«IKKE GJØR DEN SAMME FEILEN -TO GANGER»

En smakebit på vår modell for erfaringslæring

Kommuneoverlege Karin MøllerPasientsikkerhet – kommunenettverk 7.sept.2018

Refleksjons rom

Erik Andreas Fredheim

«

Lars E. Hansen :

Det er lov å begå feilMen : Å gjenta den samme feilen flere ganger?!

Tv2.no

Hva er kunnskap

Noe vi tar for å være sant

Grunngitt sandhet

Oppfatningar om årsaksforhold (?)

Informasjon som blir tolket

Noe som fleire er enig om er sån

Forskingsbasert eller erfaringsbasert ?

Eksplisitt eller implisitt («tacit») ?

Ulike former for kunnskap

Individuell Kollektiv

Eksplisit Formell kompetanseEmbrained knowledge

Etablert kompetanseEncoded knowledge

Implisit/taus «Taus» Embodiet knowledge

«I veggene»Embedded knowledge

Etter bl.a. Braut, Njå og Bunting

Hva er læring…

Lære nytt-endre praksis

Lære nytt –

fundere…Bekreftelse

Læring handler om: • Kunnskap• Handlinger• Adferd

Læring kan medføre• Forandring• Forankring• Forståelse

3 gode grunne til å være nysgjerrig

Bunting, Braut

Kan erfaringslæring bidra til betre tjenester?

Erfare

Reflektere

Generali-sere

Applisere

7

Camilla Bunting 2006

Experimental learning: The process through whitch the learner constructsknowledge, skills and values through direct experience.The incident by itself that is basis for learning

Forutsetning for å lære av erfaringer

Erfaringsfortellingen må berettes:

▪ Nær til begivenheten i tid

▪ I en relevant kontekst, slik deltakere opplever historien i en meningsfylt sammenheng

▪ Som en god fortelling med et mål om læring

▪ Av en god forteller

▪ I et fravær av trusler

▪ Med plass til det uvisse, til tvil og til spørsmål (inne-utefra).

8

Etter O. Njå og G.S. Braut

Bow tie modell

Årsaks fakto

rerK

on

tekst og

situasjo

n

Ko

nse

kven

ser

Hendelse

Beskytten

de fakto

rer

Ko

nse

kven

s re

du

sere

nd

e fa

kto

rer

Vårt univers

Oppskrift for et erfarings-møte

Fast agenda:Velkommen

Kort om hendelsen ved Leder

Runden rundt bordet

Kronologisk presentasjonDen som først fikk høre om hendelsen

Den som først var delaktig – deretter neste mann etc.

Lov å spørre utdypende, konkret, men ikke korrigere eller spørre etter følelser

Felles situasjonsforståelse

Drøfting løst – Suksess og utfordringer

Konklusjon med valg av læringspunkter som bæres med til neste runde.

Trinn 1: Beslutt

Gjennomgang?

Trinn 2.: Samle alle fakta

Trinn 3: Samle alle involverte

Trinn 4:Beskrive hendelsesforløpet

Trinn 5: Identifiser læringspunkter

Trinn 6: Kort rapport. Statistikk.

Trinn 7: implementer læringspunktene

ARBEIDSARK TIL GJENNOMGANG

Start Slut

Fortellingen : Hva hendteHendelser - delhendelser

Erfaringer og læringspunkter(Hvorfor?)

TiltakNår - Hvem

CASE: Pasient som falt på sykehjemmet

Gjør så her:

Leder

Tidstaker

Notarius

5 min alene

15 min sammen

Etabler TIDSLINJEN

Start - Slutt

Hendelser og delhendelser:Hva hendte egentlig?

«og så»….

Bruk samme farge på post-itlapper

Etabler en felles tidslinje

1: Beslutt

Gjennomgang?

2.: Samle alle fakta

3: Samle alle involverte

4:Beskrive hendelsesforløp

et

5: Identifiser læringspunkter

6: Kort rapport. Statistikk.

7: implementer læringspunktene

Hvorfor så konkret ?

Det er i det konkrete læringen ligger – for alle!Få orden i kaosMange aktører med mange roller.

