T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ

KOORDİNATÖR ŞEF: DOÇ.DR.ORHAN ÜNAL

İLAÇ İNTOKSİKASYONU TANISI İLE SON 5 YILDA 2.ÇOCUK KLİNİĞİ’NE YATIRILAN OLGULARIN GERİYE

DÖNÜK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

DR.İ.ÖMÜR COPCUOĞLU

AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANLARI: UZ.DR.ENGİN TUTAR DOÇ.DR.GÜLNUR TOKUÇ

İSTANBUL, 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ

KOORDİNATÖR ŞEF: DOÇ.DR.ORHAN ÜNAL

İLAÇ İNTOKSİKASYONU TANISI İLE SON 5 YILDA 2.ÇOCUK KLİNİĞİ’NE YATIRILAN OLGULARIN GERİYE

DÖNÜK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

DR.İ.ÖMÜR COPCUOĞLU

AİLE HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANLARI: UZ.DR.ENGİN TUTAR DOÇ.DR.GÜLNUR TOKUÇ

İSTANBUL, 2009

ÖNSÖZ

Aile Hekimliği uzmanlık eğitimim süresince bana destek olan aileme, bilgi ve

tecrübelerini benimle paylaşan değerli uzmanlarıma, beraber çalıştığım asistan

arkadaşlarıma teşekkür ederim. Bize huzurlu bir çalışma ortamı sunan

hastanemiz başhekimi sayın Prof.Dr.Yusuf ÖZERTÜRK’e, uzmanlık tezime

katkılarından dolayı değerli hocam 2.Çocuk Kliniği Şefi Doç.Dr.Gülnur

TOKUÇ’a ve bana çalışmalarımda yön veren ve hiçbir desteği esirgemeyen

değerli tez danışmanım Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme

Uzmanı Dr.Engin TUTAR’a, gerek tezim gerekse eğitim sürecimizde

yardımlarını esirgemeyen akademisyenlerimiz Doç.Dr.Mehmet SARGIN ve

Doç.Dr.Ekrem ORBAY’a, rotasyonlarımı tamamladığım 1.Kadın Doğum Kliniği

Şefi Doç.Dr.Orhan ÜNAL’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına, 2.Kadın Doğum

Kliniği Şefi Doç.Dr.M.Cem TURAN’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına,

3.Genel Cerrahi Klinik Şefi Doç.Dr.Necmi KURT’a ve 3.Cerrahi Kliniği uzman

ve asistanlarına, 2.Dahiliye Kliniği şefi Prof.Dr.Mustafa YAYLACI’ya ve

kliniğin uzman ve asistanlarına, 1.Çocuk Kliniği şef vekili Uzm.Dr.Yasemin

AKIN’a ve kliniğin uzman ve asistanlarına, Haydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Şefi Uzm.Dr.Mecit ÇALIŞKAN’a ve

kliniğin uzman ve asistanlarına, Aile Hekimliği Kliniği’mizin değerli

asistanlarına, tezimin istatistiklerinde yardımlarını esirgemeyen değerli mesai

arkadaşım Dr.Can ÖNER’e,hastanemizin değerli hemşire ve personeline en

derin sevgi ve saygılarımı sunarım.

Dr.İ.Ömür COPCUOĞLU İstanbul, Nisan 2009

TABLO DİZİNİ Tablo 2.1. Vücut ısısında değişiklik yapan maddeler.

Tablo 2.2. Zehirlenmelerde koku yayan maddeler

Tablo 2.3. Oral mukozada ve özofagusta değişiklik yapan ilaçlar

Tablo 2.4. Solunumla ilgili sorunlara yol açan zehirlenmeler

Tablo 2.5. Kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olan ilaçlar

Tablo 2.6. Zehirlenmelerde görülen nörolojik bulgular ve buna yol açan zehirler/ilaçlar

Tablo 2.7. Toksikolojik sendromlar

Tablo 2.8. Zehirlenmeleri taklit eden durumlar

Tablo 2.9. Ağızdan alındığında zehirlenmeye yol açmadığı kabul edilen maddeler

Tablo 2.10. Küçük çocuklarda (<10 kg) bir tableti/çay kaşığı bile öldürücü olabilen ilaçlar

Tablo 2.11. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesinin faydalı olduğu durumlar

Tablo 2.12. Akut zehirlenmelerin tedavisinde kullanılabilecek özgül antidotlar

Tablo 2.13. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer

hasarı ile ilişkisi (Rumack-Matthew nomogramı)

Tablo 2.14. Parasetamol zehirlenmelerinde N-asetilsistein uygulama protokolü

Tablo 2.15. Akut salisilat zehirlenmesinde, zehirlenmenin derecesine göre belirti ve bulgular

Tablo 2.16. Antiepileptik ilaçların toksik etki mekanizmaları

Tablo 2.17. Evlerde günlük kullanılan maddeler, kimyasal yapıları ve oluşturabilecekleri

zehirlenmeler

Tablo 4.1. İlaç gruplarına göre yıllar içinde zehirlenme sayı ve sıklıkları

Tablo 4.2. İlaç intoksikasyonu olgularında görülen semptomlar ve sıklıkları

Tablo 4.3. İlk başvuru anında alınan ve takipteki biyokimyasal parametrelerin

değerlendirilmesi

Tablo 4.4. Yıllara göre vakaların yatış süreleri

Tablo 4.5. Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatırılan hastaların almış olduklara ilaçlara göre

dağılımı

ŞEKİL DİZİNİ: Şekil 2.1. İntoksikasyon tanısı ile acil servise başvuran hastada izlenmesi gereken akış şeması. Şekil 4.1. İlaç intoksikasyonu olgularının yıllara ve aylara göre sıklığı Şekil 4.2. Yıllara göre suisid ve kaza ile ilaç zehirlenmeleri sıklığı

Şekil 4.3. Anne öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı

Şekil 4.4. Baba öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı Şekil 4.5. Yıllara göre ortalama yatış süreleri.

KISALTMALAR: ZDM Zehir Danışma Merkezi LSD Liserjik Asit Dietilamid MAOI Monoamin Oksidaz İnhibitörleri TSA Trisiklik Antidepresanlar MDMA Metilen Dioksi Metamfetamin MDEA Metil Dietanolamin NSAID Nonsteroid Antienflamatuar Drog DKA Diyabetik Ketoasidoz KKB Kalsiyum Kanal Blokerleri SSRI Selektif Serotonin Reuptake İnhibitörleri MSS Merkezi Sinir Sistemi PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure(Pulmoner Kapiller Kama Basıncı) PAM Pralidoksim YBÜ Yoğun Bakım Ünitesi

İÇİNDEKİLER Sayfa 1.GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………. 1 2. GENEL BİLGİLER

2.1. Epidemiyoloji………………………………………………………………….3

2.2.1. Ülkemizde en sık görülen zehirlenme nedenleri ……………………………..4

2.2.2. Zehir Danışma Merkezi …………………………………………………….....5

2.3. Zehirlenmelerde idari ve adli prosedür…………………………………………5

2.3.1. Zehirlenmelerde idari prosedür…………………………………………….....6

2.3.2. Ülkemizdeki ilaç ve zehir danışma merkezleri…………………………….....6

2.3.3. Zehirlenmelerde adli prosedür………………………………………………...6

2.3.4. Zehirlenmelerde hekim sorumluluğu ve yaklaşımı…………………………..7

2.3.4.1. Tanı……………………………………………………………………………7

2.3.4.2. Genel tedavi ilkeleri………………………………………………………......9

2.4. Genel belirti ve bulgular………………………………………………………...11

2.4.1. Öyküde elde edilebilecekler…………………………………………………...11

2.4.2. Fizik muayenede elde edilebilecekler…………………………………………11

2.5. Toksidrom tanımı ve toksidromlar……………………………………………..18

2.6. Tedavi…………………………………………………………………………….20

2.7. Etkene göre spesifik tedavi …………………………………………………….25

3. MATERYAL VE METOD………………………………………………………..49

4. BULGULAR……………………………………………………………………….51

5.TARTIŞMA………………………………………………………………………...62

6.ÖZET………………………………………………………………………………..70

7.KAYNAKLAR……………………………………………………………………..75

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler 1-14 yaş grubu ölüm nedenleri arasında birinci

sırada yer almaktadır. Akut zehirlenmeler, toksik bir maddeye bir kere ya da 24 saat içinde

birçok kez maruz kalma sonucu görülür (1). Zehirlenmeye yol açan etkenler yaşanılan

bölgeye, toplumun gelenek ve göreneklerine, eğitim düzeyine ve mevsimlere göre değişkenlik

gösterebilir. Bu nedenle her ülkenin, hatta her bölgenin zehirlenme ile ilgili özelliklerinin

belirlenip, önlemlerin alınması gerekmektedir. Acil çocuk servislerine olan başvurular

arasında triajda, müdahale ve tedavi önceliği taşıyan zehirlenmeler, çoğu çocukta hangi

maddenin ve ne kadar alındığının kesin bilinmemesi, bazı ilaçların zararlı etkilerinin

çocuklarda erişkinlerden daha fazla olabilmesi gibi nedenlerle klinik gidişi ve sonuçları

önceden öngörülemeyen bir sağlık problemidir (2).

Bu çalışmamızda, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil

Servisi’ne 2003-2008 yılları arasında başvuran ve ilaç intoksikasyonu tanısı ile 2.Çocuk

Kliniği’ne yatırılan olguların epidemiyolojik ve klinik özellikleri, takip ve tedavileri, dosya

kayıtlarından geriye dönük olarak incelenmiştir.

Çocuk ölüm nedenleri gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde farklılık göstermekte,

gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler ilk sırada yer alırken gelişmekte olan ülkelerde

enfeksiyon hastalıkları birinci sırayı almaktadır. Zehirlenmeye neden olan etkenler de gerek

ülkelerin gerekse de aynı ülkedeki bölgelerin gelişmişlik düzeyine göre farklılıklar

göstermektedir. Sosyokültürel ve ekonomik yönden kozmopolit bir yapıya sahip olan ilimizin

çeşitli bölgelerinde de, hem hastalık hem de zehirlenme nedenleri açısından farklılıklar olması

beklenen bir durumdur.

Kartal ilçesi İstanbul’un doğudan giriş kapısıdır ve bu konumu nedeniyle de Anadolu’dan

yoğun bir göç almaktadır. Genel anlamda bakıldığında kültürel ve ekonomik açıdan sorunlu

büyük bir nüfusu barındırmaktadır. Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi hem

yoğun hem de sosyokültürel açıdan sorunlu bir popülasyona hizmet vermektedir. Bu nedenle

de kendine özgü bir hasta grubu söz konusudur. Çalışmamızın amacı, hizmet verdiğimiz

çocukluk yaş grubunda, yatırılarak tedavi edilen hastalar arasındaki ilaç intoksikasyon

sıklığının, çeşidinin, klinik özelliklerinin ve prognozunun belirlenmesidir.

