري آن به خاطر استفاده عملی راحت توسط بیمار است

هزینه درمان

قیمت داروها در کشورها متفاوت بوده و بیشتر مربـوط بـه یـک فـرآورده دارویـی خـاص اسـت داروهاي ارزانی هستند کـه بـه صـورت محصـوالت ژنریـک به طور کلی، نیترات ها. تا گروه دارویی

باید بررسی کنید که آیا در کشور شما نیترات ها از مسدود کننده هاي گیرنده بتـا . عرضه می شوند .و کانال هاي کلسیم گرانتر است یا نه، که در این صورت برتري خود را از دست خواهند داد

گرفته شود که نیترات ها گروه انتخابی اول هستند زیرا پس از مقایسه سه گروه، ممکن است نتیجه با میزان تاثیر قابل قبول و بی ضرري مساوي اثـرات سـریع تـر داشـته و هزینـه کمتـري بـه بیمـار

.تحمیل می شود

25.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

.مقایسه بین گروه هاي دارویی که در درد قفسه سینه استفاده می شوند - 2-3جدول

بودن بمناس ضــرري بی میـزان تأثیر

ها نیترات :فارماکودینامیک - گشادي عروق محیطی -مخصوصاً بـه سـطح (ایجاد تحمل دارویی -

)خونی ثابت :فارماکوکینتیک - وساز باال در عبور اول سوخت -

ــوارش ــتگاه گ ــاوت در دس ــا (جــذب متف ب )باشد ها کمتر می مونونیترات

هـا قرص باشد نیترات فرار می گلیسریل تري طوالنی نگه داشت توان براي مدت را نمی

:عوارض ســوءصورت،سردرد، تاکیکاردي موقت، سرخی

ــرات ــا نیت ــوراکی مســمومیت ب ــاي خ ه اثر طوالنی

:موارد منع مصـرفــارخون، ــت فش ــی، اف ــایی قلب نارسافــزایش فشــار داخــل جمجمــه،

خونی کم

: االثر شکلهاي دارویی سریعهاي زیرزبانی، اسـپري تزریقی، قرص مخاطی دهانی

هاي بتـا ودکنندهمسد فارماکودینامیک - کاهش قدرت انقباض قلب -هاي عروق، ها، انقباض ماهیچه انقباض نایژه -

گلیکوژنولیز انبساط عروقی کمتر در آلت مردانه - فارماکوکینتیک -حاللیت در چربی عبور از سدخونی مغزي -

دهد را افزایش می

:عـوارض سـوءکاهش فشارخون، نارسایی احتقانی قلب،

ش ضربان قلب سینوسیکاه AVانسـداد

تحریک آسم سردي دست و پاها

کـــاهش قنـــدخون، نـــاتوانی جنســـی، هـا، دیـدن آلودگی، کاهش واکنش خواب

کابوس

موارد منع مصـرففشاري خون، نارسـایی احتقـانی کم

قلب، کـاهش ضـربان قلـب، انسـداد AV ،سندرم سینوسی بیمار، آسـم ،

بیمــاري رینــود، دیابــت، اخــتالالت بـديک

:االثر شکلهاي دارویی سریع تزریقی

:هاي کانال کلسیم مسدودکننده فارماکودینامیک - انبساط عروق کرونر - انبساط عروق محیطی - کاهش قدرت انقباض قلب - کاهش تعداد ضربان قلب -

:عـوارض سـوءافزایش ضربان قلب، سـرگیجه، سـرخی صــورت، کــاهش فشــار خــون، نارســایی

ــربان ــاهش ض ــب، ک ــانی قل ــب احتق قل AVسینوسی، انسداد

:مـوارد منع مصـرففشارخون پایین، نارسـایی احتقـانی

، سندرم سـینوس AVقلب، انسداد بیمار

تزریقی : االثر شکلهاي دارویی سریع

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................26

یک داروي شخصی انتخاب کنید : 5مرحله

تـرات هـا تمام نیترات ها نمی توانند در حمالت حاد مورد استفاده قرار گیرند، زیرا بعضـی از نی به طور کلی، سه ترکیب فعال براي درمان حمالت حـاد . فقط به عنوان پیشگیري استفاده می شوند

، ایزوسـورباید مونـونیترات و )نیتـرو گلیسـرین (وجود دارد که عبارت است از گلیسریل تري نیترات ی سریع االثر هر سه این داروها به صورت قرص هاي زیر زبان). 4-3جدول (ایزوسور باید دي نیترات

اسپري نیتروگلیسرین نیز وجود دارد و براي مدت طوالنی تري می تواند نگهداري شـود . وجود دارددر نظر داشته باشید داروهایی که با نام ژنریک فروخته می شـوند معمـوال . ولی از قرص گرانتر است

به نظر یکسان می باشـند در دو دارو از یک گروه را که. ارزانتر از محصوالت با نام تجارتی می باشندنظر بگیرید هر کدام که قدیمی تر باشـد یعنـی تجربـه بـا آن بیشـتر اسـت و اثـرات و عـوارض آن

.ناشناخته شده تر است

.ماده اي موثر و شکل دارویی آن را انتخاب کنید -1

ترکیـب در مورد مثال فوق هیچ نشانه و مدرکی از اختالف بین میزان تاثیر و بی ضرري این سه وجود ندارد، در مورد مناسب بودن، اخـتالف فاحشـی در مـوارد منـع مصـرف و تـداخالت دارویـی

این به آن معنی است که انتخاب نهـایی بـه قیمـت دارو بسـتگی . احتمالی بین سه دارو وجود ندارد. دقیمت ممکن است بر اساس هزینه دوز واحد، هزینه در روز و یا هزینه کل درمـان بیـان شـو . دارد

چون قـرص هـا در بیشـتر کشـورها . هزینه ها ممکن است به طور قابل مالحظه ا ي متفاوت باشنددر این صورت داروي شخصی شـما جهـت یـک . ارزانتر هستند، ممکن است انتخاب اول شما باشند

.حمله درد قفسه سینه می تواند، قرص زیرزبانی گلیسریل تري نیترات باشد .ندارد مصرف دارو انتخاب کنیدیک برنامه زمانی استا -2

چون باید دارو در حین حمله حاد مصرف شود، برنامه زمانی بسیار مشخص و محـدودي وجـود اگـر درد ادامـه داشـت، قـرص دوم . دارو باید به محض برطرف شدن درد از دهان خارج شود. ندارد

27.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

رد ادامه داشـت، بایـد چنانچه پس از قرص دوم هنوز هم د. پس از پنج تا ده دقیقه مصرف می شود

.به بیمار توصیه شود که فورا با پزشک تماس بگیرد .یک طول درمان استاندارد انتخاب کنید -3

هیچ راهی وجود ندارد که بتوان پیش بینی کـرد چـه مـدت بیمـار از حملـه رنـج خواهـد بـرد، اید تعداد کمی قـرص به طور کلی ب. بنابراین طول مدت و زمان باید بر اساس نیاز بیمار تعیین شود

اگـر بـا .نیتروگلیسیرین تجویز شود زیرا ماده موثر فرار است و پس از مدتی قرص بی اثر می گـردد .این انتخاب موافقید، قرص زیرزبانی نیتروگلیسیرین می تواند نخستین داروي شخصی شما باشد

چكیــده

مثالی از انتخاب یک داروي شخصی، جهت درد قفسه سینه

Č- ژین صدري پایدار، که بر اثر انسداد جزیی سرخرگ کرونـر بـه وجـود ـآن: معین کنیدتشخیص را .می آید

č- توقف هرچه سریعتر حمله درد از طریق کاهش نیاز عضله قلب به : هدف درمانی را مشخص کنید .اکسیژن با کاهش پیش بار، کاهش قدرت انقباضی عضله قلب، کاهش ضربان و یا کاهش پس بار

Ď- دارویی موثر را تهیه نمایید صورت گروه هاي. نیترات ها - مسدود کننده هاي گیرنده بتا - مسدودکننده هاي کانال کلیسم -

ħ- یک گروه دارویی را بر اساس شاخص هاي تعیین شده انتخاب کنید. Đ- یک داروي شخصی انتخاب کنید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................28

3-3 جدول

قیمـت بودن مناسب ضـر ري بی میزان تأثیر

+ ++ ± + )قـرص(ها نیترات

- - ± + )تزریقی(ةاي گیرنده بتا مسدودکننده

- - ± + هاي کانال کلسیم مسدودکننده

4-3 جدول

قیمـت بودن مناسب ضـر ري بی میزان تأثیر

+ + ± + )قرص(نیترات گلیسریل تري

- (+) ± + )اسپـري(نیترات گلیسریل تري

± + ± + )قرص(نیترات ایزوسورباید دي

± + ± + )قرص(نیترات ایزوسورباید منو

نتیجـھ

گرم میلی 4/0قرص زیر زبانی ) نیتروگلیسیرین(گلیسیریل تري نیترات :ماده موثره شکل دارویی قرص دوم در صورت ادامه درد: یک قرص در موقع درد :برنامه زمانی درمان

.مدت زمانی که بیمار زیر نظر است :طول درمان

29.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل چهارم

هت انتخاب یک داروي شخصیرهنمودهایی ج

) 1-4جـدول (انتخاب یک داروي شخصی روندي است که می تواند به پنج مرحله تقسـیم شـود بسیاري از این مراحل نسبتا شبیه همان مراحلی اسـت کـه در مراحـل درمـان منطقـی پشـت سـر

شخصـی مرحله توضیح داده شده و سپس مثـالی از انتخـاب داروي 5 ،در ادامه این فصل. گذاشتید .براي درد قفسه سینه آورده می شود

یمراحل انتخاب یک داروي شخص -1-4جدول

.تشخیص را معین کنید -1 .هدف درمانی خود را مشخص نمایید -2 .هاي دارویی مؤثر آماده سازید صورتی از گروه -3 .هاي تعریف شده یک گروه مؤثر را انتخاب کنید بر اساس شاخص -4 .وي شخصی را انتخاب نماییداز بین آنها دار -5

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................30

.تشخیص را معین کنید: مرحله نخست

هنگام انتخاب یک داروي شخصی، بسیار مهم است که به خاطر داشته باشـید ایـن یـک داروي زمـانی (انتخاب اول براي وضعیتی عمومی است و شما دارو را براي بیمار خاص انتخاب نمـی کنیـد

ررسی خواهید کرد که آیا داروي شخصی شما بـراي آن بیمـار که عمال بیماري را درمان می کنید، ب ).بخصوص مناسب است یا نه

براي این که قادر باشید بهترین دارو را براي وضعیتی انتخاب کنید، باید پاتوفیزیولوژي بیمـاري . هرچه بیشتر درباره این موضوع بدانید انتخاب داروي شخصی آسانتر خواهـد بـود . را مطالعه نمایید

ضی اوقات فیزیوپاتولوژي بیماري ناشناخته است، در حالی که درمان، هم ممکن است و هـم الزم بع ).درمان عالیم بدون درمان واقعی بیماري را درمان عالمتی گویند(

هدف هاي درمانی خود را مشخص کنید: مرحله دوم

خواهد بود، مثال تعیین دقیق این که هدف مورد نظر در تجویز یک دارو چیست، بسیار سودمند . کاهش فشار دیاستولیک تا حد معین، درمان یـک بیمـاري عفـونی یـا کـاهش احسـاس اضـطراب

همیشه به خاطر داشته باشید که پاتوفیزیولوژي، محل اثر احتمالی داروي شما و همچنـین حـداکثر را تعریف هرچه بهتر هدف درمانی خود . اثر شفابخشی را که می تواند به دست آورد تعیین می کند

.کنید، ساده تر می توانید داروي شخصی خود را انتخاب نمایید

فهرستی از گروه هاي دارویی موثر را آماده سازید: مرحله سوم

داروهایی که موثر نیستند، . در این مرحله هدف درمانی را با داروهاي مختلف مرتبط می نماییدبنـابراین، حـداکثر میـزان تـاثیر . رار گیرنـد ارزش آن را ندارند کـه بیشـتر از ایـن مـورد بررسـی قـ

(Efficacy) ابتدا باید به گروه هاي دارویی به جاي تـک تـک . نخستین مشخصه براي انتخاب استگروه دارویـی موجـود 70هزاران داروي مختلف وجود دارند ولی فقط حدود . داروها نگاهی بیندازید

در یـک . ملکولی مشابه متعلق به یک گـروه انـد تمام داروهاي با یک مکانیسم اثر و ساختمان. است

31.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

. گروه دارویی اثرات درمانی، عوارض، موارد منع مصرف و تداخالت دارویی نیز تقریبـا یکسـان اسـت

بنزودیازپین ها، مسدودکننده هاي گیرنده بتا و پنی سیلین ها مثـال هـایی از گـروه هـاي دارویـی اس مشترك در اسامی ژنریـک خـود هسـتند، ماننـد بیشتر مواد موثره در یک گروه داراي اس. است

دیازپام، لورازپام و تمازپام در بنزودیازپین ها و پروپرانولول، آتنولول در مسـدودکننده هـاي گیرنـده .بتا

اول این که بـه کتـاب هـاي اطالعـات . دو راه براي شناسایی گروه هاي دارویی موثر وجود داردمارستان ها و مراکز درمانی و یـا دفترچـه هـاي راهنمـاي بـین دارویی یا دفترچه هاي راهنما در بی

المللی مانند نشریات سازمان بهداشت جهانی جهت درمان بیماري هاي مختلف و یـا نشـریه نمونـه راه دیگر بررسی یک کتاب معتبر داروشناسـی اسـت و . آن در مورد داروهاي اساسی نگاهی بیندازید

در بیشـتر . شخیص و یا هدف درمانی شـما موجـود مـی باشـد تعیین این که چه گروه هایی براي ت .گروه دارویی موثر پیدا می کنید 4تا 2موارد فقط

یک گروه موثر را بر اساس شاخص هاي تعریف شده انتخاب کنید: مرحله چهارم

براي مقایسه گروه هاي دارویی موثر، به اطالعاتی درباره میزان تاثیر، بی ضرري، مناسب بودن و مت نیاز دارید این چنین جدول هایی را نیز می توان زمانی که تشخیص هاي دیگري مـی دهیـد قی

اگرچه روش هاي مختلفـی بـراي . یا در جستجوي داروهاي مشابه می باشید، مورد استفاده قرار داد .انتخاب داروها وجود دارد، اما شاخص هاي انتخاب کم و بیش یکسان هستند

میزان تاثیر

راي این که موثر باشد باید به کمترین غلظت الزم در پالسما برسد و کینتیک دارو یـا یک دارو باطالعات کینتیکی یک گروه دارویی بـه طـور کامـل .یک برنامه مصرفی دارو، باید این اجازه را بدهد

امـا در . ممکن است موجود نباشد زیرا این اطالعات به مقدار مصرف دارو و فرموالسیون بستگی داردکینتیـک داروهـا بـر اسـاس جـذب، توزیـع، . یشتر موارد، مشخصات کلی را می تـوان تهیـه کـرد ب

.متابولیسم و دفع با هم مقایسه می شوند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................32

بی ضرريدر صورت امکان، میـزان بـروز عـوارض . در این قسمت عوارض ناخواسته احتمالی بیان می شود

سوء دارو مستقیما به نحوه اثـر دارو، بجـز تقریبا تمام عوارض . سوء دارو و بی ضرري دارو تهیه شود .عوارض حساسیتی مرتبط می شود

مناسب بودن

اگرچه بررسی نهایی فقط براي هر بیمار انجام می شود، اما بعضی زمینه هـاي عمـومی مناسـب .بودن را می توان زمانی که داروي شخصی خود را انتخاب می کنید در نظر گرفت

) مثل قـرص یـا مـایع (ساده و راحت ،ان باید اشکال دارویی مصرفیبراي مثال در پیران و کودکدر عفونـت دسـتگاه ادراري، بعضـی از بیمـاران، زنـان . باشند که بتوان به آسانی آن را مصرف کـرد

بارداري خواهند بود که در آنها مصرف سولفونامیدها به عنوان داروي شخصی احتمالی، در سه ماهه نی ایـن وضـعیت، داروي شخصـی دوم را بـراي عفونـت هـاي دسـتگاه با پیش بی. سوم ممنوع است

.ادراري در این گروه از بیماران انتخاب کنید

هزینه درمانهزینه درمان همیشه به عنوان شاخصی مهم، در کشورهاي توسعه یافته و هم در حـال توسـعه

و یـا مسـتقیما از همچنین شیوه پرداخت هزینه درمان توسط دولت یا یک شرکت بیمـه . بوده استبعضی مواقع مشکل است که قیمت را براي یک گـروه . طرف بیمار، بر تصمیم گیري تاثیر می گذارد

گروه هاي معینی به طـور که دارویی تعیین کرد اما همیشه باید این موضوع را در نظر داشته باشیدید تا بـه قیمـت در یـک همیشه به هزینه کل درمان نگاه کن. حتم از گروه هاي دیگر گرانتر هستند

نـه (بحث قیمت ها عمال زمانی آغاز می شود که انتخاب بین داروها را انجـام مـی دهیـد . دوز واحداین امر به تمـرین . انتخاب نهایی بین گروه هاي دارویی به نظر شما بستگی دارد) گروه هاي دارویی

ي، مناسـب بـودن و قیمـت، کـار را نیاز دارد، اما انجام این انتخاب بر اساس میزان تـاثیر، بـی ضـرر

33.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بعضی مواقع قادر نخواهید بود که فقط یک گروه دارویی را انتخاب کنید و مجبوریـد .آسانتر می کند

.دو یا چند گروه دارویی را در مرحله بعد در نظر داشته باشید

یک داروي شخصی انتخاب کنید: مرحله پنجم

امـا . به دنبال این راهها بگردید. ی وجود داردچندین مرحله در فرآیند انتخاب یک داروي شخصفراموش نکنید که تمام اطالعات اساسی را جمع آوري کـرده و مـد نظـر داشـته باشـید کـه شـامل

.راهنماي درمان هاي موجود نیز می شود

ماده موثر و شکل دارویی آن را انتخاب کنید

ت که اطالعات به همـان ترتیـب ـاس روه داروییــخاب یک گــند انتــانتخاب ماده اي موثر ماندر عمل تقریبا غیرممکن است که ماده اي را بدون در نظر گرفتن شکل دارویی . می تواند تهیه شود

اول، مـاده و شـکل دارویـی آن بایـد مـوثر . آن انتخاب کرد، بنابراین، هر دو را با هم در نظر بگیریدگرچـه مـواد مـوثر در یـک گـروه، سـازوکاري باشد که بیشتر به کینتیک آن دارو مربوط می شود ا

مشترك دارند، اما تفاوت زیادي در آسانی مصرف دارو توسط بیمار ممکن است وجود داشـته باشـد شکل هـاي مختلـف دارویـی . که همین موضوع تاثیر زیاد در تبعیت بیمار از دستورات درمانی دارد

این باید در زمانی کـه دارویـی انتخـاب معموال به برنامه هاي مختلف مصرف دارو منتهی می شود وقیمـت هـا را لیسـت . سرانجام، قیمت درمان همیشه باید در نظر گرفته شود. می شود مد نظر باشد

.می توان از داروخانه و یا کتب اطالعات دارویی به دست آوردبـه . کنیـد زمانی که دو دارو از دو گروه مختلف با هم مساوي باشند می توانید هر دو را انتخاب

شما این امکان را می دهد که اگر در بیمار مشخصی یک دارو مناسب نبـود داروي دیگـر را انتخـاب به عنوان یک بررسی نهایی همیشه باید انتخاب خود را با راهنماي درمانی موجود، با فهرسـت .کنید

هـر دو سـال داروهاي اساسی کشور و با صورت الگوي داروهاي اساسی سازمان بهداشت جهانی، که .تجدید نظر می شود، مقایسه کنید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................34

یک برنامه درمانی استاندارد انتخاب کنید

یک برنامه درمانی توصیه شده، بر اساس تحقیقات بالینی انجام شـده در یـک گـروه از بیمـاران آگاه باشید این میانگین آماري به دست آمده لزوما مناسب ترین برنامـه بـراي هـر بیمـار . می باشد

اگر سن، متابولیسم، جذب و دفع در بیمار شما در حد متوسـط جامعـه باشـد برنامـه . نیست خاصهرچه بیشتر بیمار شما از اندازه میانگین تفاوت داشته . درمانی توصیه شده احتماال کافی خواهد بود

.باشد، احتمال تغییر برنامه درمانی بیشتر خواهد بودب اطالعات دارویـی ـــاروهاي شخصی را می توان در کتبرنامه درمانی توصیه شده براي تمام د

مرتبـه، 4تـا 2مانند (همی ــشتر این منابع معموال عبارات مبــدر بی. ردــیدا کــناسی پــو داروش در عمل کدام را انتخاب می کنید؟. را می بینید) گرم در روز میلی 90تا 30

ارویی مختلف را در فهرسـت دارویـی خـود بهترین راه حل این است که جداول دوزاژ و اشکال دزمانی که با بیمـار . ثبت کنید و این کار کمترین و بیشترین مقدار مصرف و دوز را مشخص می کند

بعضی داروهـا بـه یـک مقـدار . مشخصی سروکار دارید می توانید انتخاب قطعی خود را انجام دهید. لظت پالسـمایی در حـال تعـادل برسـند اولیه نیاز دارند که سریعا به غ (Loading dose)مصرف

بعضی دیگر از داروها به افزایش تدریجی مقدار مصرف نیاز دارند تا به بیمار اجازه دهنـد خـود را بـا .عوارض سوء دارو تطبیق دهد

طول دوره درمان استاندارد را انتخاب کنید

کـه مـدت زمـان زمانی که داروي شخصی خود را براي یک بیمار تجویز می کنیـد، الزم اسـت با دانستن پاتوفیزیولوژي و پیش آگهی بیماري معموال می توان طول مـدت . درمان را تعیین نمایید

مـثال دیابـت، نارسـایی (بعضی بیماري ها به درمـان مـادام العمـر نیـاز دارنـد .درمان را معین نمود ).احتقانی قلب، بیماري پارکینسون

و طـول دوره درمـان بسـتگی دارد و بـه آسـانی قابـل مقدار کلی داروي تجویزي به دوز مصرف براي مثال در بیماري با برونشیت ممکن است پنی سیلین را بـراي هفـت روز تجـویز . محاسبه است

فقط بیمار را در صورتی مجددا ویزیت کنید که بهبود حاصل نشده باشد و شـما تمـام داروي .کنید

35.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

ول درمـان مشـخص نباشـد، مانیتورینـگ بیمـار در اگر طـ . الزم را در یک نسخه تجویز کرده باشید

براي مثال، در یک بیمار جدید مبتال به پرفشاري خون فقط بـراي . فواصل زمانی معین اهمیت دارددو هفته دارو تجویز کنید، سپس بیمار باید براي کنترل فشار و ارزیابی عوارض دارو به شما مراجعـه

ي پیدا کردید می توانید فواصل معاینـه و ارزیـابی بیمـار را به تدریج که از بیمار شناخت بهتر. کندمعموال براي بیماري هاي مزمن، طوالنی ترین فاصله ارزیابی سه مـاه . طوالنی تر، مثال یک ماه کنید

.می باشد

تمـرین

: فهرستی از درمان هاي موثر و ایمن براي مشکل بیماران زیر تهیه نماییدسـپس درمـان . شدن خفیف آب در کودکان و یک زخم بـاز سـطحی یبوست، اسهال حاد با کم

.پاسخ ها مورد بحث قرار گرفته است. شخصی خود را براي هر مورد انتخاب کنید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................36

یبوست ورزش وتمرینات بدنی :دون داروـان بـدرم )داروي شخصی شما(مسهل :ا داروــان بــدرم

الزم نیست :ارجاع براي درمان : صیه و ارائه اطالعاتتو

فقط هنگامی به دسـت شـویی برویـد کـه . مقدار زیادي آب بنوشید، میوه و غذاهاي فیبردار بخوریدچ ـد کـه هیـ ـبه بیمـار اطمینـان دهیـ . سعی نکنید که با زور و فشار دفع کنید. احساس دفع دارید

.نشانه اي از یک بیماري خطرناك وجود ندارد

ا کم شدن خفیف آب در کودکاناسهال حاد آبکی همراه ب ).نمکی خانگی/ آب برنج، آب میوه، محلول هاي قندي(مایعات اضافی :ون داروـددرمان ب

.، خوراکی یا با لوله معديORSمحلول :یــان دارویـدرم .مورد ندارد : ارجاع براي درمان

: توصیه و ارائه اطالعات .دنقا کودك را تحت نظر داشته باشبه شیردادن و تغذیه منظم ادامه داده و دقی

زخم باز سطحی

.زخم را تمیز کرده و پانسمان کنید :درمان بدون دارو تزریق آمپول ضد کزار، آنتی بیوتیک موضعی و سیستمیک :درمان دارویی

.الزم نیست :ارجاع براي درمان :توصیه و ارائه اطالعات

.عه کنیدبازرسی منظم زخم، در صورت عفونت زخم یا تب مراج

37.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل پنجم

داروي شخصی و درمان شخصی

همانطور که قبال هم ذکر شد درمان . همه مشکالت و بیماري ها به درمان دارویی احتیاج ندارندمی تواند شامل دادن اطالعات و توصیه به بیمار، درمـان غیردارویـی، درمـان دارویـی، ارجـاع بـراي

هیچ موقع با عجله تصمیم نگیرید که بایـد داروي شخصـی خـود را . باشددرمان و یا ترکیبی از آنها همانطور که در انتخاب داروي شخصی هم ذکر شد اثربخشی، ایمنی، مناسـب بـودن و . تجویز کنید

.مثال هاي زیر در این موارد به شما کمک خواهند کرد. قیمت دارو باید در نظر گرفته شود

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................38

:1بیمار شماره کی از تب، گلودرد، خستگی مفرط و بزرگ شـدن غـدد لنفـاوي در ساله شا 23زنی

.به دلیل ارزیابی آزمایش هاي یک هفته پیش خود مراجعه کرده است. گردن می باشددر . آزمایش بیمار موید بیماري ایدز می باشد و مسئله وي به کلی با بیمار قبلی فرق مـی کنـد

.شداینجا گلودرد یک عالمت بیماري زمینه اي می با

: 2بیمار شماره ساله با شکایت از گلودردي، که تنها مختصر قرمزي در گلو داشته 19دختر دانشجوي

ولی تب ندارد، احساس شرمندگی می کند و پیشتر در خصوص چنین بیماري جزیـی بـا .شما مشورت نکرده است

تـاکنون بـراي چنـین توجه کردید او تا اندازه اي شرمنده است و به یاد نمـی آورد که همانگونه با آرامی از وي می پرسید که مشـکل حقیقـی چیسـت و . ناراحتی جزیی با شما مشورت کرده باشد

نگرش واقعی وي هـیچ ربطـی بـه . ماه است که قاعده نشده است 3پس از تردید پاسخ می دهد که .گلو درد او ندارد

: 3بیمار شماره

گلو بدون تب و عالیم عمومی، مراجعه ساله با گلودرد، مختصري قرمزي در 43مردي .بررسی پرونده بیمار نشان دهنده اسهال مزمن می باشد. کرده است

در این بیمار بررسی پرونده و داروهایی که مصرف می کند مهم است و گلو درد وي احتماال بـه توانـد ایـن دارو مـی . دلیل مصرف داروي لوپرامید می باشد که براي اسهال مزمن مصرف می کنـد

ترشح بزاق را کم کرده و باعث خشکی دهان شود البته در ایـن بیمـار بایـد علـت اسـهال مـزمن را .بررسی کرد

بنابراین شاید بهتر است که شما بـه دنبـال . درمان عادي گلو درد مشکل وي را حل نکرده است .دلیل اسهال مزمن گشته و بیماري ایدز را هم در نظر بگیرید

39.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

نتیجه گیري

ه مثال نشان می دهد که براي اشکاالت معمولی و عادي، درمان انتخابی نخسـت همـواره این سدر . مانند مـورد یبوسـت .شامل دارو نمی باشد و توصیه و ارایه اطالعات غالبا کافی به نظر می رسد

درمان اسهال حاد آبکی توصیه به مصـرف مایعـات و بازگردانـدن آب بـدن مـی شـود، نـه مصـرف ت، نـه مصـرف ـه الزم اسـ ـورد زخم پانسمان و توصیـ ــدر م. یکــسهال و آنتی بیوتداروهاي ضد ادر موارد جدي تر مثل یبوست مداوم، کم شدن جدي آب بدن در یک کودك یا یـک . آنتی بیوتیک

.زخم باز عمیق، ممکن است ارجاع درمان انتخابی باشد، نه مصرف یک داروي قوي ترتی براي معاینات بیشتر یا درمـان وجـود نداشـته باشـد درمـان بنابراین، زمانی که هیچ تسهیال

.شخصی شما ارجاع است

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................40

41.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

مـفصل شش

توصیف مشکل بیمار: مرحله اول

بایـد ، پـس از طـرح مشـکل بیمـار . یک بیمار معموال با شکایت یا مساله اي مراجعه مـی کنـد نه نمود و در صورت لزوم بررسی هـاي پاراکلینیـک را انجـام تاریخچه کاملی از وي تهیه و او را معای

شکایت هاي بیماران بیشتر به عالیم بیماري مرتبط می شـود و بایـد در نظـر داشـت کـه یـک .دادبه طور مثـال، در پـنج بیمـار زیـر کـه . عالمت، یک تشخیص نیست اما به تشخیص کمک می کند

ه افراد یکی است یا خیر؟شکایت همه گلودرد است آیا تشخیص در مورد هم .سعی کنید که مشکل بیمار را تشریح نمایید

:4بیمار شماره

گلوي ساله است با شکایت از گلودرد که در معاینه، تنها قرمزي مختصري در 54مردي .بیمار تب و ناراحتی دیگري ندارد. وي وجود دارد

مـی باشـد و ممکـن اسـت از گلو درد این بیمار احتماال به دلیل یک عفونـت خفیـف ویروسـی در این مورد تنهـا اطمینـان خـاطردادن بـه بیمـار ) ترس از سرطان گلو. (بیماري شدیدتري بترسد

.کافی است و به تجویز دارو نیازي نیست

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................42

:5بیمار شماره ساله با گلودرد شدید به دلیل یک عفونت باکتریایی شدید که با وجود مصرف 33زنی

.ته گذشته هنوز ناراحت استپنی سیلین خوراکی در هفبا بررسی این بیمار مشخص می شود که وي پس از سه روز مصرف پنی سیلین به دلیـل بهبـود

.نسبی دارو را قطع کرده است و ناراحتی وي به خاطر درمان ناکافی است

:تجدید نسخهي بیماران برا. در درمان هاي درازمدت رعایت تداوم درمان توسط بیمار مشکل اساسی می باشد

با بیماري هاي مزمن تجدید نسخه ها بیشتر توسط پذیرش یا دسـتیار پزشـک تهیـه شـده و تنهـا این روش ممکن است براي پزشـک و بیمـار راحـت و سـاده . توسط پزشک بررسی و امضاء می شود

باشد ولی خطراتی هم دارد چون پدیده تجدید نسخه به جاي عملی آگاهانه یک کار عادي و روزانـه .به نسخه زیر توجه کرده و ضمن یک بررسی دقیق آن را بازنویسی نمایید. خواهد شد

:6بیمار شماره اظهـار . ساله براي گرفتن نسخه دو ماه آینده خود به شما مراجعه می کنـد 67مردي

تنها تقاضایی که از شما دارد تجدید . می دارد که فعال خوب است و شکایت خاصی ندارد :می باشد نسخه قبلی وي

1- Digoxin Tab. 0.25 mg #60 2- Isosorbide dinitrate Tab. 5 mg #180 3- Furosemide Tab. 40 mg #60 4- Salbutamol Tab. 4 mg #180 5- Cimetidine Tab. 200 mg #120 6- Prednisolone Tab. 5 mg #120 7- Amoxicillin Cap. 500 mg #180

43.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

؟)طبق صحبت بیمار(ونه شکایتی ندارد ولی آیا مسئله اي وجود ندارد بیمار هیچ گ

وي ممکن است ناراحتی قلبی یا ریوي و گوارشی داشته باشد ولی مسئله این بیمار چند دارویی (Polypharmacy) وي به تمام داروها نیاز ندارد و بعضی از داروها بـراي از بـین احتماالً. می باشد

اعجاب انگیز است که بیمار با این همه دارو احسـاس .دیگر استفاده می شود بردن عوارض داروهايبـه . با دقت بیشتر می توان انواع عوارض و تداخالت دارویی را در نسخه وي پیدا کـرد . بهبودي دارد

. عنوان مثال، مصرف فورزماید باعث هیپوکالمی شده که مسمومیت با دیگوکسین را تشدید می کند پیگیري بعدي نشان می دهد که آیا تمام داروها را نیاز دارد یا خیر؟ بررسی دقیق و

مصرف ایزوسورباید را می تـوان . داروي دیگوکسین احتماال براي ناراحتی قلبی تجویز شده استشاید بتوانید داروي . به نوع زیرزبانی نیتروگلیسرین تغییر داد که فقط در مواقع ناراحتی مصرف کند

) مانند هیدروکلروتیازیـد (نموده و یا چنانچه نیاز دارد از یک داروي مدر ضعیف تر فورزماید را قطع .قرص سالبوتامول را می توان به نوع اسپري تبدیل و عوارض آن را کم تر کرد. استفاده کنید

که می تواند در اثر پردنیزولون به وجـود ) احتماال زخم معده(سایمتیدین براي ناراحتی گوارشی البته بهتر است بررسی شـود کـه آیـا . ف می شود که می توان مقدار مصرف آن را کم کردآید، مصر

مصرف آنتی بیوتیک بـا ایـن . زخم دارد یا خیر و چنانچه زخم وجود ندارد سایمتیدین را قطع کنیدچنانچـه مشـکل تنفسـی . تعداد و در این مدت در بدن وي مقاومت ایجاد کرده که باید قطع گـردد

.د، درمان کوتاه مدت با آنتی بیوتیک کافی خواهد بودوي حاد شو نتیجه گیري

همـه اینهـا . بیماران ممکن است با یک تقاضا، یک شکایت و یا پرسش بـه شـما مراجعـه کننـد نیاز به دلـداري و اطمینـان خـاطر، عالمتـی از یـک : ممکن است مربوط به مسائل مختلفی از قبیل

براي حل مسئله اي دیگـر، عارضـه اي دارویـی، عـدم رعایـت بیماري زمینه اي، تقاضایی غیرواضحبـا ایـن وجـود، بـا بررسـی دقیـق، گـرفتن . دستورات دارویی و یا وابستگی روحی به یک دارو باشد

تاریخچه دقیق پزشکی، معاینه بالینی و بررسی هاي آزمایشگاهی بایستی سـعی کنیـد کـه مشـکل مشکل بیمار می توانـد از اظهـارات و برداشـت بیمـار از برداشت شما از. واقعی بیمار را تشریح کنید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................44

انتخاب درمان مناسب به این مرحله بستگی دارد و در بسـیاري از مـوارد، . مشکل خود متفاوت باشد

.نیاز به نوشتن نسخه نمی باشد هـخالص

مشکل بیمار را دقیقا تعریف کنید: گام نخست یک بیماري یا اختالل کلی - مینه اي عالمت یک بیماري ز - مشکل روانی یا اجتماعی، اضطراب - عارضه یک دارو - تقاضاي تجدید نسخه - چند دارویی - عدم رعایت دستورات درمانی - تقاضاي دستورات پیش گیري از بیماري - یک یا چند حالت از موارد فوق -

45.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

مــفصل هفت

تعیین هدف هاي درمانی: گام دوم

تمرین هاي زیر . مختلف درمانی یک اصل مهم است پیش از انتخاب یک درمان، تعیین راه هاي .می تواند به انجام این گام مهم کمک کند

.درمانی را بیان کنید) روش هاي(براي هر بیمار سعی کنید راههاي

7بیمار شماره روز، 3ساله با سوءتغذیه خفیف و اسهال آبکی بـدون اسـتفراغ بـه مـدت 4دختري

در معاینـه معلـوم . عت قبل دفـع ادرار نداشـته اسـت سا 24وي از .مراجعه کرده است، نبض بیمـار تنـد و )درجه سانتی گراد 8/36درجه حرارت (می شود که بیمار تب ندارد

.پوستش خشک استاین بیماري احتماال به دلیل عفونت ویروسی است وي عالئـم کـاهش آب بـدن را دارد و همـین

هدف ها و روش هاي درمانی براي ایـن . ر با سوءتغذیه می باشدنگران کننده ترین مسئله براي بیما :بیماري عبارتند از

جلوگیري از کاهش بیشتر آب بدن -1 .جبران آب و امالح از دست رفته -2

.براي درمان عفونت تجویز آنتی بیوتیک بی تاثیر خواهد بود

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................46

8بیمار شماره به جـز قرمـزي . ده استساله اي با شکایت از گلودرد مراجعه کر 19دختر دانشجوي

ماه است که 3در تاریخچه وي اظهار می دارد که . مختصري در گلو عالمت دیگري ندارد .ماهه باردار است 3قاعده نشده و در معاینه مشخص می شود که

می باشد، در حقیقت مشـکل واقعـی بـارداري بـوده و بـا 3در این بیمار که همان بیمار شماره هـدف هـاي درمـانی در ایـن . دیوي وي نمی توانید مسئله اش را مرتفع نمایتجویز دارویی براي گل

بیمار به نگرش وي در مورد بارداري خود بستگی دارد و احتماال وي به مشاوره و صحبت نیاز دارد و .نه چیز دیگر

بعـالوه بـا توجـه بـه اینکـه . بنابراین باید به وي کمک کرد تا در مورد آینده خود تصمیم بگیرد .ردار است، جز در مواقع ضروري و با تجویز پزشک باید از مصرف هرگونه دارو خودداري نمایدبا

9بیمار شماره

ساله به دلیل بی خوابی در طی شش ماه گذشته به شما مراجعه کرده است 44مردي .میلی گرمی دارد تا قبل از خواب مصرف کند 5قرص دیازپام 60و تقاضاي تجویز مجدد

این بیمار نوع داروي تجویزي نیست بلکه این است که چگونه مصرف بی رویـه دارو را مشکل دردیازپام براي درمان درازمدت بی خوابی موردي ندارد چون به سرعت اثر خود . در وي متوقف نماییم

