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IL SISTEMA DI INCIDENT REPORTING
Prima di entrare nel merito della descrizione dello strumento di segnalazione quale “incident
reporting”, ritengo opportuno fare una breve introduzione “al rischio clinico” e descrivere le
fasi del processo di gestione del rischio clinico per meglio comprendere dove il sistema di
segnalazione “incident reporting” si colloca.
INTRODUZIONE AL RISCHIO CLINICO
Il sistema sanitario è un sistema complesso. La complessità delle aziende sanitarie, dovuta
all’interdipendenza tra i diversi setting, alla specificità dei bisogni dei singoli pazienti e alla
multidisciplinarietà organizzativa, richiede per lo sviluppo di un programma di gestione del
rischio clinico la più ampia partecipazione dei diversi professionisti, sia nella progettazione
sia nella realizzazione delle procedure che la caratterizzano. (Martini M., 2011).
Dal momento che in ogni organizzazione complessa l'errore e la possibilità di un incidente
non sono eliminabili, devono essere utilizzati tutti gli interventi possibili perchè siano, per lo
meno, controllabili.
Punire il colpevole di un errore non è utile poiché, anche se sono le persone a sbagliare, le
criticità generalmente si trovano nell’organizzazione; considerare l’errore come fonte di
apprendimento, per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno causato un evento
avverso evitabile. Imparare dall’errore, anziché nasconderlo, è una strategia culturale
vincente che permette di creare un ambiente di lavoro più sereno e collaborativo. (Martini M.,
2011).
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Se non si può eliminare completamente l'errore umano, è fondamentale favorire le condizioni
lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile per l'uomo sbagliare
(Reason, 1992), ed in secondo luogo, attuare delle difese in grado di arginare le
conseguenze di un errore che si è verificato. (Commissione Tecnica sul Rischio Clinico,
5marzo 2003)
Una riduzione degli errori nell’assistenza sanitaria può essere ottenuta non solo ponendo
attenzione alle modifiche dei comportamenti degli operatori, ma anche implementando il
lavoro di gruppo e la comunicazione all’interno del team multidisciplinare, senza tralasciare il
coinvolgimento, la partecipazione e la complicità del paziente. (Martini M., 2011) (Ministero
della salute)
La costituzione di reti di professionisti appartenenti alle diverse discipline ed espressione di
distinti contesti può essere considerata il presupposto organizzativo per rendere sostenibile
un programma di gestione del rischio clinico nell’Azienda sanitaria. (Martini M., 2011).
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LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO.
La gestione del rischio in sanità rappresenta l'insieme di varie azioni complesse messe in
atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente,
sicurezza basata sull'apprendere dall'errore. (Commissione Tecnica sul Rischio Clinico,
5marzo 2003)
Il miglioramento della qualità deve necessariamente passare attraverso la riduzione degli
errori e ciò si può ottenere con piani multisciplinari che presuppongono un forte
cambiamento culturale. La gestione del rischio clinico pertanto richiede un approccio di
sistema e la riduzione degli errori presuppone imparare da essi e porre in essere misure
protettive e preventive all’interno dell’organizzazione. I fattori individuali hanno un peso
importante nella pratica clinica, ma spesso altre componenti, insite nell’organizzazione,
determinano il verificarsi dell’errore. Questo, infatti, rappresenta l’ultimo e più visibile anello
di una catena che abbraccia aspetti organizzativi e di contesto, quali difficoltà nel lavoro di
squadra, scarsa o inesistente comunicazione, eccessivo carico di lavoro, vetustà delle
attrezzature tecnologiche.
Per questo è di particolare importanza identificare e segnalare ogni errore verificatosi, sia
causa di eventi avversi, che di near misses e attivare un sistema di segnalazione che vede
coinvolti sistemi locali, regionali e nazionali.
Infatti solo un approccio integrato Ministero, Regioni e Aziende Sanitarie può portare ad un
efficace prevenzione degli errori in sanità.
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Alcune misure di sistema importanti per la riduzione degli errori in sanità comprendono:
• la supervisione e appropriato training del personale;
• il tempestivo scambio di informazioni e le procedure chiare di comunicazione all’interno
delle strutture;
• le Linee-guida o checklist sui corretti trattamenti o procedure;
• le misure e raccomandazioni che consentano di evitare errori;
• le procedure standardizzate per ridurre variazioni nella pratica clinica;
• l’utilizzo di attrezzature più sicure;
• l’informazione accurata dei pazienti e degli operatori sanitari;
• l’analisi e valutazione dei reclami e contenziosi;
• la consapevolezza della non infallibilità dell’operatore sanitario;
• l’analisi dell’errore;
• l’audit clinico.
