III^ Conferenza Aziendale sugli screening oncologici

Ospedale S. Ospedale S. BassianoBassiano

25 gennaio 2012 25 gennaio 2012

L’unità senologicaL’unità senologicaDr.ssa M. CarlucciDr.ssa M. Carlucci

Bassano, 25 gennaio 2012 Bassano, 25 gennaio 2012

Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nel sesso femminile.

E’ ancora la principale causa di morte per tumore nelle donne occidentali e la prima causa di morte fra i 40 ed i 50 anni.

Negli ultimi decenni si è assistito ad un radicale cambiamento nell’approccio a questa patologia:

dagli interventi altamente demolitivi eseguiti fino agli anni ’70 ad un approccio conservativo sul tumore e sui linfonodi ascellari (linfonodo sentinella).

Inoltre, l’anticipazione diagnostica consentita dal ricorso a controlli preventivi in forma organizzata (screening) e/o spontanea,e lo sviluppo di sempre più efficaci trattamenti medici- in particolare in fase adiuvante,

hanno portato ad un drastico miglioramento della sopravvivenza e della qualità della vita, che si traducono in una effettiva riduzione della mortalità nella popolazione femminile, a fronte di un lieve ma costante aumento dell’incidenza.

Grazie alle esperienze britanniche dei primi anni ’90 si è giunti a definire i modelli organizzativi,

condivisi in ambito europeo,

che evidenziano come questi risultati siano stati possibili attraverso una costante integrazione tra le varie discipline.

Nell’ottobre 1998 si è tenuta a Firenze la

“Prima Conferenza Europea sul cancro della Prima Conferenza Europea sul cancro della mammella”mammella”

al termine della quale si è votato un documento che ha stabilito che tutte le donne debbono poter accedere ad un centro multidisciplinare dedicato alla patologia della mammella.

Pertanto,

la paziente affetta da una patologia mammaria dovrebbe poter essere seguita in tutto il suo percorso da un Gruppo Multidisciplinare.

Nel 2000 European Society of Mastology (EUSOMA) ha pubblicato i requisiti che una Unità di Senologia dovrebbe possedere.

Tal requisiti sono stati poi aggiornati nel 2010.

Nel giugno 2003 il Parlamento Europeo ha votato all’unanimità una Risoluzione, elaborata dalla Commissione per i Diritti della Donna e le Pari Opportunità,

che propone di

“fare della fare della lotta al cancro mammario una priorità della lotta al cancro mammario una priorità della politica sanitaria degli Stati membripolitica sanitaria degli Stati membri”…”…

… con un invito a migliorare

• la prevenzionela prevenzione• lo screening lo screening • la diagnosi la diagnosi • la cura la cura • la fase successiva alla terapia la fase successiva alla terapia

al fine di garantire in tutto il territorio europeo un alto livello qualitativo …

… e una raccomandazione affinché tutte le pazienti con carcinoma della mammella possano essere curate da una equipe multidisciplinare

… e una richiesta agli stati membri affinché stabiliscano una rete di centri dedicati multidisciplinaricentri dedicati multidisciplinari per tutta la popolazione sulla base dei requisiti di Eusoma, con definizione degli standards qualitativi …

Nell’ottobre 2006 il Parlamento Europeo ha votato una nuova Risoluzione, ribadendo quanto già affermato in quella del 2003 e invitando gli Stati membri a garantire entro il 2016 la creazione a livello nazionale di “Unità di Senologia”.

La Commissione, inoltre, chiede agli Stati membri di riferirle ogni due anni sui progressi ottenuti.

E’ dimostrato, infatti,

che curare le pazienti affette da carcinoma mammario in centri dedicati multidisciplinaricentri dedicati multidisciplinari ha un impatto sulla sopravvivenza (> 8% a 10 anni) e sulla qualità del trattamento.

Sulla base della Risoluzione Europea

in Italia

il Senato della Repubblica (15/10/2003) e la Camera dei Deputati (3/3/ 2004) hanno approvato all’unanimità alcune “Mozioni sulla lotta al tumore del seno”.

Il documento impegna il Governo italiano ad una serie di iniziative concrete tra le quali:

garantire a tutte le donne affette da tumore mammario il diritto ad essere curate da una equipe multidisciplinare

sviluppare una rete capillare di centri di senologia certificati ed interdisciplinari che soddisfino determinati criteri di qualità.

“l’unità senologica è” (1)un gruppo interdisciplinaregruppo interdisciplinare che

essendo struttura funzionale “trasversale” in sinergia con le unità operative interessate e con le strutture

territorialipuò gestirepuò gestire

tutte le fasi di sviluppo della malattia, dalla genetica alla prevenzione, dalla diagnosi al trattamento del

tumore primario, dal follow up alla malattia avanzata con trattamento con cure palliative.

punto di riferimento per le pazienti

ove ciascun specialista può mettere a disposizione la propria professionalità e le proprie conoscenze al fine di garantire il più alto standard di trattamento in base alle linee guida nazionali ed internazionali.

