Azienda Ospedaliera

Ordine Mauriziano di Torino

PDTA tumore del colon retto

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Data: 01/09/2014

Rev. N. 1

Il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale

dei pazienti affetti da neoplasia del colon-retto

PDTA GIC COLON RETTO

Update 2014

AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO

Componenti Gruppo Interdisciplinare di Cure

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Referente Conduttori Verifica di conformità ed emissione

SC Coordinatore di GIC (Responsabile ff. SC Chirurgia

Generale e oncologica )

SC Chirurgia Generale, Oncologica e tutte le altre

SSCC/SS di GIC

SC Direzione Medica di Presidio

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PDTA tumore del colon retto

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CONTENUTI DEL DOCUMENTO

1. PROMOTORE ................................................................................................................... 4

2. COMMITTENTE ................................................................................................................. 4

3. CRITERI DI ELEGGIBILITA’ ................................................................................................ 4

4. COMPONENTI GRUPPO DI REVISIONE/MIGLIORAMENTO DEL PDTA.................................... 5

5. OBIETTIVI E DESTINATARI DEL PDTA ............................................................................... 6

8. CRITERI DI INCLUSIONE .................................................................................................. 7

9. PROCESSO DI ANALISI E RAPPRESENTAZIONE .................................................................. 8

12. SISTEMA DI VALUTAZIONE, PROGRAMMA VERIFICA APPLICAZIONE ................................ 8

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Ospedale Umberto I di Torino

PDTA tumore del colon retto

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1. PROMOTORE

Dirigente responsabile SC Chirurgia Generale e Oncologica ff, Dott Alessandro Ferrero.

Il presente progetto è previsto negli obiettivi della Rete Oncologica 2014 e nei Programmi

Operativi Regione Piemonte 2013-2015.

2. COMMITTENTE

SC Direzione Medica di Presidio Ospedaliero

3. CRITERI DI ELEGGIBILITA’

Nei Paesi occidentali il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza

e mortalità, dopo quello della mammella nella donna e quello del polmone nell'uomo. Raro

prima dei 40 anni, la sua incidenza aumenta progressivamente a partire dai 60 anni,

raggiungendo il picco massimo verso gli 80 anni. I dati epidemiologici italiani riportati

dall’Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) indicano, per l’anno 2013, un’incidenza

stimata di oltre 31000 nuovi casi negli uomini e di oltre 23000 nuovi casi nelle donne. Questi

numeri corrispondono ad un rischio cumulativo (0-84 anni) di sviluppare una cancro del colon-

retto del 100‰ nei soggetti di sesso maschile (ovvero 1 caso ogni 10 uomini) e del 59‰ nei

soggetti di sesso femminile (ovvero 1 caso ogni 17 donne ).

Nonostante l’aumento di incidenza, negli ultimi anni si è osservata una progressiva diminuzione

della mortalità, attribuibile soprattutto a un'informazione più adeguata, alla diagnosi precoce e ai

miglioramenti della terapia.

L'epidemiologia del tumore del colon-retto e le sue conseguenti ricadute sociali e personali

rappresentano i principali criteri di eleggibilità di questa patologia per la definizione di un PDTA

specifico per la diagnosi ed il trattamento.

All'interno dell'Ospedale Umberto I esistono tutte le professionalità e le strutture idonee

alla gestione dei pazienti con tumore del colon-retto, dalla fase diagnostica, alla terapia ed al

follow-up. L'Ospedale Umberto I partecipa inoltre, attraverso la S.C. di Gastroenterologia, al

programma di prevenzione specifico della Regione Piemonte (Prevenzione Serena). Tutto ciò si

riflette sulla rilevanza di questa patologia in termini di attività della S.C. Chirurgia Generale ed

Oncologica nell’anno 2013 e nel primo semestre 2014 (vedi Tabella 1).

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Rev. N. 1

Tabella 1

Descrizione interventi Anno 2013 I semestre 2014

N ° interventi totali 1572 725

Interventi maggiori sul colon-retto 300 145

Interventi maggiori su fegato e vie biliari 150 80

Colecistectomie 187 97

Interventi di riparazione di ernie o laparoceli 256 85

Interventi maggiori su esofago-stomaco 52 25

Appendicetomie 80 24

Interventi maggiori sul pancreas 40 18

4. COMPONENTI GRUPPO DI REVISIONE/MIGLIORAMENTO DEL PDTA. Coordinatore Dr. Roberto Lo Tesoriere (S.C. CHIRURGIA GENERALE ED NCOLOGICA)