2

2. GENEL BİLGİLER

Zehirlenme, organizmaya değişik yollarla giren maddelerin farklı sistemlerde homeostazisi

(dengeyi) bozarak hasar ya da ölüm oluşturmasıdır (3). Tarihi kaynaklarda Paracelsius’un

‘Tüm maddeler zehirdir, zehir olmayanı yoktur’ ifadesine rastlıyoruz (4). Zehirlenme

genellikle ev kazalarının bir sonucudur. Evde bulunan tüm maddeler yani parfüm,

kozmetikler, temizleme solusyonları, alkollü içecekler, böcek ilaçları ve evde tedavi amaçlı

verilmiş olan diğer ilaçlar ölümcül kazalara neden olabilir. Zehirlenme olaylarının

patofizyolojisi çocuklarda erişkinlerden farklı seyreder. Çocukların vücut ağırlığı düşük ve

birim ağırlık başına düşen ilaç miktarı fazla olduğu için, çok küçük miktarlar bile toksik

olabilir ve mortaliteyi artıran en önemli faktör budur (5). Ek olarak çocukların fizyolojik

özellikleri olan farklı metabolizma yolakları da yüksek mortaliteden sorumludur. Çocuklarda

glukuronidasyon yerine sulfonasyon ile metabolize olan pek çok toksik madde yetersiz atılım

yüzünden vücutta fatal düzeylere ulaşabilir (5).

Akut zehirlenmeler genellikle toksik maddenin oral yolla alınmasıyla meydana gelir.

Ancak bu şekilde toksik madde alımı da tedaviye en uygun olan, tedavi başarı şansının en

yüksek olduğu alım şeklidir (4). Birçok zehirlenmede erken dönemde yapılan sağaltım

girişimleriyle henüz zehirin toksik etki oluşturmadan vücut dışına atılmasının sağlanması

veya antidot kullanımıyla zararlı etkilerinin ortaya çıkmaması sağlanabilir. Bu durumda

önemli olan konu, erken tanı ve uygun tedavi girişimlerinin zaman yitirmeksizin

yapılmasıdır. Tedavi yöntemleri arasında yer alan kusturma genellikle evlerde aile tarafından

yapılmakta, sağlık kuruluşlarında ise tercih edilmemektedir. Mide yıkama çoğu zehirlenmede

hala ilk sırada gelen sağaltım şeklidir (6).

Toksidromlar diğer bir deyişle Toksikolojik Sendromlar, zehirlenme olgularında başarılı

bir tanı yapılabilmesi için tanımlanmış olan klinik sendromlardır (5). Klinik tanıda her zaman

ilaç zehirlenmeleri tek semptom ve/veya bulguyla gelmemekte, çoğunlukla birden fazla organ

ve sistemi ilgilendiren semptom ve/veya bulgu göze çarpmaktadır.

Zehir vücuda girdikten sonra çeşitli şekillerde hasar oluşturmaktadır. Örneğin zehirli bir

gaz, oksijenin yerini alarak boğulmaya neden olabilmektedir. Bazı zehirler sistemik etkiyle

3

tüm vücudu etkileyebilir. Bazı zehirler ise sinir sistemini etkileyerek ya aşırı uyarılmaya ya da

baskılanmaya neden olabilirler, bunun sonucunda ishal ve kusma görülebilir. Zehrin gerçek

etkisi yapısına, miktarına, bazen de vücuda alınış yoluna bağlıdır. Zehirlenmelerde, zehirden

etkilenen kişinin yaşı, vücut ağırlığı ve genel sağlık durumu çok önemli etkenlerdir.

Zehirlenmenin tedavisinden ziyade ortaya çıkmasını önlemek daha kolaydır. İlaçların ve

kimyasal maddelerin (deterjan vb), çocukların ulaşamayacağı yere konulması, ilaçların

çocuklara şeker olarak tanıtılmaması bu önlemlerden sadece birkaçıdır (7).

2.1. Epidemiyoloji

Gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler 1-14 yaş grubu ölüm nedenleri arasında birinci

sırada yer almaktadır (1). Evde bulunan kimyasal maddelerin ve ilacların cocukların kolayca

ulaşabileceği yerlerde bulunması, bazı ilaçların cazip renk ve biçimde piyasaya sürülmesi,

annenin çalışması ve çocuğunu eğitimsiz kişilere bırakması, tarım alanında kullanılan ilaçların

ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi düşük insanlarca alınıp bilgisizce kullanılmaları,

çocuklardaki zehirlenme sıklığının artmasına neden olmaktadır (8). İlk beş yaş grubunda

gorulen zehirlenmeler erkek çocuklarında daha sık oluşmaktadır ve genellikle tek bir madde

alımı söz konusudur. Ergenlik doneminde görülen zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve

genellikle birden fazla maddenin alınması ile meydana gelir (9). İlk yaşta anne ve babanın

verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-5 yaşlarında ise dolapta saklanan

ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde ise özkıyım amaçlı

ilaç zehirlenmeleri daha çok görülür (10).

Akut zehirlenmelerin % 80-85’i bilinçsiz (kaza sonucu), %10-15’i ise bilinçli (özkıyım,

cinayet, madde bağımlılığı) olarak gerçekleşir. Kaza zehirlenmeleri süt çocuğu ve oyun

çocuğu dönemindeki erkek çocuklarda, bilinçli zehirlenmeler ise adolesan dönemindeki kız

çocuklarda daha fazla gözlenir. Zehirlenmiş çocukların %25’inde 1 yıl içinde ikinci kez

zehirlenme gerçekleşir. Zehirlenme yeri %90’dan fazla ev içidir ve etken tek bir maddedir.

Zehirlenmelerin %60’ı ilaç dışı maddelerle gerçekleşir. Zehirlenmelerin %75’i tıbbi girişime

gerek kalmaksızın iyileşirler, çünkü, alınan madde ya toksik değildir ya da miktar yetersizdir

(11).

Ülkemizde zehirlenmeler giderek artmakta ve önemli bir sağlık sorunu

oluşturmaktadır.Örneğin İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları poliklinik ve acil polikliniğine başvuran vakaların yaklaşık %2’sini zehirlenme

vakaları oluşturmaktadır (12).

4

2.2.1. Ülkemizde en sık görülen zehirlenme nedenleri

Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına bağlı olarak çalışan Zehir Danışma

Merkezi’ne 2003 yılında yapılan 13.385 zehirlenme başvurusu incelendiğinde; zehirlenme

nedenlerinin dörtte üçünü ilaç zehirlenmeleri oluşturmaktadır, diğerleri ise sırasıyla tarım

ilaçları, kimyasal maddeler, evde kullanılan çeşitli maddeler, besin zehirlenmeleri ve hayvan

sokmalarıdır (6,7,13,14). Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Zehir Danışma Merkezine en

fazla başvuru Marmara Bölgesi’nden, en az başvuru ise Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nden

gelmektedir. Başvuruların neredeyse tamamını doktor başvuruları oluşturmaktadır (7).

Zehirlerin vücuda giriş yolu olarak oral yol baskın bir şekilde ilk sırayı almaktadır.

Toksik maddeler vücuda en çok ağız yoluyla (%76) girerler. Bunu solunum, deri, mukoza ve

parenteral yollar izler (4,15,16).

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi web sitesinden

alınan sonuçlara göre akut intoksikasyonlarda en sık görülen etkenler şu şekilde

sıralanmaktadır: İlaçlar (analjezik, anti-depresan ve sedatif hipnotikler ilk sıralarda) %65,

tarım ilaçları %8, temizlik ürünleri %7, kimyasal maddeler %6, besinler %5, ısırma ve

sokmalar %3 oranında görülmektedir (17). Çocuklarda zehirlenmeye bağlı mortalite oranları

ülkemizde %0.4 ile %3 arasında ve yurtdışında ise %0.2’nin altında olarak bildirilmiştir

(1,18-22).

En fazla ölüme yol açan toksik maddeler antipsikotikler, alkoller, gaz ve duman,

antikonvülzanlar, temizlik maddeleri, antidepresanlar, stimülan ilaçlar, kardiyovasküler

ilaçlar, kimyasal maddeler ve antihistaminiklerdir. Amerika Birleşik Devletleri Zehir Kontrol

Merkezi Birliğinin verilerine göre 2002 yılında 2 milyondan fazla zehirlenme olgusu

görülmüştür. Bunların %51.6’sını 6 yaşından küçük çocuklar oluşturmaktadır. Bildirilen

olguların %91.9’unda tek bir ajan ile zehirlenme söz konusudur. Olguların %91.8’i akut

zehirlenmeler olup, etkene devamlı olarak ya da 8 saati aşan aralıklarla tekrarlayan şekilde

maruz kalma olarak tanımlanan kronik zehirlenmeler ise bildirilen olguların %2.1’ini

oluşturmaktadır. Bildirilen olguların %84.9’u özkıyım amaçlı olmayan alımlardır. Erişkin

popülasyonda tüm zehirlenmeler için ölüm oranı %0.13 iken 6 yaş altı çocuklarda bu oranın

son beş yılda %2.0-2.7 arasında olduğu bildirilmiştir (7).

5

Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1996 yılında hastanelere başvuran yıllık

zehirlenme vakası 27.144 tür. Devlet istatistik enstitüsü verilerine göre ise 1995 yılında

ülkemizdeki zehirlenme prevalansının % 0.4 olduğu bildirilmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda

ülkemizde zehirlenme olgularının acil servise başvuran tüm olguların %0.46-%1.57’sini

oluşturduğu ve bu olguların adli olgular arasındaki oranının %7 ile %17.1 arasında olduğu

gösterilmiştir. Herhangi bir sağlık kurumuna başvurmadan geleneksel yöntemlerle tedavi

edilmeye çalışılan olguların varlığı düşünüldüğünde, gerçek sayının bildirilenlerin çok daha

üzerinde olduğu tahmin edilmektedir (7).

2.2.2. Zehir Danışma Merkezi

Zehirlenme vakalarında acil servislerde çalışan hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin ilk

başvurması gereken organizasyon Zehir Danışma Merkezleri’dir. Zehir danışma

merkezlerinin amacı, zehirlenme olayında, sağlık kuruluşuna ulaştırana kadar hastaya etkin

acil bakımın (veya ilkyardımın) verilmesine yardımcı olmaktır. Tüm Türkiye’den rahatlıkla

ulaşılabilecek olan Sağlık Bakanlığı’na bağlı, ücretsiz aranabilen, Zehir Danışma Merkezi

(ZDM)’nin numarası 114 dür. ZDM’den yararlanabilmek için birkaç konuda bilgimiz

olmalıdır. Bu bilgiler ışığında ZDM bize yardımcı olabilir:

1. Şüphelenilen madde iyi tanımlanmalıdır; rengi, şekli, katı-sıvı-gaz halinde oluşu vd. İlaç

veya başka kimyasal bir madde ise (temizlik ürünü, böcek öldürücü gibi), ticari ya da etkin

madde ismi verilmelidir. Bunun için kutu veya prospektüs elde edilmelidir.

2. Şüphelenilen veya bilinen giriş yolu tanımlanmalıdır.

3. Şüphelenilen maddenin, hasta tarafından alındığı bilinen veya tahmin edilen miktarı

belirtilmelidir.

4. Hastanın yaşı, kilosu, boyu hakkında mutlaka bilgi verilmelidir.

5. Acil servislerde çalışan hekimler ve yardımcı sağlık personeli, çalıştığı bölgede, iletişim

kurabileceği gerekli yerlerin telefon numaralarını bilmek zorundadır, buna ZDM de dahildir.

