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Il sistema sanitario
Struttura della lezione
Parte 1: Teorica
- Il mercato delle assicurazioni sanitarie
- I fallimenti del mercato in sanità
- L’intervento pubblico
Parte 2: Istituzionale
-Sistemi sanitari misti e pubblici a confronto (USA, UK, Italia)
Fonte: OECD Health at a glance 2011
Introduzione
Caratteristiche del sistema sanitario che:
�lo rendono peculiare rispetto agli altri mercati
�per cui non valgono gli assiomi del mercato concorrenziale
1) informazione limitata
I consumatori non hanno una conoscenza completa dei beni e dei
servizi che ricevono (in presenza di impossibilità/difficoltà di
reiterazione dell’acquisto).
2) diritto alla salute indipendente dal reddito
Il diritto alla salute rientra nei diritti di cittadinanza. L’accesso alle
cure mediche (almeno a quelle essenziali) deve prescindere
dalle condizioni reddituali del beneficiario
Modelli limite del sistema sanitario:
�Modello privatistico: fondato su un meccanismo assicurativo
�Modello pubblico: partecipazione obbligatoria, finanziamento
attraverso imposte o contributi sociali (fiscalità generale),
copertura universale, prestazioni offerte da strutture pubbliche.
Introduzione
Modalità di intervento pubblico in ambito sanitario. Lo Stato
può:
1) Regolare l’accesso alla prestazione
2) Nel modello privatistico (strutture private, finanziamento
basato su meccanismi assicurativi privati) :
- Sovrintendere al funzionamento del mercato assicurativo
- Integrare il funzionamento del mercato assicurativo
3) Nel modello pubblico:
-Istituire il finanziamento obbligatorio tramite imposte/contributi
sociali
-Fornire direttamente i servizi sanitari tramite strutture
pubbliche
-Introdurre forme di concorrenza tra strutture private e
pubbliche (sistema misto)
Lo Stato regolatore
Lo Stato può intervenire come regolatore in ambito sanitario
con l’obiettivo di ridurre le asimmetrie informative che lo
caratterizzano
Come?
�Regolamentando l’accesso alla professione medica
�Regolamentando la vendita dei farmaci
�Introducendo divieti di concorrenza di prezzo o campagne
pubblicitarie
�Introducendo l’obbligo per il medico di base di operare per
conto del paziente. Nella scelta delle cure non deve essere
orientato dall’interesse personale, né dalla capacità del paziente
di sostenere i costi, ma solo dalle effettive necessità
terapeutiche.
I mercati assicurativi privati
Lo Stato può sovrintendere all'attività dei mercati assicurativi o
intervenire integrando i loro servizi quando sono considerati
insufficienti.
Come funzionano mercati assicurativi in ambito sanitario?
Paziente
Impresa assicuratrice
Produttori dei servizi sanitari
Mercato assicurativo
Mercato sanitario
La domanda di assicurazione
Perché è necessaria un'assicurazione sanitaria (pubblica o
privata)?
� Per l'aleatorietà del bene salute: Alla perdita del bene salute è
associata una riduzione del reddito disponibile (perdita
guadagno; costo cure mediche)
� Per l'avversione al rischio delle persone: un individuo si
definisce "avverso al rischio" se tra un reddito certo di
ammontare X e una lotteria di uguale valore atteso che gli dà
un reddito superiore con probabilità z e un reddito inferiore
con probabilità (1-z), preferisce il reddito certo X.
La funzione di utilità di un individuo avverso al rischio è concava
→ utilità marginale del reddito decrescente.
Se c’è avversione al rischio, l’individuo è disposto a pagare un
prezzo per stabilizzare il proprio reddito → domanda di
assicurazione.
Indichiamo con:
w: potenzialità di reddito di un individuo
d: danno subito (riduzione del reddito per un evento negativo, es:
malattia)
π: probabilità che accada l'evento negativo
1-π: probabilità che l’evento negativo non accada
Abbiamo visto che se un individuo:
� non ha informazioni sul suo stato di salute
� è avverso al rischio
deciderà di rinunciare ad una parte del suo reddito oggi per
assicurarsi un reddito certo in futuro.