“l’unità senologica è ” (2)

nell’offrire alle donne affette da tumore della mammella l’opportunità di essere curate da un’equipe multidisciplinare, deve garantire il rispetto dei diritti delle pazienti indicati nella risoluzione del Parlamento Europeo.In particolare, deve porre attenzione al diretto coinvolgimento delle pazienti in tutte le fasi dell’iter diagnostico e terapeutico.

“l’unità senologica” (3)

deve intendersi come struttura non confondibile con i reparti radiologico, chirurgico ed oncologico,

pur potendone d’altro canto sfruttare le singole specifiche funzioni.

In essa dovrebbero confluire:• il livello diagnostico

(clinico, radiologico, cito-istologico)• il livello di valutazione interdisciplinare • il livello terapeutico

(chirurgo, oncologo, medico nucleare, radioterapista, chirurgo plastico)

• le figure di supporto complementare.

“l’unità senologica” (4)

In sintonia con le linee guida EUSOMA, si definiscono i

parametriparametri e i requisitirequisiti che dovrebbero caratterizzare l’Unità senologica, fra i quali:

Casistica adeguata: 100-150 nuovi casi diagnosticati/anno

Formazione del personale: formazione specialistica nel trattamento del tumore della mammella oltre alla formazione generale nella propria specializzazione

Ricorso a linee guida e protocolli condivisi da tutto il gruppo

Presenza di una sede ben identificabile da parte delle pazienti, non inserita in altra unità operativa, opportunamente segnalata

Coordinamento: identificazione di un responsabile/coordinatore tra uno degli specialisti

Meetings senologici: discussione di almeno il 90% dei casi, per completamento diagnostico, decisioni terapeutiche, valutazione dei risultati con partecipazione obbligatoria da parte del “core team” e possibilità di ampliamento ai vari altri specialisti in situazioni particolari.

Il “core team”.E’ costituito da: Chirurgo: almeno due, ciascuno dei quali possa trattare almeno 50 casi

all’anno, dedichi almeno il 50% del suo tempo lavorativo alla patologia mammaria

Radiologo: almeno 2, ciascuno con min 1000 casi anno, 5000 se anche per lo screening (doppia lettura). Dovrà dedicare almeno il 30% del suo tempo a diagnosi senologiche

Patologo: almeno 1, responsabile di tutta la citologia ed istologia mammaria + 1 o 2 di supporto; dovrà dedicare almeno il 25% del suo tempo lavorativo alla patologia mammaria e gestire almeno 50 casi/anno;

Oncologo: dedicherà alla patologia mammaria almeno il 40% del suo tempo; auspicabile l’arruolamento di almeno il 10% dei Pz in trials clinici

Personale infermieristico dedicato: meglio se donna, esperta nella comunicazione, nei consigli pratici e nel supporto psicologico di Pazienti estremamente fragili. Deve essere sempre presente nel momento della comunicazione della diagnosi, nelle prime visite, nelle procedure invasive, nelle medicazioni…

LA SENOLOGIA nell’ASL n. 3

Le tappe della senologia nell’ASL 3(1)

Anni ’80 – ’90:Anni ’80 – ’90: nasce l’ambulatorio senologico

2003:2003: istituito un gruppo di lavoro per stipulare un patto tra ASL e MMG per la definizione dei percorsi clinici organizzativi integrati

2005:2005: introduzione dello screening mammografico

Le tappe della senologia nell’ASL 3(2)

2009:2009: viene formalizzato un gruppo senologico multidisciplinare2010:2010: con delibera n°833 del 27/9/2010 si determina il progetto oncologico aziendale e si prevede un maggior impegno a garantire la continuità dell’assistenza in un’ottica multidisciplinare2011:2011: nasce “l’Unità senologica”.nasce “l’Unità senologica”. Con delibera n°692 del 5/9/2011 si approvano le linee guida dell’unità senologica e se ne individuano il Referente e i Componenti

IL PERCORSO DELLA IL PERCORSO DELLA PAZIENTEPAZIENTE

CUP

Consulenza interna

Libera Professione

ES. CLINICO E STRUMENT.

MAMMELLA

radiologo

VISITA SENOLOGICA

MMGScreening spontaneo

Sintomatologia.

Screening organizzato

Necessario esame bioptico?