2.3. Zehirlenmelerde idari ve adli prosedür

2.3.1. Zehirlenmelerde idari prosedür

Zehirlenme olgularında acil servise ilk başvuru anından itibaren hastanın kimlik bilgileri,

hastaneye başvuru saati, başvuru anındaki muayene bulguları ve aileden alınan zehirlenme

öyküsüne ait kısa bilgilerin acil poliklinik kayıt defterine kaydedilmesi adli ve idari açıdan

6

eksiksiz yerine getirilmesi gereken bir sorumluluktur. Bu konuda yapılabilecek ihmaller hem

ceza hukuku açısından suç teşkil edebileceği gibi idari açıdan da görevi ihmal suçu

oluşturmaktadır. Geçmişe dönük bu vakaların incelenmesinde bu verilerin eksik bırakılmış

olması sağlık personeli açısından sıkıntı oluşturmaktadır. Hekimin hastanın kimliğini tespit

etme ve kayıt etme yükümlülüğü bulunmaktadır. Kayıtlar düzgün alındıktan sonra her vaka

mutlaka ülkemizde kurulu bulunan dört zehir danışma merkezinden hastanenin otomasyon

sisteminin bağlı bulunduğu zehir danışma merkezi hangisi ise ona ulaşılarak hasta ile ilgili

bilgiler verilmek suretiyle hastaya müdahalede izlenecek yol belirlenmektedir. Bu şekilde bir

hareket tarzı bilimsel, pratik ve ekonomik olmanın yanında incelenen başvurular yolu ile

ülkemizde zehirlenmelere yaklaşımda sürekli güncellenebilen bir epidemiyolojik veri tabanı

oluşturma olanağı da sunar.

2.3.2. Ülkemizdeki ilaç ve zehir danışma merkezleri

İlaç ve zehir danışma merkezleri zehirlenmelerden korunma ve zehirlenme olaylarında

morbidite, mortalite ve tedavi maliyetlerini azaltmak üzere danışmanlık hizmeti veren

birimlerdir. Ülkemizde haftanın 7 günü 24 saat aralıksız hizmet veren 3 adet ve mesai

saatlerinde çalışan 1 adet olmak üzere toplam 4 adet ilaç ve zehir danışma merkezi

bulunmaktadır. Zehirlenmelerin tedavisi yapılırken danışmanlık bilgileri veren zehir danışma

merkezlerinin telefon numaralarının tedavi yapılan sağlık kuruluşlarında bulunması ve

gerektiğinde danışılması yararlı olacaktır. Bu amaçla bu merkezlere ait iletişim bilgilerine

aşağıda yer verilmiştir (7).

1) Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 800 3147900 (4 hat), 0 312

4337001)

2) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 232 4123939)

3) Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0 224 4428293)

4) Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (0 312 3118940, 0 312 3103545 / 2133-2134)

(Mesai saatleri içinde)

2.3.3. Zehirlenmelerde adli prosedür

Zehirlenmelerde acil servise başvurusu alınan her vakanın kimlik, başvuru saati gibi

bilgilerinin ivedilikle adli mercilere bildirilmesi yasal önem taşımaktadır. Zehirlenmeler, ister

kaza, ister özkıyım, isterse adam öldürme kastı ile meydana gelsin, adli olgu niteliği taşırlar

ve bildirilmemeleri yasal sorumluluk doğurur. Türk Ceza Kanunu’ nun 280. maddesine göre

“Tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire sağlık hizmeti veren diğer kişiler, görevini yaptığı

7

sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili

makamlara bildirmezler veya bu hususta gecikme gösterirlerse, bir yıla kadar hapis cezası ile

cezalandırılırlar”. Ceza Muhakemeleri Kanunu’nun 159. maddesinde “Bir ölümün doğal

nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün

kimliğinin belirlenememesi halinde; sağlık işleriyle görevli kişilerin, durumu derhal

Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlü oldukları; bu durumdaki ölünün

gömülmesinin ancak Cumhuriyet savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlı olacağı”

belirtilmektedir. Adli soruşturmayı gerektiren bir olayda, ölen kişiye keşif ve otopsi

yapılmadan gömülmesine izin verme, Türk Ceza Kanunu’ nun 257, 280, 281 ve 283.

maddeleri kapsamında değerlendirilebilecek suçu oluşturacaktır ki, bu maddelerde sırasıyla

“Görevi kötüye kullanma”, “Sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi”, “Suç

delillerini yok etme, gizleme ve değiştirme”; “suçluyu kayırma” cürümleri tanımlanmaktadır

(3). Hastaneye herhangi bir sebeple getirilen çocuklarda ilaç intoksikasyonuna dair belirti ve

bulguların nonspesifik olabileceği, bazı durumlarda ailelerin suçluluk duyguları ile ilaç içme

durumlarını gizleyebileceği unutulmamalı, şüphe halinde de yasaların gerektirdiği şekilde adli

rapor hazırlanmalıdır.

2.3.4. Zehirlenmelerde hekim sorumluluğu ve yaklaşımı

İlaç intoksikasyonu nedeniyle hastaneye getirilen olguların tanı ve tedavisinde izlenmesi

gereken belirli süreçler söz konusudur. Bu süreçlerin eksiksiz bir biçimde uygulanmasından

acil serviste çalışan hekim sorumludur.Bu sürecin takibinde acil servis hekimi elbette ki

eğitimi sırasında edindiği bilgi ve tecrübeleri kullanacaktır.Ancak sürecin planlanmasında

zehir danışma merkezlerinin desteğinin alınmasının ve üzerinde konsensus sağlanmış

algoritmaların rehber edinilmesinin gereği açıktır.

2.3.4.1. Tanı

Tanıya ulaşmada, her hasta ve hastalıkta uygulanması gereken yöntemler, ilaç zehirlenmeleri

olgularında da aynı titizlikle uygulanmalıdır.

1) Öykü: Zehirlenme şüphesi ile acil servise başvuran bir hastada hekim öncelikle iyi bir öykü

almalıdır. Hastanın bilinci açık değilse ya da hasta çocuksa hasta yakınlarından evde bulunan

boş ilaç kutuları ya da kimyasal madde kutuları v.s konusunda detaylı bilgi alınmaya

çalışılmalıdır. Öykü alınırken özellikle şu konulara dikkat edilmelidir:

Alınan madde ya da maddelerin cinsi ve içerikleri, alınan miktar, hangi yolla alındığı (ağız

yolu, solunum yolu vs.), alınış zamanı, birlikte zehirlenen başka kişi olup olmadığı,

8

zehirlenen kişinin önceden mevcut olan hastalıkları ve kullanılan ilaçlar, daha önce

zehirlenme olup olmadığı, zehirlenmenin nedeni (kaza, özkıyım amaçlı ya da kasıtlı verme),

psikiyatrik öykü ve madde kullanım öyküsü.

Zehirlenme olguları adli olgulardır ve bildirimi zorunlu hastalıklar grubuna

girmektedirler. Bu nedenle hastalara ait verilen tüm kimlik bilgilerinin, öykünün, fizik

muayene bulgularının ve uygulanan tedavinin ayrıntılı olarak mutlaka kayıt edilmesi gerekir.

Hastaların refakatçileri ile ilgili bilgilerin de kayıt edilmesi yararlı olabilir. Birden fazla

zehirlenme olgusu bulunan durumlarda her bir hastanın toksik doz almış olabileceği

düşünülmelidir. Hastanın kaza ile mi yoksa özkıyım amaçlı mı zehirlendiğini saptamak

önemlidir. İntihar amaçlı zehirlenmelerde hastanın verdiği bilgilerin her zaman doğru

olmayabileceği hastanın bilerek hekimi yanlış yönlendirebileceği akılda tutulmalı, özkıyım

sonucu zehirlenen hastaların tetkik ve tedavileri mümkünse hastaneye yatırılarak yapılmalı,

özkıyım girişiminin tekrarlanmasını önlemek amacıyla, hastanın psikiyatrik yönden

profesyonel destek alması sağlanmalıdır. Akut ilaç zehirlenmelerinde ebeveynler bazen

suçluluk duyguları içerisinde hareket etmekte ve nonspesifik şikayetlerle ancak bir telaş

havası içerisinde acil servise gelmektedirler. Bu hareket tarzında olanların durumlarından

şüphelenmeli, hastayı stabilize ettikten sonra ilaç alımı ısrarla sorgulanmalıdır. Akut

zehirlenmelerde semptom ve bulgular genellikle spesifik olmayıp hasta bulantı, kusma, baş

dönmesi, baş ağrısı, fenalık hissi ve bilinç kaybı gibi birçok hastalıkta görülebilen nonspesifik

şikayetler ile sağlık kurumlarına müracaat edecek veya getirilecektir. Bazı zehirlenmelerde ise

belirgin şikayetler bulunmayabileceği ya da karın ağrısı, çarpıntı, solunum düzensizliği gibi

diğer nonspesifik şikayetlerin de eklenmiş olabileceği unutulmamalıdır.

1) Fizik muayene: Bütün acil olgularda olduğu gibi zehirlenme şüphesi ile acil servise

başvuran hastalarda da değerlendirme mutlaka havayolu, solunum, dolaşımın kontrolü

(ABC) ile başlamalı, hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra fizik muayene

dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Fizik muayenede zehirlenme hakkında ipucu verebilecek

bulgulara ve eşlik eden bir travma olup olmadığına dikkat edilmeli, özellikle bilinci

bozulmuş hastalarda hastanın değerlendirilmesinde vakit kaybedilmemeli, zehirlenmeye

eşlik eden bir travmanın varlığının, yüksek doz ilaç ya da madde kullanımına bağlı

zehirlenme tablosunu maskeleyebileceği göz ardı edilmemelidir.

Bu sırada önemli bir nokta da hastanın üzerinde bulunan giysilerinin muhafazası olup,

özellikle koroziv madde kullanımlarında elbiselerde maddenin bırakmış olacağı izlerin

belirlenmesi veya elbiselerde mevcut kusmuk lekelerinin toksikolojik analizi, kullanılan

9

toksik madde ve olayın orijini hakkında önemli ipuçları sunabilecektir. Böyle bir öneme sahip

elbiselerin saklanmamasından dolayı, hekimin “delilleri karartmak” suçlaması ile karşılaşması

hemen her zaman mümkün olabilmektedir.

Hastanın fizik muayenesinde; karakteristik koku varlığının, cilt rengi ve nefes

kokusunun, pupil bulgularının, tansiyon ve kalp ritm durumunun, nöromüsküler

anormalliklerin, bilinç durumunun, vücut ısısı değişimlerinin, solunum sistemi bulgularının

değerlendirilmesi özellikle önem taşımaktadır.

2) Laboratuar: Akut zehirlenmelerde uygulanacak acil müdahalelerde, alınan madde ile

hastanın kliniğinin her zaman korelasyon göstermemesi ve laboratuvar incelemelerinin

önemli bir zamanı kaybettirmesi zehirlenme etkenini saptamaya yönelik laboratuvar

testlerinin yararını tartışılır hale getirmiştir. Ayrıca, tarama testleri toksik etkeni saptama

konusunda yardımcı olsa da, bunun uygulanan tedaviyi tüm olguların %5’inden azında

değiştirdiği bilinmektedir (7,17). Bunun yanında hızlı sonuç veren genel bir tarama

testinin günümüzde mevcut olmayışı ve birçok zehirlenme olgusunda hastaların

destekleyici ve semptomatik tedavi ile iyileşmekte oldukları hususları da dikkate

alındığında, zehirlenmelerde laboratuvar tetkiklerinin sonucu beklenmeden, hasta için

hayat kurtarıcı olan semptomatik ve destek tedaviye vakit geçirmeden başlanması önem

taşımaktadır (14). Klinik amaçlı kalitatif toksikolojik tarama testlerinin en yararlı olduğu

durumlar, özkıyım eylemlerinde sık rastlanıldığı üzere alınan toksik maddenin bilinmediği

durumlar, multipl madde alımının söz konusu olduğu durumlar, semptomlar ile fizik

muayene bulgularının öykü ile uyumlu olmadığı ve ciddi klinik tabloyla seyreden

durumlar olarak sıralanabilirken, kantitatif toksikolojik tarama testleri; asetaminofen,

salisilatlar, etanol, etilen glikol, isopropil alkol, digoksin, demir, lityum, teofilin,

antikonvülzanlar ve metanol gibi maddeler ile oluşan zehirlenmelerde serum ilaç

düzeyinin saptanması amaçlarıyla uygulanmaktadır.