La domanda di assicurazione
Distinguiamo 2 stati del mondo:
1) Favorevole (salute): W1= w con probabilità (1-π)
2) Sfavorevole (malattia): W2= w-d con probabilità π
Definiamo:
� L’utilità attesa della “lotteria” (media ponderata delle utilità dei
due stati del mondo) :
E(U)= (1-π)U(W1)+ π U(W2)
� Il valore atteso della stessa “lotteria” (media ponderata dei
redditi ottenibili nei due stati del mondo) :
Che gli dà un’utilità:
La domanda di assicurazione
Indichiamo con il termine Equivalente certo (CE) quel reddito t.c.:
U(CE)=E(U)
ovvero quel reddito certo che rende l’individuo perfettamente
indifferente tra esso e la “lotteria”.
Un individuo si definisce avverso al rischio se:
Ovvero se:
rappresenta il reddito cui l’individuo è disposto a
rinunciare per avere un reddito certo pari a CE (premio
assicurativo)
La domanda di assicurazione
Reddito
Utilità
W2 W1
U(W2)
U(W1)
U( )
E(U)=(1-π)U(W1)+ π U(W2)
CE
U( ) > E(U)
CE<
La domanda di assicurazione: avversione al
rischio
Introduciamo il contratto di assicurazione
Cos’è? E’ un contratto tra assicurati avversi al rischio e
assicuratori neutrali al rischio.
Indichiamo con:
q: risarcimento (0 ≤q≤d)
p: premio per unità di risarcimento (premio unitario) con 0<p≤1
pxq : premio complessivo (da pagare) con 0<pq≤q
Se q = d l'assicurazione si dice COMPLETA
Se q<d l'assicurazione si dice PARZIALE
Se p = π il premio si dice ATTUARIALMENTE EQUO
Il contratto di assicurazione
In presenza di un contratto di assicurazione i 2 stati del mondo
diventano:
1) Favorevole (salute): W1= w-pq<w
con probabilità (1-π)
2) Sfavorevole (malattia): W2= w-d -pq+q= w-d +q(1-p)>w-d
con probabilità π
Il contratto di assicurazione ha l’effetto di ridurre (annullare) le
differenze tra W1e W2
� All’↑di q →W1 ↓ e W2 ↑ : si riduce la variabilità del reddito.
� Se q=d (assicurazione completa) W1 = W2 : si annulla la
variabilità del reddito.
Il contratto di assicurazione
Posto che 0 ≤q≤d qual è il livello di copertura ottimale q* scelto
dall’assicurato?
E’ possibile dimostrare che:
Se p= π (premio attuarialmente equo) allora q*=d (copertura
completa)
Se p>π (premio non attuarialmente equo) allora q*<d
(copertura parziale)
Per determinare q* risolviamo un problema di massimizzazione
vincolata dove:
F. obiettivo: utilità attesa E(U) dell’assicurato
Vincolo: tutte le possibili combinazioni di W1e W2
Eguagliamo la pendenza del vincolo di bilancio con quella della
curva di indifferenza (condizione di tangenza)
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale
Determinazione del vincolo di bilancio
Esprimiamo q in funzione delle altre variabili a partire dalla
definizione del reddito nello stato del mondo favorevole:
W1= w - pq
q = w/p -W1/p
Sostituiamo q nella definizione del reddito nello stato del mondo
sfavorevole:
W2= w – d + (1-p)q
W2= w – d + (1-p) (w/p -W1/p)
W2 = w – d + w/p – w -W1/p +W1
W2 = (w/p – d) –[(1-p)/p]W1
Da cui la pendenza del vincolo di bilancio è:
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale
���
���
= −�� − �
�
Determiniamo la pendenza della curva di indifferenza
Data la funzione di utilità attesa
E(U)= (1-π)U(W1)+ π U(W2)
Calcoliamo la pendenza ponendo uguale a zero il differenziale
totale di E(U):
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale
dE�U = �1 − π∂U
∂W1
dW1 + π∂U
∂W2
dW2 = 0
�1 − π∂U
∂W1
+ π∂U
∂W2
dW2
dW1
= 0
���
���
= −�� − �
�
��/���
��/���
La pendenza rappresenta il SMS tra il reddito nei due stati del mondo
Eguagliamo la pendenza del vincolo di bilancio e della curva di