(Ministero della salute)
La gestione del rischio, perché sia efficace, deve interessare tutte le aree in cui l'errore si
può manifestare durante il processo clinico assistenziale del paziente: solo una gestione
integrata del rischio può portare a cambiamenti nella pratica clinica, promuovere la crescita
di una cultura della salute più attenta e vicina al paziente ed agli operatori, contribuire
indirettamente ad una diminuzione dei costi delle prestazioni ed, infine, favorire la
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destinazione di risorse su interventi tesi a sviluppare organizzazioni e strutture sanitarie
sicure ed efficienti. (Commissione Tecnica sul Rischio Clinico, 5marzo 2003).
Procedure di gestione del rischio clinico:
- Identificare i rischi;
- Analizzare i rischi;
- Valutare i rischi;
- Controllare i rischi;
- Verificare la copertura finanziaria.
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Classificazione delle procedure di gestione del rischio clinico
procedure strumenti
identificazione Sistemi di segnalazione Incident reporting
Eventi sentinella
Gestione della comunicazione
Documentazione sanitaria
contenzioso
reclami
Organizzazione dell’assistenza
Rilevazione di linee guida, protocolli , procedure, istruzioni operative
Monitoraggio dei principali out come assistenziali: infezioni correlate all’assistenza, cadute, lesioni da pressione ecc.
Analisi Procedure FMEA/FMECA
Procedure RCA
Procedure SEA
Audit clinico
Valutazione Mappatura dei rischi
Risk Adjustment
Controllo Azioni di miglioramento
Stima economica Definizioni di obiettivi e
budget dedicati alla gestione
del rischio
Fonte: Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (ASSR) Emilia Romagna, area Accreditamento e Qualità.
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La fonte più importante di identificazione dei rischi è rappresentata dai sistemi di
segnalazione ( incident reporting ed eventi sentinella). L’incident reporting è una modalità
standardizzata di segnalazione di eventi indesiderati, finalizzata a rilevare criticità del
sistema o di alcune procedure. (Martini M., 2011).
L’INCIDENT REPORTING (strumento di gestione del rischio clinico)
Le esperienze maturate a livello internazionale e una letteratura consolidata dimostrano che i
sistemi di segnalazione sono strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che vogliono
sviluppare attività di gestione del rischio clinico e confermano che nessun settore
professionale si può definire completo senza un sistema di segnalazione. Anche se
l'approccio proattivo alla sicurezza dei pazienti è destinato a crescere in importanza,
l'indagine e l'analisi degli incidenti rimarrà una componente essenziale dei programmi per la
sicurezza dei pazienti a livello sia locale sia nazionale.
In ambito sanitario la raccolta delle informazioni in riferimento a eventi che sono stati
classificati nelle tre categorie "eventi avversi", "eventi senza danno" e "near-miss" è
un’attività la cui diffusione è documentata a livello internazionale da oltre 30 anni anche se
con forme e obiettivi molto differenti tra loro. Da circa 20 anni gli studi di epidemiologia hanno
dimostrato che vi è una elevata probabilità per un paziente di essere vittima di un errore
durante un ricovero ospedaliero. Gli studi in letteratura non sono strettamente comparabili
ma indicano una probabilità che varia da 2,5 a 8% che si verifichi un evento avverso durante
il ricovero in ospedale. Una delle strategie a basso costo per identificare attuali o potenziali
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eventi avversi in sanità consiste nell’attuazione di un sistema di incident reporting, in
particolare per il basso costo di implementazione e mantenimento.
Questo sistema, nato nel settore areonautico perla segnalazione volontaria e confidenziale di
eventi da parte di piloti e controllori di volo per migliorare la sicurezza aerea, è stato
importato da alcuni anni dai sistemi sanitari anglosassoni (Australia, Gran Bretagna, Stati
Uniti) adattandolo alle organizzazioni sanitarie, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza del
paziente.
