III. IMPLEMENTAÇÃO DO PSF NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DA ... VC... · ações de prevenção e promoção do que para o pronto atendimento, impondo ... CRM) os gestores relatam resistência

VITÓRIA DA CONQUISTA (BA) – IMPLEMENTAÇÃO PSF

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III. IMPLEMENTAÇÃO DO PSF NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DA

CONQUISTA (BA)

1. ANTECEDENTES

Antes da implantação do PSF com recursos federais do PAB, o município não possuía um

programa próprio similar que tenha servido de base para o PSF. Todavia fora implantado

em 1985 o projeto de agentes rurais de saúde. O projeto começou com cerca de 32 agentes

rurais escolhidos entre pessoas das comunidades e alcançou 65 em 1987. Cada agente

atuava em um mini-posto de saúde no qual prestava cuidados de enfermagem fazendo

curativos e aplicando injeções. Além disso, faziam trabalho de visitas domiciliares à

população rural realizando ações preventivas, tendo recebido treinamento neste sentido e

estabelecido fortes vínculos com suas comunidades. Na opinião de um dos gestores

entrevistados, com o passar dos anos o projeto de agentes rurais foi descaracterizado e a

atuação desviada de suas funções iniciais, passando o agente a ser o “elo político da

administração”. Em 1996, o projeto foi reativado e o agente rural passou a exercer as

funções específicas de agente comunitário de saúde.1

A implantação do PACS com incentivos federais, antecedeu em poucos meses a

implantação do PSF. O PACS foi implantado em abril e o PSF em outubro de 1998.

2. PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO PSF

Contexto político e institucional do município no momento de implantação do PSF

O contexto político no momento de implantação do PSF em Vitória da Conquista pode ser

caracterizado por ser a segunda metade da gestão de governo municipal de coalizão centro-

esquerda encabeçada pelo PT (PT/ PSDB/ PSB/ PDT/ PC do B/ PV/ PAN), e constituía

oposição ao governo estadual de centro-direita (PFL/ PTB/ PL). A coalizão de governo em

Vitória da Conquista era minoritária na Câmara de Vereadores, com apenas cinco dos

dezenove vereadores do município.

No momento atual, o Prefeito está na segunda gestão e a composição partidária na Câmara

é favorável (dez vereadores) à coalizão governamental de centro-esquerda (PT/ PSB/ PC

do B/ PV/ PAN). A coalizão do governo estadual ( PFL/ PTB/ PL) permanece a mesma.

________________________ 1 Parte destes agentes foram absorvidos pelo PACS/PSF e alguns permaneceram como agentes rurais, pois

não puderam candidatar-se à seleção para ACS por não serem alfabetizados.


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Com a reeleição do prefeito, a gestão municipal de saúde teve continuidade. O atual

secretário de saúde foi nomeado no fim do penúltimo ano do mandato anterior. Deste

modo, 2001 é o quinto ano do Prefeito e o terceiro ano do secretário. Todavia ocorreram

mudanças na equipe gestora da Secretaria Municipal de Saúde com o início de novo

mandato.

Motivação para implantação do PSF

Em Vitória da Conquista, as motivações para implementação do PSF estiveram

relacionadas inicialmente às necessidades de ampliação da atenção básica, de extensão de

cobertura e de reorganização do sistema de atenção no município. Posteriormente, os

objetivos de redirecionamento do modelo assistencial da atenção básica, no sentido de um

sistema integrado com impacto no perfil epidemiológico dos habitantes do município,

melhorando os indicadores de saúde, ganharam força. Foram então propostas

estratégias/táticas de conversão de unidades básicas em Unidades de Saúde da Família

(USF) com implementação de novo modelo assistencial.

Iniciativa e apoios para implantação do PSF

A iniciativa de implantação do PSF partiu da Secretaria Municipal de Saúde, a partir de

estímulo de assessores integrantes do movimento sanitário que já haviam desenvolvido

proposta semelhante em outras cidades, principalmente do Dr. David Capistrano Filho; e

por influência de discussões com o Pólo de Capacitação Estadual, especialmente de

profissionais ligados às instituições de ensino (ISC da UFBA e Universidade Estadual do

Sudoeste da Bahia).

A iniciativa da Secretaria Municipal de Saúde recebeu todo apoio do Prefeito que por ser

médico e com experiência em saúde coletiva, identificou-se com a proposta e deu

sustentação política e financeira, com alocação de recursos municipais, assim como

disponibilizou recursos técnicos de outros setores da prefeitura para comunicação social,

processamento de dados, entre outros.

A gestão municipal conferiu, portanto, alta prioridade política ao PSF, seja por parte da

SMS, seja por parte do prefeito. Esta importância pode ser evidenciada por meio de outras

mudanças na organização do sistema de saúde municipal desencadeadas pelo PSF. A partir

de sua implantação foi criado sistema de referência que permitiu a efetivação do PSF como

reorientação do modelo de atenção no município.


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A iniciativa da SMS recebeu total apoio do Conselho Municipal de Saúde (CMS) e foi

reforçada por reivindicações de associações de moradores de bairros desassistidos por

postos de saúde.

Quadro 7 – Posicionamentos dos diversos atores no momento de implantação do PSF

em Vitória da Conquista (BA)

Atores Não se

Manifestou

Manifestou

Contra

Apoiou Apoiou

Muito

Prefeito X

Câmara de Vereadores X

Secretário Municipal Saúde X

Gerentes da SMS X

Profissionais de saúde SMS X

Médicos / CRM/Sindicato X

Enfermeiros / CRE X

Conselho Municipal de Saúde X

Associações portadores patologias X

Associações moradores de bairro X

Grupos religiosos X

Clubes de serviço X

Assessores de instituições de ensino e militantes

do movimento sanitário

X

No momento da implantação, não ocorreram manifestações contrárias ou resistências

explícitas, embora importante grupo de atores não tenha se manifestodo. Entretanto, à

medida em que o PSF foi sendo ampliado e adquirindo visibilidade surgiram resistências

por parte dos prestadores privados – em particular, hospitais contratados pelo SUS e

prestadores de serviços especializados – que, na opinião dos gestores, decorreram da

ocupação pelo PSF de espaço no mercado de assistência à saúde, resolvendo problemas

que antes chegavam nas emergências privadas e resultavam em internações. O número de

crianças internadas principalmente por desidratação e pneumonia começou a diminuir (as

informações do SIH/SUS corroboram esta percepção) o que teria acarretado perda de

lucratividade destes prestadores, que chegaram a paralisar atendimentos ao SUS em

determinado período.

12 dias de greve dos hospitais privados

As resistências do setor privado ao PSF estão relacionadas a outras medidas tomadas pela

gestão municipal de maior controle e regulação dos prestadores privados ao SUS após a

habilitação do município à condição de gestão plena do sistema em 1999.

O processo para habilitação de Vitória da Conquista em gestão plena do sistema municipal

foi longo e difícil. Os prestadores privados contratados pelo SUS no município


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posicionaram-se contra o controle municipal das internações realizadas na rede SUS. A

habilitação ocorreu após 14 meses da primeira solicitação à Comissão Intergestores

Bipartite (CIB) realizada em setembro de 1998.2 E somente foi aprovada em novembro de

1999 devido à pressão dos cerca de 40 municípios pactuados na região.

Logo após a habilitação na gestão plena que estabeleceu redução no teto físico para

internações3, o Prefeito promulgou um Decreto Emergencial da Saúde. Este previa contrato

emergencial com a rede privada por seis meses depois do qual seria realizado processo

licitatório para contratação de prestadores privados. Até então, os seis hospitais privados

concentravam os recursos do SUS e também estavam associados na oferta de um plano

privado de saúde para clientela de baixos rendimentos. 4

Com isso, em fevereiro de 2000, os hospitais privados entraram em greve, deixando de

atender os usuários do SUS. A paralisação que atingiu, inclusive, os serviços de

emergência, durou 12 dias. Foi suspensa após acordo na justiça com a presença e

assinatura do presidente da Associação Baiana de Hospitais e o vice-presidente da

Federação Brasileira de Hospitais (FBH).

No acordo judicial, prestadores privados concordaram com os termos estabelecidos pela

licitação para os contratos, com as normas de auditoria e com ações de regulação a serem

exercidas pela Central de Marcação de Consultas e Procedimentos Especializados e pela

Central de Internações

A resistência mais importante ao PSF decorreu portanto, principalmente, da existência de

ampla rede de serviços privados na cidade em parte direcionada à cobertura privada de

população de baixa renda e da dependência do SUS municipal desta rede para oferta de

internações especializadas. Esta resistência foi vencida com o Acordo Judicial e com a

ampliação da rede pública, tanto na oferta de leitos hospitalares públicos quanto na

incorporação de profissionais de saúde provenientes de outros estados.

Por parte da mídia, segundo o Secretário Municipal de Saúde, a sucursal da rede Globo na

Bahia (TV Sudoeste), de propriedade da oligarquia política estadual conservadora, tem

movido campanha sistemática contrária às iniciativas da gestão municipal de centro-

________________________ 2 A CIB aprovou a primeira solicitação mas não publicou tendo que ser realizada nova solicitação em março

de 1999, todavia a SESAB quis diminuir os recursos SUS para Vitória da Conquista criando obstáculos ao

processo de habilitação. 3 Na época, segundo os gestores, a média de internações era cerca de 4000/mês; na gestão plena foi acordado

o teto entre 3300 e 3500 internações/mês. Em agosto de 2001 foram realizadas cerca de 2800 internações.


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esquerda, escondendo dos telespectadores informações sobre realizações da Prefeitura. O

PSF por ter adquirido visibilidade e ser uma importante ação da Prefeitura, não é exceção,

tendo sofrido ataques, por meio de reportagens tendenciosas que atribuíram a ações do

Programa alguns eventos de problemas de saúde individuais.

No momento atual, o discurso da oposição centra-se na dificuldade de realizar

determinados exames (como endoscopia) ou de obter certas consultas especializadas em

que há carência de profissionais articulados à rede pública. A escassez de recursos

humanos especializados, todavia, é um problema de oferta no município de modo geral.

Outros conflitos também foram observados. Populações não assistidas passaram a

reivindicar atendimento e a criação de USF em seus bairros, sendo causa de conflitos

quando a resposta do gestor não pode ser imediata. No decorrer da implementação

surgiram dificuldades também com os profissionais em torno das práticas de atenção

devido às características do próprio programa cujo modelo assistencial é mais voltado para

ações de prevenção e promoção do que para o pronto atendimento, impondo

redirecionamento das práticas tradicionais dos profissionais. O não direcionamento do

programa para o atendimento da demanda espontânea tem sido também motivo de

conflitos com a população adscrita e tema de negociação nos Conselhos Locais de Saúde

vinculados às USF.

Quadro 8 – Posicionamentos dos diversos atores em relação ao PSF no momento

atual, Vitória da Conquista (BA), 2001

Atores Não se

manifestou

Manifestou

contra

Apoio Apoia muito

Prefeito X

Câmara de Vereadores X

Secretário Municipal Saúde X

Gerentes da SMS X

Profissionais de saúde SMS X

Médicos / CRM/Sindicato X

Enfermeiros / CRE X

Conselho Municipal de Saúde X

Associações portadores patologias X

Associações moradores de bairro X

Grupos religiosos (Pastoral da Saúde) X

Clubes de serviço X

TV; hospitais privados; serviços espec. X

Embora tenha enfrentado resistências manifestas, no processo de implementação o PSF

ampliou sua base de apoio com adesão de atores-chaves ao programa. Na opinião dos

________________________ 4 Existem na cidade 3 planos privados de saúde – SEMEV, Santa Casa e Unimed.


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gestores, a própria ampliação do acesso à atenção de saúde propiciada pelo PSF fez

diminuir resistências e ampliar adesões. No momento atual, o PSF conta com apoios: do

CMS, de diversas organizações da sociedade civil e de lideranças comunitárias –

associações de moradores, associações de portadores de patologias, clubes de serviços –de

grupos religiosos, dos profissionais de saúde da própria prefeitura, dos enfermeiros e da

Câmara de Vereadores. Três dos quatro importantes atores que no início não se

manifestaram – Câmara de Vereadores, enfermeiros e profissionais de saúde da SMS –

passaram a apoiar o programa.

Quanto à categoria médica, embora não tenha se manifestado por meio de seus órgãos de

representação (Sindicato, CRM) os gestores relatam resistência dos médicos quanto à

aceitação do programa, especialmente os especialistas. Os médicos em atividade no

município não foram atraídos pelo PSF. A grande maioria destes profissionais que

integram equipes de PSF vieram de fora do município especialmente para atuar no

programa.

Papel do gestor estadual no desenvolvimento do PSF no município

As principais contribuições da Secretaria Estadual de Saúde (SES) ao desenvolvimento do

PSF no município estão na realização de processo seletivo para ACS e na capacitação das

equipes. No caso da Bahia, a SES faz a seleção dos agentes em todo o estado, seleção

esta, avaliada pelo secretário municipal de saúde como de boa qualidade. A Secretaria

Municipal define as áreas, lança o edital e faz a divulgação e a Secretaria Estadual faz a

seleção dos agentes. A SES criou incentivo financeiro no ano de 2001, todavia, até o

momento não houve liberação de recursos para qualquer município baiano.

Os treinamentos sob responsabilidade da SES são realizados por meio de Pólo de

Capacitação Estadual com sede no município. Vitória da Conquista é sede de um dos

braços administrativos da SES, a 20ª Diretoria Regional de Saúde (DIRES), na qual

funcionam a coordenação estadual do PACS e do PSF e o pólo de capacitação. As

capacitações são realizadas por meio dessas coordenações. Já foram realizados

treinamentos: introdutório, planejamento familiar, diabetes, hipertensão e saúde do

trabalhador, e inclusive um treinamento para operacionalização do SIAB.

O relacionamento da SMS com a SES no que diz respeito ao PSF, na opinião de um dos

gestores entrevistados, seria, ambivalente. De início, o estímulo da SES teria sido mais

fraco e no momento atual a SES estaria mais ativa, todavia sem concretizar o que na


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opinião dos gestores municipais seria o mais importante que é a implementação de

incentivos financeiros. Estes já foram acordados na Bipartite, contudo ainda não

implantados. Nas palavras do Secretário Municipal de Saúde “O apoio prioritário nesse

momento, não só para Conquista mas para todos os municípios do PSF, seria realmente o

incentivo financeiro. O financiamento está muito defasado, os recursos que vêm do

Governo Federal representam hoje algo em torno de apenas um terço do custeio. Esta não

é uma dificuldade só nossa mas de todos os municípios que estão implantando o PSF.”

Mecanismos e intensidade da divulgação do PSF, estratégias de ampliação da base de

apoio e de comunicação com os atores sociais e institucionais

Inicialmente, a divulgação do PSF foi feita de forma pontual e pouco eficaz, somente nas

áreas definidas para implantação na zona urbana e rural. O passo seguinte era a

apresentação da equipe já treinada na área de abrangência para iniciar o trabalho.

A divulgação se restringiu ao município de Vitória da Conquista e não atingiu todos os

municípios da Divisão Regional de Saúde da SESAB (DIRES), nem mesmo atuou junto à

esta divisão, o que segundo a coordenação comprometeu o início do programa.

No processo inicial de divulgação voltado aos moradores das áreas onde seriam

implantadas as equipes do PSF, buscava-se também estabelecer parceria com a Pastoral da

Saúde (CNBB), no sentido de viabilizar algumas discussões sobre o PSF. Esta divulgação,

na opinião dos gestores, teria sido, mesmo assim, insuficiente pois não foi dirigida a toda

população do município. O projeto de implantação do PSF foi discutido e aprovado no

Conselho Municipal de Saúde (CMS), o que contribuiu para divulgação entre as entidades

integrantes.

Após a implantação das primeiras equipes, a partir de 1999 e principalmente em 2000, a

divulgação do programa passou a ser mais bem trabalhada, ampliando-se inclusive a

informação nas áreas contempladas. A divulgação para as populações beneficiárias passou

a ser feita por meio de reuniões com a comunidade, com as presenças do prefeito e da

SMS, buscando-se esclarecer a população sobre a proposta do PSF e oferecendo a opção

para a população aceitar ou não o programa, isto principalmente na zona rural. A

divulgação também vem sendo feita através de rádio, carro de som, faixas e por meio de

iniciativas das próprias ESF de realizar debates com a comunidade.

Em agosto de 2001, todas as áreas cobertas pelo PSF, na zona urbana, têm Conselho Local

de Saúde, o que além de promover a participação contribui para dar visibilidade e apoio ao


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PSF. Estes conselhos foram formados a partir de reuniões com as organizações populares

de cada área. Na zona rural, foram feitas reuniões prévias à implantação do PSF e reunião

posterior para apresentar a equipe. Os Conselhos Locais de Saúde na zona rural encontram-

se em início de formação.

Em relação ao material de divulgação impresso, este recurso foi pouco empregado na

comunicação específica sobre o PSF. A SMS elaborou diversos prospectos e folders para

difusão de suas atividades, entre as quais o PSF. Este material é distribuído para

participantes de eventos promovidos pela SMS.