Follow up

no

si

REFERTO cito/istologico

anatomo patologo

Gruppo multidisciplinare

COMUNICAZIONE DIAGNOSI

VISITA CHIRURGICA E COLLOQUIO COLLOQUIO CON ONCOLOGO

Necessario intervento medico o chirurgico?

sisi

no

percorso chirurgico

percorso medico

EVENTUALE RICONTROLLO O FINE

S.S. DIP. ONCOLOGIA AMBULATORIALE E DELLO SCREENING

(radio/chemiotp,..)

DAY SURGERY

(pre-ricovero)

Necessaria linfo

scintigrafia?

REPARTO DI CHIRURGIA O DAY SURGERY

(intervento chirurgico)

FOLLOW UP

LINFOSCINTIGRAFIA

c/o ULSS 8

no

si

MAMMOGRAFIA

radiologo

adiuvante?

no

AGOaspirato/biopsia

radiologo

VACCUM ASSITED BIOPSY

si

Screening spontaneo

Screening istituzionale

sintomatologiaMMG

Visita senologicaCHIRURGO

Esame clinico e strumentale della mammellaRADIOLOGO

CUP

CUP

Agoaspirato/agobiopsiaRADIOLOGO

Referto istologico/citologicoANATOMO PATOLOGO

Martedì seguente

L.P.

GOMGruppo oncologico multidisciplinare

•Radiologo•Anatomo Patologo•Chirurgo•Oncologo

(entro 5 gg)

Tutti i mercoledì 14.00-16.00

Comunicazione diagnosi(tutti i mercoledì 16.00-18.00)

Visita chirurgica Colloquio con oncologo

Percorso chirurgico Percorso medico

Uni

tà s

enol

ogic

a

Follow up

La delibera 692/2011 individua:• 3 Chirurghi dell’Ospedale di Bassano (fra i quali il Referente)• 2 Chirurghi dell’Ospedale di Asiago• 1 Oncologo, Responsabile dello screening• 2 Radiologi• 1 Medico di Medicina Fisica e Riabilitazione• e… 1 infermiera dedicata con ruolo organizzativo e di coordinamento

Inoltre, con l’istituzione di adeguate convenzioni, al gruppo sono associate altre importanti figure quali:

• Radioterapista• Medico nucleare • Chirurgo plastico

Il “core team” nell’ASL3

In casi particolari potranno anche essere presenti:

• MMG della Paziente • Fisioterapista (mobilizzazione precoce postop., prevenzione e trattamento del linfedema)• Psicologo• Responsabile dello screening• Infettivologo• Genetista• Palliativista/terapeuta del dolore• Responsabile dell’hospice• Assistente sociale• Rappresentante delle associazioni di volontariato• Tecnico radiologo• Data manager

Casistica: 140 casi/operati nel 2011

Sede: è attivo un unico ambulatorio dedicato alla senologia unico ambulatorio dedicato alla senologia (aperto il martedì ore 14-16.30) nel quale si eseguono visite per Pazienti sintomatiche, per patologia benigna, prime visite per patologia neoplastica, visite nell’ambito del terzo livello dello screening, comunicazioni di malattia, apertura di cartelle cliniche, medicazioni, drenaggio di linfocele controllo e gonfiaggio degli espansori.

Reports: dopo ogni visita è previsto un report per la Paziente ed il suo Medico dove sono riassunte le situazioni e gli accertamenti che hanno portato alla diagnosi, le decisioni del team multidisciplinare, i programmi ed i risultati terapeutici

Parametri e requisiti dell’Unità senologica dell’ASL3

Per il futuro

Si ritiene necessario attivare un secondo ambulatoriosecondo ambulatorio che consenta di garantire un maggiore spazio alla comunicazione e permetta alle donne operate di essere seguite da senologi dedicati anche nel post-operatorio.

Informazioni per le pazienti: il percorso, le informazioni tecniche, la descrizione delle procedure, saranno definiti in un modo semplice e chiaro, attraverso opuscoli esplicativi nei quali le pazienti potranno trovare le risposta ai quesiti più comuni, orientarsi nel periodo pre chirurgico e durante la degenza; saranno indicati gli ambulatori, i numeri di telefono, i consigli per l’esenzione e la richiesta di invalidità o delle protesi esterne.

MMG: possibilità di partecipazione ai meetings ed alle discussioni dei casi.

Parametri e requisiti dell’Unità senologica dell’ASL3

Con una generale difficoltà ad assicurare un rigoroso rispetto dei tempi intercorrenti tra un test positivo e i successivi accertamenti diagnostici e gli interventi terapeutici.

E … una mancanza di “spazi e tempi dedicati ” all’attività di senologia all’interno della struttura sanitaria che rendono dispersivo il percorso del paziente

Come ci siamo lasciati … nel 2009

Una attenta riorganizzazione strutturale e funzionale della logistica ha consentito di

individuare un percorso sequenziale privilegiato per la paziente, senza

sovrapposizioni

Chi siamo oggi …

Abbiamo centrato il bersaglio?