بنابراین مسئله این بیمار . را از دست می دهد و بایستی تنها براي دوره هاي کوتاه مدت تجویز شوددر این بیمار بایستی بتدریج و بـا دقـت کـافی . گونگی رهایی وي از وابستگی به دیازپام می باشدچ

مقدار مصرف دارو را کم کرده و به موازات آن با روش هاي رفتاري، بی خوابی وي را درمان کـرد تـا .سرانجام بتوان دارو را قطع نمود

10بیمار شماره ی حالی و خستگی پس از زایمـان فرزنـد دومـش ساله اي سه هفته پیش بدلیل ب 24زن

.مراجعه کرده است

47.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

قبال به وي توصیه شده بود . وي کمی رنگ پریده است ولی هموگلوبین او طبیعی است

در حال حاضر بدلیل ادامه خسـتگی و ضـعف مراجعـه . که از فعالیت شدید پرهیز نماید .آمپول ویتامین می باشد کرده و با توجه به توصیه یکی از دوستانش خواستار تجویز

با توجه به عدم وضوح علت خستگی بیمار نمی توان به سادگی هدف هاي درمـانی را در بیمـار بیمار کم خونی ندارد و با داشتن دو فرزند و کار بیش از حد در بیرون از خانـه دچـار . مشخص کرد

باشـد و ار روحی وي مـی بنابراین روش درمانی براي وي کم کردن کار بدنی و فش. خستگی می شوداین مثـالی خـوب بـراي درمـان . براي این کار بهتر است با یکی از اعضاي خانواده وي صحبت کنیم

.غیر دارویی استویتامین در این مورد کمکی نمی کند و تجویز آن عالوه بر ایجاد اثر دارونما بـراي بیمـار، بـراي

.ي براي او انجام داده ایدشما هم این عقیده اشتباه را ایجاد می کند که کار

نتیجه گیري

همان طور که دیدید در بعضی مواقع روش و هدف درمانی مشـخص اسـت ماننـد درمـان یـک بعضی از مواقع وضعیت کامال روشن نیست مانند بیماري که با خستگی بدون علت مراجعـه . عفونت

. با گلودرد مراجعه کرده اسـت گاهی اوقات نیز وضعیت گمراه کننده است مانند زنی که . کرده استمشخص کردن روش و هدف هاي درمانی روشی خوب براي تفکر و تالش شما در جهـت بررسـی و

کند تا بهتـرین راه را تشخیص واقعی بیمار و محدود کردن راههاي درمانی است و به شما کمک می .اتخاذ نمایید

اروها جلوگیري مـی کنـد و مشخص کردن هدف هاي درمانی از مصرف بی رویه و غیرضروري دشما را از درمان دو بیماري توام وقتی که تشخیص کامال براي شما محرز نمـی باشـد بـاز مـی دارد مانند بیماري که با تب آمده و شما می خواهید آنتی بیوتیک و داروي ضد ماالریا را بـا هـم تجـویز

ت موضـعی هنگـامی کـه کنید یا مصرف همزمـان داروي ضـد قـارچ و کورتیکواسـتروئید بـه صـور .نمی توانید بین اگزما و عفونت قارچی تشخیص قطعی دهید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................48

مثال یکی از مـوارد . تعیین هدف هاي درمانی می تواند از مصرف بی رویه داروها جلوگیري کند

.مـی باشـد مصرف آنتی بیوتیک براي جلوگیري از عفونت زخـم ها،مصرف بیجا و غیر منطقی دارواست پیش از آغاز به درمان، هدف هـا و روش هـاي درمـانی را بـراي بیمـار تشـریح همچنین بهتر

نمایید که ممکن است دید متفاوت بیمار را از سبب شناسـی بیمـاري، تشـخیص و درمـان، روشـن .موارد درمانی را بهتر انجام دهید ،نماید و همچنین با کمک خود بیمار

49.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل هشتم

بودن داروي انتخابی شماارزیابی مناسب : مرحله سوم

پس از تعیین هدف هاي درمانی براي حل مشکل بیمار چنانچـه بخواهیـد بـراي بیمـار درمـان .دارویی به کار ببرید باید مناسب بودن داروي انتخابی را براي وي بررسی نمایید

داروي شخصی به دارویی گفته می شود که براي یک بیمار فرضی با مشکل خاصـی بـا در نظـر فتن موثر بودن، بی ضرر بودن، در دسترس بودن، و قیمت دارو انتخاب مـی کنیـد و ایـن دارو در گر

ذهن شما نقش بسته و هر زمان که با مشکل فوق روبرو شوید نخستین دارویـی کـه در ذهـن شـما .تداعی شده و ممکن است تجویز نمایید این دارو می باشد

اري نمـی توانـد انتخـاب نخسـت شـما بـوده و با این وجود، این داروي شخصی بـراي هـر بیمـ این موضوع هنگامی که مجبور باشید در محدوده داروهاي . نمی تواند براي هر بیماري مناسب باشد

موجود در فهرست دارویی یک کشور یا یک بیمارستان و یا حتی یک بخش خاص داروتجویز نمایید .اهمیت بیشتري پیدا می کند

ان انتخابی را براي شایع ترین مشکالت و مسائل بیماران پیدا کنید که ایـن در حقیقت باید درمبا این وجود با توجه به این کـه . درمان هاي شخصی ممکن است غالبا درمان هاي غیر دارویی باشد

هدف این فصول باال بردن مهارت هاي نسخه نویسی است از ایـن مرحلـه بـه بعـد بـر روي درمـان با این حال، همیشه این مطالب را در ذهن خود داشته باشید کـه بسـیاري از دارویی تکیه می کنیم

.بیماران به درمان دارویی نیاز ندارند. براي آغاز این گام بهتر است ابتدا به داروي شخصی خود یا به راههاي درمانی موجود نگاه کنید

.در تمام بیماران باید سه مطلب مهم را بررسی نمایید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................50

و شکل داروي شخصی براي بیمار مناسب است؟ آیا ماده فعال -1 آیا برنامه و مقدار داروي مصرفی براي بیمار مناسب است؟ -2 آیا طول درمان استاندارد انتخاب شده براي بیمار مناسب است؟ -3

موثر، بی ضرر و مناسـب اسـت، ،براي هرکدام از موارد یادشده باید به این مطلب، که آیا درمان .بررسی شود

روي موثربودن شامل بازنگري مورد مصرف دارو و قابل دسترس و مناسب بودن شکل بررسی بر بی خطر بودن به موارد منع استفاده و تداخالت دارویی احتمـالی وابسـته اسـت و . دارویی می باشد

.را نیز در نظر گرفت (High Risk)باید بیماران پر خطر

یی براي بیمار مناسب است؟آیا ماده فعال و شکل دارو: قسمت اول از گام سوم (Effectiveness)اثربخشی دارو

بـا . فرض می کنیم که تمام داروهاي انتخابی شما بر اساس موثر بودن در نظر گرفتـه شـده انـد بـراي روشـن شـدن ایـن . این وجود باید موثر بودن دارو در این بیمار خاص را نیـز بررسـی نماییـد

ی اهداف درمانی را انجام می دهد یا خیر و ایـن کـه آیـا شـکل مطلب باید دید آیا ماده موثره دارویراحتی و آسانی به معناي همکاري بیمار در رعایت کردن . دارویی براي بیمار راحت می باشد یا خیر

.دستورات دارویی استاشکال دارویی پیچیده یا بسته بندي مخصوص یا شرایط خاص نگهداري داروها می تواند مـانعی

.رعایت دستورات دارویی در بیماران باشدبزرگ براي

(Safety) بی ضرر بودن دارو

این موضوع به موارد منع مصرف دارو و تداخالت دارویی مخصوصا در بیمـاران پرخطـر بسـتگی داروهاي . موارد منع یا عدم مصرف دارو، به مکانیسم عمل دارو و ویژگی هاي دارو بستگی دارد. دارد

بعضی بیماران در زمـره بیمـاران پرخطـر . ي موارد منع مصرف یکسان هستندیک گروه معموال دارا

51.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بعضـی عـوارض .و هرگونه بیماري دیگري نیز باید در نظر گرفتـه شـود ) جدول زیر(قرار می گیرند

.سوء براي افراد خاصی مهم و مسئله ساز می باشد هاي پرخطـر بیماران با وضعیت -1-8جدول

بارداري -

شیـردهی -

انکـودک -

سالخوردگان -

نارسایی کلیـوي -

نارسایی کبـدي -

سابقه حساسیت دارویی -

هاي دیگـر بیماري -

داروهاي دیگـر -

تمرین

براي هرکدام از بیماران زیر مشخص نمایید که آیا ماده موثره و شکل دارویی انتخابی شما بـراي است یا خیر؟) موثر و بی ضرر(بیمار مناسب

11بیمار شماره

چند . اله به خاطر ناراحتی آسم ریوي اسپري سالبوتامول استفاده می کندس 45مردي میلـی متـر 145/100فشار خـون (هفته پیش براي وي تشخیص پرفشاري خون اولیه

غذاي کم نمک به ایشان توصیه کرده ولی فشار . نیز داده شده است) جیوه در چند دفعهد که براي پرفشاري خون بیمار دارو بنابراین تصمیم می گیری. خون وي کنترل نشده است

میلی گـرم روزانـه 50سال، آتنولول 50داروي شخصی شما در بیماران زیر .تجویز کنید .می باشد

داروي آتنولول داروي خوب و مناسبی براي بیماران مبتال به پرفشاري خون اولیـه در زیـر سـن نده بتا در بیماران با آسم مصـرف ایـن با این وجود، مانند تمام داروهاي مسدودکن. سالگی است 50

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................52

دارو نیز به طور نسبی ممنوع می باشد، البته اگر این آسم بسیار شدید نباشد می توان این دارو را با

در بیماران با آسم شدید بهتر است این دارو به یک دیورتیک تغییر داده شود . مقدار کم مصرف کرد .مناسب است که در این صورت دیورتیک تیازیدي انتخابی

12بیمار شماره

ساله اي را به خاطر حمله شدید و حاد آسم که احتماال به دلیـل عفونـت 3دختر بچه تنفس بسیار مشکل بوده و در معاینه ویزینـگ . ویروسی تشدید شده نزد شما آورده اند

کـودك سـابقه . درجه سانتی گراد می باشـد 2/38منتشر بازدمی داشته و حرارت بدن داروي شخصی شما در بیماران با آسـم، . ي خاصی ندارد و دارو نیز مصرف نمی کندبیمار

.اسپري سالبوتامول می باشددر این بیماران باید اثر دارو سریع باشد که در این مورد قرص ها به دلیل این که به کنـدي اثـر

آگـاهی دارنـد اسـپري را فقـط بیمـارانی کـه از روش اسـتفاده از آن . می گذارند تجویز نمـی شـود عـالوه بـر . توانند استفاده نمایند که در موارد آسم شدید معموال استفاده صحیح غیرممکن است می

این بعضی از کودکان زیر پنج سال با مصرف اسپري مشکل دارند، چنانچه از اسپري نتـوان اسـتفاده د کـه البتـه کمـی کرد راه دیگر مصرف سالبوتامول به صورت تزریق زیر جلدي یا عضالنی می باشـ

.دردناك است

13بیمار شماره ساله که دو ماهه باردار بوده و دچار آبسه اي بزرگ بر روي ساعد خود شـده 22زنی

به نظر شما آبسه وي باید باز شود ولی براي تسکین درد او . است به شما مراجعه می کند .می خواهید دارو تجویز نمایید

.مـی باشـد ) آسـپرین (ولی قرص استیل سالیسیلیک اسـید داروي شخصی شما در دردهاي معمدر این بیمار مصرف آسپرین ممنوع مـی باشـد چـون . سریع باید جراحی شود.این بیمار باردار است

باید دارویی انتخاب کنید که بـر . باعث اختالل در انعقاد خون شده و دارو از جفت نیز عبور می کند

53.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

اسـتامینوفن داروي مناسـبی بـوده و تـا بـه حـال . اشته باشدروي دستگاه انعقاد خون اثر کمتري د

.وجود ندارد) با مصرف دارو براي مدت کوتاه(گزارشی دال بر تاثیر سوء این دارو بر روي جنین

14بیمار شماره ) درجه سانتی گراد 5/39درجه حرارت (پسر بچه اي چهار ساله با سرفه و تب شدید

.مراجعه می کندما در پنومــونی کپســول ـصی شـــاي شخـــیکــی از داروهــ. تـومــونی اســص شــما پنـتشخیــ .می باشد تتراسیکلین

سـال 12تتراسیکلین چون باعث تغییر رنگ دندانها می شود داروي مناسبی براي کودکان زیـر جذب دارو با شیر تداخل دارد و این بیمار نمـی توانـد کپسـول هـاي بـزرگ تتراسـیکلین را . نیست

جایگزین هـاي مناسـب مـی توانـد کوتریموکسـازول و . براین، دارو باید عوض شودبنا. مصرف نمایدآموکسی سیلین باشد و قرص هاي معمولی این داروها را می توان خرد کرده و در آب حـل نمـود و به کودك خوراند و چنانچه روش درست کردن آن را به والدین کودك آمـوزش دهیـد بسـیار ارزان

توانید شکل دارویی را به صورت شربت انتخاب نمایید که نسبت بـه قـرص البته می. تمام می شود .آن گران تر می باشد

در تمام این بیماران داروي شخصی شما مناسب نبود و در هر مورد بایـد مـاده مـوثره دارویـی، مصرف آتنولول به خاطر وجود بیماري دیگري ممنوع بـود . شکل دارویی یا هر دو را تغییر می دادید

آسپرین بـه خـاطر بـارداري . ، اسپري به خاطر سن بیمار، که بسیار کم بود قابل استفاده نبود)آسم(تتراسیکلین به خاطر عوارض سوء و تـداخل بـا شـیر و مشـکل در اسـتفاده از آن قابـل . ممنوع بود

.مصرف نبود

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................54

اسب است؟ آیا مقدار مصرف استاندارد دارو براي این بیمار من: قسمت دوم از گام سوم

هدف برنامه مصرف زمانی دارو، حفظ سطح پالسمایی دارو در محدوده اي است که اثـر درمـانی دو علـت . همانند مرحله پیشین، برنامه مقدار مصرف باید بی ضرر و موثر باشـد . خود را داشته باشد

:د وجود داردعمده براي این که ممکن است مقدار مصرف استاندارد دارو را اجبارا تغییر دهیو یا منحنی غلظت دارو در پالسما ممکـن اسـت تغییـر ) پنجره درمانی(محدوده غلظتی درمانی -1

.پیدا کند .ممکن است برنامه زمانی مصرف دارو براي بیمار مناسب نباشد -2

تمرین براي هرکدام از بیماران زیر مشخص کنید که آیا برنامه زمانی مصرف دارو بـراي بیمـار مناسـب

است یا خیر؟) موثر و بی ضرر( .چنانچه مناسب نیست آن را تصحیح نمایید

:15بیمار شماره

سال مراجعه کرده 26ساله با سابقه بیماري دیابت وابسته به انسولین به مدت 43زنی اخیـرا . واحد انسولین تحت کنترل بوده است 30تا 20بیماري وي با مصرف روزانه . است

فیفی نیز مبتال شده و توصیه هاي غذایی و عمومی شما مـوثر نبـوده به پرفشاري خون خ .لذا تصمیم به درمان بیمار می گیرید. است

.میلی گرم روزانه می باشد 50سال آتنولول 50داروي شخصی شما در بیماران زیر کم شدن اثر انسولین توسط مسدودکننده هاي بتا اهمیت زیادي داشته و به این معناسـت کـه

دار مصرف باالتري از انسولین براي همان اثر قبلی الزم است و به معناي جـا بـه جـایی محـدوده مقغلظتی درمانی انسولین به سمت باال می باشـد و سـطح پالسـمایی انسـولین بـه محـدوده درمـانی

مسـدودکننده هـاي بتـا بعضـی اثـرات . نرسیده و مقدار مصرف روزانـه انسـولین بایـد اضـافه شـود

55.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

به این دو دلیل ممکـن اسـت تصـمیم بگیریـد کـه داروي . ی را در بیماران می پوشانندهیپوگلیسم

ماننـد داروهـاي مسـدودکننده کانـال کلسـیم کـه . دیگري براي پرفشاري خون بیمار تجویز کنیـد .تاثیري بر روي کنترل قند خون ندارند

16بیمار شماره

ه کیلوگرم کـاهش وزن داشـته ساله با سرطان ریوي پیشرفته در هفته اخیر س 45مردي میلی گـرم 10وراکی ــلول مرفین خـحــم(ود ــصی خـدرد وي را با داروي شخ. است

.کنترل کرده بودید ولی جدیدا شکایت از شدیدتر شدن درد خود دارد) دو بار درروزمرفین احتماال در بیمار فوق بی اثر است چون تحمل به اثـرات و همچنـین عـوارض داروهـا در

محدوده غلظتی درمانی به سـمت بـاال جـا بـه جـا شـده و مقـدار . روهاي مخدر بسیار شایع استدادر بیماران با سرطان پیشرفته جذب و . میلی گرم دو بار در روز 15مثال . مصرف دارو را باید باال برد

ی حتـ (متابولیسم دارو چنان دچار اختالل می شود که حتی ممکن است مقدار مصرف بسیار بـاالتر .الزم باشد) برابر مقدار معمول 10

پس از یک هفته 16بیمار شماره

با محلـول خـوارکی . وي شش کیلوگرم دیگر کاهش وزن داشته و بسیار بدحال به نظر می رسدمیلی گرم دو بار در روز تحت درمان بوده که به ایـن مقـدار پاسـخ خـوبی داده ولـی بـه 15مرفین

درد نیز ندارد و براي صحبت کـردن بـا او بایـد مرتـب وي را از . استخواب آلودگی زیاد مبتال شده .خواب بیدار کنید

17بیمار شماره

ساله را با روماتیسم مفصلی مزمن با داروي شخصی خود یعنی ایندومتاسین و 50زنی میلی گرم شـبانه بـه صـورت 50میلی گرم سه بار در روز خوراکی و 50با مقدار مصرف

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................56

در حال حاضر وي به دلیل درد در صبح زود، به شما مراجعه کرده . ی کنیدشیاف درمان م

.استغلظت ایندومتاسین در پالسما احتماال در اوایل صبح به زیر محدوده غلظت درمـانی مـی رسـد

می توانیـد بـه بیمـار . هرگونه تغییر در درمان باید در جهت باال بردن سطح دارو در صبح زود باشدمقدار داروي شبانه را دیرتر مصرف کرده و یا این که در نیمه شب یک قرص اضافی توصیه کنید که

میلـی گـرم رسـانده و مقـدار مصـرف 100مصرف کند یا می تواند مقدار مصرف شیاف شبانه را به .میلی گرم کاهش دهد 25صبح را به

18بیمار شماره

قصـد . ی رنج می بردساله از دو سال پیش بعد از مرگ همسرش از افسردگ 73مردي داروي شخصی شما آمی تریپتیلن است . دارید داروي ضد افسردگی براي وي تجویز کنید

میلی گرم روزانه شروع کرده و دوز را به تدریج تا بروز اثر دارو و حداکثر تـا 25با مقدار .میلی گرم در روز افزایش می دهید 150

مقـدار مصـرف داروهـاي . طـر قـرار مـی گیرنـد بیماران سالخورده معمـوال در رده بیمـاران پرخ این کار به دو دلیـل انجـام . ضد افسردگی باید در سنین باال به نصف مقدار معمول کاهش پیدا کند

یعنـی (اوال در این افراد محدوده غلظت درمانی این دارو به طرف پایین جا به جا می شود . می شودو تجویز دوز معمول در این افراد سبب بـاال رفـتن ) ی استغلظت کمی از دارو براي تاثیرگذاري کاف

ثانیـا متابولیسـم و . غلظت درمانی شده و عوارض قلبی و آنتی کولینرژیک از خود به جا مـی گـذارد دفع کلیوي این داروها در سالخوردگان کم می شود و باعث بـاالرفتن سـطح دارو در خـون خواهـد

لغین، بیمار در معرض اثرات ناخواسته دارویی قـرار خواهـد پس در صورت تجویز دوز متداول با. شد .گرفت

(Convenience)راحتی مصرف 2براي مثـال . استفاده از دوزاژ دارویی تجویزشده و برنامه مصرف آن باید براي بیمار آسان باشد

زاژ برنامـه دو . قرص یکبار در روز براي بیمار قابل پذیرش تر است تا نصـف قـرص چهـار بـار در روز

57.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

به خصوص وقتـی بـیش از یـک دارو . پیچیده و مشکل، همکاري بیمار را در درمان کاهش می دهد

بنابراین سـعی کنیـد برنامـه زمـانی تجـویز داروي بیمـار را بـا سـایر داروهـایش . تجویز شده باشده عمـر البته براي اینکه بیمار دارویی را یک بار در روز یا بیشتر باید مصرف کند نیم. هماهنگ کنید

در مورد اکثر داروها باید محدوده غلظت درمانی در یـک حـد پایـدار و . و طول اثر دارو اهمیت داردنیمه عمر طول مـی کشـد 4-5باید بدانید که پس از تغییر در دوز دارو حدود .مشخصی حفظ شود

.تا دارو مجددا به سطح سرمی پایدار خود برسدداروهاي ضد افسردگی، سه : تدریج افزایش دهید از قبیلتوصیه شده که دوز بعضی داروها را به

ون با مـاده مـوثره دوپـا، داروهـاي مهـار سحلقه اي، بعضی داروهاي ضد صرع، داروهاي ضد پارکیندر بیمارانی که دیورتیک مصرف مـی کننـد، مسـدود کننـده هـاي رسـپتور آلفـا در ACEکننده

، امالح طال در )کورتیکواستروئید، لوتیروکسین(ی ، بعضی داروهاي هورمون)ارتواستاز(پرفشاري خون .روماتیسم، اوپیوئیدها در کانسر و ترکیباتی که براي حساسیت زدایی به کار می روند

آیا طول درمان استاندارد براي بیمار مناسب مي باشد؟: قسمت سوم از مرحلھ سوم

.و بی ضرر باشدطول درمان و میزان داروي تجویزشده براي هر بیمار باید موثر موثر و بی ضرر . (براي هرکدام از بیماران زیر مناسب بودن طول درمان و میزان دارو را معین نمایید

.در تمام موارد چنین تصور می شود که داروهاي توصیه شده داروهاي شخصی هستند) بودن

19بیمار شماره 30نسخه وي حاوي . ساله که اخیرا تشخیص افسردگی در وي داده شده است 56زنی

.میلی گرم یک قرص هر شب می باشد 25قرص آمی تریپتیلین بـا . میلی گرمی روزانه براي درمان افسردگی کافی به نظر نمـی رسـد 25احتماال مقدار مصرف

این وجود وي می تواند با مقدار کم شروع نماید تا عـوارض سـوء دارو کمتـر ظـاهر گـردد ولـی در قرص و مصرف یـک قـرص در 30با . میلی گرم روزانه نیاز دارد 150تا 100نهایت به مقدار مصرف

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................58

روز دارو براي یک ماه کافی است ولی آیا این مقدار دارو بی ضرر است؟ در ابتداي درمان نمی تـوان . عوارض دارو را دید و اگر الزم باشد دارو درمانی قطع و متوقف شود بقیه داروها بـه هـدر رفتـه انـد

ا نیز در این گونه افراد باید در نظر گرفت چون خطر خودکشـی در ابتـداي درمـان خطر خودکشی رقرص براي هفته نخست آغـاز 10قرص مناسب نیست و بهتر است با 30به این دالیل . بیشتر است

.کرد و اگر بیمار پاسخ داد و بهتر شد می توان مقدار بیشتري نسخه کرد

20بیمار شماره ه خشک پس از یک سرماخوردگی مراجعه کرده است نسخه وي ساله با سرف 18مردي

.میلی گرم با دستور مصرف یک قرص سه بار در روز است 30قرص کدئین 60حاوي سرفه خشـک ممتـد بیمـار . میزان قرص تجویز شده بسیار بیش از حد مورد نیاز بیمار می باشد

رمیم به سه روز فرصـت نیـاز دارد، مانع ترمیم بافت آسیب دیده نایژه می شود و چون بافت جهت ت قـرص کـافی 15تـا 10براي این کار باید سرفه را براي پـنج روز متوقـف کـرد، بنـابراین حـداکثر

همچنـین بیمـار . البته میزان بیشتر دارو به بیمار آسـیبی نمـی رسـاند ولـی نیـاز نیسـت . می باشد. و هزینـه بـی مـورد بـراي وي ایجـاد مـی شـود نمی تواند کامال تا آخر به دستورات پاي بند باشـد

.بسیاري از پزشکان در این مورد ترجیح می دهند که از هیچ دارویی استفاده نشود

21بیمار شماره وي منتظر معاینـه توسـط یـک . ساله با درد قفسه سینه مراجعه کرده است 62زنی

میلـی گرمـی 5قرص ایزسـورباید 60نسخه وي حاوي . متخصص قلب و عروق می باشد .است که در صورت لزوم به صورت زیر زبانی استفاده می کند

براي این بیمار میزان دارو زیاد است و پیش از معاینه توسط متخصص قلب و عروق نمـی توانـد دتی ـهمچنین باید به خاطر داشته باشـید کـه دارو فـرار اسـت و پـس از مـ . داروها را مصرف نماید

.دقرص ها بی اثر خواهند ش

59.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

22بیمار شماره ساله می باشد که با عارضه بی خوابی جهت تجدید نسـخه مراجعـه کـرده 44مردي

میلی گرم، یک قرص پیش از خواب می باشد و تعداد 5داروهاي تجویزشده دیازپام . است .عدد است 60قرص تجویزي

مـی بینیـد کـه دو شما ناگهان در دفترچـه . تجدید نسخه دیازپام براي بیمار نگران کننده استبا دقت بیشتر متوجه می شوید که وي در سه سال اخیـر .هفته قبل هم نسخه وي تجدید شده است

هر روز چهار قرص مصرف کرده که این درمان خیلی گران و احتماال بی اثر بوده و باعـث وابسـتگی ریجی دارو در آینـده در این جا باید با بیمار به گونه اي درباره قطع تد. شدید وي به دارو شده است

.گفت و گو نمایید

23بیمار شماره ساله است که به پیشگیري از بیماري ماالریا به خاطر مسافرت دو هفته اي 15دختري

میلی گرم هر 250داروي تجویزي براي وي مفلوکین . به مناطق بومی آن بیماري نیاز دارده یک هفته پیش از مسافرت براي وي هفت قرص تجویز شده ک. هفته یک قرص می باشد

.و چهار هفته پس از آن مصرف کنداین نسخه کامال بر اساس دستورالعمل هاي سـازمانی جهـانی بهداشـت، بـراي پـیش گیـري از

برنامـه مقـدار مصـرف دارو کـامال درسـت . ماالریا در کسانی که به غنا مسافرت می کنند می باشدصرف نظـر از احتمـال . و پس از آن را دریافت کرده استمی باشد و وي داروي کافی براي مسافرت

.کم مقاومت دارویی این نسخه موثر و بی ضرر است

تکرار نسخه در درمانگاه یا مطب

در درمان هاي دراز مدت رعایت تداوم درمـان توسـط بیمـار مشـکل اساسـی مـی باشـد، اکثـر براي بیمـاران بـا بیمـاري هـاي . ایندبیماران پس از بهتر شدن یا دیدن عوارض، دارو را قطع می نم

مزمن تجدید نسخه ها بیشتر توسط پذیرش یا دستیار پزشـک تهیـه شـده و تنهـا توسـط پزشـک

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................60

این روش ممکن اسـت بـراي پزشـک و بیمـار راحـت و سـاده باشـد ولـی . بررسی و امضاء می شود

ش تخصصـی دارد بـه خطراتی هم دارد چون پدیده تجدید نسخه بجاي عملی آگاهانه که نیاز به دانوقتی فاصله محل زندگی بیمـار بـا درمانگـاه زیـاد باشـد . یک کار عادي و روزانه تبدیل خواهد شد

این کار می تواند به تجویز . آسانی کار ایجاب می کند که نسخه ها براي مدت درازتري تجدید شوندر در سال توسط پزشک بیماران با وضعیت هاي مزمن باید دست کم چهار با. بیش از حد منجر شود

.معاینه شوند و با توجه به وضعیت آنها نسخه تجدید شود

24بیمار شماره بـراي وي قطـره چشـمی . ساله با التهاب حاد ملتحمه مراجعه کرده اسـت 14پسري

ـ (جنتامایسین ) طرهـسه روز اول هر ساعت یک قطره و سـپس هـر شـش سـاعت دو ق .تمیلی لیتر دارو تجویز شده اس 10حاوي

در حقیقـت . میلـی لیتـر قطـره چشـم کـافی باشـد 10با یک نگاه به نظر می رسد که تجـویز میلی لیتري تجویز می شوند ولی آیا تا به حال بررسی 10هاي چشمی معموال در شیشه هاي قطره

کرده اید که این شیشه ها حاوي چند قطره می باشد؟یـک قطـره . قطره می باشـد 200ی لیتر حاوي میل 10قطره است بنابراین 20یک میلی لیتر حدود

قطـره 2. قطره باقی می ماند 128قطره می باشد و 3×24= 72هر ساعت براي سه روز نخست برابر روز 16چهار بار در روز براي باقی مانده طول درمان برابر هشت قطره در روز مـی باشـد کـه بـراي

ولی درمان التهـاب حـاد . روز خواهد بود 16+3=19با این تجویز طول مصرف دارو برابر . کافی استلیتـر دارو میلـی 5ملتحمه براي هفت روز کافی به نظر می رسد و بنابراین با محاسبه می بینید کـه

تجویز بیش از حد قطره هاي چشمی چند خطر را ممکـن اسـت . براي طول درمان بیمار کافی است :ایجاد کند

.دون تشخیص قطعی استفاده کننداز باقی مانده قطره، دیگران ب –الف بخصوص اگر در جاي سرد نگهـداري . قطره هاي چشمی می تواند پس از چند هفته آلوده شود –ب

.نشوند می توانند باعث عفونت هاي شدید چشمی شوند

61.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

.مشخص شود) براي یک هفته(بنابراین در این نسخه باید طول مدت درمان

25بیمار شماره

عف و بی حالی مراجعه کرده و در معاینه مشخص شده که کم خـون ساله با ض 24زنی از وي آزمایش هموگلوبین به عمل نیامده و داروي تجویز شده بـراي وي قـرص . باشد می

قرص براي او نوشته شـده 30میلی گرم، یک قرص سه بار در روز بوده، 50سولفات آهن .است

اگر . دارو بدون هدف درمانی مشخص می باشد همانطور که می بینید این مثالی روشن از تجویزاگر بیمار واقعا کم خون مـی باشـد بـراي . تشخیص قطعی نباشد باید هموگلوبین اندازه گیري شود

قرص الزم است و بیمار جهت درمان به مصرف دارو بـراي چنـدین هفتـه یـا 30درمان وي بیش از .مان، نیاز داردچند ماه همزمان با اندازه گیري هموگلوبین در طول در

نتیجه گیـري

تعیین مناسب بودن داروي شخصی شما براي بیمار شاید مهـم تـرین گـام در تجـویز و درمـان این مسئله در صورتی که در محیطی کار می کنید که فهرست داروهاي اساسی . منطقی بیمار باشد

طبابت روزانه، شاید تطابق در . و فرموالسیون ها و راهنماهاي درمانی وجود دارد، نیز صدق می کند .برنامه زمانی مصرف دارویی براي هر بیمار شایع ترین تغییري است که باید انجام دهید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................62

63.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل نهم

اصول نسخه نویسی صحیح مقدمه

از آنجا که نسخه یک بخش مهم از مراحل درمان بیماري می باشد، بی توجهی نسبت به رعایت دقیق اصول نسخه نویسی می تواند منجر به بروز مشکالتی همچون درمـان نادرسـت، نـاموفق و یـا

.ناقص، خلل در تالش دارو ساز جهت تامین اهداف درمانی پزشک و یا گرفتاري هاي قانونی گردداهمیت این قضیه چنان است که دقیق ترین برنامه هاي دارو و درمانی بدون ارتبـاط الزم میـان

.و داروساز و آموزش کافی نحوه مصرف دارو به بیمار، ممکن است نارسا و بی فایده گردد پزشکاز سوي دیگر مهمترین راه پیشگیري از بروز اشتباه در کاربرد داروها، دقـت کـافی و بکـارگیري

.مهارت الزم در تجویز دارو است تعریف

شـفاهی از طـرف پزشـک، نسخه عبارت است از یک دستور دارویـی کـه بـه طـور کتبـی و یـا دندانپزشک، ماما و یا سـایر افـرادي کـه مطـابق قـانون اجـازه تجـویز دارو را داشـته باشـند صـادر

دارویـی معـین، در : وجه مشخصه اي که نسخه دارویی بایستی دارا باشد ایـن اسـت کـه . می گرددتبی باشد در این نسخه ممکن است درخواست ک. زمان مشخصی جهت فرد به خصوصی تجویز شود

صورت همراه با امضاء و مشخصات کامل تجویز کننده خواهـد بـود و یـا پزشـک شـناخته شـده اي نسخه را به داروساز می گوید که در ایـن صـورت داروسـاز موظـف ) داراي ضبط صوت(توسط تلفن

. است آن را در فرم مخصوصی وارد نموده و در وقت مقتضی به امضاء طبیب برساند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................64

براي نسخه نویسی، اسـتاندارد جهـانی وجـود . سخه هایی نسخه شفاهی نامیده می شودچنین ن

.ندارد بلکه مهمترین الزام قانونی، آن است که نسخه باید واضح باشد

مشخصات یک نسخه دارویی

نام، آدرس و تلفن نویسنده نسخه -1سوال در ارتباط با نسخه را از معموال این موارد در فرم نسخه چاپ شده و داروساز می تواند هرگونه

. پزشک بپرسد (The Neme, Address & Age of the Patient)نام، آدرس و سن بیمار -2

همچنین در صورتی که نام به طور کامل روي برچسـب دارو . نام و آدرس، مشخصه یک نسخه استبسیاري از ممالک نوشتن در. نوشته شود از بروز هر نوع اشتباه احتمالی در خانه جلوگیري می شود

اطالعـات . آدرس به طور کامل در مورد داروهاي مخدر، الزامی است و ذکر دقیق سـن ارجـح اسـت .ذکر شده بایستی توسط نویسنده نسخه قید شده باشد

(Date of Prescription)تاریخی که نسخه نوشته شده است -3

د در موارد قانونی و درمانی ضروري است و به طور کلی قید تاریخ نوشته شدن نسخه براي استنابراي داروهاي مخدر و یا سایر داروهایی که از نظر قوانین مملکتی تحت کنترل مـی باشـند اهمیـت

در مورد نسخ حاوي داروهاي قابل تجدید در صورتی که بـیش از شـش مـاه از تـاریخ .ویژه اي دارددر قـوانین بسـیاري از . نها غیرمجـاز اسـت نوشتن چنین نسخه هایی گذشته باشد، پیچیدن مجدد آ

.ماه تاریخ اعتبار دارد 6الی 3کشورها یک نسخه

65.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

The Superscriptionعنوان نسخه یا سرنسخه -4

در هـم ادغـام شـده مشـخص Xو Rسرنسخه یا شروع نسخه به عنوان یک سمبل بـا عالمـت برخـی از . عنی دریافت کنید باشدبه م Recipeمی شود به نظر می رسد مخفف شده کلمه التین

مورخین این سمبل را از ستاره ژوپیتر می دانند که توسط قدما به عنوان کمک کننـده بـه بهبـودي بیماران به کار می رفته و با گذشت زمان تحریف و به صـورت عالمـت کنـونی مـورد اسـتفاده قـرار

.می گیرد

متن نسخه -5ت این نام بوده و حاوي اسـامی و مقـادیر مـواد دارویـی تح) یا متن نسخه(قسمت اصلی نسخه

این قسمت نسخه است که نویسنده بایسـتی دقـت و توجـه بیشـتري بـه آن . تجویز شده می باشد "صـحیح "و "کامـل " "خوانـا "اساسی ترین نکته این است که این بخش نسخه بایـد . مبذول نماید

.باشد .عامل باید مشخص گردد 6عمول در مورد هر قلم داروي تجویز شده به طور م

مهمترین خطاهایی که . بدین ترتیب از هرگونه خطا در تحویل دارو به هر شکلی جلوگیري می شود :با رعایت این شش عامل از آن جلوگیري می گردد عبارتند از

باهت امالیـی مخصوصـا در ـت شـ ـر بـه علـ ـاي داروي دیگـ ـارو به جک دـخطاي ناشی از تحویل ی حالت هایی که خط پزشک خوانا نباشد و یا امالء کلمه را کامل ننویسد

.Methimazole ،Methocarbamol ،Metronidazoleو Adalat، Adult Cold مانند از تحویل یک شکل از دارو بجاي شکل دیگري از همان دارو خطاي ناشی

) مانند کپسول به جاي ویال( خطاي ناشی از تحویل یک واحد دارویی متفاوت با فرم مورد نظر

نام دارو - 1 شکل دارو - 2

واحد دارویی - 3

تعداد دارو - 4

نحوه مصرف - 5

فواصل تجویز -6

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................66

)mg 500گرمی به جاي 1مانند ویال (

)IVبجاي IMمانند تزریق (خطاي ناشی از نحوه مصرف خطاي ناشی از تحویل تعداد مورد نظر دارو

).مخلوطی از اعداد رومی و عربی نوشته می شوندبه ویژه زمانی که تعداد دارو با اعداد رومی و یا (خطا در تعداد و تناوب داروي مصرفی در روز که خصوصا در مورد داروهاي تخصصی داروسـاز و پزشک تجویزکننده دارو می توانند مدت زمـان پـیش بینـی شـده بـراي درمـان، هزینـه درمـانی و

فـراورده هـاي دارویـی، سـمیت و عـوارض خطرات ناشی از افراط در مصرف دارو، احتمال اعتیاد به را پیش بینی کـرده و در صـورت ... جانبی، زمان اتمام برخی از اقالم نسخ قبل از اتمام سایر اقالم و