Como estratégia de ampliação da base de apoio pode-se referir ainda a atuação da ASAS,

organização não governamental que contrata os profissionais para o PSF e da qual

participam vários segmentos da sociedade: empresários, sindicalistas, pessoas ligadas às

Igrejas católica (Pastoral da Saúde) e evangélica, e profissionais de saúde. Esta

participação ampliou a divulgação para estes segmentos sociais. A ASAS edita boletim

bimestral de distribuição gratuita com informações e noticiário referente às atividades do

PSF, ao exercício do controle social e empreendimentos da SMS no campo da assistência à

saúde.

A 4ª Conferência Municipal de Saúde e as pré-conferências locais realizadas em 1999 com

ampla participação (estima-se que em todo o processo participaram cerca de 4 mil pessoas)

também serviram de fóruns de divulgação e para ampliação do apoio ao PSF.

No momento atual, o PSF tem todo o apoio dos diversos gestores da SMS. Embora

inicialmente não tenha sido muito discutido, ao interior da SMS, com seu posterior

desenvolvimento e prioridade conferida, toda a SMS passou a estar envolvida com o

programa e com a estratégia de reordenação da atenção municipal. Ao integrar proposta de

reorientação da atenção à saúde no município os diversos setores da SMS têm interfaces

com o PSF.

Implantação das primeiras equipes

Após decidir-se pela implantação do PSF os trâmites para a concretização do programa

envolveram aqueles preconizados pelo nível federal para adesão: discussão no CMS e

encaminhamento à Bipartite e SES/BA. Foram realizadas discussões no CMS em que foi

apresentado o programa e após a aprovação a resolução foi encaminhada à SES para dar

seguimento ao processo na CIB e no MS.


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A opção para escolha das primeiras áreas nas quais o PSF seria implantado foi começar por

bairros sem serviços de saúde, de difícil acesso e com população de baixa renda. A

identificação e seleção destas áreas foram feitas em reuniões com associações de

moradores e entidades ligadas à Pastoral de Saúde, assim como por meio da observação de

indicadores sociais e de saúde e por meio de outros levantamentos anteriores feitos pela

SMS, escolhendo-se áreas de maior risco social e epidemiólogico.

A definição do número de equipes a implantar esteve sempre condicionada pela

disponibilidade de recursos financeiros do município naquele momento.

A etapa inicial em outubro de 1998, foi programada com a implantação de cinco equipes.

O maior aporte de recursos financeiros decorrente da habilitação em gestão plena do

sistema, possibilitou a expansão do PSF em 1999 para áreas contíguas àquelas das

primeiras equipes ainda na zona urbana. Na terceira etapa no ano de 2000, a prioridade foi

a extensão de cobertura na zona rural.

De início pretendia-se avaliar os resultados da atuação das cinco primeiras equipes e então

programar a ampliação. Todavia, o exercício da gestão não foi tão simples. Surgiram

conflitos, assim como, o curto tempo de implantação e o pequeno número de equipes em

atuação não permitiam avaliação de impacto. De todo modo, já no ano seguinte

programou-se criar ESF nas áreas que representassem diminuição da demanda de

atendimento nas ESF iniciais que encontravam-se sobrecarregadas.

O número de habitantes das áreas a contemplar foi estimado com base nos dados do censo.

O cadastramento posterior das famílias pelos ACS revelaram que os números estavam

muito subestimados. Para o mapeamento, os integrantes da coordenação PACS/PSF na

época foram a campo munidos do mapa da cidade e, com o auxílio das associações de

moradores, delimitaram o número de famílias e o espaço geográfico para o PSF. Até a

conclusão deste relatório permaneciam divergências entre a gestão municipal e o IBGE

quanto ao número total de habitantes do município.

Formação da equipe de coordenação para implantação: estrutura, características,

qualificação e experiência do grupo em gestão; existência de consultoria técnica de

apoio no nível local

Para a implantação do PSF, além de todo apoio do prefeito a Secretaria Municipal contou

com assessoria de David Capistrano Filho e de profissionais ligados ao Instituto de Saúde

Coletiva (ISC - UFBA) e à Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, integrantes do


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pólo de capacitação. Esteve sob responsabilidade direta de duas enfermeiras, uma delas

coordenadora do PACS/PSF e a outra coordenadora da assistência. A coordenadora do

PACS/PSF tinha experiência anterior de implantação do PACS em outro município. A

coordenadora da assistência trabalhava na rede e tinha experiência como gerente de

unidade. Posteriormente a equipe foi ampliada e atualmente conta com cinco profissionais,

sendo três pessoas na coordenação do PSF propriamente dito, uma assistente social que

presta assessoria na organização dos conselhos e um odontólogo que coordena a parte de

saúde bucal.

3. CARACTERIZAÇÃO GERAL DO PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO E ETAPAS DO PSF

Concepção do modelo e situação atual

Os objetivos para implantação do PSF, como referido acima, estiveram relacionados a

necessidades de extensão de cobertura da atenção básica, sendo inicialmente priorizadas

para implantação do PSF áreas periféricas urbanas de menor renda familiar. Com o

desenvolvimento do PSF, o programa passou a ser entendido como estratégia para

reorientação do modelo de atenção, sendo que o Plano Municipal de Saúde 1998-2001 já

definia “como premissas: a mudança nas estratégias de intervenção sobre os problemas de

saúde com a reorientação do modelo assistencial e a descentralização das ações de

saúde” (SMS - Vitória da Conquista, abril 2000:8). Os documentos oficiais referem-se

atualmente à estratégia de saúde da família (PSF/PACS) como reordenadora do modelo

assistencial do SUS municipal. Para tal, novas unidades foram construídas e algumas

unidades básicas convertidas em USF, não existindo o compartilhamento de uma mesma

unidade por ESF e equipes tradicionais.

Atualmente encontram-se implantadas 30 Equipes de Saúde da Família, sendo 18 em área

urbana e 12 em zona rural. No quadro abaixo, observa-se a duplicação do número de

equipes ano a ano. Em 2000, ocorreu a maior expansão do PSF, passando-se de 10 equipes

em dezembro de 1999 para 26 equipes em 2000. Esta expansão ocorreu, como referido

acima, principalmente em zona rural.


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Quadro 9 – Equipes, famílias cadastradas e proporção da população coberta pelo

PSF, Vitória da Conquista (BA), 1998 a 2001

out. 1998 dez. 1998 dez. 1999 dez. 2000 Agosto 2001

nº de ESF 5 5 10 26 30

nº de famílias cadastradas 24. 759 24.759 45.037 49.577 52.509

nº médio de famílias/equipe 4.952 4.952 4.507 1.906 1.750

% população coberta por PSF 6,5% 6,5% 13,2% 34,2% 39,5%

Fonte: SMS Vitória da Conquista

A cobertura das ESF é estimada em 39,5% da população, encontrando-se o município na

faixa 5 segundo, classificação do MS e, portanto, recebendo incentivo financeiro anual por

equipe no valor de R$ 41.220. Na área rural a cobertura estimada pela SMS é de 100% da

população.

A ampliação da cobertura da população por EFS foi de menor intensidade do que a

evolução do número das equipes pois o número médio de famílias por equipe nos dois

primeiros anos era excessivamente elevado. Nos anos de 1998 e 1999 encontravam-se

cadastradas em média cerca de cinco mil famílias por ESF, em descompasso com a norma

do MS que propõe para fins de cálculo de cobertura populacional considerar-se que cada

ESF atende em média 3.450 pessoas. Com o desenvolvimento do programa e a constatação

da sobrecarga de trabalho das equipes iniciais esta situação foi alterada e, atualmente, a

média de famílias cadastradas por ESF é de 1.750.5 O número de famílias cadastradas por

equipe é bastante variado. Na área rural em geral, as ESF são responsáveis por menor

número de famílias, sendo este no mínimo de 600 famílias segundo os gestores

entrevistados.

Capacidade instalada do PSF – unidades por tipo e composição das ESF

Atualmente as 30 ESF atuam em 22 Unidades de Saúde da Família (USF) prestando

serviços às populações de suas áreas de abrangência. A estrutura física do PSF é variada,

mas em geral são unidades pequenas. Foram construídas sete unidades novas específicas

para o trabalho das ESF e quatro unidades básicas pré-existentes foram convertidas em

USF. Na zona rural, a maioria das USF têm estrutura mais modesta, constituindo-se em

mini-postos instalados em imóveis próprios da Prefeitura ou alugados, nos quais atuam as

12 ESF distribuídas por todos os 10 distritos rurais.6 Todas as equipes atuam em alguma

________________________ 5 Este número pode estar superestimado pois provavelmente no cômputo total de famílias cadastradas foram

incluídas também aquelas cadastradas por ACS das oito equipes que atuam apenas como PACS. Todavia a

coordenação reconhece a sobrecarga atual de diversas equipes, e ser necessário dividir estas áreas. 6 Algumas unidades rurais são avaliadas pelos gestores como precárias. Estão programadas melhorias da

estrutura física das USF, em especial aquelas da área rural.


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unidade de saúde, não existindo equipes volantes. Na maioria das USF atuam duas equipes

e nos mini-postos geralmente trabalha apenas uma equipe.

Em sua maioria, a estrutura física das USF é composta por consultórios médico e

odontológico e salas de enfermagem, coleta de exames, espera, triagem, curativo, vacina,

esterilização, copa, além de sanitários. Oferecem as atividades básicas do PSF, assim

como vacinação, planejamento familiar e exame preventivo ginecológico, atendendo

principalmente mulheres e crianças (ASAS, 2000). Devem desenvolver ainda vigilância

epidemiológica em sua área de atuação.

Todas as USF dispõem de postos de coleta de material para exames complementares, e

realizam agendamentos por telefone para consultas e procedimentos especializados. Estão

constituídos Conselhos Locais de Saúde com participação de representantes da população

das USF da área urbana, na zona rural estão sendo constituídos.

Do total de 22 USF, doze estão localizadas em área urbana e dez em zona rural. A

cobertura do PSF na área rural, é alta. O PSF está presente em 107 localidades em todos os

distritos rurais. A quantidade de ESF já implantadas seria suficiente para cobrir 100% desta

população, todavia parte das localidades rurais ainda é atendida por unidades móveis não

pertencentes aos PSF.7

Quadro 10 – Tipos de USF, Vitória da Conquista (BA), junho 2001

Tipo unidade de saúde

Nº unidades Nº unidades

conforme nº ESF

por unidade

Nº total ESF

neste tipo de

unidade

1 ESF 2 ESF

Unidades PSF construídas novas 7 2 5 12

Unidades básicas tradicionais convertidas 4 1 3 7

Mini-postos em imóveis alugados ou cedidos 11 11 - 11

Total 22 30

Além destas unidades nas quais trabalham as equipes, na área urbana persistem ACS que

exercem suas atividades sob supervisão de um enfermeiro em seis unidades básicas

tradicionais e desvinculados de ESF, constituindo as 08 equipes do PACS (Programa de

Agentes Comunitários de Saúde). Na área rural , além dos mini-postos existentes nas

sedes dos distritos e que constituem a sede das ESF, existem ainda 42 mini-postos

distribuídos pelos distritos para atuação das ESF nas localidades das suas áreas de

abrangência.


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Todas as ESF são completas, integradas por um médico, uma enfermeira, um a dois

auxiliares de enfermagem, cinco a oito agentes comunitários de saúde, além de um

odontólogo e um auxiliar de odontologia para cada duas equipes. Os agentes comunitários

de saúde são responsáveis por cerca de 150 a 200 famílias, segundo estimativas da

coordenação do PSF.

Quadro 11 – Composição da equipe de saúde da família

Componentes da ESF N.º Profissional/ Equipe

Médico 1

Enfermeira 1

Auxiliar de enfermagem 2 a 3

ACS-Agentes comunitários de saúde 5 a 8

Odontólogo 1 para 2 equipes

Auxiliar de odontologia 1 para 2 equipes

Equipes completas 30

Todos os profissionais que atuam no PSF/PACS são contratados por uma organização não

governamental – Associação de Apoio à Saúde Conquistense (ASAS) – conveniada com a

Prefeitura Municipal. A ASAS foi composta por representantes dos setores organizados da

população incluindo sindicatos, movimentos populares, igrejas e profissionais de saúde.

Sua diretoria eleita entre os membros integrantes tem mandato de um ano.

O início da atuação das equipes ocorreu após treinamento introdutório realizado pelo Pólo

de Capacitação, Formação e Educação Permanente do Pessoal de Saúde da Família, sob

coordenação do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (SMS -

Vitória da Conquista, abril 2000). Diversos outros treinamentos foram realizados

posteriormente, o que será descrito em outra seção deste relatório.

Etapas da implementação

Pode-se evidenciar três fases no processo de implementação do PSF em Vitória da

Conquista. Uma fase inicial de implantação das primeiras cinco equipes e posterior

paralisia que vai do segundo semestre de 1998 até o primeiro semestre de 1999. Uma

segunda fase de avanço e consolidação com ampliação do número de equipes na área

urbana e importante extensão de cobertura na área rural (dezembro de 1999 a julho de

2001). Em agosto de 2001, os gestores caracterizam a etapa atual como de conclusão do

ciclo de crescimento, período de avaliação e de melhoria da qualidade por meio de

capacitação e melhoramento da estrutura física das USF rurais. Momento ainda de

________________________ 7 As condições de infra-estrutura na área rural são precárias: não há regularidade de fornecimento de energia

elétrica, o que impossibilita manter cadeia de frio adequada para preservação de vacinas e obriga a entrega de


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expectativa de aumento das oportunidades de financiamento. A decisão pela não expansão

no momento atual está determinada por restrições financeiras devido ao esgotamento dos

recursos municipais, segundo os gestores locais.

4. COORDENAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE DA FAMÍLIA

A Coordenação Municipal é a equipe responsável pelo desenvolvimento do PSF e do

PACS no município. Desde o início da implantação do PSF, a Coordenação Municipal

(CSF) teve uma rotatividade duas vezes superior a do gestor. Em agosto de 2001

encontrava-se em sua quinta composição, enquanto o secretário municipal de saúde era o

segundo a ocupar o cargo no mesmo período.

A coordenação do PSF em Vitória da Conquista foi gradualmente ampliada e passando

pelas seguintes composições: 1ª Coordenação – 1 pessoa: mulher, enfermeira; 2ª

Coordenação – 1 pessoa: mulher, enfermeira; 3ª Coordenação – 2 pessoas: enfermeira e

nutricionista; 4ª Coordenação – substituição da enfermeira pela médica e ampliação da

equipe.

Composição atual

Atualmente a coordenação do PSF é composta por cinco pessoas, três diretamente

relacionadas com as ESF e duas na assessoria às áreas de saúde bucal e de controle social.

Os assessores são um odontólogo e uma assistente social, respectivamente.

As três integrantes da CSF mais vinculadas com as ESF são do gênero feminino na faixa

etária entre 30 e 40 anos. Uma delas com duas graduações (enfermagem e cirurgiã

dentista), há 1 ano e 5 meses (abr/2000) na CSF, trabalhava como cirurgiã dentista em

USF, participa desde o início do PSF (out/98), foi Conselheira Municipal de Saúde durante

o processo de discussão e atuou como profissional de ESF na implantação; a segunda é

médica, há 1 ano e 6 meses (fev/2000) na CSF, participa desde o início (out/98) do PSF,

previamente atuou como médica de USF; a terceira é enfermeira, há um ano na CSF

(set/2000), e anteriormente foi membro de ESF.

Atribuições e atividades

A CSF acompanha 30 ESF envolvendo atividades relacionadas com a implantação e

desenvolvimento, avaliação, seleção, capacitação e treinamento das ESF. Acompanha todo

________________________

vacinas pela SMS diariamente, assim como tampouco é possível instalar telefones nas unidades.


51

o processo de solicitação de equipamentos, elabora o cronograma e realiza supervisões por

meio de reuniões mensais com as ESF. Recebe todas as informações geradas pelas ESF

(SIAB, SIA e Sistema de pré-natal que está em processo de implantação) que são utilizadas

na avaliação do desempenho das equipes. Realiza reuniões mensais com representantes dos

profissionais de nível superior e de nível médio, participa das reuniões dos Conselhos

Locais de Saúde e do Conselho Municipal de Saúde.

As atribuições da CSF são divididas internamente entre três dos integrantes,

correspondendo a cada membro cerca de 10 ESF. A ampliação da equipe de coordenação

acompanhou a evolução do número de equipes mantendo-se a proporção de ESF por

coordenador similar ao que era no início do PSF. A CSF funciona como fórum

democrático, sem hierarquias, no qual os assuntos são discutidos de forma aberta e

responsável.

As principais atividades realizadas pela coordenação são as seguintes:

Visitas de acompanhamento – a CSF realiza atividades de acompanhamento das ESF e

cada ESF consegue ser acompanhada no mínimo uma vez por mês, em geral,

quinzenalmente. Principais assuntos tratados nas visitas: relações interpessoais internas das

ESF e entre as ESF e a comunidade.

Capacitação das ESF – a CSF tem um calendário de capacitações e a programação de

cursos está elaborada até setembro de 2001. Além das capacitações realizadas pela CSF

existem capacitações de projetos pilotos do MS. Foram realizadas capacitações em pré-

natal, DST/AIDS, planejamento familiar, hipertensão arterial, diabetes, tuberculose e

hanseníase. No momento está prevista capacitação em saúde do trabalhador. As

reuniões da ESF na USF são utilizadas para realizar atividades de educação e

capacitação continuadas. A CSF tem orientado no sentido de usar mais esta modalidade

de treinamento e menos o formato de capacitações que afastam os profissionais do

atendimento o que gera reclamações da comunidade.