Zehirlenme ile gelen hastaya yararlı olabilecek diğer rutin laboratuvar tetkikleri

olarak, tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,

pıhtılaşma testleri, sedimentasyon, EKG, radyolojik incelemeler (abdominal X-ray ağır

metaller, demir, fenotiazinler ve kloroform gibi radyoopak toksinlerin tanısında yararlı

olabilir, ancak radyoopasitenin görülmeyişi bu tanıdan uzaklaşmak için yeterli değildir)

tanımlanmaktadır.

Laboratuvar tetkiklerinin uygulanmasının, yukarıda belirttiğimiz üzere, klinik yönden acil

10

müdahaleler için gerekliliği tartışılsa da, adli toksikoloji yönünden uygulanmış olması

kaçınılmazdır.

2.3.4.2. Genel tedavi ilkeleri

Zehirlenmelerin tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektiren önemli bir konudur. Zehirlenme

şüphesiyle başvuran her hasta klinik durumu stabil görünse bile potansiyel olarak hayati

tehlikede kabul edilip tedavisi ona göre planlanmalıdır. Hastanın gelişindeki klinik bulgular

yanıltıcı olabilir. Örneğin; bilinci açık ve hafif klinik bulgularla gelen hastanın bilinci zamanla

kapanabilir, ya da koma halinde gelen hastalarda klinik tablo bir süre sonra tamamen

düzelebilir. Bu nedenle hasta mutlaka en az 24 saat gözlem altında tutulmalıdır (14).

Akut zehirlenmelere bağlı morbidite ve mortalite doğru tanı ve uygun tedavi ile önemli

ölçüde azaltılabilir. Burada prognozu belirleyen en önemli faktörlerden biri hastanın maddeyi

alışı ile tedavi arasında geçen süre olup, vakit kaybedilmeden tedaviye başlanmalıdır.

“Önce hastanın, sonra zehirin tedavisi” tedavide genel prensip kabul edilmekte olup,

zehirlenme durumunda önce hasta stabil duruma getirilip, destek tedavisi yapılmalı, daha

sonra zehirin vücuttan uzaklaştırılması ve toksikolojik etkileriyle mücadele edilmelidir.

Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin

şiddeti, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise dekontaminasyon aynı anda yürütülmelidir

(14).

Zehirlenme olgularında uygulanan başlıca tedavi şekilleri dekontaminasyon uygulamaları

(mide yıkama, aktifkarbon, antidot verme) yanında, destek tedavisi ve semptomatik tedavi

şeklinde olan nonspesifik tedavi uygulamalarıdır. Oral yolla alınan kostik maddeler ve

hidrokarbon grubu madde alımları dışındaki zehirlenmelerde gastrointestinal sistem

dekontaminasyonu uygulanmalıdır (6). Dekontaminasyonda sıklıkla aktif kömür

uygulanmaktadır. Ancak aktif kömürün uygun olmadığı durumlar da vardır. İleriki kısımlarda

kontrendikasyonlar ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Oral yolla alınan toksik maddelerin dekontaminasyonu dışında cilt yoluyla absorbe

edilmesi halinde toksisitesi oldukça yüksek olan maddelerin de uzaklaştırılması önem taşır.

Böyle cilt yoluyla olan intoksikasyonlarda diğer intoksikasyonlara uygulanan herhangi bir acil

yaklaşımda olduğu gibi, havayolu açıklığı sağlanmış olmalı, toksisitenin ciddiyetiyle ilişkili

olarak respiratuar fonksiyonlar desteklenmeli ve kardiyovasküler monitorizasyon ve sıvı

elektrolit desteği sağlanmalıdır. Bunlardan farklı olarak primer tedavi olarak giysiler

11

çıkartılmalı, gözler ve deri eğer toksik materyale maruz kalma öyküsü varsa yıkanmalıdır

(19).

Hasta intoksikasyon tanısı ile acil servise başvurduğu andan itibaren izlenmesi gereken

yol şekil 1’de gösterilmiştir.

12

Şekil 2.1. İntoksikasyon tanısı ile acil servise başvuran hastada izlenmesi gereken akış şeması. 2.4. Genel belirti ve bulgular

Gerek öykü ile gerekse de fizik muayene bulguları ile hem toksik maddenin niteliği ve hem de

toksik madde alımının vücut üzerindeki etkileri ile ilgili önemli veriler elde etmek

mümkündür.

2.4.1. Öyküde elde edilebilecekler

Hasta acil servise başvurduğu an öncelikle stabilizasyonu ile ilgilenirken bir yandan da hangi

maddeden ne kadar aldığı, kaç saat önce aldığı, ne kadar aldığı, hangi yolla aldığı, ek madde

alımının olup olmadığı sorgulanmalıdır (14). Evde aile fertlerinin düzenli olarak kullandığı

ilaçlar üzerinde durulmalıdır. Hastanın yaşı, tıbbi öyküsü, önceki kaza veya zehirlenmeleri,

alerji öyküsü, önceden ve şu anda kullandığı ilaçlar, ilaç/zehir alımının kasti mi yoksa kaza

sonucu mu olduğu, bulguların başlama zamanı, bulgu ve belirtiler, bulguların ilerleme hızı,

ilaç/zehrin alımı ile hastaneye geliş arasındaki süre, daha önce başka hastaneye gitmişse

yapılan işlem ve tedavi yöntemleri sorgulanmalıdır.

2.4.2. Fizik muayenede elde edilebilecekler

2.4.2.1. Vital bulguların değerlendirilmesi (kalp hızı, solunum sayısı, kan basıncını

etkileyenler, hipoksi veya hipoksemiye neden olan maddeler)

Ateş, nabız, kan basıncı, solunum, kalp hızı ve oksijen saturasyonu (SpO2) hem hastanın

stabilizasyonunda hem de ayırıcı tanı listesinin daraltılmasında çok önemlidir (14). Hipotermi

ve hiperterminin tanınması yanında bunlarla mücadele edilmesi de acil servisin başlıca

işlevlerindendir.

A) Hipotermi ve hipertermiye neden olabilen zehirlenmeler

Bazı dış etkenlere maruz kalma, ilaç alımları ve bazı hastalık ve bulguları vücut ısı

değişikliklerine yol açmakta, hastanın genel sağlığı ciddi risk altına girebilmektedir.

Hipotermi ve hipertermiye neden olabilen durumlar ve zehirlenmeler tablo 1’de verilmiştir.

13

Tablo 2.1. Vücut ısısında değişiklik yapan maddeler (14, 20).

B) Göz bulguları/pupil çapında değişiklikler Zehirlenen hastanın pupil çapının dikkatlice değerlendirmesi bize orijini bilinmeyen

zehirlenmelerde veya ailenin yeterince bilgi veremediği durumlarda çok önemli ipuçları

verebilir. Normal pupil çapı yaşa göre değişmekle birlikte 2.5-5.5 mm’dir. Miyozis pupil

çapının 2.5 mm’den daha küçük olması, midriyazis ise 6 mm veya daha geniş olmasıdır.

Yenidoğan ve sütçocuğu dönemlerinde bu tanımların geçerliliği bulunmamaktadır. Aşağıda

göz bulguları veren ilaç ve toksinlerin bir listesi bulunmaktadır (14).

1. Midriyazis yapanlar

a) Sempatomimetikler: Amfetamin, metilfenidat, efedrin, kafein, kokain, fenilefrin

b) Antikolinerjikler: Atropin, skopolamin, trisiklik antidepresanlar (TSA), antihistaminikler,

kas gevşeticiler, antispazmodikler, bazı fenotiyazinler, antiparkinson ilaçlar, belladona

alkaloidi içeren bitkiler

c) Halusinojenler: LSD, psilosilbin, meskalin, MDMA, MDEA gibi amfetaminler

d) İlaç yoksunluk tepkimeleri: Etanol, benzodiyazepin, barbitürat, diğer sedatif hipnotikler,

opiatlar

e) Diğer: MAOİ, alkoller, glutetimid, meperidine, nikotin, kinin, serotonin sendromu, hipoksi

Hipotermiye Neden Olan İlaçlar/Toksinler Hipertermiye Neden Olan İlaçlar/Toksinler Barbitüratlar Siklik Antidepresanlar Etanol ve diğer alkoller Hipoglisemik ajanlar Opiatlar Fenotiyazinler Sedatif-Hipnotik Ajanlar

Tiroid hormonları Salisilatlar Amoksapin Amfetamin Siklik Antidepresanlar Lityum LSD Maprotilin MAOI Fensiklidin Antikolinerjikler

14

2. Miyozis yapanlar

a) Sedatif-Hipnotikler: Barbitüratlar, benzodiyazepinler, alkoller (derin komada iken),

zolpidem

b) Kolinerjikler : Kolinesteraz inhibitörleri (organofosforlar, karbamatlar, sinir gazları),

fizostigmin, edrofonyum, pilokarpin

c) Opiatlar: Morfin, hidromorfon, oksikodon, hidrokodon, eroin, propoksifin, pentazosin,

kodein

d) Sempatolitikler: Antipsikotikler, tetrahidrozolin, oksimetazolin, klonidin

e) Santral alfa 2 agonistler: Klonidin, guanfasin, guanabenz, imidazolinler

f) Diğer: Fensiklidin, fenotiyazin

3. Nistagmus yapanlar

Fensiklidin (özellikle vertikal nistagmus), fenitoin, etanol, toksik alkoller, MAO inhibitörleri,

lityum, striknin, organofosfat, ketamin, serotonin sendromu, izoniazid, barbitüratlar, sedatif-

hipnotikler

4. Okulojirik kriz yapanlar

Metoklopramid, nöroleptikler, amantadin, benzodiyazepinler, karbamazepin, klorokin,

sisplatin, diazoksid, influenza aşısı, levodopa, lityum,nifedipin, pemolin, fensiklidin, rezerpin,

trisiklik antidepresanlar, haloperidol, diğer antipsikotikler

5. Oftalmopleji yapanlar

Botulizm, sedatif-hipnotikler, tetrodoksin, nörotoksin içeren yılan zehiri, paralitik etkili

zehirli kabuklu deniz hayvanları, akrepler

C) Cilt bulguları

Ciltten gelen bir koku, ciltte renk değişiklikleri, görünüm, elbiselerde dikkat çeken bir koku bize

değerli ipuçları verebilir. Nemli veya aşırı terli bir cilt varlığı, antikolinerjik ve sempatomimetik ilaç

zehirlenmelerinin ayırıcı tanısında önemli ipuçları sağlar (14). Siyanoz varlığında hipoksi veya

anormal hemoglobinlerin yol açtığı tablolar (methemoglobinemi gibi) düşünülmelidir. Asit ve

korozif madde alımlarında ağız, dudak ve dilde yanık izlerine dikkat edilmelidir. Zehirlenmelerde

farklı ilaçlarla olan değişik cilt bulguları sıralanmıştır:

15

a) Flushing ve kırmızı yüz yapanlar

1. Antikolinerjikler: Antihistaminikler, TSA, atropin, fenotiyazinler, skopolamin,

belladona alkaloidleri

2. Disulfiram tepkimeleri: Disulfiram, sefalosporin, solventler, metronidazol, sulfonilüre

grubu oral antidiyabetikler, kloralhidrat, griseofulvin

3. FotosensitiviteYapanlar:Tetrasiklin, kaptopril, TSA, furosemid, NSAID (özellikle piroksikam),

fenotiyazinler, warfarin, antihistaminikler, griseofulvin, sulfonamidler) niasin, rifampin

b) Ciltte solukluk yapanlar

1. Sempatomimetikler: Teofilin, efedrin, fenilpropanolamin

2. Santral halusinojenler: LSD, amfetaminler

3. Kolinerjik ajanlar: Organofosfor, karbamat, sinir gazları

c) Siyanoz

Methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi, siyanür, ergotamin, nitratlar, nitritler,anilin boyaları,

fenazopiridin, dapson, hipoksi/hipoksemi, benzokain

d) Akneiform Döküntü

Bromidler, klorlü aromatik hidrokarbonlar

e) Büllöz lezyonlar

Barbitüratlar ve diğer sedatif-hipnotikler, metadon, meprobamat, glutetimid, nitrazepam,

imipramin

D) Koku ipuçları

Zehirlenmelerin çoğunda hissedilmeyecek derecede de olsa koku vardır. Kuvvetli bir şekilde

hissedilen kokular önemli belirteçlerdir. Aşağıda zehirlenmelerde koku yayan maddeler tablo

halinde verilmiştir.

