Il controllo della glicemia nella pratica clinica

Susanna MoranoSusanna Morano

Dipartimento di Medicina InternaDipartimento di Medicina Internae Specialità Mediche – Clinica Medica 2e Specialità Mediche – Clinica Medica 2

MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE

In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore

Roma 26 maggio 2011

Complicanze macrovascolariComplicanze

macrovascolari

InfartoInfarto

IctusIctus

Vasculopatiaperiferica

Vasculopatiaperiferica

Complicanze microvascolariComplicanze

microvascolari

RetinopatiaRetinopatia

NefropatiaNefropatia

Neuropatiaperiferica

Neuropatiaperiferica

N Engl J Med 1993; UKPDS, Lancet 1998; N Engl J Med 2000

Il miglioramento del controllo glicemico si associa a riduzione di complicanze micro e macrovascolari

Quali sono i parametri per valutare il controllo

glicemico?

OBIETTIVO

Emoglobina glicata

(HbA1c)

media della glicemia dei

2-3 mesi precedenti

Dosaggio HbA1c

ogni

3 mesi se

La valutazione del controllo glicemico deve includere il

periodico dosaggio dell’HbA1c (almeno due volte l’anno)

è stata modificata la terapia

obiettivo terapeutico non raggiunto

HbA1c < 7 %

Emoglobina glicosilata: target e linee guida

Riduzione dell’HbA1c e mortalità

10

20

30

40

50

0

Rid

uzi

one r

ela

tiva p

er

dim

inuzi

one

1%

HbA

1c

Rid

uzi

one r

ela

tiva p

er

dim

inuzi

one

1%

HbA

1c

Complic

anze

micr

ovascola

ri

Complic

anze

micr

ovascola

ri

Morte le

gata a

l

DMMorte

legata

al

DM

IMAIM

AMortalit

à

per tutte

le

cause

Mortalit

à

per tutte

le

cause

Ictus

Ictus Vasc

ulopatia

periferic

a

(am

putazio

ne o

morte

)Vasculo

patia

periferic

a

(am

putazio

ne o

morte

)

*p<0.0001

*

*

*

* *

*

UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

Studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane)

Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004

Conoscenza HbA1c: 67% dei paz

Conoscenza HbA1c: 67% dei paz

Controllo “regolare” dell’HbA1c:44% dei paz

Controllo “regolare” dell’HbA1c:44% dei paz

Soggetti con HbA1c < 7%

Annali AMD 2010

DM1DM1 DM2DM2

L’HbA1c è l’unico parametro per valutare il compenso ?

HbA1c = FPG + PPG

La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c

La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c

Glicemia

Monnier L et al, Diabetes Care 2003

Coefficiente di Variazione della glicemia a digiuno e sopravvivenza

Prob

abili

tà d

i so

prav

vive

nza

1

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0 1 2 3 4 5 anni

< 11.2

11.2 -18.4

>18.5

Muggeo et al; Diabetologia,1995

IMA Mortalità

FPG(mg/dl)

p=NS0

150

300

80-110 110-140 >140

Tasso p

azie

nti

per

1000

p<0.05

PPG(mg/dl)

0

150

300

Tasso

pazie

nti

per

1000

72-144 144 - 180 > 180

1139 pz con T2DM

11 aa follow up

1139 pz con T2DM

11 aa follow up

Diabetes Intervention Study Glicemia a digiuno, postprandiale e rischio CV

Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83

IMA

Mortalità

2,5

2,0

1,5

1,0

2,5

2,0

1,5

1,0< 128 128-151 154-174 ≥ 177

Glicemia a digiuno (mg/dl)

Risk of fatal events as a function of fasting and post prandial glucose in individuals who were known as not suffering from diabetes

< 177

177-269

≥ 270

Glicemia post-prandialemg/dl

DECODE STUDY. Lancet. 1999; 354: 617- 621

Glicemia e HbA1c

HbA1c

riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di

2-3 mesi

HbA1c

riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di

2-3 mesi

HbA1c(%)

Glicemia media (mg/dl)

6 126 6.5 140 7 154

7.5 169 8 183

8.5 197 9 212

9.5 226 10 240

SID ADA IDF

HbA1c (%) <7 <7 <6.5

FPG (mg/dl) <130 <130 <110

PPG (mg/dl) <180 <180 <145

PPGPPGFPGFPG

HbA1HbA1cc

Triade

glicemica

HbA1c, FPG, PPG: linee guida

Autocontrollo • Misurazione delle glicemie

• Interpretazione dei risultati

• Interventi terapeutici

Quando ? Prima e 2 ore dopo i pasti principali

Perché ? • Consente al paziente di verificare la presenza di iperglicemia e/o ipoglicemia

• Rende il paziente consapevole delle variazioni glicemiche in relazione all’alimentazione e all’attività fisica

Autocontrollo

Come documentare l’autocontrollo ?

Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario,

in maniera chiara e ordinata

Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario,

in maniera chiara e ordinata

Vantaggi dell’autocontrollo

Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici

Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici

Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dell’attività fisica sul compenso glicemico

Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dell’attività fisica sul compenso glicemico

Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli

Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli

Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)

Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)

L’efficacia dell’autocontrollo non è

dimostrata

Dieta o insulino-sensibilizzanti

Metformina 1000

mg

1 cp a colazione

1 cp a cena

Metformina 1000

mg

1 cp a colazione

1 cp a cena

DietaDieta

Profilo

settimanale su 4

punti fino a 2

controlli/die in

presenza di

rischio elevato di

ipoglicemia

Terapia con secretagoghi

XX

XX

XX

XX

HbA1c<7%

Sulfonilurea/

Glinide

1 cp a colazione

1 cp a pranzo

1 cp a cena

HbA1c<7%

Sulfonilurea/

Glinide

1 cp a colazione

1 cp a pranzo

1 cp a cena

Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie

intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie

intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

X

XX

X

XX

HbA1c<7%

Metformina 1000 mg

1 cp a colazione

1 cp a cena

Insulina Lenta

12 UI a cena

HbA1c<7%

Metformina 1000 mg

1 cp a colazione

1 cp a cena

Insulina Lenta

12 UI a cena

Numero di

controlli

quotidiani pari

al numero di

iniezioni

Terapia insulinica mista

Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie

intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie

intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

4 controlli/die X X X X

X X X X

X X X X

HbA1c<7%

Insulina Rapida

6 UI a colazione

8 UI a pranzo

8 UI a cena

Insulina Lenta

12 UI a cena

HbA1c<7%

Insulina Rapida

6 UI a colazione

8 UI a pranzo

8 UI a cena

Insulina Lenta

12 UI a cena

Terapia insulinica intensiva

Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie

intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie

intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

L’autocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia

insulinica

Inizio terapia insulinica

se valori glicemici

superiori ai target dopo

2 settimane di dieta

Target glicemici in

gravidanza

Target glicemici in

gravidanzaDigiuno ≤ 95 mg/dl

1 h dopo pasto

≤ 140 mg/dl

2 h dopo pasto

≤ 120 mg/dl

Diabete Gestazionale

• patologie intercorrenti

• ipoglicemie inavvertite

• ipoglicemie notturne

• variazioni terapeutiche

Quando intensificare il controllo

In presenza di situazioni cliniche quali

• tremori• senso di fame• cefalea o vertigini• sudorazione• confusione mentale

Autocontrollo “occasionale”

Va effettuato ogni volta che si avvertono

i sintomi di ipoglicemia

L’indagine sul consumo di strisce

reattive in Europa, indica che il

consumo pro-capite in Italia è

inferiore del 25-29% rispetto a

quello europeo medio, facendo

ipotizzare una diffusione

incompleta dell’autocontrollo

glicemico nei pazienti diabetici

Autocontrollo in Italia

Linee guida AMD-SID 2010

Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il

controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo

pluriquotidiano

Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il

controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo

pluriquotidiano

Studio QU.A.D.R.I.(QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane)

Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004

E’ tuttora controverso il ruolo

dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2

non in terapia insulinica

E’ tuttora controverso il ruolo

dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2

non in terapia insulinica

Monitoraggio nel DM tipo 2

Distribuzione dei trattamenti in soggetti DM2

Annali AMD 2010

Totale 3567 pz

101 Servizi di Diabetologia

103 MMG

SMBG in pz con DM2

• insulino trattatiinsulino trattati è utile solo nei pz in grado di modificare la terapia in base ai valori glicemici rilevati

• non insulino-trattati non induce un miglioramento del controllo glicemico e può essere causa di stress e depressione

It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic

patients who are able to use the information for their day-by-day

glycemic control to adjust insulin doses

It seems prudent to recommend SMBG practice to those type 2 diabetic

patients who are able to use the information for their day-by-day

glycemic control to adjust insulin doses

Progetto QuEDQualità della cura ed Esito in Diabetologia

Franciosi M et al, Diabetes Care 2001

We do not have evidence to support the extension in the use of this

practice to the majority of type 2 diabetic patients

We do not have evidence to support the extension in the use of this

practice to the majority of type 2 diabetic patients

Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group

randomised trial

Farmer A et al, BMJ 2008

HbA1c levels: baseline vs one year

It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood

glucose in reasonably well controlled patients with non-insulin treated

type 2 diabetes

It is not necessary to routinely recommend self monitoring of blood

glucose in reasonably well controlled patients with non-insulin treated

type 2 diabetes

HbA1c: 12 months of follow-up

n. 453 pz 2003-2005

Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial

O’Kane MJ et al., BMJ 2008

n. 184 neodiagnosi DM2

(96 SMBG+, 88 SMBG-)