(Regione Emilia Romagna, 2003)
Negli Stati Uniti fin dal 1975 la Food & Drug Administration (FDA) ha istituito il sistema di
raccolta delle segnalazioni riguardanti le reazioni alle trasfusioni di sangue, alla ricerca delle
morti e dei danni gravi prevenibili. Si ritiene comunque che sia il 1978 l'anno in cui, per la
prima volta in medicina, Copper costruì un sistema di incident reporting in anestesia,
utilizzando la criticai incident tecnique, nata per analizzare gli incidenti del settore
aeronautico. Il sistema di incident reporting nasce dunque in organizzazioni complesse e ad
alta affidabilità (aeronautica, nucleare ecc.) che sviluppato con successo sistemi di
segnalazione, con apprezzabili risultati nella prevenzione di eventi avversi, ancorché sia
necessario fin d'ora sottolineare che qualsiasi sistema di segnalazione non può fornire dati
epidemiologici esatti. Viene poi adottato dai servizi sanitari nazionali di molti Paesi per la
gestione del rischio clinico e in Italia sono attivi databese informatizzati di livello regionale in
Emilia Romagna, Toscana e Veneto. La Regione Emilia Romagna ha avviato un progetto
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relativo alla gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie, nell'ambito del quale è stato
predisposto un percorso sperimentale di incident reporting mediante l'utilizzo da parte degli
operatori di una scheda di segnalazione spontanea di evento. Il documento regionale di
riferimento è il Documento 86/'2003 "Il sistema di Incident Reporting nelle organizzazioni
sanitarie". Inizialmente hanno aderito 34 sale operatorie, 13 punti nascita e quasi tutti gli
ospedali privati AIOP (Associazione Italiana Ospedalità Privata) della regione con l'obiettivo
di:
- Collaudare e validare lo strumento di rilevazione degli eventi/incidenti (scheda'di
segnalazione);
- costruire una banca dati empirica aziendale e regionale degli eventi;
- individuare aree di criticità organizzative ed eventualmente carenze di sistema p'er la
conseguente attivazione di percorsi di miglioramento;
- coinvolgere gli operatori e sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente.
Il dossier 146/2007 "Gestione del rischio in Emilia-Romagna 1999-2000" documenta i
risultati raggiunti e le carenze rilevate nelle esperienze attuate sul territorio regionale, allo
scopo di "condividere i primi risultati e favorire nel confronto reciproco lo sviluppo di nuove e
più articolate iniziative".
E’ stata modificata in alcune parti la scheda di segnalazione, sono stati apportati interventi
migliorativi al sistema informatizzato di raccolta dati, è emersa l'esigenza di creare un
percorso specifico attraverso personale qualificato e dedicato, infine è risultata chiara la
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necessità di formare codificatori/analisti aziendali a supporto delle U.O. Il livello di adesione è
molto variabile ed è dipendente, oltre che dal livello di sensibilizzazione degli operatori,
anche e soprattutto dalle politiche e dai percorsi aziendali messi in atto per l'introduzione e il
mantenimento del sistema (formazione degli operatori, livello di adesione della direzione,
scelta e ruolo del referente, modalità di feedback, propensione al cambiamento da parte
dell'organizzazione ecc.).
L’incident reporting è un sistema di raccolta delle segnalazioni degli eventi avversi, errori e
near-miss, rischi e condizioni non sicure, effettuata volontariamente dagli operatori.
Le sue caratteristiche in generale sono:
- non è punitivo: chi segnala non è oggetto di ritorsioni o sanzioni disciplinari;
- è confidenziale: l'identità del paziente, di chi segnala e delle istituzioni coinvolte non è
mai rivelata a terzi;
- è indipendente: il sistema non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi
segnala o l'organizzazione coinvolta nell'evento;
- viene analizzato da esperti: le segnalazioni sono valutate da soggetti formati a
comprendere le cause e, se presenti, i fattori contribuenti di tipo sistemico;
- è tempestivo: le segnalazioni sono tempestivamente raccolte e le azioni correttive
sono diffuse tra gli interessati; nel caso di eventi sentinella, tali azioni sono attivate
precocemente secondo il metodo di Root Cause Analysis (RCA);
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- è orientato al sistema: fornisce informazioni al fine di produrre raccomandazioni per il
cambiamento nei sistemi, nei processi, o nei prodotti;
- è rispondente: chi raccoglie le segnalazioni deve essere In grado di diffondere le
raccomandazioni e promuoverne l'applicazione nell'organizzazione.
La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incident o
near-miss, cioè quasi incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti )
assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistematico, il cui
obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella
struttura sanitaria.
L’incident reporting è quindi la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su
eventi (in primo luogo near-miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi e la
predisposizione di strategie e di azioni di correzione e miglioramento per prevenire il riaccadi
mento nel futuro.
I sistemi esistenti variano nello scopo, nel tipo di informazioni raccolte, nel livello di
confidenzialità, nel feedback verso i "segnalatori", nell'utilizzo delle informazioni raccolte.
In generale si può affermare che all'istituzione di sistemi di segnalazione sono attribuite
principalmente due funzioni:
- da una parte la loro esistenza offre una misura dell'affidabilità delle organizzazioni
osservate (valenza esterna);
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- dall’altra fornisce informazioni a coloro che operano per il miglioramento
dell'organizzazione, in particolare nei suoi aspetti di sicurezza (valenza interna).
