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IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE
Reggio Emilia 2-3- 2011Dott. Claudio Annovi
Stili di vita salutari:prevenzione e comunicazione pubblica sulla salute
Le conoscenze scientifiche attuali dimostrano che l’incidenza di molte patologie è legata agli stili di vita
La strategia di prevenzione deve essere rivolta, pertanto, all’intera popolazione presso la quale occorre promuove stili di vita salutari
Una corretta informazione sui problemi della salute, sulle malattie e su comportamenti e
soluzioni più adatte a promuovere lo stato di salute sta alla base di una moderna società del benessere
Le informazioni necessarie ai pazienti per orientarsi sulle decisioni in materia di salute
debbono essere fornite in modo comprensibile e aggiornato
Tra gli stili di vita…….
Alimentazione non corretta
Tabagismo
Danni sanitari e sociali alcol correlati
Limitata attività fisica
Determinanti di salute
droghe
Tempo liberoComportamento sessuale
Ambiente di lavoro
TrasportiAlcolAmbiente sociale
Servizi socialiFumoQualità dell’acqua
Esclusionesociale
Invecchiamento
Servizio Sanitario Nazionale
Attività fisicaAbitazioneImpiegoSesso
EducazioneDietaQualità dell’ariaPovertàGeni
Accesso ai serviziStili di vitaAmbientaliSociali ed economici
Non modificabili
Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhagen: WHO Regional Publications 1996;
Compiti del Medico di Medicina Generale
Nell’ambito della tutela costituzionale della salute del cittadino, intesa quale fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività.Il SSN demanda al medico convenzionato per la medicina generale compiti di:Medicina Preventiva IndividualeDiagnosiCuraRiabilitazioneEducazione sanitariaIntesi come un insieme unitario qualificante l’atto professionale
IndividuazioneValutazioneInvioFollow up
Trattamenti specialistici
Elevato
IndividuazioneValutazioneCounsellig breveFollow up
Intervento breveForte
Educazione alla saluteSostegno
Prevenzione primaria
Basso
Ruolo dell’operatore
InterventoLivello di rischio
Il medico di medicina generaleRappresenta un nodo privilegiato nelle politiche di prevenzione e intervento sui temi degli stili di vita e di tutela della saluteHa notevoli potenzialità relazionali tanto che rappresenta, nell’ambito delle strategie motivazionali, un interlocutore efficace e molto gradito alla popolazioneIl Medico di Medicina Generale può quindi rappresentare una risorsa fondamentale per l’individuazione precoce degli stili di vita non sani e la gestione in termini di cura e riabilitazione dell’individuo con patologie e problematiche correlate agli stili di vita
Il CounselingIl Counseling: “E' un colloquio professionale di aiuto nel quale una persona è assistita per operare un adattamento personale ad una situazione verso cui non è riuscita ad adattarsi normalmente o esprime difficoltà nel farlo”. (Mucchielli) Il Counseling Motivazionale: E' una particolare forma di counseling che si rifà alla Teoria della Motivazione al Cambiamento di Prochaska e Di Clemente.Approccio Motivazionale: E' un intervento orientato e centrato sul cliente, volto ad affrontare e risolvere il conflitto di ambivalenza in vista di un cambiamento del comportamento.(Miller e Rollnick, 1991)
Le fasi del counseling
Le fasi richieste orientate ad affrontare l’area degli stili di vita non sani:
APPROCCIO AL PAZIENTE
CONSIGLIARE/MOTIVARE IL PAZIENTE A CAMBIARE STILI DI VITA NON SANI (MOTIVAZIONE)
AIUTARE IL PAZIENTE A DECIDERE (DECISIONE)
SOSTENERE IL PAZIENTE CON STRATEGIE PERSONALIZZATE (AZIONE)
SEGUIRE IL PAZIENTE (FOLLOW UP) (MANTENIMENTO)
L’ approccio motivazionaleIl modello degli stadi del cambiamento è orientato perché ha un obiettivo determinato, che indica la direzione del cambiamento (l’abbandono o la riduzione dei comportamenti a rischio o disfunzionali
E’ anche fortemente centrato sul cliente, nel senso che punta a sviluppare principalmente una atmosfera empatica, di accoglimento e comprensione, come contesto della relazione con il paziente; questa atmosfera viene indicata come il mezzo più adeguato per fondare cambiamenti nello stile di vita
Esprimere empatia• L’obiettivo generale del colloquio motivazionale è di
creare una atmosfera di sostegno, centrata sul paziente nella quale egli si senta a suo agio e possa esplorare i conflitti arrivando a toccare le difficoltà di realtà
• Una relazione terapeutica motivazionale può delinearsi fin dai primi momenti ed è promossa dalle condizioni che, meglio di ogni altro, Carl Rogers ha delineato come:
• Calore non possessivo• Accurata comprensione• Considerazione positiva incondizionata
INTERVENTO MOTIVAZIONALE
RILEVANZAInsistete sull'importanza di cambiare gli stili di vita non salutari personalizzando a massimo la comunicazione. Invitate il paziente ad elencare i motivi che riterrebbe più rilevanti per sé.
