Prof. Silvano Monarca

Università degli Studi di Perugia FACOLTÀ DI SCIENZE POLITICHE

- CORSO DI MEDICINA SOCIALE -

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Università degli Studi di Perugia

FACOLTÀ DI FARMACIA

- CORSO DI IGIENE E SANITA’ PUBBLICA-

INDICE

• Cronistoria delle leggi sanitarie

• Il Servizio Sanitario Nazionale

• Le ASL e le Aziende Ospedaliere

• La qualità del SSN

CRONOSTORIA DELLE

PRINCIPALI LEGGI SANITARIE

ITALIANE (I) • Legge 22.12.1888 n. 5849 (Legge sulla

tutela dell’igiene e della sanità pubblica,

nota come Legge “Crispi-Pagliani”)

• Testi unici leggi sanitarie del 1907 e del

1934

• Legge 296/58 (Istituzione del Ministero

della sanità)

CRONOSTORIA DELLE

PRINCIPALI LEGGI SANITARIE

ITALIANE (II)

• Legge 132/68 (Riforma ospedaliera)

• Legge 349/77 (Messa in liquidazione

degli Enti Mutualistici)

• Legge 833/78 (Riforma sanitaria -

Istituzione del Servizio sanitario

nazionale)

• D.Lgs 502/92 (2^Riforma sanitaria)

• D.Lgs 229/99 (3^Riforma sanitaria)

PRIMA DELSERVIZIO

SANITARIO NAZIONALE

(SSN)

• Prima della legge 833/78 in Italia vi erano:

Gli ENTI MUTUALISTICI con compiti di medicina

curativa di base e specialistica ambulatoriale nei

confronti dei lavoratori iscritti

Gli ENTI OSPEDALIERI con compiti di medicina

curativa in regime di ricovero o anche ambulatoriale

I COMUNI ai quali era affidata l’assistenza

sanitaria curativa nei confronti degli iscritti alle “liste

dei poveri” tramite i Medici Condotti

Motivi della nascita del SSN

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Legge n. 833 del 23 dicembre 1978

ART. 1

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio

sanitario nazionale………..

ART. 2

Il conseguimento delle finalità è assicurato mediante:

1. la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di

un'adeguata educazione sanitaria;

2. la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita

e di lavoro;

3. la diagnosi e cura degli eventi morbosi;

4. la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e

psichica;

5. la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igiene

dell'ambiente naturale di vita e di lavoro;

6. l'igiene degli alimenti e delle bevande;

………….

D. LGS. 502/92 E 517/93

Con i due decreti legislativi si è avviato un

processo innovativo del SSN fondato sui

seguenti principi fondamentali:

La regionalizzazione

L’aziendalizzazione delle USL = ASL e degli

ospedali = Aziende Ospedaliere (AO)

La concorrenza tra sistema pubblico e privato con

libertà di scelta del cittadino

La garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza

(LEA), cioè i livelli minimi garantiti a ciascun cittadino

su tutto il territorio nazionale.

LIVELLI ESSENZIALI DI

ASSISTENZA (LEA)

• Attività di prevenzione collettiva in ambienti di vita

e di lavoro (alle quali è destinata una quota non

inferiore al 5% della spesa sanitaria). Questa attività

è compito del Dipartimento di Prevenzione della

ASL.

• Assistenza distrettuale (sul territorio). I Distretti

gestiscono i Medici di Base, le Farmacie, la

Continuità Assistenziale, etc.

• Assistenza ospedaliera che riguarda le attività

erogate dagli ospedali per pazienti acuti, sia in

ricovero ordinario che in day hospital, e in

ospedalizzazione domiciliare.

Stato

La struttura del Servizio Sanitario Nazionale

Regioni

Aziende Sanitarie

Ospedaliere

Aziende Unità

Sanitarie Locali

Dipartimento

di prevenzione

Distretti socio-

sanitari

Presidi ospedalieri

di ASL

Livello statale

Livello regionale

Principali funzioni

• Definizione di strumenti di governo del

gruppo pubblico

• Programmazione sanitaria regionale

• Sistemi di accreditamento

• Nomina e valutazione DG aziende

sanitarie

• Finanziamento delle aziende sanitarie

Per quanto riguarda le ASL, il legislatore ne ha definito

l’articolazione interna prevedendo la presenza di tre strutture

deputate, ciascuna per il proprio ambito di competenza, alla

soddisfazione dei bisogni di salute della collettività.