Concettualmente questi due scopi non sono incompatibili, ma nella realtà si è riscontrata una
certa difficoltà a soddisfarli contemporaneamente.
Nelle organizzazioni in cui viene adottato il sistema di incident reporting, questo deve essere
considerato integrativo di altri sistemi di raccolta di indicatori - quali per esempio infezioni,
cadute, lesioni da pressione, dati epidemiologici - e non è sostitutivo, di sistemi di
segnalazione obbligatori per legge - quali per esempio la farmacovigilanza, la dispositivo
vigilanza ecc. (Martini M., 2011).
Sviluppo del sistema di incident reporting
Il sistema di incident reporting si basa generalmente sulla segnalazione spontanea di un
evento da parte dei professionisti coinvolti in un incidente o in una condizione di rischio per il
paziente , o che sono venuti a conoscenza di un evento attraverso la registrazione del “che
cosa è accaduto" in una scheda di segnalazione. In un sistema orientato al miglioramento
l'accesso alla segnalazione deve essere il più ampio possibile, e i soggetti devono ricevere
una formazione per comprendere quali eventi segnalare, pena la probabilità di avere dati
incompleti, non affidabili e disomogenei.
La formazione agli operatori in particolare deve essere utile a:
- chiarire quali sono le caratteristiche principali del sistema: confidenziale e non
punitivo;
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- indicare che cosa deve essere segnalato;
- identificare il processo di gestione della segnalazione;
- illustrare i risultati che si auspica di raggiungere.
Il sistema di incident reporting può essere attivato a diversi livelli organizzativi, dalla singola
unità operativa sino ad arrivare a un intero sistema sanitario, chiaramente con obiettivi e
grado di dettaglio molto diversi.
In generale, da un punto di vista strategico può essere opportuno partire da alcuni settori
dell'organizzazione per un periodo di tempo per poi progressivamente prevedere il
coinvolgimento graduale del resto dell'azienda.
Nel sistema di incident reporting devono essere segnalati:
- near-miss o quasi-eventi (situazioni che avrebbero potuto provocare un evento per il
paziente, evitato per abilità dei professionisti o per fortuna);
- eventi senza esiti (accadimenti che avevano la potenzialità di dare origine a un danno
per il paziente);
- eventi avversi (eventi che procurano un danno a un paziente, legati alla gestione
sanitaria e non dipendenti dalla sua malattia);
- eventi sentinella (eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili che
possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita
di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario).
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Nel sistema di incident reporting il processo di segnalazione deve essere semplificato più
possibile per consentire una rapida diffusione tra gli operatori e il mantenimento nel tempo.
All'interno di un documento aziendale devono essere identificate le fasi di:
- segnalazione: occorre indicare chi segnala (più numeroso è il personale identificato,
maggiore sarà l'adesione, ma più ampia sarà la disomogeneità delle segnalazioni),
quale strumento utilizzare (scheda ad hoc, format aziendale/regionale), dove
raccogliere le schede di segnalazione (cassette, contenitori ecc.), con quale
frequenza le schede vengono raccolte dal contenitore (in caso di evento sentinella la
scheda deve essere esaminata tempestivamente);
- analisi e valutazione delle segnalazioni: occorre identificare i soggetti che valutano
la scheda di segnalazione e la periodicità minima con cui effettuare tale valutazione, le
modalità con cui si attivano processi di miglioramento della qualità a livello di singola
unità operativa o si propongono azioni di livello trasversale, nonché il percorso di
segnalazione al coordinamento aziendale in caso di evento sentinella;
- informatizzazione della scheda di segnalazione: vanno indicati i soggetti autorizzati a
inserire informazioni nel database locale/aziendale/regionale;
- monitoraggio: devono essere indicati la periodicità con cui viene effettuato un report
del numero e della tipologia di segnalazioni, il numero di azioni correttive/migliorative
attivate, in quali documenti dell'azienda il reporting è inserito (piano-programma
aziendale per la gestione del rischio, bilancio di missione ecc.).
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Nei diversi sistemi di incident reporting, sia nazionali sia internazionali, sono state sviluppate
schede di segnalazione diversificate:
- Di carattere generico, attraverso le quali tutti gli eventi sono prima segnalati e
successivamente raccolti nel database di monitoraggio, quindi elaborati, catalogati e
classificati da esperti anche esterni all'organizzazione per identificare e poi analizzare
le "cose che vanno male" nei servizi sanitari;
- di carattere specifico, attraverso le quali tutti gli eventi sono segnalati e
automaticamente raccolti nel database, nonché classificati e indicati dall'interno
dell'organizzazione.