Suggerite motivazioni specifiche negli ambiti della salute, condizionamento, cattivo esempio, fattori estetici, dispendio economico, etc..
INTERVENTO MOTIVAZIONALE
RISCHIInsistete sui rischi per la salute nel breve e nel lungo periodo in relazione alle condizioni personali del vostro paziente e dei suoi familiari
INTERVENTO MOTIVAZIONALE
RICOMPENSEOltre ai rischi enfatizzate anche tutti i benefici personali derivanti dal cambiamento: miglioramento della qualità della vita; senso di libertà e di autostima per esserci riusciti; il buon esempio per gli altri; ricompensarsi con regali a risultati ottenuti
INTERVENTO MOTIVAZIONALERESISTENZE E OSTACOLIIdentificate con il paziente i suoi impedimenti personali a cambiare stili di vita. Problemi derivati dal cambiamento (depressione, nervosismo).Enfatizzate i piaceri derivanti dai cambiamenti Evidenziate la transitorietà dei sintomi e la “paura di non farcela”: incoraggiate il paziente assicurando la vostra assistenza, smontate le scuse del paziente servendovi anche di apposito materiale informativo di supporto.
INTERVENTO MOTIVAZIONALE
RIPETIZIONEInsistete ripetendo ad ogni visita l'intervento motivazionale sul paziente non ancora intenzionato a cambiare stili di vita non sani
STADI DEL CAMBIAMENTO
Prochaska e DiClemente, nel loro modello transteorico (1982, 1994), hanno evidenziato come i processi di cambiamento si producono secondo schemi e regole riconoscibili, prevedibili, sui quali si può interferire intenzionalmente. Sono noti soprattutto per il modello degli stadi del cambiamento che, pur non essendone direttamente parte, è divenuto uno degli elementi essenziali dell'approccio motivazionale. Tale modello ipotizza che il percorso dentro e fuori dalle dipendenze si sviluppi lungo un continuum caratterizzato da una serie di stadi successivi
STADI DEL CAMBIAMENTO
Contemplazione
Ricaduta
AzioneDeterminazione
Mantenimento
Precontemplazione
Uscita
STADI DEL CAMBIAMENTO
1. Nello stadio della Precontemplazionela persona non contempla l'idea di modificare i propri comportamenti; non sospetta neppure di avere un problema che richiede un cambiamento. Perciò generalmente i soggetti in questo stadio non si presentano spontaneamente al trattamento, ma più spesso vengono inviati da congiunti, amici, autorità, o vengono in contatto con i servizi per motivi casuali o contingenti
STADI DEL CAMBIAMENTO
2. Nello stadio di ContemplazioneIl cliente è caratterizzato dalla ambivalenza.Considera il cambiamento e in pari tempo lo rigetta. Ove possa parlare in libertà, va avanti e indietro tra le ragioni di preoccupazione e le giustificazioni per non preoccuparsi, tra le ragioni per cambiare e quelle per continuare a manifestare comportamenti e stili di vita non sani. In questo stadio spesso accade che il soggetto richieda una consultazione e provi ad attuare un cambiamento; il ruolo dell'operatore, in questo stadio, può essere decisivo
STADI DEL CAMBIAMENTO
3. Stadio della DeterminazioneIl soggetto apre, per un periodo di tempo, una finestra di opportunità in cui viene attivamente ricercata una soluzione al problema. Lo stadio di determinazione è di breve durata: se questa opportunità viene colta, si passa all'azione e il soggetto sperimenta praticamente un cambiamento; altrimenti la disponibilità sfuma e il soggetto scivola indietro nello stadio di contemplazione.