.نیاز تذکرات و آگاهی الزم را به بیمار بدهند

Transcription or Direction for Patientدستور مصرف دارو به بیمار -6ایـن قسـمت . متی از نسخه، دستور مصرف دارو را براي بیمار می نویسـد نویسنده نسخه در قس

شامل مقدار، فواصل و نحوه مصرف و نیز بهترین زمان مصرف دارو می باشد که در این مورد باید به :نکات زیر توجه شود

در صورتی که بیمار براي اولین بار از این دارو و یا شکل دارویی اسـتفاده مـی کنـد، توضـیحات .ربوط به نحوه کاربرد صحیح را نیز براي وي بیان کندم

به جهت جلوگیري از خطرات ناشـی از تفسـیر غیـر صـحیح دستورمصـرف، توسـط افـراد غیـر متخصص، توصیه می شود این قسمت بـه طـور خوانـا و کامـل بـه زبـان فارسـی نوشـته شـود و از

.بکاربردن اختصارات خودداري شودگمـراه "ماننـد روزي سـه بـار میـل شـود "د دوز روزانه به طور کلیاکتفا کردن به نوشتن تعدا

مثال در مورد سوسپانسیون آمپـی سـیلین . کننده و مبهم است و می بایست به طور دقیق قید شود .ساعت یک پیمانه میل شود 6گفته شود هر

بیشـتر را ذکر کرده باشد داروساز از نظر اطمینـان "طبق دستور "در مواردي که پزشک جمله .الزم است دستورات مصرف دارو را از بیمـار جویـا شـود و در صـورت لـزوم مجـددا گوشـزد نمایـد

67.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

آن اسـت کـه داروسـاز دسـتور معمـول را بنویسـد البتـه توصـیه "طبق دستور"گاه تصور از جمله

جر بـه زیرا در بیشتر موارد من. خودداري شود "طبق دستور"شود حتی المقدور از نوشتن عبارت میعدم راهنمایی بیمار و رعایت نکردن دستور مصـرف صـحیح دارو مـی شـود و عـالوه بـر آن امکـان

از سوي دیگر نوشتن کامل دستور مصرف دارو، . کنترل مجدد داروهاي تجویز شده را از بین می برد .گردد ضمن تقویت زمینه مشاوره داروساز با بیمار، موجب افزایش انگیزه بیمار در مصرف دارو می

رعایت نوع غذا، نوشیدنی و سایر اطالعاتی که بیمـار بایسـتی در مـورد داروهـایش داشـته باشـد را در بسـیاري "همانطور که نوشته شده داده شود"و یا "جانشین نشود"قید کلمه .مشخص می کند

در صـورت از کشورها الزامی است و گرنه دکتر داروساز این اجازه را دارد کـه جـایگزین مناسـبی را .فقدان تحویل دهد

: باید) As required( "در صورت لزوم"در مورد دستور دارویی حداکثر مقدار مصرف ) الف .کمترین فاصله زمانی مصرف دارو قید شود) ب

درصد از بیماران داروي خود را به درستی مصـرف نمـی کننـد کـه بـه ایـن 50به طور متوسط :علتهاست

ي فروکش کردهنشانه هاي بیمار) الف عوارض جانبی و نامطلوب دارو بروز کرده) ب بیمار دارو را کارساز نمی داند) ج )بیمار تعداد زیادي دارو را باید در طول روز مصرف کند(برنامه مصرف دارو پیچیده است ) درفـت و فقدان آموزش الزم در مورد مصرف داروها، بیمار بعد از آنکه دارو را از داروخانه تحویل گ) ه

.به خانه آمد از نحوه مصرف آن اطالع ندارد :براي آنکه بیمار داروهاي خود را به خوبی مصرف کند سه فعالیت هماهنگ را نیاز دارد

نوشتن یک داروي انتخابی براي درمان) الف

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................68

ارتباط خوب بین داروساز و بیمار، تکـرار مجـدد دسـتورها و هشـدارها و نوشـتن آنهـا بـر روي ) ب

باید دقت نمود که یک هماهنگی منطقی مابین دسـتورها و هشـدارها کـه پزشـک و ، ارو برچسب د .داروساز به بیمار می دهند باید وجود داشته باشد

نخسـتین .بیماران می دانند که دارویی که می گیرند را باید چگونـه مصـرف کننـد % 60کمتر از د آن است که پزشک بایـد اطمینـان مسئولیت پزشک که به دنبال امضاء یک نسخه به دست می آی

کند که بیمار به خوبی نحوه مصرف و چگونگی مصرف داروهاي خود را می داند و این مسـئولیت را .نمی توان برعهده هیچ کس دیگر گذاشت

وجـود دارد کـه توسـط "توصیه هـاي دارویـی "بخشی از راهنمایی ها در مورد مصرف دارو بنام .داروساز تذکر داده می شود

Special Instructuin - Reffill = Renewal Instructionدستور تکرار نسخه -7

مثال تعداد دفعاتی که نسـخه . در این قسمت ذکر دستورات خاصی توسط پزشک الزم می باشددر مواردي که نسخه احتیاج بـه تجدیـد شـدن . بایست تکرار شود یا تجویز شود مشخص می گردد

در بسیاري از نسخه هـا ایـن قسـمت چـاپ . ذکر گردد Refillدر قسمت نداشته باشد نیز بایستیمثال در مورد داروهایی کـه . می شود و پزشک تنها تعداد دفعات و یا عدم تکرار را مشخص می کند

تعداد دفعات تکرار بهتر است با حروف باشـد و . الزم است "تجدید نشود"تحت کنترل هستند ذکر مرتبـه 5یک نسخه نباید بیش از . از عدم سوء استفاده دارویی مطمئن شد قبل از دستور تکرار باید

.ماه از تاریخ صدور آن، تکرار شود 6و یا بعد از :شود در زیر برخی از نکات مفید در نسخه نویسی آورده می

به یاد داشته باشید که همه بیماران نیـاز بـه درمـان بـا دارو ندارنـد و در بسـیاري از مـوارد بـا .هنمایی کردن و درمان غیر دارویی مشکل بیمار حل خواهد شدرا

نـام دارو . هرگز از نام شیمیایی دارو استفاده نکنید به ویژه آنهایی که بـا پیشـوند عـدد هسـتند نباید به اختصار نوشته شود و به جز در موارد خاصی که تجویز یک شکل تجاري دارو بـراي بیمـار

در صورتی که از نام تجاري استفاده شود . ارجحیت دارد "ژنریک "نام مزیت داشته باشد استفاده از

69.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

و یا پزشک قصد دارد نوع داروي بیمار در دوران درمان ثابـت بمانـد، مـی بایسـت نـام ژنریـک دارو نوشته شود و به دنبال آن کارخانه سازنده درون پرانتز قید شود و پزشک تاکید کند که فقط همـان

.نام دارو معموال به انگلیسی نوشته می شود. نوع دارو داده شودبراي انتخاب بهترین شکل دارویی متناسب با شرایط بیمار و یا کسب اطالعات بیشـتر در مـورد

.اشکال مختلف، پزشک بهتر است با داروساز مشورت کندتوصیه می شود واحد دارویی حتی براي فرآورده هایی که فقط با یک واحد معـین در دسـترس

زیرا تشخیص دارو را تسهیل کرده و در صورتی که واحدهاي دیگري از این دارو . د نوشته شودهستنبـه عنـوان مخفـف Uاز حـرف .در آینده در دسترس قرار گیرد از بروز اشتباه جلوگیري مـی شـود

Unit اعـداد اعشـاري را بـه تنهـایی بـا . اشتباه شود "4"یا "0"استفاده نکنید زیرا ممکن است با 10نشان ندهید زیرا اگر نقطه جلب توجه نکند، ممکن است بـا دوز 5.همچون ) بجاي ممیز(ه نقط

).0.5و 5مانند هالوپریدول (نوشته شود 0.5برابر اشتباه شود و باید به صورت 2بلکه باید به صورت 2.0هرگز نقطه اعشاري یا صفر را بعد از اعداد صحیح قرار ندهید، مانند

عـدم . برابـر اشـتباه شـود 10ا اگر نقطه اعشاري جلب توجه نکند ممکن است با دوز نوشته شود زیر .می گردد استفاده از صفر قبل از ممیز باعث اشتباه ممیز با عدد یک

حتـی .مطمئن شوید که راه تجویز دارو را صحیح نوشته ایـد و باعـث بـروز اشـتباه نمـی شـود در صـورتی کـه .ویسید چون موجب بروز اشتباه می شوداالمکان تعداد یک دارو را با اعداد رومی نن

بیمار دچار افسردگی است و یا خطر خودکشی وجود دارد مقدار کل داروي مورد نیاز بایـد بـه طـور منقسم، نسخه شود به طوري که هر قسمت در صورت مصرف یکجا کمتر از مقدار کشنده باشـد در

.بدهید این مورد حتما به همراه بیمار هشدار الزم راتعداد اقالم دارویی یک نسخه، حداقل ممکن باشـد زیـرا امکـان تـداخالت دارویـی احتمـالی را

.کاهش می دهددر نوشتن فرموالسیون هـاي ترکیبـی، مـاده دارویـی مـوثر را اول و سـایر مـوارد را در زیـر آن

یی فـرآورده را وزن نهـا . بنویسید و کلیه اجزاء فرموالسیون ترکیبی را در یک کروشه مشخص کنیـد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................70

درصـد یـا (معلوم نمایید کلیه اجزاء به درصد و یا به گرم نوشته شود یعنی بر مبناي واحـد یکسـان

.درج گردد) گرمتوصیه کنید کـه ... به بیماران مبتال به صرع، اختالالت غدد درون ریز، بیماران قلبی و عروقی و

تفاوت فرموالسیون یک داروي معـین کـه داروي خود را فقط از یک شرکت تولیدي تهیه کنند زیرا توسط چند شرکت تولید میگردد باعث می شود که تغییر نوع دارو منجـر بـه بـروز خطراتـی بـراي

خردسـاالن، کهـن سـاالن، زنـان شـیرده و (در تجویز داروها براي بیماران آسیب پـذیر . بیمار گردد .باید احتیاط شود... ) باردار، بیماران کبدي، کلیوي و

)فیزیکوشیمیایی و یا درمانی(اروهاي تجویز شده با یکدیگر تداخل خطرناك نداشته باشند د

:در موقع نوشتن داروهاي تزریقی به این نکات باید دقت شود :براي تجویز یک شکل دارویی تزریقی فقط دو دلیل عمده وجود دارد) الف

.ها شکل دارویی فرآورده باشدفرم تزریقی تن -2 اثر سریع داشته باشد -1تزریـق را مشـخص ) راه(مهمترین نکته در مورد تجویز یک شکل تزریقی آن است حتما نحـوه ) ب

Im. IV. کنیدمگر آنکه از نظر علمی اثبـات . سعی کنید داروهاي تزریقی را هیچگاه با یکدیگر مخلوط ننمایید) ج

بـه یـاد داشـته . زیکوشیمیایی به دنبـال نـدارد شده باشد که مخلوط کردن آنها هیچگونه تداخل فی .باشید که بسیاري از داروها با یکدیگر واکنش هاي فیزیکوشیمیایی می دهند

.اطمینان از انجام تزریق به وسیله یک فرد ماهر را داشته باشید) د .همیشه خطرات ناشی از خود تزریق را در نظر بگیرید) ه .ر اثر تزریق را در نظر بگیریدافزایش بار هزینه براي بیمار د) و .همیشه مدنظر داشته باشید که تزریق براي بیمار ناراحت کننده خواهد بود) ز

و نیز دارویی کـه تهیـه و مصـرف آن "ارزانتر"و "کم عارضه تر "در شرایط یکسان، انتخاب داروي کم عارضه تر و هـم مثال پنی سیلین ها نسبت به سفالوسپورین ها هم. ساده تر است ارجحیت دارد

.ارزانتر هستند

71.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

کاربرد درمانی داروها می بایست بر اساس متون علمی باشـد و تجربـه هـاي شخصـی و اعمـال

.سلیقه فردي غیرقابل اعتماد و استناد بوده و مقبولیت علمی ندارد. درتجویز دارو براي بیمارانی که داراي رژیم هاي فاقد قند، نمک یا الکـل هسـتند دقـت نماییـد

شربت ها و الگزیرها حاوي قند هستند و الگزیرها حاوي (زیرا بسیاري داروها حاوي این مواد هستند سدیم یا پتاسیم بنزاتین پنی سیلین مـی توانـد از نظـر ). مقادیر قابل مالحظه اي از الکل می باشند

ن الکترولیتهـا را تعادل الکترولیتی مشکل ساز شود چون به خصوص در دوزاژ باال مقادیر زیادي از ای .وارد بدن می کند

نوشتن یک نسخه : مرحله چهارم

.براي هر کدام از بیماران زیر یک نسخه بنویسید 26بیمار شماره

.ساله با پنومونی و خلط سبز رنگ مراجعه کرده است 5اي پسربچه .داروي شخصی شما شربت آموکسی سیلین می باشد

27بیمار شماره

25/0ارسایی متوسط قلبی به مدت چند سال است که با دیگوکسین ساله با ن 70زنی وي تلفنـی خواسـتار تجدیـد نسـخه . میلی گرم یک قرص در روز تحت درمان می باشد

وي در حین . می باشد با توجه به این که وي را ندیده اید وقت دیدار به وي داده می شود. ولی اسهال و استفراغ نداشـته اسـت معاینه از تهوع خفیف و کم اشتهایی شکایت دارد

تصمیم می گیرید که او را به خاطر احتمال وجود عوارض دیگوکسین بـه یـک متخصـص قلب و عروق ارجاع دهید ولی به دلیل شلوغی مطـب متخصـص تلفنـی بـا وي صـحبت

.می کنید .صف کنیداو توصیه می کند تا زمانی که بیمار را ویزیت کند مقدار مصرف دیگوکسین را ن

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................72

28بیمار شماره . ل سردرد میگرنی و استفراغ هاي مکرر به شما مراجعه کرده استیساله به دل 23زنی

.مصرف استامینوفن در حمالت سردرد وي تاثیري نداشته استبه بیمار توضیح می دهید که استامینوفن به دلیل این که پـیش از جـذب بـا اسـتفراغ از بـدن

عالوه بـر اسـتامینوفن یـک داروي ضـد اسـتفراغ . ردرد وي اثر نمی گذاردخارج می شود بر روي ساسـتامینوفن مصـرف به صورت شیاف تجـویز مـی کنیـد کـه نـیم سـاعت پـیش از ) متوکلوپرامید(

.استعمال کند

29بیمار شماره ساله اي را به دلیل سرطان لوزالمعده پیشرفته که در منزل بستري است هر 53مردي

.ی کنیدهفته دیدار مامروز همسر وي به شما تلفن کرده که بیمار را زودتر معاینه کنید چون درد بسیار شدیدي دارد

وي در تعطیالت آخر هفته خواب خوبی نداشته است و بـه . و شما بالفاصله به دیدار ایشان می رویدبه مـدت یـک تصمیم می گیرید که . طور مکرر داروهاي مسکن استفاده کرده ولی بی اثر بوده است

وي . میلـی گـرم در شـب مـرفین تجـویز کنیـد 20سـاعت و 6میلی گـرم هـر 10هفته براي وي را نیـز کـه Tolbutamideهمچنین به بیماري قند غیر وابسته به انسـولین مبتالسـت کـه داروي

.بیمار مصرف می کرده برایش تکرار می کنید

73.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

مـفصل ده

ت روش مصرف و هشدارهادادن اطالعا: مرحله پنجم

پس از مرور نسخه هاي زیر فهرست مهم ترین اطالعات و هشدارهایی را که باید بـه بیمـار داده .شود تهیه کنید

30بیمار شماره

25نسخه وي شامل آمی تریپتیلین . ساله اخیرا دچار افسردگی شده است 56مردي .استمیلی گرم با دستور مصرف یک قرص هر شب براي یک هفته

هفته طول می کشد تا حال بیمار شروع به بهبود کند ولی عـوارض دارو ماننـد 3تا 2در حدود بـه . خشکی دهان، تاري دید، اشکال در ادرار کردن و خواب آلودگی ممکن است زودتر نمایان گردد

. ماینـد ن خاطر این مشکالت بسیاري از بیماران احساس می کنند که بدتر شده اند و دارو را قطع میرود بیمـار اگر در آغاز، این مطالب را به بیمار توضیح نمی دادیم که این عوارض به تدریج از بین می

به همین دلیل توصیه می شود دوز دارو به طور تدریجی افزایش یابد و . مصرف دارو را قطع می کرد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................74

مخصوصـا . ه شـود این مطلب باید به طور کامل بـراي بیمـار توجیـ . پیش از خواب دارو مصرف شود

می توان ایـن اطالعـات را . افراد مسن تر نمی توانند برنامه هاي مصرف پیچیده را به خاطر بسپارندمـی توانیـد از داروسـاز بخواهیـد کـه . براي آنها نوشت و یا یک جعبه دارویی برایشـان تشـکیل داد

را رعایـت نمایـد، پـیش از مجددا براي بیمار توضیح دهد و اطالعاتی در مورد این که برنامه داروییهشـدار ایـن اسـت کـه مخصوصـا . خواب دارو را مصرف نموده و درمان را متوقف نسازد بـه وي داد

.مصرف دارو با الکل می تواند باعث کند شدن پاسخ شود

31بیمار شماره ساله است که دچـار عفونـت تریکومونـاي مهبلـی شـده اسـت بـراي وي 28زنی

.روز تجویز شده است 10گرم یک قرص مهبلی روزانه براي مدت میلی 500مترونیدازول مانند هر بیمار عفونی دیگر باید به بیمار توضیح داد که چرا باید دوره درمـانی کامـل را رعایـت

بیمـار همچنـین بایـد در . نماید حتی اگر عالیم بیماري پس از آغاز درمان نیـز از بـین رفتـه باشـد دسـتورات دقیـق و . وي موثر خواهد بود که شوهر وي نیز درمان شود جریان باشد که زمانی درمان

اگر ممکن باشـد، مـی تـوان توسـط تصـاویر یـا . واضح براي مصرف قرص هاي مهبلی ضروري استعوارض مترونیـدازول شـامل مـزه فلـزي در دهـان، . جزواتی روش مصرف دارو را به وي تفهیم کرد

.لکلی و تیره شدن ادرار خواهد بوداسهال و استفراغ به ویژه با مشروبات ا

32بیمار شماره نسخه وي . ساله که براي وي پرفشاري خون اولیه تشخیص داده شده است 45مردي

.میلی گرمی یک قرص می باشد 50حاوي آتنولول مشکل درمان بیماران مبتال به پرفشاري خون این است که آنها هیچ گونه اثـر مثبتـی در خـود

اگـر بـه آنهـا دلیـل درمـان . ولی مجبورند دارو را براي دراز مـدت مصـرف نماینـد . حس نمی کنندپرفشاري خون را توضیح ندهیم و درمان به صورت مرتب پی گیري نشود، ممکن است دارو را قطـع

به بیمار باید بگویید که دارو از عوارض سوء پرفشاري خون ماننـد درد قفسـه سـینه و حملـه . کنند

75.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

به خاطر بسپارید که از بیمار در مورد ابـتال بـه بیمـاري . جلوگیري خواهد کرد قلبی و سکته مغزي

.آسم پرسیده شود 33بیمار شماره

ـ ساله مبتال به سینه پهل 5پسربچه اي ـ و اســ ـ ت نــ ـ ــ اوي شـربت ـسخه وي ح .میلی لیتر سه بار در روز است 5میلی گرم، 250آموکسی سیلین

نی سیلین براي از بین بردن باکتري ها به زمـان نیـاز دارد و به مادر کودك باید گفته شود که پاگر دوره درمانی را زود قطع کنیم ارگانیزم هاي قوي تر زنده می مانند و عفونتی شـدیدتر از اول را

در این باره مادر بیمار باید بفهمد که کامل کردن طول دوره درمان الزم اسـت و . ایجاد خواهند کردبگوییم که عوارض موقت بوده و از بین می روند دارو را بهتر به کـودك خواهـد چنانچه به مادر وي

.خوراندباید به وي توصیه کرد که چنانچه دچار بثورات پوستی، تب و سرانجام خارش شد فوري پزشک

.را آگاه سازد

34بیمار شماره ی گرمی میل 10ساله دچار میگرن است و نسخه وي شامل شیاف متوکلوپرامید 22زنی

دقیقه پس از استفاده از 20قرص، 2میلی گرمی، 500در زمان حمله میگرنی، استامینوفن .متوکلوپرامید است

عالوه بر اطالعات دیگر به بیمار باید گفت که مصرف داروي ضد استفراغ کـه ممکـن اسـت کـه بـه علـت . استدقیقه پیش از مصرف داروي مسکن براي جلوگیري از استفراغ الزم 20شیاف باشد

گیجی احتمالی و عدم دقت کافی در اعمـال بایـد هشـدار داد کـه از راننـدگی و یـا انجـام کـار بـا .دستگاه هایی که به هوشیاري کامل نیاز دارند، خودداري نماید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................76

77.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

مـفصل یازده

پایش درمان

اري و آسیب بـه بیمـار براي دستیابی به یک درمان موثر و مطمئن، ممانعت از طوالنی شدن بیمبـدین منظـور درمـان . و کاهش هزینه هاي درمان الزم است درمان دارویی مناسبی انتخـاب گـردد

منطقی بیماري روندي گام به گام و در ارتباط با مجموعه اي از عوامل و پیش نیازها شامل توصـیف ان با بیماري، شـروع مشکل بیمار، مشخص نمودن هدف از انتخاب درمان دارویی، تایید تناسب درم

به موقع درمان، ارائه اطالعات و راهنمایی هاي دارویی مربوطـه و هشـدارها و نهایتـا پـایش درمـان در یک سیستم درمانی که روند فوق رعایت می شـود اگـر بیمـاري پـس از مراجعـه اول، . می باشد

ولـی چنانچـه بـه دلیـل . دیگر به پزشک رجوع نکند احتماال بدین معنی است که بهبود یافته اسـت :عدم بهبودي مجددا مراجعه نموده سه احتمال مطرح می باشد

.درمان موثر نبوده است -1 .)تـــ وده اســـ روز نمـــ مثال عوارض جانبی غیرقابل تحمل ب(درمان سالم و مطمئن نبوده است -2اي بوده که بیمار ی دوزاژ بگونه ـمثال طراح(ش نبوده است ــت بخــب و رضایــناســان مــدرم -3

البتـه تلفیقـی از ) در اجراي دستورات با مشکل مواجه شده است یا طعم دارو نـامطلوب بـوده اسـت .احتماالت مذکور نیز محتمل می باشد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................78

با وجود این، درمان دارویی منطقی تنها نگارش صحیح نسخه و ارائه توصیه هاي الزم بـه بیمـار

لکه پایش درمان به درك این واقعیت کمک می کند کـه نیست و همیشه به بیمار کمک نمی کند ببـراي . آیا درمان موفقیت آمیز بوده است و یا اینکه ضرورت انجام سایر اقدامات وجود دارد یـا خیـر

نیل به این هدف یک پزشک باید تماس خود را با بیمار حفظ نماید که برقراري ایـن ارتبـاط بـه دو :روش امکان پذیر است

بدین معنی است که توضیحات و توصیه هـاي الزم در خصـوص : (Passive) پایش غیرفعالنحوه درمان به بیمار داده می شود و دستورات و راهنمایی هاي الزم در موارد احتمالی عدم تاثیر یـا عدم تناسب درمان و یا بروز عوارض جانبی بیش از حد توسط پزشک به بیمار ارائه می گردد، بـدین

.توسط خود بیمار صورت می پذیردترتیب عمل پایش بدین معنی است که پزشک با تعیین وقت مالقات شرایط الزم را بـراي :(Active)پایش فعال

در این حال فواصل پایش و طول مدت درمان با . ارزیابی تاثیر درمان توسط خودش فراهم می نمایدفواصـل پـایش در . ن مـی شـود توجه به نوع بیماري و بیشینه مقدار تجویز دارو توسط پزشک معـی

شروع درمان معموال کوتاهتر است و در صورت لزوم بتدریج طوالنی تر مـی گـردد و چنانچـه طـول به هر ترتیـب حتـی ایـن . مدت درمان طوالنی باشد بیمار باید حداقل هر سه ماه یکبار ویزیت شود

دارو، عـوارض جـانبی، نحـوه گروه از بیماران نیز باید اطالعات مورد نیاز خود را در خصـوص تـاثیر مصرف داروهاي تجویز شده هشدارها و زمان مالقات بعدي دریافت کنند و پزشـک از درك تمـامی

.نکات توسط بیمار اطمینان حاصل نمایدهدف از پایش درمان نیل به این نکته مهم است کـه آیـا درمـان مشـکل بیمـار را حـل نمـوده

منی، تناسب و هزینه آن صورت می پذیرد و به هنگـام پـایش است؟انتخاب درمان بر پایه کارآیی، ایآن باید به این دو سوال که آیا درمان موثر بوده و یا اینکه آیا هیچ عارضه جانبی بروز نمـوده اسـت،

گرفتن شرح حال، معاینات فیزیکی و آزمون هـاي آزمایشـگاهی معمـوال اطالعـات . پاسخ داده شودهـاي رپذیري درمان را فراهم می نمایند ولی در موارد خاص بررسیمورد نیاز در خصوص تعیین تاثی .بیشتري ممکن است الزم باشد

79.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

اگر ناراحتی بیمار بهبود یابد، درمان را می توان متوقف نمود ولی چنانچه بیماري هنوز برطـرف

ورتی در صـ . نشده یا مزمن است و درمان موثر و بدون عوارض جانبی است، می توان آن را ادامه دادکه عوارض جانبی شدید بروز نماید بایستی دارو و نحوه تجویز آن مـورد تجدیـد نظـر قـرار گیـرد و

بسـیاري از عـوارض جـانبی . همچنین درستی دستورالعمل هاي ارائه شده به بیمـار بررسـی گـردد فیـد وابسته به مقدار مصرف دارو هستند و لذا کاهش مقدار آن قبل از تغییر نوع دارو ممکن است م

.باشدتشخیص، درمان دارویـی ) بدون توجه به بروز یا عدم بروز عوارض جانبی(اگر درمان موثر نباشد

تجویز شده، نحوه صحیح مصرف دارو، اطمینان از مصرف توسـط بیمـار و روش پـایش درمـان بایـد راه حـل هنگامی که علت عدم موفقیت درمان روشن شد، باید به دنبال . مورد تجدید نظر قرار گیرد

آن گشت و بهترین روش این است که مجددا تمامی مراحل تشخیص، تعریف اهداف درمـان، تاییـد ، توصیه ها، هشدارها و پـایش درمـان (Personal drug)مناسب بودن داروي انتخابی براي بیماري

که گاه حاصل بررسی ممکن است این واقعیت باشد که هیچ جـایگزین مناسـبی بـراي . بررسی شودمان ناموفق یا همراه با عوارض جانبی جدي وجود ندارد، در این حالت باید موضوع را با بیمـار در در

چنانچه دلیل عدم موفقیت درمان را نتوان مشخص نمود، به طور جدي باید توقف آن . میان گذاشتخاطر داشت اگر تصمیم به قطع درمان دارویی گرفته شد باید این نکته را به . را مورد توجه قرار داد

مصرف داروهایی همچون آمفتامین ها، ضـد . که همه داروها را نمی توان به یکباره و فورا قطع نمودصرع ها، ضد افسردگی ها، ضد جنون ها، کلونیدین، متیل دوپا، مسددهاي گیرنده بتا، گشـادکننده

باربیتوراتهـا، مسـدود هاي عروقی، کورتیکوستروئیدها، خواب آورها و آرام بخش ها، بنزودیازپین ها، و اوپیوئیدها را باید با برنامـه ریـزي مناسـب و بتـدریج کـاهش داد و H2کننده هاي گیرنده هاي

.سپس قطع نمود

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................80

:مراحل پایش درمان را می توان به صورت جدول زیر جمع بندي نمود

مراحل پایش درمان -1-11جدول

مؤثر بوده است؟ آیا درمان :بهبود یافته استبلی و بیماري ) الف

درمان متوقف شود

آیا عارضه جانبی جدي وجود دارد؟ :بلی، اما کامل نشده است) ب تواند ادامه یابد درمان می: خیر - در مقدار یا نوع دارو تجدیدنظر شـود: بلی -

:تمام مراحل زیر بازبینی گـردد :خیـر، بیماري درمان نشده است) ج تشخیص صحیح بوده است؟ - مان صحیح بوده است؟اهداف در - مناسب بوده است؟ (P-drug)داروي بیمار - دارو درست تجویز شده است؟ - بیمار به دستورات به درستی عمل کرده است؟ - پایش تأثیر دارو به درستی انجام شده است؟ -

پی گیري یا قطع درمان: مرحله ششم

ا قطع کرد یا خیر؟در بیماران زیر سعی کنید تصمیم بگیرید که آیا می توان دارو ر

35بیمار شماره وي از یـک . ساله براي ویزیت مجدد به دلیل سینه پهلو مراجعه کرده است 40مردي

هیچ گونه عالمتی باقی نمانده . گرم روزانه درمان شده است 2هفته پیش با آمپی سیلین .و تنها سرفه خفیف و بدون خلط دارد، معاینات بالینی طبیعی است

ین بیمار موثر و بی ضرر بوده و می توان آمپی سیلین را قطع نمود و احتیاج به ادامه درمان در ا .دارو نمی باشد

81.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

36بیمار شماره ساله با دردهاي عضالنی و آرتریت بدون علت چند سـاله، مراجعـه کـرده 55مردي

میلی گرم ایندومتاسـین 50میلی گرم پردنیزولون و 10وي به مدت زیادي، روزانه . استـ بیمار همچنین مبتال به ناراحتی معده بوده است کـه هـر از گ . مصرف کرده است اهی ــ

.قرص هاي حاوي هیدروکسید آلومینیم مصرف می نمایداو در طول معاینه شکایت می کند که درد معده و ترش کردن وي خوب نشده و حتـی

.شدیدتر نیز گردیده استاراحتی معده به عنوان یکی از عوارض داروهـایی کـه در این بیمار درمان موثر نبوده است چون ن

درمانی که در واقع به پیگیري نیـاز دارد داروهـاي . براي درد عضالنی به کار رفته هنوز موجود استمسئله را می توان بـا پیـداکردن ایـن کـه آیـا درد در . ضد التهابی است و نه هیدروکسید آلومینیوم

در این بیمار بایـد مقـدار مصـرف دارو را . وم می باشد حل کردمواقع خاصی ایجاد می شود و یا مداطوري تنظیم کرد که در موقع درد حداکثر غلظت دارویی را داشته باشیم و حتی مـی تـوان مقـدار

بهتر است درمان اصلی و اولیه را مورد بررسی مجدد قرار دهیم تـا ایـن کـه .مصرف کلی را کم کرد .یگر برطرف نماییمعوارض یک دارو را با داروهاي د

37بیمار شماره

پاسـخ . ساله با پرفشاري خون خفیف براي مدت دو سال مراجعه کرده اسـت 52زنی به دلیل طبیعی شدن فشار خون، . میلی گرم روزانه خوب است 25وي به درمان با تیازید

دوز نگهدارنده داروي ضد پرفشاري خون در دو مرحله کاهش داده شده اسـت او اکثـرا .کند که دارو را مصرف نماید فراموش می

بیمـار دیگـر پرفشـاري خـون . به نظر می رسد این درمان موثر بوده و عوارضی هم نداشته استندارد و ممکن است به ادامه درمان نیاز نباشد به ویژه هنگامی که بیمار دارو را بطور مرتـب مصـرف

ــد وضــع .نمــی کنــد ــی بای ــد ول ــان را قطــع کنی ــی توانیــد درم ــک م ــار را کــامال و از نزدی یت بیم .نمایید ريگی پی

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................82

38بیمار شماره ساله به دلیل بی خوابی که پس از مرگ همسر وي از شش ماه پیش براي او 75مردي

میلی گرم را براي یک هفتـه شـروع کـرده 10عارض شده مصرف داروي دیازپام روزانه یز شود چـون مـی ترسـد هنـوز وي تقاضا دارد میزان بیشتري دارو براي وي تجو. است

.نتواند راحت بخوابدبـا . با توجه به این که بیمار تمایل دارد درمان را ادامه دهد پس درمان براي وي موثر بوده است

در این . این وجود داروهاي بنزودیازپین می توانند وابستگی روانی و جسمی براي بیمار ایجاد نماینداتفاق می افتد و باعث می شـود کـه بیمـاران مقـدار بیشـتري صورت وابستگی به دارو بسیار سریع

باید براي بیمار توضیح داده شود که به دلیل کاهش فعالیـت . نسبت به ابتداي درمان مصرف نمایندوي را باید تشـویق . هاي مغزي، خوابی که توسط دارو ایجاد می شود مانند خواب طبیعی نمی باشد

برگردد و اینکه یک حمام گرم و یا شیر داغ باعث سستی شـده کرد که به وضعیت قبلی خواب خودیا از وي بخواهید در مورد فوت همسـرش صـحبت کنـد و . و در به خواب رفتن وي کمک می نماید

به عنوان یک شنونده با او همدري کنید، که این عمل احتماال مهمترین نقش درمانی شـما در ایـن در این بیمار می توان دارو را یـک جـا . ي بیشتري تجویز کنیدبیمار است تا این که بخواهید داروها

البته این کار را نمی تـوان در مـواقعی کـه . قطع کرد چون تنها یک هفته دارو را مصرف کرده است .بیمار براي مدت طوالنی دارو را مصرف کرده است انجام داد

83.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل دوازدهم

ضروریات فارماکولوژي و فارماکوکینتیک

در این علم دو جنبـه . زنده صحبت می کندموجود فارماکولوژي در مورد اثر متقابل دارو و بدن علم : اهمیت پیدا می کند

فارماکودینامیک کـه بـه اثـر دارو بـر بـدن، مکانیسـم عمـل، عـوارض ناخواسـته، سینرژیسـم و -١ .ونیسم می پردازدگآنتاـ ــقبیل جفارماکوکینتیک که به بررسی اثر بدن بر روي دارو از -٢ یسم و دفـع ـذب، توزیـع، متابول

.می پردازدک ـپزشـ . تعیین کننده اثربخشی دارو در درمـان بیمـاري اسـت ،فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک

نمی تواند چندان فارماکودینامیک دارویی را تغییر دهد ولی فارماکوکینتیک دارو مستقیما بسته بـه اند بسته به نظر پزشک معالج و داروي تجویزشـده، تغییـر شکل دارویی و دوز تجویزي است و می تو

.بنابراین در این قسمت بطور مختصر در مورد فارماکوکینتیک بحث خواهد شد. کند 8معموال داروي تجویز شده، در یک فاصله زمانی خاصی توسط بیمار اسـتفاده مـی شـود مـثال هـر

ارتباط بـین دوز و غلظـت دارو معمـوال .ساعت و یک غلظت خاصی را بر اساس زمان ایجاد می کنداگـر . برابـر خواهـد شـد 2برابر شود سطح پالسمایی پایدار دارو هم 2خطی است مثال اگر دوز دارو

زمان و یک خط را در پایین این منحنی رسـم کنـیم فضـاي / یک خط افقی را باالي منحنی غلظت ویز داروها باید به گونه اي باشد که غلظـت هدف از تج. بین این دو خط را پنجره درمانی دارو گویند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................84

یکی از پارامترهاي بسیار مهم، نیمـه عمـر .پالسمایی دارو را در محدوده این پنجره درمانی نگه دارد

.دارو استیعنی اینکه در واحد زمان درصد یکسـانی . دفع بیشتر داروها از روش درجه اول پیروي می کند

مقدار یا غلظت دارو در بـدن بصـورت لگـاریتمی در طـی زمـان در این حالت. از دارو دفع می شودنیمه عمر دارو زمانی است که طول می کشد تا غلظت دارو بـه نصـف مقـدار اولیـه . کاهش می یابد

.خود کاهش یابد

kt 693.0

21 ))(( 0

kteCC

C وC0 : زمانی خاص غلظت هاي پالسمایی دارو در آغاز و پایان دوره(t) k :ثابت سرعت حذف دارو

) و بیمار مصرف دارو را تکرار نکنـد (در هر ساعت کاهش یابد % 6براي مثال اگر غلظت دارویی از داروي اولیـه در % 25/6نیمـه عمـر حـدود 4ساعت خواهد بود و پس از 11نیمه عمر دارو حدود

.بدن باقی استبنابراین گفته می شـود داروهـا پـس از . قرار می گیرد معموال این غلظت کمتر از پنجره درمانی

.نیمه عمر از آخرین دوز مصرف شده دیگر تاثیري ندارند 4گذشت در . درمانی سرعت رسیدن به غلظت پایدار اسـت –یک اصل مهم در تجویز داروها و شروع دارو

می کشد تا بـه ایـن نیمه عمر طول 4یک برنامه زمانی خاص در صورتی که دارو تجویز شود حدود .غلظت پایدار برسد

پس در مورد داروهایی که نیمه عمر طوالنی دارند ممکن است زمان طوالنی براي این کـار الزم .باشد

اگر می خواهید دارو را سـریعتر بـه غلظـت پایـدار سـرمی برسـانید مـی توانیـد از دوز سرشـار (Loading dose) استفاده نمایید.