Tablo 2.2. Zehirlenmelerde koku yayan maddeler

KOKU MADDE Acı badem veya gümüş cilası kokusu Siyanür Armut Kloralhidrat, paraldehit Aseton, meyve kokusu Metanol, etanol, aseton, izoprpil alkol, kloroform,

salisilat, DKA, kloralhidrat, vernik Benzin Hidrokarbonlar, organofosfat, paration, petrol türevleri

16

E) Oral mukozada değişiklikler

Zehirlenmelerde oral mukoza ve özofagus bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Tablo 2.3. Oral mukozada ve özofagusta değişiklik yapan ilaçlar

F) Solunum Bulguları

Takipne, bradipne şeklinde solunum bulguları, kan gazında bozulmalar, hipoksi ve

hipoksemiye neden olan ilaçların listesi tablo 2.4’te belirtilmiştir.

G) Kardiyovasküler sistem bulguları

Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon ve hipertansiyon yapabilen zehirlenme nedenleri tablo

2.5’te gösterilmiştir (7).

H) Nörolojik muayene bulguları

Glasgow Koma Skalası travma için iyi bir derecelendirme ölçeği iken intoksikasyonlarda aynı

derecede yardımcı olamamaktadır. Zehirlenmelerde beyin hasarı olan hastalardan farklı olarak

nadiren fokal nörolojik bulgular ortaya çıkmaktadır. Zehirlenme nedeniyle getirilen olgularda

fokal nörolojik bulguların ortaya çıkması, komanın beklenenden uzun sürmesi, midbrain

pupiller fonksiyon kaybı, deserebre veya dekortike postür oluşması durumunda

zehirlenmeden uzaklaşıp nörolojik bir hastalık ya da travma yönünden inceleme yapılması

gerekir. Şiddetli barbitürat zehirlenmelerinde derin koma meydana gelebilir ve beyin ölümünü

taklit edebilir. Zehirlenmelerde konvülsiyonlar sıklıkla görülür ve konvülsiyona yol açan

zehirlerin listesi epey geniştir (14). Zehirlenmelerde görülen nörolojik bulguların ve buna yol

açan zehir/ilaçlar tablo listesi tablo 2.6’da verilmiştir.

Hipersalivasyon Kolinerjik maddeler (organofosfat, karbamat), kostikler, striknin, ketamin

Kuru ağız mukozası Atropin, belladona alkaloidleri, salisilatlar, lityum, kolşisin, antikolinerjikler (TSA, antihistaminikler), narkotikler,antipsikotikler

Ağrı Kostikler, parakuat Enflamasyon Kostikler, metaller, fenol, fenitoin, fosforlar Disfaji/Odinofaji Kostikler, tetrodoksin, civa tuzları

17

Tablo 2.4. Solunumla ilgili sorunlara yol açan zehirlenmeler (7)

18

Tablo 2.5. Kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olan ilaçlar.

19

20

Tablo 2.6. Zehirlenmelerde görülen nörolojik bulgular ve buna yol açan zehirler/ilaçlar. Bilinç baskılanması ve koma

Antikolinerjikler (antihistaminikler, belladona alkaloidleri, fenotiyazinler), antidepresanlar (TSA, SSRI, MAO inhibitörleri), antipsikotikler, lityum, kolinerjik ajanlar (organofosfor, karbamat), sempatolitikler (Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin), sedatif-hipnotikler (barbitüratlar, benzodiyazepinler), kas gevşeticileri, hipoglisemik ajanlar, opiyatlar, antiepileptikler

Bilinç uyarılması Sempatomimetikler (amfetamin, kokain, kafein, fenilpropanolamin, teofilin), antikolinerjikler (antihistaminikler, atropin, belladona alkaloidleri, fenotiyazinler, antispazmodikler), santral etkili halusinojenler, kas gevşeticileri, salisilatlar, lityum, lokal anestetikler, simetidin, hipoglisemik ajanlar

Nöbet oluşturabilen maddeler

OAD (sulfonilüreler), antidepresanlar, antipsikotikler, antikolinerjikler, beta blokerler, kokain, lindan, metilfenidat, teofilin, TSA, opiyatlar, organofosfatlar, piretrinler, rodentisitler, salisilatlar

Tremor Sempatomimetikler Distonik reaksiyon

Sempatomimetikler, antipsikotikler, metoklopramid

Rijidite MAO inhibitörleri Parkinsonizm Lityum Koreatetoz Antiepileptikler (fenitoin, karbamazepin), antikolinerjikler

(antihistaminikler, TSA)

2.5. Toksidrom tanımı ve toksidromlar

Bazı zehirlenmeler bildik bulguların bir arada olduğu klinik bir seyir izlemektedir. Ortaya

çıkan çok sayıdaki bulgu birleşimine toksik sendrom veya toksidrom denmektedir

(7,10,14,25). Nedeni bilinmeyen zehirlenmelerde toksidromların bilinmesi tanıya ulaşmada

zaman kazandırır. Toksidromlarla ilgili geniş bir tablo aşağıda verilmiştir (26).

21

Tablo 2.7. Toksikolojik sendromlar

Zehirlenmelerde genel belirti ve bulguların yanı sıra acil servise nonspesifik şikayetlerle

başvurup zehirlenmelerle ayırıcı tanısının yapılması gereken klinik durumlar vardır. Tedaviyi

değiştirecek bu durumların akılda tutulmasının yararı vardır.

22

Tablo 2.8. Zehirlenmeleri taklit eden durumlar (11). Zehirlenme Ayırıcı Tanı Etanol Glikojen Depo Hastalığı Parasetamol İdiopatik Karaciğer Yetersizliği Aseton,teofilin Diabetik Ketoasidoz Extasy Febril Konvülsiyon Salisilat Pnömoni ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- İlaç dışında ağızdan alınan bir takım sıvı kimyasalların zehirlenmeye yol açıp

açmadığının bilinmesinde zaman kazanmak ve hastaya gereksiz uygulamaların önüne geçmek

açısından yarar vardır. Tablo 2.9’da bu maddelerin bir listesi verilmiştir.

Küçük çocuklarda az bir miktarda alınsa bile ölümcül olabilen birtakım zehir/ilaçlar

mevcuttur. Bu maddeler tablo 2.10’da belirtilmiştir.

23

Tablo 2.9. Ağızdan alındığında zehirlenmeye yol açmadığı kabul edilen maddeler (7).

Tablo 2.10. Küçük çocuklarda (<10 kg) bir tableti/çay kaşığı bile öldürücü olabilen ilaçlar (7).

24

2.6. Tedavi

Her ilaç grubu için spesifik ve destekleyici tedaviler günümüzde konsensus sağlanacak

şekilde belirlenmiş ve tedavi kılavuzlarına girmiştir. Ancak tüm acillerde olduğu gibi

herşeyden önce havayolu solunum ve dolaşımın sağlanması ve garanti altına alınması esastır

(14).

Hastalar ilaç intoksikasyonu nedeniyle genellikle bilinci açık ve vital bulguları stabil

olarak gelirler. Çok az hastada bilinç düzeyi kötü veya konvülsiyonlar gözlenir ki esas dikkat

edilmesi gereken ve yoğun bakım şartları açısından değerlendirilmesi gereken grup bu

hastalardır. Zehirlenmeye bağlı veya nedeni bilinmeyen bilinci kapalı hastalarda uygulanması

gerekenler şöyle özetlenebilir (14):

1. % 100 oksijen uygulanır.

2. Hasta başı stik kan şekeri ölçülür. Hiperglisemiden ziyade hipoglisemiden korunmak

esastır. Hipoglisemi varsa veya etken tahmin edilemiyor ve kan şekerine hızla bakılamıyorsa

kan şekeri sonucu beklemeden 0.5-1 gr/kg % 25 dekstroz (2-4 ml/kg) veya %10 dekstroz (5-

10 ml/kg) solusyonu en az 5 dakikalık süre içinde i.v. bolus uygulanabilir.(Yenidoğanlara

%10 dekstroz 2 ml/kg). Kan şekerini 60-100 mg/dl arasında tutmak hedef olmalı ve asla kan

şekerinin aşırı yükselmesine neden olunmamalıdır (14). Hipoglisemik hastalara uygulanacak

dekstroz solüsyonunun dozu hesaplanırken 0.5 gr/kg dozu için ‘50’ler kuralı’,1 mg/kg dozu

için ‘100’ler kuralı’ hatırlanmalıdır.

50’ler kuralı

%5 dekstroz için 10 ml/kg (5x10=50 ml)

%10 dekstroz için 5 ml/kg(10x5=50 ml)

%25 dekstroz için 2 ml/kg (25x2=50 ml)

%50 dekstroz için 1 ml/kg (50x1=50 ml)

100’ler kuralı

%5 dekstroz için 20 ml/kg(5x20=100 ml)

%10 dekstroz için 10 ml/kg(10x10=100 ml)

%25 dekstroz için 4 ml/kg(4x25=100 ml)

%50 dekstroz için 2 ml/kg(50x2=100 ml)

25

İlaç intoksikasyonlarında tedavi dekontaminasyon,detoksifikasyon,etkene yönelik

spesifik tedavi ve destek tedavisi şeklinde özetlenebilir (5,7,14).

2.6.1. Dekontaminasyon/Detoksifikasyon

Dekontaminasyonda esas amaç zehire maruziyetin bir an evvel ortadan kaldırılmasıdır. Bunun

için kusturma, gastrik lavaj, göz ve cildin irrigasyonu ilk planda akla gelen uygulamalardır.

Bu kısımda bunlar tartışılacaktır.

Aktif kömür: Aktif kömür, odun pulpasından veya petrolden elde edilen siyah renkte bir

pudradır(7,14). Özellikle ilaçlar ve bazı kimyasal maddeler üzerinde etkilidir. Her 10 gr aktif

kömür 1 gr toksini absorbe edebilir. Etkisi toksik maddenin alımından sonraki ilk bir saat

içinde en belirgindir. Demir ve lityumu zayıf olarak bağlar ve kostik maddelerle olan

zehirlenmelerde hem zayıf bağlanması hem de endoskopiyi zorlaştırması nedeniyle

kullanılmaz. Küçük çocuklarda 1 gr/kg veya 30-60 gr oral olarak kullanılır. Su ile 1:4

oranında sulandırılır. Hedef aktif kömürün toksine oranının 10:1’den fazla olmasını

sağlamaktır. Aktif kömürün teofilin, fenobarbital, trisiklik antidepresanlar, digoksin veya

karbamazepin gibi maddelere bağlı ağır zehirlenmelerde enterohepatik dolaşımdan

temizlenmelerini sağlamak için seri şekilde, 2-4 saat aralıklarla verilmesi önerilmektedir. Her

4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilir. Aktif kömüre 12-24 saatten fazla devam edilmez

(9). Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesinin faydalı olduğu durumlar tablo 2.11’de

gösterilmiştir (11).

