Upload
nimas-dwiastuti
View
471
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
1/42
IKTERUS OBSTRUKTIF
Presented by:
ISTI LATIFAH
J500 090101
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
2/42
DEFINISI
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune
yang berarti kuning
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau
jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadikuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
konsentrasinya dalam sirkulasi darah
Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus
biliaris atau kerusakan sel hati, kecepatan pembentukanbilirubin adalah normal, tapi bilirubin yang dibentuk tidak
dapat lewat dari darah ke dalam usus
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
3/42
ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER
Hepatobiliaris terdiri dari organ hepar dan
apparatus biliaris
Apparatus billiaris merupakan suatusystem yg terdiri atas vesica fellea, ductus
hepaticus, ductus cysticus, dan ductus
choledocus. Sistem biliaris secara luas dibagi menjadi
dua komponen, jalur intra-hepatik dan
ekstra-hepatik
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
4/42
Unit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel
bilier, termasuk kelenjar peribilier), kanalikuli
empedu, duktulus empedu (kanal Hearing),dan duktus biliaris intrahepatik membentuk
saluran intrahepatik dimana duktus biliaris
ekstrahepatik (kanan dan kiri), duktus
hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung
empedu, dan duktus biliaris komunis
merupakan komponen ekstrahepatik
percabangan biliaris
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
5/42
MEKANISME PENGALIRAN CAIRAN
EMPEDU
Hepatosit -> canaliculi billiaris -> ductus hepaticus dextraet sinistra -> ductus hepaticus communis -> ductuscysticus -> vesica fellea (empedu dipekatkan dan
disimpan) -> jika ada makanan (lemak) dlm duodenum ->hormon CCK (CholeCitoKinin) -> kontraksi vesica felleadan relaksasi sphincter oddi -> ductus cysticus -> ductuscholedocus -> ampulla vater -> papilla duodeni major ->duodenum pars descendens
Fungsi Garam Empedu- Mengemulsikan lemak- Membantu absorbs asam lemak, monogliserida dankolesterol
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
6/42
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
7/42
Traktus biliaris dialiri vaskular kompleks
pembuluh darah disebut pleksus vaskular
peribilier. Pembuluh aferen pleksus iniberasal dari cabang arteri hepatika, dan
pleksus ini mengalir kedalam sistem vena
porta atau langsung kedalam sinusoid
hepatikum
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
8/42
PATOFISIOLOGI
Ikterus pre-hepatik
Ikterus hepatik
Ikterus post-hepatik/ikterus obstruksi
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
9/42
Ikterus pre-hepatik
Ikterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan
RBC atau intravaskular hemolisis, misalnya
pada kasus anemia hemolitik menyebabkan
terjadinya pembentukan bilirubin yang berlebih.
Hal ini menyebabkan warna urin dan feses
menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi bersifatringan dan berwarna kuning pucat. Contoh
kasus pada anjing adalah kejadian Leptospirosis
oleh infeksi Leptospira grippotyphosa.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
10/42
Ikterus hepatik
Disebut juga ikterus hepatoseluler.
Disebabkan karena kerusakan sel
parenkim hepar Penurunan penyerapan dan konjugasi
bilirubin
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
11/42
Presentasi Klinis
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
12/42
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
13/42
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
14/42
Secara umum ikterik hepatik dapat dibagi
menjadi 2 yaitu :
1. Unconjugated hepatichyperbilirubinemia
2. Conjugated hepatic hyperbilirubinemia
(Ikterus parenkhimatosa)
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
15/42
Unconjugated hepatic hyperbilirubinemia
Etiologi : kelainan kogenital (Gilbert syndrome,
Crigler-Najar syndrome)
Patofisiologi : pemindahan bilirubin indirek dari
darah ke sel-sel hepar atau konjugasi bilirubin
indirek di dalam hepar terganggu.