: جنبه اهمیت دارد 2لت پایدار، درمانی در حا-در دارودو مـثال اگـر دوز دارو . اول اینکه غلظت پالسمایی متوسط توسط دوز روزانه دارو مشخص می شـود

.برابر شود غلظت دارو نیز دو برابر خواهد شد

85.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بـا دوز توتـال . زمـان بسـتگی بـه فرکـانس تجـویز دارو دارد / دوم اینکه نوسانات در منحنی غلظت

، هر چه تعداد دفعات تجویز زیادتر شود نوسانات کمتري در منحنی ذکرشـده ایجـاد یکسان در روز .البته یادآوري می شود با انفوزیون مداوم شما هیچ نوسانی در غلظت نخواهید داشت. می شود

نیمه عمر طول می کشد تا مجددا 4اگر دوز دارویی را افزایش یا کاهش دهید باید بدانید که حدود براي داروهایی که معادله دفع آنها از مدل درجه اول پیـروي مـی .ی پایدار دارو برسیدبه سطح سرم

البته در صورتی کـه (کاهش می یابد % 50کند غلظت پالسمایی دارو با گذشت هر نیمه عمر حدود پس اثر دارو موقعی که غلظت آن زیر سطح درمانی قرار گیـرد متوقـف ). دیگر دارویی مصرف نشود

.ین اصل در موارد مسمومیت با داروها نیز کاربرد داردا. می شودیعنی اینکه مقدار ثابتی از دارو در یـک . بعضی داروها از معادله دفع درجه صفر پیروي می کنند

گـرم در بـدن باشـد 20و چه mg600براي مثال چه از یک دارو . دوره زمانی خاص دفع می شوداین داروها نیمـه عمـر ثـابتی ندارنـد و بـراي نگـه . داز آن در یک روز دفع خواهد ش mg100فقط

داشتن غلظت دارو در حد پایدار باید دقیقا همان مقدار دفـع شـده را جـایگزین نماییـد و احتمـال خوشبختانه فقط تعداد محـدودي از داروهـا از ایـن الگـو . تجمع این داروها در بدن بسیار زیاد است

استیل ساسیلیک اسید و الکـل نیـز در . ومارول و پروبنسیدمثال فنی توئین، دي ک. تبعیت می کنندهمانطور که قبال نیز اشاره شد براي اینکه سریعتر دارو .مقادیر زیاد از همین حالت پیروي می کنند

در بدن به غلظت پایدار و سطح درمانی برسد می توان از دوز سرشار اسـتفاده کـرد بـراي محاسـبه :می شود ر استفادهمقدار دوز سرشار از فرمول زی

vdCssLD vd :حجم توزیع

Css :غلظت پایدار LD :دوز سرشار

ولی این نکته را به خاطر داشته باشید که در مورد بعضی داروها نمـی تـوان دوز سرشـار محاسـبه ر تجویز شده را یکجا استفاده کرد بلکه باید آن را در مدت چند ساعت و یا در چند مرحله براي بیما

.کرد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................86

براي تغییر در دوز دارو نیز باید به تدریج این کار را انجام دهید و بعد از هربار کاهش یا افزایش

نیمه عمر دارو صبر کنید و سپس مجددا دوز را بر اساس نتیجه دلخواه کاهش یا افـزایش 4-5دوز، .دهید

ه مـی شـود قطـع دارو بایـد در مورد بعضی داروها نیز چون بدن به آنهـا عـادت کـرده و وابسـت .تدریجی باشد براي مثال کلونیدین، کورتیکواستروئیدها و پروپرانولول باید بتدریج قطع شوند

87.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل سیزدهم

کاربرد منطقی داروهاي تزریقی

:دو دلیل اساسی براي استفاده از اشکال تزریقی داروها وجود دارد .دارو مورد نیاز باشدهرگاه اثر سریع -1 .هرگاه داروي تزریقی تنها شکل دارویی موجود باشد -2

معمـوال فـرم تزریقـی . بسیاري از تزریقاتی که انجام می شود غیر ضروري و خطرناك می باشـد قبل از تجویز داروي تزریقی، پزشک بایـد فایـده دارو را بـا عـوارض، . گران ترین شکل دارویی است

.تزریقی مقایسه کند و بعد تصمیم به استفاده از آن بگیردقیمت و خطرات فرم .استفاده از اشکال تزریقی دارو هزینه زیادي را نیز به سیستم بهداشتی کشور تحمیل می کند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................88

89.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بخــش دومبخــش دوم درماندرمان ––هاي دارو هاي دارو کمیتهکمیته عملکـردعملکـرد ––وظایف وظایف ––اهداف اهداف

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................90

91.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل چهاردهم

مقدمه

براي ارزیابی عملکرد و رفع مشکالت بیمارستانها کمیته هاي خاصـی در آنهـا بـه وجـود آمـده و از مهم ترین آنها مـی تـوان از کمیتـه کنتـرل عفونـت ، کمیتـه مرتـالیتی و کمیتـه . فعالیت دارند

یته اولی سالهاست که در بیمارستانهاي کشـورمان فعالیـت دارنـد امـا دو کم. درمان نام برد –دارو درمان سابقه اندکی در کشور ما داشت و بر طبـق مصـوبه چهـل و هفتمـین اجـالس –کمیته دارو

بیمارسـتانهاي 82رؤساي دانشگاه هاي علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمـانی کشـور در خـرداد ت عملکرد مناسب ،این کمیته می توانـد بسـیاري از مشـکالت در صور. موظف به ایجاد آن شده اند

. ونابسامانیهاي دارویی را در بیمارستانها مرتفع نماید مناسـب و عملـی درمـان Guidelineدرمان میتوان بـه تـدوین –از وظایف مهم کمیته دارو

و (ADR) ، تشکیل تیم مناسب جهـت بررسـی و پیشـگیري از عـوارض ناخواسـته داروهـا بیماریهادرمـانی Guidelineدر صـورت تصـویب . طراحی یک سیستم فرموالري بیمارستانی اشـاره کـرد

بیماریها که بر پایه آخرین اطالعات علمی و مستندات موجـود خواهـد بـود پزشـکان شـاغل در آن مرکز درمانی باید از آن تبعیت کرده و درمانهاي غیر علمی ، قـدیمی و بـر پایـه تجـارب شخصـی و

در اینصورت داروخانه بیمارستان راحت تر می توانـد داروهـاي الزم را . اي محدود خواهد شد لیقهستهیه کند و بیماران نیز در تهیه داروي نسخه شده دچار سرگردانی ومشکل و تحمیـل هزینـه هـاي

.اضافی نخواهند شد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................92

ب بــراي درمـان تــدوین سیســتم فرمــوالري مناســ –یکـی از اعمــال مهــم کمیتــه هــاي دارو

براي این کار کمیته باید از بین داروهاي در دسترس وموجود، مؤثرترین داروها و . بیمارستانها است در اینصـورت پزشـکان موظـف خواهنـد بـود . از لحاظ اقتصادي به صرفه ترین آنها را انتخاب کنـد

بسـیار خـاص و مگـر در شـرایط ( دارویی را براي بیمار تجویز کنند که در این لیست موجود باشـد و چون تعداد داروهاي تجویز شده محدود خواهد شد، تهیه آن براي داروخانه راحـت تـر ) استثنایی

شده وپرسنل بخش درمان نیز می توانند علم و آگاهی خود را در مورد آن داروهاي محدود افـزایش .دهند و شناخت و کاربرد دارو راحت تر و ایمن تر خواهد شد

درمان –موردکمیته هاي دارو در ASHPنظریه

تنوع و پیچیدگی مسئله ایمنی واثر بخشی داروها نیاز به درمان سازمان یافته و با برنامه را ایجاد در راسـتاي ایـن هـدف کمیتـه . کرده تا بتوانیم از داروها به صورت منطقی و درست استفاده کنیم

. درمان بوجود آمده است –دارو و مصرف منطقی و صـحیح ده بالینی از داروها را ارزیابی کرده و سیاست آن تجویزاین کمیته استفا

. درمان مستقل داشته باشد –هر بیمارستان میتواند یک کمیته دارو . داروها ست : ترکیب سازمانی وعملکرد کمیته

رعایـت هر چند ترکیب و عملکرد کمیته ممکن است متغیر باشد ولی به طور کلی این مـوارد بایـد :شود : کمیته باید حداقل از این افراد تشکیل شده باشد -١

سـازي بـالینی متخصص دارو –) از هر بخش یک نماینده (پزشکان متخصص با گرایشهاي مختلف نماینـده سـازمانهاي –سـوپر وایـزر پرسـتاري –دارو ساز مسئول دارو خانه مرکزي بیمارستان –

بیمه گر اعضـاي . بستگی به وسعت سـرویس دهـی و عملکـرد آن بیمارسـتان دارد تعداد افراد عضو کمیته

.کمیته معموأل توسط رئیس دانشگاه انتخاب خواهند شد

93.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

رئیس کمیته متخصص داروسازي بـالینی ویـا پزشـک متخصـص بـوده و دبیـر شـورا دارو سـاز -٢

. عمومی شاغل در آن بیمارستان می باشد . بار تشکیل جلسه دهند 6الیانه تشکیل جلسات باید منظم بوده وحداقل س -٣کمیته می تواند از افراد داخل و یا خارج از سازمان که دانـش و یـا مهـارت خاصـی در موضـوع -۴

.مورد بحث دارند دعوت به عمل آورد موارد مورد بحث و نیز نکات تکمیلی از قبیل صورت جلسات نشستهاي قبلی باید توسـط دبیـر -۵

یک زمان مناسب قبل از جلسه به اعضاي کمیته تسلیم شود تا آنها کمیته تهیه و تنظیم شده و در .بتوانند موضوع جلسه را کامأل مرور کنند

. صورت جلسات باید توسط دارو ساز تهیه ، ثبت و نگهداري شود -۶مصوبات کمیته الزم االجراء بوده و باید به اطالع پزشکان وسـایر کارکنـان و نیـز کمیتـه هـاي -٧

. شود مرتبط رسانده .از وابستگی غیر مجاز به سازمانها و شرکتهاي دارویی و اعمال نفوذ آنها جلوگیري شود -٨کمیته باید به گونه اي سازماندهی شده و عمل کنـد کـه بتـوان بـه نظـرات و راهکارهـاي آن -٩

.اعتماد کرد زمانهایی کمیته باید در زمینه قانونمند کردن و ارائه سیاسـت هـاي اسـتفاده از داروهـا از سـا - ١٠

، انجمن بیمارسـتانهاي آمریکـا و ) ASHP (حرفه اي از قبیل انجمن داروسازان بالینی آمریکا . دیگر مراکز معتبر الگو بگیرد

درمان –عملکردها و اهداف کمیته هاي دارو

درمان به سـازمان خاصـی کـه در آن قـرار دارنـد –عملکرد اختصاصی و هدف کمیته هاي دارو : ته است موارد زیر به عنوان مثال ذکر می شود وابسفراهم آوردن امکانات و ظرفیت هاي ارزیابی و آموزشی براي پرسنل پزشکی در همه زمینه ها -١

. )شامل داروهاي تحقیقاتی هم می شود( جهت کاربرد داروها

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................94

یمارسـتان مناسب در مورد داروهایی که براي استفاده در ب) فارماکوپه (تدوین یک فرموالري -٢

انتخاب داروهاي آن فرموالري باید بر مبناي اثر بخشی ،ایمنـی و اقتصـادي . پذیرفته میشوند . بودن دارو استوار باشد

. تثبیت برنامه ها و روشهایی که کمک می کند تا دارو درمانی، ایمن و اثر بخش باشد -٣

. می کند (Cost – effective ) تدوین برنامه هایی که درمان دارویی را مقرون به صرفه -۴تدوین برنامه هاي آموزشی مناسب جهـت پرسـنل بخـش درمـان جهـت اسـتفاده صـحیح از -۵

داروها

شرکت در برنامه هاي بیمه کیفیت در ارتباط با توزیع ، تجویز و استفاده از دارو -۶و ایجــاد راهکارهــایی مناســب جهــت (ADR)کنتــرل و ارزیــابی عــوارض ناخواســته داروهــا -٧

ي از وقوع این حوادثجلوگیر

آغاز کردن و یا سازماندهی برنامه هاي الزم جهت ارزیابی چگونگی مصرف داروها و اسـتفاده -٨ از نتایج آن جهت بهینه کردن تجویز و مصرف منطقی داروها

راهنمایی داروخانه بیمارستان در جهت انتخاب، تهیـه و توزیـع داروهـاي مـوثر و نظـارت بـر -٩ مصرف داروها

شار اطالعات در مورد عملکرد کمیته و نیز توصیه هـاي مسـتند علمـی بـه همـه پرسـنل انت-10 .شاغل در بخش درمان

95.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل پانـزدهم

عوارض ناخواسته دارویی

از نظـر . هر ماده اي که اثر درمانی داشته باشد می تواند عـوارض نـا خواسـته اي ایجـاد کنـد یر عمـدي و ــر گونه پاسخ غـعبارت است از ه (ADR)عوارض ناخواسته دارویی WHOسازمان

.ناخواسته اي که در اثر مصرف دارو به منظور پیشگیري، تشخیص و یا درمان به وجود آیددر بیمارانی که در بیمارستان پذیرش می شوند به خصـوص آنهـایی کـه در چنـد هفتـه اخیـر

واسته دارویی را یکـی از مـوارد تشـخیص داروي گیاهی یا شیمیایی مصرف کرده اند باید عارضه ناخـ ــنده حیات و کیفــیکی از عوامل مهم تهدید کن ADR. افتراقی مطرح کرد وده و ـیت زنـدگی ب

میزان بروز . می تواند سبب تحمیل هزینه هاي زیادي به سیستم بهداشتی و درمانی یک کشور شودی از عوارض ناخواسته داروها بسیار جدي بعض. و اهمیت این پدیده در جوامع می تواند متفاوت باشد

بوده و سبب ناتوانی و یا مرگ افراد می شودولی خوشبختانه اکثر آنها بدون جاي گذاشـتن عـوارض .ماندگار بهبود می یابند

با آموزش مناسب ، اطالع رسانی به موقع و تجویز داروي مناسب براي بیماران می توان از بـروز ADRیکی از عوامل مهم پذیرش بیمارستانها بـه علـت . جلوگیري کرد ADRاز موارد % 50حدود

از بیماران پذیرش شده به بیمارستان عارضـه ناخواسـته دارویـی % 3/18دریک مطالعه در . می باشدبه وجود آمده در اثر داروهایی که قبالً مصـرف ADRشناسایی شد که نصف این افراد فقط به علت

.ن پذیرش شدندکرده بودند، به بیمارستا

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................96

. از موارد پـذیرش بیمارسـتان هـا عنـوان کـرده اسـت %3-18را عامل ADRدر مطالعه دیگري

از بیماران بستري در بیمارستان در طول مدت بسـتري خـود، یـک عارضـه جـدي % 10-20حدود از مـوارد مـرگ و میـر بیمارسـتانها بـه علـت % 3به نظر می رسد . ناشی از دارو را تجربه می کنند

ADR 5باشد که این میزان براي افرادي که به علت عارضه ناخواسته دارویی بستري می شوند به %شامل افزایش طول مدت بستري در بیمارسـتان ، ADRهزینه هاي غیر مستقیم . افزایش می یابد

د ناتوانی، عدم حضور افراد مبتال در محل کار خود و در نهایت افزایش مرگ و میر بیماران می باشـ .و اغلب مواقع هزینه آن بیشتر از هزینه خود دارو می شود

مورد مـرگ و میـر بـه علـت 106000حدود 1994یک مطالعه متاآنالیز نشان داد که در سال ADR و هزینه اي حـدود ) از کل موارد مرگ و میر در آن سال % 6/4(در کشور آمریکا اتفاق افتاده

.کشور تحمیل کرده استمیلیارد دالر را بر اقتصاد آن 8/1فعالیـت داشـته و ADRاسترالیا از بهترین کشورهایی است که در زمینه شناسایی و گزارش

. دارد ADRمـورد گـزارش 12000میلیون نفر، سالیانه حـدود 20علی رغم جمعیت اندك حدود پزشـکان عارضه ناخواسته جدي دارویـی توسـط 210000همچنین در کشور فرانسه سالیانه حدود

. عمومی این کشور تشخیص داده می شود موقعی که دارویی بخواهد وارد بازار مصرف شود ابتدا در حیوانات آزمایش می شود ولی حـداقل

سـپس دارو . باشد در مورد ایمنی و عوارض جانبی داروها مطالعات حیوانی قابل تعمیم به انسان نمیولی این گونه مطالعات نیز محدودیت هـاي . می شود (Clinical Trial)وارد فاز کارآزمایی بالینی

:ازقبیل .دارد ADRخاص خود را در تشخیص .سال می باشد 2ماه تا 6طول دوره کارآزمایی بالینی محدود و معموالً بین .1

.تعداد افرادي که وارد مطالعه می شوند محدوند .2 . این افراد معموالً از جوامع و نژاد خاصی انتخاب می شوند .3 سالمندان ،زنان باردار و کودکـان معمـوأل وارد (هستند ADRافرادي که بیشتر درمعرض خطر .4

.مطالعه کارآزمایی بالینی نمی شوند .معموأل اندیکاسیون خاصی از دارو در این گونه مطالعات مورد نظر است .5

97.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

. در این دوره معموأل اطالعات کاملی از تداخالت دارویی وجود ندارد .6

، گرفتـه FDA Approval ن در موقع ورود داروها به بازار مصرف علیـرغم اینکـه دارو بنابرای Post marketingهنوز عوارض جانبی دارو کامأل شناسـایی نشـده و بـراي تعیـین آن مطالعـات

surveillance اهمیت زیادي پیدا میکند. مـورد 200د سالیانه حـداقل نفر جمعیت، بای 1000000براساس استانداردهاي رایج به ازاي هر

، مـورد 14000یعنی در کشور ما سـالیانه . به مرکز فارماکوویژیالنس آن کشور برسد ADRگزارش مـورد 8000تنهـا حـدود ) 1385(تاانتشار این کتـاب 1377ولی از بدو تأسیس این مرکز در سال

) .میزان استاندارد % 7( به این مرکز رسیده است ADRگزارش از % 5بر آورد می شود تنهـا حـدود . یکی از ضرورت هاي علم پزشکی است ADRي از پیشگیر

) بـاز خـورد (، فیـدبک ADRیک عامل مهم در کاهش بروز . اتفاق افتاده گزارش شود ADRموارد در ایـن میـان یـک سیسـتم محلـی . گزارش شده به پرسنل بخش درمان مـی باشـد ADRموارد

.تواند نقش مهمی ایفا کند میکان ـــماران و پزشــه بیــی الزم بـالعات دارویــنی یا بیمارستانی با دادن اطـــداروسازان بالی

ایی که تجویز مـی کننـد، نزدیـک کـردن محـیط ــکان از داروهـــش پزشـــش دادن دانـــو افزایانجــام بــالین و داروخانــه ، همکــاري در تجــویز دارو بــا تعیــین دوز مــورد نیــاز بــراي هــر بیمــار و

Therapeutic Drug Monitoring (TDM) راه انـدازي سیسـتم ،ADR ردیـابی ، ارزیـابی و ،به وجود آمده و گـزارش آن بـه مرکـز فارمـاکوویژیالنس کشـور و کمیتـه دارو درمـان ADRثبت

مـی تواننـد نقـش بسـیار ADRبیمارستانها و نیز استفاده از اطالعات جدید منشر شـده در زمینـه و در نهایـت کـاهش ناخوشـی و مـرگ و میـر ADRارتقاء سالمت جامعه، کـاهش بـروز مهمی در

. بیماران داشته باشند کشور ADRمعرفی مرکز

تر تحقیق مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها از واحدهاي تابعه دف :برخی نکات قابل توجهوزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان تنها مرکـز ملـی در -معاونت غذا و دارو-و توسعه

سطح کشور به جمع آوري و ثبت گزارشهاي عوارض دارویی مشاهده شـده توسـط جامعـه محتـرم

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................98

) WHO(به عنوان عضو کامل سازمان جهانی بهداشت 1377این مرکز از سال . پزشکی می پردازد

در برنامه بین المللی پایش فرآورده هاي دارویی پذیرفته شده است و از آن زمان تاکنون با سـازمان .مذکور و سایر کشورهاي عضو به تبادل اطالعات در زمینه عوارض دارویی می پردازد

چگونه می توان عوارض دارویی مشاهده شده را گزارش نمود؟ رویی، با توجه به استانداردهاي بین المللی، فرم هـاي به منظور جمع آوري گزارشهاي عوارض دا

) 021-88923193-4(زرد رنگی توسط این مرکز تهیه شده است که در صورت تماس با این مرکز پس از تکمیل فرم ها، می تـوان آنهـا . به تعداد الزم در اختیار کلیه حرف پزشکی قرار خواهد گرفت

ایـن مرکـز شـما را از . ه پست قبالً پرداخت شده اسـت ارسال داشت، هزین ADRمرکز را به آدرس دریافت گزارشات مطلع نموده، جدیدترین اطالعات و اخبار در رابطه باعوارض دارویـی را در اختیـار

.شما قرار خواهد داد

چه مواردي را می توان گزارش نمود؟اعـم از خـود ( هـا کلیه عوارض ناخواسته مشکوك به مصرف فرآورده هاي درمانی از جملـه دارو

، فرآورده هاي خونی، واکسن ها، مواد حاجب، مـواد مـورد ) درمانی یا درمانهاي تحت نسخه پزشک فرآورده هاي گیاهی و محلولهاي لنز قابل گزارش به ایـن مرکـز استفاده در دندانپزشکی یا جراحی،

ف فـرآورده و بـروز جهت گزارش یک عارضه اطمینان از وجود ارتباط قطعی میـان مصـر . می باشندهمچنین کلیه عـوارض . عارضه ضروري نیست بلکه تردید به ایجاد عارضه نیز قابل گزارش می باشد

. مشاهده شده اعم از خفیف یا شدید، گذرا یا پایدار توسط این مرکز پذیرفته می شود

99.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

چه افرادي می توانند عوارض ناخواسته را گزارش نمایند؟پزشکان عمومی، داروسازان ، دندانپزشکان، متخصصـین رشـته هـاي : کلیه حرف پزشکی، نظیر

پزشکی و داروسازي و دندانپزشکی، پرستاران و سایر کارکنـان حـرف پزشـکی مـی تواننـد عـوارض . مشاهده شده را به مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها گزارش نمایند

نظیر رتینوپاتی ناشی از کلـروکین، ( عوارض برخی: اثرات ناخواسته تاخیري: برخی نکات قابل توجهممکن است ماهها یا سـالها پـس از ... ) استئوماالسی ناشی از مصرف داروهاي ضد صرع، سرطانها و

هرگونه شک نسبت به وقـوع چنـین عوارضـی در ایـن . قرار گرفتن در معرض فرآورده تظاهر نمایندتوجه به اینکه سالمندان بـیش از سـایر گروههـاي با : سالمندان . قبیل موارد قابل گزارش می باشد

سنی مستعد بروز عوارض می باشند، توجه ویژه جامعه پزشکی نسبت به این مساله مورد درخواست هنگامی که نوزادي با نقص خلقت مادرزادي متولد مـی گـردد یـا : ناهنجاریهاي مادرزادي. می باشد

م درخواست می گردد تا احتمال دخالت یـک سقط جنین نارس صورت می گیرد، از همکاران محترازجملـه مـوارد خـود ( عارضه دارویی را در نظر گرفته، کلیه داروهاي مصرف شده در طول بارداري

.را گزارش نمایند) درمانی

:توجه مهم هنگام گزارش یک عارضه حتـی االمکـان نـام شـرکت سـازنده و شـماره سـري سـاخت را – 1

.اییدجستجو نموده، گزارش نمهرگز به دلیل نامعلوم بودن برخی اطالعات درخواستی در فـرم، از گـزارش نمـودن عارضـه -2

.اجتناب نفرمایید . هویت بیمار و گزارشگر محرمانه خواهد ماند -3

:نمونه فرم گزارش موارد عوارض ناخواسته دارویی

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................100

بسمه تعالی

ADR -مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها

درمان و. زارت بهداشتو دبیرخانه تحقیقات – معاونت غذایی و دارویی – آموزش پزشکی کاربردي

نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات انجام - 2:شده

مشخصات بیمار -1 :نام و نام خانوادگی

: وزن : سن باردار مونث مذکر : جنس

: محل سکونت

ت و عارضه دارویی بیمارسابقه حساسی -4

مـدت / / :تاریخ شروع عارضـه دارویـی -3 : عارضه

). …بیماریهاي فعلی و . بیماري ارثی. آلرژي( سابقه بیمار -5

دارو قطع نشده است خیر بلی کاهش یافته است؟. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو -6

: ســــایر مــــوارد مــــرگ نقــــص عضــــو عــــدم بهبــــود بهبــــودي : عارضــــه دارویــــی ســــرانجام -8 آیا عارضه دارویی منجر به بستري شدن بیمار گردیده است؟ بلی خیر -9

: یافته هاي آزمایشگاهی مرتبط با عارضه مشاهده شده -10

:داروها مشکوك به عارضه -11کارخانه سازنده و شماره

ساخت سري

تاریخ پایـان مصرف

تــــاریخ شــــروع مصرف

نام دارو شکل دارویی مقدار مصرف روزانه طریقه مصرف مورد مصرف

:سایر داروهاي مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه -12کارخانــه ســازنده و شــماره

سري ساخت ــاریخ پایــان ت

ف مصرــروع ــاریخ ش ت

مصرف ــرف طریقه مصرف مورد مصرف ــدار مص مق

روزانه نام دارو شکل دارویی

101.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل شانزدهم

براي کنترل و گزارش عوارض ناخواسته دارو ها ASHPنظریه

درمانی فعالیت می کنند باید یکسري روش هـا و برنامـه –داروسازانی که در سیستم بهداشتی گـزارش . هایی براي کنترل، ارزیابی و همچنین گزارش نمودن عوارض ناخواسته داروها ارائـه دهنـد

هرگونه عارضه جانبی، ناخواسته و مشکوك در مورد داروها از مسئولیت ها و وظایف شغلی داروسـاز .است

باعث تسهیل در جمـع آوري اینگونـه ADRمع کنترل و گزارش ارایه روش ها و برنامه هاي جاو همچنین باعث فراهم آوردن یک راه مناسب براي کنتـرل ADRعوارض، توسعه و بسط گزارشات

عالوه بـر آن ایجـاد انگیـزه . می شود High riskو ارزیابی ایمنی داروهاي مورد استفاده در بیماران .یدبراي آموزش این گونه مطالب می نما

، شناسـایی آنهـا و ADRاین روش ها و برنامه ها باید در برگیرنـده مکانیسـم و نحـوه ارزیـابی اضافه برآن این برنامه ها بایـد .همچنین در برگیرنده نحوه جمع آوري و مستندسازي اطالعات باشد

، ارائـه راهکارهـایی بـراي ایجـاد ADRاي طراحی شده باشند که بررسـی مشـکالت ناشـی از بگونهغییرات موثر در درمان و همچنین اندازه گیري و بررسی نتایج ناشی از این تغییرات نیز مدنظر قـرار

.گرفته باشدگزارش شده قابل استناد نیست بـه دلیـل اینکـه ADRمیزان شیوع و شدت ASHPاز دیدگاه

ن مربوطـه، چه از نظر میزان برند و چه از نظر شدت به نـوع سـازما ADRارسال گزارشات ناشی از

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................102

در آن موسسـه یـا سـازمان ADRگستردگی داروهاي مورد استفاده و همینطور به تعریفـی کـه از

.وجود دارد بستگی دارد

ASHPاز دیدگاه ADRتعریف

به هرگونه پاسخ غیرمنتظـره، نـامطلوب یـا پاسـخ بـیش از حـد از ASHP ،ADRاز دیدگاه :باید انتظار به دارو گفته می شود که در نتیجه آن

ممکـن اسـت داروي تجـویزي جنبـه درمـانی داشـته باشـد یـا جنبـه (مصرف دارو قطـع شـود -1 )تشخیصی

.نوع دارو درمانی باید تغییر کند -2 .یا اینکه در مورد داروي تجویز شده باید اصالح دوز صورت گیرد -3 ضروري بودن اقدامات حمایتی براي بیمار -4 در بیمارستان ضروري بودن بستري شدن بیمار -5

که یک ازدیاد حساسـیت ایمنـی اسـت و در نتیجـه (بنابراین با این تعریف واکنش هاي آلرژیک حساسـیت و (و واکـنش هـاي ایدیوسـنکراتیک ) حساسیت غیر عادي نسبت به دارو ایجاد می شـود .قرار می گیرند ADRنیز در حیطه ) واکنش به دارو که در افراد مختلف متفاوت است

WHO ،FDAوجود دارد که توسط سازمان هاي مختلفی نظیر ADRمتعدد دیگري از تعاریف . ارائه شده است Lasagnaو Krachو افرادي نظیر

Side effete

عبارتست از هرگونه واکنش منتظره و شـناخته شـده اي کـه ASHPتعریف عوارض دارویی از نظر ار در رابطه با نوع درمانی که دریافت می کنـد در نتیجه عدم تغییر یا تغییرات اندك در حمایت بیم

.ایجاد می شود

103.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

در واقع یعنی عوارضی که بیمار نسبت به یک پروتکل درمانی ثابت یـا بـا انـدکی تغییـر نشـان می دهد و این عوارض کامال شناخته شده و منتظره هستند مانند خواب آلودگی در نتیجه مصرف و

.تهوع ناشی از مصرف فرآورده ها و داروهاي آنتی نئوپالستیکتجویز آنتی هیستامین یا ایجاد به عنوان عوارض و اثراتی که قابل استناد ADRعوارض جانبی را برخالف ASHPعالوه بر این

هستند تلقی می کند به طوري که شدت و بروز این عوارض جانبی بستگی بـه میـزان دوز مصـرفی .دارد

، عوارض ناشی از سـندرم محرومیـت از دارو، سـندرم سـوء ASHPالزم به ذکر است که از نظر استفاده از دارو، عوارض ناشی از مسمومیت هاي تصادفی و مشکالت ناشی از مصـرف بـیش از حـد

.محسوب نمی شوند ADR (Over dose)دارو

ADR از دیدگاهWHO

ادي کـه بـراي به هرگونـه پاسـخ مضـر و زیـان آور و ناخواسـته بـه دارو در دوزهـاي معمـولی و عـ .پروفیالکسی، تشخیص یا درمان یا براي بهبود عملکرد فیزیولوژیک ایجاد می شود، می گویند

:تدوین می شود باید ADRدر برنامه اي که براي کنترل، ارزیابی و گزارش 1- a. سیستم هاي نظارتی بر پایه گزارشاتADR ـ ه ـکه توسط داروساز، پزشک، پرستار یـا بیمـار ارائ

.رار شودمی شود برقb. سیستم هاي نظارتی قبل از شروع دارو درمانی براي داروهايHigh risk یا بیمـارانHigh risk

.وجود داشته باشدc. ،سیستم هاي نظارتی همزمان براي ارزیابی و کنترل تجویز داروهاي درمان کننده عوارض دارویی

فاده ـده، استـ ـایجـاد شـ ADR انـه در درمــند کـکه این ها می توانند شامل داروهاي نادري باشبراي مثال تجویز سریع آنتی هیستامین، اپی نفرین و یا کورتیکواستروئیدها همـین طـور . می شوند

نظارت بر روي قطع ناگهانی یا کاهش دوز بعضی داروها و نیز هماهنگی و نظارت بر آزمایشگاه براي .ارزیابی و بررسی سطح سرمی داروها

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................104

.احتمالی آگاه نمود ADRکان و همین طور بیماران را باید نسبت به نسخه نویسان مانند پزش -2براي تکمیل اطالعات و همینطور براي آنالیز داده ها، جمـع ADRبا هرگونه اطالعاتی در رابطه -3

عالوه بر اینها نام بیمار، سابقه بیمـاري، سـابقه مصـرف داروي قبلـی و . آوري و به داروساز داده شود .درمانی مورد نیاز باید در پرونده ثبت شود هرگونه پروتکل

بیماران پرخطر باید شناسایی و کنترل شوند شامل اطفال، افراد مسن، بیماران با نقـص عملکـرد -4اعضا براي مثال نقض عملکرد کلیه یا کبد و همین طور بیمارانی که چنـد دارو را همزمـان دریافـت

.می کننددر صورت مصرف آنها زیاد است نیز باید شناسایی شـده ADRز داروهاي پرخطر که احتمال برو -5

مـی تـوان بـه آمینوگلیکوزیـدها، High riskو مصرف آنهـا کـامال کنتـرل شـود از ایـن داروهـاي آمفوتریسین، آنتی نئوپالستیک، کورتیکواستروئیدها، دیگوکسین، هپارین، لیـدوکائین، فنـی تـوئین،

.وارفارین اشاره کردتئوفیلین و داروهاي ترومبولیتیک و .باید تاریخچه پزشکی بیمار در نظر گرفته شود ADRدر بررسی علل بروز

باید یکسري سـواالت ADRدر روش ها و برنامه هاي ارائه شده براي ارزیابی، کنترل و گزارش -1 :جامع نیز مطرح گردد که این سوالها شامل

a. واکنش هاي ناخواسته وجود دارد آیا ارتباط خاص و منطقی بین شروع دارودرمانی و بروز. b. شود آیا نشانه و عالئم واکنش هاي ناخواسته پس از توقف مصرف دارو کاهش یافته یا قطع می. c. آیا هیچ تست آزمایشگاهی مستدل مبنی بر شروع واکنش هايADR وجود دارد. d. هتجربه قبلی بیمار در رابطه با دارو چگونه بوده و آیا قبال مصرف کرده است یا ن. e. آیا اگر دارو دوباره مصرف شود عالئم و نشانه ها بروز خواهد کرد. .بر اساس شدت آنها باید صورت گیرد ADRارائه روش مناسب براي طبقه بندي -2و همین طور نتایج حاصل از آنها باید در پرونـده ADRتوضیح چگونگی هریک از واکنش هاي -3

.پزشکی بیمار کامال ثبت شود .یا به کارخانه سازنده یا هر دو گزارش شود FDAباید به ADRو شدید واکنش هاي خطرناك -4 .باید توسط کمیته دارو درمان مجددا بازبینی شود ADRهمه گزارشات -5

105.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

.گزارش شده باید به اعضاي ستاد سالمت براي اهداف آموزشی ارائه شود ADRاطالعات - 6، مراقبت هاي مناسـب ADRروز بهترین اطالعات براي آموزش شامل راهکارهاي پیشگیري از ب -7

و برنامه هاي آموزشی که می توانـد بـه صـورت گزارشـات روزانـه، ADRو موثر بیماران در معرض .مباحثه، سخنرانی و ارائه مطلب و همین طور مرور و ارزیابی منظم مصرف دارو باشد

د کیفیـت متشکل از پزشک، پرستار، داروساز و یک مدیر تیم که مسئولیت بهبـو ADRکمیته -8افـزایش آگـاهی از : از وظایفی که بر عهـده ایـن تـیم اسـت . داهداف کمیته را بر عهده دارد می باش

، توسعه اقـدامات پیشـگیرانه و پـس از آن ADR، ارائه راه شناسایی و گزارش ADRعواقب و نتایج .اقدمات درمان کننده

باید بـه ADRز کنترل و ارزیابی کنترل وضعیت بیمار، عالوه بر این، یافته هاي به دست آمده ا -9 .سازمان مربوطه گزارش شود

باید رسیدن به نتایج مثبت و بهبود ADRدر نهایت هدف از روش ها و برنامه هاي کنترل و ارزیابی .وضعیت بیماران باشد

مزایــا

یر اشـاره دارد می توان به موارد ز ADRاز منابع و مزایایی که ارائه این روش هاي کنترل و ارزیابی :کرد

وهمـین طـور ADRفراهم آوردن امکان بررسی کیفیت مراقبت هاي درمانی در طول شناسایی -1 High riskاقدامات زودهنگام براي بیماران و داروهاي

تکمیل فعالیت هاي سازمان یافته کنترل خطر و تالش براي به حداقل رساندن آن -2 هاي تازه تایید شدهارزیابی ایمنی دارو درمانی خصوصا در مورد دارو -3 ADRاندازه گیري میزان بروز -4آموزش دادن افراد تیم مراقبت هاي بهداشتی و همینطور بیماران در مورد اثرات درمـانی دارو و -5

ADRهمچنین افزایش سطح آگاهی آنها در برابر بیمارستان به صورت کاهش بستري شدن در ADRمنافع اقتصادي حاصل از پیشگیري از - 6

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................106

سازنقش دارو

داروسازان باید به عنوان یک فرد آگاه و کارآمد در پیشرفت و توسعه ارزیابی و کنتـرل برنامـه هـاي ADR کاري که داروساز انجام می دهد. نقش داشته باشد:

آنالیز هریک از عوارض دارویی گزارش شده -1 .تدر آنها زیاد اس ADRشناسایی داروها و بیمارانی که پرخطر هستند و احتمال بروز -2 ADRتوسعه روش ها و سیاست ها براي کنترل و گزارش -3 ADRیع مسئولیت هر یک از افراد در حوزه زتو -4

در پرونده پزشـکی بیمـاران پرخطـر، ADR، شناسایی و ثبت ADRعالوه بر اینها مشاوره راجع به بیمـارانی کنترل و اطمینان از سطح سرمی دارو در محدوده درمانی قابل قبول و تنظیم دوز دارو در

.که اختالل کبدي و کلیوي دارند می تواند از وظایف این افراد باشد

107.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

دهمــفصل هف

فارماکوویژیالنس چیست؟

فارماکوویژیالنس عبارت است از شناسایی و ارزیابی عوارض ناخواسته داروها در انسـان و پیشـگیري :عبارتند ازاز وقوع آنها، اهداف عمده فارماکوویژیالنس

.شناسایی سریع عوارض و تداخالت ناخواسته دارویی که تاکنون شناخته نشده اند -1 .تشخیص افزایش میزان وقوع عوارض ناخواسته شناخته شده -2شناسایی ریسک فاکتورها و مکانیسم هاي احتمـالی کـه عـوارض ناخواسـته دارویـی تحـت آن -3

.شرایط رخ می دهندان هاي ناشی از مصرف داروها و انتشار اطالعـاتی کـه سـبب تخمین جنبه هاي کمی سود و زی -4

.بهبود تجویز و مصرف دارو می شودهدف نهایی فارماکوویژیالنس عبارت اسـت از اسـتفاده سـالم و منطقـی از فـرآورده هـاي دارویـی، ارزیابی و تعیین ارتباط میان زیان ها و فوایـد مصـرف داروهـاي موجـود در بـازار، انتخـاب آگاهانـه

.وثرترین روش درمان و آموزش بیمارانمدر حال حاضر، گزارش داوطلبانه عوارض ناخواسته دارویی کـه یـک سیسـتم فراگیـر در سـطح کشور براي گزارش خود به خـود انفـرادي عـوارض ناخواسـته اسـت، روش اساسـی در جمـع آوري