Reuniões mensais com representantes dos profissionais de nível médio e de nível

superior das ESF, em separado. Estes representantes devem funcionar como

multiplicadores nas reuniões semanais de avaliação e programação das USF. As

reuniões mensais com representantes dos profissionais de nível médio e de nível

superior das ESF são consideradas insuficientes pois conseguem discutir e deliberar


52

apenas sobre problemas comuns a todas ESF e USF. Para atender especificidades de

algumas ESF ou USF, a coordenação realiza visitas e reuniões locais.

Participação em reuniões dos Conselhos Locais de Saúde – momento em que a CSF

conhece a avaliação da comunidade em relação ao trabalho da equipe.

Atividades administrativas para viabilização das atribuições.

Embora a CSF seja uma retaguarda para as ESF há ainda distanciamento entre CSF e

ESF principalmente devido à baixa freqüência de visitas às unidades.

A CSF atua de forma articulada com a Coordenação de Vigilância à Saúde (sanitária e

epidemiológica), com a Coordenação de Assistência e com os responsáveis pelo Centro de

Referência para DST/AIDS, do laboratório municipal (na avaliação de necessidades de

estabelecimento de postos de coleta de exames), do núcleo de Saúde do Trabalhador e com

o serviço de auditoria. As relações desenvolvem-se por meio de reuniões, avaliações,

implementação de ações, investigação de casos, bloqueios vacinais e cobertura vacinal.

Recursos materiais e financeiros

A CSF dispõe de estrutura física no prédio da SMS (duas a três salas), um carro e o apoio

de uma secretária. Não há dotação orçamentária específica da CSF e as solicitações são

encaminhados ao setor financeiro da SMS. Os recursos disponíveis para a coordenação do

PSF estão no orçamento da SMS. Não há gestão de recursos mas a CSF tem autonomia na

utilização dos recursos destinados ao PSF.

A CSF considerou ter autonomia total para definir a direção do trabalho, para implantar e

desenvolver atividades.

Supervisão

Realizada por meio de visita de um membro da CSF às USF. A integrante da CSF

responsável pela supervisão rotineira tem um cronograma semanal de acompanhamento

das equipes, programando duas supervisões pela manhã e duas à tarde, o que nem sempre é

possível de realizar. A CSF não tem conseguido manter uma supervisão regular em função

do número de ESF e do pequeno número de integrantes da CSF. Há intervalos quinzenais

ou mensais entre as supervisões da CSF às ESF e estas realizam reuniões semanais. O

acompanhamento dos Conselhos Locais de Saúde é mensal mas o processo de supervisão

geral se completa de dois em dois meses.


53

A supervisão é realizada em reuniões com as equipes, durante a realização das atividades

de rotina das ESF, durante o atendimento individual ou em grupo, ou ainda na reunião do

Conselho Local de Saúde.

Foi elaborado um roteiro de supervisão com a Coordenação de Assistência à Saúde da

SMS mas não foi implementado de maneira sistemática. O roteiro inclui assuntos relativos

à estrutura física (problemas técnicos, p. ex., vazamentos, para encaminhar solicitações de

consertos), assuntos relacionados às ESF, relações interpessoais, relação com a

comunidade, dinâmica do trabalho, atendimento da população, atividades realizadas pelo

profissional (visitas domiciliares) e cumprimento da carga horária.

A CSF trabalha também com a avaliação do sistema de informação e o acompanhamento

mensal de alguns indicadores.

Não há supervisão sistematizada para a solução de casos clínicos mais complexos. No

momento de supervisão há identificação de necessidades de referência e contra referência,

para atenção especializada ou de exames. Por vezes, as ESF procuram a CSF para discutir

caso a caso.

Avaliação

“A gente faz supervisão e um pouco de fiscalização também”

CSF Vitória da Conquista.

As informações do SIAB são utilizadas pela coordenação do PSF para avaliação,

redefinição e implementação de estratégias. Os indicadores mais acompanhados são:

cobertura vacinal de crianças e gestantes, pré-natal, acompanhamento de hipertensos e

diabéticos da área cadastrada, número de atendimentos por profissional, indicadores do

estado de saúde e impacto na mortalidade.

Cada ESF é avaliada mensalmente por intermédio do SIAB cujos indicadores,

principalmente de impacto, são discutidos entre a CSF e a ESF. O SIAB foi considerado

um bom instrumento de avaliação e coleta de dados.

A CSF observou existirem dificuldades técnicas de preenchimento do SIAB por parte das

ESF, mesmo capacitadas, exigindo uma revisão dos dados informados. Os problemas

identificados foram relacionados com a área de informações em geral e com a ausência na

cultura e formação profissional do costume de lidar e valorizar a informação. No mínimo


54

de dois em dois meses, a CSF avalia o trabalho da ESF e os dados do SIAB. Além do

SIAB, o SIA/SUS e todos os sistemas de informações estão sempre na pauta da avaliação.

Outra dificuldade importante é a superposição dos sistemas de informação que são

diversos: SIAB, SIA, AIDPI. Por exemplo: o profissional médico tem que registrar as

consultas no SIAB e no SIA.

Foi desenvolvido no município um sistema informatizado que já está em operação em duas

ESF, com previsão de expansão para as demais equipes. Esse sistema informatizado

resolve o preenchimento dos vários sistemas; gera as informações necessárias e exporta

para o SIA e o SIAB. Sua implantação melhorou a qualidade das ações de registro,

diminuiu o volume de atividades e permitiu uma utilização mais adequada.

Dados do cadastro populacional do SIAB têm sido utilizados para tomar decisões

importantes, como a necessidade de implantar novas ESF em determinada área com uma

população adscrita muito grande, ou a necessidade de realizar seleção de ACS. Os

indicadores de produção de serviços são utilizados para avaliar o desempenho da equipe.

Não há instrumentos específicos para avaliar a qualidade da atenção prestada. Foi pensada

a elaboração de um questionário (incluindo a satisfação do usuário) a partir de uma

dissertação de mestrado sobre o PSF no município. A avaliação de qualidade é realizada

através da opinião da comunidade nas reuniões do Conselho Local de Saúde, em reuniões

do Conselho Municipal de Saúde e por meio de auditorias municipais.

Na realização das atividades do PSF são utilizados manuais e protocolos clínicos do MS:

de AIDPI (Assistência Integral de Doenças Prevalecentes na Infância para crianças abaixo

de 5 anos), hipertensão arterial, diabetes, planejamento familiar, saúde da mulher, pré-

natal, e DST/AIDS.

Dificuldades da Coordenação do PSF

O volume de trabalho é muito grande para o número de integrantes da CSF. Há muitas

demandas das ESF, questões administrativas, reuniões da comunidade, com o Conselho

Municipal de Saúde, estruturação das capacitações, organizar e conseguir o local para

realizá-las. Trabalham com uma lista de prioridades e a jornada de trabalho é estendida na

instituição ou em casa.

O número pequeno de pessoas na coordenação, o número insuficiente de carros e o elevado

número de famílias por ESF dificultam o trabalho de supervisão continuada. Na zona rural


55

haveria necessidade de um carro ou uma ambulância, pois não há transporte para esse tipo

de atendimento.

Faltam recursos financeiros para a estrutura física (adaptação, ampliação, construção). A

ampliação do número de ESF aumenta a demanda para exames e especialistas e, portanto,

ampliar a rede do PSF significa também ampliar a retaguarda especializada que depende

não apenas de recursos financeiros, mas principalmente de recursos humanos pois a oferta

de profissionais no município é baixa.

Uma dificuldade importante para a coordenação é lidar com um processo em expansão, em

que ao mesmo tempo são implantadas novas ESF, selecionando e capacitando

profissionais, além de uma série de atividades como acompanhar a construção de USF,

reformas, aquisição de equipamentos, em conjunto com a realização das atividades

relativas às ESF em funcionamento que exigem outro tipo de acompanhamento e educação

permanente.

5. CONTROLE SOCIAL NO PSF

O ponto de vista dos Conselheiros representantes dos usuários sobre a participação

do CMS no PSF

O CMS e os Conselhos Locais de Saúde atualmente apoiam muito o desenvolvimento do

PSF. Na opinião de um dos conselheiros (Conselheiro 1) a participação do CMS foi muito

importante na implantação do PSF pois foram realizadas muitas discussões e articulações

com a população para discutir municipalização. A implantação do PSF foi discutida com

profundidade e participação dos conselheiros. O outro conselheiro entrevistado

(Conselheiro 2) não sabe informar pois não participava do CMS na ocasião.

Os Conselheiros entrevistados divergem quanto à interferência do CMS nas diretrizes e

prioridades do PSF – enquanto o Conselheiro 1 considera que o CMS tem pequena

interferência nas diretrizes e prioridades do PSF, o Conselheiro 2 pensa que o CMS tem

muita interferência na definição das diretrizes e prioridades do PSF e tem poder de

controlar as atividades realizadas.

Ambos identificam que a estratégia de Saúde da Família e todas as atividades na área da

saúde são priorizadas na atual gestão municipal de saúde.


56

A avaliação do PSF pelos Conselheiros representantes dos usuários entrevistados foi

positiva por garantir direitos e acesso à saúde e por garantir acesso aos cuidados médicos e

aos medicamentos para os trabalhadores rurais que antes da municipalização plena da

saúde só tinham acesso a esses recursos em anos eleitorais.

O PSF foi considerado o melhor programa implantado no município. Para os Conselheiros

entrevistados, o PSF é a melhor forma de cuidar da saúde das pessoas em geral, embora o

Conselheiro 1 considere-o insuficiente e o Conselheiro 2 considere que é a melhor forma

de dar atenção especial à saúde das pessoas mais pobres. Na avaliação do Conselheiro 1 o

PSF funciona porque existe controle social.

Os dois Conselheiros concordam integralmente em que o CMS interfere sempre na

supervisão e controle do PSF no município e nunca na seleção ou indicação de Agentes

Comunitários de Saúde. Os dois Conselheiros concordam parcialmente que o CMS muitas

vezes ou sempre acompanha as atividades realizadas pelas ESF, conhece os resultados das

atividades sobre as condições de saúde da população, interfere na capacitação dos

Conselheiros Locais de Saúde, e acompanha as discussões nos Conselhos Locais de Saúde,

assim como o CMS poucas vezes ou nunca influencia nas atividades que são oferecidas

pela USF/ESF e na quantidade e tipo de equipamentos e de medicamentos necessários nas

USF.

Os dois Conselheiros discordam sobre a interferência do CMS na definição das diretrizes e

prioridades do PSF (Conselheiro 1 – nunca e Conselheiro 2 – sempre), na escolha das

comunidades que serão atendidas pelo PSF (respectivamente, muitas vezes e nunca), na

localização das ESF (muitas vezes e nunca), na criação de USF (sempre e nunca), na

capacitação das ESF (muitas vezes e nunca), na adaptação de Unidades Básicas (centros e

postos de saúde) (respectivamente, sempre e nunca) em USF, na seleção ou indicação de

profissionais (nunca e sempre), e na quantidade de recursos financeiros destinados ao PSF

(muitas vezes e nunca).

Sobre o acompanhamento das informações do SIAB o Conselheiro 1 afirmou não saber e o

Conselheiro 2 declarou que o CMS nunca influencia no acompanhamento das informações

do SIAB.

Há canais próprios de comunicação para os usuários do PSF apresentarem demandas e/ou

denúncias sobre o funcionamento o que também pode ser feito por intermédio dos

Conselhos Locais de Saúde. Os usuários podem registrar uma ocorrência entrando em


57

contato com representantes do Conselho Municipal de Saúde e este encaminha para o setor

de auditoria da Secretaria Municipal de Saúde. Em cada USF existe uma caixa de

sugestões que a comunidade anonimamente coloca sua opinião, e são abertas nas reuniões

do Conselho Local de Saúde. Há também uma linha direta da SMS com a comunidade

(telefone para reclamações).

O ponto de vista dos Conselheiros representantes dos usuários sobre Impacto do PSF

Os Conselheiros entrevistados consideram que o impacto do PSF foi excelente sobre as

seguintes ações: acesso da população à atenção à saúde, redução da pressão da demanda

sobre o serviço de emergência, aumento na cobertura vacinal, redução da mortalidade

materna, aumento do numero de consultas médicas por habitantes, aumento do número de

consultas de enfermagem, aumento da cobertura de pré-natal e aumento no número de

pacientes referenciados e efetivamente atendidos; foi excelente ou bom no que se refere à:

melhoria da qualidade da atenção prestada, mudança no perfil epidemiológico em

decorrência da redução de doenças evitáveis, redução da mortalidade infantil, aumento no

número de atendimentos por pessoal de nível médio, maior satisfação dos usuários com o

sistema público de saúde, maior resolutividade do sistema público de saúde e no que se

refere à estratégia que permite transformar o modelo assistencial de forma a atender as

necessidades de saúde da população.

Os Conselheiros divergiram sobre o impacto do PSF como atividade de promoção a saúde

que precisa ser complementada por outros programas e atividades, pois para o Conselheiro

1 neste aspecto o impacto foi regular enquanto o Conselheiro 2 considerou o resultado

excelente.

6. INTEGRAÇÃO À REDE

Estratégias de integração à rede básica e de conversão do modelo

A coordenação do PSF está subordinada à Coordenação de Assistência, responsável pela

atenção básica, atuando de forma articulada com a mesma por meio de reuniões, avaliações

e implementação de ações.

Embora no planejamento inicial não tenham sido previstas etapas de transição para a

conversão/substituição do modelo assistencial nas unidades básicas, durante a fase de


58

expansão (1999-2001), foi programada a transformação de quatro unidades básicas então

existentes em USF.

Para operacionalização da conversão das unidades básicas de atendimento por Unidades do

PSF as estratégias foram de reforma física, reequipamento e substituição completa de

pessoal. Como primeiro passo, foram definidas as áreas de abrangência e população a ser

adscrita para cada uma das equipes. Em seguida, foi realizada ampliação de duas unidades

e reforma de outra. As quatro unidades receberam equipamentos para possibilitar melhores

condições de atuação das equipes.

Os profissionais de saúde que atuavam nessas unidades foram realocados em outros

serviços e nova equipe implantada, constituída por profissionais selecionados em processo

de seleção pública, após ampla divulgação e contratados especificamente para esta

atividade. Em algumas unidades o pessoal de apoio e de limpeza permaneceu8.

Deste modo, quanto aos recursos humanos, a estratégia foi de substituição de pessoal com

a transferência dos profissionais existentes para outras atividades. Estes profissionais das

unidades básicas ‘convertidas’ foram realocados em outras unidades básicas ou no Centro

Especializado, e outros foram aproveitados no setor de avaliação e auditoria, dependendo

do interesse e da experiência de cada um.

No momento atual não há qualquer programação de transformação de outras unidades ou

ampliação de saúde da família devido à falta de recursos financeiros. Todavia os gestores

expressam a disposição para tal, caso ocorra aporte de recursos novos. Apontam ser de

interesse da administração municipal a conversão de unidades já tendo identificado três

que se adequariam a tal propósito devido a sua localização, possibilidade de definir área de

abrangência e adscrever clientela.

Adscrição de clientela, conformação da rede de serviços e sistematização de oferta:

mecanismos de referência e contra-referência

A rede assistencial no município está organizada de modo que as 22 USF e as seis

unidades básicas tradicionais funcionem como porta de entrada. Após atendimento na

unidade básica o usuário em caso de necessidade é referenciado formalmente para os

outros níveis de complexidade. Tanto para as USF como para as unidades básicas

________________________ 8 Segundo informação de um dos gestores 10% dos profissionais de nível superior do PSF no momento atual

atuavam anteriormente na rede básica municipal.


59

tradicionais estão definidas áreas de abrangência (território), todavia apenas as USF atuam

com estrita adscrição de clientela.

As ESF e as USF nas quais atuam estão integradas à rede assistencial do município por

meio de dois mecanismos de referência para outros níveis de complexidade da atenção:

Central de Marcação de Consultas e Procedimentos Especializados (CMC) e Central de

Internações Hospitalares (CIHOSP). Estes mecanismos são os mesmos utilizados para toda

rede e foram criados no recente processo de reorganização da assistência à saúde no

município.

Consultas e procedimentos especializados ambulatoriais eletivos são agendados pela

equipe junto à Central de Marcação para todos os serviços SUS sejam eles próprios ou

contratados. Estes serviços incluem diversas especialidades, inclusive fisioterapia. A

maior parte das consultas médicas especializadas (24), fisioterapia e procedimentos de

diagnose em cardiologia e gastroenterologia são realizados no Centro Municipal de

Atenção Especializada (CEMAE) que funciona no mesmo prédio da Central de Marcação.

Outras quatro especialidades (angiologia, ortopedia, oncologia e neonatologia) são

oferecidas por meio de serviços privados contratados.

