1

نموذج طلب موافقة مجلس أخالقيات البحوث

________________ البحث: مزر

عنوان البحث :

الباحث الرئيس والقسم الذي ينتمي إليه :

الباحثون المشاركون ينتمون واألقسام التي

إليها :

مدة البحث :

الميزانية المقترحة :

)كلمة ۲۰۰-۱٥۰البحث (ما بين ملخص

مشكلة البحث

أهمية البحث

أهداف البحث

منهجية البحث

________ / ________ / ____________

توقيع الباحث :الرئيس

:التاريخ

Kingdom of Saudi Arabia

King Saud University

Prince Sultan Bin Abdulaziz College for EMS

Institutional Review Board

المملكة العربية السعودية جامعة الملك سعود بن عبدالعزيز للخدمات الطبية الطارئةكلية األمير سلطان

العلميمجلس أخالقيات البحوث

2

Research Ethics Approval Form

من الباحث الرئيسمالحظة: ال يقبل أي ملخص ما لم يقدم مطبوعا باللغة العربية و موقعا Note: Proposal will not be accepted if summary is not provided printed in Arabic and signed by

the Principal Investigator

Title of Research

Principle investigator and his department

Researchers involved and their Department

Research completion time

Proposed budget

Research Summary (150-200 words) Research Problem

Significance of Research

Objectives of Research

Primary Objective: Secondary Objectives:

Research Methodology

Kingdom of Saudi Arabia

King Saud University

Prince Sultan Bin Abdulaziz College for EMS

Institutional Review Board

المملكة العربية السعودية جامعة الملك سعود

كلية األمير سلطان بن عبدالعزيز للخدمات الطبية الطارئةالعلميمجلس أخالقيات البحوث

3

Research Project Proposal مقترح مشروع بحثي

التوقيعSignature

الكلية/القسمCollege/Department

الرتبة العلميةAcademic Title

* أسماء الباحثين Investigators Names *

* االسم األول: الباحث الرئيس

االسم الثاني: الباحث المشارك الذي يرشحه الباحث الرئيس ليتولى القيام بالبحث في حال تغيب الباحث الرئيس أو تخليه عن البحث

* First name indicates the Principal Investigator (PI). Second name is the co-investigator designated by the PI to assume all responsibilities, in case of the absence of the

PI.

Note: For principal investigator from other college/hospital (outside PSCEMS) please provide contact details:

Office Tel. No. _____________________________ Department Tel. No. ________________________________

Mobile No. (optional) _______________________ Email: ___________________________________________

Kingdom of Saudi Arabia

King Saud University

Prince Sultan Bin Abdulaziz College for EMS

Institutional Review Board

المملكة العربية السعودية جامعة الملك سعود

األمير سلطان بن عبدالعزيز للخدمات الطبية الطارئةكلية مجلس أخالقيات البحوث الطبي

4

Research Problem and Significance - و أهميته مشكلة البحث

Research Objectives - أهداف البحث

Primary Objectives - األهداف األولية

Secondary Objectives - األهداف الثانوية

5

Literature Review - أدبيات البحث

Research Methodology - منهجية البحث

6

References المراجع -

Role of Investigators

7

Detailed Budget الميزانية التفصيلية

المبلغ المطلوبFunds in SR

Details - التفاصيل مقدار الجهد بالشهر

Effort in months أسماء الباحثين

Names of Investigators X ) /months (شهر = X ) /months (شهر = X ) /months (شهر = X ) /months (شهر =

Total(1)

% من الميزانية اإلجمالية للبحث٤۰) ال يزيد عن ۱مجموع البند (*

* Total of Table (1) should not exceed 40% from the total proposed budget

المبلغ المطلوبFunds in SR

الجهد بالشهرمقدار Effort in months

– Numberالعدد

Research Assistant مساعد باحث

Lab Technician فني مختبر

University Students طالب جامعي

Secretaries إداريون

Other professionals

مهارات أخرى اللغوي (التدقيق

) Total (2

وخمسة و عشرون رياال للساعة۲۲( * عشرة اشهر) ( ) ساعة شهريا * (22) Hours per month and twenty five riyals per hour (ten months)