NOMINATIVO STRUTTURA

Alessandro Ferrero Dirigente responsabile ff Roberto Lo Tesoriere Dirigente Medico Monica Rolfo Coordinatore infermieristico Valentina Ariu Infermiera

SC Chirurgia Generale ed Oncologica/Dipartimento Chirurgico

Luciano Mosso Dirigente Medico SC Anatomia Patologica

Arianna Vitale Dirigente Medico SC Direzione Medica di Presidio

Alessandro Lavagna Dirigente Medico SC Gastroenterologia

Rita Reggiani Infermiera CAS

Daniela Cucco Infermiera Enterostomista Centro Stomie

Marco Migliardi Direttore SC Laboratorio Analisi

Enrico Bossuto Dirigente Medico SC Medicina e Chirurgia d'Urgenza

Elisa Sperti Dirigente Medico SC Medicina Generale

Teresa Gallo Dirigente Medico SC Radiodiagnostica

Claudia Airaldi Dirigente Medico SC Radioterapia

Silvia Minicucci Dirigente Medico SC Anestesia e Rianimazione

Daniela Vassallo Dirigente Medico SS Dietetica e Nutrizione Clinica

Vittoria Porcellana Dirigente Medico Responsabile SSD Cure palliative

5. OBIETTIVI E DESTINATARI DEL PDTA

L’obiettivo principale è quello di strutturare un percorso aziendale per la diagnosi, il trattamento

e il follow-up dei pazienti con tumore del colon-retto al fine di standardizzare i comportamenti e

gli approcci terapeutici secondo le migliori evidenze scientifiche. L’applicazione del percorso si

deve basare sulla integrazione multidisciplinare e sulla qualità delle prestazioni erogate nei diversi

contesti. I destinatari del percorso, sono tutte le figure professionali coinvolte nella diagnosi e

nel trattamento dei pazienti con tumore del colon-retto

6. METODOLOGIA DI LAVORO

La metodologia seguita è stata la seguente:

• Costituzione del gruppo multidisciplinare e multiprofessionale

• Analisi e condivisione delle criticità

• Ricerca delle evidenze

• Analisi del processo

• Disegno del modello di percorso e adattamento locale

• Identificazione di un set di indicatori e di standard

• Definizione degli indicatori per l’audit clinico

7. LETTERATURA, LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE

RACCOMANDAZIONI

Una attenta revisione della letteratura è stata fatta su PUBMED e sulle principali banche dati di Linee Guida e Società Scientifiche. Per la stesura di questo lavoro si è deciso di prendere come riferimenti principali le fonti sotto indicate e gli articoli scientifici riportati nella bibliografia degli singoli documenti allegati al presente lavoro.

Raccomandazioni per la costruzione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e profili integrati di cura nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte.

Percorso Tumore del colon retto ARESS – Regione Piemonte – Novembre 2009

Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida su: Screening, diagnosi precoce e trattamento multidisciplinare del cancro del colon retto. 2002.

Linee Guida AIOM. Tumori del Colon-Retto. 2006.

American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. Vol2, NO. 6, 2000

Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v93–v97, 2010

ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol. 2012 Oct;23(10):2479-516.

SAGES evidence-based guidelines for the laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):1-10

Follow-Up Care, Surveillance Protocol, and Secondary Prevention Measures for Survivors of Colorectal Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement. J Clin Oncol. 2013 Dec 10;31(35):4465-70

Disease presentation, treatment and survival for Italian colorectal cancer patients: a EUROCARE high resolution study. Eur J Public Health. 2014 Feb;24(1):98-100

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. 2014 Version I.2015.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer. 2014 Version I.2015.

8. CRITERI DI INCLUSIONE

I soggetti eleggibili all’ingresso nel PDTA sono quelli con una diagnosi accertata di tumore del

colon-retto e tutti coloro i quali manifestino i seguenti segni o sintomi sospetti per una patologia

neoplastica del colon-retto:

emorragia rettale (rettorragia) persistente senza sintomi anali in pazienti età > 65 anni e

nessuna evidenza di patologia anale benigna.

emorragia rettale e/o cambiamento delle abitudini intestinali per almeno 6 settimane.

tenesmo, senso d’incompleto svuotamento.

modifiche recenti nelle abitudini intestinali con stipsi, feci poco formate e/o aumento della

frequenza della defecazione, persistente per più di 6 settimane.

anemia sideropenica con Hb < 10 g/dl senza causa evidente.

massa rettale evidenziabile alla esplorazione rettale o massa addominale palpabile.

perdita di peso superiore al 10 % del proprio Body Mass Index senza modifiche

dell’alimentazione

9. PROCESSO DI ANALISI E RAPPRESENTAZIONE

La definizione della rappresentazione grafica del PDTA è contenuta ne “Il PDTA dei pazienti

affetti da neoplasia del colon-retto”. Per la descrizione delle attività assistenziali e dei criteri

decisionali vedere le descrizioni allegate alla rappresentazione grafica.