Com o intuito de racionalizar o uso destes serviços, cada ESF dispõe de uma cota mensal

pré-definida de exames especializados e de consultas para especialistas. Para estabelecer a

relação entre serviços especializados e rede básica foi elaborado formulário de referência e

contra-referência. O médico solicitante preenche o formulário relatando o caso clínico e o

paciente leva o mesmo ao especialista. Todavia o seu emprego para contra-referência, para

a qual há campo específico no verso, é raro.9

As ESF têm ainda contato direto para agendamento, sem intermediação da Central de

Marcação, com o Centro de Referência para Pneumologia e Dermatologia Sanitária e com

o Centro de Referência de DST/AIDS. Com relação à hanseníase, tuberculose e DST/AIDS

a opção foi por não utilizar a central de marcação, por conta do estigma que acompanha

estas doenças. O agendamento por meio da Central poderia expor ainda mais o paciente na

opinião dos gestores.

Atendimentos básicos de ginecologia são encaminhados para duas das unidades básicas

tradicionais que têm atendimento nas especialidades básicas (ginecologia e pediatria). A

coleta de material para realização de exames preventivos de câncer de colo de útero é


60

realizada pelo médico ou enfermeiro do PSF, mas para outros exames ginecológicos é feito

encaminhamento para as unidades básicas.

Os encaminhamentos para internações seguem outro fluxo. As internações eletivas passam

pela Central de Internações Hospitalares, recentemente criada (2001), que monitora a

ocupação de leitos por hospital e direciona os pacientes conforme a disponibilidade. Na

maioria das vezes, como é o caso de cirurgia eletiva, o paciente é encaminhado para

consulta especializada com cirurgião e então marcada a internação por meio da Central de

Internações. Em caso de emergência, o paciente vai direto ao hospital e, constatada a

necessidade, após atendimento no Pronto Socorro, é internado. Este procedimento também

é acompanhado pela respectiva Central. Existe ainda, serviço de tratamento fora do

domicílio para serviços de alta complexidade não ofertados no município. Nestes casos, os

pacientes são encaminhados para Salvador ou São Paulo.

Para realização de exames laboratoriais cada unidade de saúde da família tem um posto de

coleta de material. A coleta é realizada na própria unidade pela ESF e o material é

recolhido pelo laboratório municipal, que faz também o retorno dos resultados.10

As estratégias para integrar o PSF à rede de serviços estão portanto relacionadas ao próprio

modelo de PSF que vem sendo desenvolvido, que criou novas unidades e converteu outras,

bem como à reorganização (melhor seria dizer organização) da rede assistencial com

criação de mecanismos e estruturas de referência e de regulação. Os mecanismos de

referência foram montados também com o objetivo de consolidar o PSF. Conforme a

coordenação do PSF, “a rede foi constituída com a implantação do PSF.”

A Central de Marcação foi importante instrumento para a integração, e segundo os

gestores, também a definição de cotas para cada equipe do PSF pois garantiu melhor

acesso, ao assegurar para todas as equipes a realização de determinado número de

procedimentos – todas as equipes ofertam os mesmos serviços –, ao mesmo tempo em que

controlam o seu uso. Outro modo de integração do PSF à rede se dá por meio de

atividades de capacitação.

Os Centros de Referência estão articulados ao PSF também por meio da realização de

treinamentos, o que aproxima as equipes a estes serviços, melhorando o sistema de

________________________ 9 Segundo um dos gestores entrevistados em 90% dos casos a contra-referência para o PSF não ocorre. 10 Para alguns exames é necessário autorização especial, como por exemplo tomografia, somente realizada

após consulta com especialista e autorizada pela coordenação de avaliação e controle.


61

referência. Capacitações em tuberculose, hanseníase, saúde mental, gravidez de alto risco,

por exemplo, foram realizadas pelos profissionais dos respectivos centros de referência.

Pronto-atendimento e emergência

Em casos de emergência, a ESF aciona a central de ambulâncias, se necessário a central de

resgate, e encaminha aos três serviços de pronto-socorro geral, vinculados a hospitais da

rede SUS.11 Em relação aos serviços de emergência, as dificuldades seriam menos de

acesso e mais de qualidade. Estes serviços prestam atendimento caracterizado pelos

gestores como de baixa qualidade. Os serviços de emergência não são devidamente

equipados, não dispondo de atendimento de neurocirurgia, por exemplo, assim como os

hospitais não têm leitos de UTI, o que limita a capacidade de intervenção.

Quanto ao atendimento de demanda espontânea e ao pronto atendimento, este é um aspecto

de conflito com a população, uma vez que o modelo do PSF supõe atuação principalmente

por meio de demanda programada e enfoque em grupos de risco. As ESF vêm resolvendo

esta questão de diferentes formas. Na maioria das USF é realizada triagem, por

profissionais diversos, muitas vezes por auxiliar de enfermagem ou enfermeiro e, por vezes

pelo médico. Algumas equipes fazem acolhimento. Em geral, uma parte do tempo de

atendimento diário é reservada para a demanda espontânea.

Este problema seria maior nas USF localizadas em locais mais distantes dos serviços de

emergência e para aquelas ESF que têm um número muito elevado de famílias sob seus

cuidados e parece ser um problema ainda não bem resolvido. Conselhos Locais têm

debatido este tema, buscando encontrar soluções em parceria com ESF.

Outras estratégias para integração do PSF à rede (informatização, telefone, manuseio

de prontuários, outros formulários)

Como outra estratégia de integração do PSF à rede, está se iniciando informatização das

unidades. Duas unidades do PSF já estão informatizadas em rede, com implantação do

Cartão SUS. Pretende-se estendê-lo para todas as unidades. Todas as unidades da zona

urbana têm telefone.12 Em relação ao prontuário, cada unidade tem o prontuário da

família, no qual são registrados os cuidados realizados e todas as referências feitas e

arquivados exames e contra-referências recebidas. Como já apontado acima, são utilizados

________________________ 11 As USF têm condições de atender certas urgências, dispondo de alguma medicação e materiais como por

exemplo, casos de bronco-espasmo, pequenas suturas. 12 As USF da zona rural não tem telefone devido à falta de estrutura da companhia telefônica, que não

disponibiliza linhas para assinantes, somente posto telefônico, contudo, muitas vezes próximo da unidade.


62

formulários de referência e contra-referência que viabilizam a integração com a rede

enquanto instrumentos do sistema de referência.

Articulação do PSF aos programas de saúde coletiva

A Coordenação do PSF atua de modo articulado com as outras coordenações da SMS,

podendo-se afirmar que o PSF está integrado ao sistema. Além da integração à rede

assistencial, estabelece interface e atuação conjunta com a Coordenação de Vigilância à

Saúde (sanitária, epidemiológica e núcleo de Saúde do Trabalhador), com os responsáveis

pelo programa DST/AIDS, com o laboratório municipal (na avaliação de necessidades de

estabelecimento de postos de coleta de exames) e com o serviço de auditoria.

A Coordenação de Vigilância à Saúde faz diversas interfaces com o PSF. Estão

subordinadas a esta coordenação ações de saúde coletiva: vigilância epidemiológica, saúde

do trabalhador e vigilância sanitária. A vigilância epidemiológica é especialmente

articulada pois diversas ações foram descentralizadas para o PSF e diversas atividades

desenvolvidas pelo PSF estão relacionadas a este campo: vacinação13, controle da

tuberculose, hanseníase, notificação de agravos, investigação, bloqueio. Quase todas as

equipes já fazem as ações de vigilância epidemiológica em suas áreas.

Algumas ações conjuntas de vigilância sanitária são também realizadas. Em ocorrência de

reclamações de criação de animais na área, que podem prejudicar a saúde da comunidade,

a vigilância sanitária realiza visitas junto com os agentes comunitários de saúde. Quando

ocorre aumento do número de casos de diarréia, a vigilância sanitária coleta material para

análise e controle de qualidade da água. Na opinião dos gestores, a questão da vigilância

sanitária não teria sido ainda bem incorporada ao trabalho das ESF, faltando maior

sensibilização e capacitação das ESF neste sentido.

O programa de saúde do trabalhador encontra-se em fase de implantação com parceria do

PSF neste campo para realização de notificações de acidentes de trabalho. Esta

programada capacitação em lesões por esforço repetitivo (L.E.R) e prevenção de acidentes,

para médicos e enfermeiros do PSF.

A coordenação do PSF é chamada a opinar na elaboração de projetos da Coordenação de

Vigilância à Saúde que envolvem ações relacionadas com o PSF. A articulação se processa

________________________ 13 A Coordenação de Vigilância à Saúde elabora relatório de cobertura vacinal para as USF. No caso da

campanha de vacinação de idosos somente foi alcançada cobertura adequada (93%) após os ACS realizarem

vacinação de casa em casa.


63

ainda por meio de treinamentos e uso de informações. A Coordenação de Vigilância à

Saúde participou de diversas capacitações para o PSF. Utiliza algumas das informações

coletadas pelo PSF: inclui no boletim epidemiológico semestral dados referentes à

cobertura vacinal, além de usar os dados de cadastramento do SIAB para caracterizar

população das áreas cobertas para planejamento de suas atividades.

Avaliação dos gestores quanto ao processo de integração – resultados, dificuldades,

ajustes necessários na rede, nos programas e no PSF

Integração à rede assistencial

Na opinião dos gestores, a integração do PSF à rede de serviços de saúde permitiu

aumentar a resolutividade das equipes de saúde da família e facilitou o acesso da

população aos outros níveis de atenção de modo racional e articulado pela própria equipe.

Com a integração na rede, a ESF se responsabiliza pelo acesso aos outros níveis, evitando-

se que o paciente peregrine em busca de serviço especializado. Paralelamente, o sistema de

cotas (o que poderia ser considerado uma modalidade de gerenciamento de cuidados),

impõe uso mais racional da atenção especializada.

Quanto às dificuldades para integrar o PSF/USF à rede de serviços estiveram

principalmente relacionadas a conflitos com prestadores privados que resistiram à

regulação e controle de suas prestações pelo gestor municipal, como relatado acima. A

implementação da Central de Marcação significou perda de poder dos prestadores

privados, sendo processo que coibiu fraudes e cobranças indevidas de usuários SUS.

Permanecem dificuldades de relacionamento com os especialistas, que teriam baixo

entendimento da proposta do PSF e de seu modelo assistencial que pressupõe atenção por

meio de médico generalista, havendo ainda resistência dos médicos em aceitar o programa.

Isto se expressa, por vezes, na negativa de realização de contra-referência. Os especialistas,

mesmo aqueles contratados pela SMS que trabalham no Centro de Atenção Especializada,

em certos casos não fazem o retorno dos pacientes à sua unidade de origem, pretendendo

que estes permaneçam sob seus cuidados. Um dos ajustes necessários no PSF seria melhor

integração entre especialistas e médico de família, o que poderia ser realizado por meio de

reuniões conjuntas.


64

Persiste também, dificuldade de integração com os serviços de emergência, pois esta

dependeria muito do profissional de plantão e sua relação com os pacientes.14

Outra dificuldade não superada é quanto à oferta de determinados serviços devido à

escassez de profissionais especializados em algumas áreas, como dermatologia,

endocrinologia e otorrinolaringologia. A retaguarda diagnóstica estaria bem solucionada

em Vitória da Conquista não fosse a carência de diversos especialistas, não apenas na rede

SUS, mas no município como um todo. A expansão de cobertura da rede básica amplia a

demanda por serviços de segundo nível, cuja oferta paralelamente necessita ser ampliada, o

que não é facilmente resolvido mesmo com rede de serviços bem organizada.

Na opinião dos gestores, para integrar o PSF à rede, além das estruturas de integração e

articulação é necessário dispor de estrutura física adequada, acesso à telefonia, pessoal de

apoio para fazer essa articulação, acolher, agendar, encaminhar e garantir retorno. Em

cidade de maior porte, na opinião de um dos gestores, a integração dependeria ainda de

regionalização dos serviços especializados ao interior do município para facilitar o acesso e

a articulação da saúde da família com a rede especializada, serviços hospitalares e de

emergência.

Integração com setores de saúde coletiva

Na opinião dos gestores, pode-se observar resultados positivos quanto à experiência de

integração do PSF ao controle de riscos e doenças. Diversos destes resultados foram

apontados. Melhorou a proporção de gestantes que realizam teste HIV. Evidenciou-se o

problema da sífilis congênita por conta da melhora na detecção de casos. Há boa cobertura

vacinal de rotina. A cobertura vacinal no município tornou-se homogênea ao longo do ano.

Aumentou a detecção de casos de hanseníase. Ampliou o número de sintomáticos que

realizaram baciloscopia. Melhorou a adesão ao tratamento em tuberculose por meio da

implantação da tomada de dose supervisionada, o que não seria possível sem o apoio do

PACS e do PSF.

As dificuldades relatadas pelos gestores neste campo para integração do PSF estariam mais

relacionadas às atividades de vigilância sanitária pois ainda têm sido pouco desenvolvidas

pelas ESF, sendo necessárias maior sensibilização e capacitação. No campo de vigilância

epidemiológica também seria necessário maior capacitação mencionando-se em particular

________________________ 14 Ocorrem atritos com pacientes e reclamações por conta de atenção não humanizada, discriminação de


65

a importância da realização do CBVE. Todavia há que se considerar limitações de tempo

das ESF que referem estar sobrecarregadas e empregar muito tempo no preenchimento de

formulários.15

Avaliação dos profissionais das ESF quanto ao processo de integração do PSF na rede

assistencial

Em Vitória da Conquista os profissionais de nível superior em sua grande maioria (93,8%)

afirmam que há um sistema para marcação de consultas especializadas. Apenas 6,3%,

entre médicos e enfermeiros, não conheciam.

Tabela 34 – Percepção dos profissionais de nível superior por função quanto à

existência de um sistema de marcação de consultas especializadas, Vitória

da Conquista (BA)

Sistema de marcação de

consulta especializadas

Total Médico Enfermeiro Odontólogo

N % N % N % N %

Sim 60 93,8 22 91,7 23 92,0 15 100,0

Não sabe/Não respondeu 4 6,2 2 8,3 2 8,0 - -

Total 64 100,0 24 100,0 25 100,0 15 100,0

Os profissionais de nível superior conseguem agendar, quando necessário, um atendimento

especializado, internação ou exame na maioria das vezes (71,9%), ou sempre (6,3%).

Todavia 21,9% somente conseguem fazê-lo algumas vezes.

Tabela 35 – Possibilidade de agendamento de atendimento especializado segundo

profissionais de nível superior, Vitória da Conquista (BA)

Agendamento Total Médico Enfermeiro Odontólogo

N % N % N % N %

Sempre 4 6,3 2 8,3 1 4,0 1 6,7

Na maioria das vezes 46 71,9 13 54,2 20 80,0 13 86,7

Algumas vezes 14 21,9 9 37,5 4 16,0 1 6,7

Total 64 100,0 24 100,0 25 100,0 15 100,0

Para a maioria dos profissionais de nível superior de Vitória da Conquista, o tempo

mínimo de espera do paciente referenciado para as unidades do sistema local de saúde para

realização de ações especializadas fica em torno de 7 a 10 dias (34,4%), já o tempo

máximo (31,3%) fica entre 16 a 30 dias. Para a maioria dos profissionais (79,%) o tempo

mínimo de espera é de até 15 dias, se considerado a freqüência acumulada. Também no

caso de exames, o tempo mínimo é de 7 a 10 dias (29,7%) e o máximo mais

freqüentemente de 1 a 15 dias (35,9%). Parte considerável dos profissionais não soube

________________________

pacientes de menor renda e precedência para pacientes que podem pagar em hospitais de emergência. 15 Importa lembrar a alta rotatividade relatada para profissionais de PSF, o que pode ser indicativo de

insatisfação por sobrecarga de trabalho e ressaltar as perdas em capacitação que alta rotatividade pode

significar.


66

informar os tempos máximo e mínimo de espera para internações. Todavia 48,4%

informam que para as internações o paciente espera pelo menos 1 a 2 dias e no máximo até

15 dias (53,1%).

Tabela 36 – Tempo mínimo e máximo de espera para consultas especializadas

segundo profissionais de nível superior das ESF, Vitória da Conquista

(BA), 2001

Tempo mínimo N % % acum. Tempo máximo N % % acum.

1 a 2 dias 12 18,8 18,8 1 a 15 dias 12 18,8 18,8

3 a 4 dias* 8 12,5 31,3 16 a 30 dias 20 31,3 50,1

7 a 10 dias 22 34,4 65,7 31 a 60 dias 12 18,8 68,9

11 a 15 dias 9 14,1 79,8 61 a 90 dias 5 7,8 76,7

mais de 15 dias 4 6,3 86,1 mais de 120 dias 5 7,8 84,5

Não sabe/Não resp. 9 14,1 100,2 Não sabe/Não resp. 10 15,6 100,1

Total 64 100,0 Total 64 100,0

* Não houve registro para 5 a 6 dias

Tabela 37 – Tempo mínimo e máximo de espera para exames segundo profissionais

de nível superior das ESF, Vitória da Conquista (BA), 2001


1 a 2 dias 15 23,4 23,4 1 a 15 dias 23 35,9 35,9

3 a 4 dias 5 7,8 31,2 16 a 30 dias 19 29,7 65,6

5 a 6 dias 4 6,3 37,5 31 a 60 dias 11 17,2 82,8

7 a 10 dias 19 29,7 67,2

11 a 15 dias 7 10,9 78,1

mais de 15 dias 2 3,1 81,2


Total 64 100,0 Total 64 100,0

Tabela 38 – Tempo mínimo e máximo de espera para internação segundo

profissionais de nível superior das ESF, Vitória da Conquista (BA), 2001


1 a 2 dias 31 48,4 48,4 1 a 15 dias 34 53,1 53,1

3 a 4 dias 1 1,6 49,9 16 a 30 dias 4 6,3 59,4

5 a 6 dias* 1 1,6 51,5 31 a 60 dias 1 1,6 61,0

11 a 15 dias 1 1,6 53,1


Total 64 100,0 Total 64 100,0

* Não houve registro para 7 a 10 dias

Segundo a maioria dos profissionais de nível superior (46,4%) os prontos-socorros são os

serviços mais acessíveis à população durante os finais de semana e feriados. Para 43,6%

destes profissionais a população dispõe nos fins de semana e feriados principalmente

serviços de Emergência Hospitalar.