** في حال أن هذا البحث مدعوم يرجى إعطاء التفاصيل التالي: الداعم. -۱ تفاصيل الميزانية. -۲

** If the project is funded, please provide:

1- Name of Sponsor

2- Details of the budget

(1)

Inve

stig

ator

)۱) الباحثون

(2

) A

ssis

tant

s

8

Equipment’s & software

األجهزة والبرمجيات

Materials Papers, pens, printing and mailing, photography

المواد اوراق، اقالم ، طباعة ومراسالت ، تصوير

Supplies التجهيزات

Total (3)

Domestic travel الرحالت الداخلية

Computer services خدمات الحاسب اآللي

ورقة قاعدة المعلومات ٥۰ x ) لایر۲۰ادخال البيانات ( *

*Data entry is SR 20 per 50 pages of information database

other services Statistical Analysis

خدمات أخرى

التحليل اإلحصائي

Grand Total

(5)

)٤(

(

3 )

Equ

ipm

ent’

s, m

ater

ials

and

sup

plie

s )۳

(

ت

ستلزما م

(4

) )٥

(

)٦(

(6)

9

Obligatory Agreement ----- إتـفـاقيـة مـلـزمـة

The Principal Investigator (PI) should strictly adhere to and fulfil the following mandatory requirements concerning this research project:

التالية و يتقيد الباحث الرئيس بمتطلبات البحث يستوفيها بدقة:

1.The proposed research project has not been previously (or will not be) submitted, either fully or partially, to any other institution.

أو ۱ . لم يقدم و لن يتم تقديم مقترح هذا البحث كليا إلى أي جهة بحثية أخرى. جزئيا

2.The stated research project objectives will be achieved within the duration of research work.

. يتم إنهاء أهداف مشروع البحث خالل مدة البحث.۲

3.The allocated budget and the stipulated period of the research project are planned accurately, taking all factors into consideration.

. تم إعداد الميزانية و الخطة الزمنية للبحث بدقة ، ۳ و أخذت كافة االعتبارات في الحسبان.

4.Progress report forms (one at the end of each semester) as well as questionnaires on the research assistant's activities (if any) will be submitted in due time.

. يتم تسليم تقارير المتابعة و استطالع الرأي عن ٤مساعد الباحث (إن وجد) في موعدها مع نهاية كل

فصل دراسي.

5. Scientific lectures, highlighting the results and conclusions derived, will have to be delivered. This will be arranged with the Research Centre during the course of the research at suitable venue .

. يتم تقديم محاضرات علمية بالتنسيق مع مركز ٥البحوث، تلقي الضوء على النتائج و الخاتمة التي تم

الوصول إليها.

6.The Research Centre will be provided a copy of the research papers, related to the research project, published in scientific journals, conferences, etc.

. يتم تزويد مركز البحوث بنسخة من األوراق ٦العلمية ذات العالقة التي تم نشرها في المجالت و

المؤتمرات العلمية ...الخ.

7. A final comprehensive research report will be submitted by the end of the research project. This report will describe the objectives of the research, literature review and the relevant theoretical background. It will also show in detail the methodologies, techniques and experimental set-up used in conducting the research, as well as the results obtained and analysis carried out. It should include conclusions and recommendations, which might be useful for practical applications.

. يتم تسليم تقرير نهائي شامل لمركز البحوث عند ۷رير أهداف البحث و المسح نهاية البحث. يوضح التق

المرجعي و الخلفية النظرية، كما يشمل منهجية مفصلة للبحث و أساليب وتجهيز التجارب المعملية النتائج و تحليلها. المستخدمة في البحث، إلى جانب

النتائج التي يتوقع أن تفيد وكذلك تضمن التوصيات و في التطبيقات العملية.

Signature (PI): ___________________ Date ___ : / ___ / ____ H

10

الخطة الزمنية للبحث

Research Time Schedule Starting Date : / / 142 هـ ۱٤۲تاريخ بداية البحث: / /

د بن

ال I

tem

s

الرئيسة المخطط لألعمال التوالي Planned sequence of major

tasks

الثانية First Year السنة األولى Second Year السنة

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Review of literature

Patients recruitment

Data collection

Data management and analysis

Progress report

Final report

Manuscript writing