.اطالعات در فارماکوویژیالنس به شمار می آید

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................108

کز فارماکوویژیالنس وجود داشته باشد؟چرا باید در هر کشور مرــازار اطالعــات مربــوط بــه فــرآورده هــاي دارویــی جدیــد کــه طــی مطالعــات پــیش از ورود بــه ب

(Pre-marketing) جمع آوري می گردند از جنبـه شناسـایی عـوارض ناخواسـته دارویـی کامـل :نیست، زیرا

صرف فرآورده در انسان کـافی آزمون هاي صورت گرفته روي حیوانات براي پیش بینی ایمنی م -1 .نیست

. در مطالعات کارآزمایی بالینی، بیماران خاصی انتخاب شده که از نظـر تعـداد محـدود هسـتند -2بنابراین شرایط مصرف فرآورده در این قبیل مطالعات با شرایط مصـرف دارو پـس از ورود بـه بـازار

.بالینی محدود است همچنین طول مدت انجام مطالعات کارآزمایی. تفاوت هایی دارداطالعات مربوط به عوارض ناخواسته نادر ولی جدي، سمیت مزمن، استفاده در گروه هاي خاص -3و تداخل هاي دارویی اغلب ناقص یا غیرقابل دسـترس مـی ) نظیر کودکان، سالمندان یا زنان باردار(

.باشندزیرا میان کشورهاي مختلـف سیستم فارماکوویژیالنس در هر کشور به طور جداگانه مورد نیاز است

دارو تفاوت در بروز عوارض ناخواسته و سایر مشکالت مربوط به) و حتی مناطق مختلف یک کشور( :این تفاوت ها ممکن است ناشی از اختالف در موارد زیر باشد. هایی وجود دارد

تولید دارو - )مثل اندیکاسیون، دوز، در دسترس بودن(توزیع و مصرف دارو -که می تواند سبب عوارض و مسـمومیت ) مثل داروهاي گیاهی(از داروهاي غیر متداول استفاده -

.شود ژنتیک، رژیم غذایی و عادات مرسوم منطقه -

اطالعات جمع آوري شده از هر منطقه ممکن است داراي ارزش آموزشـی باشـد و محـرك تصـمیم سـت ارتبـاطی بـا شـرایط اطالعات حاصل از برخی کشـورها ممکـن ا . گیري هاي قانونی ملی گردد

.حاکم بر سایر کشورها نداشته باشد

109.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

چنانچه اطالعات مربوط به مصرف دارو در یک منطقه در دسترس نباشد، مشـکالت مهمـی ممکـن

پزشکان، داروسازان، بیمـاران، قانونگـذاران و شـرکت هـاي سـازنده دارو توسط است با تاخیر بسیاراکوویژیالنس براي پیش گیري از مشکالت ناشی از مصرف بنابراین می توان گفت فارم. شناخته شود

داروها و زیان هاي مادي مربوط به اثرات ناخواسته و غیر منتظره ضروري است و در نتیجه فـرآورده .هاي دارویی در هر کشور نیاز به ارزیابی مداوم دارند

چگونه می توان یک مرکز فارماکوویژیالنس را تاسیس کرد؟

فارماکوویژیالنس از مراحل ابتدایی به یک مرکـز سـازمان یافتـه پروسـه اي توسعه یک سیستم .تدریجی است که نیازمند صرف زمان، بصیرت و آگاهی، مهارت و تداوم عملکرد می باشد

پیشرفت این مرکز در جمع آوري اطالعات و تحلیـل داده هـا و پـیش گیـري از وقـوع عـوارض گـزارش . و شاغلین حرف پزشکی در سراسر کشـور اسـت دارویی متکی بر همکاري مراکز بهداشتی

عوارض دارویی در هر منطقه ممکن اسـت در ابتـدا بـه صـورت محـدود، بـه عنـوان مثـال در یـک بیمارستان، آغاز شود و سپس به سایر بیمارستان ها و مراکز درمانی سرایت نمایـد و بـه تـدریج بـه

.صورت یک فعالیت ملی و همه گیر درآیدیک بیمارستان یا محیط آموزشی که به کار فارماکولوژي بالینی، داروسازي بـالینی، هر بخش از

سم شناسی یـا اپیـدمیولوژي بـالینی مـی پـردازد، مکـان مناسـبی بـراي همکـاري بـا مرکـز ملـی مشارکت در امر فارماکوویژیالنس حق ویژه هـیچ فـرد یـا گـروه . فارماکوویژیالنس به شمار می آید

ي، هماهنگی و روابط عمومی مناسب براي پیشرفت ثمربخش و پیش گیري از همکار. خاصی نیست .رقابت غیر ضروري یا دوباره کاري الزامی است

:اقدامات اساسی که در مرکز فارماکوویژیالنس صورت می گیردبرقراري ارتباط با متولیان امور بهداشتی و گروه ها و موسسات ملی، منطقه اي یا محلی، کـه در -1

.فعالیت هستند زشکی بالینی، فارماکولوژي بالینی و سم شناسی بالینی در حالزمینه پطراحی فرم مخصوص گزارش عارضه ناخواسته و اقدام به جمع آوري اطالعات با توزیع این فرم -2

...ها به بیمارستان ها، پزشکان و

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................110

در انتشار مطالب جهت آگـاه نمـودن حـرف پزشـکی از تعـاریف، اهـداف و روش هـاي موجـود -3

سیستم فارماکوویژیالنس جمع آوري و ارزیابی اطالعات و بررسی صحت و اعتبار آنها -4 تفسیر و کدگذاري عوارض ناخواسته گزارش شده -5 کدگذاري فرآورده هاي دارویی - 6 تعیین ارتباط سببی میان مصرف دارو و بروز عارضه در موارد گزارش شده -7 شناسایی سیگنال -8 ن هاي مصرف یک دارو و کنترل خطرات ناشی از آنبررسی تعادل میان فواید و زیا -9

پایه گذاري یک بانک اطالعاتی جهت ذخیره و بازیابی اطالعات -10سازماندهی گردهمایی هایی در بیمارستان ها، آکادمی ها و انجمن هاي حرفه اي که به شـرح -11

.اصول فارماکوویژیالنس و اهمیت گزارش دهی بپردازدن المللـی کـه در زمینـه فارمـاکوویژیالنس فعالیـت دارد، ماننـد برقراري ارتباط با سازمان بـی -12

(WHO)سازمان بهداشت جهانی

گزارش عوارض ناخواسته داروییــات در ــلی اطالع ــع اص ــر منب ــال حاض ــور در ح ــطح کش ــر در س ــه فراگی ــزارش داوطلبان گ

.فارماکوویژیالنس می باشد :ف استیک گزارش موردي از عارضه دارویی به صورت زیر قابل تعری

یـا اخـتالل در تسـت (نکته اي قابل توجه در ارتباط با بیمار مبتال به یک رویداد پزشکی ناخواسـته این گزارش حداقل باید شامل اطالعات . که ارتباط آن با مصرف دارو مورد تردید باشد) آزمایشگاهی

:زیر باشدورها تعیین نـژاد بیمـار در برخی کش. سن، جنس و تاریخچه مختصر پزشکی: در ارتباط با بیمار -1

.مورد نیاز است

111.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

، )ماهیـت، محـل آسـیب، شـدت و خصوصـیات آن (شرح رویـداد : در ارتباط با رویداد ناخواسته -2

.نتایج بررسی ها و آزمایشات، تاریخ شروع عارضه، طول مدت عارضه و پیامد، )کارخانـه سـازنده نام تجارتی یا اجزاء دارو همراه با نـام (نام : مشکوك) هاي(در ارتباط با دارو -3

در مـورد برخـی داروهـا نظیـر (مقدار مصرف، راه مصرف، تاریخ شروع و پایان مصرف، علت مصـرف ).واکسن ها، شماره سري ساخت مهم است

اسامی، مقدار مصرف، راه مصرف، تاریخ ) شامل خود درمانی(در ارتباط با سایر داروهاي مصرفی -4 شروع و پایان

تالل عملکرد کلیه، سابقه مصرف دارویی مشکوك، سابقه آلرژيمانند اخ: ریسک فاکتورها -5که محرمانه در نظر گرفته می شود و فقط جهت تکمیل اطالعـات و : نام و آدرس گزارش کننده - 6

.پیگیري علمی مورد گزارش شده به کار می رودان این فرم ها را می تـو . فرم هاي زرد مخصوص گزارش عوارض حاوي کلیه موارد فوق می باشد

به طور مستقیم از طریق مکاتبه با مرکز ثبـت و بررسـی عـوارض ناخواسـته دارویـی و یـا از طریـق ــز ــه مرک ــزارش آنهــا را ب ــل گ ــرده و پــس از تکمی ــا مجــالت پزشــکی دریافــت ک ــا ی خبرنامــه ه

.هزینه پستی قبال پرداخت شده است. فارماکوویژیالنس پست نمود

ا گزارش نمایند؟چه افرادي می توانند عوارض ناخواسته رپزشـکان عمـومی، داروسـازان، متخصصـین رشـته هـاي پزشـکی و : کلیه حرف پزشـکی نظیـر

ــه ــاتی در زمین ــع اطالع ــتی منب ــان بهداش ــایر کارکن ــتاران و س ــکان، پرس ــازي، دندانپزش داروس .فارماکوویژیالنس می باشند

عنـوان مثـال در بـه (داروسازان و پرستاران نقش مهمی در تکمیل اطالعات گـزارش هـا دارنـد دسترسی به اطالعاتی نظیر سایر داروهاي مصرفی در زمان ایجاد عارضه و سابقه مصرف دارو توسط

).بیمار می توانند مفید باشندـ ینه ایمنـی ـاسی را در زمـ ـــ یت اسـدر بسیاري از کشورها کارخانجـات داروسـازي کـه مسئول

.رده هاي تولیدي خود را گزارش نمایندفرآورده هاي خود دارند بایستی عوارض مشکوك به فرآو

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................112

در مواردي که عوارض دارویی مستقیما توسط بیماران بـه مرکـز گـزارش مـی شـود ارتبـاط بـا

.پزشکان آنان به منظور دستیابی به اطالعات بیشتر و سنجش صحت و اعتبار گزارشات اهمیت دارد

چه چیز گزارش می شود؟هـاي مربـوط بـه تمـام عـوارض ناخواسـته مشـکوك در هر سیستم فارماکوویژیالنس، گـزارش

یان انـواع ـدر مـ . دـــ پذیرفتـه شـده و مفیـد مـی باش ) شناخته شده یا جدید، جدي یا غیر جـدي (مـرتبط بـا داروهـاي ) شامل عوارض خفیف(گزارش هاي ممکن، تاکید بیشتري بر عوارض مشکوك

ه نیز یکی از مواردي است کـه بایـد تردید در افزایش بروز یک عارضه شناخته شد. جدید وجود دارد .گزارش گردد

اگرچه فارماکوویژیالنس در مراحل ابتدایی، عوارض ناشی از فرآورده هاي دارویی را مورد بررسی از جمله مـواد حاجـب مـورد اسـتفاده در رادیـوگرافی، واکسـن هـا و فـرآورده هـاي (قرار می دهد

ماننـد گیاهـان (رد اسـتفاده در طـب سـنتی ، عوارض ناخواسته مربوط بـه داروهـاي مـو )تشخیصیء مصرف دارویی نیز باید مورد توجه قرار گیرد، به خصوص مصرف داروها در حـاملگی و سو) دارویی

.و شیردهی باید در نظر گرفته شود) تراتوژنیسیته(عالوه بر عوارض ناخواسته دارویی، گزارش کاهش اثر بخشـی داروهـا، بـه خصـوص زمـانی کـه

بـه (بوط به ساخت دارو مطرح است، فرآورده هاي داروي تقلبی و نیز پیدایش مقاومـت مشکالت مر .توصیه می گردد) عنوان مثال نسبت به آنتی بیوتیک ها

عوارض ناخواسته ناشی از فرآورده هاي آرایشی نیز قابل گزارش است به خصـوص هنگـامی کـه بـات جیـوه یـا کورتیکواسـتروئید در ماننـد ترکی (فرآورده حاوي اجزاي سمی یا غیر معمـول باشـد

چنانچه در کشور هیچ سازمان مسئولی در ارتباط با تجهیزات و لوازم پزشکی ) کرمهاي سفید کنندهموجود نباشد، یک مرکز فارماکوویژیالنس ممکن است مشکالت ناشـی از ایـن مـوارد را نیـز تحـت

.پوشش قرار دهد

113.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

گزارش اجباري یا داوطلبانهشورها، گزارش عوارض ناخواسته دارویی داوطلبانـه اسـت ولـی در تعـداد رو بـه در بسیاري از ک

افزایشی از کشورها گزارش عوارض توسط حرف پزشکی اجباري شده و جنبه قانونی به خود گرفتـه به عالوه، در بسیاري از کشورها گزارش عوارض دارویی مورد تردید توسط کارخانجات دارویی . است

.داشتی اجباري استبه متولیان امور به

کمبود گزارش دهیارزیابی عوارض ناخواسته به وقوع پیوسته در سطح کشور نیازمند تداوم گزارش دهـی و افـزایش

آنچه حائز اهمیت است رسیدن به مرحله اي است که فارماکوویژیالنس چنان . میزان گزارش هاستناخواسـته یـک شـیوه معمـول و در میان حرف بهداشتی مرسوم و معمول گردد که گزارش عوارض

به طور خالصه اقدامات زیـر در راسـتاي رسـیدن بـه هـدف فـوق . مقبول در روند دارودرمانی گردد :صورت گرفته است

دسترسی آسان به فرم هاي مخصوص گزارش عارضه که هزینه پست آنهـا قـبال پرداختـه شـده -1 .است

اسـته بـا ارسـال نامـه یـا تمـاس مطلع ساختن گزارشگران از دریافت گزارش هاي عوارض ناخو -2 .تلفنی توسط مرکز

فراهم نمودن اطالعاتی در زمینه عوارض گزارش شده و ارسـال آنهـا همـراه بـا پاسـخ گـزارش -3 کنندگان

برگزاري برنامه هاي بازآموزي و شرکت در نشست هاي علمی -4 همکاري با انجمن هاي علمی -5

حتـی در مراکـز پیشــرفته . کمبـود گـزارش دهـی یـک پدیـده معمـول در تمـام کشورهاسـت تجـاوز نکنـد و در بسـیاري از % 10فارماکوویژیالنس، نسبت گـزارش هـاي جـدي ممکـن اسـت از

تاخیر در ارسال گزارش ها، شناسایی سیگنال . کشورها میزان گزارش ها پایین تر از این میزان استد مقـدار یـک مشـکل و هاي عوارض دارویی را به تاخیر می اندازد و موجب بـروز اشـتباه در بـرآور

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................114

البته باید توجه داشت که در تعیین سیگنال نه تنها کمیت بلکه کیفیـت داده هـا . عارضه می گردد .نیز اهمیت دارد

کمیته مشورتی عوارض ناخواسته داروهاکمیته مشورتی عوارض ناخواسته داروها به منظور همکاري با مرکز فارمـاکوویژیالنس در ارزیـابی و

ده ها، تفسیر اطالعات و انتشار آنها در مواقع لزوم تشکیل جلسـه مـی دهـد و شـامل جمع آوري دا :اعضاي زیر می باشد

پزشکان با تخصص هاي مختلف - داروساز بالینی - داروساز عمومی - اپیدمیولوژیست - نماینده سازمان هاي بیمه گر -

ارزیابی گزارش ها :کوویژیالنس به این موارد توجه می شوددر ارزیابی گزارشات رسیده به مرکز فارما

کیفیت مدارك و شواهد موجود مانند کامل بودن و درستی داده هـا و پیگیـري مـواردي کـه در -1 .فرم مخصوص گزارش در نظر گرفته شده است

کد گذاري گزارش ها -2 :ارزش گذاري عارضه گزارش شده با توجه به پاسخ پرسش هاي زیر -3

فرآورده هایی کـه کمتـر از (ارش شده با مصرف یک داروي جدید رخ داده است؟ آیا عارضه گز -الفسال از ورود آنها به بازار دارویی گذاشته است، معموال به عنوان داروهاي جدید در نظر گرفته می 5

).شوند آیا عارضه گزارش شده یک عارضه ناشناخته است؟ –ب

115.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

هـم . مربوط به فرآورده تـاکنون وارد نشـده اسـت عارضه ناشناخته عارضه اي است که در اطالعات

چنین نکته مهم در این رابطه آن است که آیا عارضه در مراجع دارویی موجود شرح داده شده اسـت یا خیر؟

آیا عارضه گزارش شده یک عارضه جدي است؟ –ج :عارضه ناخواسته جدي عارضه اي است که حداقل یکی از خصوصیات زیر را داشته باشد

.ده یا تهدیدکننده حیات باشدکشن -1 .موجب بستري شدن گردد یا زمان بستري شدن در بیمارستان را افزایش دهد -2 .موجب ناتوانی یا از کارافتادگی دائم و پایدار گردد -3 .مربوط به سوء مصرف یا وابستگی باشد -4لـد، مانند جنس، سن یـا تـاریخ تو (خصوصیات ویژه یک گزارش : شناسایی گزارش هاي تکراري -4

ممکن است به منظور شناسایی گزارش هـاي تکـراري مـورد اسـتفاده قـرار ...) تاریخ مصرف دارو و .گیرد

:ارزیابی ارتباط سببی میان مصرف دارو و بروز عارضه -5تاکنون شـیوه هـاي . در بسیاري از موارد، گزارش ها به شرح عوارض ناخواسته مشکوك می پردازند

ري احتمـال یـک ارتبـاط سـببی میـان مصـرف دارو و رویـدادهاي متعددي براي شناسایی سـاختا ناخواسته طراحی شده اند که از آن جمله می توان بـه الگـوي ارائـه شـده توسـط سـازمان جهـانی

.بهداشت اشاره نمود :این سیستم ها عمدتا بر مبناي نکات زیر استوار شده اند

ارتباط زمانی میان مصرف دارو و بروز رویداد ناخواسته - )شامل آگاهی از ماهیت و میزان وقوع عارضه(فارماکولوژي داروي مورد نظر -تسـت هـاي آزمایشـگاهی، یافتـه هـاي (عالئم و نشانه هاي منطقی فارمـاکولوژیکی یـا بـالینی -

...)پاتولوژیکی، مکانیسم و احتمال یا عدم احتمال تاثیر سایر علل و عوامل -

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................116

صورت گرفته است، آن است که مورد توافق بین WHOمزیت طبقه بندي ارتباط سببی که توسط

.المللی قرار گرفته است و استفاده از آن آسان می باشد آموزشی دارد؟ –آیا عارضه گزارش شده ارزش علمی -6

استفاده از داده ها :داده هاي حاصل از فارماکوویژیالنس کاربردهاي زیادي دارند از قبیل

تولید و تقویت یک فرضیه -1

کی از اهداف عمده فارماکوویژیالنس، شناسایی زود هنگام و به موقع فرضیه ها یا سـیگنالها بـا یسیگنال هاي اولیه ممکن است بسیار غیرقطعی باشند و نیاز بـه . توجه به عوارض گزارش شده است

یـک سـیگنال ممکـن . مطالعات بیشتر جهت دستیابی به نتایج دقیق و اقدامات قانونی داشته باشندبنابراین همکاري بین المللـی . است با استفاده از تجارب گزارش شده در سایر کشورها تقویت گردد

.است در این زمینه حائز اهمیت

مقررات دارویی -2پس از تصویب یک فرآورده دارویی، ارزیابی منظم کلیه اطالعات داخلی و بین المللی در زمینـه

غالبـا . ران دارویی و شرکت هاي سازنده صورت مـی گیـرد اطالعات مربوط به ایمنی توسط قانونگذااضـافه نمـودن (این مشکالت با تغییر اطالعات موجود در راهنماي مصرف فرآورده قابل حـل اسـت

گاهی اقدامات گسترده تري نظیر حذف فرآورده ). عوارض جدید، هشدارها یا تغییر در موارد مصرفویب یک دارو در یک کشـور، دسـتیابی بـه اطالعـاتی کـه براي تص. از بازار دارویی ضرورت می یابد

ایـن . (باشـد حاصل تجارب مصرف دارو در سایر کشورهاي مصرف کننـده اسـت، بسـیار مفیـد مـی ).اطالعات در خالل همکاري با سازمان جهانی بهداشت قابل دسترسی است

117.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

اطالع رسانی -3بـه "هشـدارها "حـائز اهمیـت نظیـر به منظور انتشار اطالعات موجود در زمینه مسائل جاري و

حرف بهداشتی، از خبرنامه ها یا مجالت دارویی و پزشکی مـی تـوان بهـره جسـت در مـواردي کـه اطالع رسانی فوریت دارد، با ارسال نامه به کلیه پزشکان و داروسازان می توان با سرعت بیشتري بـه

.نشر اطالعات پرداخت

آموزش -4ي مهم فارماکوویژیالنس آموزش پیش و پس از فارغ التحصیل شـدن یکی از اهداف و بازخوردها

فعالیت هاي مناسب آموزشی موجب افزایش آگـاهی و دانـش . پزشکان و سایر حرف بهداشتی است .در مورد عوارض ناخواسته دارویی و تحریک گزارش دهی می گردد

:محدودیت هایی که در ارتباط با استفاده از این اطالعات وجود دارد

ل مخـدوش کننـده ـت تـاثیر عوامـ ـی تحـ ـته دارویـمعموال گزارشات موردي از عوارض ناخواساغلـب سـیگنالهاي . می گیرد که ممکن است تفسیر اطالعات فارماکوویژیالنس را مشکل کنـد رارـق

از طرف دیگر مراکز فارماکوویژیالنس باید شاغلین در . رسیده احتیاج به بررسی یا تست مجدد دارند .ر پزشکی و بهداشتی را به استفاده از نتایج و اطالعات خود تشویق کنندام

سیستم جمع آوري گزارشات موردي بویژه در ارزیابی عوارض ناخواسته اختصاصی و یا عوارضـی اهمیـت دارد و در ) مثـل شـوك آنافیالکتیـک (که سریع در اثر استفاده از یک دارو بروز مـی کنـد

محرمانـه بـودن . نقـش کمتـري ایفـا مـی کنـد ) مثل پیشرفت کانسر( ارزیابی سایر عوارض دیررساطالعات شخصی ضـروري اسـت ولـی در بسـیاري از کشـورها خالصـه اي از گزارشـات مـوردي را

.محرمانه در نظر نمی گیرند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................118

ارتباط با سایر بخش ها

تردیـد قانونگذاران مقررات دارویی در یک کشور بایستی بدون تاخیر از عـوارض دارویـی مـورد -1بـه عـالوه، مرکـز . آگاهی یابند، به ویـژه هنگـامی کـه ایـن عـوارض غیرمعمـول یـا جـدي باشـند

فارماکوویژیالنس بایستی قانونگذاران را از عوارضی که با میزان فراوان و یـا در حـال افـزایش باشـد، .آگاه نماید

از دارنـد و بایسـتی شرکت هاي سازنده به اطالعاتی نظیر آنچه در مورد قانونگذاران ذکر شد نیـ -2 .بطور مستقیم یا به واسطه مراجع قانونی از آنها آگاهی یابند

.مرکز فارماکوویژیالنس باید از همکاري و حمایت شاغلین پزشکی و داروسازي برخوردار باشد -3 .مرکز فارماکویژیالنس تازه تاسیس بهتر است با سازمان جهانی بهداشت در ارتباط باشد -4 .رماکوویژیالنس کشورهاي منطقه نیز فوایدي به دنبال خواهد داشتارتباط با مراکز فا -5نیاز به فارماکوویژیالنس و ماهیت مراحل آن بخشی از برنامه آموزشـی پـیش از : مراکز آموزشی - 6

عالوه بر آن، یک مرکز فارماکوویژیالنس بهتر اسـت کـه در برنامـه . فارغ التحصیلی به شمار می رود ...).ارائه باز آموزي و (لتحصیلی نیز مشارکت داشته باشد هاي آموزشی پس از فارغ ا

.حمایت از جانب مصرف کنندگان و بیماران نیز به کلیه موارد فوق افزوده می شود -7

سایر منابع اطالعات

گزارش داوطلبانه در شناسایی سیگنال هاي عوارض ناخواسته نسبتا نادر، جدي و غیـر منتظـره براي شناسایی عوارضی که بسیار نادر مـی باشـند، سـایر روش هـا . تاز اهمیت خاصی برخوردار اس

.نظیر کارآزمایی هاي بالینی یا مطالعات کوهورت ممکن است مورد استفاده قرار گیرندعالوه بر گزارش عوارض ناخواسته به طور داوطلبانه، مطالعات طراحی شده گذشته نگر یا آینـده

اطالع رسانی دارویـی و سـموم، مطالعـات صـورت گرفتـه در نگر، گزارش هاي ارسال شده از مراکز .مراکز آموزشی و تحقیقاتی منابع دیگر دستیابی به اطالعات فارماکوویژیالنس می باشند

119.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

تعیین احتمال، شدت، جدیت و قابلیت پیشگیري عوارض سوء دارویی

تعیین احتمالاط میـان دارو و رویـداد یکی از مهمترین مسائل در بررسی عـوارض سـوءداروها تشـخیص ارتبـ

عالیم بالینی عوارض ناخواسته دارویی اختصاصی نبوده و در بسیاري از موارد . بالینی ناخواسته است. عارضه ناخواسته دارویی و نشانه هاي بالینی مربوط بـه بیمـاري قابـل تفکیـک از یکـدیگر نیسـتند

WHO نجام داده استاخیرا طبقه بندي براي ارزیابی احتمال عوارض سوءدارویی ا. :گروه عوارض دارویی از نظر احتمال وجود دارد 6طبق این طبقه بندي

(certain)قطعی -1 .رویداد یا اختالل در تست آزمایشگاهی، با مصرف دارو ارتباط زمانی منطقی دارد -الف .امکان انتساب عارضه به بیماري یا داروي دیگري وجود ندارد –ب .پاسخ مطلوب بالینی دیده می شود (Dechallange)با قطع مصرف دارو –ج .ضروري نیست (Rechallange)مصرف مجدد دارو براي اثبات عارضه –د

(Probable)محتمل -2 .رویداد یا اختالل در تست آزمایشگاهی با مصرف دارو ارتباط زمانی منطقی دارد –الف .گري بعید به نظر می رسداحتمال انتساب عارضه به بیماري یا مصرف داروي دی –ب .پاسخ مطلوب بالینی دیده می شود (Dechallange)با قطع مصرف دارو –ج .ضروري نیست (Rechallange)مصرف مجدد دارو براي اثبات عارضه –د

(Possible)ممکن -3 .رویداد یا اختالل در تست آزمایشگاهی با مصرف دارو ارتباط زمانی منطقی دارد –الف .کان انتساب عارضه به بیماري یا سایر داروها وجود داردام –ب .اطالعات مربوط به قطع مصرف دارو وجود ندارد یا اینکه مبهم است –ج

(Unlikely)غیرمحتمل -4ارتباط زمانی میان رویداد یا اختالل در تست آزمایشگاهی با مصرف دارو به صورتی –الف

.می نماید) نه غیر ممکن(است که عارضه غیرمحتمل

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................120

.امکان ارتباط منطقی میان عارضه با بیماري یا سایر داروهاي مصرفی وجود دارد –ب

(Conditional/unclassified)طبقه بندي نشده / مشروط -5 وجود عارضه یا اختالل در تست آزمایشگاهی –الف .داده هاي بیشتري براي بررسی خاص الزم است –ب .آزمایش می باشنداطالعات تکمیلی تحت –ج

(Unassessable/unclassifiable)غیرقابل طبقه بندي / غیرقابل بررسی -6 وجود تنها یک گزارش مبنی بر عارضه ناخواسته –الف عدم امکان قضاوت به دلیل اطالعات ناقص یا متناقض –ب عدم امکان تکمیل اطالعات در ارتباط با گزارش –ج

تعیین شدت (mild or minor)خفیف -1

نیاز به استفاه از آنتی دوت یا درمان دیگري نیست و زمان اقامت در بیمارستان طوالنی .نمی گردد

(moderate)متوسط -2 تغییر در دارو درمانی الزم است یا زمان اقامت در بیمارسـتان حـداقل بـه مـدت یـک روز

.افزایش یافته است (severe)شدید -3

یمار است یا موجب آسیب پایدار در بیمار می گردد یا به مراقبت ویژه تهدیدکننده حیات ب .پزشکی نیاز دارد

(lethal)کشنده -4 .مستقیم یا غیرمستقیم موجب مرگ بیمار می گردد

تعیین قابلیت پیشگیري .استفاده می شود schumock and thorntonبراي تعیین این قابلیت از پرسش نامه

121.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

به شرایط بالینی نامناسب تشخیص داده شده است؟آیا مصرف دارو با توجه -1 آیا مقدار یا تناوب تجویز دارو با سن، وزن یا نوع بیماري متناسب است؟ -2 انجام نگرفته است؟) TDM(آیا تست هاي آزمایشگاهی الزم یا سنجش سطح سرمی داروها -3 آیا سابقه آلرژي یا عارضه ناخواسته نسبت به دارو وجود دارد؟ -4 ارویی در ایجاد عارضه ناخواسته نقش دارد؟آیا تداخل د -5 در حد سمی اندازه گیري شده است؟) یا داده آزمایشگاهی دیگر(آیا غلظت سرمی دارو - 6 ضعیف در ایجاد عارضه سوء دخالت دارد؟ Complianceآیا -7

.پاسخ بله به یک یا بیشتر موارد نشان دهنده قابلیت پیشگیري عارضه سوءدارویی می باشد

:یتتعیین جد :عارضه جدي عارضه اي است که

.تهدیدکننده حیات یا کشنده باشد -1 .موجب بستري شدن یا افزایش زمان بستري شدن در بیمارستان گردد -2 .موجب ناتوانی مشخص یا پایدار گردد -3 .در ارتباط با سوءمصرف یا وابستگی باشد -4

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................122

123.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

هجدهمفصل

تجویز و مصرف منطقی دارو

پیشـرفته و در حــال توسـعه، اسـتفاده نامناســب، غیرمـوثر و ناکارآمـد از لحــاظ در کشـورهاي . اقتصادي از داروها بصورت معمول در سیستم هاي مراقبت از سالمت اتفاق می افتد

هزینه استفاده غیرمنطقی از داروها بسیار زیاد اسـت و هـم از لحـاظ اقتصـادي و هـم از لحـاظ در این فصل سعی شده تـا . و اجتماع وارد می کند قابل تامل استعوارض ناخواسته اي که به افراد

خوانندگان با استفاده از مثال هاي عینی آورده شده، به ماهیت تجویز نادرست دارو پـی بـرده و بـه .هدف آن بهبود کیفیت و افزایش کارآیی تجویز داروها است. آن بیاندیشند

سابقه موضوع -1

. از داروها بویژه در کشورهاي در حال توسعه به شدت متداول استاستفاده نامناسب و غیرموثر اغلب مواقع تجویز و مصرف غیرمنطقی داروها توسط دست اندرکاران سیستم هاي بهداشتی نادیـده گرفته می شود ولی هرگاه کمبود بودجه دارویی نمـود پیـدا کنـد و یـا هرگـاه مسـئولین بخواهنـد

ه آنها به ایـن مسـئله جلـب ـنجند توجـاي آن بسـنه هـب و هزیـاثربخشی درمان را نسبت به معای .می شود

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................124

باید توجه کرد که استفاده درست از دارو نباید فقط به علت دالیل مادي آن مطـرح شـود بلکـه استفاده منطقی از داروها یک عامل اساسی در افزایش کیفیت زنـدگی بیمـاران و پیشـرفت جامعـه

.استبنابراین باید . وسط پزشکان و تجویز کننده هاي دارو در نظر گرفته شوداین موضوع باید دقیقا ت

ایـن مطلـب بایـد بـه . برنامه و راهکاري جهت تجویز و مصرف منطقی دارو تدوین شده و اجرا گردد .عنوان یک جزء تفکیک ناپذیر در سیستم هاي مراقبت از سالمت در نظر گرفته شود

تعریف مصرف منطقی دارو

ی دارو یعنی اینکه براي یک بیمار، داروي مناسب بر اساس وضعیت بالینی فرد، بـا مصرف منطقهمچنین باید کمترین هزینـه ممکـن بـه بیمـار و . دوز مناسب و در طول مدت مناسب تجویز شود

در صورتی این امر محقق خواهد شد که مراحل تجویز دارو دقیقا به صورت زیر . جامعه تحمیل شود :اعمال شود

تشخیص بیماري –الف )دارویی یا غیردارویی(تعیین درمان موثر و ایمن –ب انتخاب داروي مناسب، دوز و طول دوره درمان –ج نوشتن نسخه دارویی -د

دادن اطالعات الزم و کافی به بیمار -هـ ارزیابی پاسخ بیمار به درمان –ز

: باید نکات زیر را رعایت کرد در تجویز صحیح و منطقی دارو به ویژه نسخه نویسی صحیح : اندیکاسیون مناسب

.باید یک روش درمانی بی خطر و موثر را انتخاب کرد .انتخاب دارو باید بر اساس اثربخشی، ایمنی، مناسب بودن و قیمت دارو باشد: داروي مناسب

قل باشـد و دارو باید براي بیمار قابل پذیرش بوده، احتمـال عـوارض ناخواسـته حـدا : بیمار مناسب .منع مصرفی براي داروي انتخاب شده وجود نداشته باشد

125.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بیمار باید اطالعات درست و جامعی از شرایط و بیماریش و نیز از داروهـاي : اطالع رسانی مناسب .تجویز شده داشته باشد .اثربخشی دارو و نیز عوارض آن باید بررسی شود: مانیتورینگ مناسب

لگوي تجویز دارو همیشه از معیارهاي فوق پیروي نمی کنـد و مـی تـوان متاسفانه در دنیاي واقعی االگوهاي متداول در تجـویز نامناسـب داروهـا را مـی تـوان بـه . آن را تجویز غیرمنطقی داروها نامید

:صورت بیان کردمثل تجویز آنتی بیوتیـک بـراي عفونـت هـاي ویروسـی . استفاده از دارو وقتی به دارو احتیاج نباشد

اه تنفس فوقانی دستگاستفاده از داروي اشتباه در مواقعی که به دارو درمانی احتیاج است مثال تتراسـیکلین بـراي اسـهال

.نیاز دارد ORSبچه اي که به استفاده از دارو در حالتی که اثربخشی آن ثابت نشده و مشـکوك اسـت مـثال اسـتفاده از داروهـاي

کاهنده حرکات روده در اسهال حاد ه از داروهایی که ایمنی آنها مشخص نیست مثل استفاده از دي پیروناستفاد

براي اسهال ORSناتوانی در تامین داروي موثر و ایمن مثل ناتوانی در تهیه واکسن ها، عدم تجویز حاد

مـثال بـه دلیـل تـرس از . فاکتورهاي ذکرشده تحت تاثیر وضعیت ناحیه یا جهان قرار می گیرنددر بعضی کشورها به علـت تصـور اشـتباه . از داروهاي تزریقی کاهش یافته استایدز استفاده مکرر

پزشک از این که تجویز داروي تزریقی موجب جلب رضایت بیمار می شود هنوز استفاده از داروهاي .تزریقی زیاد است

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................126

1-18جدول

نـوع تأثیـر عوامل مؤثر در مصرف غیرمنطقـی دارو

باورهاي غلـط ی اشتبـاهاطالعات داروی –بیماران انتظارات و باورهاي غلـط

کمبود دانش و آموزش –هاي دارو تجویزکننده

الگوهاي نامناسب رفتاري کمبود اطالعات دارویی

تجربه محدود کـاري باورهاي غلط درباره اثربخشی داروها

اجبار به نوشتن نسخه تعداد زیاد بیماران –محل کـار کمبود آزمایشگـاه

بود پرسنـلکمهاي غیرقابل کننده تأمین –سیستم تأمین دارو

اعتماد انبار دارو

داروهاي تاریخ گذشتهبودن داروهاي در دسترس –تنظیم سیستم دارویی

غیرضروري نویسان غیررسمی نسخه

کننده کمبود نیروي تنظیم ادعاهاي غلـط ترغیب به مصرف دارو –صنایع داروسازي

نامناسب از داروهاآثار استفاده

:عوارض کاربرد نامناسب از داروها را می توان به صورت زیر خالصه کرد .کاهش کیفیت دارو درمانی که منجر به افزایش ناخوشی و مرگ و میر می شود -اتالف منابع مالی که منجر به کم شدن فراهمی سایر داروهاي ضروري و نیز افـزایش قیمـت دارو -

.می شودارض ناخواسته از قبیل عوارض ناخواسـته دارویـی و مقاومـت دارویـی مثـل سـل افزایش خطر عو -

مقاوم به چند دارو یا ماالریا

127.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

استفاده از داروي درست ولی با روش تجویز، دوز و طول مدت استفاده نامناسب، مثل اسـتفاده از -

.مترونیدازول وریدي در حالی که باید فرم خوراکی یا شیاف آن استفاده شوده غیرضروري از داروهاي گران قیمت مثل کاربرد سفالوسپورینهاي نسل سوم در حالی کـه استفاد -

.نسل اول آن قابل استفاده است :در اینجا چند مثال از تجویز نامناسب داروها که معموال وجود دارد ذکر می شود - یاستفاده بیش از حد از آنتی بیوتیک ها یا داروهاي ضد اسهال براي اسهال غیراختصاص - در بچه ها تجویز چندین دارو - استفاده زیاد از آنتی بیوتیک ها - تجویز داروهاي ویتامینه، مقوي و مینرال براي سوءتغذیه - .بیماران ممکن است انتظارات بسیار متفاوتی از مصرف منطقی داروها داشته باشند -

داروهـا ممکـن . دارد سیستم هاي استفاده از داروها پیچیده است و از کشوري به کشور دیگر تفاوتهمچنـین محـل . است از کشور دیگري وارد شده و یا اینکه توسط شرکت هاي داخلی تولید شـوند

و بدون OTCتوزیع و استفاده از داروها نیز متفاوت است در بعضی کشورها تمام داروها به صورت د با دانـش، نگـرش در نهایت یک جامعه شامل طیف بسیار وسیعی از افرا! نسخه به فروش می رسند