67

Tabela 39 – Serviços de saúde que a comunidade dispõe nos fins de semana e feriados,

Vitória da Conquista (BA), 2001

Serviços de saúde N %

Centro de Saúde com atendimento noturno 1 0,9

Centro de Saúde com serviço de urgência 2 1,8

Pronto-Socorro 51 46,4

Emergência Hospitalar 48 43,6

Outro 6 5,5

Não sabe/Não respondeu 2 1,8

Total 110 100,0

Quanto a acessibilidade da USF 71,8% dos ACS e auxiliares de enfermagem consideram

as unidades acessíveis à população. Na percepção de 26,2% destes profissionais as USF

não são acessíveis no município de Vitória da Conquista.

7. GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS DO PSF

A estratégia de contratação dos profissionais para a implantação do PACS e PSF através da

Associação de Apoio à Saúde Conquistense (ASAS) foi adotada por deliberação do

Conselho Municipal de Saúde de fevereiro de 1998.

A criação da ASAS, segundo a Coordenação do PSF (CSF) foi motivada pela necessidade

de dar uma solução para a contratação de profissionais. Esta entidade viabilizou a

implementação dos programas, possibilitando um bom relacionamento entre SMS e ASAS

para as discussões sobre as equipes, o vínculo e o desligamento de profissionais.

Mecanismos de seleção

A seleção foi coordenada pela Coordenação Estadual do PACS em conjunto com a

Secretaria Municipal de Saúde Pública de Vitória da Conquista (BA) e fiscalizado pelo

Conselho Municipal de Saúde. Ao todo houve quatro seleções públicas realizadas em 1998

para montar as equipes PSF e PACS.

A Secretaria Municipal atuou junto com a ASAS no lançamento dos editais de convocação

dos profissionais da ESF e na divulgação do PSF.

No momento inicial, em 1998, foram selecionados e contratados profissionais para as cinco

primeiras equipes de Saúde da Família: cinco médicos, cinco enfermeiros, cinco

odontólogos, cinco auxiliares de enfermagem e trinta e cinco agentes comunitários de

saúde (ACS).


68

O Edital 01/98 da Associação de Apoio à Saúde Conquistense (ASAS) divulgou o

convênio firmado entre aquela entidade e o Município de Vitória da Conquista, através da

Secretaria de Saúde Pública e abriu as inscrições para o processo de seleção pública para o

Programa Saúde da Família.

Esse edital definiu o processo de seleção pública aprovado pela Secretaria de Saúde

Pública e ASAS para profissionais de nível superior segundo os critérios estabelecidos, os

quais exigiam dos mesmos graduação e habilitação pertinentes. As atribuições

correspondem às normas e diretrizes do PSF e à legislação que regulamenta essas

profissões.

O prenchimento das vagas respeita “ordem rigorosa de classificação, de acordo com a

necessidade e conveniência da Associação, observados os requisitos definidos em norma

interna” (Edital 002/2000).

A forma de seleção de médicos, odontólogos, enfermeiros e auxiliar de enfermagem

supunha:

Prova escrita (exceção do médico);

Análise dos documentos;

Avaliação de curriculum vitae comprovado devendo constar 03 fontes de referência;

Entrevista.

Em outubro de 1998, realizou-se nova seleção para ampliação do PACS e foram

contratados novos agentes comunitários de saúde (ACS) e enfermeiros para as áreas

carentes da Sede do município e da zona rural definidas como prioritárias para a

implantação dos programas.

Os Editais ASAS 02/98 e 03/98 instituíram os processos de seleção simplificada para

agentes comunitários de Saúde. Explicitaram que o processo seletivo simplificado,

realizado pela Secretaria Municipal de Saúde Pública, juntamente com a Secretaria

Municipal de Administração, não teria validade de concurso público.

Os critérios definidos para inscrição traçavam o perfil deste profissional: ter 18 anos ou

mais; saber ler e escrever; morar na localidade para a qual concorrerá à vaga há pelo menos

2 anos; ter disponibilidade para atuar na comunidade pelo menos 8 horas por dia, de forma

a se constituir no elo de ligação entre a comunidade e os serviços de saúde.


69

Para cada vaga existente seriam aprovados um candidato e dois suplentes. Os suplentes só

seriam chamados em caso de desistência ou desligamento do titular.

A seleção ocorreu em duas etapas:

prova escrita ou análise curricular (experiência comprovada como ACS), não

classificatória. Os candidatos aprovados iriam para a segunda fase em igualdade de

condições;

entrevista de caráter classificatório.

Os Editais de convocação para ACS não mencionaram o valor da remuneração e indicaram

que a contratação se faria por convênio firmado pela Prefeitura Municipal de Vitória da

Conquista para tal finalidade com entidade não governamental.

Os editais analisados não mencionaram qualquer especificidade para a forma de seleção

dos profissionais já em atividade na rede.

Tabela 40 – Vagas oferecidas nos processos seletivos por categoria e ano PSF- Vitória

da Conquista (BA), 1998 a 2000

Seleção/Vagas 1998 1999 2000 Total

ACS 487 - 94 581

Aux. Enfermagem 45 20 20 85

Enfermeira 15 10 10 35

Medico 15 10 10 35

Odontólogos 15 5 10 30

Total 577 45 144 766

Fonte: Editais ASAS, 1998 (3 editais), 1999 (1), 2000 (2).

Os editais previam que a classificação dos profissionais selecionados incluísse suplentes

visando possíveis substituições, portanto a tabela acima não traduz o número de contratos,

mas sim de vagas, incluindo suplentes.

Modalidades de contratação

Todos os profissionais que atuam na estratégia Saúde da Família (PACS/PSF) em Vitória

da Conquista são contratados pelo regime de CLT por meio da ASAS, por prazo

indeterminado, mediante ato do presidente da referida associação, podendo o contrato ser

rescindido a qualquer tempo, mediante notificação prévia, como estabelecidas nos editais

de convocação.

Todos os profissionais contratados – médicos, enfermeiros, odontólogos e auxiliares de

enfermagem e ACS – devem ter dedicação integral na ESF. A CSF esclarece que os

odontólogos têm a mesma carga-horária, mas distribuídas em duas ESF.


70

Essa forma de contratação estabelece uma inovação no tipo de vínculo existente entre esses

profissionais do PSF e a SMS. Para a CSF esse vínculo é de prestação de serviços, com

atividades definidas pela SMS.

Para o Secretário Municipal, a gerência dos recursos humanos é realizada pela Secretaria,

sendo a “ONG só contratante. O que ela faz é só contratar, repassar os pagamentos,

acompanhar os processos de férias, licenças gestante. Toda gestão é feita pela Secretaria,

o que é terceirizado é só a contratação, não a gerência.”

Para o presidente da ASAS, a contratante, “o vínculo com a SMS perpassa todas as

relações, exceto o contrato” embora acredite ter autonomia gerencial para atuar quando um

profissional não está exercendo adequadamente suas atividades. A ASAS pode aplicar a

legislação para afastar, demitir, advertir ou suspender.

O contrato estabelecido não exige dedicação exclusiva dos profissionais, que podem

exercer outra atividade desde que a mesma não coincida com o horário de trabalho. É do

conhecimento dos gestores as demais atividades dos profissionais “fora do horário”, tais

como: plantões, supervisão hospitalar, terceiro turno no CEMAE exercidos por médicos;

plantões de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem; atividade privada em

consultório ou clínicas para médicos e odontólogos. Somente os agentes comunitários de

saúde, apontam os gestores, não têm outra atividade de trabalho.

Os salários mesmo altos, se comparados aos pagos pela SMS para os funcionários de

outros setores, continuam sendo uma queixa dos profissionais do PSF. O valor das

remunerações por cargos foi definido ainda em 1998, tendo sido reajustado em julho de

2000 em 10% para todos os profissionais. (ASAS , 2000).

Quadro 13 – Remuneração do PSF por categoria profissional, Vitória da Conquista,

BA 2000

Profissional Remuneração

Médico R$ 3.200,00

Odontólogo* R$ 1.200,00

Enfermeiro R$ 1.800,00

Auxiliar de enfermagem R$ 350,00

Agente Comunitário de Saúde** R$ 151,00

Fonte: Editais ASAS/SMS 01/2000, 02/2000

Nota :*Referente à carga horária de 20 horas semanais

**O valor refere-se a um salário mínimo nacional, com reajuste correspondente a política econômica

do governo federal.


71

Estratégias de atração de profissionais para o PSF

Divulgação e incentivos aos profissionais da rede de serviços.

Os gestores não esclareceram muito quanto à divulgação do programa entre os

profissionais de saúde dentro da Secretaria Municipal, e quando perguntados sobre as

estratégias utilizadas para atrair recursos humanos declararam não ter sido proposta da

SMS atrair profissionais da rede. Não se criaram incentivos para mudança no vínculo dos

funcionários existentes.

Os funcionários da SMS que desejassem integrar uma ESF teriam que participar do

processo de seleção específico para o PSF. A CSF acredita que para garantir que os

contratados desenvolvam perfil específico para o programa, melhor é selecionar novos

profissionais. Esta constatação vale especialmente para os médicos, portanto o PSF no

município priorizou selecionar e contratar novos profissionais para suas ESF.

Hoje há pequeno número (em torno de 10% do total de médicos contratados para o PSF) de

profissionais médicos da rede realocados das unidades básicas de saúde ou da rede

especializada para o PSF. A maior parte dos profissionais das unidades básicas convertidas

foram remanejados para outros setores como o CEMAE, o setor de avaliação e auditoria,

dependendo do interesse e da experiência de cada um.

Auxiliares de enfermagem (10), que já faziam atendimento nas UBS submeteram–se ao

processo de seleção para o programa da saúde da família e foram aprovados. A CSF

informou que estes foram absorvidos no PSF em dedicação integral, sendo vinte horas

pagas pela ASAS e vinte horas do seu vínculo anterior com a Prefeitura.

Os incentivos definidos pelos gestores são: gratificação de 20% e auxílio alimentação para

as equipes que trabalham na área rural; vale transporte para os auxiliares de enfermagem

que atuam na zona urbana. Os auxiliares que atuam na zona rural são transportados por

veículo da própria Secretaria. Os ACS só recebem vale transporte quando precisam

deslocar-se para receber capacitação.

Rotatividade e estratégias para fixação dos profissionais

Os gestores, em geral, pensam que a rotatividade entre os profissionais das ESF é muito

baixa, com exceção da Coordenação da Atenção Básica que atende às pressões para

substituição e observa como dificuldade da integração do PSF à rede, a alta rotatividade de

médicos.


72

Para o presidente da ASAS não há dados precisos quanto à rotatividade de profissionais.

Há poucas trocas por substituição ou inadequação. Houve algumas saídas de médicos

(quatro) por razões de saúde ou demissão.

Na opinião dos gestores, as demissões geralmente são a pedido de profissionais que

passam em concurso ou cuja família muda para outra cidade. A contratação por regime

CLT, que garante férias, licença maternidade e outros direitos trabalhistas, traz a

necessidade ocasional de substituição de profissionais.

Nessas ocasiões a secretaria trabalha com um médico “curinga” da SMS, com perfil de

atendimento no PSF embora não tenha disponibilidade de assumir o PSF, por ter vínculo

ocupacional com o município. Esse profissional, durante períodos de afastamentos

substitui colegas para que o atendimento médico da equipe não fique comprometido.

Para a coordenação do PSF, a substituição oferece dificuldade quando o profissional não

cumpre o aviso prévio, não havendo tempo hábil para nova convocação na imprensa. O

município de Conquista é hoje uma referência para o Programa Saúde da Família, o que

atrai profissionais de nível superior. Como se pode observar o processo de substituição e

contratação é contínuo.

O presidente da ASAS considera que a rotatividade dos profissionais de nível superior é

baixa, “porque há comprometimento dos profissionais com o SUS, compreendendo que a

saúde não deve ser um negócio, mas sim a melhora da vida das pessoas, e entendem que o

conceito de saúde não é apenas ausência de doença”. Na opinião da contratante, os ACS

também têm essa compreensão, mas seu comprometimento seria menor.

Segundo ainda os gestores, a fixação dos profissionais de nível superior se dá, em boa

medida, pela remuneração e pela garantia dos direitos trabalhistas, mas também pelas

condições de trabalho, pelas relações democráticas de trabalho em que os problemas são

discutidos coletivamente com participação dos profissionais que atuam nas ESF.

A ASAS tem uma lista de aprovados nos processos de seleção, facilitando realizar a

substituição de profissionais como os agentes, que têm primeiro e segundo suplentes.

Para a contratante, a rotatividade é maior entre os ACS da área urbana, que estão ainda em

processo de formação e abandonam o PSF, quando passam no vestibular. A CSF confirma

a percepção sobre ser quase nula a rotatividade no meio rural dos ACS, o que atribui ao

valor do incentivo pago.


73

Segundo um gestor os agentes cobram muito a melhoria salarial, mas o salário baixo se

deve a não exigência de escolaridade. A Secretaria tem facilitado muito a capacitação dos

profissionais, oferecendo cursos específicos e possibilidade de realização. Os auxiliares de

enfermagem participarão de curso do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da

Área de Enfermagem (PROFAE) do Ministério da Saúde.

Instituição contratante – vantagens e desvantagens

A Associação de Apoio a Saúde Conquistense (ASAS) constituiu-se em 27 de julho de

1998 como pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, regida por estatuto

próprio e pelas disposições legais aplicáveis, tendo sede no Município de Vitória da

Conquista, com área de ação nesse município, extensiva a outras regiões do Estado da

Bahia.

A direção da ASAS tem exercício com duração de um ano, renovável sempre no mês de

janeiro de cada ano. A ASAS tem por objetivo a promoção da assistência social e da saúde

gratuita à comunidade de forma complementar. Suas atribuições definidas em estatuto se

assemelham às propostas do PSF quanto aos princípios da integralidade, promoção da

saúde, participação popular e combate às desigualdades.

O termo de convênio entre a Prefeitura e a ASAS, com a interveniência do Conselho

Municipal de Saúde, tem vigência para dois anos, podendo ser renovado por igual período

ou superior, se conveniente às partes.

A parceria entre SMS e ASAS, firmada em convênio e sob o controle do Conselho

Municipal de Saúde, estabeleceu as competências de cada parte. Esse instrumento

estabelece como atribuição da ASAS o pagamento dos profissionais de nível superior,

médio e elementar que compõem a ESF. Ainda define os recursos destinados a esta

entidade como de taxa de administração.

De acordo com termo de convênio a ASAS deve apoiar a realização da meta de “prestação

de assistência à saúde da população carente do município de Vitória da Conquista, sob

orientação da Secretaria Municipal de Saúde, consistindo no atendimento básico das ações

de saúde previstas no PSF e no PACS, contidas no Plano de Trabalho do Município”

(PMVC/ASAS, 1998).

Os recursos financeiros advindos deste convênio são aplicados totalmente na manutenção

do PSF e PACS, com atividades realizadas de forma contínua junto à população cadastrada


74

no PSF. Além dos recursos para manutenção do PSF e PACS a ASAS recebe recursos

apenas para pagamento de contabilidade e pessoal de apoio necessário, e os recursos não

utilizados são devolvidos à Prefeitura.

O repasse dos recursos financeiros realizados pelo Município, através da Secretaria

Municipal de Saúde, se efetua mediante comprovação, pela associação, de despesas globais

realizadas com os programas.

As despesas decorrentes do convênio entre o município e a Associação correrão por conta

do Fundo Municipal de Saúde (FMS), utilizando os recursos do Piso de Atenção Básica

(PAB), repassados pelo nível federal.

As atividades a cargo da ASAS são:

Contratar pessoal necessário ao cumprimento do convênio que atuará na execução dos

Programas PSF e PACS;

Administrar, juntamente com a Secretaria Municipal de Saúde, todas as etapas dos

programas constantes do Plano de Trabalho elaborado pelo Município;

Apresentar anualmente o balancete dos recursos e a prestação de contas ao Conselho

Municipal de Saúde.

Para o presidente da ASAS, a entidade é responsável pela mobilização da população

organizada para a garantia da implantação do SUS. A contratação através da ONG facilitou

e acelerou o processo de implantação do PSF e do PACS, além de garantir transparência à

seleção de todos os profissionais para as ESF.

Vantagens e desvantagens de contratação por terceiros

É consenso entre os gestores do PSF, que a contratação através de ONG viabilizou a

implantação dos Programas. Ao tratar das vantagens e desvantagens dessa forma de

contratação estabelecida pela parceria com a ASAS realçam a percepção positiva na

atração dos profissionais e na garantia de um contrato justo.