Tablo 2.11. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesinin faydalı olduğu durumlar.

Amanita falloides Geç salınan ilaçlar Barbitürat Karbamazepin Dapson Kinin Digoksin Piroksikam Fenilbutazon Salisilat Fenitoin Teofilin

26

Aktif kömür uygulaması oral yolla oluşan birçok intoksikasyonda tedavinin vazgeçilmez

bir parçasıdır. Ancak yan etkileri ve kontrendikasyonları olduğu da bir gerçektir. Aktif kömür

kontrendikasyonları;

1. Açıklığı korunmamış hava yolu

2. İleus gibi gastrointestinal problemler

3. Aktif komür verilmesi ile aspirasyon risk ve ağırlığının artması (hidrokarbon),

4. Hemoraji ve gastrointestinal perforasyon riski,

5. Yeni cerrahi girişim geçirmiş olmak,

6. Endoskopi yapılması planlanan hastalardır.

Aktif kömür kontrendikasyonları yurtdışı yayınlarda PHAILS olarak kısaltılarak

kodlanmıştır, açılımı aşağıda belirtilmiştir (23):

PHAILS

P- Pestisidler, petrol distilatları, korunmamış havayolu

H-Hidrokarbonlar, ağır metaller (1 saatten geç başvuru)

A-Asitler, alkaliler, alkoller(ileri derecede şuur bulanıklığı, aspirasyon riski nedeniyle)

I- Iron (demir), ileus, intestinal obstrüksiyon

L-Lityum, gag refleksinin olmaması (lack of gag reflex)

S-Solventler, nöbetler (seizures)

Forse diürez ve iyonize diürez ile detoksifikasyon: Salisilat ve barbitürat zehirlenmelerinde

forse diürez önceleri tercih edilirken günümüzde hipervolemi riski nedeniyle terk edilmiştir

(14).

İyonize diürez zayıf asidik ilaçların atılımını arttırmak amacıyla idrar alkalinizasyonunun

yapılmasıdır. Böylelikle böbrek tübüllerinde ilaçların iyonize bölümü artar ve yeniden

absorbe edilmelerinin önüne geçilir (7,14). Bu işlemden yarar gören zehirlenmelerin listesi

geniştir ancak birkaç örnek vermek gerekirse; salisilat, izoniazid, barbitüratlar, metotreksat,

kinolonlu antibiyotikler, primidon sayılabilir. İdrarın alkalinizasyonu için sodyum bikarbonat

1-2 mEq/kg IV olarak 1-2 saat içinde gidecek şekilde başlanabilir. İnfüzyon hızı idrar pH’sı

7.5-8.5 olacak şekilde ayarlanmalıdır. Diğer bir yöntemde ise şu formül uygulanabilir:

Verilecek NaHCO3 (mEq) = 0.6 x Hastanın ağırlığı (kg) x 5 mEq

27

Bu formülle hastaya 4 saatte verilecek sodyum bikarbonatın miktarı ayarlanır. Bu

tedavide dikkat edilmesi gerekenler hipokalemi, hipokalsemi, hipernatremi ve volüm

yüklenmesidir (7,11,14,25).

2.6.2. Hemodiyalizle ilaçların uzaklaştırılması

Bir maddenin diyaliz yoluyla vücuttan uzaklaştırılabilmesi için kolayca proteine

bağlanmaması, suda iyi çözünür olması, vücutta dağılımının çok yaygın olmaması ve

moleküler yapısının diyaliz membranlarından kolayca geçebilecek nitelikte olması gerekir

(12,14). Standart tedaviye yanıt vermeyen ağır salisilat zehirlenmesi, metanol ve etilen

glikolle ağır zehirlenmeler (kan düzeyi >20 mg/dl ve asidoz varsa), teofilin zehirlenmesi

hemodiyaliz için başlıca endikasyonları oluşturur (12). TSA, antikolinerjikler,

antidepresanlar, antihistaminikler, diazepam, imipramin, fenotiyazinler, dijital, oksazepam

gibi ilaçların ise diyalizle uzaklaştırılması söz konusu değildir (14).

2.6.3. Hemoperfüzyonla detoksifikasyon

Başlıca endikasyonları standart tedaviye yanıt vermeyen teofilin, salisilat, barbitürat,

karbamazepin, fenitoin, metakualon zehirlenmeleridir. TSA, parasetamol, digoksin

zehirlenmelerinde etkisizdir.

2.6.4. Plazmaferez ve exchange transfüzyon

Her iki yöntem de zehirlenmelerde nadiren kullanılır. Plazma proteinlerine sıkıca bağlanan

maddelerle olan zehirlenmelerde özellikle methemoglobinemi ve hemoliz gibi

komplikasyonlar varsa tercih edilir (12).

2.6.5. Spesifik tedavi (antidotlar)

Akut zehirlenmelerin bazılarının tedavisinde kullanılabilecek özgül antidotlar vardır. Bunların

bir kısmının listesi tablo 2.12’de verilmiştir.

28

Tablo 2.12. Akut zehirlenmelerin tedavisinde kullanılabilecek özgül antidotlar (12).

Antidot Endikasyon Doz/Verilme Yolu

Notlar

N-Asetilsistein Parasetamol Zehirlenmesi

Yükleme: 140 mg/kg PO İdame: 70 mg/kg/ doz PO toplam 17 doza kadar)

İV de uygulanabilir, Bulantı kusma yapabilir.

Atropin Organofosfat ve karbamat zehirlenmeleri

0.05 mg/kg/ doz İV 2-5 dk aralarla tekrarlanır.

Taşikardi, ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, taşikardi

Desferrioksa- Min

Demir zehirlenmesi 50 mg/kg/ doz İM (maks 1 g) 4 saat arayla tekrar veya 15 mg/kg/saat İV infüzyon (maks 6 g/gün)

İV infüzyon hızlı verilirse hipotansiyon. Ağır zehirlenmede iv verilir.

Flumazenil Benzodiyazepin zehirlenmesi

0.02 mg/kg/ doz İV. (maks 0.2 mg) Toplam 3 mg’a kadar tekrarlana bilir

TSA veya bilinmeyen antidepresan alanlarda, solunum depresyonu olanlarda kontrendike

Pralidoksim Organik fosfat Yükleme: 20-50 mg/kg/doz Devam: 10-20 mg/kg

Bulantı, kusma, başağrısı, taşikardi, bronkospazm

Vitamin K Warfarin ve kumarin

zehirlenmesi

2-5 mg İM veya İV

29

2.6.6. Destekleyici Tedavi

Zehirlenme tedavisinin en önemli yönüdür. Çoğu kez tek tedavi şeklidir ve bu tedavi giderek

önem kazanmaktadır. Esas amaç, kritik dönem süresince yaşamsal işlevlerin devamının

sağlanmasıdır.

a) Solunum desteği:Solunum yolu açık tutulmalı, gerekirse oksijen verilmelidir.

b) Kalp desteği: Hipotansiyon veya şoku düzeltmek için İV kristalloid sıvı tedavisi uygulanır.

Kardiyak aritmiler antiaritmik tedaviyle düzeltilir. Myokard depresyonu gelişmişse pozitif

inotropik tedavi yapılır.

c) Sıvı homeostazı: Kayıplar ve elektrolit düzensizliğini, asidozu tedavi edecek IV sıvı

tedavisi yapılır.

d) Hematolojik destek: Hemolitik anemi varsa eritrosit transfüzyonu veya exchange

transfüzyon yapılır.

e) Merkezi sinir sistemi desteği: Konvülsiyon varsa benzodiyazepin, fenitoin, fenobarbital

kullanılabilir. İzoniazid zehirlenmesinde piridoksin verilir. Uzayan komada destekleyici

önlemler alınır. Beyin ödemi varsa mannitol 0.5-1 g/kg/dozda başlanır, gerekirse tekrarlanır

(12,14).

Bu önlemlere ek olarak enfeksiyonlarla ve uzamış hastane yatışlarında karşılaşılabilecek

nozokomiyal enfeksiyonlarla mücadele edilir. Semptomatik kostik zehirlenmelerde ve uzayan

komada parenteral veya enteral beslenme yapılır (14).

2.7. Etkene göre spesifik tedavi

Bu bölümde çalışmamızda sık gördüğümüz ilaçlarla olan zehirlenmelere ait

intoksikasyonların klinik seyri, tanı ve tedavileri ile ilgili bilgilere yer verilmiştir.

2.7.1. Nonsteroid antienflamatuarlarla olan zehirlenmeler

2.7.1.1. Parasetamol zehirlenmesi

Parasetamol (N-acetyl-p-aminophenol (APAP), paracetamol, acetaminophene) normal

terapotik dozlarda güvenle kullanılabilen ancak aşırı dozları karaciğer için oldukça toksik bir

ilaçtır (14). Oniki yaşın altındaki çocuklarda ilacın kan düzeyi toksik sınırlarda olsa bile

hepatotoksisite nadirdir. Daha büyük çocuklarda kan düzeyi toksik değerlere ulaştığında

tedavi edilmezse karaciğer ve böbrekte dejeneratif değişiklikler gelişebilir (10). N-asetilsistein

30

parasetamol alındıktan ilk sekiz saat sonra verilirse toksisite gelişmesini önler fakat geç

dönemde gelen ve hepatik hasarı olan hastalarda da yararlı olabilir (14).

a) Etki mekanizması

Parasetamol prostaglandin sentezini inhibe ederek etkisini göstermektedir. Çoğunlukla sülfat

ya da gluküronide konjugasyon yoluyla metabolize edilmektedir. Oniki yaşından küçük

çocuklarda sülfat yolu daha aktiftir. Karaciğere esas toksisitesi olan karaciğerdeki

metabolitleridir. Yüksek dozda ilaç alınmışsa detoksifiye olmamış ara metabolitlerin miktarı

artar. Bu ara metabolitler hepatositlere bağlanarak hücre nekrozuna neden olurlar. Glutatyon

depoları yeterli olduğunda toksik metaboliti olan n-asetil-p-benzoquinonimin (NAPQI ya da

NABQUI), hızla toksik olmayan formlarına dönüştürülür. Yüksek doz parasetamol

alındığında glutatyon depoları tükenir ve NAPQI hepatosit hasarına neden olur. Ancak bu

mekanizma hepatosit nekrozunda tek yolak değildir. Hastanın yaşı, metabolik durumu,

birlikte alınmış ilaçlar da, varsa bunlar da sonucu etkilemektedir. Standart salınımlı

preparatlarda aşırı dozdan 4 ve sıvı formlarında da 2 saat sonra emilimi ve dağılımı

tamamlanır. Terapotik dozlarda parasetamolün yarılanma ömrü 1.5 ila 3 saat kadardır. Yüksek

dozlarda parasetamol klirensi doygunluğa ulaşacağından yarılanma ömrü 4 saatten daha fazla

olur. Açlık ve malnutrisyon azalmış glutatyon depolarına, mikrozomal metabolizmada artışa,

dolayısıyla daha fazla NAPQI üretimine ve daha ağır hepatik hasara zemin hazırlar (14,25).

b) Klinik bulgular

Parasetamol zehirlenmesinin 4 klinik evresi vardır:

Evre 1 (0.5-24 saat) : Nonspesifik semptomlar nadiren de MSS semptomları bulunur.

Laboratuvar testleri normaldir.