.و باورهاي مختلف درباره داروها است

:فاکتورهایی که استفاده نامناسب از داروها را تحت تاثیر قرار می دهد

عالوه بـر آن فرهنـگ هـاي . فاکتورهاي مختلفی کاربرد منطقی داروها را تحت تاثیر می گذارندروش اسـتفاده از دارو را تحـت تـاثیر مختلف، داروها را با دید متفاوتی می نگرند و ایـن مـی توانـد

.بگذاردفاکتورههاي اصلی عبارتند از بیمار، پزشک، محـیط کـار، سیسـتم تـامین و توزیـع دارو شـامل

.اطالعات و باورهاي غلط و ترکیبی از آنها ،هاي داروسازي و پخش دارو، اطالعات داروییشرکت

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................128

. تـید اسـ ـیماري مفـ ـر بـ ــراي هــرص بــعقاید روانی خاص مثل باور بیمار از اینکه یک نوع ق

(A pill for every ill) نیز ممکن است در افزایش مصرف دارو نقش داشته باشد. مثال هایی از استفاده غیرمنطقی از داروها -2

(Polypharmacy)استفاده از چندین دارو به طور همزمان جهت یک بیمار - نتی بیوتیک هااستفاده بیش از حد از داروهاي تزریقی و آ -

مثال در خیلی از کشورهاي آفریقایی بجاي کلروکین خواکی از فرم تزریقی آن جهت درمان ماالریـا .استفاده می شود که این عمل منجر به شکست درمان شده است

همکاري ضعیف بیمار در درمان بیماري سل -این . خود را کامل می کنند ماهه 6-8بیماران سلی دوره درمان % 50در بسیاري از کشورها کمتر از

مطالعات نشان داده در صـورت نظـارت مسـتقیم و . عمل موجب بروز سل مقاوم به درمان می شود .از آنها مداوا می شوند% 90مستمر بر مصرف دارو توسط بیماران، بیش از

استفاده ناقص از داروهاي موثر - ول بارداريمثال درمان غیرموثر پرفشاري خون، افسردگی یا آنمی در ط

مشکالت مربوط به بیمارستان ها -بـا . در بسیاري از کشورها کاربرد منطقی دارو در بیمارسـتان هـا بـه فراموشـی سـپرده شـده اسـت

درمان و تدوین دارونامه بیمارستان می توان به تجویز و مصرف منطقی –سیس کمیته هاي دارو ءتانتی بیوتیک هـا بـه ویـژه بـراي پروفیالکسـی در براي مثال استفاده نامناسب از آ. داروها کمک کرد

.بیمارانی که جراحی می شوند

کاربرد داروها در کشورهاي پیشرفته -3

در بسیاري از ایـن . سیستم هایی براي استفاده استاندارد از دارو در این کشورها وضع شده است .قلم دارو بوده است 3/1-2کشورها تعداد داروي تجویز شده در یک نسخه

129.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

نتیجه

اطمینان حاصل کنید که داروي مناسـب . استفاده از دارو آخرین مرحله در روند درمان بیماران است .به بیمار مناسب تجویز شده است

روش هایی جهت برآورد میزان استفاده از دارو و تغییر در این روند و ارزیابی مراحل ذکرشده وجـود .دارد

افرادي که دارو تجویز می کنند به ایـن ابزارهـا و روش مسئولین بهداشت و درمان کشور، همچنین .ها جهت ارتقاي سطح سالمت بیماران نیاز دارند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................130

131.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

نوزدهمفصل

(Standard treatment)درمان هاي استاندارد

بـر، همچنـان تجربه نشان می دهد که حتـی بـا انتخـاب دارو از فهرسـتی معت : هدف و محتويدر . احتمال عدم اثربخشی آن، عدم وجود ایمنی کافی و یا تجویز غیرمنطقی وجـود خواهـد داشـت

هر سیستم بهداشتی و درمانی انواعی از داروها و نیز سایر روش هاي درمانی غیر دارویـی، در جهـت ب، دستیابی به رفع مشکالت و بیماري ها توسط مردم مورد استفاده قرار می گیرند و به همین ترتی

روش هـاي . راهکارهاي مفید جهت تجویز موثر و درمان هاي موفق و اقتصادي امکان پذیرمی شـود درمانی استاندارد به طور رایج در ایاالت متحده، آمریکاي التین، آسیا، آفریقا، و کشورهاي اقیانوسـی

. غربی استفاده می شوند. فواید آن شامل حال تمامی سیستم مـی شـود در صورت اجراي روش هاي درمانی موثر و مناسب،

همکاري بیشتر و اثرات درمانی بهتر در بیمـاران و رضـایت عمـومی از کیفیـت روش هـاي درمـانی . استاندارد از این جمله است

قابل پیش بینی بودن درخواست هاي دارویی و نیز امکـان تـامین و انبـارکردن آنهـا از قبـل بـراي موقع داروها و نیز سهولت برنامه ریزي براي سیاست هـاي بهداشـتی بـراي داروخانه، بسته بندي به

یکپارچگی روش هاي درمانی و استفاده بهینه از سرمایه هاي ملی نیز بسیار حائز اهمیـت بـوده و از .فواید استفاده از الگوي درمان استاندارد هستند

.درمانی استاندارد خواهد بود با این وجود، بطور حتم، اجراي موثر، بزرگترین چالش الگوهاي

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................132

براي توسعه توانایی هاي خود براي رسیدن به اهداف مورد نظر: هدف

فواید و محاسن کاربرد الگوي درمانی استاندارد را در راستاي ترویج و استفاده دارویـی مـوثر بـه -1 .رسمیت شناخته و آنرا به سایرین توصیه کنید

تاري اقتصادي، کارایی مناسب و با اثربخشی بالینی مطلـوب الگوهاي درمانی استاندارد را با ساخ -2 .در جهت درمان بیماري هاي رایج و حاد گسترش دهید

طرحی را براي ترویج فواید الگوهاي درمانی استاندارد از طریق رسانه هاي مکتوب ماننـد کتـب -3شروع خـدمات و قبل از . راهنما، پوسترها و رسانه هاي آموزشی در برنامه کاري خود قرار دهید

ز آموزش هاي رایج جهت نشان دادن و نظارت دقیق بر بیمـاري هـاي احتی در طول انجام آن، .حائز اهمیت و روش هاي درمانی آنها استفاده کنید

هـمقدم

در هر سیستم بهداشتی و درمانی به دلیل اینکه الگـوي بیمـاري متفـاوت داشـته و نیـز بـر اسـاس نتخاب دارو است باید یـک راهنمـایی بـراي درمـان در آن سیسـتم و یري هایی که در اــتصمیم گ

راهنمـایی کـه بـر اسـاس بیمـاري تـدوین شـده باشـد را راهنمـاي درمـان . خـاص وجـود داشـته باشـد کشور (Treatment guideline) راهنماهـایی کـه بـر اسـاس دارو . ، پروتکل درمان یا قانون تجویز دارو می نامنـد

داروهاي اساسی کشور بـوده داروي انتخاب شده باید از فهرست. الري درمان می نامندتنظیم شده اند را فرمو . و بر اساس الگوي بیماري، درمان استاندارد و سایر شرایط انتخاب شود

.آموزش، تهیه دارو، ارزیابی و بررسی کیفیت باید بر اساس این درمان هاي استاندارد باشدرتب این استانداردهاي درمانی بسیار مهم بوده و باید به عنوان یک بنابراین توسعه و به روزرسانی م

.مرحله اساسی در تجویز و مصرف منطقی داروها در نظر گرفته شوددر این بخش به بررسی خطرات بی نظمی و هرج و مـرج در درمـان و مزایـاي اسـتفاده از راهنمـاي

هـاي ه در مـورد طراحـی الگـوي درمـان در انتها نیـز بـه طـور خالصـ . درمان استاندارد می پردازیم .استاندارد اشاره می شود

133.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

A :راه حلی براي رفع بی نظمی در درمان( ضرروت( به طوري کـه پزشـکان سـنتی، اطالعـات .استفاده از الگوهاي درمانی قدمتی چندین ساله دارند

داروي مناسـب در قرن حاضر یک بیماري معموال چندین . خود را نسل به نسل منتقل می کرده انداگر عالمت درمانی بخواهد انجـام شـود، بـدون اینکـه . دارد که همه آنها می توانند قابل قبول باشند

پزشـکان، . تشخیص بیماري قطعی شود شاید، بتوان بی نهایـت دارو و روش درمـانی اسـتفاده کـرد رمـانی قابـل پرستاران، داروسازان و پرسنل سیستم هاي بهداشتی بجاي تمرکـز بـر بهتـرین روش د

استفاده و بکار بردن آن روش، درباره تمـامی روش هـاي درمـانی ممکـن اطـالع داشـته و آمـوزش مطالعات نشان می دهند حتی در درمان ساده ترین بیمـاري هـا تفـاوت سـلیقه و داروي . می بینند

.تجویز شده در بین پزشکان، بسیار متفاوت استیک معضل اساسی است مثال استفاده از سـه یـا چهـار دارو در (Polypharmay)استفاده از چندین دارو می تواند عـوارض و مـرگ و میـر ایـن بیمـاري را ORSحاد، در حالی که فقط یدرمان گاستروآنتریت ویروس

.کاهش دهددرمان هاي استاندارد که به نام هاي دیگري از قبیل جداول درمـانی اسـتاندارد، پروتکـل هـاي

درمان هـاي دارویـی و غیردارویـی ، نیز شناخته می شوند... د، راهنماهاي درمانی و درمانی استانداربراي درمان هر بیماري باید . برتر را بر اساس شرایط و بیماري هاي شایع هر کشور معرفی می کنند

، دفعـات تجـویز در روز و )اطفـال و بـالغین (نام دارو، شکل دارویی واحد یا قدرت دارو، دوز متوسط در ضمن ممکن است سایر توصیه ها نیـز در مـورد تشـخیص . دوره درمان مشخص شده باشد طول

مجددا تاکید می شـود درمـان اسـتاندارد بایـد شـامل . بیماري و نیز توصیه به بیمار ذکر شده باشد .درمان هاي غیرداوریی باشد

و پـیش ) ردسـرد (، عالیـم )ماالریا(مشکالت و پیچیدگی هاي درمان شامل تشخیص هاي ویژه اسیون، مکمل هاي ویتامینـه و مـواد معـدنی نیـز ممکـن اسـت در ایـن یزگیري از بیماري ها ایمون

.راهنماها آورده شوندامروزه در بعضـی از منـاطق از جملـه آمریکـا، اروپـا، آمریکـاي التـین، آسـیا و حتـی آفریقـا از

صورتی که تعداد محدودي دارو را تجربه نشان داده حتی در . هاي استاندارد استفاده می شود درمان

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................134

در فهرست داروهاي اساسی یک کشور داشته باشیم استفاده غیرمنطقـی و نامناسـب از آنهـا بسـیار

بنابراین براي اینکه یک درمان موثر و به صرفه از لحاظ اقتصادي را داشـته باشـیم بایـد . شایع استدرمـان هـاي اسـتاندارد مـی تواننـد در . الگوي درمان استاندارد را در کشورها تدوین و اجـرا کنـیم

اسـتفاده از ایـن .مراحل مختلف پروسه درمان اعم از تشخیص، درمان و تامین دارو اسـتفاده شـوند .روش منجر به بهبود وضعیت سالمت بیماران خواهد شد

B .فواید درمان استاندارد :باشد مهم ترین فواید استفاده از درمان هاي استاندارد به این ترتیب می

یکنواختی و هماهنگی در بین تجویز کنندگان دارو کاهش سـردرگمی و افـزایش :براي بیماراندر صـورتی کـه دارو فقـط .همکاري بیمار موثرترین روش درمان و موثرترین داروها تجویز می شود

.موقع نیاز تجویز شود عرضه دارو بهتر و مناسبت تر می شودارویی محدود اما موثر، تجربه پزشک با داروهـاي خـاص افـزایش با تجویز اقالم د: براي پزشکان

می توان اسـتانداردي جهـت ارزیـابی . پزشک می تواند روي تشخیص صحیح متمرکز شود. می یابدپزشک می تواند بـر اسـاس اصـول سـاده درمـان را پـایش و . کیفیت سالمت و بهبودي تدوین کرد

.سرپرستی کندچون داروهاي تجویزشده قابـل پـیش بینـی هسـتند :اروخانه هابراي تامین کنندگان دارو و د

داروخانـه بایـد فـراهم کنـد هتعداد داروهـایی کـ . داروخانه قادر خواهد بود قبال داروها را تهیه کند .خطاهاي نسخه پیچی کاهش می یابد. محدود خواهد بود

. خواهنـد بـود هزینه هاي بخـش درمـان قابـل کنتـرل : گذاران بهداشت و سالمت براي قانونماالریا، سل، اسـهال (در درمان بیماریهاي خاص . کیفیت مراقبت از سالمتی قابل ارزیابی خواهد بود

.و مراقبت هاي بهداشتی و کمک به بهداشت یاران موثر خواهد بود...) و هدف از درمان استاندارد شناخت دقیق عالیم و نشانه هاي بیماري، تشخیص درست، مشاوره بـا

گاهی پزشکان . در مورد مصرف دارو یا درمان بدون دارو است و مسلما بیمار از آن نفع می برد بیمار و اعضاي هیئت علمی دانشگاه ها با درمان هاي اسـتاندارد مخالفـت مـی کننـد بـه ایـن دلیـل کـه

135.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

می ترسند که مبادا قدرت انتخاب داروي درست را از دست بدهند ولی این تـرس بـی دلیـل اسـت

.ن این راهنماهاي درمان نیز توسط پزشکان متبحر و تیم پزشکی معتبر نوشته شده استچو

C .نکات کلیدي در الگوي درمان استاندارد درمـان اسـتاندارد بایـد . درمان استاندارد سالهاست که در بسیاري از کشورها استفاده می شـود

لیدي الگوي درمان استاندارد به صورت نکات ک. موثر، قابل تعمیم و به صرفه از لحاظ اقتصادي باشد :زیر می باشد

براي هر بیماري باید نکات کلیدي تشـخیص آن ذکـر . تعداد بیماري ها محدود است: ساده بودن - .سایر اطالعات الزم نیز باید به زبان ساده آورده شود. شوداستانداردهاي درمـان براي اولین بار، باید بر اساس نظر پزشکان متبحر در هر رشته : اعتبارداشتن -

تدوین شود سپس بر اساس ضروت و نیاز هر جامعه و یافته هاي جدید پزشکی اینها بایـد بـازنگري .شوندتفاده ـتانداردهاي درمـان یکسـانی اسـ ـپزشکان مختلف از اس: استاندارد یکسان براي همه سطوح -

.می کنندو شرایط دارد نه بـه پزشـک معـالج، تعیین درمان انتخابی براي بیماران بستگی به تشخیص بیماري

بنابراین اگر بیماري به بیمارستان هاي آموزشـی . ولی معیارهاي ارجاع بیمار می تواند متفاوت باشدیا مراکز خط اول درمان مثل درمانگاهها مراجعه کند درمان یکسانی خواهد گرفت و در صورتی کـه

کز پیشرفته تر ارجاع شود تا درمان خط دوم بیمار به آن درمان خاص جواب نداد ممکن است به مرا .را دریافت کند

داروها باید فقط بر اساس استانداردهاي درمـانی تـدوین : تامین داروها بر اساس استاندارد درمانی -هرگاه تغییري در داروهاي موجود در ایـن فهرسـت داده شـد . شده، تامین و در دسترس قرار گیرند

.تامین آن می باشد آن گاه داروخانه نیز موظف بهچــون اســتفاده از ایــن اســتانداردها در طــول دوره : معرفــی آن در طــول دوره آمــوزش پزشــکی -

.دانشجویی آغاز می شود کاربرد آن به صورت یک عادت خواهد شد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................136

براي مثال همچنانکه مقاومت میکروبی در جوامع بـروز مـی کنـد الگـوي درمـان : بازنگري مداوم -

.شده و تغییر خواهد کرد استاندارد نیز بازنگريالزم به ذکر است که این الگوهاي درمانی استاندارد باید به شکل قابل حمل و قطـع جیبـی چـاپ و

.منتشرشوند

D .توسعه درمان هاي استاندارد تجربیاتی که از چند کشور به دست آمده بیان می کند که براي توسـعه درمـان اسـتاندارد بایـد

:شود مراحل زیر در نظر گرفته شرایط و اهداف مورد نظر -1 عوامل و فاکتورهاي بیماریزا به صورت منطقه اي -2 هماهنگی با برنامه هاي خاص -3 استفاده از کمترین داروي ممکن -4 استفاده از درمان مقرون به صرفه -5 .فقط داروهایی انتخاب شوند که در فهرست داروهاي اساسی کشور موجود باشند -6 .ان مسئولیت پذیر و متعهد همکاري نمایندپزشک -7 .سرنوشت بیمار در نظر گرفته شود -8

هدف درمان هاي استاندارد باید شرایط و بیماري هایی باشـد کـه بیشـترین عامـل مـرگ و میـر و به یاد داشته باشید که بعضی از درمان هاي غیر ضروري می توانـد بودجـه بسـیار . ناخوشی هستند

هـا هداشتی و درمانی را صرف کند مثل بعضی بیماري هاي پوستی، و این بیماريزیادي از سیستم ب .نباید وارد چرخه درمان استاندارد شوند چون بودجه زیادي را مصرف خواهند کرد

:بسته به نوع مشکل بهداشتی، درمانهاي استاندارد را به یکی از سه نوع زیر تقسیم می کنند حل مشکل تنظیم شده مثال فقط اسهال یا فقط ماالریا درمان استاندارد فقط براي: تکی -

137.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بیمـاري 6-12درمان استاندارد براي تعدادي از بیماري هاي شـایع تنظـیم شـده مـثال : انتخابی -

شایع و پراهمیت، از قبیل درمان اسهال، عفونت هاي مجاري تنفسی فوقانی، واکسیناسیون، ماالریـا و سل

بیمـاري یـا حتـی بیشـتر از مشـکالت 100یـا 50، 30بـراي درمـان اسـتاندارد : با دامنه وسیع -تعـداد . بهداشتی شایع تدوین شده است و پس از انتشار آنها به کتاب مرجع شباهت پیدا می کننـد

در برخی موارد آزمایشگاه ها نیز جهت اطالعـات . بیماري ها باید متناسب با منطقه جغرافیایی باشددرمان استاندارد باید پویا باشد و به طـور مرتـب تجدیـد . تندو بررسی هاي بیشتر کمک کننده هس

.نظر شودمجددا یادآوري می شود در درمان استاندارد باید کمترین تعداد داروهاي ضروري مورد اسـتفاده در هر بیماري را که مقرون به صرفه باشد بر اساس فهرست داروهاي رسـمی کشـور تنظـیم و انتخـاب

ردهاي درمانی باید پزشکان مسئول، آگاه و عالقمند را از هـر رده اي انتخـاب در تدوین استاندا. کردپذیرش و مقبولیت درمـان انتخـاب از نظـر . در نهایت، سرنوشت بیمار باید در نظر گرفته شود. کرد

.بیمار، اثربخش، ایمنی و بر ضرري دارو و درنهایت هزینه درمان باید مدنظر باشد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................138

139.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بیستـم فصل

(Formulary)درباره سیستم فرموالري ASHPنظریه

مراقبت از بیماران در بیمارستان ها و سایر مراکز درمانی، در بیشتر مـوارد بـه اسـتفاده مـوثر از با توجه به فراوانی و تنوع داروهاي موجود، تهیه فهرستی از داروهـاي رسـمی و . داروها وابسته است

در . استفاده جهت حصول اطمینان از ارائه بهترین روش درمانی امري ضروري به نظر می رسـد قابلراستاي فراهم آوردن بهترین روش درمانی، موسسات پزشکی باید برنامه اي را براي ارزیابی داروها و

بـراي این برنامه می تواند اقدامی مناسب. انتخاب داروي مناسب در مرکز درمانی خود داشته باشند . بهینه سازي اقتصاد دارودرمانی باشد

سیسـتم . فرموالري یعنی روشی براي فـراهم کـردن ایـن برنامـه و سالهاسـت کـه کـاربرد دارد فرموالري براي اثربخشی بیشتر نیازمند تایید از سوي پرسنل سازمان هاي پزشکی و رضایت کمیتـه

ي باید با توجه به قوانین دارویـی کشـور سیاست هاي اصلی سیستم فرموالر. دارو و درمان می باشد .تنظیم و ثبت گردد

. کمیته دارو و درمان، ارتباطی رسمی را ما بین کادر پزشکی و کادر دارویی کشور بیان می کنـد این کمیته همچنین مسئولیت تمامی بخش هاي پزشکی را عهده دار بوده و پیشنهادات آن بعنـوان

.شودمرجع توسط کادر پزشکی باید اجرا کمیته فوق، در شکل گیري فعالیت هاي اختصاصی مربوط به داروها مطابق با اصـول حقـوقی و معمول جامعه، شامل ارزیابی و نرخ گـذاري داروهـا، گـزینش، تـدارك منـابع تـامین دارو، شـرایط

.نگهداري، توزیع و استفاده ایمن دارویی نقش مهمی را ایفا می کند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................140

والري تعریف فرموالري و سیستم فرم

فرموالري مجموعه گردآوري شده از اطالعات اصلی و جزئیات مهم دارویی می باشد که در واقع .انعکاسی از نظرات جدید در میان کادر پزشکی است و مرتب تجدیدنظر می شود

سیستم فرموالري، روندي است که در آن کلیه اعضاي کادر پزشکی یک موسسه با کمیتـه دارو ده و موثرترین و بهترین داروها را از میان داروهـاي موجـود بـراي اسـتفاده در و درمان همکاري کر

بیمارستان خود انتخاب می کنند و داروخانه موظف خواهد بود داروهاي انتخاب شده را تهیه کنـد و .سایر داروها توسط داروخانه تامین نخواهد شد

ن کیفیت داروها و کنترل قیمـت ابزاري مهم و کارآ جهت تضمی): فرموالري(سیستم دستورنامه این سیستم، براي تامین، تجویز و توزیع دارو تحت نام اختصاصی و یا نام غیراختصاصی آن . آنهاست

.ایجاد شده است

اصول راهنما

اصول گفته شـده در زیـر، اصـولی قابـل اسـتفاده بـراي پزشـکان، داروسـازان، پرسـتاران، مـدیران :نی است که از این سیستم بهره می برندبیمارستان ها و سایر مراکز درما

کادر پزشکی باید کمیته دارو و درمان را به صورت مـنظم تشـکیل داده و اهـداف، عملکردهـا و -1 .حوزه فعالیت هاي آن را تعیین نماید

سیستم فرموالري باید توسط کادر پزشکی بر اساس قوانین و پیشنهادات کمیتـه دارو و درمـان -2 .ر پزشکی باید این سیستم را بر اساس نیازهاي موسسه خود تنظیم کندکاد. حمایت شود

کادر پزشکی موظف است که تمامی سیاست ها و روندهاي اجرایی ایـن سیسـتم را کـه توسـط -3فعالیت هاي کادر پزشـکی الگـویی جهـت بیـان رونـدهاي . کمیته دارو و درمان تدوین شده بپذیرد

.باشد پذیرفته شده و تایید شده رایج میذاري، گـ این سیاست ها و روندها باید قادر باشند که راهنمایی هاي الزم را در زمینـه ارزیـابی، نـرخ

تهیه، نگهداري، توزیع و مصرف ایمن داروها و سایر موارد مربوطه را در اختیار قرار دهنـد و ،انتخاب

141.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

یر رسـانه هـاي موجـود در نیز باید بصورت مکتوب در کتب دستورنامه دارویی بیمارستان و یا در سا

.اختیار اعضاي کادر پزشکی قرار گیرندباشد، این نـام حتمـا بایـد در فرمـوالري ذکـر ) تجاري(چنانچه دارویی داراي نام غیراختصاصی -4

اي الزم اسـت کـه تجـویز کننـدگان بگونـه . شود، هرچند نام اختصاصی کاربرد بیشتري داشته باشد .تشویق شوند) ژنریک(اسامی غیراختصاصی موثر در جهت تجویز داروها با

محدودسازي تعداد اقالم دارویی و فرآورده هاي دارویی قابل تهیه، می تواند گامی مهم در بهبود -5این مزایا با اسـتفاده از نمونـه هـاي معـادل ژنریکـی . کیفیت درمانی و شامل مزایاي اقتصادي باشد

مشترك و با حفظ اهمیت ترکیـب فعـال آنهـا مثـل دو مثل فرآورده هاي دارویی تهیه شده از پایه(داروهـایی بـا اثـر فارمـاکولوژیکی (و یا معادل هاي درمـانی ) گونه کپسول تتراسیکلین هیدورکلرید

افـزایش ) مشابه مثل دو نوع آنتی اسید متفاوت و یا دو نوع آنتی هیستامین آلکیـل آمینـی مختلـف .می یابند

ت ها و روندهاي اصلی اداره و توزیع معـادل هـاي ژنریـک و معـادل کمیته دارو و درمان باید سیاس :هاي درمانی را تنظیم نماید، این سیاست ها و روندها باید شامل نکات زیر باشند

داروساز، مسئول انتخاب معادل هاي ژنریک موجـود، از میـان دسـته هـاي دارویـی توزیـع شـده - .مطابق با دستور پزشک می باشد

جویز دارو، می تواند شرکت تولیدکننده دارو را در کنار نـوع دارو بنـا بـه نظـر پزشک در هنگام ت -تصـمیم وي، بایـد بـر اسـاس خـواص ،مسـلم اسـت کـه در مرحلـه اول . شخصی خود تعیین نماید

.فارماکولوژیکی و خواص درمانی در ارتباط با بیمار باشدنند به عنوان معادل درمـانی در نظـر کمیته دارو و درمان باید فرآورده هاي دارویی را که می توا -

.گرفته شوند مشخص نماید .شرایط استفاده از داروي معادل یا مشابه باید کامال تعریف شده باشد

موسسه درمانی باید اطمینان الزم را درباره اطالع کادر پزشکی و پرستاران از وجود فرمـوالري و -6 . راهم آوردمراحل اجرایی آن و تغییرات ایجاد شده در آن ف

.امکان کپی از فرموالري باید به آسانی فراهم شود

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................142

. شرایط و قوانین الزم براي استفاده از داروهایی که در فرموالري وجود ندارند باید تدوین شود -7داروساز در مورد کیفیت و کمیت دارو، منبع تهیه دارو، مواد شیمیایی و بیولوژیکی بکار رفته در -8

فارماکوپـه داروهاي کاربردي در نهایت باید با استانداردهاي . بیماران، مسئول است تشخیص و درمان .مطابقت داشته باشند (USP)آمریکا

توصیهتدوین سیستم فرموالري بر اسـاس اصـول فـوق در بهبـود رونـد فارمـاکوتراپی در

مان موسسات پزشکی اهمیت دارد و در جهت ایجاد شرایطی بهتر و اقتصادي تر براي در .بیماران، پذیرش آن از سوي کادر پزشکی توصیه می شود

143.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بخـش سومبخـش سوم اي بر اشکال داروییاي بر اشکال دارویی مقدمهمقدمه

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................144

145.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بیست و یکمفصل

مقدمه اي بر اشکال دارویی

اثـر . ننداشکال دارویـی ابـزاري مـی باشـند کـه مولکـول هـاي دارو را بـه محـل اثـر مـی رسـا ت دارو از محل اثـر اسـت کـه ایـن اثـرات شـامل اثـرات سـمی و ظفارماکولوژیک دارو مرتبط با غل

هدف درمان موفق دارویی، رساندن غلظـت مناسـبی از . ناخواسته و اثرات درمانی و مفید می باشند. دارو به محل مناسب می باشد به نحوي که بیشترین اثر درمانی و کمتـرین سـمیت حاصـل گـردد

برخی اشکال دارویی براي ایجاد اثر موضعی طراحی شده اند که این اثرات را روي پوست و غشاهاي علی رغم اینکـه . مخاطی از جمله چشم، بینی، معده، رکتوم، واژن و مجاري تنفسی اعمال می کنند

ن جذب سیستمیک از چنین فرموالسیون هایی باید حداقل باشد ولی برخی داروها وارد جریان خـو اشکال دارویی زیادي طراحی شـده انـد کـه از طریـق . می شوند و اثرات ناخواسته به جا می گذارند

دستگاه گوارش، پوست و یا غشاء مخاطی قسمت هاي مختلف بدن، باعـث جـذب قابـل تـوجهی از .دارو به جریان خون می شوند

سبت به سطح پوسـت، براي تجویز دارو از طریق تزریق به اعماق مختلف ن Parenteralاشکال .طراحی شده اند

جذب و توزیع دارو در بدن تا حد زیادي، تحت تاثیر آزادسازي دارو از شـکل دارویـی و توانـایی .دارو در عبور از غشاهاي بیولوژیک قرار می گیرد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................146

راههاي تجویز براي ایجاد اثر سیستمیک

(Oral Route)راه دهانی

. که براي مصرف دارو توسط خود فرد، مناسب می باشـد راه دهانی معمول ترین راه تجویز استS.A (Self Administration)

این راه براي اکثر داروها به جز آنهایی که توسـط ترشـحات گوارشـی یـا اثـر عبـور اول کبـدي : موارد زیر نامناسب می باشد دراین راه . غیرفعال می شوند، مناسب است

بیماران بی هوش یا در حال استفراغ و بیماران دچـار سـوء بالفاصله قبل یا بعد از عمل جراحی، .جذب

(Buccal Route) )بوکال(راه گونه اي

و براي غلبه بر برخی مشـکالت راه (S.A)این راه براي مصرف دارو توسط خود فرد مفید است یـن طریـق غشاء موکوسی حفره بوکال جریان خون بـاالیی دارد و داروهـا از ا . دهانی به کار می رود

در نتیجـه . کبدي، وارد جریان خون سیسـتمیک مـی شـوند Portبدون ورود به جریان خون ورید این راه در بیماران بی هوش نیز ممکن است استفاده . دارو در اثر عبور اول کبدي تخریب نمی گردد

.شود

(Rectal Route)راه مقعدي

ون سیستمیک می شـود، هرچنـد ممکـن داروهاي تجویز شده از راه مقعد عمدتا وارد جریان خدر مقایسه بـا روده کوچـک، جـذب دارو از طریـق . است مقداري دارو وارد ورید پورت کبدي گردد

این راه همچنین براي تجویز سیستمیک داروهـایی کـه . موکوس مقعد، کمتر قابل پیش بینی است .استفراغ مفید می باشدباعث تحریک گوارشی می شوند و یا در بیماران بی هوش و یا در حال

147.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

(Inhalation Route)راه استنشاقی

میزان جریان خون باالي ریه ها و سطح مقطع وسیع غشـاء آلوئـولی، خصوصـیاتی هسـتند کـه گازهاي بی هوشی، مایعات فرار و داروهـایی . باعث جذب سریع سیستمیک دارو از ریه ها می شوند

. ند براي ایجاد اثر سیستمیک از این طریـق اسـتفاده شـوند با قابلیت تبدیل به فرم آئروسل، می توان . غشاء مخاط بینی هم می تواند راهی براي تجویز سیستمیک داروها باشد

(Transdermal Route)راه استعمال موضعی

داروهاي استفاده شده در سطح پوست ممکن است به آهستگی جذب گردش خون سیسـتمیک یی که بعد از تجویز خـوراکی طـول اثـر کوتـاهی دارنـد، بـه خصـوص این راه در مورد داروها. شوند

این راه می تواند غلظت ثـابتی . آنهایی که به سرعت توسط کبد متابولیزه می شوند، مفید می باشد (Sustained Concentration). از دارو در خون ایجاد کند

(Parenteral Route)راه تزریقی

. یم توسط تزریق وریدي وارد جریـان خـون سیسـتمیک شـوند داروها ممکن است به طور مستقتوزیع دارو توسط جریان خون سیستمیک سریع است و با این روش بسیاري از غشـاهاي بیولوژیـک

تزریقـی (dose volume)حجـم دوز . که می توانند جذب را به تاخیر بیاندازند، حذف مـی شـوند میلـی 500تـا (bolus injection)زریق سریع داخل وریدي، بین کسري از میلی لیتر به صورت ت

.لیتر یا بیشتر به صورت انفوزیون وریدي متغیر استتزریق داخل شریانی اساسا براي مقاصد تشخیصی است و به استثناي نوزادان، بـه نـدرت جهـت

تزریق عضالنی داروها به فرم محلـول آبـی، اغلـب منجـر بـه جـذب . تجویز داروها استفاده می شودیا حجم کم جـذب (Subcutaneceus)و کامل می گردد در حالی که در تزریق زیر جلدي سریع

داخل مفصلی، داخـل چشـمی، داخـل : عبارتند از Parenteralانواع راه هاي . آهسته تر خواهد بود عضله قلب، داخل مایع مغزي نخاعی

Intra cisternal, Intra cardiac, Intra ocular, Intra articular

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................148

هاي تجویز براي اثر موضعیراه

(Oral Route)راه خوراکی

اشکال دارویی حاوي مواد جاذب، ترکیبات ضد میکروبـی و آنتـی اسـیدها ممکـن اسـت جهـت .ایجاد اثر موضعی در دستگاه گوارش طراحی شوند

(Topical Route)راه موضعی

بـه . ل اسـتفاده شـود ممکن است به منظور ایجاد اثر موضعی، شکل دارویـی روي اپیتلیـوم محـ محصوالت براي استفاده روي پوست، قرنیه چشم، موکوس بینی، رکتوم، واژن و مجاري : عنوان مثال

.ادراري

انواع اشکال دارویی

اشکال مختلفی از داروها که به بیماران تجویز می شود در زیر آمده و به طـور خالصـه توضـیح از آلودگی میکروبـی بـوده و اسـتانداردهاي بـاالیی در تمام اشکال دارویی باید عاري . داده می شود

بـه معنـی عـدم وجـود (بـراي برخـی اشـکال دارویـی، اسـتریل بـودن . مورد آنها باید رعایت شـود .ضروري است) میکروارگانیسم ها

بسـیاري از اشـکال دارویـی . از داروها توسط داروساز از محصوالت استوك تهیه می گرددبعضی .تجویز می گردند توسط کارخانه هاي داروسازي تولید و بسته بندي می شوندکه به صورت روتین

Applications

ایـن . اینها شامل محصوالت مایع یا نیمه جامد مـی باشـند کـه بیشـتر اسـتفاده پوسـتی دارنـد .محصوالت معموال سوسپانسیون یا امولسیون می باشند

149.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

(Cashes)کاشه

را در خـود جـاي g2بـا دانسـیته متوسـط تـا وزن حـداکثر این فرم دارویی مقـادیري از پـودر امروزه این فرم دارویی به ندرت استفاده می شود؛ اما در گذشته براي پوشـاندن طعـم بـد . می دهد

به علت اندازه بزرگ، کاشه ها باید قبل از بلع به مدت چند ثانیـه در . پودرها استفاده می شده است .آب خیسانده شوند

(Capsules)ها کپسول

پوسته کپسول ها از ژالتین ساخته می شود و مثل کاشه ها بـه عنـوان ابـزاري بـراي پوشـاندن :دو نوع اصلی کپسول وجود دارد. طعم بد محتویات خود به کار می روند

ایـن نـوع شـامل بدنـه . کپسول ژالتینی سخت معموال بـراي داروهـاي جامـد بـه کـار مـی رود امـروزه اکثـر . وش است که بعد از پرشدن کپسول روي بدنه قـرار مـی گیـرد اي شکل و درپ استوانه

کپسول هاي استفاده شده در کارخانجات داروسازي تهیه می شوند ولی گاهگاهی ممکن است براي .پرکردن کپسول هاي سخت به خصوص در داروخانه بیمارستان، به داروساز نیاز باشد

تکه اي می باشند که سه عمل شکل گیري،پرکردن کپسول هاي ژالتینی نرم، کپسول هاي یکمحتویـات ایـن گونـه کپسـول هـا . در یک پروسه تولید صورت می گیرد (Sealing)و بسته شدن

.معموال محلول ها یا داروهاي پراکنده در مایعات غیرآبی می باشند .کپسول ها باید به صورت کامل و با آب کافی بلعیده شوند

(Collodions)کلودیونها

پیروکسیلین در . این شکل دارویی شامل فرآورده هاي مایع براي استفاده روي پوست می باشندو بعد از تبخیر حالل یک فیلم محافظ روي پوسـت ) معموال اترواتانول(یک حامل فرار حل می شود

همچنین کلودیونها ممکن است براي ایجاد تمـاس طـوالنی مـدت بـین پوسـت و . تشکیل می دهد .ي حل شده مثل اسید سالیسیلیک، به کار رونددارو

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................150

(Creams)کرم ها

کرم ها شامل دو نوع آبکـی . کرم ها امولسیونهاي نیمه جامد می باشند که کاربرد خارجی دارندکـرم هـا . می باشـد W/Oو نوع روغنی امولسیون O/Wو روغنی می باشند که نوع آبی امولسیون

ــرم کننــده و ــرات ن ــراي ایجــاد اث ــا تجــویز دارو از طریــق جــذب پوســتی ب ــده و ی مرطــوب کنن(Percutaneaus) کرم هایی که روي زخم هاي بزرگ و باز استفاده می شوند، باید . بکار می روند

.استریل باشند

Draughts

می باشد کـه 50mlحجم دوز معمول آنها . این مایعات خوراکی امروزه کمتر استفاده می شوند .داگانه بسته بندي می شودهر دوز در یک ظرف ج

(Dusting Powders)پودرهاي پوشاننده

می باشند که کاربرد خـارجی (Free-flouing)اینها شامل پودرهاي بسیار ریز و با جریان آزاد .براي استفاده این پودرها در زخم هاي باز، استریل بودن ضروري است. دارند

(Ear Drops)قطره هاي گوشی

، محلول ها، امولسیون ها و یا سوسپانسیون هاي دارویی می باشند که توسـط قطره هاي گوشی .قطره چکان در گوش چکانیده می شوند

Elixirs

الگزیرها فرآورده هاي مایع خوراکی و شفافی از داروهاي قوي یا تهوع آور می باشند که به نحـو ی از اتانول یـا سـوکروز بـه حامل ممکن است حاوي نسبت هاي باالی. مناسبی خوش طعم گشته اند