A definição de base salarial, dentro das suas condições de financiamento, a garantia dos

direitos trabalhistas e previdenciários do contrato por CLT e a realização de uma seleção

pública aberta a qualquer pessoa permite uma relação de emprego estável na dependência

de sua adaptação à proposta do município.


75

Para o município, o convênio firmado entre a prefeitura e a ASAS permite transparência na

alocação dos recursos. Na visão do diretor da ASAS o convênio serve para fazer controle

social.

A CSF acredita que o convênio com a ASAS viabiliza o processo de implantação dos

programas, apoia a implantação do SUS e mostra que é possível os serviços públicos

funcionarem com qualidade.

O presidente da ASAS destaca que a falta de regulamentação sobre o tema da contratação

de profissionais no plano nacional torna o PACS e o PSF vulneráveis à conjuntura nacional

e internacional. O corte dos recursos para área da saúde, por exemplo, limita a estratégia de

expansão do PSF com formação de novas ESF.

O secretário observou que a alternativa adotada reflete os limites impostos sobre gastos

com folha de pagamento pela lei de responsabilidade fiscal, e restringe a possibilidade da

prefeitura contratar todos os profissionais por concurso público em regime estatutário. A

contratação por CLT por tempo determinado apresenta um diferencial salarial que dificulta

as tentativas de qualquer discussão política sobre plano de cargos e salários. Hoje a lei já

permite diferenças salariais entre profissionais mas a grande diferenciação influencia as

negociações entre os grupos envolvidos.

A alternativa convenial fica cara para a SMS, pois os custos intermediados em função dos

encargos sociais são muitos pesados. “Para pagar 300 mil de salários a gente gasta 500

mil, então é um número muito pesado para garantir.”

A questão do concurso público

O PACS e o PSF foram criados, em nível nacional, sem regulamentação da contratação e

da forma de seleção. Essa ausência de regulamentação é, na opinião da contratante, uma

desvantagem ou problema, quando comparado ao contrato por concurso público.

Segundo o secretário municipal de saúde, no caso do PACS, a lógica que orienta a

definição de critérios do MS para contratação dos ACS - a residência na micro-área, na

qual ele vai atuar, em função do conhecimento da especificidade da comunidade, da

realidade local – inviabiliza o concurso público que deve expressar a universalidade da

participação e permitir que pessoas de outros estados e município se inscrevam. O objetivo

é construir vínculos entre a comunidade e o PSF.


76

Da percepção dos atores extrai-se alguns pontos sobre as desvantagens do concurso

público para profissionais das ESF: a modalidade não permite conhecer o lado subjetivo do

profissional; o concurso público pode definir habilidade técnica, mas esta não mede o

comprometimento com o programa. O perfil do profissional de saúde da família,

especialmente do médico, é avaliado na entrevista, segundo uma das coordenadoras, que

considera o processo de capacitação fundamental para o sucesso do programa.

Para a CSF, uma vantagem é a contratação de profissionais mais comprometidos com o

PSF. “Aqui em Vitória da Conquista, a gente partiu do processo seletivo, identificando o

perfil, e eu acho que isso contribui de forma positiva no sentido de definir os profissionais

do PSF. Eles têm um maior compromisso.”

Neste aspecto, o presidente da ASAS concorda com a CSF de que a contratação via ONG e

CLT contribui para que os profissionais realmente trabalhem, tenham responsabilidade e

exerçam suas atribuições. A opção pela organização da ONG teve como princípio

fortalecer o controle social e evitar alternativas que implicassem em precarização das

relações de trabalho.

O CMS considerou entre as possibilidades de contratar via ONG, ou estimular a criação de

cooperativa, e deliberou pelo contrato CLT.

8. CAPACITAÇÃO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Sistema de capacitação

No processo de implantação do PSF a Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (SESAB),

através do Pólo de Capacitação Estadual, desempenhou de sua atribuição, dentro da

política estadual, realizando a seleção e capacitação dos agentes no município.

Colaboram no Pólo de Capacitação Estadual docentes da UFBA, sob coordenação do

Instituto de Saúde Coletiva. Atualmente está implantado em Vitória da Conquista, o

Núcleo Regional de Educação Permanente de Pessoal para a Saúde da Família que oferece

treinamento introdutório a todos os membros de todas as equipes (Relatórios de Gestão,

1998, 1999; SMS, 2000).

A Assessoria de Planejamento da SMS coordenou a capacitação dos recursos humanos das

unidades de saúde e do nível central até junho de 2000 quando essa atribuição foi


77

transferida para a Divisão de Recursos Humanos do Departamento Administrativo da

SMS.

Entre 1998 e 2000 foi realizado o levantamento das necessidades de capacitação e

elaborado um programa que incluiu cursos, treinamentos, seminários e oficinas de trabalho

para os anos subsequentes.

Tipos de treinamento e programação da capacitação

O treinamento introdutório é oferecido a todos os profissionais das ESF e realizado em

conjunto. Tem uma carga horária de 80 horas dividida em dois módulos de 40 horas

intercalados por um período de 30 dias. Atualmente há quatro das 30 equipes que ainda

não realizaram este treinamento, pois devido à expansão do PSF no estado há carência de

docentes e profissionais do ISC e da SESAB. Uma enfermeira integrante da ESF foi

treinada para assumir a capacitação das equipes.

Após o curso introdutório são realizadas capacitações, com periodicidade variada, dentro

do processo de educação continuada:

Protocolos clínicos para médicos e enfermeiros

Treinamentos em programas como saúde da mulher, pré-natal, planejamento familiar,

hipertensão, diabetes, hanseníase, tuberculose, que são oferecidos a médicos, enfermeiros,

odontólogos. Os dois primeiros repassam os ensinamentos necessários para os auxiliares de

enfermagem e ACS.

Capacitação para médicos e enfermeiras em vigilância epidemiológica e sanitária, SIAB,

controle de agravos.

Capacitação do agente comunitário e do auxiliar de enfermagem para utilização do SIAB,

atividades de vacinação, preenchimento de fichas.

Treinamento em Atenção Integral à Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), para

médicos e enfermeiros.

Treinamento em DST/AIDS e transmissão vertical.

Treinamento em sala de vacina para enfermeiros e auxiliares realizados periodicamente.

Treinamento em prevenção de câncer cérvico-uterino, realizado em cada Unidade,

capacitando o profissional na coleta e interpretação dos preventivos.


78

Treinamento em Saúde do Trabalhador.

Reciclagem de agentes rurais, em encontros mensais;

Reuniões mensais de todas as equipes para troca de experiências.

Especialização em cirurgia buco-maxilo-facial, endodontia, prótese e educação em saúde

para odontólogos.

Diversas das atividades de capacitação são promovidas por ações conjuntas entre MS, SES

e SMS e desenvolvidas pelo Pólo Regional de Capacitação, que utiliza material

bibliográfico como manuais e livros textos encaminhados pelo MS, além de fitas de vídeo,

aparelho de som, retroprojetor e datashow. A capacitação é estimulada por metodologia

participativa.

Formação e Pós-graduação em Saúde da Família

As Unidades de Saúde da Família existentes no Município são campo de estágio para

residentes em Medicina Social (concentração em Saúde da Família) e para alunos do curso

de especialização oferecido pelo Instituto de Saúde Coletiva da UFBA em parceria com a

Secretaria Estadual de Saúde. A Secretaria Municipal de Saúde cobre despesas de estadia e

deslocamento dos residentes durante o período de estágio.

O Projeto do Pólo de Capacitação aprovado pelo Departamento de Medicina Interna da

Faculdade de Medicina da UFBA oferece internato opcional em Saúde da Família, voltado

para alunos dos três últimos semestres do curso de medicina.

Adequação da capacitação

A CSF considera adequados os programas de capacitação, embora já apontem um excesso

de atividades que reduzem o tempo de dedicação às atividades e geram queixas da

comunidade. Há constante renovação dos programas de educação continuada para

promover mudanças e rever procedimentos, mas com limites para não prejudicar a

implantação das ESF.

Na opinião das coordenadoras a qualidade dos profissionais que atuam na ESF está entre

boa e excelente. As reuniões com as ESF são usadas para realizar capacitações na unidade

e otimizar o tempo de trabalho com qualidade.


79

9. FINANCIAMENTO DO PSF EM VITÓRIA DA CONQUISTA ( BA)

A exemplo do que ocorre com a maioria dos municípios brasileiros, observa-se que Vitória

da Conquista depende em grande parte de recursos oriundos de transferências

intergovernamentais. A dependência financeira dos municípios brasileiros em relação ao

repasse de recursos financeiros, principalmente da União, é uma característica do formato

federativo brasileiro, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste.

Tabela 41 – Receitas Municipais segundo fonte de arrecadação, Vitória da Conquista

(BA), 1999 a 2001 (valores em reais)

Tipo de receita 1999 2000 2001*

Valor % Valor % Valor %

Diretamente

arrecadadas

7.302.594,20 13,90 9.342.763,76 11,54 12.854.156,00 11,42

Transferências (**)45.234.880,28 86,10 70.987.556,47 87,67 96.921.050,00 86,12

Rec. de capital - - 637.604,00 0,79 2.767.820,00 2,46

Total 52.537.474,48 100,00 80.967.924,23 100,00 112.543.026,00 100,00

Fonte: Ministério da Saúde / SIOPS, 1999 e 2000.

(*) Refere-se ao valor orçado.

(**) Inclui recebimento pela prestação de serviços SIA/AIH.

A participação da União no repasse de recursos ao município é, portanto, decisiva e

correspondeu a mais de 60%, em 1999 e 2000, e a 69,22%, do orçamento de 2001.

Tabela 42 – Receitas do Município de Vitória da Conquista (BA), segundo fonte de

arrecadação. 1999 a 2001 (valores em reais)

Fonte 1999 2000 2001*


Município ** 7.302.594,20 13,90 9.980.367,76 12,33 15.621.976,00 13,88

União 31.923.799,38 60,76 53.966.220,45 66,65 77.903.504,00 69,22

Estado 11.048.245,48 21,03 14.217.113,62 17,56 15.663.046,00 13,92

Outras receitas correntes 2.262.835,42 4,31 2.804.222,40 3,46 3.354.500,00 2,98

Total 52.537.474,48 100,00 80.967.924,23 100,00 112.543.026,00 100,00



(**) Incluem as receitas de capital, exceto as destinadas à saúde.

As transferências intergovernamentais para a função saúde têm um peso significativo,

sobretudo quando o município assume a condição de gestão plena do sistema. No caso de

Vitória da Conquista esse processo se deu em outubro de 1999, momento em que o

município passa a contar, a partir de 2.000, com cerca de 30% de sua receita total

proveniente das transferências para a saúde.

Tabela 43 – Receitas Municipais e Receitas do Setor Saúde em Vitória da Conquista


Tipo de receita 1999 2000 2001**


80


Receitas Municipais (*) 45.119.369,27 85,88 54.312.300,45 67,08 80.794.063,56 71,79

Receitas SMS 7.418.105,21 14,12 26.655.623,78 32,92 31.748.962,44 28,21

Total 52.537.474,48 100,00 80.967.924,23 100,00 112.543.026,00 100,00


(*) Inclui toda a arrecadação municipal, excetuando-se a receita captada pela Secretaria Municipal de Saúde.

(**) Refere-se ao valor orçado.

Dentre os repasses financeiros da União, as transferências para o SUS municipal

equivalem a 23,24% em 1999, chegando a 49,39% em 2000.

Tabela 44 – Transferências da União segundo fontes de arrecadação, Vitória da

Conquista (BA), 1999 a 2001 (valores em reais)

Fonte 1999 2000 2001*


Constitucionais 22.488.514,64 70,44 26.196.576,04 48,54 29.154.376,00 37,42

SUS 7.418.105,21 23,24 26.655.623,78 49,39 31.748.962,44 40,76

Outras 2.017.179,53 6,31 1.114.020,63 2,07 17.000.165,56 21,82

Total 31.923.799,38 100,00 53.966.220,45 100,00 77.903.504,00 100,00



Chama atenção o fato de que a esfera estadual não efetua nenhuma transferência direta

para o Fundo Municipal de Saúde. Apesar disto, a Secretaria Estadual de Saúde tem um

papel importante neste processo, à medida que, de acordo com o Relatório de Gestão de

2.000 da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista, os valores do SUS para

custeio da alta complexidade continuam com a SES.

O valor do PAB (parte fixa e variável) correspondeu a 51,58% das transferências da União

para o SUS municipal, em 1999, demonstrando o peso desta fonte de financiamento para o

sistema municipal de saúde. Esta proporção se altera em 2000, quando as transferências de

alta e média complexidade atingem 80,47%, na passagem do município à condição de

gestão plena do sistema. Isto não significou uma diminuição, em valores absolutos, da

receita PACS/PSF, pois houve um aumento da arrecadação municipal com a alta e média

complexidade.

Tabela 45 – Distribuição Percentual das Transferências da União para o SUS segundo

fonte de arrecadação, Vitória da Conquista (BA), 1999 a 2001 (valores em

reais)

Fonte 1999 2000 2001*


PAB fixo 2.499.982,00 33,70 2.535.876,00 9,51 2.571.900,00 8,10


81

PAB variável 1.326.413,59 17,88 2.475.368,81 9,29 3.542.862,48 11,16

PAB fixo + variável 3.826.395,59 51,58 5.011.244,81 18,80 6.114.762,48 19,26

Alta e Média Complexidade 3.116.302,19 42,01 21.449.363,00 80,47 23.294.892,00 73,37

FAEC - - 44.612,60 0,17 689.307,96 2,17

Convênios 475.407,43 6,41 150.403,37 0,56 1.650.000,00 5,20

Total 7.418.105,21 100,00 26.655.623,78 100,00 31.748.962,44 100,00



Conforme o relatório de gestão de 1999 da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da

Conquista, desde abril de 1998, o município vem recebendo os recursos PAB, incluindo os

incentivos da parcela variável. Além disso, até 1999, eram captados recursos através do

SIA/SUS pela produção do Laboratório Central. A partir de maio de 1999, o município

passou a receber os recursos da Assistência Farmacêutica e em outubro, com a Gestão

Plena do Sistema Municipal de Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde começa a receber

os recursos destinados à atenção especializada de média complexidade e a hospitalar,

permanecendo o custeio da alta complexidade com a SES. A partir de agosto de 2.000, o

município passou a receber ainda os recursos de Epidemiologia e Controle de Agravos

(PMVC/SMS. Relatório de Gestão 2.000).

Em 2000, o PACS e o PSF juntos totalizaram a receita de R$ 1.621.156,26,

correspondendo a 65,49% do PAB variável, 32,35% do PAB total (fixo + variável) e 6,08

da receita total das transferências da União para a saúde municipal. No orçamento de 2001,

está previsto o total de R$ 2.148.000, 00 para PACS e PSF, o que corresponde a 60,63% do

PAB variável, 35,13 do PAB total e 6,77 do total de transferências da União para o SUS

municipal. Esta informação não está disponível para o ano de 1999.

Em relação aos gastos em saúde, o acompanhamento da execução orçamentária aponta

para uma diferença entre as despesas empenhadas e as efetivamente realizadas, na ordem

de 29,97% em 1999 e 6,24% em 2000, demonstrando melhoria na capacidade de gasto.

Somente nos gastos com pessoal, PACS e PSF de 1999, não há diferença entre o

empenhado e o realizado.

Tabela 46 – Gasto Total em Saúde, Vitória da Conquista (BA), 1999 a 2001 (valores

em reais)

Despesas 1999 2000 2001 (*)

Empenhadas 9.711.722,96 28.312.954,30 36.634.476,00

Realizadas 6.801.413,53 26.546.737,83 -

Diferença 2.910.309,43 1.766.216,47 -

29,97% 6,24% -


(*) Refere-se ao valor orçado


82

O exame dos gastos em saúde por elemento de despesa mostram que nos últimos três anos

modificou-se a sua composição. Os gastos com pessoal representavam cerca de 40% dos

gastos em 1999 e o orçado para 2001 prevê uma participação próxima a 20%. Em 1999,

PACS e PSF participavam em 25,34% das despesas em saúde, enquanto SIA/AIH

correspondiam a 11,03%. A partir de 2000, os gastos com SIA/AIH ultrapassam os 40% e

as despesas com PACS/PSF ficam em torno de 15%. Ressalta-se que esta recomposição

dos gastos em saúde deve-se, sobretudo à nova condição de gestão, o que acarretou no

aumento dos gastos realizados pelo município com os procedimentos de média

complexidade e os hospitalares. Nota-se que o valor monetário dos gastos com pessoal e

PACS/PSF vêm tendo um incremento a cada ano.