indifferenza:
� Se il premio è attuarialmente equo (p=π)
Da cui W1=W2 , cioè q*=d (copertura completa)
� Se il premio non è attuarialmente equo (p>π)
Il contratto di assicurazione: copertura ottimale
�1 − p
p=�1 − π
π
∂U/ ∂W1
∂U/ ∂W2
U′�W1 = U′�W2
∂U/ ∂W1
∂U/ ∂W2
=�1 − p/p
�1 − π/π< 1
U′�W1 < U′�W2
Da cui W1>W2 , cioè q*<d (copertura parziale)
W2
W1
La domanda di assicurazione:
premi non equi p1>π
w
w-p1q p1q
w-d
q-p1q
E
E’
E: assenza di assicurazione
45°
W2 = (w/p1– d) –[(1-p1)/p1]W1
E’: assicurazione parziale (q<d)
W2
W1
La domanda di assicurazione:
premi equi p2=π
w
w-p1q p1q
w-d
q-p1q
E
E’
E: assenza di assicurazione
45°
E’’
W2 = (w/p2– d) –[(1-p2)/p2]W1
w-p2q p2q
q-p2q
w-p2q
E’’ assicurazione completa
(q=d)
W2
W1
La domanda di assicurazione:
premi equi p2=π
w
w-d
E
E: assenza di assicurazione
E’’ assicurazione completa
(q=d)
45°
E’’
W2 = (w/p2– d) –[(1-p2)/p2]W1
w-p2q p2q
q-p2q
w-p2q
In presenza di rischi indipendenti l’offerta di assicurazione può
avvenire attraverso 2 modalità:
1) Il risk pooling
2) Il contratto di assicurazione
Nel risk pooling individui avversi al rischio si accordano per
ripartire il rischio individuale, mettendo in comune i propri
redditi. Ogni individuo riceverà il reddito medio.
Nel contratto di assicurazione un’impresa neutrale al rischio è
disposta ad offrire, dietro pagamento di un premio, copertura
assicurativa ad individui avversi al rischi
Vediamo queste due modalità di assicurazione
L’offerta di assicurazione
L’offerta di assicurazione: il contratto assicurativo
Supponiamo che un’impresa assicuratrice offra un contratto
assicurativo (p,q)
hp1) a n individui identici (popolazione omogenea) e con rischi
indipendenti
hp2) in condizioni di informazione perfetta
hp3) in assenza di costi amministrativi/di gestione
Il profitto atteso per la compagnia assicuratrice è:
E(P) = Ricavi-Costi =npq-nπq = nq(p- π)
Per p≥ π le imprese assicuratrici sono disposte ad offrire copertura
assicurativa
In concorrenza perfetta: E(P)=0 → p= π
In conclusione: In concorrenza perfetta (E(P)=0) compagnie
assicuratrici neutrali al rischio offrono contratti assicurativi
caratterizzati da premi attuarialmente equi ad individui avversi
al rischio ↓
Gli individui domanderanno copertura completa (q=d)
L’equilibrio nei mercati assicurativiAbbiamo mostrato che se nel mercato delle assicurazioni sanitarie
valgono le seguenti condizioni:
1. rischi indipendenti
2. popolazione omogenea
3. informazione perfetta
4. assenza di costi amministrativi/di gestione
5. concorrenza perfetta
↓Le imprese assicuratrici neutrali al rischio offriranno contratti
assicurativi caratterizati da premi attuarialmente equi (p=π)
� A queste condizioni individui avversi al rischio domanderanno
un’ assicurazione completa (q=d)
� Le imprese avranno profitti attesi nulli E(P)=0
SENZA NECESSITA’ DI INTERVENTO PUBBLICO
Limiti dei mercati assicurativi
Cosa accade se le condizioni di cui sopra non valgono? In
particolare se:
1. I rischi sono CORRELATI
2. La popolazione è ETEROGENEA
3. Vi sono ASIMMETRIE INFORMATIVE (Selezione Avversa/Azzardo
morale)
4. Vi sono COSTI AMMINISTRATIVI/di GESTIONE
5. Non c’è perfetta concorrenza
I mercati assicurativi privati andrebbero incontro a “FALLIMENTI”,
ovvero non sarebbero in grado di raggiungere l’obiettivo della
copertura completa della popolazione
↓NECESSITA’ DI INTERVENTO PUBBLICO
Limiti dei mercati assicurativi: Rischi Correlati
Cosa accade se i rischi individuali sono correlati?