Il format di segnalazione possono essere più o meno strutturati e guidati, in funzione della
natura delle informazioni che si vogliono raccogliere. Il format deve permettere di ricostruire
l'evento, ricondurlo a una classe e garantire l'anonimato degli interessati. Un aspetto relativo
ai segnalatori è il sistema di garanzia di anonimato.
Questo comporta due ordini di problemi: da un lato la difficoltà di ottenere un anonimato
"reale" quando la segnalazione è utilizzata in ambienti relativamente ristretti, dall’altro la
difficoltà ad approfondire l'analisi delle cause quando non si hanno riferimenti precisi. Sarà
quindi necessario individuare di volta in volta strategie applicabili alle diverse realtà che da
un lato garantiscano la riservatezza della segnalazione dall'altro consentano un efficace
funzionamento del sistema.
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La scheda di incident reporting permette all'operatore di segnalare gli eventi accaduti o
potenziali e di indicare i fattori che possono avere contribuito all'evento. L'impatto di rischio
futuro esprime non solo la probabilità di occorrenza di un errore, ma anche il possibile danno
che può derivarne al paziente. Semplificando al massimo le predette nozioni, la formula
matematica utilizzabile è la seguente:
R = P X D
Dove:
R = rischio
P = probabilità di accadimento dell'evento
D = gravità del danno
Come è possibile notare, le schede di segnalazione non contengono solo indicazioni sul
come, quando e dove si è verificato un evento avverso, ma prevedono anche alcuni campi
relativi alle cause, o ai fattori favorenti, piuttosto che relativi alle azioni preventive ipotizzabili:
contengono cioè un'analisi della catena causale dell'evento avverso. È evidente che la
validità di queste valutazioni dipende dalle modalità con cui vengono effettuate. In ogni caso
esse costituiscono una prima base informativa per eventuali analisi più approfondite e, nei
casi meno complessi, per avviare azioni di miglioramento immediate.
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FATTORI INFLUENZANTI L’UTILIZZO
Dalla revisione della letteratura relativa a esperienze di adozione dell'incident reporting a
livello internazionale, sono emersi alcuni fattori che ne influenzano l'utilizzo:
- “che cosa segnalare": la tendenza principale è quella di una maggiore propensione
alla segnalazione degli eventi avversi che si ritengono più gravi o che hanno
provocato importanti danni al paziente; viceversa , in altri studi la tendenza è quella di
segnalare più facilmente i “near miss” e gli eventi che non hanno conseguenze sul
paziente;
- "cultura della colpa": si riscontra da parte di chi dovrebbe utilizzare il sistema paura di
ripercussioni, sia disciplinari sia legali, sia nei propri confronti sia in quelli dei colleghi;
ne consegue che gli operatori vedono più favorevolmente un sistema di segnalazione
che permetta l'anonimato;
- "specificità delle culture professionali": gli atteggiamenti di infermieri e medici verso la
segnalazione di eventi avversi sono differenti, per cui i primi - che hanno l'abitudine a
"rispondere ad altri" - segnalano di più, mentre i medici – che hanno la tendenza a
essere più "autoreferenziali" - segnalano meno;
- "percorso della scheda": relativamente ai vari aspetti tra loro legati che agevolano od
ostacolano le varie fasi del percorso della scheda, dalla sua attivazione in poi, e alla
modalità di compilazione, che deve essere semplice e veloce;
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- "feedback dei risultati": il "che cosa succede" dopo la segnalazione, in termini di
restituzione delle informazioni e di azioni di miglioramento, è un importante incentivo
alla segnalazione che, se trascurato, comporta perdita di fiducia nello strumento.
Un efficace feedback permette di chiudere il "cerchio della sicurezza" che parte
dall’identificazione e analisi degli eventi segnalati mediante il sistema di incident reporting, e
risulta essenziale per migliorare l'affidabilità delle organizzazioni sanitarie.
L’analisi dei meccanismi di feedback di sicurezza conseguenti aIle segnalazioni effettuate in
diversi contesti dimostra che un efficace feedback è costituito dalle seguenti componenti:
risposta al segnalatore della presa in carico della segnalazione (risposta automatica o
telefonica, consulenza di esperti della sicurezza in relazione al problema ecc.); azione
correttiva immediata a livello locale (adozione di misure immediate contro minacce alla
sicurezza o gravi problemi, e di soluzioni temporanee/alternative fino alla realizzazione del
processo di indagine approfondita); aumento della consapevolezza sui rischi per tutto il
personale di frontline (pubblicazioni locali sulla sicurezza, newsletter periodiche con casi
esemplificativi, diffusione di report, sintetici ecc.); informazione del personale sulle azioni
risultanti dalle segnalazioni (ampia divulgazione delle azioni correttive, seminari con
presenza di leadership visibile ecc.); miglioramento dei sistemi di lavoro locali (azioni
specifiche e piani di attuazione per affrontare i fattori contribuenti evidenziati dagli eventi
segnalati, valutazione/monitoraggio dell'efficacia delle soluzioni adottate ecc.).