Pemriksaan laboratorium :
a. Bilirubin indirek serum dapat meninggi/normalb. Urobilinogen urine dan feses masih positif
c. Bilirubin urine negatif
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
16/42
Conjugated hepatic hyperbilirubinemia
Etiologi : trauma hepatoselular, terbanyak karena sirosis hepatis baik
karena virus hepatitis, obatobatan dan konsumsi alkohol berlebihan
Patofisiologi :
Peradangan dari sel-sel hepar
hepar membengkak, menekankholangiole sehingga permiabilitas dari saluran empedu meningkat,
Keutuhan saluran empedu terganggu karena nekrosis dari sel-sel
heparbocornya bilirubin ke dalam darah. Kemampuan hepar
untuk mengkonjugasi berkurang karena functio laesa dari sel-sel
hepar. Pemeriksaan laboratorium :
a. Bilirubin indirek dan direk dalam serum dapat meninggi/normal
b. Urobilinogen urine dan feses masih positif
c. Bilirubin urine positif
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
17/42
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
18/42
Lanjutan.........
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
19/42
Ikterus post hepatik/ikterus obstruktif
Penyebab Ikterus Obstruktif :
1. Intrahepatik
2. Ekstrahepatik
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
20/42
Ikterus Obstruktif Intrahepatik
Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan penyakit
hepatoseluler, seperti Steatohepatitis, hepatitis virus
akut A, hepatitis B atau dengan ikterus dan fibrosis,
sirosis dekompensata serta hepatitis karena obat. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan
duktopenia seperti sindrom Alagilles, kolestatik
familial progresif tipe 1, non sindromic bile duct
paucity, obat-obatan hepatotoksik, reaksi penolakan
kronik setelah transplantasi hati dan stadium lanjut
dari sirosis bilier primer
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
21/42
Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik
Kolestasis yang berhubungan dengan
kerusakan kandung empedu yaitu stadium
lanjut sirosis bilier primer dan obat-obat
hepatotoksik.
Kolestasis yang berhubungan perubahan
atau obstruksi traktus portal seperti batu
duktus koledokus, striktur kandung empedu,sklerosis primer kolangitis, karsinoma
pankreas dan pankreatitis kronik.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
22/42
Patofisiologi ikterus obstruktif juga belum
diketahui dengan pasti. Berdasarkan
gambaran histopatologik, diketahui bahwakarena proses inflamasi berkepanjangan
yang menyebabkan duktus bilier
ekstrahepatik mengalami kerusakan
secara progresif.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
23/42
Efek patofisiologis yang nyata terlihat pada
ikterus obstruktif adalah tidak adanya komponen
garam empedu dan bilirubin dalam usus. Tidak
adanya bilirubin dalam usus menyebabkan tinjapasien dengan ikterus obstruksi berwarna pucat.
Tidak adanya garam empedu menimbulkan
malabsorbsi lemak, sehingga timbul gejala
steatorea dan defisiensi vitamin larut lemak
seperti vitamin A, K, dan D.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
24/42
Temuan laboratorium yang menjadi
karakteristik adalah peningkatan kadar
akali fosfatase serum, suatu enzim yangterdapat di epitel duktus empedu dan
membrane kanalikulus hepatosit. Terdapat
isozim yang secara normal ditemukan
dalam banyk jaringan lain seperti tulang,sehingga kadar yang meningkat tersebut
perlu dipastikan berasal dari hati
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
25/42
DIAGNOSIS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:
riwayat timbulnya ikterus warna urin dan feses
adakah rasa gatal di kulit
keluhan saluran cerna (nyeri perut, nafsumakan berkurang)
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
26/42
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pernahkah menderit keluhan serupa,
kalau iya kapan? adanya kontak dengan pasien ikterus lain
riwayat transfusi darah
riwayat pemakaian obat-obatan, suntikan Riwayat tindakan pembedahan
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
27/42
Riwayat Penyakit Keluarga:
Apakah ada gejala ikterus pada saudara
kandung yang lain
Selain itu apakah ibu menderita infeksi
virus seperti hepatitis, herpes,rubela atau
infeksi lain
Riwayat Pekerjaan dan Lingkungan:
alkoholisme
riwayat pekerjaan
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
28/42
Temuan klinis dari anamnesis
nyeri kuadran atas kanan dan gangguan
pencernaanKolelitiasis
Ikterik sementarabatu duktus biliaris
Ikterik dengan nyeri dan demam kolangitis
ikterik tanpa ada nyeri yang berhubungan
dengan hilangnya berat badan
keganasan/malignansi. Ikterik pasca kolesistektomi cedera kandung
empedu
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
29/42
Pemeriksaan Fisik
Kandung empedu yang membesar
menunjukkan adanya sumbatan pada
saluran empedu bagian distal yang lebihsering disebabkan oleh tumor (dikenal
hukum Courvoisier).