Es:
� In ambito sanitario: epidemie
� In altri ambiti: inflazione, catastrofi naturali
Non c’è la possibilità di attivare l’assicurazione dal lato dell’offerta:
(no offerta di assicurazioni) perché l’assicuratore:
� non è in grado di ridurre il rischio medio (la varianza del rischio
medio è uguale alla varianza del rischio individuale)
� non è disposto ad offrire copertura completa (variabilità dei
profitti troppo elevata) se è minimamente avverso al rischio.
Limiti dei mercati assicurativi: Popolazione eterogenea
Fino ad ora abbiamo ipotizzato che gli individui fossero identici,
ovvero caratterizzati dalla stessa probabilità di incorrere nell’
evento negativo (π)
Cosa accade se i rischi sono eterogenei?
Ipotizziamo di avere 2 tipologie di assicurati:
- Bassi rischi πB (es. giovani)
- Alti rischi πA (es. anziani, malati cronici)
Se le compagnie assicuratrici propongono premi attuarialmente
equi e se πA ≈ 1 → pAq= πAq ≈ q (premio pagato ≈
risarcimento).
2 problemi (INASSICURABILITA’):
1) Di natura “tecnica”: che senso ha un’assicurazione il cui premio
corrisponde al risarcimento?
2) Di natura “economica”: il premio potrebbe essere troppo alto
rispetto alla capacità di pagamento degli individui.
Il mercato assicurativo
In caso di rischi prossimi all’unità si presenta quindi la necessità
di un intervento pubblico in grado di fornire servizi sanitari a
queste categorie.
Negli USA, dove il sistema sanitario è basato su assicurazioni
private pagate dai datori di lavoro, la copertura pubblica (che
riguarda ca. il 25% della popolazione) viene realizzata
attraverso 2 programmi:
MEDICARE: assistenza sanitaria agli anziani
MEDICAID: assistenza sanitaria ai poveri.
Limiti dei mercati assicurativi: Costi amministrativi/di gestione
Fino ad ora abbiamo ipotizzato che non vi fossero costi
amministrativi/di gestione.
Cosa accade se vi sono tali costi?
Accade che il premio pagato dagli assicurati dovrebbe consentire di
coprire anche questi costi.
Conseguenze:
1) In generale: sappiamo che se p> π, gli individui domanderanno
un’assicurazione parziale
2) Per gli individui ad alto rischio: se πA ≈ 1 → pAq > πAq > q
(premio pagato > risarcimento!).
Limiti dei mercati assicurativi: Asimmetria informativa
Fino ad ora abbiamo ipotizzato assicurati e compagnie di
assicurazione condividano la stessa informazione
Cosa accade se vi sono asimmetrie informative?
Se c’è asimmetria informativa il mercato non è in grado di
raggiungere un’efficiente allocazione delle risorse.
2 casi:
Selezione avversa: L’assicuratore non è in grado di discriminare tra
individui a basso (B) e ad alto rischio (A). Si tratta di
un’asimmetria informativa ex ante rispetto alla stipulazione del
contratto.
