IL TEST HIVla diagnosi precoce ed il MMG:

una storia trascurata?

Benedetto Maurizio Celesia

U.O. Malattie Infettive - Universita’ di Catania. P.O Garibaldi Nesima

ARNAS Garibaldi S. Luigi S. Curro’ Ascoli Tomaselli Catania

HIV+

HIV-

Quelli a rischio…

Quelli non a rischio…

MALATTIE INFETTIVE

ESENTATI

MALATTIE INFETTIVE

HIV MISCONOSCIUTO

CHI CERCA… TROVA

HIV

• MOLTI PAZIENTI NON SI CONSIDERANO A RISCHIO

• MOLTI PAZIENTI NON SANNO DI ESSERE/ESSERE STATI A RISCHIO

• MOLTI PAZIENTI NON DICHIARANO IL LORO STATUS PER TIMORE DELLO

STIGMA

• “GLI ANZIANI”

• I MEDICI SPESSO NON INDAGANO SULLE ABITUDINI SESSUALI DEI PAZIENTI PER TIMORE DI

ESSERE INDISCRETI – MAL INTERPRETATI

• MOLTI MEDICI NON SI CONSIDERANO A RISCHIO E QUINDI PER PAR CONDICIO NON CONSIDERANO A

RISCHIO NEPPURE I PAZIENTI

• QUELLI CHE CONOSCIAMO E QUELLI CHE “NON PUO’ ESSERE…” E QUELLI CHE “TANTO QUELLI LI’

SONO TUTTI TOSSICI …”

QUELLI CHE…

…ALCUNI CASI CLINICI, oh yeah!

QUELLI CHE…

…ancora nel 2006 i medici continuano ad ignorare l’HIV !!

…ancora nel 2006 i medici continuano ad ignorare l’HIV !!

A.F. femmina anni 67

marito deceduto per cause imprecisate da alcuni anni

Dal 1994 linfoadenomegalia laterocervicale bilaterale

2002 Biopsia linfonodale neg

Da febbraio 2006 episodi febbrili, astenia dimagramento, diarrea, candidosi orale, herpes labiale massivo, rash

Marzo 2006 ricovero in reparto medicina

anemia (talassamia minor) ipergammaglobulinemia

Giugno 2006 ricovero geriatria

gammapatia policlonale reattiva sospetto LES CD4 6.8% BOM non diagnostica

Marzo 2007 ambulatorio reumatologia

…ancora nel 2006 i medici continuano ad ignorare l’HIV !!

Aprile 2007 ricovero reumatologia

TAC linfoadenomegalia generalizzata con aree ipointense a livello splenico

anti HIV+

trasferita malattie infettive

CD4 98/mmc HIV RNA 70300 copie/ml

Biopsia linfonodo: linfoma non Hodgkin a grandi cellule B (CD 20+)

maggio 2007 TDF FTC LPV/r

inizia chemioterapia R-CVP21

condizioni generali scadenti, frequenti episodi di iperpiressia

grave neutropenia. Sarcoma di Kaposi

settembre 2007 CD4 115/mmc Ottobre 2007 EXITUS.

…anche nel 2008 all’ospedale Garibaldi !!

C.C. femmina anni 35

marito ex TD deceduto per neoplasia 8 anni prima

Fumatrice accanita

Presenza di lesioni cutanee

Tosse e febbre. Ricovero in ospedale per broncopolmonite.

Disfagia esegue EGDS: Esofagite da candida.

Viene affrontato il problema durante un briefing ma poi … la paziente viene dimessa senza essere sottoposta al test

Dopo alcuni giorni al PS per malessere generale

Il medico di PS è un infettivologo…

La paziente è già in terapia antiretrovirale (115 CD4)

QUELLI CHE…

… UNA SOLA VOLTA PUO’ NON ESSERE SUFFICIENTE…!!!!

Un giovane omosessuale maschio viene ricoverato in degenza ordinaria con diagnosi

di sifilide…

UNA SOLA VOLTA PUO’ NON ESSERE SUFFICIENTE…

• Un test HIV effettuato contestualmente da’ esito negativo. Il paziente viene dimesso dal reparto e prosegue il monitoraggio sierologico presso l’ambulatorio.