10. IL PDTA DEI PAZIENTI AFFETTI DA NEOPLASIA DEL COLON-RETTO

Il PDTA e la relativa documentazione sono allegate al presente Documento.

11. DIFFUSIONE

Il testo del presente Documento è messo a disposizione di tutto il Personale dell’Azienda

mediante inserimento nell’apposita sezione dell’Intranet Aziendale. Inoltre esso è stato

condiviso all’interno del gruppo di lavoro e, per il tramite dei rappresentanti delle varie

SS.CC./SS.SS., con tutte le equipe coinvolte. Infine è stato presentato in una riunione collegiale,

cui sono stati invitati i Direttori e i Coordinatori.

12. SISTEMA DI VALUTAZIONE, PROGRAMMA VERIFICA APPLICAZIONE

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d'Aosta ha definito i criteri e i requisiti per

l'identificazione dei Centri Hub e dei Centri Spoke e per l'avvio della concentrazione dell'offerta

assistenziale inerente le varie tipologie di tumore (pubblicata su REGIONE PIEMONTE BU17

24/04/2014).

Indicatori tratti da Deliberazione della Giunta Regionale 31 marzo 2014, n. 42-7344

Criteri per designazione dei centri di riferimento regionale: TUMORE COLORETTALE

Servizi e tecnologia presenti

Endoscopia

Rianimazione (ove il Servizio non sia disponibile in sede, presenza di un protocollo definito per presa in carico presso Servizio di Rianimazione di riferimento)

Stomaterapia

Chirurgia laparoscopica ( Esperienza minima richiesta per almeno un componente dell’equipe: 50 casi- Guidelines for Laparoscopic Resection of Curable Colon and Rectal Cancer - SAGES 2012)

Modello organizzativo

- Esistenza GIC

Set minimo componenti

Oncologo

Chirurgo

Radiologo

Gastroenterologo / Endoscopista

Anatomopatologo

Enterostomista

Radioterapista (in sede o di riferimento)

Palliativista /Terapista del dolore

Infermiere di area GIC/CAS

- Esistenza PDTA

Presenza di documento redatto dal GIC con evidenza di data redazione e piano di

revisione periodico

Evidenza di utilizzo dei codici visita per il percorso oncologico

almeno una visita CAS (89.05) e GIC (89.07) per ciascun paziente

Volumi minimi di attività

40 casi / anno neoplasia colica

10 casi / anno neoplasia retto (Esclusi i tumori del giunto sigma-retto (codice 154.0). LG CPO 2001: 50 casi/anno per GIC

Indicatori di qualità

- Diagnosi

Utilizzo di RM e/o ecografia transrettale per i tumori del retto

- Trattamento multidisciplinare

Valutazione radioterapica preoperatoria per ciascun paziente con neoplasia del retto

> I stadio clinico

- Chirurgia

Mortalità a 30 gg < 5%

Reinterventi a 30 gg < 10%

Mortalità dopo reintervento< 15%

Degenza mediana <= 10 gg

Riammissioni entro 30 gg < 15%

Percentuale resezione addominoperineale < 25%

- Anatomia patologica

Utilizzo della check-list della Rete Oncologica

Presenza di almeno 12 linfonodi analizzati in >75% dei casi

- Tempi di attesa

Visita CAS iniziale – intervento <= 6 settimane (esclusi i pazienti candidati a terapia neoadiuvante)

Intervento – inizio terapia adiuvante <= 6 settimane

Visita GIC con indicazione a RT – inizio RT <= 4 (max 6) settimane

- Follow-up

Utilizzo del protocollo di follow-up della Rete Oncologica

All’interno dell’Azienda la valutazione dell’applicazione e dell’appropriatezza del

presente PDTA verranno monitorati periodicamente attraverso gli indicatori clinici (Tabella 2)

ed organizzativi (Tabella 3) definiti dal gruppo.