Evre 2 (24-72 saat) : Transaminazlarda subklinik yükselme vardır.

Evre 3 (72-96 saat) :Karaciğer fonksiyon testleri (kcft) bozulur ve Evre 1’deki

semptomlar tekrar ortaya çıkar. Bunlara sarılık, ensefalopati, hiperamonyemi, kanama

diyatezi eklenir. Olguların yarısından fazlasında fulminan hepatik yetmezlik, %25 kadar

vakada renal yetmezlik ortaya çıkar. Multiorgan yetmezliklerine bağlı ölüm bu evrede sıktır.

Evre 4 (4 gün-2 hafta):Üçüncü döneme kadar yaşayan hastalar iyileşme fazına girerler.

İyileşme 4.gün başlar ve 7.güne kadar tamamlanır. Bu süre klinik seyre göre değişkendir

(7,14).

31

c) Laboratuar bulguları

Plazma parasetamol düzeyi aşırı doz alımından 4 saat sonra veya ne kadar alındığı

bilinmiyorsa başvurudan 4 saat sonra bakılmalıdır (7). Bir-beş yaş arası çocuklarda bir defada

150 mg/kg üzerinde doz alınmadıktan sonra düzey bakmaya ihtiyaç yoktur, bu doz

intoksikasyona yol açmaz. Bu doz ve üzerinde, kan parasetamol düzeyi eliksir preparatlarda 2

saat, tablet preparatlarda 4 saat sonra bakılmalı ve Rumack-Matthew nomogramı (tablo 12)

üzerinde işaretlenmelidir (7). Parasetamol konsantrasyonu ilk alımdan sonraki 4 ve 12-15.

saatte bakıldığında, klinik şiddeti Rumack-Matthew nomogramı ile uyumludur. Parasetamol

zehirlenmesinin şiddetinin değerlendirilmesinde alınan miktar, nomogramdan bakılan

parasetamol konsantrasyonu ve riskin klinik değerlendirilmesi önem taşır. Parasetamol

zehirlenmesinde kötü prognostik kriterler şunlardır:

a) Herhangi bir zamanda bakılan protrombi zamanı (PT)’nın > 100 sn (INR>8) olması,

b) Üçüncü ve dördüncü günler arasında PT’nin yükselmesi,

c) Evre III veya IV hepatik ensefalopati,

d) Serum kreatinin düzeyinin > 3.4 mg/dL olması,

e) Dördüncü veya 12. saatlerde bakılan serum laktat düzeyinin yüksek olması.

PT prognostik bir faktör olmasına rağmen aktif kanama gözlenmedikçe parasetamol

intoksikasyonlarında taze dondurulmuş plazma (TDP) verilmemelidir. Vitamin K PT’yi

düzeltmese de verilebilir. Hepatotoksisite gelişmişse günlük elektrolit ve kreatinin takibi

gerekir. Eşlik eden böbrek yetmezliği açısından bu takibe ihtiyaç vardır. Kan şekeri eğer

hastanın oral alımı yoksa takip edilir. Hiperglisemi çok yüksek olmadıkça düzeltilmemelidir

(14).

32

Tablo 2.13. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer

hasarı ile ilişkisi (Rumack-Matthew nomogramı) (7).

d) Tedavi

Parasetamol zehirlenmesinde gastrointestinal dekontaminasyon, aktif kömür ve N-asetilsistein

uygulanır (7,14,25). Tek doz aktif kömür verilmesi yeterli olur, ilaç alımından sonraki ilk 4

saat içinde verilmelidir. N-asetilsistein kullanımı için belli endikasyonlar vardır. Bunlar

kısaca;

1.Hastanın asetaminofen düzeyi akut alınımından sonra Rumack-Matthew

nomogramında olası hepatotoksisite çizgisinin üzerinde ise,

2. Tek doz akut 150 mg/kg üzerinde doz alınımı varsa ve asetaminofen düzeyi ilk 8 saat

içerisinde bakılamıyorsa,

33

3. Hastanın asetaminofen alım zamanı bilinmiyorsa ve serum konsantrasyonu >10

mcg/ml ise,

4. Hastanın laboratuarında hepatotoksisite ile uyumlu (hafiften fulminan hepatik

yetmezliğe kadar) ve aşırı asetaminofen alınım öyküsü varsa, N-asetil sistein kullanımı

endikasyonu vardır. Parasetamol zehirlenmelerinde N-asetilsistein uygulama protokolü

aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Tablo 2.14. Parasetamol zehirlenmelerinde N-asetilsistein uygulama protokolü (7).

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon, plazmadan asetaminofeni uzaklaştırmasına rağmen

hepatotoksisiteyi önlememektedir (14).

Herhangi bir zamanda International Normalized Ratio (INR) > 5.0 veya metabolik asidoz,

hipoglisemi veya böbrek yetmezliği mevcutsa karaciğer transplantasyonu endikasyonu vardır

(14).

34

2.7.1.2. Salisilat zehirlenmesi

150 mg/kg’dan fazla aspirinin tek seferde alınması toksik belirtilere neden olur. Üçyüz

mg/kg’dan yüksek miktarlar ağır zehirlenmeye yol açar. Plazmada salisilatın %50-80’i

albümine bağlıdır. Geri kalan kısmı büyük oranda iyonizedir. Asidozda albumine bağlı

olmayan (noniyonize) formu çok artar ve beyin, karaciğer gibi dokularda salisilat

konsantrasyonu yükselir. Salisilatlar karaciğerde metabolize edilerek renal yolla atılır. İyonize

formun atılımı idrar alkalinizasyonu ile artar. Doz aşımı durumunda, hepatik metabolik

yolların doyumu nedeniyle, salisilatların yarılanma süresi 4-6 saatten 18-36 saate uzar

(14,25).

Temel olarak, doğrudan santral sinir sistemi ve solunum sisteminin uyarılmasına bağlı

olarak hiperpne ve respiratuvar alkaloz gelişir. "Uncoupling" oksidatif fosforilasyon birçok

sistemde etkilerini gosterir. Isı üretimi artışına bağlı hiperpreksi, yüksek enerjili fosfatların

(ATP) üretiminde yetersizlik, iskelet kası metabolizmasının artışına bağlı olarak oksijen

kullanımı ve CO2 üretiminde artış, doku glikolizinde artma, normal kan glukoz düzeyleri olsa

bile merkezi sinir sisteminde glukoz azalması görülebilir. Krebs siklusu enzimlerinin

inhibisyonu, glukoz metabolizmasının değişmesi, lipid ve aminoasit metabolizmasının

düzenlenmesi ve buna bağlı keton cismi oluşumu, uygunsuz ADH salınımına bağlı oliguri ve

sıvı yüklenmesi oluşabilir. Hemostatik mekanizmalarla etkileşimi sonucunda protrombin ve

faktör VIII oluşumu, trombosit agregasyonu azalır, ancak aşikar hemorajik bulgular nadiren

gelişir. Elektrolit bozukluklarına bağlı hipernatremi görülmesi sıktır, kan potasyum düzeyleri

normal olsa bile total potasyum seviyeleri düşüktür (27).

Salisilatların aşırı doz alınmasında, süt çocuklarında dehidratasyon ve hiperpne dışında çok az

toksisite belirtisi olur. Daha büyük çocuklarda hiperpne ve kusma görülür. İlaç MSS’ye

dağıldıkça ilerleyici letarji gelişir. Tinnitus ve ani işitme kaybı olur.(7,14,25). Salisilat

alımından sonra gelişen birçok kompleks olay evreler halinde gelişir. Bu evreler şu şekilde

özetlenebilir:

Evre 1 : Salisilatların solunum merkezini doğrudan uyarması sonucu respiratuar

alkaloz ve idrarla alkali kaybı olur. İdrarda bikarbonat kaybı ile birlikte K ve Na kaybı da

gerçekleşir. Adolesanlarda yaklaşık 12 saat sürer, süt çocuklarında asemptomatik seyreder.

Evre 2 : Potasyum kaybı böbrekte potasyum iyonunun çok azalmasına yol açacak

düzeye gelince böbrek tubul hücrelerinde K ve H değişimi olur ve idrar asidik hale gelir

(paradoksal asidüri). Hipopotasemi ilerledikçe EKG bulguları vermeye başlar. Bu evre

küçüklerde kısa sürede büyüklerde 12-24 saatte gelişir.

35

Evre 3 : Dehidratasyon, hipopotasemiye ek olarak laktik asit ve diğer metabolik

asitlerin birikimine bağlı asidoz gelişir ve giderek belirgin duruma gelir. Asidoza bağlı

hiperventilasyon oluşur. İdrarın asiditesi daha da artar, bu faz küçük çocuklarda ilacın

alımından 4-6 saat sonra, büyüklerde 24 saat sonra ortaya çıkar. Çocuklar genellikle bu evrede

hastaneye getirilir.

Ağır zehirlenmelerde pulmoner ödem veya kanama, hiper veya hipoglisemi ve

dehidratasyon gözükebilir.

Zehirlenmenin derecesine göre belirti ve bulgular aşağıda bir tablo halinde özetlenmiştir

(7) (tablo 2.15):

Tablo 2.15. Akut salisilat zehirlenmesinde, zehirlenmenin derecesine göre belirti ve bulgular.

Tanıda bu belirti ve bulgulara ek olarak salisilat düzeyi ölçülür. Akut olarak alındığında

serum salisilat düzeyinin 90-100 mg/dl (6.6-7.3 mmol/l)’den yüksek olması ciddi

zehirlenmeyi gösterir (7). Ağır zehirlenmelerde saatlik ölçümlerle idrar pH’si ve miktarı

izlenmelidir. Plazma pH’si, elektrolitler, glukoz, PT ölçümü ve kan sayımı yapılmalıdır.

Tedavi : Sıvı elektrolit tedavisi esastır.Sıvı elektrolit bozuklukları %5 dekstroz ve potasyum

içeren uygun elektrolit solüsyonları ile düzeltilir. Bikarbonat 1-2 mEq/kg İV 1 saatte gidecek

şekilde verilerek asidoz düzeltilir, idrar alkalileştirilir. Yeterli bikarbonat verilmezse hasta

evre 2’ye ilerler. Potasyum düzeyi ve plazma pH’si yakından izlenir. İleri evrelerde

bikarbonat ve potasyum kayıpları düzeltilir. Dehidratasyon ve elektrolit kayıpları düzeltilir

(14). Sıvı tedavisi ile 2 ml/kg/saat diürezin sağlanması amaçlanır. İdrar pH’sinde artış,

ekskresyonu belirgin olarak arttırır. Kan glükoz düzeyleri yakından izlenmelidir.

Alkalinizasyondan yarar görmeyen hastalara hemodiyaliz uygulanır.

36

2.7.2. Antidepresanlarla olan zehirlenmeler

2.7.2.1. Trisiklik antidepresanlar

İmipramin (Tofranil), amitriptilin (Laroxyl), opipramol (insomin), nortriptilin, maprotilin,

mianserin ve doksepinle zehirlenme sık görülür. Bu ilaçlar depresyon tedavisinin yanısıra

kronik ağrı sendromu, okul fobisi, hiperkinezi, nokturnal enurezis ve uyku bozukluklarının

tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (25).

Emilimi takiben plazma proteinlerine ve dokulara sıkıca bağlandıkları için bunların

detoksifikasyonunda hemodiyaliz ve forse diürez etkisizdir. Toksik/terapötik marjları dar

olduğundan tek dozla bile ölüm görülebilmektedir. Bu ilaçların toksik etkileri başlıca dolaşım

ve merkezi sinir sistemi üzerinedir.