Tabela 47 – Gastos em Saúde realizados por tipo de despesa, Vitória da Conquista


Tipo de Despesa 1999 2000 2001*


Pessoal e Enc. Soc. 2.676.514,24 39,35 5.903.164,53 22,24 7.942.000,00 21,68

Medicamentos 182.295,36 2,68 385.510,12 1,45 911.320,00 2,49

Material médico, hosp., odont. e lab. 197.170,10 2,90 599.395,28 2,26 1.416.000,00 3,87

PACS 380.132,55 5,59 603.002,30 2,27 806.873,00 2,20

PSF 1.343.360,31 19,75 3.619.701,25 13,64 4.843.066,00 13,22

SIA/AIH 750.214,28 11,03 11.092.048,71 41,78 14.841.602,00 40,51

Out. Desp. Correntes 959.088,10 14,10 2.698.119,94 10,16 2.980.779,00 8,14

Despesas de Capital 312.638,59 4,60 1.645.795,70 6,20 2.892.836,00 7,90

Total 6.801.413,53 100,00 26.546.737,83 100,00 36.634.476,00 100,00



A participação do nível federal no custeio dos gastos em saúde é expressiva em todos os

elementos de despesa. Observa-se em 1999 que, se considerarmos os recursos provenientes

desta esfera, tanto em relação ao SUS quanto aos convênios em saúde, a União é

responsável por mais de 70% do financiamento dos gastos em saúde no município. Esta

predominância só não se confirma em relação aos gastos com pessoal, à medida que o

tesouro municipal responde por quase 60% do financiamento.

Tabela 48 – Gastos em Saúde por elemento de despesa e de acordo com a fonte de

recursos. Vitória da Conquista (BA), 1999

Recursos

Despesas com saúde

Pessoal Outros Custeios Investimentos Total

Valor % Valor % Valor % Valor %

Tesouro

municipal

1.543.058,41

57,27

354.945,44

9,35

15.890,09

5,08

1.913.893,94

28,14

Federal

(SUS)

926.092,81

34,37

3.338.319,71

87,98

272.793,63

87,26

4.537.206,15

66,71

Convênios

Federais

225.034,68

8,35

101.323,89

2,67

23.954,87

7,66

350.313,44

5,15


83

Total 2.694.185,90 100,00 3.794.589,04 100,00 312.638,59 100,00 6.801.413,53 100,00

Fonte: PMVC/SMS/ Relatório de Gestão, 1999.

Verifica-se no ano de 2000 que a participação do nível federal no custeio das ações de

saúde se amplia. Observa-se que, no que diz respeito aos gastos com pessoal, há uma

inversão da relação estabelecida em 1999, com o custeio por parte da União atingindo a

marca de quase 70%. Quanto aos investimentos e a outros custeios (o que inclui os gastos

com PACS/PSF e pagamento de SIA/SIH), a participação federal ultrapassa os 90%.

Tabela 49 – Gastos em Saúde por elemento de despesa e de acordo com a fonte de

recursos. Vitória da Conquista (BA), 2000

Recursos

Despesas com saúde

Pessoal Outros Custeios Investimentos Total

Valor % Valor % Valor % Valor %

Tesouro

municipal

1.903.174,62 32,24 640.660,30 3,37 3.472,60 0,21 2.547.307,52 9,60

Federal

(SUS)

3.801.534,93 64,40 18.224.889,29 95,93 1.543.669,00 93,79 23.570.093,22 88,79

Convênios

Federais

198.454,98 3,36 132.228,01 0,70 98.653,20 5,99 429.336,19 1,62

Total 5.903.164,53 100,00 18.997.777,60 100,00 1.645.794,80 100,00 26.546.736,93 100,00


Comparando Receitas e Despesas

As despesas com saúde no município representaram 10,83% de sua receita total em 1998,

proporção que vem aumentando nos anos subseqüentes, sendo quase quatro vezes maior

em 2000.

Convém ressaltar que, em 2000, houve um incremento significativo tanto na receita total

do município quanto nos gastos em saúde em relação ao ano anterior, o que era de se

esperar como conseqüência do enquadramento na condição de gestão plena do sistema a

partir de 2000, que lhe garante mais recursos compatíveis com a responsabilidade que tal

gestão implica para o sistema municipal. No entanto, a nova condição de gestão pouco

contribuiu no sentido de aumentar a contrapartida municipal em relação ao financiamento

das ações de saúde, que se situa em torno de 6.61% do orçamento municipal, ficando muito

aquém do previsto na Emenda Constitucional 29/2000. Na verdade, o que se observa é que

o incremento dos gastos em saúde no município tem sido impulsionado pelos repasses do

SUS e dos convênios federais, que chega a ser maior três vezes em relação a 1999 e seis

vezes quando comparado a 1998.


84

Tabela 50 – Participação percentual do Tesouro Municipal e do SUS nos Gastos com

Atenção à Saúde sob Gestão Municipal, Vitória da Conquista (BA), 1998 -

2000

Relação despesas / receita 1998 1999 2000

Gastos municipais com saúde no total da receita municipal 4,34 6,14 6,61

Gastos de outras fontes com saúde (repasses do SUS e convênios federais) no total

geral da receita

6,94 12,72 36,82

Gastos totais com saúde em relação ao total geral da receita 10,83 17,71 40,73


Em relação ao PSF, a Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista elaborou uma

estimativa da proporção de gastos médios com custeio por equipe do programa. O que se

observa é que os gastos com pessoal representam mais de 85% do custeio da equipe, o que

é compatível com a estratégia de saúde da família que tem nos seus recursos humanos e na

relação destes com sua população-alvo um de seus pilares fundamentais.

Tabela 51 – Proporção dos Gastos Médios com Custeio por Equipe de PSF Vitória da

Conquista (BA)

Elementos de despesas Equipes PSF Sede Equipes PSF Distritos

Pessoal 86,38 86,85

Medicamentos 8,62 4,33

Material 5,00 3,14

Transporte - 5,28

Aluguel - 0,20

Total 100,00 100,00

Fonte: PMVC/Secretaria Municipal de Saúde

10. PROPOSTAS DE EXPANSÃO E CONSOLIDAÇÃO DO PSF

No momento (agosto de 2001), não há proposta de expansão do PSF. Planeja-se consolidar

o existente, incrementar a qualidade, investir na educação continuada e no melhoramento

da estrutura física de USF em situação mais precária da área rural. Segundo os gestores

locais, a capacidade municipal de alocação de recursos financeiros para o PSF e para o

SUS municipal como um, atingiu o seu limite. Conforme estimativas da SMS para

alcançar-se cobertura de 70% da população na faixa de renda que utiliza os serviços de

atenção básica seria necessário implantar mais 15 a 20 equipes.

Existe interesse por parte do corpo técnico e dos gestores da Secretaria Municipal de Saúde

em ampliar o PSF, existindo inclusive diagnóstico das áreas prioritárias para expansão, e

de três unidades básicas que se adequariam bem à conversão como mencionado acima; e

áreas nas quais as ESF estão sobrecarregadas devido ao aumento da população, e que

careceriam de redistribuição das famílias e de implantação de novas ESF. Esta ampliação


85

todavia não está programada em função de restrições financeiras. No momento atual em

Vitória da Conquista, o principal fator limitante para extensão de cobertura do PSF para a

maior parte da população seria a falta de recursos financeiros, o que é enfaticamente

afirmado por todos os gestores entrevistados.

11. AVALIAÇÃO DO PSF QUANTO ÀS CONDIÇÕES NECESSÁRIAS PARA IMPLANTAÇÃO,

DIFICULDADES ATUAIS, VANTAGENS E INOVAÇÕES

Avaliação dos gestores

Em síntese, na opinião dos gestores, a principal condição necessária para a implantação do

PSF no município foi a forte decisão política da administração, que enfrentou resistências

político-partidárias, dos prestadores privados e da categoria médica, ao propor a

reorganização da rede e a reorientação do modelo assistencial. Prioridade esta que foi

traduzida em aportes financeiros e técnicos do governo municipal. A condição para

implantar este modelo de PSF substitutivo e integrado foi a decisão de assumir a gestão de

toda a rede e organizá-la em um sistema articulado. Vontade política, iniciativa e

determinação do gestor municipal e empenho dos profissionais na implantação do PSF

foram os ingredientes principais.

O maior problema do PSF no momento, além da falta de recursos financeiros seja para

custeio seja para investimento, é no caso de ampliação do número de ESF, a garantia de

retaguarda para os outros níveis de atenção. Há dificuldade em ampliar a oferta de serviços

especializados pela não disponibilidade de recursos humanos no município.

Os aspectos mais positivos da implantação do PSF no município apontados pelos gestores

são: a democratização do acesso com extensão de cobertura da atenção básica, a melhoria

do atendimento aos pacientes que passam a ser vistos de modo integral e atendidos em

rede integrada resolutiva, articulando as ações preventivas e curativas; a contribuição para

a formação da cidadania por meio da participação popular como forma de garantia dos

direitos do cidadão.

Deste modo, na opinião dos gestores, o PSF contribui para a concretização dos princípios

do SUS de equidade, universalidade e integralidade.

“A atuação da ESF estreita o vínculo dos profissionais de saúde com a comunidade e

atinge aquelas pessoas que realmente não tinham acesso às unidades de saúde, muitas

vezes por causa da distância e agora os profissionais fazem visitas domiciliares nas


86

comunidades.” “ Amplia a visão da comunidade que começa a ver a saúde não só como

ausência de doença, mas como um processo dinâmico e integral, que passa pela questão

da qualidade de vida.” Estas palavras de uma das coordenadoras do PSF ilustra bem a

avaliação feita pelos gestores quanto ao impacto social do PSF.

Os gestores apontam a melhoria de uma série de indicadores e impactos positivos de

diversas ordens, como elevação da cobertura vacinal, melhora na capacidade de

atendimento de pacientes com tuberculose e hanseníase, incremento na qualidade do pré-

natal, redução de internações hospitalares, responsabilização da equipe pela população

adscrita. Quando diretamente perguntados sobre a intensidade do impacto do PSF em

Vitória da Conquista quantos aos diversos aspectos apresentados no quadro consideraram

que a estratégia de saúde da família tem alto impacto na ampliação do acesso e da

cobertura a diversas ações de saúde, em mudanças no perfil epidemiológico, assim como

no aumento da resolutividade dos serviços e da satisfação dos usuários com o sistema

público de atenção.


87

Quadro 14 – Opinião dos gestores SUS quanto ao impacto do PSF Vitória da

Conquista (BA), agosto 2001

Impacto sobre Sem Baixo Médio Alto

Ampliação do acesso da população à atenção à saúde X

Melhoria da qualidade da atenção prestada X

Redução da pressão da demanda sobre serviços de emergência X

Mudança no perfil epidemiológico em decorrência da redução doenças X

Redução da mortalidade infantil X

Aumento da cobertura vacinal X

Redução da mortalidade materna X

Aumento no número de consultas médicas por habitante X

Aumento no número de consultas de enfermagem X

Aumento no número de atendimentos por pessoal de nível médio X

Aumento da cobertura de pré-natal X

Aumento no número de paciente referenciados e efetivamente

atendidos X

Maior satisfação dos usuários com o sistema público de saúde X

Maior resolutividade do sistema público de saúde X

Os gestores consideram que o PSF é estratégia de reorientação do modelo assistencial de

atenção básica. Todos os gestores entrevistados concordaram plenamente com a afirmação

de que o PSF em Vitória da Conquista é “estratégia que permite transformar o modelo

assistencial de forma a atender às necessidades de saúde da população.”

Avaliação dos profissionais das ESF

Aos 520 profissionais das ESF de Vitória da Conquista foi solicitado que comentassem

livremente um fato positivo e um fato negativo de sua experiência no PSF. Os aspectos

apresentados ultrapassaram a expectativa da investigação e demandaram a agregação

temática de maneira a preservar a coerência e guardar correspondência com os tópicos

propostos no plano de análise. Deste conjunto de profissionais, 57 (10,96%) não

responderam.

Os diversos profissionais das ESF de Vitória da Conquista apontam, com mais freqüência,

como experiências positivas no PSF o trabalho junto à comunidade (que engloba trabalhar

com população cadastrada, ajudar, informar, educar, e apoiar mudanças das condições de

saúde e de vida por meio de promoção de eventos coletivos) e o vínculo do profissional

com a comunidade em conjunto com a reciprocidade da participação da população (que

envolve conhecer os problemas locais, aprender com a população, manutenção de vínculos,

receptividade e participação da comunidade).

Para os profissionais de nível superior, em segundo lugar, constitui experiência positiva a

oportunidade de trabalhar em equipe (que agrupa bom entrosamento da equipe,


88

aprendizado entre colegas a partir dos processos de trabalho e leituras em conjunto,

valorização pessoal e crescimento profissional) e a ampliação do acesso e resolutividade da

população atendida, sendo que este último ponto também está em segundo lugar na

classificação dos auxiliares de enfermagem e ACS sobre experiências positivas no PSF.

Entre os profissionais de nível médio e elementar a experiência positiva que ocupa o

terceiro lugar da classificação é a possibilidade de trabalho com grupos de risco, o controle

dos grupos de terceira idade, gestantes, hipertensos, diabéticos, crescimento e

desenvolvimento de crianças e aleitamento materno e a possibilidade de formar grupos

para acompanhamento de pacientes. Parte destes profissionais assinala como fato mais

positivo a “ampliação do acesso e a resolutividade” e “trabalho em equipe”.

A observação do impacto do PSF sobre alguns problemas de saúde, entre os quais são

citados: aumento do índice de vacinação, redução de desnutrição, da mortalidade infantil e

materna, da desidratação, da diarréia, dos abortos e da gestação precoce, ocupam, na

classificação de experiências positivas dos profissionais de nível médio, a sexta posição.

Quadro 15 – Classificação das experiências positivas no PSF segundo profissionais

das ESF, Vitória da Conquista (BA), 2001

Experiências positivas Posição na percepção

dos profissionais de

nível superior

Posição na percepção


nível médio

Trabalhar junto à comunidade 1º 1º

Vínculo do profissional com a comunidade, reciprocidade da

participação da população

2º 2º

Trabalho em equipe 4º 5º

Ampliação do acesso e resolutividade 3º 4º

Impacto sobre alguns problemas de saúde - 6º

Controlar os grupos de risco mais comuns, formar grupos

para acompanhar pacientes

- 3º

Houve menos respostas sobre experiências negativas dos profissionais das ESF em Vitória

da Conquista e estas concentraram-se em um número menor de eventos.

Os profissionais de nível médio identificam, principalmente, a pequena valorização do

trabalho pela comunidade e pelos demais serviços de saúde, que inclui percepções de

sentimentos de hostilidade por parte da população. Os profissionais de nível superior

consideram como experiência negativa mais freqüente o excesso de demanda por

atendimento médico fora da programação semanal, além de referirem à existência de um

número excessivo de famílias adscritas a cada equipe e à resistência da população ao novo


89

modelo de atenção à saúde. Este aspecto ocupa o segundo lugar na classificação de

experiências negativas dos profissionais de nível médio e elementar.

Todos os profissionais, sem diferença de nível de escolaridade, consideram como

experiência negativa a precariedade das relações de trabalho, que inclui valor do salário,

instabilidade do emprego e desvio de função que constitui, respectivamente, a segunda e a

terceira experiência mais negativa do PSF, entre profissionais de nível superior e de nível

médio e elementar. Os ACS reclamam especialmente do peso da balança portátil, e da

ausência de transporte, uniformes protetores e incentivos de insalubridade.

Os profissionais de nível superior apresentam em terceiro lugar na classificação de

experiências negativas a falta ou inadequação de recursos materiais, equipamentos e

recursos humanos na equipe, fato que é menos referido por profissionais de nível médio.

Entre os recursos materiais e equipamentos são citados ambulância, macas, e mesa ou

cadeira ginecológica. Ambos os grupos apontam a insuficiência de odontólogos.

A falta de resolutividade dos pacientes atendidos foi considerada por todos os profissionais

como a quarta experiência mais negativa e, em quinto lugar, também por todos os

profissionais, foi citada a inadequação de condições físicas das unidades de saúde que

inclui espaço inadequado para desenvolvimento das atividades e o funcionamento

partilhado de salas e consultórios.

Quadro 16 – Classificação das experiências negativas no PSF segundo profissionais

das ESF, Vitória da Conquista (BA), 2001

Experiências negativas Posição na percepção


nível superior

Posição na percepção


nível médio

Não valorização do trabalho pela comunidade e demais

serviços de saúde

- 1º

Excesso de demanda 1º 2º

Precariedade das relações de trabalho 2º 3º

Falta de recursos materiais, humanos e equipamentos 3º 6º

Falta de resolutividade 4º 4º

Inadequação das condições físicas 5º 5º

Avaliação dos agentes comunitários de saúde e auxiliares de enfermagem

As percepções dos agentes comunitários e auxiliares de enfermagem das ESF entrevistados

sobre os resultados apresentados pelo PSF são concordantes e bastante positivas.

Para 80% dos agentes comunitários de saúde o PSF vem substituindo a rede básica no

atendimento da população, embora 81,6% concordem também que o PSF concentra-se em


90

áreas pobres ou periféricas. A primeira assertiva é confirmada pelo alto grau de

concordância, 80,3% e 90,1% respectivamente, com as afirmativas de que a partir da

implantação do PSF a população atendida procura menos os serviços hospitalares e

especializados e procura primeiro a USF.

Quanto ao atendimento prestado, apenas 23,9% dos ACS identificam algum tipo de

resistência por parte da população em relação às ações das ESF. A maioria dos agentes

concorda que o PSF atende por agendamento prévio e atua nos programas de saúde

coletiva, 65,9% e 81,7% respectivamente, embora 59,4% concordem também que o PSF

cumpre na prática funções de pronto-atendimento16.