STADI DEL CAMBIAMENTO
4. Stadio dell'AzioneIl soggetto si impegna in azioni concrete volte al conseguimento di un cambiamento. L'azione è lo stadio con cui frequentemente (e a torto) si identifica l'intero processo di recupero dimenticandosi che esso è il risultato di un percorso che ha portato a quel punto. In questo stadio si inquadrano buona parte dei trattamenti drug-free in uso nella attuale pratica di cura delle dipendenze.
STADI DEL CAMBIAMENTO
5. Stadio del MantenimentoE’caratterizzato dal consolidamento del livello di cambiamento raggiunto, prevenendo le ricadute. Il percorso descritto in precedenza non è lineare bensi' ciclico in quanto in qualsiasi punto può verificarsi una ricaduta che riporta il paziente agli stadi precedenti.
RICADUTACompito principale:facilitare il rientro in terapia
Strategie e tecniche:• Sostenere e confermare le capacità del paziente di
riprendere il processo di cambiamento• “Normalizzare” la percezione della ricaduta
(sottolineare che le ricadute fanno normalmente parte del processo di cambiamento)
• Riesaminare la “Bilancia Decisionale”• Facilitare l’analisi degli aspetti che hanno favorito la
ricaduta (ipotizzare eventuali strategie per affrontare questi aspetti)
Stadi di cambiamento e ruolo del terapista
Evitare critiche, aumentare l’auto-stima, rinnovare l’impegno
DisperazioneRecidiva
Fornire sostegnoStabilitàMantenimento
Indurre l’assunzione di impegno e l’autodeterminazione
Assunzione di impegnoAzione
Offrire informazioni e suggerimenti neutriPresentare le alternative
ambivalenzaPreparazione
Studiare le preoccupazioniStimolare il dubbio interiore
ambivalenzaContemplazione
Aumentare la consapevolezza
Mancanza di consapevolezza
Pre-contemplazione
Obiettivo del terapistaCaratteristicheStadi
BILANCIA DECISIONALE
La bilancia decisionale:• È un altro aspetto che è stato presentato come
fondamentale nella costruzione di un modello generale del comportamento (Janis e Mann, 1977)
• Permette di mettere a confronto gli aspetti positivi e negativi percepiti di un particolare comportamento. Queste componenti non sono considerate opposti polari ma indipendenti, perciò un individuo potrebbe avere alti valori in entrambi, oppure bassi in entrambi, o ancora alti in una componente e bassi nell’altra.
EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI
La chiave dell’efficacia del colloquio motivazionale sta nel tenere il più basso possibile il livello della resistenza del paziente (Miller, Benefield & Tonigan, 1993)La resistenza è una caratteristica della relazione paziente-terapeuta, non solo un problema del paziente. Essa è quindi pesantemente influenzata dall’atteggiamento del terapeutaPiù un paziente sperimenta nel colloquio atteggiamenti di resistenza, meno cambierà
EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI
I comportamenti del terapeuta che attivano e sostengono maggiormente la resistenza del paziente sono le tecniche apertamente confrontazionali come:• Discussioni• Diverbi• Sfide• Sottolineare informazioni negative• Sarcasmo• Incredulità (molte barriere della comunicazione)
Anche in situazioni critiche è necessario dunque evitare di affrontare direttamente la negazione
Intervento clinico 1INFORMATEVI SEMPRE SUGLI STILI DI VITA DEI PAZIENTIDomandate a tutti i pazienti quali stili di vita hanno adottato (alimentazione….)