الگزیرها از . شوند این محافظ ها باعث پایداري محلول می. باشد) پرزرواتیو(همراه مواد ضد میکروبی

151.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

، بنـابراین ممکـن )هـا بیوتیـک مثل آنتی(داروهایی تهیه می شوند که در محلول هاي آبی ناپایدارند ا بالفاصـله قبـل از تجـویز بـه بیمـار بـه است به صورت گرانولهاي خشک تهیه شوند و این گرانولهـ

.صورت محلول در آیند

(Enemas)انما

.شوند انما، محلول ها، سوسپانسیون ها و یا امولسیون هایی هستند که از طریق مقعد تجویز می

(Eye Drops)قطره هاي چشمی

ی باشـند قطره هاي چشمی شامل سوسپانسیون ها یا محلول هاي استریل از یک یا چند دارو ماین فرآورده ها ممکن است بـه صـورت تـک دوز یـا چنـد . که در فضاي ملتحمه چکانیده می شوند

(Single /multiple). دوزي بسته بندي شوند

(Eye lotions)لوسیونهاي چشمی

لوسیونهاي چشمی، محلول هـاي مـایی و اسـتریل مـی باشـند کـه بـدون رقیـق شـدن جهـت محلول هاي استریل که عاري از مواد ضد میکروبی می باشـند، . شستشوي چشم استفاده می شوند

ساعت از بـاز کـردن ظـرف، بایـد دور 24ممکن است براي کمک هاي اولیه استفاده شوند ولی طی .انداخته شوند

(Eye ointments)پمادهاي چشمی

م پمادهاي چشمی محصوالت نیمه جامد و استریل می باشند کـه در ملتحمـه یـا حاشـیه چشـ (eyelid margin) این پمادها شامل یک یا چند دارو می باشند که در یک پایه . استفاده می شوند

(Dissolved/ Dispersed) .غیر محرك مناسب، محلول یا پراکنده شده اند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................152

(Gargles) غرغره ها

غرغره ها محلول هایی آبی هستند که به منظور پیشگیري یا درمان عفونت هـاي گلـو اسـتفاده بنـابراین بایـد . این فرآورده ها معموال به صورت فرم هاي غلیظ تهیه و عرضه می گردنـد . شوند می

.قبل از استفاده توسط آب گرم رقیق شوند

(Gels)ژل ها

. ژل ها محصوالت نیمه جامد، غیر روغنی و شفافی هستند کـه اساسـا اسـتفاده خـارجی دارنـد و یـا ) مثل نشاسته، تراگاکانت، سـدیم آلژینـات (درات عامل ژله کننده ممکن است ژالتین، کربوهی

.ژل هایی که براي زخم هاي باز و بزرگ بکار می روند باید استریل باشند. یک مشتق سلولزي باشدبه سوسپانسیون منیزیم یا آلومینیوم هیدروکساید که به عنوان آنتی اسید استفاده "gel"کلمه

.می شوند، نیز اطالق می شود

(Granules)ها گرانول

مـی باشـند کـه در 2mm-0.2 گرانول ها براي تجویز دهانی، ذرات ریز و غیرمعمولی بـا قطـر برخی گرانول ها را باید روي زبان ریخته و بـا آب . ساشه ها به صورت تک دوز بسته بندي می شوند

رانول هـاي جوشـان در هنگام افزودن گ. بلعید و برخی دیگر را باید قبل از استفاده در آب حل نمود .به آب گاز کربن دي اکساید متصاعد می شود

Inhalations

ایـن . اینها محصوالت مایعی هستند که یا از مواد فرار تشکیل شده اند یا حاوي آنها مـی باشـند برخی فرار هستند به نحـوي . فرآورده ها براي بهبود احتقان و التهاب دستگاه تنفس به کار می روند

محصوالت اختصاصی ممکن اسـت . آنها را در دماي اتاق از یک دستمال استنشاق نمودکه می توان انـواع . در کپسول هاي ژالتینی نرم بسته بندي شوند که قبل از استنشاق، مایع از آن خارج می شود

153.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

10را به آب داغ ولی نه در حال جوش اضافه می کنند و بخار حاصله را به مدت Inhalationدیگر

: شامل مواد زیر می باشد Inhalationاین نوع . ستنشاق می نماینددقیقه امحلول هاي ساده دارویی که در الکل یا فرآورده هاي الکلی حل شده اند و توزیع هاي مایی که

.می باشند (light)به منظور جذب و توزیع اجزاء فرار حاوي کربنات منیزیم سبک

Implant Implant استریل می باشند که توسط جراحی وارد بافـت هـاي بـدن دیسک ها یا سیلندرهاي

می شوند و بـراي رهاسـازي یـک یـا تعـداد بیشـتري دارو در طـی مـدت زمـان طـوالنی طراحـی می شده اند

Insufflations

به داخل گـوش، بینی،گلـو insufflatorاینها پودرهاي دارویی هستند که توسط وسیله اي بنام امروزه این فرآورده ها دیگر استفاده نمی شوند و تک دوز پودرهاي . شوند یا حفرات بدن پاشیده می

این کپسول ها توسط دستگاهی می شـکنند . دارویی در کپسول هاي سخت، جایگزین آنها شده انداین شیوه بیشتر بـراي دارورسـانی بـه دسـتگاه تـنفس از . و پودر دارویی را بیمار استنشاق می کند

.ی رودطریق استنشاق بکار م

(Irrigation Solution)محلول هاي شستشو

اینها محلول هاي عاري از پیـروژن و اسـتریل مـی باشـند کـه بـراي شستشـوي حفـرات بـدن، .هاي جراحی، زخم ها و یا سیستم ادراري تناسلی به کار می روند محلول

Linctuses اي تسـکین سـرفه تجـویز لینکتوس ها محصوالت مایع و ویسکوز خوراکی هستند که معموال بر

.می شوند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................154

این فرآورده ها معموال حاوي نسبت باالیی از شربت و گلیسرول می باشند که اثر بهبود دهنـده

(demulcent) 5حدودا (حجم دوز معمول کم . روي غشاء گلو داردml ( است و به منظـور طـوالنی .دکردن اثر بهبوددهنده فرآورده، باید از رقیق کردن آن خودداري کر

Linements

لینمانها فرآورده هاي مایع، نیمه مایع و گاها نیمه جامدي هستند کـه بـر روي پوسـت کـاربرد و انـواع ضـد التهـاب . لینمانها ممکن است محلول هاي الکلـی، روغنـی یـا امولسـیون باشـند . دارند

ع دیگـر روي پوست ماساژ داده می شوند در حالی کـه برخـی انـوا (Stimulating)تحریک کننده مثـال نـوع دوم شـامل انـواع بـی حسـی و . توسط یک پانسمان گرم یا یک برس استفاده می گردد

Smoothing لینمانها را نباید روي پوست آسیب دیده به کار برد. می باشد.

Lotions لوسیون ها فرآورده هاي مایعی هستند که کاربرد خارجی دارند و استفاده از این فرآورده ها نیاز

یا (dabbed)این محصوالت یا به صورت آهسته روي پوست مالیده می شوند . مالش دادن ندارد بهبه منظـور کـاهش تبخیـر، ایـن پانسـمان . اینکه با یک پانسمان مناسب روي پوست قرار می گیرند

.توسط پوشش ضد آب پوشیده می شود

Lozenges صـمغ در . ز شکر و صمغ تهیه شده اندلوزنج ها فرآورده هاي جامدي هستند که به طور عمده ا

. فرموالسیون، به فرآورده قوام و چسبندگی می بخشد و آهسته رهش شدن دارو را تسهیل می کنـد لوزنج ها براي درمان بیماري هاي دهان و گلو و تجویز ضد احتقان ها یا ضد سـرفه هـا بـه صـورت

.آهسته رهش بکار می روند

155.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

Mixtures

ي خوراکی مایعی هستند که شامل یک یا چند دارو به صورت محلول یـا میکسچرها فرآورده هامعمـوال بـراي نگهـداري طـوالنی official mixtures. سوسپانسیون در یک حامل مایی می باشند

.مدت فرموله نمی شوند

(Mouth washes) دهانشویه ها

ن عفونـت هـاي دهـانی دهانشویه ها مشابه غرغره ها می باشند اما براي بهداشت دهان و درمـا .استفاده می شوند

(Nasal Drops and Sprays) قطره ها و اسپري هاي بینی

(Squeeze bottle)محلول هاي دارو ممکن است از یک قطره چکان یا یـک بطـري فشـاري دارو می تواند اثرات موضعی از جمله اثرات آنتـی هیسـتامینی، منقـبض . داخل بینی چکانیده شوند

بـه مـوازات ایـن اثـرات ممکـن اسـت دارو از طریـق غشـاء . ق و ضد احتقان داشته باشدکننده عروموکوسی جذب سیستمیک شود که هورمون پپتیـدي اکسـی توسـین و وازوپرسـین از ایـن جملـه

.باشند می از به کار بردن قطره هاي روغنی بینی باید خودداري شود چرا که ممکن اسـت بـه مـژك هـاي

ممکـن استفاده طوالنی مدت از منقبض کننده هاي عروقـی بینـی . ارد شودآسیب و (Ciuia)بینی .است اثرات معکوس داشته باشد و منجر به گشادشدن عروق و احتقان بیشتر گردد

(Ointments)پمادها

پمادها فرآورده هاي چرب و نیمه جامدي هستند که بر روي پوست، موکـوس رکتـوم یـا بینـی . ادها معموال غیرآبکی و غیرقابل اخـتالط بـا ترشـحات پوسـت مـی باشـد پایه پم. استفاده می شوند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................156

پمادها می توانند به عنوان نرم کننده به کار روند یا اینکه حاوي داروهاي محلول یـا سوسپانسـیون

.پمادهایی که براي زخم هاي بزرگ و باز بکار می روند باید استریل باشند. شده در پایه خود باشند

(Oral emulsions)خوراکی امولسیون هاي

:به عنوان یک شکل دارویی را می توان به این صورت تعریـف کـرد "امولسیون خوراکی"عبارت داروهـا . توزیعی از قطره هاي ریز یک مایع روغنی در یک فاز آبی که تشکیل یک فاز پیوسته بدهند

.ه گردندمی توانند در هر یک از فازها حل شوند یا اینکه در امولسیون پراکند

(Oral liquids)مایعات خوراکی

مایعات خوراکی فرآورده هاي هموژنی هستند که حاوي یک یا تعداد بیشـتري مـاده مـوثره بـه الگزیرهــا، لینکتـوس هــا، . صـورت محلـول یــا سوسپانسـیون شــده در حامـل مناسـب مــی باشـند

پانسیون هـاي خـوراکی میکسچرها، قطره هاي خوراکی، امولسیون هاي خوراکی، محلول ها و سوس .در دسته کلی محلول هاي خوراکی قرار می گیرند

Paints)(رنگ

حالل رنگ هاي پوستی اغلـب . رنگ ها مایعاتی هستند که بر روي پوست یا مخاط کاربرد دارندرنـگ هـاي گلـو . فرار است و بالفاصله تبخیر شده، فیلمی رزینی از دارو در محل باقی مـی گذارنـد

ایـن رنـگ هـا بـراي . علت این امر غلظت باالي گلیسرول آنها می باشـد . یشتري دارندویسکوزیته ب .طوالنی کردن مدت تماس دارو با ناحیه درگیر طراحی شده اند

157.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

(Parenteral Preparations)فرآورده هاي تزریقی

ویز اینها اشکال دارویی استریل هستند که حاوي یک یا تعـداد بیشـتري دارو بـوده و بـراي تجـ فرآورده هاي تزریقـی محلـول هـا، سوسپانسـیون هـا یـا امولسـیون هـاي . تزریقی طراحی شده اند

استریل در حامل مناسب آبی یا غیر آبی می باشـند و معمـوال وابسـته بـه راه تجـویز طبقـه بنـدي .شوند می

(Powders for injection) ردن پودرهاي تزریقی مواد جامد استریل می باشند که با اضافه کمحلول یا سوسپانسـیون . حجم مناسب مایع استریل، به صورت محلول یا سوسپانسیون در می آیند

تزریقی معموال بالفاصله قبل از استفاه تهیه می شوند تا از تخریب طی نگهداري طوالنی جلـوگیري .گردد

وژن و انفوزیونهاي داخل وریدي، محلول هاي امولسیونه استریل آبی هسـتند کـه عـاري از پیـر شود به این فرآورده ها مواد ضد میکروبی یا عوامل بافر کننده افزوده نمی. ایزوتون با خون می باشند

.میلی لیتر طراحی شده اند 10-15و براي تجویز داخل وریدي با حجم هاي باالتر از

(Pastes) خمیرها

فاوت خمیرها با پمادها ت. خمیرها فرآورده هاي نیمه جامدي می باشند که کاربرد خارجی دارندپایـه خمیرهـا . یا ژل ها در این است که خمیرها حاوي درصد باالیی از پودر ریز دارویی می باشـند

) گلیسرول یـا یـک موسـیالژ (یا محلول در آب ) (Soft)پارافین مایع یا نرم (ممکن است غیر آبکی خمیرهایی که روي . ناسب می سازدقوام خمیرها، استفاده از آنها را به عنوان پوشش محافظ م. باشد

.زخم هاي بزرگ و باز استفاده می شوند باید استریل باشند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................158

Pastills

پاستیل ها فرآورده هاي دارویی جامدي هستند که براي حل شـدن آهسـته در دهـان طراحـی سـیا و شـکر پاستیل ها نرم تر از لوزنج ها می باشند و پایه آنها گلیسـرول و ژالتـین یـا آکا .اند شده .باشد می

Pessaries

اینها محصوالت دارویی جامدي هستند که براي استفاده در داخل واژن طراحی شده انـد تـا در داروها ممکن است اثر موضعی داشته باشند یا اینکه از غشاء موکوسـی . آن محیط ذوب یا حل شوند

مخروطی Moalded Pessaries .وجود دارد Pessariesسه نوع . واژن جذب سیستمیک گردند Compressed Pessaries. شوند شکل هستند و به شیوه شیافهاي قالبی و دست ساز تهیه می

or Vagingal tablets در اشکال مختلف ساخته می شوند و شبیه قرص هاي خـوراکی بـه شـیوهد شبیه کپسول هاي ژالتینی نرم و خوراکی می باشـن Vaginal Capsules .پرس تهیه می گردند

.که فقط در اندازه و شکل متفاوت می باشند Pills

شکل دارویی خوراکی که شامل توده کروي شکل تهیه شده از یک یا تعداد بیشتري دارو و مواد در محـاوره بـه ” Pill“پیل ها امروزه به ندرت اسـتفاده مـی شـوند، کلمـه . جانبی بی اثر می باشند

استفاده مـی شـود و ایـن در حـالی اسـت (OCP)اکی اشتباه مترادف قرص هاي ضد بارداري خور .به شیوه پرس تهیه می شود OCPکه

Poultices)(ضمادها

فرآورده هایی شبیه خمیرها می باشند که به علت قابلیت نگهداري خـوب حـرارت، بـه صـورت ـ . موضعی براي کاهش درد و التهاب بکار می روند ه اي بعد از حرارت دادن فرآورده را به صورت الی

159.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

ضخیم روي باند پهن می کنند و با حرارتی که براي بیمار قابل تحمل باشد، باند را روي موضع قـرار

.می دهند

Powders (oral) :دو نوع پودر براي استفاده داخلی وجود دارد

Bulk Powders : معموال حاوي داروهاي غیرPotent کـه بیمـار مثل آنتی اسیدها می باشند چـراآب پراکنـده سپس یا پودر در. کند میلی لیتري اندازه گیري می 5ا توسط یک قاشق دوز مصرفی ر

.می شود یا اینکه در مورد پودرهاي جوشان در آب حل می شودDivided Powders :بنـدي پودرهاي تقسیم بندي شده که هر دوز جداگانه به صورت ساشه بسته

.می شود

Powders for mixtures ستند که به نسبت استاندارد میکسچرهاي از نوع سوسپانسیون، با هم مخلـوط اینها پودرهایی ه

پودرهـاي مخلـوط . مگنزیوم تري سیلیکات نام برد BPبه عنوان مثال می توان از مخلوط . شده انددر موقع نیـاز مـی تـوان بـا اضـافه . شده را می توان به صورت مناسب به فرم خشک نگهداري کرد

.مایع دیگري از پودر خشک، سوسپانسیون دارویی تهیه کرد کردن حامل مناسب و هر

Pressurized dispensers (aerosol sprays) انواع متعدد و مختلف محصوالت دارویی ممکن است به این فرم بسته بنـدي شـوند کـه عمومـا

تـر یا بزرگ m ? 100اسپري هاي سطحی که ذراتی با قطر . اینها را به عنوان آئروسل می شناسند :تولید می کنند ممکن است کاربردهاي متعددي از جمله موارد زیر داشته باشند

ضد عفونی کننده سطحی، پوشش دهنده زخم و سوختگی، بهبود تحریک ناشی از گاز گرفتگـی یـا گزش و بهبود درد عضالنی

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................160

Spray-on dusting powders ــار ــروف تحــت فش ــترس (Pressurized)در ظ ــز در دس نی

.باشند میFoam dispensors کف هاي مقعـدي بـه . در برخی فرآورده هاي اسپرم کش استفاده می شوند

که گلیسـریل تـري meterd doseآئروسل هاي . بسته بندي می شوند metered doseصورت بوکـال بـه فـرم قطرکهـاي ریـز در مـی آورد نیـز در دسـترس نیترات را براي جذب سریع از غشاء

. باشند میپروپالنت ها همانند حالل ها می توانـد تـوهم (abuse)ید متوجه باشد که سوء استفاده داروساز با

.زایی، مسمومیت شدید و مرگ احتمالی را به دنبال داشته باشد

Pressurizde inhalation (aerosol inhalations) د کـه بـه آئروسل هاي استنشاقی، محلول ها، سوسپانسیون ها یا امولسیون هاي دارویـی مـی باشـن

دریچـه . هاي آئروسل بسته بندي می شوند dispenserصورت مخلوط با پروپالنت هاي بی اثر در در نهایت باعث رهایش دارو به صورت قطرکهاي ) دوز بندي( meteringفنري به همراه یک وسیله

. کنـد یا کمتر می شود، آنگاه مریض داروي رها شده را از طریق دهان استنشاق می m 50?با قطر دریچه در برخی انواع توسط فشار انگشت و در برخی دیگر با نفس کشـیدن بیمـار از قطعـه دهـانی

.فعال می شود

(Solutions)محلول ها

ایـن . محلول ها فرآورده هایی هستند که حاوي یک یا تعداد بیشتري اجزاء محلول مـی باشـند .ندفرآورده ها کاربردهاي مختلفی اعم از داخلی و خارجی دار

Solutions tablets) ( قرص هاي محلول ساز

اینها قرص هاي پرس شده اي هستند که براي تهیه محلـول در آب حـل مـی شـوند و بـر روي ایـن قـرص هـا معمـوال بـدون پوشـش و در دو سـو محـدب . پوست یا غشاء مخاطی کاربرد دارنـد

161.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

این قـرص هـا . اوت می باشندآنهایی که حاوي مواد سمی هستند از نظر شکل و رنگ متف. باشند می

.به گونه اي فرموله شده اند که سریعا حل شوند

Sprays)( اسپري ها

اسپري ها فرآورده هاي دارویی می باشد که در محیط مایی، الکلی یا محـیط حـاوي گلیسـرول مناسب بر روي غشاء موکوسی Nebulizerیا atomizerاین اسپري ها به وسیله . فرموله شده اند

.و بینی استفاده می شوندگلو

)Suppositories( ها شیاف

شیاف ها در . شیاف ها فرآورده هاي جامدي هستند که براي استفاده در رکتوم طراحی شده اند .رکتوم ذوب، حل یا پراکنده می شوند و اثر موضعی یا سیستمیک از خود نشان می دهند

)Syrups( شربت ها

شـربت هـاي معطـر، . می باشند) معموال سوکروز(یک قند شربت ها محلول هاي مایی غلیظ ازبه علت تسریع فساد دنـدانها، اسـتفاده . فرم مناسبی براي پوشاندن طعم نامطلوب داروها می باشند

به همین دلیل شربت هاي سوربیتول از این لحاظ . طوالنی مدت از این فرآورده ها توصیه نمی شود .ارجح می باشند

Tablets)( قرص ها

. قرص ها از پرس کردن دارو و مواد جانبی متعدد به صورت شکل دارویی جامد، تهیه می شـوند قـرص هـاي خـوراکی معمـوال بـا آب بلعیـده . مـی باشـد ) ها(هر قرص حاوي یک تک دوز از دارو

قـرص هـا بـه . می شوند اما جویدن یا حل کردن قرص قبل از استفاده نیز ممکن است توصیه شودراحی شده اند که دارو را در مجراي گوارشی رها کنند تا به سیسـتم گـردش خـون جـذب طوري ط

.)مراجعه شود Pessariesو Solution tabبه (شود یا اینکه ندرتا اثر موضعی داشته باشد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................162

Vitrellae

اینها کپسول هایی با دیواره ضخیم شیشه اي هستند که حاوي مواد فرار می باشند کـه توسـط کپسول بـراي رهـایش مـاده و . می پنبه اي و کیسه خارجی ابریشمی محافظت می شوندجاذب پش

این فرم قبال براي تجویز نیتریت هـاي فـرار در درمـات آنـژین . استنشاق بخار آن شکسته می شود .صدري استفاده می شده اند ولی امروزه منسوخ گشته اند

(Compounding)محصوالت حد واسط استفاده شده در داروهاي ترکیبی

محصوالت ذکر شده در زیر ممکن است توسط داروساز به عنوان محصوالت استوك تهیـه شـود .شوند این موارد در تهیه داروهاي ترکیبی استفاده می. یا اینکه از کارخانجات داروسازي تهیه گردد

Extracts)( عصاره ها

ایـن .ان یا داروهاي حیوانی می باشـند اینها فرآورده هاي غلیظی هستند که حاوي ماده موثره گیاهخشـک محصوالت با حالل هاي مناسب استخراج و تغلیظ شده اند و به سه فرم عصاره مایع ، نرم و

.وجود دارند

)Glycerins( گلیسرین ها

.اینها محلول هاي دارویی در گلیسرول می باشد که آبدار یا بدون آب هستند

Infusions

رقیقی هستند که حاوي داروي محلول می باشند و بـا رقیـق کـردن بـه انفوزیونها محلول هايانفوزیون هاي غلیظ از عصاره سـرد داروهـا بـا . انفوزیون غلیظ با آب تهیه می شوند 10به 1نسبت

.اتانول تهیه می شوند% 25

Oxymels .اینها فرآوردهایی هستند که حامل آنها مخلوطی از اسیداستیک و عسل می باشد

163.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

Spirits

الکلی هستند که از مواد فرار تهیه شده اند و بـه عنـوان –اسپریت ها محلول هاي الکلی یا آبی .مواد معطر کننده به کار می روند

Tinctures

در مقایسه بـا . تنطورها فرآورده هاي الکلی بوده که حاوي جزء فعال داروهاي گیاهی می باشند .خوردار هستندعصاره ها، تنطورها از قدرت کمتري بر

Waters (aromatic waters)

اینها محلول هاي آبی هستند که از روغنها یا سایر مواد فرار مثل کلروفرم اشباع شـده و اساسـا آبهاي معطر از رقیق کردن آب غلیظ با آب مقطـر بـه میـزان . به عنوان معطر کننده به کار می روند

.برابر حجم آن تهیه می شوند 39

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................164

165.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بخش چهـــارم هاي خـاص اصول کاربرد داروها در جمعیت

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................166

167.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل بیست و دوم

مقدمه

استفاده از دارو ها در طول بارداري و شیر دهی متناقض بوده و یک معضل بزرگ براي پزشکان ري را جهـت تجـویز یـا عـدم محدود بودن مطالعات کار آزمایی بالینی تصمیم گی. به شمار می رود

استفاده از داروها در طـول . تجویز داروهاي ضروري در طول بارداري و شیر دهی مشکل کرده است آنومالیهاي مادرزادي مهم درکشـورآمریکا .بارداري از لحاظ پزشکی ، اجتماعی و قانونی اهمیت دارد

ن احتسـاب آنومالیهـاي کوچــک میلیـارددالر بارمـالی داردکـه ایـن هزینـه بـدو 8سـالیانه بـالغ بـر .ونیزمشکالت روحی، روانی بچه مبتال و خانواده اش می باشد

با وجود اهمیت زیادي که عوارض داروئی تجویز شـده در دوران بـارداري مـی توانـد بـر جنـین داشته باشد کاري مشکل و غیر اخالقی است که بخـواهیم کـار آزمـایی بـالینی کنتـرل شـده اي را

اکثر اطالعات موجود در ایـن . ریسک جنین مواجه شده با دارو در انسان انجام دهیم جهت ارزیابی .زمینه نیز از مطالعات اپیدمیو لوژیک و نیز غیر عمدي در انسان و حیوان بدست آمده است

خطرات ناشی از تجویزداروها دردوره شیردهی نیزبرروي نوزاد اغلـب ناشـناخته اسـت اگـر چـه سبب ترشح دارو به شیر میشوند شناسایی شده واین اطالعات میتوانـد پزشـک را امروزه عواملی که

.در جهت منافع ومعایب ادامه شیردهی به نوزاد در مادري که دارو مصرف میکند کمک کند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................168

سـالگی سـه 5جمعیت را تشکیل داده وبه طورمتوسـط قبـل از % 25درآمریکا کودکان بیش از . عیین یک رژیم دارویی ایمن ومؤثر درکودکان کـاري آسـان نیسـت ت. نسخه دارویی دریافت میکنند

آن اطالعـات ازتولدتا بلوغ کودکان مرتب ازلحاظ جنبه هاي مختلف درحال تغییر هستند عـالوه بـر براي تجویز FDAداروها توسط از % 60حدوداً . موجود در زمینه تجویز دارو دراطفال محدود است

ین درصد دراطفال به مراتب بیشتر میباشد علـت آن را شـاید بتـوان درکودکان تصویب نشده اند وامشکل اخذ رضایت از والـدین ، FDAعدم تمایل پزشکان وشرکتهاي سازنده دارو درگرفتن تصویب

هزینه باالي مطالعات در اطفال ونیز تغییرات واضح فارماکوکینتیکی بـین فـردي دانسـت درنتیجـه دارویـی براسـاس تجربـه بـالینی ونـه بـر اسـاس کارآزمـایی بـالینی بسیاري از اندیکاسیونها ودوزاژ

. درکودکان حاصل شده استیک عامل مهم دربروزمشکالت دارویی درسنین باال افزایش اسـتعداد فیزیولـوژیکی بـه عـوارض جانبی داروهاواختالل دررهایی بدن ازآن میباشد درافرادمسن متابولیسم ودفع داروکندشده ،ترکیب

بدن وحجم توزیع داروها تغییر یافته وحساسیت رسپتورهاي دارویی احتماالًتغییر میکند بـا بافتهاي .شود افزایش سن ، بدن مستعد بیماریها می

تجویز داروها در بارداري

آن را گـاه تولیدکننـده دارو چـهی قریباًـود تـصرف شــقبل از اینکه داروي جدیدي وارد بازار ما نیز ــــتر داروهـشاهده نماید بیشــین مـویز نکرده تا اثرات آن را بر جنــر تجارداــم بــانـــبه خ

ــارداري توص ــراي مصــرف در دوران ب ـــب ـــ ــی از قبـیه ن ــابع داروی ـــمی شــوند در من ــاب ــ : یل کتPhysicians Desk Reference جمالتی از قبیل تجویز در طول حاملگی توصیه نمی شـود مگـر

طرات آن در جنین بیشتر باشد، آورده شده است وچون این خطرات فقط بـراي اینکه فواید دارو از ختعداد معدودي از دارو ها شناخته شده است پزشک نمی تواند کمک چندانی به یک خا نم باردار در

البته شـرایط .این مورد که آیا اثر مفید دارو بیش از اثرات جانبی آن روي جنین هست یا خیر بکند اي پزشک و مادر پیش می آید از این قبیل که چـون مـوارد زیـادي از بـار داري هـا دشواري نیز بر

ناخواسته وبرنامه ریزي نشده می باشد فرد قبل از اینکه به بارداري خود پـی ببـرد ممکـن اسـت بـا

169.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

مصرف دارو جنین خود را در معرض خطر قرار داده باشد واین افراد جمالتی از قبیل مصرف دارویی

ار داري تلقـی کـرده ــنزله داراي عوارض در دوران بـان بارداري توصیه نمی شود رابه مخاص در زمدر این مبحث اثرات داروهاي نسخه اي و غیر نسـخه . و سعی میکنند تا جنین خود را سقط نمایند

.اي تجویز شده به خانمهاي باردار را بر جنین بررسی خواهیم کرد

تاریخچه

مشکالت عمده درجنین، خـانواده، کـادر پزشـکی وجامعـه شـده کـه چندین دارو سبب ایجاد .خالصه اي ازآن ذکر می شود

Thalidomide

چندین دهه عقیده براین بود که جفت به عنوان یک سد عمل کرده وجنین را از عوارض جانبی وثابت کرد که اگر فاجعه اي که تالیدومید ایجاد کرد این باور راتغییر داد . دارویی محافظت می کند

جنین دردوره اي حیـاتی از رشـدخوددر معـرض دارو قـرار گیـرد منجربـه نقـص شـدید درانـدامها . وآسیبهایی در ارگانهایی ازقبیل قلب وکلیه خواهدشد

ون ایـن ـبیشترداروهاي تراتوژن در انسان مشکالت کمتري از تالیدومید ایجاد کرده وگـاهی چـ تا کنون اثبـات شـده کـه . ات آنها را با مشکل روبرو کرده است عوا رض چندان شاخص نیستند اثب

بسـیاري از ) 1-22جـدول .(دارو وقتی در دوزمـوثر بکـار رونـد در انسـان تراتـوژن هسـتند 30حدودکه معموالً استفاده میشوند از قبیل سالیسیالتها، گلوکوکورتیکوئیدهاواسـپرم کشـها ابتـدا داروهایی

ولی مطالعات وسیعتروبهتر بعدي، ایمـن بـودن آنهـا را نشـان داد تصورمی شد که تراتوژن هستند .)2-22جدول(

Bendectin 60وپیریدوکسـین اسـت در دهـه )داکسـیل آمـین (این دارو که ترکیبی از یک آنتی هیسـتامین

میالدي شایعترین دارویی بود که درآمریکا براي درمان تهوع و استفراغ در خانمهاي بـاردار اسـتفاده شکایاتی از شرکت سازنده دارو مبنی بـر تراتـوژن بـودن آن مطـرح شـده ودارو 70دهه در. می شد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................170

ولی مطالعات بعدي نشان داد که میزان آسیبهاي جنینی عمده در بچه هـایی . ازبازارجمع آوري شد

هـم .که مادرانشان در طول بارداري از این دارو استفاده کرده بودند تفاوتی با جمعیـت عـادي نـدارد . ین دارو با فرموالسیونهاي مختلف در کشورها وجود دارداکنون ا .داروهایی که اثر تراتوژنیک ثابت شده در انسان دارند -1-22جدول

TERATOGENIC EFFECT DRUG

CNS and limb malformations Methotrexate

Prolonged renal failure in neonates ، decresed skull

ossification,renal tubular dysgenesis

Angiotensin – converting – enzyme inhibitbitors

Neonatal meconiumileus Anticholinergic drugs

Fetal and neonatal goiter and hypothyroidism aplasia cutis ( with

methimazole )،

Antithyroid drugs (propylthiouracil and methimazole)

Neural-tube defects Carbamazepine

CNS malformations, secondary cancer

Cyclophosphamide

Masculinization female fetuses Vaginal carcinoma and other genitourinary defects in female and male offspring

Danazol and other androgenic drugs Diethylstilbestrol

Neonatal hypoglycemia Hypoglycemic drugs

171.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

Ebstein’s anomaly Lithium

Moebius sequence Misoprostol

Constriction of the ductus arteriosus necrotizing enterocolitis

Nonsteroidal antiinflammatory drugs

Growth retardation , CNS deficits

Phenytoin

Neonatal withdrawal syndrome when durg is Taken in late pregnancy

Psychoactive drugs (e.g., barbitrates,opioids,and benzodiazepines)

CNS , craniofacial , cardiovascular , and other defects

Syststemic retinoids ( isotretinoin and etretinate )

Anomalies of teeth and bone Tetracycline

Limb- shortening defects , internal – organ defects

Thalidomide

Neural- tube defects Valproic acid

Skeletal and CNS defects , Dandy-Walker syndrome

Warfarin

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................172

.آنها ثابت شد داروهایی که ابتدا تصور می شد تراتوژنیک هستند ولی متعاقباً ایمنی -2-22جدول

SUBSEQUENT

EVIDENCE OF

SAFETY

INITIAL EVIDENCE OF RISK DRUG

No increases in risk in large cohort and case – control studies

Oral clefts Diazepam

No association between first -trimestertrimester exposure to oral contraceptives and malformations in general or external genital malformations in two meta – analyses

Birth defects ininvolving the vertebrae, anus, heart, trachea, esophagus, kidney, and limbs ; masculinizing effects on female fetuses resulting in psudohermaphroditism

Oral contraceptives

No increases in risk in a meta – analysis

Limb defects ,tumors ,Down’s syndrome , and hypospadias Celft palate and congenital heart disease

Spermicides

Salicylates

No increases in risk in two meta - analysis

Cardiac and limb defects Bendectine ( doxylamine plus pyridoxine)

173.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

Isotretinoin

سالها قبل ازاستفاده بالینی از ایزوترتینوئین در درمان آکنه ، مشخص شده بود کـه ایـن دارو در با وجود این که هشدارهایی در بروشور دارو داده شـده بـود، نـوزادانی بـا . حیوانات تراتوژن میباشد به این علت که خانمهاي مصرف کننده این دارو گـاهی قصـد .متولد شدند عوارض ناشی از این دارو

نا موفـق بـود ویـا کردند حامله شدن نداشته ویا روشی که براي جلوگیري از بارداري استفاده میبعضی از آنها هشدار دارویی را نخوانده یا نفهمیده بودند، پس وجود هشـدار بـه تنهـایی در بروشـور

امروزه در بعضی کشور ها خانمهایی که باید از این دارو استفاده کننـد مجبورنـد .دارو کافی نیست فرمی را مبنی بر موافقت خود با استفاده از دو روش مؤثر ضد بارداري قبل از شروع درمـان بـا ایـن

.دارو امضا کنند

پیشرفتهاي جدید در پیشگیري از مرگ ومیر ناشی از تماس با تراتوژنها روي جدیدي ممکن اسـت تراتـوژن باشـد پـس بایـد روش هـا ي مـؤثر تـري بـراي چون هر دا

یکی از این روشها استفاده از هورمونهـاي کاشـتنی . جلوگیري از تماس کشنده با دارو استفاده شود در . ولـی برگشـت پـذیر دارنـد ) سال 5تا ( جلوگیري کننده از بارداري است که اثر طوالنی مدت

ظ جنسی فعال بوده و دارو هاي تراتوژن مصرف میکننـد ویـا معتـاد بـه مـوادي خانمهایی که از لحا . مثل الکل و کو کا ئین هستند میتوان از این هورمونهاي کاشتنی استفاده کرد

در مورد تراتوژن بودن داروها FDAدسته بندي دسته بنـدي سیستم FDAبراي راهنمایی پزشکان در تفسیر خطرات تراتوژن بودن داروها ،

داروهابراساس اطالعات بدست آمده از انسانها و حیوانات را پایه ریزي کرد که محدوده اي از کالس A) استفاده آن درطول حاملگی بی خطر است ( تا کالسX ) به علت اثرات تراتـوژنی ثابـت شـده

ا یبـی دارد وگـاهی اما ایـن سیسـتم معـ .را در بر می گیرد ) استفاده از آن در حاملگی ممنوع است عـالوه بـر آن ، بـا وجـود . استفاده از آن نیاز به تفسیر داشته وسبب اضطراب دربین خانمها میشود

براي مثال تـا ایـن .آنکه اطالعات جدیدي بدست آمده ولی این طبقه بندي اغلب تغییر نکرده است

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................174

العات متا آنـالیز نشـان داد قرار داشت در حالیکه مط x رده اواخر داروهاي خوراکی ضد بارداري در

–بـه خصـوص در سیسـتم ادراري (که این ترکیب استروژن و پروژسترون ریسک آسیب به جنـین . را افزایش نداده است ) تناسلی

عوامل مؤثر بر انتقال دارو از جفت واثر دارو بر جنین

شیمیایی دارو –خصوصیات فیزیکی -1

ودن دارو لیپوفیل ب –الف مثل . ( به راحتی از جفت انتشار یافته و وارد گردش خون جنین میشوند داروهاي لیپوفیل اغلب

نفوذ پذیري جفت نسبت به ترکیبات قطبی بیشـتر نسـبی بـوده و بسـتگی بـه گرادیـان ) تیوپنتال . غلظتی دارو از مادر به جنین دارد

وزن ملکولی –ب البته میزان عبـور . ( دالتون به راحتی از جفت عبور میکنند 250 -500داروهاي با وزن ملکولی

داروهاي با وزن ملکولی بـیش از ) دارو بستگی به میزان لیپوفیل بودن و درجه یونیزاسیون نیز دارد ) هپارین . ( ، انتقال بسیار اندکی از جفت دارند1000

اتصال به پروتئین –ج نیز ممکـن اسـت بـر سـرعت و ) به خصوص آلبومین ( السما میزان اتصال دارو به پروتئینهاي پ

. میزان انتقال دارو تأثیر بگذارد

متابولیسم دارو در جفت و جنین –د جفت به صورت یک سد نیمه تراوا ونیز به عنوان محل متابولیسم بعضی از داروهـایی کـه از آن

نیز ممکـن اسـت تـا حـدودي عبور می کنند عمل کرده و دارویی که وارد گردش خون جنین شده .توسط کبد جنین متابولیزه شود

175.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فارما کودینا میک دارو -2

اثر دارو بر مادر –الف اثــرات داروهــا بــر بافتهــاي مربــوط بــه تولیــد مثــل در زنــان بــاردار ، گــاهی تحــت تــأثیر محــیط