Azzardo morale: L’assicuratore non è in grado di osservare il
comportamento degli assicurati. Si tratta di un’asimmetria ex
post rispetto alla stipulazione del contratto.
Limiti dei mercati assicurativi: Selezione avversa
La compagnia assicuratrice non sa distinguere tra individui a basso
rischio e individui ad alto rischio.
� Se offre contratti separati (pB=πB, q=d) ai bassi rischi e (pA=πA,
q=d) agli alti rischi l’impresa fallisce (nessun incentivo a
scegliere il secondo contratto).
Ipotizziamo che l’impresa conosca però come le due categorie si
distribuiscono nella popolazione, cioè sappia che dati N
individui da assicurare, ci sono NA individui ad alto rischio
(π=πA) e NB individui a basso rischio (π=πB<πA).
� L’impresa può offrire un contratto unico (pooling) caratterizzato
dal pagamento di un premio medio medio pM pari ad una media
ponderata delle rischiosità individuali, ovvero pM=1/N(πAxNA+
πBxNB). Questo contratto verrà scelto dagli alti rischi (pM<πA)
ma non dai bassi rischi (pM>πB) che non si assicurerebbero:
peggioramento della “qualità” degli assicurati.
Limiti dei mercati assicurativi: Selezione avversa
Una soluzione (Rothschild-Stiglitz, 1976) è quella di offrire 2 contratti
con caratteristiche diverse, inducendo gli individui ad
autoselezionarsi sulla base dalla propria rischiosità
Contratto 1 caratterizzato da premio basso e copertura parziale
(pB=πB, q<d)
Contratto 2 caratterizzato da premio alto e copertura completa
(pA=πA, q=d)
In questo modo gli individui di tipo B sarebbero indotti a scegliere il
contratto 1, gli individui di tipo A il contratto 2.
La soluzione comporta tuttavia un equilibrio non ottimale, perché
una parte della popolazione (i bassi rischi) godrà di una
copertura parziale.
Limiti dei mercati assicurativi: Azzardo morale
Conseguenze della non osservabilità del comportamento degli
assicurati dopo la stipula dell’assicurazione:
1) Riduzione delle attività di prevenzione (↑ rischio)
2) Aumento della richiesta di prestazioni sanitarie (problema del
terzo pagante)
I problemi dell’azzardo morale derivano dal fatto che il costo
percepito per l’utilizzo delle prestazioni sanitarie da parte degli
assicurati è nullo.
p
p=CM
qQ1Q0
Limiti dei mercati assicurativi: Azzardo morale
L’effetto complessivo sarebbe una sovraespansione della spesa.
� Soluzione: compartecipazione ai costi.
� Deducibile: un importo prefissato del danno (f) rimane a carico
dell’assicurato: q=d-f
� Coassicurazione: una percentuale prefissata del danno (h)
rimane a carico dell’assicurato: q=d(1-h) 0<h<1
La compartecipazione ha tuttavia un’efficacia limitata a causa:
a) Della rigidità della domanda di servizi sanitari
b) Della necessità di assicurare una certa quota di copertura (≈
completa
l’azzardo morale colpisce anche i sistemi sanitari pubblici
Conseguenza: sovraespansione della spesa sanitaria
L’introduzione di ticket con l’obiettivo di contenere la domanda
sanitaria determina un tipico trade off tra efficienza
(contenimento della spesa sanitaria) ed equità (accesso a tutti
coloro che ne hanno bisogno alle cure sanitarie)
Il mercato assicurativo
Abbiamo visto come, in presenza di fallimenti di mercato quali:
rischi correlati
popolazione eterogenea
presenza di asimmetrie informative
Ecc.
i mercati assicurativi privati in ambito sanitario non siano in grado di
fornire copertura completa a tutta la popolazione .
Necessità di un intervento pubblico.