Indicatori Clinici

Tabella 2

Denominazione Razionale Definizione termini

Numeratore Denominatore Soglia Modalità di rilevazione

Percentuale di colonscopie totali complete

Indicatore di buona tecnica di esecuzione

Per colonscopia totale si intende un esame in cui è raggiunta la valvola ileocecale

Numero indagini colonscopiche totali complete eseguite

Numero totale di indagini colonscopiche eseguite

> 85 % campo in Babele

Completezza del referto endoscopico con informazioni sulla preparazione intestinale e sul tempo di retrazione dello strumento

La presenza delle informazioni elencate è indicativa del grado di completezza del referto e ne permette una valutazione di affidabilità

Numero di referti endoscopici contenenti informazioni su preparazione intestinale e tempo

Numero totale di referti endoscopici

100% campo in Babele

Approccio multidisciplinare al paziente

Per un corretto approccio ai pazienti con diagnosi di tumore colonretto è necessaria la valutazione multidisciplinare

Per multidisciplinare si intende la presenza almeno di chirurghi, oncologi, radioterapisti

Numero di pazienti eleggibili discussi

Numero totale di pazienti eleggibili

100% Cartelle cliniche

Pazienti sottoposti a RT pre CH su totale pazienti eleggibili alla RT

Diminuire recidive pelviche ed interventi demolitivi

Pazienti sottoposti a RT pre CH

Totale pazienti eleggibili

100% Visite GIC e Referti di radioterapia

Piani di cura corredati da Istogrammi Dose Volume

La predisposizione di Istogrammi Dose Volume assicura un più appropriato piano di cura

Pazienti trattati con piano di cura corredato da Istogrammi Dose Volume

Totale pazienti radio-trattati

100% Documentazione Radioterapia

Completezza del referto anatomo-patologico

Un completo referto anatomo-patologico è indispensabile per adottare corrette decisioni diagnostiche e terapeutiche

Parametri anatomo-patologici indicati su referto

Totale parametri da indicare (come definiti in PDTA)

100% Cartelle cliniche

Valutazione dell’aderenza a indicazioni chemioterapici

L’efficacia della terapia chemioterapia è direttamente proporzionale all’aderenza di questa a indicazioni chemioterapici validati

Pazienti con trattamento aderente a indicazione CHT

Totale pazienti trattati con CHT

100% Cartelle cliniche di Day Hospital

Indicatori Organizzativi

Tabella 3

I referenti del PDTA (o loro delegati) condurranno ogni 6 mesi il monitoraggio degli

indicatori (periodo di osservazione di 30 giorni) e redigeranno un report annuale che verrà

discusso collegialmente in una riunione del gruppo di lavoro

Il verbale con le proposte per la revisione ed il miglioramento verrà inviato al promotore per

l'adozione delle misure necessarie.

Denominazione Razionale Definizione termini

Numeratore Denominatore Soglia Modalità di rilevazione

Pazienti presi in carico dal CAS

La gestione CAS del paziente, oltre a rispondere alle indicazioni regionali, consente una più adeguata accessibilità al servizio

CAS :

Centro Accoglienza Servizi

Pazienti presi in carico CAS con tumore del colon retto

Totale pazienti ricoverati in elezione con tumore del colon retto

100% Cartelle cliniche/visite CAS

Pazienti presi in carico dal GIC

Un approccio multidisciplinare al paziente ottimizza il percorso diagnostico e terapeutico specifico

GIC :

Gruppo Interdisciplinare Cure

Pazienti con tumore del colon retto

Totale pazienti ricoverati per tumore del colon retto

100% Visite CAS/Visite GIC

Gestione appropriata della degenza pre-operatoria

La riduzione della degenza pre-operatoria riduce il rischio di contrarre una infezione ospedaliera e aumenta la produttività del servizio ospedaliero

Pazienti con degenza pre-operatoria < 48 ore ricoverati in elezione per ca colorettale

Totale pazienti ricoverati in elezione per tumore del colon retto (dati SDO)

Circa 100%

Cartelle cliniche

Pazienti radio-trattati in tempi appropriati

La precocità del trattamento radio-terapico è direttamente proporzionale alla sua efficacia

Pazienti che attendono RT preoperatoria <21 giorni

Totale pazienti radio-trattati

100% Visita GIC/Documentazione radioterapia

Pazienti chemio-trattati in tempi appropriati

La precocità del trattamento chemio-terapico è direttamente proporzionale alla sua efficacia

Pazienti con tempo di attesa per inizio CHT < 31 giorni

Totale pazienti trattati con CHT post-operatoria

100% Cartella clinica e di Day Hospital

Schema di follow up mirato consegnato alla dimissione o prima visita chirurgica

La sorveglianza dopo intervento chirurgico radicale rileva precocemente recidive suscettibili di trattamento

Elenco di esami ematochimici e strumentali e di visite mediche da eseguirsi periodicamente dopo intervento chirurgico radicale

n° schemi di follow up mirato consegnati alla dimissioni o alla prima visita chirurgica

n° di dimissioni dopo intervento radicale per ca colorettale

100% Cartelle cliniche/visite chirugiche ambulatoriali