Le strutture operative attraverso le quali le aziende sanitarie

provvedono ad erogare l’assistenza sanitaria sono:

L’organizzazione sul territorio

I distretti socio-sanitari;

Il dipartimento di prevenzione;

I presidi ospedalieri (della Asl) non costituiti

in Aziende Ospedaliere.

• Già previsti dalla legge istitutiva del SSN, la funzione dei

distretti è stata potenziata dal d.lgs 229/1999.

I distretti socio-sanitari

• Il distretto ha una propria autonomia tecnico-gestionale ed

economico-finanziaria ed assicura i servizi di assistenza

primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie.

• L’ambito di operatività del distretto si riferisce ad una

popolazione minima di almeno 60.000 abitanti (salvo che la

Regione disponga diversamente).

• Il distretto è configurabile come l’articolazione

organizzativa e funzionale della Asl a livello territoriale che,

attraverso risorse proprie e in modo coordinato con le altre

strutture di offerta sanitaria, è chiamata ad assicurare una

serie di servizi di assistenza di base, specialistica

ambulatoriale e domiciliare alla popolazione residente.

I distretti socio-sanitari Al distretto spetta il ruolo di garantire:

L’assistenza primaria, compresa la continuità assistenziale,

ambulatoriale e domiciliare, MMG e PLS, servizi di guardia medica

notturna e festiva;

L’assistenza specialistica ambulatoriale;

I servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze;

I servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della

donna e della famiglia;

I servizi rivolti ai disabili ed anziani;

I servizi di assistenza domiciliare integrata; I servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale;

L’erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale;

Il coordinamento dei MMG e dei PLS con le strutture operative a

gestione diretta, con i servizi specialistici ambulatoriali e le strutture

ospedaliere ed extra-ospedaliere accreditate;

Il coordinamento delle proprie attività con quelle dei Dipartimenti e

dei servizi aziendali, inclusi i Presidi ospedalieri.

Il dipartimento di prevenzione si occupa di erogare prestazioni di

sanità pubblica, svolgendo funzioni di prevenzione collettiva e

perseguendo obiettivi di promozione della salute.

Il dipartimento di prevenzione

Il dipartimento promuove azioni volte a individuare e rimuovere

le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e

animale, mediante iniziative coordinate con i distretti, con i

dipartimenti dell’azienda sanitaria locale e delle aziende

ospedaliere. Partecipa alla formulazione del programma di attività della unità

sanitaria locale, formulando proposte d’intervento nelle materie di

competenza e indicazioni in ordine alla loro copertura finanziaria.

Il dipartimento di prevenzione rappresenta la struttura operativa

dell’Unità Sanitaria Locale che garantisce la tutela della salute

collettiva.

http://www.uslumbria1.gov.it/

Dipartimento di prevenzione

I distretti

Azienda Ospedaliera di Perugia

Nuove proposte in alcune regioni:

le case della salute La Casa della salute è una sede fisica e insieme

un centro attivo e dinamico della comunità locale per la salute e il ben-essere che raccoglie la domanda dei cittadini e organizza la risposta nelle forme e nei luoghi più appropriati, nell’unità di spazio e di tempo.

Risposta organizzativa alla necessità di ridefinizione dei servizi territoriali mirata a:

garantire la presa in carico delle persone

la prossimità delle cure

la continuità assistenziale

risposte globali al bisogno di salute espresso.

Legge Finanziaria ( Legge 296/2007 articolo 1 comma 805)

Obiettivi •

La Casa della salute deve:

• garantire la continuità assistenziale e terapeutica per 24 ore e sette giorni su sette

• assicurare un punto unico di accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda

• operare per programmi condivisi, sulla base del Programma delle Attività Territoriali del distretto (PAT), del Piano sociale di Zona (PSZ) e del Piano integrato di salute (PIS) laddove adottato

• promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro Associazioni, assicurando forme di gestione sociale ( programmazione dei servizi e valutazione dei risultati)nei vari presidi e servizi.

• ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie, realizzare concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali.

• organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone

• sviluppare programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini

• sviluppare, tramite il distretto, rapporti di collaborazione con l’ospedale di riferimento sia per l’interdipendenza tra cure primarie, cure specialistiche e diagnostica strumentale che per la definizioni di protocolli per accessi e dimissioni programmate

• favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione degli outcomes interno ed esterno ai servizi

• curare la comunicazione sanitaria a livello micro della relazione terapeutica medico/operatore/paziente, a livello meso della comunicazione tra le strutture e a livello macro nei confronti della cittadinanza e della pubblica opinione

• offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo.

La Casa della Salute è sede di

accesso e di erogazione dei

servizi sanitari, sociosanitari e

socioassistenziali.

•assistenza primaria (erogata dal

medico di famiglia, pediatra,

infermieri, specialisti, ostetriche,

assistenti sociali, ecc.);

•i servizi consultoriali;

•il poliambulatorio

• il centro di salute mentale

• i servizi di igiene pubblica

•i centri diurni e residenziali.

Le case della salute in Emilia

Romagna

• AZIENDA SANITARIA LOCALE n.3 Foligno

• CASA DELLA SALUTE DI BASTARDO

• La Casa della Salute di Bastardo é il punto principale di erogazione dei servizi sanitari della Asl n.3 nel Comune di Giano dell'Umbria. Con la ristrutturazione tutto l'edificio dell'Ex Osteria di Piazza Matteotti è destinato a tale scopo, prevedendo anche l'inserimento stabile degli ambulatori dei medici di base e pediatri. Oltre ai servizi essenziali (analisi, vaccinazioni, prenotazioni e servizi amministrativi, consultorio), sono presenti a Bastardo diverse attività di medicina specialistica (Otorino, fisiatria, diabetologia, cardilogia, oculistica,

VALUTAZIONE DELLA

QUALITA’ DEL SSN

Triade risorse-servizi-salute • Risorse (umane, finanziarie, organizzative);

• Servizi (attività beni e servizi er la salute);

• Esiti di salute (speranza di vita riduzione mortalità, ecc.)

• Efficienza: risultati sanitari ottenuti in base alle risorse;

• Efficacia (effectiveness): risultati ottenuti in base ai

servizi o la capacità di produrre esiti sanitari;

• Produttività: la massimizzazione dei servizi ottenuti con

le risorse disponibili

Confronti internazionali

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INDICATORI SANITARI NIGERIA INDIA POLONIA REGNO

UNITO

USA ITALIA

Speranza di vita alla nascita (anni) 54 65 76 80 79 82

Speranza di vita sana (anni)

Healthy Life Expectancy (HLE)

42 56 67 72 70 74

Tasso di mortalità materna (per 100.000 nati vivi) 840 230 6 12 24 5

Tasso di mortalità infantile sotto 1 anno (per 1.000

nati vivi)

86 50 5 5 7 3

Tasso di mortalità sotto i 5 anni (per 1.000 nati vivi) 138 66 6 5 8 4

Tasso di mortalità tra 15-60 anni (per 1.000) 370 212 137 77 106 59

Mortalità per malattie infettive (per 100.000) 832 363 28 36 34 16

Mortalità per malattie non infettive (per 100.000) 809 685 546 401 418 342

Spesa pro-capite

annua per la sanità ($)

69 45 804 3.285 7.410 3.328

Spesa sanitaria pro-capite

ASSISTENZA DI ALTA QUALITA' PER MILIONI

DI ITALIANI OGNI GIORNO DELL'ANNO, IN

QUALSIASI CONDIZIONE E IN QUALSIASI

CONTESTO

• Il Servizio sanitario italiano rende accessibile il diritto

alla salute a tutti gli italiani, senza discriminazioni di

reddito, di genere o di anagrafe. Eroga assistenza

sanitaria di alta qualità a tutti i cittadini per ricoveri

ospedalieri, cure di emergenza, prestazioni dei medici

di medicina generale e dei pediatri di libera scelta.

E'inoltre garantita una vastissima copertura

farmaceutica a carico del SSN e tutte le prestazioni

ospedaliere e diagnostiche essenziali per la salute.

43

LA REGIONALIZZAZIONE DELLA SANITÀ, ANZICHÉ FACILITARE LA VITA DEI CITTADINI

L'HA RESA SEMPRE PIÙ COMPLICATA.

• A seconda della patologia di cui si soffre, infatti, può convenire trasferirsi in un'area del Paese piuttosto che in un'altra. Se si soffre di una patologia rara, solo per aggiungere un altro esempio, conviene trasferirsi in Lombardia.( Si fa per dire..chi paga i costi dei viaggi della sofferenza?).