Perché un sistema sanitario pubblico riesce a superare (in parte) i
problemi sopra delineati? Perché non si fonda su un meccanismo
assicurativo, ma su un finanziamento attraverso la fiscalità
generale che non si basa sul rischio individuale, ma sulla capacità
contributiva individuale: l'ottica è radicalmente diversa.
Il mercato assicurativo
� integrare il mercato assicurativo offrendo copertura a coloro
che vengono "scartati" dalle assicurazioni (troppo rischiosi:
anziani, malati cronici) o che non sono in grado di pagare i premi
(poveri) Es: USA
Quale tipo di intervento pubblico? Lo Stato può:
� sostituirsi ad un sistema di assicurazioni private istituendo un
sistema sanitario pubblico con le caratteristiche prima
evidenziate (Es. UK, Italia)
Il finanziamento degli operatori sanitari
I medici e le strutture ospedaliere devono agire perseguendo due
obiettivi:
� assicurare la cura migliore a tutti i pazienti indipendentemente
dal reddito;
� contenere l'eccessiva espansione della domanda.
1) Pagamento per prestazione (Fee for service). E' un pagamento ex
post, in base alle cure effettivamente prestate. Nessun vincolo ex
ante. Effetti:
� attenzione alla qualità della prestazione
� espansione della spesa
Tipologie di pagamento degli operatori sanitari:
Il finanziamento degli operatori sanitari
2) Raggruppamento omogeneo diagnostico (ROD o DRG). Viene
fatta una diagnosi che colloca le cure in un "gruppo" cui
corrisponde l'importo cui l'operatore sanitario ha diritto. Lega la
prestazione alla diagnosi. Effetti:
� eccessiva rigidità
� contenimento della spesa
3) Quota capitaria. Pagamento fisso per paziente indipendente dalle
prestazioni effettuate. Effetti:
� minimizzazione del costo del trattamento medico
� selezione dei pazienti "migliori"
Il finanziamento degli operatori sanitari
Esperienza delle Health Maintenance Organization (HMO) negli
USA. Sistema che unisce assicurazione e prestazione.
Finalità: incentivare comportamenti "cost conscious" dei pazienti e
limitare la spesa sanitaria
Caratteristiche:
� finanziamento attraverso il pagamento di premi
� le cure devono essere effettuate presso strutture della stessa
HMO
� se i costi sono inferiori ai premi i benefici vanno all'HMO
Vantaggi: contenimento dei costi, attenzione alla prevenzione
Svantaggi: tendenza a selezionare i pazienti.
Il sistema sanitario US
Sistema sanitario che si avvicina al modello privatistico.
L’84% della popolazione ha un’assicurazione sanitaria di cui:
- Il 59% pagata dai datori di lavoro (il pagamento cessa alla
fine del rapporto lavorativo)
- Il 25% finanziata attraverso la fiscalità generale (Medicare e
Medicaid)
La parte restante della popolazione (circa il 16%) non gode di
alcuna forma assicurativa.
Inoltre:
� Comportamenti opportunistici da parte delle compagnie
assicuratrici
� Scarsa prevenzione
� Elevata spesa sanitaria pubblica (circa 8% del PIL per coprire il
25% della popolazione, quanto si spende in UK per coprire il
100% della popolazione)
Il sistema sanitario US
Riforma Obama
� Obbligo di assicurazione
� No possibilità di rifiutare i rischi non favorevoli
� Exchange: le piccole imprese possono aggregarsi per
riuscire a spuntare contratti migliori dalle compagnie
assicuratrici
� Intervento dello Stato con sussidi per chi non può
permettersi di pagare i premi
� Ampliamento del Medicaid (criteri meno stringenti)
Il sistema sanitario pubblico
Caratteristiche di un sistema sanitario pubblico:
� partecipazione obbligatoria e universale
� finanziamento attraverso la fiscalità generale
� Stato gestore o proprietario della maggior parte delle strutture
Vantaggi:
� copertura universale della popolazione (no selezione avversa;
no cream skimming)
� maggiore controllo della spesa
� maggiore equità
Svantaggi:
� Maggior rigidità
� Possibile inefficienza nella produzione
� Razionamento (attraverso liste d’attesa)
Il sistema sanitario pubblico
Ha tutte le caratteristiche tipiche di un sistema pubblico
(finanziamento pubblico, proprietà pubblica, centralizzazione delle
decisioni....)