«Det konkrete beskytter mot flash backs og wish-full thinking» Sitat: Pål Ulvenes 2012

«En hendelse er et puslespill – og for å lære må du prøve å finne så mange brikker som mulig slik du kan se bildet» Sitat: Møller e.22.juli 2011

Verden avhenger av øynene som ser

B

AC

14

Den komplekse – versus den lineære - forståelsen

«Det er omtrent like mange historier om hendelsen som der var folk involvert, og ingen er feil»

Sitat: Møller og Gaarder, etter 22.juli 2011

Erfaringslæring – i komplekse systemer

Organisasjon

Tekniske løsninger

Mennesker

«Om det går an å gjøre feil – da kommer noen til å gjøre det før eller senere»

Forutsetning for å lære av erfaringer

Erfaringsfortellingen må berettes:

▪ Nær til begivenheten i tid

▪ I en relevant kontekst, slik deltakere opplever historien i en meningsfylt sammenheng

▪ Som en god fortelling med et mål om læring

▪ Av en god forteller

▪ I et fravær av trusler

▪ Med plass til det uvisse, til tvil og til spørsmål (inne-utefra).

16

Etter O. Njå og G.S. Braut

CASE: Pasient som falt på sykehjemmet

Gjør så her:

Leder

Tidstaker

Notarius

2 min alene

10 min sammen

Læringspunkter?

Hvorfor ?

Hvordan?

Bruk samme farge på post-itlapper

Etabler felles læringspunkter og finn de 3 viktigeste

1: Beslutt

Gjennomgang?

2.: Samle alle fakta

3: Samle alle involverte

4:Beskrive hendelsesforløp

et

5: Identifiser læringspunkter

6: Kort rapport. Statistikk.

7: implementer læringspunktene

Oppskrift for et erfarings-møte

Fast agenda:Velkommen

Kort om hendelsen ved Leder

Runden rundt bordet

Kronologisk presentasjonDen som først fikk høre om hendelsen

Den som først var delaktig – deretter neste mann etc.

Lov å spørre utdypende, konkret, men ikke korrigere eller spørre etter følelser

Felles situasjonsforståelse

Drøfting løst – Suksess og utfordringer

Konklusjon med valg av læringspunkter som bæres med til neste runde.

Trinn 1: Beslutt

Gjennomgang?

Trinn 2.: Samle alle fakta

Trinn 3: Samle alle involverte

Trinn 4:Beskrive hendelsesforløpet

Trinn 5: Identifiser læringspunkter

Trinn 6: Kort rapport. Statistikk.

Trinn 7: implementer læringspunktene

En analyse – i kort versjon kan se ut så her

Start –slutt punkt

Hendelser – og delhendelser (hva hendte hvornår)

Feil-hendelser (eller suksess!)

Bak-om liggende (hvorfor-derfor spørsmål)

Tiltak

Frist for tiltak

Hendelse

Krise

Legevakt:Legevaktslege ogSykepl.

Akutt oppdrag

løst.

Er i Boligen 15 min førfam. kommer tilbake

Kriseteam i boligen:

Fam.tilbake i huset med legevakt

Legevakt :Konkret hendelsesgjennomgang sammen med fam.Skyld og skam spm.Håndt.av med.probl.: LV, spes.helsetj.

Kriseteam medlem fra 1.dag overlapper med andre dag

Politi

Begravelsesbyrå

LV informerer berørte

Kriseteam varsles

Fam. nettverk På plass

Lokal gjennomgang etter en hendelse fra Kriseteamet i Ringerike –Tidslinje – og lærings/suksesspunkter

Konkret hendelsesgjennomgang sammen m.fam.Skyld og skamPrioritering av ytelser –«Kommer igjen i morgen»

Har orientert seg i hjemmet før presentasjon av åsted

«Jeg har tid til å være her i dag, Ønsker du at jeg skal være her?»

Flytt skjema

HendelseOverblikk: Hva er hendt?

Noe å lære?

Alvorlig hendelse?Dødsfall?

Innleggelse?

Skade?

Meldes til kommuneoverlege

og enhetsleder

Innhent bistand

Vurderer hendelsesanalyse

Ikke alvorlig

Lokal gjennomgang

Plass i hierarkiet

Bare fix!

Melding til avdelingsleder

Avvik -avdelingsleder

Avvik enhetsleder

Uønskede alvorlig hendelse

Ekstern melding (fylkeslege, politi ell.lign).

Avvik = avvik fra lov, forskrift og interne prosedyrer.