Jan 2003- July 2005

Non insulino-trattati

Time (months)

0 8.8 (2.1) 8.6 (2.3) 0.68

pSMBG-SMBG+

3 7.2 (1.1) 7.1 (1.2) 0.50

6 7.0 (0.9) 7.0 (1.1) 0.82

9 6.9 (0.8) 7.1 (1.4) 0.30

12

6.9 (0.8) 6.9 (1.2) 0.69

Media HbA1c (SD)

SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result

in improved glycaemic control but was associated with a 6% higher

score on a depression index

SMBG in patients with newly diagnosed type 2 diabetes did not result

in improved glycaemic control but was associated with a 6% higher

score on a depression index

ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot

randomized clinical trial

Franciosi M. et al. Diabetes Medicine, 2011

Scopo valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2, in monoterapia con ipoglicemizzanti orali

End-point primario variazione HbA1c

Risultati

riduzione HbA1c 1.2% nel gruppo di intervento vs 0.7% nel gruppo di controllo. HbA1c <7% , 61.9% dei pazienti nel gruppo di intervento e 20% nel gruppo di controllo (p=0.005). Riduzione del peso corporeo maggiore nel gruppo di intervento (-3.99 kg, p=0.02)

SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto

attraverso modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso

SMBG è efficace nel migliorare il controllo metabolico soprattutto

attraverso modifiche dello stile di vita determinanti perdita di peso

62 pazienti, 6 mesi di follow up

Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes:

results from the Structured Testing Program study.

Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011

Scopovalutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 (HbA1c >7.5%), non insulino-trattato

Endpoint primario

Variazione dell’HbA1c a 12 mesi

Conclusioni

l'uso appropriato del monitoraggio glicemico migliora in modo significativo il controllo glicemico e facilita una più tempestiva modifica del trattamentoACG ( active control group)

STG (structured testing group)

The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study).

Barnett AH et al. Diabetes Obes Metab. 2008

Scopo valutare l’efficacia sulla variazione dell’HbA1c dell’auto-monitoraggio in pazienti con diabete di tipo 2 non insulino- trattato

End-point primario variazione HbA1c

Risultati

riduzione di HbA1c da 8.12% a 6.95% nel gruppo di intervento con automonitoraggio e da 8.12% a 7.20% nel gruppo di controllo

L’aggiunta dell’automonitoraggio in pazienti in terapia con

ipoglicemizzanti orali produce un’ulteriore riduzione dell’HbA1c

L’aggiunta dell’automonitoraggio in pazienti in terapia con

ipoglicemizzanti orali produce un’ulteriore riduzione dell’HbA1c

610 pazienti, 27 settimane. Gliclazide RM

Ultime notizie

La Gazzetta Del Mezzogiorno 27/02/2011

va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica

va considerato un vero e proprio strumento di gestione

terapeutica

va considerato un vero e proprio strumento di gestione

terapeutica

nei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni clinichenei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni cliniche

la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da

parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di

utilizzo dei risultati da parte del paziente

la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da

parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di

utilizzo dei risultati da parte del paziente

Quindi….

L’autocontrollo glicemico

Conclusioni

Monitoraggio continuo della glicemia

Monitoraggio continuo della glicemia (CGM)

Linee guida SID-AMD 2010

Nei diabetici di età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è

uno strumento utile per ridurre l’HbA1c

(Livello della prova I, Forza della raccomandazione B)

CGM può essere di utilità nel ridurre l’HbA1c in diabetici tipo 1 in altre

classi di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che

dimostrano una buona aderenza all’utilizzo continuativo dello

strumento

(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)

Può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel

trattamento di soggetti proni all’ipoglicemica o con sindrome da

ipoglicemia inavvertita

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective

Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk

of microvascular complications by 14%

This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective

Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk

of microvascular complications by 14%

0.39% in HbA1c in

favour of SMBG

compared with the

control group

Autocontrollo in pazienti non in trattamento con insulina

L. WELSCHEN et al, DIABETES CARE, 2005

HbA1c reduction over

24-28 weeks

Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study

Martin S. et al, Diabetologia 2006

n. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aan. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aa

SMBG - SMBG +

Non fatal events

-32% (p<0.02)

SMBG - SMBG +

All cause

mortality

-51% (p<0.04)

Patients without

insulin therapy

Patients without

insulin therapy

Non fatal events: -30%

(p=0.001)

All cause mortality: -40%

(p=0.011)

SMBG migliora gli outcome clinici SMBG migliora gli outcome clinici