Riforma del 1989: introduzione dei sistema dei "quasi mercati“
Si distinguono:
�strutture che acquistano per conto dei pazienti le prestazioni
mediche (Acquirenti)
�strutture che forniscono cure mediche e assistenza (Fornitori)
Ogni acquirente ha un pagamento fisso (in funzione dell’età) per
paziente: deve cercare le modalità di cura più efficienti tra tutti i
fornitori.
Il National Health System (NHS) UK
Il sistema sanitario pubblico
Organizzato su 3 livelli di governo:
1. Governo centrale: entità del finanziamento, ripartizione tra le
regioni;
2. Regioni: programmazione interventi
3. USL poi ASL: gestione dei servizi
Il SSN è stato istituito in Italia nel 1978 (abbandono modello delle
assicurazioni sociali). Obiettivi:
�copertura totale della popolazione (universalismo)
�finanziamento tramite la fiscalità generale (dal 1998) (solidarietà)
�gratuità del servizio per l'utente
�perequazione territoriale
Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)
Il sistema sanitario pubblico
Problemi:
� scarsità delle risorse (sottofinanziamento "cronico" del SSN, specie
dagli anni Novanta)
� Utilizzo dei ticket (compartecipazione) per finanziare la spesa
sanitaria
� varie forme di inefficienza (distorsioni, interferenze politiche, ecc.)
� Remunerazione del personale scarsamente incentivante
Effetti positivi dell'istituzione del SSN:
�effettivo ampliamento della copertura senza eccessiva crescita
della spesa sanitaria
�maggiore omogeneizzazione dei livelli di spesa sul territorio
�Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2000) il
SSN italiano è il 2° al mondo per performance complessiva
(risultati raggiunti vs risorse impiegate)
Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN)
Il sistema sanitario pubblico
La gestione del SSN è la principale competenza (concorrente con lo
Stato dal 2001) delle Regioni.
Finanziamento
� Attraverso la fiscalità generale (IRAP, addizionali regionali
all'IRPEF, compartecipazione all’IVA e alle accise). Problema
dell'indebitamento regionale.
�Obbligo di aumentare le imposte regionali in caso di disavanzo (si
può arrivare al commissariamento)
Organizzazione generale:
�Riforma del 1999: confermato il carattere pubblico del SSN ma
con possibilità di ricorrere a produttori privati, previo
accreditamento e accordi contrattuali
�Introduzione dei LEA (Livelli essenziali di assistenza)
�Grande autonomia lasciata alle regioni in materia di sanità
� Diversi "modelli sanitari regionali”
Recenti riforme del SSN
Fonte: Petretto 2009
Fornitura dei servizi sanitari:
� Istituzione delle ASL (Aziende Sanitarie Locali): aziende dotate
di personalità giuridica pubblica, autonome rispetto alle
amministrazioni locali per molti aspetti;
� Sistema dei ROD (Raggruppamenti Omogenei Diagnostici) per
il finanziamento delle strutture ospedaliere.
� Attivazioni di meccanismi concorrenziali tipo “quasi mercati”.
Il sistema sanitario pubblico
Recenti riforme del SSN
Il sistema sanitario pubblicoSSN, dati regionali
0
500
1000
1500
2000
2500
Piem
onte
Valle
d'A
osta-
Vallée
d'Aos
teLo
mbar
dia
Tren
tino-A
lto A
dige
Venet
o
Friu
li-Venez
ia G
iulia
Ligu
ria
Emili
a-Rom
agna
Tosc
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mbria
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che
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liaSa
rdegn
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ALIA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
spesa sanitaria pubblica pro capite% di persone in buona salute% di persone molto soddisfatte dei servizi sanitari
Fonte: Istat Indicatori sanitari regionali 2010