دارو بر سایر بافتهاي مادر به ی اثر ـول. ی گیردـمربوط به آن مرحله از بارداري قرار م ریز-درون . حاملگی تغییر قابل مالحظه اي نمی کند واسطه

اثرات دارو بر جنین -ب بـراي مثـال تجـویز . تجویز بعضی داروها به زن باردار به منظور تأثیر بـر جنـین مـی باشـد

جنـین فنوباربیتال به خانم باردار در زمان نزدیـک بـه وضـع حمـل سـبب القـاء آنزیمهـاي کبـدي . خواهدشد

اثرات مضر دارو بر جنین –ج مصرف بعضی داروها توسط خانم بار دار منجر به ایجاد عوارض سمی شـناخته شـده بـر جنـین

ACEISمانند مصرف اوپیوئیدها و. می شود

تراتوژن بودن دارو –د نمو سریع ، تـأثیر تماس داخل رحمی با یک دارو می تواند بر روي ساختمانهاي جنینی در حال

سـه ماهـه اول ، .( اما این تماس باید در یک زمان بحرانی از نمو اندام صورت گرفتـه باشـد . بگذارد ) دوم یا سوم بارداري

سایر عوامل – 3

مقدار دارویی که بـه جنـین میرسـد ، طـول مـدت تمـاس بـا دارو، سرعت عبور دارو از جفت وینی مختلف ، مرحله نمو جفت و جنین در زمان تماس با دارو خصوصیات توزیع دارو در بافتهاي جن

خانمهاي باردار باید آگاه باشند که . ، اثرات چند داروي تجویز شده به صورت همزمان اهمیت دارند .را نباید بدون مشاوره با پزشک یا داروساز مصرف کنند) OTC(حتی داروهاي بدون نسخه

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................176

راي درمان مشکالتی که حاملگی در مادر ایجاد کرده آورده شده داروهاي انتخابی ب 3-22در جدول

.است

داروهاي انتخابی در دوران حاملگی بر اساس شرایط فرد -3-22جدول

ALTERNATIVE DRUGS DRUGS OF CHOICE CONDITION

Systemic: erythromycin,topical tretinoin (vitamin A acid )

Topical : erythromycin , clindamycin , benzoyl peropxide

Acne

Bisacodyl ,phenolphthalein

Docusate sodium , glycerin, sorbitol , lactulose , mineral oil magnesium hydroxide

Constipation

Topical: glucocorticoids, cromolyn , decongestants , xylometazoline , oxymetazoline , naphazoline phenylephrine systemic: diphenhydramine ,dimenhydri nate ,tripelennamine ,astemizole

Allergic rhinitis

Diphnehydramine , codeine, dextromethorpham

Cough

For depressive episodes :tricyclic anti-depressant drugs ,fluoxetine ,valproic acid Chlorpromazine ,

Tricyclic antidepressant drugs ,fluoxetine

Depression

Insulin (beef or pork ) Insulin (human) Diabetes

177.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

?-adrenergic-receptor antagonists (and TCA)

Acetaminophen Acetaminophen codeine Dimenhydrinate

HeadacheTension Migraine

? Blockers , Prazocin , hydralazine

Labetalol , methyldopa Hypertension

Propylthiouracil , methimazole

Hyperthyroidism

Lithium Lithium ,chlorpromazine ,haloperidol

Mania ( and bipolar affective disorder )

metoclopramide (in third trimester) ,diphenhydramine ,dimenhydrinate , meclizine ,cyclizine

Diclectin(doxylamine plus pyridoxine )

Nausea , vomiting motion sickness

Sucralfate , bismuth subsalicylate

Antacids ,magnesium hydroxide ,aluminum hydroxide ,calcium carbonate ,ranitidine

Peptic ulcer disease

Topical:local anesthesthetics

Topical : moisturizing creams or lotions , aluminum acetate , zinc oxide cream or ointment , calamine lotion , hydroxyzine , diphenhydramine , glucocorticoids , astemizole

Pruritus

Heparin ,antifibrinolytic drugs ,streptokinase

Thrombophlebit , deep – vein thormbosis

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................178

179.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بیست و سومفصل

در دوران شیردهی هاتجویز دارو

شـیر مـادر نـه تنهـا باعـث . تغذیه با شیر مادر بهترین روش براي تغذیه نوزادان و اطفال اسـت در . ی شود کاهش مرگ ومیر نوزادان شده بلکه سبب کاهش بیماریهاي عفونی و ایمونولوژیک نیز م

ایجاد هر گونه محدودیت براي شیر دادن مادر به نوزاد خود باید بیشـتر بـودن مضـرات شـیر بـراي . نوزاد نسبت به فواید آن در نظر گرفته شود

ارزیابی خطرات ناشی از دارو درمانی مادران شیرده بر نوزاد آنها

: سوال مهم پاسخ دهیم 2براي این ارزیابی باید به دار از دارو وارد شیر می شود ؟ چه مق -١ براي این مقدار داروي وارد شده به شیر، ریسک عوارض ناخواسته در نوزاد چقدر است ؟ -٢

ترشح دارو در شیر مقدار داروي وارد شده به شیر بستگی به مشخصـات دارو دارد از قبیـل میـزان اتصـال دارو بـه

یل بودن دارو ، وزن ملکـولی وکینتیـک دارو در مـادر پروتئینهاي پالسما ، یونیزه بودن ومیزان لیپوفیا کمتر از آن است اگر چه این 1براي بیشتر داروها نسبت داروي موجود در شیر به پالسماي مادر،

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................180

آن ارزش نسبت براي فهمیدن مقدار داروي موجود درشیر مفید است ولی اغلب بیش از انـدازه بـه

وجود در شیر به پالسماي مادر بـدون درنظـر گـرفتن سـایر داده شده است ومقایسه میزان داروي م . فاکتورها از لحاظ بالینی بی اهمیت است

خطر عوارض دارویی در شیرخوار

نوزاد 838در یک مطالعه آینده نگر بر . مطالعات اپیدمیولوژیک جامعی دراین مورد وجود ندارد دند مشخص شـد کـه ریسـک عـوارض شیر خواري که مادرانشان داروهاي مختلفی مصرف کرده بو

از مادران مشاهده کردند که نوزادانشـان داراي % 10ناخواسته بالینی مهم، نادر است اگر چه حدودأ . عوارض خفیفی شده اند که نیاز به مراقبت پزشکی خاصی ندارند

. داروهایی که احتیاج به توجه ویژه اي دارند

تایج تحقیقات دارو درمانی را در خانمهاي شـیرده جمـع کمیته تجویز داروها در اطفال آمریکا، ن .خالصه اي از آن آورده شده است -1-23 بندي کرده که در جدول

داروها و موادي که قبل از تجویز در دوران شیر دهی باید از لحاظ خطرات احتمالی روي -1-23جدول .شیر خوار کامالً بررشی شوند

181.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

COMPOUND SPECIFIC DRUGS or CATEGORY

Meperidine , oxycodone Analgesic drugs

Gold salts , methotrexate , high- dose aspirin

Antiarthritis drugs

Phenindione Anticoagulant drugs

Fluoxetine , doxepin, lithium Antidepressant drugs and lithium

Phenobarbital , ethosuximide ,primidone

Antiepileptic drugs

Chloramphenicol , tetracycline Antimicrobial drugs

All Anticancer drugs

Diazepam , alprazolam Anxiolytic drugs

Acebutolol , amiodarone , atenolol , nadolol , sotalo

Cardiovascular and anti – hyperytensive drugs

Estrogens , bromocriptine Endocrine drugs and hormones

cyclosporine , azathioprine Immunosuppressant drugs

Theophylline Respiratory drugs

All Radioactive compounds

All

Drugs of abuse

Etheanol , caffeine , nicotine Nonmedicinal substances

Iodides and iodine , ergotamine , ergonovine

Miscellaneous componds

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................182

داروهاي ضد افسردگی و لیتیم دوز % 10میزان مواجهه نوزاد با داروهاي ضد افسردگی وارد شـده در شـیر مـادر بـه نـدرت بـه

هر چند که تجمع این داروها در نـوزاد نیـز گـزارش . درمانی استاندارد بر حسب وزن بدن می رسد . طوالنی مدت آن شناخته شده نیست شده ولی اثرات

Fluoxetine

اگرچه مقدار داروي وارد شده به نوزاد از طریق شیر بسیار اندك است ولی دریک مورد ایـن دارو در بدن نوزاد به سطح پالسمایی درمانی رسید وبین مقدار شیر خورده شده وعالیم کولیک در نـوزاد

.رابطه وجود داشت بی قراري و عالیم شبه تشنج و کاهش وزن نوزاد وجـود دارد ولـی اینهـا از گزارشهاي دیگري از

با این وجود بررسی هاي بیشتري از ایمن بـودن فلوکسـتین در طـول . لحاظ آماري اهمیت نداشتند . شیر دهی ضروري است

Doxepin

ی اگر چه یک مـورد غلظـت پالسـمای .غلظت دوکسپین و متابولیت فعال آن در شیر اندك است در سطح درمانی در نوزاد دیده شده ودر مورد دیگري ،کاهش تعداد تنفس نوزاد گزارش شده اسـت

. ، ولی در مواجهه دیگري نوزاد هیچ عالمتی را نشان نداد

Sertraline . تا کنون موردي از عوارض این دارو در نوزاد شیر خوار گزارش نشده است

Lithium

غلظت آن % 50خواري که مادرش لیتیوم مصرف میکند بیش از غلظت لیتیوم در پالسماي شیراحتیـاط به علت پتانسیل باالي عوارض لیتیوم در نوزاد این دارو باید با. در پالسماي مادر می رسد

183.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فراوان و مانیتور کردن دقیق سطح سـرمی آن در پالسـماي مـادر ، شـیر و نـوزاد در مـادر شـیرده

. یکا براي مادران شیرده ممنوع شده است مصرف آن در آمر. استفاده شود

داروهاي ضد صرع استفاده از کاربامازپین ، فنی توئین و والپروئیک اسید در شیردهی قابل قبول است چرا که تنهـا

ولـی ایـن میـزان در مـورد . درصد دوز درمانی استاندارد بـر اسـاس وزن نـوزاد مـی رسـند 3-5به درصد خواهـد رسـید و بایـد 10، و 50، 100ریمیدون به ترتیب به فنوباربیتال ، اتوسوکسماید وپ

. اندازه گیري سطح پالسمایی دارو در نوزاد انجام شود بـه نظـر مـی رسـد . میزان دفع داروهـاي ضـد صـرع جدیـد در شـیر عمـدتأ ناشـناخته اسـت بدن نوزاد در اثر شـیر الموتریژین اثر مضري نداشته باشد ونیز مقدار داروي ویگاباترین وارد شده به

. درصد دوز درمانی بر اساس وزن کودك خواهد بود 1کمتر از

عروقی وضد فشار خون باال -داروهاي قلبیعروقی وضـد فشـار خـون از قبیـل بلـوك کننـده هـاي کانـال –اگر چه بیشتر داروهاي قلبی

اندکی براي شیرخوار دارد، کلسیمی ، دیورتیکها و مهار کننده هاي آنزیم مبدل آنژیوتانسین ریسکبه علت تجمـع . بالکر غلظت قابل توجهی در شیر پیدا می کنند ?آمیودارون و بعضی از داروهاي

بالکرهاي محلول در آب در شیر مادر، خطرات برادي کاردي و هیپوتانسـیون نـوزاد شـیرخوار را ?ون تغذیه با شـیر مـادر متوقـف همچنین توصیه می شود در طول درمان با آمیودار. تهدید می کند

شود و در صورت اصرار بر تغذیه کودك با شیر مادر، تعیین سطح سرمی دارو و تستهاي تیروئیـد در . نوزاد انجام شود

داروهاي سرکوب کننده ایمنی

به دلیل احتمال سرکوب سیستم ایمنی توصیه می شود مادرانی که از سیکلوسـپورین اسـتفاده . خود را شیر ندهند می کنند نوزادان

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................184

داروهاي حاجب ومواد ضد عفونی کننده حاوي ید

درمادرانی که به مقدار زیـادي بـا بتـادین موضـعی تمـاس پیـدا کننـد شـیر خـوار آنهـا مبـتال بـه

واکـنش آلرژیـک شـیرخوار هیپوتیروئیدیسم می شود ولی هیچ گزارشی مبنی بر سمیت مستقیم یا

وایـن تفـاوت بـدلیل آزاد سـازي . اده کرده گزارش نشده اسـت که مادرش از داروهاي حاجب استف

سریع ید از کمپلکس بتادین بوده در حالیکه ید موجود در داروهاي حاجـب تنهـا بـه مقـدار بسـیار

. اندکی جدا میشود

داروهاي انتخابی در دوره شیر دهی خانمها . آمده است 2-23ر جدول داروهاي انتخابی براي خانمهایی که به نوزاد خود شیر می دهند د

نتیجه گیـري

بیشتر داروهاي مصرف شده توسط زنان شیرده در شیر ترشح می شوند ولی به نظـر مـی رسـد براي داروهاي نسبتأ بی خطر براي جنین مطلوب ایـن اسـت . آسیب به نوزاد شیرخوار محدود باشد

قبـل از وعـده شـیر دادن بعـدي ساعت 3 – 4دقیقه پس از شیر دادن و 30 – 60که مادر دارو را داروهایی که هیچ اطالعاتی در مورد ایمنی آنها در شیردهی موجود نمی باشد نبایـد . مصرف نماید

. مصرف شوند ویا اینکه هنگام مصرف آنها باید شیردهی متوقف شود

185.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

داروهاي انتخابی در دوران شیردهی -2-23جدول

COMENTS DRUGS AND DRUG GROUPS

OF CHOICE DRUG

CATEGORY

Sumatriptan may be given for migraines . For potent analgesia , morphine may be given

Acetaminophe,ibuprofen ,flurbiprofen,ketorolac, mefenamic acide , sumartriptan, morphine

Analgesic drugs

Among breast – fed infants whose mothers were taking warfarin , the drug was un detectable in plasma and the bleeding time was not affected

Warfarin, heaparin ( regular and –LMW)

Anticoagulant drugs

Other drugs such as fluoxetine my be given with caution

Sertraline, tricyclicantidepres – sant drugs

Antidepressant drugs

The estimated level of exposure to these drugs in infants is less than 10% of the therapeutic dose standardized by weight

Carbamazepine ,phenytoin , valproic acid

Antiepileptic drugs

Other antihistamines may be given ,but data on the concentrations of these drugs in breast milk are lacking

Loratadine Antihistamines

Avoid the use of chloramphenicol and etracycline

Penicillins , cephalosporins, aminoglycosides , macrolides

Antimicrobial drugs

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................186

Angiotensin – converting – enzyme inhibitors and calcium – channel- blocking agents are also considered safe

Labetalol , propranolol

B-Adrenergic antagonist

The estimated level of exposure to propylthiouracil in breast – feeding infants is less than 1% of the therapeutic dose standardized by weight , the thyroid func tion of the infants is not affected

Propylthoiouracil , insulin levothyroxine

Endocrine drugs

The amount of prednisolone that the infant would ingest in breast milk is less than 0.1% of the therapeutic dose standardized by weight .

Prednisolone Glucocorticoids

187.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بیست و چهارمفصل

دارودرمانی در نوزادان و اطفال

اگـر چـه ایـن شاخصـها . امروزه محاسبه دوز داروها بر اساس وزن یا سطح بدن انجام می شـود شـکل سـاز معموأل براي شروع دارو درمانی کافی هستند ولی براي درمان مداوم یا طـوالنی مـدت م

هستند چـون درمـان نگهدارنـده بایـد بـراي هـر کـودك بـر اسـاس تفاوتهـاي فارماکودینامیـک ، بنابراین فـراهم کـردن دارودرمـانی ایمـن و مـؤثر . فارماکوکینتیک ویا هر دوي آنها تعدیل دوز شود

. براي بچه ها احتیاج به فهمیدن توزیع وعمل دارو در آنها دارد

در اطفال فارماکوکینتیک داروها

جذب داروها داروهـایی کـه از راههـاي غیـر عروقـی . روشهاي گوناگونی براي تجویز دارو به کودکان وجود دارد

. مکـانیکی وبیولـوژیکی غلبـه کننـد تجویز می شود براي جذب باید بر موانع شیمیایی ، فیزیکی ،در قسـمتهاي مختلـف pHر تغییـر د . بیشتر داروها بصورت خوراکی براي بچه ها تجویز می شوند

دستگاه گوارش میتواند مستقیمأ پایداري و میزان یونیزاسیون داروها ودر نتیجـه مقـدار داروي قـرار داخل معده نسبتأ افزایش یافته اسـت pHدردوره نوزادي ، . گرفته در معرض جذب را تغییر دهد

ثـل پنـی سـیلین جـی ،زیسـت بنابراین تجویز خوراکی داروهاي حساس بـه اسـید م ) 4بیش از ( وبر عکس داروهـاي اسـیدي ضـعیف . دستیابی بیشتري در نوزادان نسبت به اطفال و کودکان دارد

مثل فنوباربیتال ممکن است براي رسیدن به سطح پالسمایی درمانی، دوز بیشتري در نـوزادان نیـاز ها در اطفـال انجـام شـده از مطالعات محدودي که درباره تخلیه معده وحرکات روده. داشته باشند

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................188

. ماهگی به مرحله تکامل خود می رسـد 4بنظر می رسد که مراحل انتقال فعال وغیر فعال در سن

بطور کلی سرعت جذب بیشتر داروها در نوزادان آهسته تر از اطفال با سن بیشتر بـوده وبنـابر ایـن . سن پایین طوالنی تر است مدت زمان الزم براي رسیدن به سطح پالسمایی ماکزیمم در اطفال با

تفاوتهاي تکاملی در فعالیت آنزیمهاي متابولیزه کننده دارو که زیست دستیابی داروهـا را تحـت . تأثیر قرار خواهد داد کامأل واضح نیست

افزایش جـذب پوسـتی داروهـا در . در دوره نوزادي تغییراتی در فلور میکروبی روده وجود دارد ی بیشتر از افراد بالغ است که این امـر بـه علـت بیشـتر بـودن جریـان خـون و دوره نوزادي و کودک

در نوزادان واطفال تفاوت ) body mass(نسبت سطح کل بدن . هیدراتاسیون پوست اطفال است زیادي با بالغین دارد به این علت جذب سیستمیک داروهاي موضعی ودر نتیجـه عـوارض احتمـالی

به علت کم بودن جریان خون درعضـالت و نبـودن انقباضـات عضـالنی . آنها در اطفال بیشتر است . مؤثر احتماأل جذب داروهاي تزریق شده در عضالت نوزادان کمتر می باشد

زیست دستیابی داروهایی که متابولیسم باالیی داشته واز طریق رکتال تجویز میشوند بـه علـت . ل ممکن است افزایش داشته باشد ناقص بودن سیستم متابولیسم کبدي در نوزادان و اطفا

هر چند هدف از این روش اثرات . تجویز استنشاقی داروها در نوزادان و اطفال در حال افزایش است موضعی داروهاست ولی به علت وضعیت خاص ریه اطفال، جذب سیستمیک نیز از این روش وجـود

. داشته و احتمال ایجاد عوارض دارویی وجود دارد

روها توزیع دارا نسبت به بزرگساالن درصد بیشتري از وزن بدن نوزادان از آب تشکیل شده بنـابراین وقتـی دارو

کـاهش مقـدار کـل . حسب وزن کودك تجویز کنیم سطح پالسـمایی کمتـري خـواهیم داشـت بر نفوذ پذیري. پروتئینهاي پالسما در این جمعیت خاص مقدار داروي آزاد و مؤثر را افزایش می دهد

مغزي در نوزادان سبب می شود که تجویز داروهایی که براي اتصال به آلبـومین -بیشتر سد خونی .با بیلی روبین رقابت میکنند سبب جدا شدن بیلی روبین از آلبومین و ورود آن به مغز شود

189.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

متابولیسم داروهاوهـا از قبیـل تکامل تدریجی آنزیمهاي متابولیزه کننده داروئی عامل وجـود ریسـک سـمیت دار

. کالپس قلبی و عروقی در سندروم خاکستري ناشی از درمان با کلرامفنیکل در اطفال است تغییرات تکاملی مهم در بیوترانسفورماسیون داروها یک عامل در جهـت ضـروري بـودن تعـدیل

و این امر در مورد بسیاري از داروهـایی کـه معمـوال در نـوزادي . دوز داروها بر حسب سن می باشدداروهـایی از قبیـل متیـل گـزانتین هـا ، نافیسـیلین ، .(طفولیت استفاده مـی شـوند صـدق میکنـد

) سفالوسپورینهاي نسل سوم ، کاپتوپریل ومرفین

دفع کلیوي داروها در نوزادان نارس به میزان قابل تـوجهی کمتـراز نـوزادان (GFR)میزان فیلتراسیون گلومرولی

هفته اول زنـدگی بـه سـرعت افـزایش یافتـه وسـپس ایـن 2در GFRهمچنین . فول ترم است . در بالغین می رسد GFRماهگی به اندازه 8 – 12سرعت به میزان ثابتی رسیده و در

تغییرات تکاملی در عملکرد کلیه می تواند به شـدت کلیـرانس پالسـمایی داروهـایی کـه دفـع در سـاعت و 24نوزادان رسـیده توبرامایسـین هـر براي مثال در. کلیوي زیادي دارند را تغییر دهد

بنابراین براي داروهایی که عمدتأ از طریق کلیه . ساعت تجویز می شود 36 – 48نوزادان نارس هر ها دفع میشود باید تعدیل دوز دارو بر اساس سن نوزاد به نحوي تعدیل شود که هم اثـر تکـاملی در

. ن روي عملکرد کلیه می گذارد در آن لحاظ شده باشند عملکرد کلیه ها و هم تغییراتی که درما

فارماکودینامیک اگرچه معموأل اثر تکامل در تغییر دادن عملکرد و پاسخ به یک دارو پذیرفته شده ، بـااین وجـود

تور واز این قبیل مسـایل ـصال دارو با رسپـلی ژنتیکی بر اتـکامـاطالعات اندکی درمورد تأثیر سیر توارفـارین و ( مطالعـاتی کـه در مـورد بعضـی داروهـا . در دسترس اسـت ) ماکودینامیک مثل فار(

انجام شده نشان داد که تفاوتهاي وابسته به سـن در اتصـال آنهـا بـه رسـپتورهاي ) سیلکوسپورین . اختصاصی وجود دارد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................190

ر ویژگیهاي فارماکوژنتیکی از عمل یک دارو، ممکن اسـت عامـل تفـاوت در پاسـخ بـه درمـان د

ده عوارض جانبی شدید دارویـی ــمی ویا مشاهــم یا لوســی از قبیل آســماري هایــکودکان با بی . درآنها باشد ) هپاتوتوکسیسیته ناشی از والپروئیک اسید (

پس هر گونه قضاوت در مورد فارماکودینامیک در بچه ها باید با در نظر گرفتن اثـر ژنتیـک بـر . ز شده ونیز تفاوتهاي وابسته به سن باشد تأثیر یا ایمنی داروي تجوی

تعدیل دوز دارویی

تغییرات تکـاملی در فیزیولـوژي سـبب ایجـاد تفاوتهـاي وابسـته بـه سـن در جـذب ، توزیـع ، بنـابراین .متابولیسم و دفع داروها شده که نهایتأ منجر به تغییر در فارماکوکینتیک دارو خواهد شـد

. اهمیت پیدا می کند تعدیل دوز داروها بر اساس سنسال، که عملکرد ارگانهاي بدنشـان مشـابه 8روشهاي متداول تنظیم دوزدارو در کودکان باالي

. سال دارد 8افراد بالغ شده صادق بوده وارزش اندکی درنوزادان وبچه هاي زیر در صورت نبودن اطالعات فارماکوکینتیکی دقیـق بـراي محاسـبه دوز تعـدیل شـده در اطفـال

:توان از محاسبات زیر استفاده کرد می :باشد 0.3L/kgکه حجم توزیع دارو کمتر از در صورتی -1

دوز دارو در بالغین ×) 1.73m2÷به متر مربع ( سطح بدن کودك = : باشد L/kg 0.3که حجم توزیع دارو بیش از در صورتی – 2 رو در بالغین دوز دا ×) 70kg÷به کیلو گرم ( وزن بدن کودك =

191.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

فصل بیست و پنجـم

درمانی در سالمندان داروبا توجه به روند افزایش سن مردم بخصوص در کشورهاي پیشرفته ،نیاز به دارو وهمچنین دانش

ثابت شده که تغییرات پاتوفیزیولوژیک که در طول . اثر پیري بر عملکرد دارو ها افزایش یافته است ریکا در ـشور آمـ ـدر کـ . ري اتفاق می افتد روند پاسخ به دارو را تغییر می دهـد دوره میانسالی تا پی

از مواردي که سالمندان را به بیمارستانها کشـانده مسـتقیمأ مشـکالت ناشـی از دارو درمـانی % 28 . دخیل بوده است ) ADR(موارد عوارض ناخواسته داروها % 70بوده که در

ي تغییرات فارماکوکینتیکی در پیر

سرعت انحالل و جذب داروها اگر مرحله انحالل دارو بدالیل کاهش بزاق دهان ، اسید معده یا مایعات روده کند شود سـرعت

ولی مقدار کل داروي جذب شـده تحـت تـأثیر ) افزایش می یابد Tmax( جذب دارو کاهش یافته مقـدار بـزاق سـالمندان سرعت جذب نیتروگلیسرین از طریق دهان به علت کـاهش . قرارنمی گیرد

همینطور با افزایش سن به علت کاهش شیره هاي گوارشی وحرکت پریستالتیسـم . کاهش می یابد . .دهد خالصه اي از این تغییرات را نشان می 1-25جدول . روده ها نیز این حالت به وجود می آید

ه وبنظر می رسد جذب بیشتر موارد جذب داروها از سیستم گوارشی توسط انتقال غیر فعال بودباسـتثناي لودوپـا کـه مقـدار . (این داروها تحت تأثیر تغییرات ناشی از افزایش سن قرار نمی گیرد

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................192

جذب آن در سالمندان افزایش می یابد که آن هم به علت کاهش دوپادکربوکسیالز در مخاط معـده

نیسـم انتقـال فعـال وارد ، آهن و کلسیم که با مکا vitamin B12جذب داروهایی از قبیل ) است .خون می شوند در سالمندان کاهش می یابد

خالصه اي از تغییرات فارماکو کینتیکی در دوران پیري -1-25جدول

Metabolism Distribution Absorption Microsomal hepatic oxidation Clearance Steady state levels Half-lives levels of active metabolism first- pass metabolism

Cardiac output Peripheral vascular resistance Renal blood flow Hepatic blood flow Boby water Boby fat tissue Volume of distribution for lipid – soluble drugs Volume of distribution for water – soluble drugs Serum albumin

Amount of saliva Gastric PH Gastric acid secretion Gastric emptying time Gastrointestinal surface area Gastrointestinal motility Active transport mechanism Gastrointestinaldecarboxylase

توزیع یر در نسبت آب به چربی بدن ویا تغییراتـی در اتصـال توزیع داروها در بدن سالمندان مرتبط با تغی

در سالمندان برون ده قلبی کاهش یافته و مقاومت عـروق محیطـی افـزایش . پروتئینی داروها است هستند می یابد بنابراین خونرسانی به اندامهایی از قبیل کلیه ها وکبد که مسئول متابولیسم دارویی

اهش توده عضالنی بدن سطح خونی داروهـایی کـه در عضـالت با افزایش سن و ک. کاهش می یابد . افزایش می یابد ) از قبیل دیگوکسین ( توزیع می شوند

حجـم . افـزایش مـی یابـد % 14– 35در افراد مسن حتی افرادي که چاق نیستند بافت چربی قبیـل دیازپـام ، براي بیشتر داروهاي محلول در چربی از. توزیع دارو طول اثر آن را تغییر می دهد

لورازپـام . تیوپنتال و لیدوکائین با افزایش سـن ، حجـم توزیـع وطـول اثـر آنهـا افـزایش مـی یابـد

193.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

بر عکس حجم توزیع . وآموباربیتال با اینکه محلول در چربی بوده ولی از این قاعده مستثنی هستند

ایسـین ، و تئـوفیلین بـه داروهاي محلول در آب از قبیل سایمتیدین ، دیگوکسین ، اتـانول ، جنتام . استثناي پانکورونیم و توبرامایسین کاهش می یابد

درصدي در غلظت آلبومین پالسـما، غلظـت پالسـمایی آزاد داروهـاي 10– 20به علت کاهش این قاعده در مـورد ) مثل فورسماید و سایمتیدین . (اسیدي باند شونده به آلبومین افزایش می یابد

وراکی ، ـقادي هـاي خـ ـ، ضـد انعـ NSAIDSبه پروتئین باالیی دارند از قبیل داروهایی که اتصال الزم به ذکر اسـت کـه در صـورت تجـویز مـزمن و . فنی توئین و سولفونیل اوره ها نیز صادق است

پـس تـأثیر سـن بـاال در . ، غلظت داروي آزاد تمایل دارد تا دو مرتبه به حالت نرمال برگـردد مداوم . داروها ممکن است مهم نباشد اتصال پروتئینی

متابولیسم کـاهش % 40چون در پیري جریـان خـون کبـد تـا . متابولیسم داروها عمدتأ در کبد می باشد

عالوه بر آن فعالیـت . می یابد پس میزان داروي انتقال یافته به کبد در واحد زمان کاهش می یابد لعات نشان داده که متابولیسم اکسـیداتیو از فـاز مطا .متابولیسم کبدي نیز در این سن کم می شود

متابولیسم که همان کنژوگاسیون داروها است 2یک متابولیسم با افزایش سن کاهش می یابدولی فاز . معموأل تغییري نمیکند

دفـع

باافزایش سن و کاهش رسیدن خون به کلیه ها ، کاهش کلیرانس توبولی کلیه وکلیرانس کـراتینین

می یابد علیـرغم کاهش% 50سالگی کلیرانس میانگین کلیه تا 85تا 25از سن . داشت را خواهیم

. اینکه کراتینین سرم تغییري نمی کند : اثر بالینی قابل توجه می شود 2تغییر کلیرانس کلیوي منجر به

شود نیمه عمر دارو طوالنی می -1

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................194

اینـدکس درمـانی پـایینی باشـد سطح سرمی داروها افزایش می یابد ودر صـورتیکه دارو داراي -2

مگر اینکه دوز دارو رابه میزان مناسبی کـاهش داده . ممکن است عوارض جانبی عمده اي بروز کند . باشیم

تغییرات فارماکودینامیک در پیري طح سـلولی ـهاي بـدن در سـ ـــ لکرد بافتـــ شرونده اي در عمـــ در سالمندي از دست رفتن پی

پاسـخ . اهمیـت دارد CNSفارماکودینـامیکی بـه ویـژه در سیسـتم می آید این تغییرات بوجودتغییرات وابسته بـه سـن در : تغییر یافته به داروها در سالمندي به چند علت تغییر می کند ازجمله

، Post- receptorاتصال دارو به رسـپتور ، وضـعیت اتصـال رسـپتور بـه دیـواره سـلول، عوامـل .و تغییر در عملکرد هموستاتیک تغییرات ساختمانی در اندامها

مطالعات گسترده اي که در مورد اثرات سیستم بتا آدرنرژیک انجام شده نشان داده که هـم اثـر .و هم آنتاگونیستهاي آن در افراد مسن کاهش می یابد ?آگونیستهاي

مکانیسمهاي هموستاتیک که از طریق مرکزي و مکانیسم فیدبک محیطـی عمـل مـی کنـد در هیپوتانسیون وضعیتی اغلب اتفاق افتاده و بارورسپتورها فعالیتشـان را از . راد مسن تغییر می کند اف

. بنابراین هیپوتانسیون وضعیتی ناشی از داروها با احتمال بیشتري اتفاق می افتـد . دست می دهند بـا احتیـاط در ایـن به طور کلی پاسخ سالمندان به داروها بسیار متفاوت بوده وبنابر این داروها باید

. جمعیت استفاده شوند

دارو –تداخل دارو

بدلیل اینکه معموأل افراد مسن از داروهاي بیشتري استفاده می کنند احتمال تداخل دارویی . بیشتر است

.خالصه اي از داروهایی که باید با احتیاط در سالمندان تجویز شود آمده است 2-25در جدول

195.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

.صه اي از داروهایی که باید با احتیاط در سالمندان تجویز شودخال -2-25 جدول

increased side effects drugs to be used with care

Drug class

Nausea , hypotension

opoids ( higher blood levels in elderly );

pentazocine , pethidine , dxtropropoxyphenne ( in co – praxamol) Nonsteroidal anti-

inflammatory ( NSAID) ( piroxicam )

Analgesics

CNS effects Renal excretion is reduced in

elderly

Reduce dose in the elderly

Digoxin

Fluid retention Hyponatremia , postural hypotension , incontinence

Thiazides – dose should be lowest possible ; loop diuretics – dose should be incresased

Diuretics

Excretion is reduced leading to mentalconfusion

Higher blood levels in elderly. dose should be lowest possible

H2-antagonists

Bleeding Anticoagulant effct Warfarin

Increase risk of renal impairment; hypotension

incincreases so begin with small doses

Angiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitors

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................196

Bradycardia and precipitation of heart failure

Small initial doses . atenolol and sotalol excretion impaired so higher blood levels ; propranolol has reduced first-pass metabolism so blood levels increase.

B-blockers

Small doses for the minimum possible period ; short half- life Drugs are best ,eg , lormetazepam

Benzodiazapines

Risk of tardive dyskinesia extrapyramidal effect, anticholinergic effect hypothermia in winter

Small doses and regular reviews

phenothiazines

Levodopa causes confusion , postural

hypotension ,psychosis;selegiline

causes more agitation and confusion;

anticholinergic drugs causes cons tipation

Levodopa – small doses Anti – Parkinsonian drugs

dry mouth and urine retention

Anticholinergic drugs have enhanced effects

Tricyclic Antidepressants

197.....................................................................................................................راهنماي تجویز ومصرف منطقی داروها

منابع

پزشـکی، دبیرخانـه -کارگـاه آموزشـی عـوارض دارویـی و خطاهـاي دارو . فارمـاکوویژیالنس . شلویري گلوریا، شریف زاده محمد -1

. 1382تحقیقات کاربردي، معاونت غذاودارو، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

کارگاه آموزشی نسخه نویسی منطقی، دبیرخانه تحقیقات کاربردي، معاونـت ... .غالمی خیراله، هداوند ناصر، جوادي محمدرضا و -2

,1382غذاودارو، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

–قطعنامه هاي صادر شده در چهل و هفتمین اجالس روساي دانشگاه هاي علوم پزشکی و خـدمات بهداشـتی درمـانی کشـور -3

.1382خرداد –تهران 4. ASHP statement on the phararmacy and therapeutic committee. Am J HOSP Pharm . 1992; 49 : 2008-9

5. ASHP Guidelines on formulary system management . Am J HOSP Pharm .1992; 49: 648 – 52

6- ASHP guidelines on adverse drug reaction monitoring and reporting , Am J Health – system Pharm . 1995 ;

52 : 417 -9

7. Boyd IW : The role of the australian ADR advisory committee in monitoring drug safety . Toxicology 181-

182;99-102,2002

8. Chyka PA: How many deaths occur annually from ADR in the Us? The American Journal of medicine 109

;1, 122- 131 , 2000

9. Collett DM, Aulton ME. Pharmaceutical practice. 1st ed. London, Longman 1990

10. Cunningham G , Krska J : Adverse reactions . In : Winfield AJ, Richards RME: Pharmaceutical Practice .

11. De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing A practical manual .

WHO publishing 1994

12. Edwards IR , Aronson JK : Adverse drug reactions : definition , diagnosis and management . The Lancet

356,7; 1255-1259, 2000

13. Gallagher LP : The potential for adverse drug reaction in elderly Patients. Applied Nursing Research 14,4

;220-224, 2001

14. Ito S. Drug therapy for breast- feeding women. N Engl J Med 2000 ; 343:118-126

15.Janaje Munasinghe TM , Singer DRJ : Costs and Prevention Of ADR .European Journal of Internal

Medicine 12;403- 405,2001

16. Kearns GL , Abdel – Rahman S , Alander S , et al . Developmental pharmacology – Drug disposition ,

Action and therapy in infants and children . New Engl J Med 2003 1166-1157 : 349 ؛

ز ومصرف منطقی داروهاراهنماي تجوی.....................................................................................................................198

17. Koda – kimble MA , Xoung LY . Applied therapeutics , The clinical use of drugs . ٨th ed. Philadelphia ,

Lippincott Williams and Wilkins .200٥

18. Koren G , pastuszak A ، Ito S .Drugs In Pregnancy. N Engl J Med 1998 37-338:1128 ؛

19. Lacoste- Roussillon C, pouyanne P, Haramburu F , et al : Incidence of serious adverse drug reactions in

general practice : A Prospective study . Clin Pharmacol Ther 69; 458-62 , 2001

20. Malone PM . Pharmcy and Therapeutics committee. In : Malone PM .Drug information . A guide for

Pharmacists . 2 nd ed . New york ,MCGraw – Hill ,2001, 409 – 443

21. Noble RE. Drug therapy in the elderly . Metabolism 2003 30-27 : 52 ؛

22. Suh Dc , Woodall BS , Shin SK , et al : Clinical and economic impact of adverse drug reactions in

hospitalized patients . Ann pharmacother 34 (12) ; 1373 – 9 , 2000

23. Vasco M, Pinheiro L , Albuquer J , et al : Adverse drug reaction (ADR) in an internal medicine

department . European Journal of Internal Medicine. Abstract 1 , 14: S1-S159 ;P403, 2003

24.Wasserfallen JB, Livio F ,Buclin T, et al : Rate , type , and cost of adverse drug reactions in emergency

department admissions . European Journal of Internal Medicine 12 ; 442- 447 , 2001

25. WHO : safety monitoring of medicinal Products , Guidelines for setting and running a Pharmacovigilance

centre. 2000 . www. who – umc . org

26. Winter ME. Basic Clinical Pharmacokinetics. 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins 2004

27. www. fda . gov/ medwatch

28. www. fdo . ir