• Ripete il test HIV dopo circa 20 giorni con esito negativo.

• Dopo circa 25 giorni accusa astenia, febbricola: ripete il test HIV e si assiste alla sieroconversione con positività al test ELISA e conferma di una infezione precoce al test Western Blot.

SIFILIDE SECONDARIA

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OMOSEX TOSSICODIP ETEROSEX ETA'

FATTORI EPIDEMIOLOGICI ALLA DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIVU.O. Malattie Infettive - Universita’ di Catania. P.O Garibaldi Nesima

ANNI 1985-2009

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GRUPPO A GRUPPO B GRUPPO C CD4+

CLASSIFICAZIONE CLINICA E MEDIANA DEI LINFOCITI CD4 ALLA DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV

U.O. Malattie Infettive - Universita’ di Catania. P.O Garibaldi Nesima

ANNI 1985-2009

DIAGNOSI DELL’INFEZIONE DA HIV

Una diagnosi precoce interrompe, nella maggior parte dei casi, la catena del contagio,

permette un adeguato monitoraggio dell’infezione ed

un opportuno inizio della terapia antiretrovirale

DIAGNOSI DELL’INFEZIONE DA HIV:

IL TEST TEST DI SCREENING (ELISA)

ELEVATA SENSIBILITA’

TEST DI CONFERMA(WESTERN BLOT)

ELEVATA SPECIFICITA’

ALGORITMO DIAGNOSTICO

P O S ITIV O N E G A TIV O

R IP E TE R E D O P O 6 M E S I

IN D E TE R M IN A TO

W E S TE R N B L O TTE S T D I C O N F E R M A

P O S ITIV O N E G A TIV O

2 ° TE S T E L IS A

P O S ITIV O N E G A TIV O

1 °TE S T E L IS A

STRUTTURA DELL’HIV

LA WESTERN BLOT

IL TEST DI CONFERMA

ALMENO UNA gp DELL’ENV ED UNA p DEL CORE

LA FINESTRA SIEROLOGICA

LA FINESTRA SIEROLOGICA

LA FINESTRA SIEROLOGICA

LA FINESTRA SIEROLOGICA

IL TEST DI CONFERMA

LA FINESTRA SIEROLOGICA

Art 5 LEGGE 135/90

• Nessuno può essere sottoposto senza il suo consenso ad analisi tendenti ad accertare l’infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse.

• Sono consentite analisi di accertamento dell’infezione da HIV nell’ambito di programmi epidemiologici soltanto quando i campioni da analizzare sono stati resi anonimi con assoluta impossibilità di pervenire alla identificazione delle persone interessate

• La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti

IL TEST ANTI HIV

E’ OBBLIGATORIO:

-Controllo donatori sangue,organi ,tessuti e midollo osseo

-Attività trasfusionali relative a sangue umano sui suoi componenti per la produzione di plasmo derivati, fecondazione assistita

- Personale delle Forze di Polizia

Il Test è RACCOMANDATO a:

-Tutte le persone sessualmente attive a seguito di rapporti

sessuali “ a rischio”(senza limiti d’età) (T90d, T180d)

- Persone dedite ad uso di sostanze stupefacenti, ex TD

- Persone dedite a prostituzione, vittime di tratta e/o reati di

violenza sessuale,turismo sessuale

- coppie che desiderano intraprendere una gravidanza

- coppie discordanti sierologicamente (quando uno dei partner

è informato della sieropositività dell’altro)

- bambini nati da madri sieropositive (T0, T18m) monitoraggio

HIV RNA (T0, T45d, T90d, T180d, T360d),

- operatori esposti a rischio occupazionale (T0, T45d, T90d,

T180d)

LIBERO ACCESSO

Strutture pubbliche:

non è richiesta l’impegnativa del curante

test gratuito

L’ACCERTAMENTO SIEROLOGICO DELLA SIEROPOSITIVITA’

• IL COUNSELING

• IL CONSENSO INFORMATO

• L’ANONIMATO

strategia di comunicazione basata:

•sull’ascolto empatico•sull’individuazione delle emozioni che maggiormente ostacolano il libero e personale processo decisionale della persona Si effettua in fase

Pre testPost test (anche in caso di esito

negativo),

LA COMUNICAZIONE DELLA SIEROPOSITIVITA’

Il COUNSELLING HIV/AIDS.