• A questo si aggiunga che i diritti dei cittadini devono fare i conti con un medico che prescrive e la ASL che per motivi economici impone restrizioni, fino all'estremo in cui si premiano i medici che prescrivono meno. O, ancora, al paradosso in cui, poiché il paziente che ha più malattie diventa troppo costoso, si decide di prescrivere terapie solo per qualcuna di queste. Ancora una volta, a causa dell'incapacità delle Regioni di controllare efficacemente, si fa ricorso ad ostacoli burocratici diffusi che penalizzano chi in realtà lega la propria qualità di vita all'accesso a dei farmaci.

Italia al 16° posto nella classifica europea dei

sistemi sanitari di 31 paesi

• 13/11/2008 - Il sistema sanitario italiano si piazza al 16° posto nella classifica annuale europea che comprende 31 paesi. Oggi a Bruxelles è stato presentato l'indice dei consumatori Euro Health Consumer Index (EHCI), edizione 2008 del sondaggio annuale sulla sanità europea. Dal sondaggio risulta che l'Italia ha fatto qualche piccolo passo avanti rispetto all'anno scorso, ma ottiene comunque un risultato mediocre simile a quelli di Spagna e Grecia, restando indietro rispetto a paesi dell'Europa dell'Est come Estonia e Ungheria.I Paesi Bassi sono in testa alla classifica con 839 punti su un potenziale punteggio teorico di 1.000. Seconda classificata la Danimarca, che vince il Diabetes Index 2008, l'Austria che aveva vinto nell'EHCI 2007 arriva terza, a seguire Lussemburgo e Svezia.L'Euro Health Consumer Index è suddiviso in sei aree: Diritti e informazione dei pazienti, e Sanità, Tempi di attesa per il trattamento, Risultati, Gamma e ambito dei servizi forniti e Farmaci. L'Index è il prodotto di statistiche pubbliche e ricerche indipendenti ed è realizzato dall' organizzazione di analisi e informazione Health Consumer Powerhouse.Nelle sei categorie, che coprono 34 indicatori della performance, l'Italia ottiene 640 punti.

Euro Health Consumer Index

2008 report

http://healthpowerhouse.com/files/2008-EHCI/EHCI-2008-report.pdf

Servizio sanitario, Censis: per il

29% degli italiani è peggiorato

Insoddisfazione crescente tra gli italiani per quanto riguarda il Sistema sanitario nazionale. Il 29% dichiara infatti che c’è stato un peggioramento nelle cure ricevute, e la percentuale si alza al 45% tra i cittadini del Meridione. Ad aggravare il quadro generale ci sono le condizioni di salute delle donne, peggiori rispetto a quelle degli uomini, e un sistema pensionistico sempre più in crisi, che rischia di mettere in ginocchio un aspetto fondamentale dell’assistenza ai pazienti malati: le cure prestate dai propri familiari. Marzo 2012

Assistenza farmaceutica (1)

• È il servizio che:

• assicura la fornitura di farmaci, prodotti

dietetici, preparati galenici, presidi medico-

chirurgici ed altri prodotti sanitari,

attraverso le farmacie ospedaliere e

territoriali; Classe A: farmaci essenziali a totale carico del

SSN;Classe C: farmaci non a carico del SSN;Classe H: farmaci

impiego ospedaliero

• svolge una attività di controllo e vigilanza

sulle farmacie e sul loro funzionamento.

o negli ambulatori specialistici.

• Promuove l'appropriatezza delle prescrizioni e dei

consumi farmaceutici "paziente giusto, nel momento

giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal

professionista giusto“

• Riduce i danni alla salute derivanti da errori nella

prescrizione, somministrazione, reazioni avverse e

trattamenti inappropriati di farmaci

(farmacovigilanza)

• Sviluppa la formazione e l'aggiornamento degli

operatori sanitari e l'informazione ai cittadini

• Razionalizza la spesa farmaceutica

Assistenza farmaceutica (2)

Assistenza farmaceutica

integrativa

l'ASL assicura l'erogazione diretta o tramite ritiro in Farmacia dei

seguenti farmaci e presidi:

• prodotti dietetici per intolleranza al latte vaccino associata

all'intolleranza alle proteine della soia (per bambini fino a due anni)

• latte per alimentazione neonati nati da madre HIV positiva (fino a

sei mesi dalla nascita)

• farmaci e materiale per pazienti affetti da fibrosi cistica, talassemia

e emofilia

• prodotti per la nutrizione enterale e parenterale

• ossigenoterapia domiciliare a lungo termine con ossigeno liquido

La ASL rilascia autorizzazioni per:

• prodotti dietetici per nefropatici non ancora in trattamento dialitico

• prodotti dietetici per soggetti affetti da disfunzioni metaboliche

congenite e da morbo celiaco.