Lodate i pazienti che mantengono stili di vita sani ricordando ivantaggi derivanti dalla loro condizione
Valutate le condizioni cliniche di ciascun paziente cercando i sintomi collegabili e gli stili di vita e approfittando dell'esame obiettivo per motivarlo a cambiare i comportamenti non salutari
Affrontate l’argomento con tutti
INTERVENTO CLINICO 2
CONSIGLIATE ENERGICAMENTE A TUTTI I PAZIENTI DI CAMBIARE LO STILE DI VITA NON SANO
Date ad ogni paziente un consiglio chiaro e personalizzato spiegando sia i rischi che lo stile non salutare arreca alla salute sia i benefici che può ottenere modificandolo
Utilizzate tutte le opportunità cliniche per parlare degli stili di vita non salutari valorizzando gli indicatori di rischio
Incoraggiate tutti i pazienti a fare un tentativo per cambiare
INTERVENTO CLINICO 3
VALUTATE LA VOLONTA' DEL PAZIENTE DI FARE UN TENTATIVO DI CAMBIAMENTO
Se il paziente e disponibile a fare un tentativo, valutate insieme a lui le modalità di un cambiamento degli stili di vita non salutari
Se il paziente non intende cambiare subito: fornite un intervento motivazionale e un invito a riflettere e a riparlarne in altra occasione
INTERVENTO CLINICO 4
AIUTATE IL PAZIENTE A CAMBIARE GLI STILI DI VITA NON SALUTARI
A) con un piano personalizzatoB) con il supporto motivazionale C) con materiale supplementare
INTERVENTO CLINICO 5
PROGRAMMATE IL FOLLOW UPMonitorate l'andamento delle fasi di cambiamento e di terapia prevenendo il ritorno a comportamenti e stili di vita non corretti
L’INTERVENTO BREVE
L’intervento implica:• L’identificazione degli stili di vita non sani• L’informazione sugli svantaggi di tali
comportamenti• Valutazione della motivazione del soggetto a
cambiare stile di vita• L’identificazione degli obiettivi personali• Il dare istruzione su come raggiungerli• Il monitorare nel tempo
L’INTERVENTO BREVEIL TARGET DELL’INTERVENTO BREVE:• Stili di vita non sani
LE COMPONENTI DELL’INTERVENTO BREVE:• Dare consigli e direttive• Fare counseling• Valutazione personalizzata del rischio• Utilizzo dell’approccio cognitivo-
comportamentale intensivo con sessioni di rinforzo e di monitoraggio, coadiuvato o meno dall’uso di materiale esplicativo
Quattro categorie di resistenza nel comportamento
Discutere (sfidare, screditare, manifestare ostilità)
Interrompere (inserirsi bruscamente, bloccare)Negare (incolpare, dissentire, scusarsi,
minimizzare, mostrare riluttanza, esprimere pessimismo)
Ignorare (essere disattenti, non rispondere, depistare)
IN PRATICA:
A distanza di circa 60- 90-120 giorni dalla prima visita il medico:Rivaluta il paziente che ha ricevuto l’intervento breveVerifica i cambiamenti e gli eventuali progressi avvenutiRisollecita il paziente per altri 5-10 minuti riproponendo i motivi e le opportunità del cambiamentoSostiene il paziente sull’opportunità di scegliere una modalità di comportamento a basso rischioEvidenzia i lati positivi conseguenti all’attivazione avvenuta nel paziente indipendentemente dai risultati raggiuntiStimola in ogni caso l’attivazione del paziente
Imparare non è altro che scoprire che qualcosa è
possibileFrederick S.Perls