Meldinger = meldinger om uønsket hendelser og forbedringsforslag.

Avvik håndteres Bistand ved behovVerktøy: lokal gjennomgang

Avdelingsleder avgjør om meldingen er et avvik

Hendelsesanalyse

Enhetsleder/Komm.sjefog KOverlegeavgjør

Vår Bok

HÅNDBOK FOR HENDELSERSlik gjør vi det hos oss –Læring av hverdagens hendelser

Pilot prosjekt. Helse og Omsorg.

1. utgave !!!!

Kombinert:Egne erfaringer i organisasjonenHelsedirektoratets føringerDSB ; metoden AARMetoden er bransje nøytral

Hva har vi sett på

Erfaringslæring etter hendelser –mange – lokale + kriseteam

Alvorlige konsekvenserDødsfall (2)Suicid (2)Alvorlig konsekvens: innleggelse, alvorlig sykdomsutvikling(2)

Uheldige hendelserProsedyre svikt (flere)

Overgrep Beboer (2)Ansatt (1)

Tyri

bo

- "

case

0"

Au

stjo

rd a

ug.

20

17

Toyn

is

lege

vakt

a

Psy

k.h

els

e b

olig

Kri

sete

am

Foss

eto

rget

Kri

sete

am

Psy

k.h

els

e b

olig

Un

gd.s

kole

VM

…

2016 2017 2018Andre etater 2018

Hendelser- april 2018

Eksempler på følger av gjennomganger

Målrettet kompetanse tiltak i enhetene Diabetes MellitusProActVold og trusler «Dagens hendelse»Dokumentasjon (journalforskrift)

Pasient tavleHvem og hva er fokus

Refleksjoner i faggrupperHva er en klemHenvisningsrett og plikt

Endret rutiner for tildeling av tjenesterUtvidet samhandling med politi, spesialisthelsetjeneste og ambulanseTjenestebasert ønske om risiko og sårbarhetsanalyser

Buttom –up metode

System fokus80/20

Erfaringer – ulike kvalitative perspektiv

Organisasjon

• 80/20% - fokus på system

• Down-Topp metode (styringssystem)

• Trygg og forutsibarplan ved hendelser

• Resssurseffektiv

• Medarbeider fokus

• I varetar formelle krav til tjenesten

Fag

• Kontinuerlig forbedring

• Direkte implementering

• Praksis nær læring

• Relevant kompetanse utvikling

• Fokus på fag – ikke på person

• Fokus på kjernevirksomhet: møte mlm. Bruker og tjenester.

Bruker/Pasient

• «Jeg vil bare at ingen andre skal oppleve det»

• «De gjør så godt de kan»

• Ingen sir nei til læringsønske

Hvorfor virker dette…..

Meningsfylt

Aktivitet

Design

Funksjon

Lover, forskrifter

etc.

Mo

tiva

sjo

nFo

rm o

g n

orm

FAG

INVOLVERING

KJERNEVIRKSOMHET

«Det handler om oss»

Sitater fra medarbeidere

« Det er et Kinderegg :Medarbeider ivaretakelse, Meningsfylt og lærerikt og i tillegg et Godt verktøy for ledere» .

« Nå vet jeg hva jeg kan gjøre ved hendelser og avvik. Det er enklere»

«Vår lokale gjennomgang etter en brannalarm oppfattes som mer nyttig enn brannøvelsen»

« Det føles så mye betre etter gjennomgangen selv om jeg gruet meg til møtet. Nå tror jeg det går bra å gå på jobb igjen»

« Det er fortellingen som er viktig. Det gir så mening å få den samlede fortelling så begivenheten blir mer hel»

Våre erfaringer: FORTELLINGEN er nøkkelen

Medarbeider ivaretakelse og høgt engasjement (meningsfylt)

Etablering av en felles historie om det som konkret hendte Innhenting av felles læringspunkter, som lett implementeres («embedded knowledge»)

Intuitiv for involverte parter.

Systematisk måte å bidra til kontinuerlig forbedring («holder endringsmuskelen varm»)

Trygghet

Enhver har krav på å bli vurdert med sin samtid og i sin kontekst!

Jakten på syndere

Uheldig hendelser er uforutsette31

Er de heldig hendelser alle forutsette ?

Håndtering av risiko

Hentet fra internett: Modifake.com

Takk for m

eg