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CONSIDERAZIONI
Il successo nell'attivazione e sviluppo del sistema di incident reporting in un'azienda dipende
dal contesto in cui viene istituito. Se gli operatori aspirano ad acquisire maggiore
competenza e al miglioramento (a prescindere dalla condizione di partenza), la proposta del
sistema di incident reporting può contribuire a rendere concrete le aspirazioni espresse
attraverso un lavoro di conoscenza, comprensione e potenziamento della sicurezza. Ma se
l’ambiente in cui viene sviluppato il sistema di incident reporting non è disponibile a
riconoscere e differenziare gli eventi, né interessato ad approfondire la conoscenza dei
processi che vi si svolgono, uno strumento di questo tipo non è in grado di fornire risultati
soddisfacenti, né di creare miglioramenti. Partire dal "negativo" (gli incidenti potenziali o
effettivi), infatti, non è stimolante se non in un contesto in cui vi sia una diffusa tranquillità
sull'esistente, unita comunque al desiderio di migliorarsi. Per il successo di un sistema di
incident reporting sono da considerare come leve chiave:
- Lo sviluppo di percorsi di formazione di tutti gli operatori sanitari per la diffusione della
cultura della sicurezza "no blame";
- La creazione di occasioni, quantomeno a cadenza annuale, in cui effettuare reporting
delle segnalazioni raccolte e alle quali garantire la partecipazione attiva di tutti i
membri dell'organizzazione;
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- L’istituzione di una rete esperta di operatori (facilitatori e clinical risk manager)con
l’obiettivo di stimolare i colleghi alla segnalazione nonché la capacità di attivare le
azioni correttive per prevenire il riaccadi mento degli eventi.
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IL MODELLO ORGANIZZATIVO NELL’ASST DI VIMERCATE
In questa sezione viene descritta l’organizzazione adottata dalla Struttura Complessa Risk
Management dell’ASSTdi Vimercate per la gestione delle segnalazioni spontanee.
Fattore indispensabile per la realizzazione di un architettura aziendale stabile per la
sicurezza è rappresentato dalla creazione di reti di facilitazione: quella propria di referenti per
la gestione del rischio, sovrapponibile e/o integrata con professionisti che fanno riferimento
ad altre reti (Servizio Infermierstico Tecnico Riabilitativo, Servizio di prevenzione protezione,
Qualità e Accreditamento, Sistemi Informativi Aziendali, Controllo di Gestione, Ingegneria
Clinica, Formazione, Comitato Infezioni Ospedaliere, Direzione Medica, Affari Generali e
Legali), portando la gestione del rischio “dentro” e non “sopra” le Unità Operative.
La gestione aziendale del rischio si basa sull’adozione di un modello di gestione integrata del
rischio ospedaliero, adottato nel 2006, in accordo con le linee guida della Direzione Generale
Sanità della Regione Lombardia. Il sistema composto dalla Struttura Complessa Risk
Management, dal gruppo di coordinamento per la gestione del Rischio e dal Comitato
Valutazione Sinistri, assolve in modo integrato a tutte le principali funzioni di gestione del
rischio, dalla verifica, all’analisi, alla mitigazione e infine al trasferimento assicurativo.
La Struttura Complessa Risk Management si avvale di una doppia rete aziendale di referenti
per la gestione del rischio clinico, organizzata su due livelli di complessità, il primo costituito
dalla rete dei Referenti di Presidio per ogni Presidio Ospedaliero Complesso (Vimercate,
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Carate-Giussano) e il secondo della rete dei referenti di linea per ogni Struttura Semplice o
Complessa.
Il sistema di incident reporting adottato si basa sulla segnalazione spontanea da parte di
qualunque operatore sanitario di un evento indesiderato su una database aziendale. Lo
strumento di rilevazione è: confidenziale, volontario, non punitivo e anonimo.