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
30/42
Hukum Courvoisier
Kandungempedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin
disebabkan oleh batu kandung empedu. Hal ini biasanya
menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor
pankreas, ampula, duodenum, CBD), striktur pankreatitiskronis, atau limfadenopati portal.
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum
maksimum di daerah letak anatomik kandung empedu.
Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan bertambah
sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung
empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan
pemeriksaan dan pasien berhenti menarik napas. Murphys
sign positif pada kolangitis, kolesistitis, koledokolelitiasis
terinfeksi.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
31/42
Kriteria Ekstrahepatik IntrahepatikWarna tinja
- pucat
- kuning 79 %21% 26%74%Berat lahir (g) 322645 267865Usia saat tinja dempul (hari) 161,5
2 minggu 3021 bulanGambaran hati
- Normal
- HepatomegaliKonsistensi normal
Konsistensi padat
Konsistensi keras
13 %
12
63
24
47 %
35
47
6
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
32/42
Pemeriksaan Penunjang
Biokimia / Hematologi
Serum bilirubin dengan dominan fraksi terkonjugasi.
Serum gamma glutamil transpeptidase (GGT) tingkat
juga meningkat pada kolestasis. Secara umum, pasien dengan penyakit batu empedu
memiliki hiperbilirubinemia kurang dibandingkan dengan
obstruksi ekstra-hati.
Serum bilirubin biasanya kurang dari 20 mg / dL. Alkali fosfatase mungkin meningkat hingga sepuluh kali
dari normal.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
33/42
Lanjutan........
Transaminase mungkin tiba-tiba naik sekitar sepuluh kali
normal dan menurun dengan cepat setelah obstruksi
teratasi.
WBC tinggi pada kolangitis. Pada kanker pankreas dan obstruktif lainnya kanker,
serum bilirubin akan naik menjadi 35 sampai 40 mg / dL.
Alkaline phosphatase mungkin naik hingga sepuluh kali
normal, tetapi transaminase mungkin tetap normal. Penanda tumor seperti CA 19-9, CEA dan CA-125
biasanya meningkat pada kanker pankreas dan kanker
cholangiocarcinoma peri-ampullary, tetapi tidak spesifik
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
34/42
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
35/42
Ultrasonografi
menunjukkan ukuran dari saluran-saluran
empedu, dapat menentukan tingkat obstruksi,
dapat mengidentifikasi penyebabnya dan
memberikan informasi lainnya yang terkait denganpenyakit (misalnya metastase hati, batu empedu,
perubahan parenkim hati). Hal ini juga akan
menunjukkan batu di kantong empedu dan saluran
empedu yang membesar. Hal ini juga dapat
menunjukkan tumor, kista, atau abses di pankreas,
hati, dan struktur sekitarnya.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
36/42
Computed tomography (CT scan)
abdomen memberikan visualisasi yang
sangat baik dari hati, kandung empedu,
pankreas, ginjal, dan retroperitoneum. Hal
ini dapat membedakan antara obstruksi
intra dan ekstra-hati dengan akurasi
95%. Namun, CT mungkin tidak
mendefinisikan obstruksi lengkapdisebabkan oleh batu empedu kecil,
tumor, atau striktur.
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
37/42
Lanjutan....