Para 84,6% dos ACS o PSF ampliou o acesso de novas populações aos serviços de saúde

em Vitória da Conquista e 46,1% acreditam que o programa atraiu populações vizinhas, o

que sobrecarrega o atendimento prestado pelas equipes.

Quanto ao acesso aos outros níveis de atenção, a maioria dos agentes concordam que o

PSF garante tanto o atendimento em outros serviços especializados quanto internações

hospitalares quando necessários. Apenas 25,2% consideram o tempo médio entre o

agendamento e o atendimento elevado. Para 11,5% dos agentes o programa não fornece

medicamentos da Farmácia Básica suficientemente.

Para 59,4% dos ACS o PSF tem favorecido ações intersetoriais no município com o

objetivo de enfrentar os problemas identificados em sua área de atuação.

________________________ 16 Esta avaliação pode ser considerada talvez contraditória e sinalizar problema de compreensão da

afirmativa.


91

Quadro 17 – Percepção dos agentes comunitários de saúde sobre o PSF (em

percentuais), Vitória da Conquista (BA), 2001

Percepção sobre PSF Concorda Concorda pouco/

não concorda

Não sabe/

não respondeu

O PSF vem substituindo a rede básica no atendimento

da população 80,0 16,3 3,8

O PSF concentra-se em áreas pobres ou periféricas no

município 81,6 16,2 2,1

Com o PSF, a população atendida procura menos os

serviços hospitalares especializados 80,3 17,9 1,7

Com o PSF, a população procura primeiro a USF 90,1 6,4 3,4

A população procura primeiro a rede convencional ou

hospitalar 18,8 73,1 8,1

A população alvo resiste às ações das ESF 23,9 65,8 10,3

O PSF atende por agendamento prévio 65,9 27,4 6,8

O PSF cumpre na prática as funções de pronto

atendimento 59,4 36,3 4,3

O PSF atua nos programas de saúde coletiva 81,7 9,8 8,5

O PSF ampliou o acesso de novas parcelas da

população aos serviços de saúde no município 84,6 9,8 5,6

O PSF atrai as populações vizinhas que sobrecarregam

o atendimento 46,1 49,1 4,7

O PSF tem favorecido a ação intersetorial no município

para o enfrentamento de problemas identificados em

sua área de atuação

59,4 30,8 9,8

O PSF não tem nenhuma importância na atenção a

saúde do município 2,5 93,6 3,8

O PSF não garante o atendimento em outros serviços

quando necessários 15,4 79,9 4,7

O PSF não garante a internação, quando necessária 28,7 65,4 6,0

O PSF não fornece medicamentos da Farmácia Básica

suficientemente 11,5 86,4 2,1

O tempo médio entre o agendamento e o atendimento é

elevado 25,2 69,7 5,1

A avaliação dos auxiliares de enfermagem aproxima-se na maioria dos aspectos à

apreciação dos ACS.

Para 78,3% dos auxiliares de enfermagem o PSF vem substituindo a rede básica no

atendimento da população, embora 90,0% concordem também que o PSF concentra-se em

áreas pobres ou periféricas. A primeira assertiva é confirmada pelo alto grau de

concordância, 81,7% e 93,4% respectivamente, quanto as afirmativas de que depois da

implantação do PSF a população atendida procura menos os serviços hospitalares

especializados e procura primeiro a USF.

Quanto ao atendimento prestado, 30,0% dos auxiliares de enfermagem identificam algum

tipo de resistência por parte da população em relação às ações das ESF. A grande maioria

dos auxiliares concorda que o PSF atende por agendamento prévio e atua nos programas de


92

saúde coletiva, 73,4% e 81,6% respectivamente, embora 71,7% concordem também que o

PSF cumpre na prática as funções de pronto-atendimento.

Para 81,7% destes profissionais o PSF ampliou o acesso de novas populações aos serviços

de saúde em Vitória da Conquista e 55,0% acreditam que o programa atraiu populações

vizinhas, o que sobrecarrega o atendimento prestado pelas equipes.

Quanto ao acesso aos outros níveis de atenção, a maioria dos auxiliares concorda que o

PSF garante tanto o atendimento em outros serviços quanto internações hospitalares

quando necessários. Apenas 5,0% consideram o tempo médio entre o agendamento e o

atendimento elevado. Para 6,7% dos auxiliares o programa não fornece medicamentos da

Farmácia Básica suficientemente.

Para 81,6% dos auxiliares, o PSF tem favorecido ações intersetoriais no município com o

objetivo de enfrentar os problemas identificados em sua área de atuação.


93

Quadro 18 – Percepção dos auxiliares de enfermagem sobre o PSF (em percentuais),

Vitória da Conquista (BA)

Percepção sobre PSF Concorda Concorda Pouco/

Não Concorda

Não Sabe/

Não Respondeu

O PSF vem substituindo a rede básica no atendimento da

população

78,3 15,0 6,7


município

90,0 6,7 3,3


serviços hospitalares especializados

81,7 16,7 1,7

Com o PSF, a população procura primeiro a USF 93,4 6,7 -


hospitalar

16,6 81,7 1,7




atendimento

71,7 26,7 1,7


O PSF ampliou o acesso de novas parcelas da população

aos serviços de saúde no município

81,7 11,7 -

O PSF atrai as populações vizinhas que sobrecarregam o

atendimento

55,0 45,0 -

O PSF tem favorecido a ação intersetorial no município

para o enfrentamento de problemas identificados em sua

área de atuação

81,6 16,7 1,7

O PSF não tem nenhuma importância na atenção a saúde

do município

5,0 95,0 -


quando necessários

3,3 96,6 -

O PSF não garante a internação, Quando necessária 18,3 80,0 1,7

O PSF não fornece medicamentos da Farmácia Básica

suficientemente

6,7 93,3 -

O tempo médio entre o agendamento e o atendimento é

elevado

5,0 95,0 -


94

Quadro 19 – Percepção dos ACS e auxiliares de enfermagem sobre o PSF (em

percentuais), Vitória da Conquista (BA)

Percepção sobre PSF Concorda Concorda pouco/

não concorda

Não sabe/

não respondeu

O PSF vem substituindo a rede básica no

atendimento da população 79,6 16,0 4,4


município 83,4 14,3 2,4


serviços hospitalares especializados 80,6 17,7 1,7

Com o PSF, a população procura primeiro a USF 90,8 6,5 2,7


hospitalar 18,4 74,8 6,8




atendimento 61,9 34,3 3,7


O PSF ampliou o acesso de novas parcelas da

população aos serviços de saúde no município 84,1 10,2 5,8

O PSF atrai as populações vizinhas que

sobrecarregam o atendimento 48,0 48,3 3,7

O PSF tem favorecido a ação intersetorial no

município para o enfrentamento de problemas

identificados em sua área de atuação

63,9 27,9 8,2

O PSF não tem nenhuma importância na atenção a

saúde do município 3,0 93,8 3,1


quando necessários 12,9 83,3 3,7

O PSF não garante a internação, quando necessária 26,6 68,3 5,1

O PSF não fornece medicamentos da Farmácia

Básica suficientemente 10,5 87,7 1,7

O tempo médio entre o agendamento e o atendimento

é elevado 21,1 74,8 4,1

Avaliação das famílias sobre o PSF em Vitória da Conquista (BA)

Os entrevistados consideraram, na maioria das vezes (81,7%), que depois da implantação

do PSF as condições de saúde do bairro melhoraram e 12,5% que permaneceram como

estavam. Um percentual de informantes um pouco menor (68,3%) avaliou que depois do

PSF as condições de saúde de sua família melhoraram e 26% que permaneceram como

estavam. Mas, cerca de 70% afirmou que depois da criação do PSF os moradores procuram

menos hospitais e médicos especialistas enquanto 22% consideraram que esta procura

permaneceu igual. Cerca de 68% afirmou que depois do PSF os moradores procuram

menos serviços de urgência e emergência e 24% declararam que a procura permaneceu

igual.


95

Perguntados sobre a qualidade de vida da família após a implantação do PSF cerca de 37%

afirmaram que melhorou muito, 44% afirmaram que melhorou um pouco e 10% que não

melhorou. No entanto, 7,7% não sabiam responder a essa pergunta.

Quanto ao atendimento em caso de doença depois da criação do PSF 36,5% consideraram

que melhorou muito, 35,6% consideraram que melhorou um pouco, 10,6% que não

melhorou e quase 14% não souberam responder a pergunta.

Foi solicitado também que os entrevistados comparassem o atendimento recebido nas USF

com o que existia anteriormente em Postos ou Centros de Saúde. No entanto, apenas 19

pessoas afirmaram que antes do PSF existiam unidades de saúde no bairro ou comunidade.

Destes, apenas quatro eram atendidos com freqüência nessas unidades e três consideraram

que o atendimento prestado nas USF, pelas ESF, é melhor que o recebido anteriormente.

Apesar do pequeno número (4) de entrevistados que comparou o atendimento nos serviços

anteriores ao do PSF, estes consideraram que a atuação da USF é melhor que os Centros ou

Postos de Saúde existentes anteriormente quanto ao conhecimento dos problemas da

comunidade; três pessoas declararam que a USF é melhor que as Unidades Tradicionais de

Saúde quanto a participação nas atividades do bairro, quanto ao conhecimento técnico para

interferir nos problemas, quanto à responsabilidade em relação aos moradores do bairro e

quanto às condições existentes para oferecer bom atendimento. Nas três primeiras

características o quarto entrevistado que fez a comparação declarou não saber avaliar mas

em relação às condições existentes para oferecer bom atendimento declarou que na USF é

pior que nas unidades tradicionais.

Na comparação em relação à facilidade em obter consulta agendada metade dos

entrevistados considerou que na USF é mais fácil mas os outros dois informantes

afirmaram que estava igual e que estava pior. Quanto à facilidade de obter consulta sem

agendar metade considerou que na USF é melhor, um considerou que é pior e um não

soube responder. Na obtenção de medicamentos um entrevistado considerou que na USF é

mais fácil, dois consideraram que permanece igual e um não soube avaliar. Uma última

pergunta referia-se a facilidade de obtenção de outros serviços ou benefícios como cesta de

alimentos, programa do leite, etc., mas três informantes não souberam responder e apenas

um considerou que na USF é melhor.

Quanto solicitados a avaliar o atendimento recebido na USF segundo tipo de atividade ou

serviço prestado, metade ou mais do total de entrevistados (104) avaliou positivamente


96

(como bom ou muito bom) a recepção, o acesso ao atendimento médico, o próprio

atendimento médico (83,2%), o atendimento de enfermagem, o encaminhamento para

outros serviços e as atividades de vacinação (78%). A pior avaliação referiu-se ao acesso

ao atendimento odontológico que quase 40% dos entrevistados consideraram ruim ou

péssimo.

Chama a atenção que mais de 80% dos entrevistados não souberam avaliar várias

atividades: inalação, teste do pezinho, planejamento familiar, pré-natal e programa de leite

revelando ou a não oferta da atividade ou a baixa extensão de cobertura dessas atividades.

Quadro 20 – Avaliação das famílias quanto a qualidade de atividades e serviços

prestados na USF (em números absolutos), Vitória da Conquista (BA),

2001

Serviços ou atividades Muito bom ou

bom

Regular Ruim ou

péssimo

Não se aplica Não sabe

Recepção 52 23 14 - 15

Triagem 38 11 18 - 37

Acesso ao atendimento médico 50 23 21 - 10

Atendimento médico 80 8 1 - 15

Acesso ao atendimento

odontológico

13 6 38 1 46

Atendimento odontológico 26 6 5 - 67

Atendimento de enfermagem 66 9 6 - 23

Acompanhamento de CD crianças 30 1 4 2 67

Curativos 32 4 2 1 65

Encaminhamento para outros

serviços

52 8 10 - 34

Inalação 11 - 2 2 89

Laboratório 45 12 12 6 29

Teste do pezinho 5 - 1 7 91

Planejamento familiar 17 - 4 2 81

Pré-natal 15 3 - - 86

Exame preventivo 23 7 4 1 69

Programa de leite 11 1 3 - 89

Vacinação 75 - - - 29

Perguntados se, de modo geral, estavam satisfeitos ou não com o PSF as respostas foram:

70,2% estavam satisfeitos, 20,2% estavam mais ou menos satisfeitos e 8,7% não estavam

satisfeitos com o PSF. Mas, 76% consideraram que o PSF deve realizar mudanças

enquanto 21,2% consideraram que deve permanecer funcionando como está e 52,9%

consideraram que o PSF não deve oferecer novas atividades enquanto 43,3% pensa que

deve oferecer novas atividades.

Os entrevistados foram solicitados a expressar-se livremente sobre aspectos positivos (“o

que o(a) senhor(a) mais gosta do PSF?”) e sobre aspectos negativos. Cerca de 30% dos


97

entrevistados manifestaram que não há nada de que não goste e as opiniões desfavoráveis

concentraram-se nos aspectos relativos à dificuldades de acesso: ao atendimento, marcação

de consultas e encaminhamentos (20 entrevistados), a medicamentos e exames

laboratoriais (17 entrevistados) e aos serviços de saúde e de emergência (10 entrevistados).

Cerca de 10% dos entrevistados manifestaram opiniões desfavoráveis relacionadas à falta

de humanização no atendimento (11 pessoas) e aos profissionais de nível superior (10

pessoas). Este último grupo de opiniões engloba “apenas um médico na equipe, falta de

médico especialista, o dentista não faz todos os tratamentos necessários e o médico não

examina direito”.

Tabela 53 – Opiniões dos informantes desfavoráveis ao PSF, Vitória da Conquista

(BA), 2001

Opiniões desfavoráveis ao PSF N %

Não tem nada que não gosta 30 28,8

Relacionado com ACS 4 3,8

Acesso ao atendimento, marcação de consultas e encaminhamentos 20 19,2

Falta de humanização no atendimento 11 10,6

Relacionado com profissionais de nível superior 10 9,6

Condições físicas e de localização da unidade de saúde 1 1,0

Acesso a medicamentos e exames laboratoriais 17 16,3

Acesso aos serviços de saúde e de emergência 10 9,6

Não respondeu 8 7,7

Dentre as opiniões favoráveis ao PSF observa-se que a maioria (cerca de 30% das

respostas) esteve relacionada aos profissionais de nível superior que engloba opiniões

sobre “bom atendimento do profissional, atencioso, examina antes de dar a receita”. A

seguir, em ordem decrescente, foram assinalados a humanização no atendimento (18

entrevistados), as atividades dos Agentes Comunitários de Saúde (14 pessoas) e o acesso

ao atendimento, marcação de consultas e encaminhamentos (12 pessoas). Programas e

atividades realizadas que agrupa opiniões referentes ao tratamento, acompanhamento e

cuidado com doentes, gestantes, idosos, adolescentes, etc. foram mencionados por 10

pessoas. Quase 10% dos entrevistados não respondeu e cerca de 5% mencionaram que

“não gostam de nada” e “não tem nada de que goste mais”.


98

Tabela 54 – Opiniões dos informantes favoráveis ao PSF, Vitória da Conquista (BA),

2001

Opiniões favoráveis ao PSF N %

Não tem nada que gosta mais 5 4,8

Não gosta de nada 5 4,8

Visita domiciliar 9 8,7

Orientação e prevenção 2 1,9

Relacionado com ACS 14 13,5

Acesso ao atendimento, marcação de consultas e encaminhamento 12 11,5

Humanização no atendimento 18 17,3

Relacionado com profissionais de nível superior 30 28,8

Acesso a medicamentos e exames laboratoriais 4 3,8

Programas e atividades realizadas 10 9,6

Não respondeu 13 12,5

Consultados sobre mudanças que deveriam ser realizadas no PSF as 79 propostas foram

agrupadas e a maioria (45 pessoas) referem-se aos profissionais das ESF que envolvem:

aumento do número de profissionais, inclusão de especialistas na ESF (ginecologista,

pediatra), mudanças nas atividades realizadas pelos ACS (“ação mais eficaz como aferir

pressão, fazer curativos e outros procedimentos simples”), humanizar o atendimento e

resolutividade (“deveriam resolver realmente o problema, curar as doenças das pessoas”).

A seguir, as propostas concentram-se em ampliar o acesso: ao atendimento, marcação de

consultas e encaminhamentos (15 propostas), aos medicamentos e exames laboratoriais (13

propostas) e aos serviços de emergência (11 propostas). As mudanças menos sugeridas

foram as relacionadas às visitas domiciliares e às condições físicas de localização da USF

(respectivamente, 6,3% e 5,1% das propostas).

Em relação às novas atividades que a USF deveria oferecer foram apresentadas 45

sugestões, cerca da metade delas referentes aos profissionais de nível superior como

inclusão de médicos especialistas, outros profissionais (nutricionista e psicólogo) e

ampliação da abrangência de atuação de profissionais existentes (atendimento

odontológico de adultos). Cerca de 20% das sugestões referiram o acesso a serviços de

emergência e a realização de exames laboratoriais. Quatro propostas foram relativas a

inclusão de “novos serviços” que incluíram sala de parto, internação, pronto-socorro e sala

de recreação para crianças.

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III. IMPLEMENTAÇÃO DO PSF NO MUNICÍPIO DE VITÓRIA DA ... VC... · ações de prevenção e promoção do que para o pronto atendimento, impondo ... CRM) os gestores relatam resistência