Le schede di segnalazione informatizzate vengono analizzate e valutate dai referenti di
Presidio (un rappresentante infermiere del Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo di
ogni Presidio Ospedaliero dell’Azienda e un rappresentante medico di Direzione Medica di
ogni Presidio Ospedaliero dell’Azienda). I referenti di presidio gestiscono quindi le
segnalazioni del proprio presidio ( con frequenza almeno settimanale), prendendo visione dei
problemi emergenti e stabilendo le modalità di gestione delle stesse. Con cadenza
semestrale vengono predisposti report secondo gli elementi che caratterizzano la scheda di
segnalazione informatizzata:
oggetto della segnalazione; near-miss, eventi sentinella, pericoli, eventi avversi;
qualifica dell’operatore che segnala (medico, infermiere, tecnico personale di supporto);
Struttura Semplice o Complessa coinvolta;
descrizione dell’evento in forma di testo libero;
caratteristiche dell’evento: fattori che hanno contribuito al verificarsi dell ‘evento o quasi
evento;
fase del processo clinico assistenziale interessata;
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azioni correttive intraprese.
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METODOLOGIA E TECNICA DELL’INTERVISTA
La segnalazione spontanea degli eventi è un sistema sicuramente efficace per la rilevazione
del profilo di rischio delle specifiche realtà operative; richiede però un certo tempo per essere
accettata dagli operatori ai quali è richiesto un vero e proprio cambiamento culturale nel
percepire gli eventi avversi come occasioni di miglioramento.
Gli ostacoli da superare per una efficace implementazione di un sistema integrato del rischio
clinico (di cui l’incident reporting può essere considerato uno degli strumenti) possono essere
elencati come segue:
1. Clima di contesto
• Esiste il timore che la segnalazione venga usata per eventuali azioni disciplinari, giuridiche
o semplicemente per screditare il lavoro dei colleghi.
• A volte si ritiene che la segnalazione possa/debba essere fatta da qualcun altro, il collega o
il medico.
• Esiste la preoccupazione che le azioni correttive e di miglioramento non vengano poi
effettivamente condotte nei tempi e nei modi necessari.
2. Reazione degli operatori
• È diffusa una mancanza di consapevolezza da parte degli operatori del significato di
segnalazione spontanea e della necessità di documentare gli errori allo scopo di migliorare il
proprio modo di lavorare e di aumentare la sicurezza del paziente.
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• La segnalazione può essere percepita come un appesantimento burocratico rispetto alle
normali attività clinico-assistenziali.
• Si hanno spesso interpretazioni e percezioni diverse rispetto alla necessità di segnalazione
dell’evento, con tendenza a non riconoscere l’evento inatteso come incident, bensì come
“normale” conseguenza delle attività di cura, soprattutto - ma non solo - nelle UO chirurgiche.
Viceversa, in alcuni casi la situazione pericolosa considerata come near miss è stata
segnalata come un evento
potenziale per tutti i pazienti, ma in realtà non ha visto in situazione di pericolo nessun
paziente.
• Allorché il paziente si riprende dai problemi causati dall’evento avverso e la situazione di
urgenza rientra, la necessità di fare la segnalazione viene percepita dall’operatore come
meno importante. (Regione Emilia Romagna, 2003).
Per quanto attiene alla collaborazione degli operatori sanitari al sistema di rilevazione, per
incentivare le segnalazioni in caso di incidente (specie riguardo a quelle relative ai near
miss), è indispensabile rassicurarli circa il fatto che esse non sono utilizzate in un’ottica
punitiva o di valutazione del loro operato, è per questi motivi che ritengo utile che il momento
di ricostruzione degli eventi mediante intervista agli operatori coinvolti negli incidenti sia un
atto difficile da condurre per l’intervistatore.
La difficoltà prevalente della raccolta delle informazioni, e qualche volta la causa del suo
fallimento, deriva spesso dalla presenza di volontà e stati psicologici troppo diversi tra chi
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conduce l’intervista e l’intervistato. Molte persone nel momento in cui si trovano di fronte ad
una figura autoritaria, assumono inconsapevolmente uno stato emotivo reattivo che può
facilitare, se di paura, oppure ostacolare moltissimo , se di indisponibilità, la ricostruzione
cronologica dell’evento. L’intervistatore deve quindi allenarsi e percepire con finezza
psicologica lo stato emotivo del soggetto. L’esperienza dei “navigati” investigatori (come
quelli di Scotland Yard e dell’FBI) evidenzia che la raccolta delle informazioni e l’intervista ,
deve seguire delle regole e delle tecniche specifiche, una conoscenza preliminare del
soggetto da sentire. Solo sapendo con chi si ha a che fare si può scegliere un certo sistema
di indagine. (Marco Cannavicci Direzione Generale Sanità Militare, 2006)
Iniziare la conversazione chiedendo in generale notizie sulla sua vita (studi, famiglia lavoro
,amicizie). Le notizie che si raccolgono in questa fase possono essere anche ovvie o poco
utili , tuttavia sono importantissime perché stabiliscono una relazione interpersonale , creano
un “atmosfera” emotiva e sulla base di questa potranno essere capite ed interpretate le
notizie che successivamente si raccoglieranno. Relazionandosi ed interagendo con l’altra
persona si possono acquisire informazioni che mai potrebbero essere dedotti dalla semplice
lettura della documentazione sanitaria. La seconda regola da tenere presente è di non avere
fretta non deve porsi un limite temporale o avere a breve un altro impegno. Chi intervista
deve poter disporre del proprio tempo senza immediate scadenze e questa disponibilità di
tempo deve essere trasmessa anche all’intervistato.