Endoscopic Retrograde (ERCP)
Percutaneous Transhepatic
Cholangiography (PTC) Magnetic resonance cholangio-
pancreatography (MRCP)
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
38/42
TERAPI
Pengobatan ikterus obstruktifterapi
penyebabnya terlebih dahulu
Jika penyebabnya adalah sumbatan bilierekstra-hepatik biasanya membutuhkan
tindakan pembedahan
ekstraksi batu empedu di duktus, atauinsersi stent, dan drainase via kateter
untuk striktura (sering keganasan) atau
daerah penyempitan sebagian
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
39/42
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
40/42
KOMPLIKASI IKTERUS OBSTRUKTIF
1. kerusakan hati (nekrosis hepatoselular, proliferasi sel-
sel epitelial duktulus biliaris, aktivasi sel-sel stelat
yang diikuti dengan fibrosis hati )
2. Gangguan metabolisme lemak.3. Kerusakan mukosa lambung akut dalam bentuk erosi
atau ulkus
4. Gangguan fungsi ginjal akut
5. Sepsis6. Gangguan hemostasis (memperberat terjadinya
perdarahan yang diakibatkan oleh adanya kerusakan
mukosa lambung akut)
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
41/42
DAFTAR PUSTAKA
Sulaiman, Ali. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam : Aru W Sudoyo et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta
: Pnerbitan IPD FKUI, 2007. h. 420-423
Guyton, Arthur C dan John E hall. Fisiologi Gastrointestinal. Dalam : Irawati Setiawan (Editor Bahasa Indonesia) Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC, 2007. h. 1108-1109
Anderson, Paul D. 2008.Anatomi dan Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta : EGC
Guyton, Arthur C dan John E hall. Fisiologi Gastrointestinal. Dalam : Irawati Setiawan (Editor Bahasa Indonesia) Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997. h. 1108-1109
Baron D. N. Kapita Selekta Patologi Klinik Edisi 4. Jakarta : EGC
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, ed. V, Prof. dr. H. Ali Sulaiman, Ph.D, Sp.PD-KGEH, Interna Publishing. Benchimol EI, Walsh CM, Ling SC. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice: test at 2 weeks. In: Clinical Review Canadian Family
Physician Vol. 55. Canada; 2009. p.1185-1189
Kadumbo, UN dr. 2000. Diagnosis and Management of Malignant Obstructive Jaundice. Junior Registrar in General Surgery Institute of
Continued Health Education University of Zimbabwe.
Schwarz SM. Pediatric biliary atresia. [online]. Updated Juni 2011. [cited September 2011]. Available from URL:
http://emedicine.medscape.com/article/927029-overview
Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000. Hlm 76-77.4.
Samsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar Ilmu bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.2004. hlm 198-200.
Malhi H, Gores GJ, Malhi H, Gores GJ. Review article: the modern diagnosis and therapy of cholangiocarcinoma. [Review] [78 refs].Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2006; 23(9):1287-1296.
C D BriggsM Peterson. Investigation and management of obstructive jaundice. Surgery 25[2], 74-80. 2007
Abdeldayem H, Ghoneim E, Rafei AA, Gabal AA. 2007. Obstructive jaundice promotes intestinal-barrier dysfunction and bacterial
translocation: experimental study. Hepatol Int 1:444 --448
Clarke DL, Pillay Y, Anderson F, Thompson SR. 2006. The current standard of care in the periprocedural management of the patient with
obstructive jaundice. Ann R Coll Surg Engl 88:610-616
Makmun D. 2005. Gastroduodenal mucosal integrity and influencing factors. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and
Digestive Endoscopy 6:75-79.
Mizumoto S, Harada K, Takano S, Misumi A, Akagi M. 1986. Mechanism of acute gastric mucosal lesion accompanying obstructive
jaundicerole of bile acids in plasma. Gastroenterol Jap 21:6-16. Giannini EG, Testa R, Savarino V. 2005. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ 172(3):367-379
8/13/2019 Ikterik Obs Ppt
42/42
TERIM K SIH