L’ACCERTAMENTO SIEROLOGICO DELLA SIEROPOSITIVITA’

L’ANONIMATO

BI. RO. 31.02.67

ASL 103

LEGGE 135/90

Ricerca anticorpi anti HIV

test ELISA

10.02.09 Dott. Xxxxxx

IL TEST IMPROPRIO

• Un test eseguito senza il consenso del paziente o un consenso “non informato”, ottenuto con l’autorità del

camice bianco, costituiscono una chiara violazione della

legge

TOSSICODIPENDENTI PER VIA VENOSA

Una specie in via di estinzione??

TOSSICODIPENDENTI PER VIA VENOSA

E’ necessario uno sforzo congiunto per:

• raggiungere i TD sconosciuti ai servizi

• potenziare le procedure di riduzione del danno

• potenziare l’offerta del counseling e del test al maggior numero di utenti

• Culturismo ed anabolizzanti

OMOSESSUALITA’

• Passaggio da una solitudine clandestina ad una socialità sempre meno clandestina…

• I locali di aggregazione gay bar saune..

• Le dark room• maggiori opportunità di incontro e

promiscuità• ridotta attenzione al sesso sicuro

soprattutto con il partner fisso

crescente numero di nuove infezioni di recente acquisizione in giovani omosessuali maschi

OMOSESSUALITA’

Appare urgente e necessario:• diffondere la cultura del sesso

sicuro nei luoghi nascosti della socialità omosessuale

• potenziare l’offerta di preservativi nei luoghi di aggregazione

• utilizzare il counseling pre test per diffondere il messaggio del sesso sicuro (educare uno per informare molti di più)

CARCERE

• Su circa 900 detenuti transitati nel primo semestre 2001 e provenienti dalla libertà:

• 14% tossicodipendenti

• 7.5% si sottopone al test

• solo 1 detenuto su 13 accetta di sottoporsi al test

CARCERE

• Il test viene proposto al momento dell’arrivo nella casa circondariale

• raramente è riproposto

• non viene effettuato counseling

• casa di transito

CARCERE

E’ necessario garantire:

• l’offerta sistematica del counseling a tutti i reclusi

• la possibilità di effettuare il test solo dopo adeguato counseling

• la possibilità di accesso a presidi sanitari per la riduzione del danno

ADOLESCENTI

• Precocità e facilità di relazioni sessuali

• basso livello di informazione ed educazione sessuale

• scarse conoscenze su sessualità sicura e responsabile

• non sono noti dati sulla diffusione dell’infezione da HIV

ADOLESCENTI

• Accesso limitato a pratiche diagnostiche non autorizzate dai genitori o dal tutore

• intervento di mediazione del giudice tutelare

• problema aperto, di non facile soluzione

-In caso di minori l’autorizzazione all’esecuzione dell’esame deve essere concessa dai genitori o da chi esercita la patria potestà

-Qualora il minore non voglia comunicare ai genitori la volontà di eseguire il test, in caso di età superiore ai 14 anni (dopo attento ed approfondito colloquio): la decisione verrà comunicata con motivazione al Tribunale dei Minori

-In caso di matrimonio anche se persona minorenne non occorre consenso altrui

ADOLESCENTI

ll problema non è eseguire il test bensì:• informare in modo mirato e motivare i

giovani all’uso di pratiche sessuali sicure e consapevoli che li difendano da malattie sessualmente trasmesse e gravidanze premature e indesiderate

• individuare codici di comunicazione preferenziale (la peer education)

PER UN TEST “DI QUALITA’”

• E’ NECESSARIO GARANTIRE:

• libero accesso

• counseling pre e post test effettuato da personale appositamente preparato

• affidabilita’ laboratorio

• anonimato

• rapida consegna referti