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Chi intervista inoltre non deve mai perdere la pazienza, deve mantenere sempre un
contegno sereno anche di fronte alla menzogna più spudorata e deve dimostrare di avere
davanti a se tutto il tempo che vuole o che sia necessario. La serenità mentale schiarisce le
idee, mentre la fretta, o peggio l’ira, annebbia la razionalità e la chiarezza mentale. (Marco
Cannavicci Direzione Generale Sanità Militare, 2006).
La terza regola da tenere presente è verbalizzare ripetendo tutte le dichiarazioni che via via
gli vengono rese. Colloquiare con calma, con serenità, ragionando e riflettendo. Nelle fasi
iniziali dell’intervista è importante preparare psicologicamente l’intervistato, evidenziando la
sua posizione come quella di un collaboratore che aiuta, non deve sentirsi considerato
colpevole, poiché questo attiverà tutte le sue difese, le chiusure, bensì una persona utile per
arrivare a capire cosa sia successo. Meglio se la raccolta delle informazioni è eseguita da
almeno due persone.
Prima di intervistare prendere visione di tutta la documentazione clinica. L’intervista deve
avvenire in un locale con minimo mobilio, a finestre chiuse senza arredamenti appariscenti o
apparecchiature, senza telefoni che squillano o porte che improvvisamente si aprono. Le
domande poste devono essere brevi chiare precise facilmente comprensibili. La persona
intervistata deve essere inizialmente invitata ad esporre spontaneamente quello che sa
intorno all’evento, per ottenere da lei una esposizione genuina e non influenzata dalle
domande e dalle suggestioni. Per colmare le lacune, chiarire i punti oscuri o contraddittori e
per precisare meglio i fatti descritti, devono essere rivolte successivamente in una fase di
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precisazione e chiarimento. Devono essere bandite le domande a cui si può rispondere solo
con un sì o con un no. Fra le tante tecniche proposte si può affermare che una delle modalità
più oggettive per intervistare è nota come “intervista cognitiva”.
L’ intervista cognitiva nasce e si sviluppa in Inghilterra, nell’ambito delle competenze
investigative di Scotland Yard, prevede una sequenza prestabilita di attività che devono
essere svolte in successione, e che sono descritte con l’acronimo “peace”.
p- preparation: è la fase di studio della documentazione, dello sviluppo delle ipotesi
preliminari e delle scelta di una tecnica di intervista da seguire;
e- engage explaine; è la fase di “ingaggio” della conversazione, della raccolta delle
informazioni personali e della spiegazione del suo ruolo come di un collaboratore;
a-account: è la fase di raccolta delle informazioni;
c- close: è la fase di chiusura del colloquio con il riassunto di quanto è emerso;
e- evaluate: è la fase di valutazione investigativa di tutti gli elementi raccolti.
L’approccio cognitivo è diverso da ogni altra forma di intervista in quanto utilizza i principi e le
teorie della psicologia cognitiva, in questo modo si cerca di ridurre al minimo la soggettività.
L’intervista cognitiva si pone inizialmente l’obiettivo di ricreare nella mente dell’intervistato il
contesto entro il quale è accaduto l’evento. Cercare la verità e non la sua colpevolezza,
rendendosi disponibile all’ascolto ed evitando giudizi, mostrando “comprensione”.
(Cannavicci, Roma 2006)
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Bibliografia
Cannavicci, M. (Roma 2006). Metodologia e tecnica dell'interrogatorio.
Commissione Tecnica sul Rischio Clinico. (5marzo 2003). Risk managemet in sanità. Il
problema degli errori. Ministero della Salute. Dipartimento Qualità.
Marco Cannavicci Direzione Generale Sanità Militare. (2006). Metologia e Tecnica
dell'interrogatorio. Roma.
Martini M., P. C. (2011). La gestione del rischio clinico. Milano: McGraw-Hill.
Ministero della salute. ANALISI E CONDIVISIONE DELLE ESPERIENZE DI GOVERNO
CLINICO.
Ministero della Salute. Dipartimento Qualità. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio
clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari. Dipartmento della qualità.
Direzione Generale Sanità.
Regione Emilia Romagna. (2003). Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni
sanitarie. Dossier 86.