Uso di antibiotici

Farmacovigilanza = sorveglianza

epidemiologica dei farmaci

• La farmacovigilanza è l’insieme di attività il cui

obiettivo è quello di effettuare una sorveglianza

epidemiologica dei farmaci e delle loro potenziali

reazioni avverse.

• I Medici, i Farmacisti, gli operatori sanitari e i

cittadini sono tenuti a segnalare ogni presunta

reazione avversa conseguente all’assunzione

dei farmaci.Reazione avversa=risposta nociva che si può

manifestare dopo l’assunzione di un farmaco.

• Le segnalazioni di reazioni avverse da farmaci

sono fondamentali per verificare e migliorare la

sicurezza dei farmaci in commercio.

Servizio

farmaceutico

ASL

Cittadinanzattiva: biosimilari

ancora poco accessibili

Arriva da Cittadinanzattiva la denuncia della difficoltà di accesso alle terapie innovative per i pazienti con malattie rare o croniche. Secondo l'associazione, nonostante in Italia sia stato firmato un accordo, il 18 novembre 2010, con l'obiettivo di garantire ai cittadini un accesso a questi farmaci tempestivo e uniforme su tutto il territorio nazionale, la sua attuazione si è resa particolarmente difficile, richiedendo l'impegno di tutti gli attori in gioco. Tra i farmaci innovativi vi sono i farmaci biotecnologici per il trattamento delle patologie oncologiche e reumatiche, che, potrebbero avere importanti effetti sullo stato di salute e sulla qualità di vita dei cittadini, rappresentando, nel lungo periodo, per le casse dello Stato un investimento e non solo un costo.

Quanto si spende in

prevenzione?

Difesa del Servizio Sanitario Nazionale

da…

Frammentazione del servizio sanitario/federalismo

Mancato rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza

Carenza delle cure primarie/presa in carico

Problemi connessi alla sicurezza e agli errori

Ostacoli all’accesso alle cure

Sfide

Difesa Servizio Sanitario Nazionale:

Difendere i principi di universalita’, solidarieta’, equita’

Puntare sui Livelli Essenziali di Assistenza per contrastare gli

effetti distorti del federalismo

Spostare risorse sul sistema cure primarie/presa in carico

Ridurre gli errori, senza allarmismi che alimentano medicina

difensiva e proposte di depenalizzazione dei reati

Ridurre ostacoli all’accesso alle cure

Investire nella ricerca

Sanità, diventa legge il decreto

Balduzzi • SANZIONI PER CHI VENDE ALCOL E

TABACCO A MINORI

• assistenza h24 ai pazienti

• RESTRIZIONI PER GLI SPOT SUL GIOCO

• BIBITE ANALCOLICHE CON SUCCO NATURALE AL 20%

• DEFRIBILLATORI OBBLIGATORI PER LE PALESTRE

• ENTRO IL 30 GIUGNO 2013 REVISIONE DEL PRONTUARIO NAZIONALE

• 31/10/2012

SSN a rischio default

• Il default economico del Sistema sanitario

nazionale è un rischio concreto nel prossimo futuro.

Negli ultimi 40 anni la spesa sanitaria pubblica

raddoppierà raggiungendo circa 261 miliardi di

euro, contro i 112,7 attuali. Dal 2010 al 2014 i tagli

alla sanità ammontano a 24,4 miliardi di euro.

• Il rapporto spesa sanitaria/Pil in Italia:

• 30% in meno rispetto alla Germania, il 23% rispetto

alla Francia e il 16% rispetto al Regno Unito.

• 7 novembre 2012

http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_3.jsp?tema=Tu_e_il_Servizio_Sanitario_Nazionale

FAQ

• Come si è evoluto il SSN?

• Come è organizzato?

• Quali sono i servizi delle ASL?

• Quali sono i servizi di prevenzione

delle ASL?

• Che cosa sono i LEA?