Zehirlenme tablosu ilaçların kolinerjik ya da alfa adrenerjik reseptörleri bloke edici güçlerine

ya da katekolamin geri alımını ve kalpte iletiyi baskılama özelliklerine bağlı olarak gelişir.

Karaciğerde oluşan aktif metabolitleri ve enterohepatik dolaşıma girmeleri de toksik etkilerini

artırır (9,14).

TPA’ların antikolinerjik etkilerinden dolayı mide boşalımını geciktirip emilimlerini

hızlandırma etkileri vardır, o nedenle gastrointestinal dekontaminasyon önemlidir. İlk geçiş

eliminasyonları yüksektir. Dağılım hacimleri geniştir, yağ dokusunda iyi çözünürler. Doku

konsantrasyonu kan konsantrasyonunun 5-100 katıdır. Serum proteinlerine yüksek oranda

bağlanırlar. Bu nedenle hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkisizdir. Bu farmakokinetik

özelliklerinden dolayı yüksek doz zehirlenmelerinde düzey bakılması anlamsızdır. TSA

düzeyi ile klinik bulgular arasında korelasyon yoktur.

TSA’ların farmakolojik etki yolları aşağıda sıralanmıştır. Bu yolların bilinmesi toksisite

bulgularının anlaşılmasını da kolaylaştıracaktır.

1. Noradrenerjik ve serotonerjik sinir uçlarında noradrenalin ve serotonin geri alımının

inhibisyonu.

2. Muskarinik reseptörler üzerinde antikolinerjik etki.

3. Direkt alfa adrenerjik blokaj.

4. Kalp kasında hızlı sodyum kanallarında blokaj ile membran stabilize edici etki

(kinidin benzeri etki).

37

TSA intoksikasyonunda ortaya çıkan belirti ve bulguları şu şekilde özetleyebiliriz:

1. Deliryum, psikoz, letarji, koma, halusinasyon, nistagmus, koreatetoz, disartri, ataksi,

solunum baskılanması gibi bulgular MSS’de nörotransmitter değişikliklerine bağlı gelişir.

2. Muskarinik Ach reseptörleri ve H1 histaminik reseptörlerde ortaya çıkan blokaja bağlı

santral ve periferik antikolinerjik etkiler ortaya çıkar. Sadece maprotilin zehirlenmesinde

bunlar görülmez (7). Bu bulgular sinüzal taşikardi, midriyazis, ileus, ağız kuruluğu, idrar

retansiyonudur.

3. Alfa adrenerjik blokaja bağlı hipotansiyon oluşur. Myokarda depresan etkileri de bunu

potansiyalize eder.

4. QRS genişlemesi, sağ dal bloğu, QT uzaması, sağ aks deviasyonu, ventriküler

taşikardi, torsade de pointes, ventriküler fibrilasyon oluşturur. Depolarizasyonun başında faz

0’da hızlı sodyum kanallarından sodyum geçişini azaltır ve buna bağlı olarak ventrikül

depolarizasyonunda yavaşlama ve QRS kompleksinde genişleme oluştururlar. Faz 4 üzerine

etki ile de repolarizasyonda yavaşlama ve QT uzaması oluşturur. TSA yüksek doz alımında en

sık sinüzal taşikardi görülür. Karakteristik olarak geniş QRS kompleksli taşikardiler oluşturur.

5. Metabolik etkileri hipotermi, hipertermi, hipokalemi, metabolik asidoz ve

rabdomiyolizdir (14).

TSA’lar yüksek dozlarda direkt kardiyotoksik ve nörotoksiktir. Nöbet oluşmasında

noradrenalin geri emiliminin baskılanması, hızlı sodyum kanallarının blokajı, GABA ve

NMDA-glutamat reseptör blokajı rol oynar. TSA’ların santral ve periferik muskarinik asetil

kolin reseptör blokajı antikolinerjik bulgularla birlikte deliryuma neden olur. Noradrenalin

geri emilim baskılanması başlangıçta hipertansiyon ve taşikardi yaparken blokajın uzaması ile

presinaptik sinir uçlarında noradrenalin azalmasına bağlı olarak inatçı hipotansiyon ve

bradikardi ortaya çıkar.

Jeneralize nöbet sıklıkla toksik dozda ilaç alımından sonraki 1-2 saat içinde gözlenir.

Komadaki hastalarda eksternal oftalmopleji izlenir.

TSA’ların kardiyak ve MSS etkileri arasında yakın bir ilişki vardır. QRS süresinin 0.1 sn

üzerinde olması ventriküler aritmi ve nöbet geçirme riskini artırmaktadır. Plazma TSA

seviyesi klinik gidişi belirlemede düşük bir pozitif prediktif değere sahiptir.

Direkt myokardial depresyon hipotansiyonun önemli bir nedenidir ve aritmi gelişmeden

de gözlenebilir.

İlk 6 saat içinde mental durum değişikliğinin ağır zehirlenmenin en önemli belirteci

olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte TSA alımından sonraki 6 saat içinde aşağıdaki

38

bulgulardan bir veya daha fazlasının saptanması komplikasyon gelişmesi açısından risk

faktörüdür (14):

- QRS süresinin > 0.1 sn olması

- Mental durum değişikliği (GKS < 14)

- Kardiyak aritmi ve ileti defekti

- Nöbet

- Solunumun baskılanması

- Hipotansiyon

Tedavi : İntravenöz sodyum bikarbonat tedavisi TSA’ya bağlı kardiyovasküler toksisitenin

tedavisinde temel yaklaşımdır (14). Sodyum bikarbonatın uygulanma endikasyonları

şunlardır:

- QRS > 0.1 sn ve/veya aVR’de R dalgasının > 3 mm olması,

- TSA’ya bağlı aritmi ve hipotansiyon

- Asidoz

Verilen sodyum bikarbonata bağlı olarak kan sodyumu artar ve hızlı sodyum

kanallarından geçişi artarak blokaj ortadan kalkar. pH’ye bağlı etki ile proteine bağlı ilaç

konsantrasyonu artar, serbest fraksiyon azalır. Asidoz TSA’ya bağlı kardiyotoksisiteyi arttırır

(7,14).

Sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg bolus yüklemeyi takiben kan pH’sı 7.45-7.55 olacak

şekilde infüzyon uygulanır. Beraberinde diğer elektrolit bozuklukları varsa düzeltilir.

Hipotansiyon ve asidoz düzeltilir. Hipotansiyonun düzeltilmesinde ilk tercih potent selektif

alfa adrenerjik reseptör agonisti etkili olan norepinefrindir. Kardiyak debi düşükse PCWP

>18 ve bradikardi eşlik ediyorsa hasta dopaminize edilir (14). Aktif kömür tedavisi TSA

zehirlenmelerinde rutin olarak kullanılır ancak etkinliği tartışmalıdır.

Takipte 2-4 saat ara ile arter kan gazı alınmalı, hasta monitörize edilmeli ve en az 5 gün

takipte tutulmalıdır. Yüksek doz ilaç alımı sonrası hasta 6-8 saat asemptomatik ve herhangi

bir EKG değişikliği yoksa taburcu edilebilir.

39

2.7.2.2. Diğer antidepresanlarla olan zehirlenmeler

Diğer antidepresanlar depresyon tedavisinde daha çok kullanılan ilaçlardır. Siklik

antidepresanlardan daha az toksiktirler ancak seyrek de olsa konvülsiyon ve hipotansiyon

yapabilirler. Bu ilaçların antikolinerjik etkileri yoktur (7). Sadece bupropion orta derecede

yüksek dozlarda konvülsiyon yapabilir. Serotonerjik sendrom gelişirse siproheptadin

kullanılır.

2.7.3. Antipsikotiklerle olan zehirlenmeler

Geniş bir grup ilaç olan antipsikotikleri klasik ve atipik antipsikotikler olarak ayırabiliriz.

Antipsikotiklerle zehirlenmelerde genellikle ekstrapiramidal bulgular ve antikolinerjik etkiler

ön plandadır. QT aralığında uzama, hipotansiyon nadiren de bilinç kaybı ve koma gözlenir.

En çok korkulan komplikasyon malign nöroleptik sendrom olup kronik olarak ilaç kullanan

vakalarda izlenir. Çocuklarda görülen distonik reaksiyonlarda antipsikotik ilaç kullanımı

sorgulanmalıdır. Ekstrapiramidal bulgular gelişmişse Biperiden(Akineton) 2 mg 1-3 kez

ağızdan veya difenhidramin 0.5-1 mg/kg 4-6 saatte bir ağızdan 2-3 gün verilir. Aktif kömür

yararlıdır. Hemodiyaliz veya hemoperfüzyonun yararı yoktur (7).

2.7.4. Antiepileptiklerle olan zehirlenmeler

Antiepileptik ilaçlarla zehirlenmeler; kaza ya da özkıyım nedeni ile “akut”, tedavi gören

hastada doz aşımına bağlı olarak “kronik üzerine akut” ve tedavi sırasında diğer ilaçlarla

etkileşme ve bireysel yatkınlık dolayısıyla “kronik” olmak üzere üç grupta toplanır.

Antiepileptik ilaçların toksik etki mekanizmaları şunlardır (7) (tablo 2.16):

40

Tablo 2.16. Antiepileptik ilaçların toksik etki mekanizmaları

En çok karbamazepin, valproik asit ve fenitoinle intoksikasyonlar görülür ve bunların

tedavi dozları ile dahi intoksikasyon gelişebilmektedir. Adı geçen antiepileptiklerle ilgili akut

zehirlenmelerde görülebilecek yan etkiler şu şekilde özetlenebilir:

Karbamazepin: Ataksi, nistagmus, oftalmopleji, sinüzal taşikardi, AV blok, PR-QRS ve QT

uzaması, konvülsiyon, myoklonus ve hipertermi, koma ve solunum durması.

Valproik asit: Beyin ödemi, hiperamonyemi, akut böbrek yetmezliği, akciğer ödemi,

lökopeni, trombositopeni, methemoglobinemi, optik atrofi, hepatit, koreoatetoid hareketler,

diskinezi, hiperglisemi veya hipoglisemi.

Fenitoin: Bilinç değişiklikleri, hiperrefleksi, solunum arresti, hipotansiyon, bradikardi.

Tedavide aritmi ve hipotansiyonla, varsa hipertermi ve diğer yan etkilerle mücadele

edilir. Aktif kömür, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkilidir.

2.7.5. Organofosfat/insektisid/rodentisid zehirlenmeleri

Tarım ve böcek ilaçları, böcek öldürücüler (insektisidler), yabanıl ot öldürücüler (herbisidler),

kemirgen öldürücüler (rodentisidler) ve mantar ve sporlarını öldürücüler (fungusidler,

fumigantlar) olarak sınıflandırılır. Ağız, solunum, deri ve göz yoluyla alınabilirler (7).

Organik fosfor bileşikleri tarımda zararlı mikroorganizmalarla mücadele etmek ve yüksek

41

verim almak amacıyla kullanılan bileşiklerdir. İntihar amaçlı veya kaza ile zehirlenmeler

görülür. Zehirlenmeler en sık oral alım, ciltten emilim ve inhalasyon yoluyla gerçekleşir (28).

Orijini kaza ya da özkıyım amaçlı olabilen pestisit zehirlenmeleri, tüm dünyada yaygın

önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Dünyada yılda yaklaşık 3 milyon ciddi akut

pestisit zehirlenmesi olduğu tahmin edilmekte, bunların 220.000’den fazlası ölümle

sonuçlanmaktadır. Fatal pestisit zehirlenmelerinin %95’i gelişmekte olan ülkelerde meydana

gelmektedir.

Organofosfat ve karbamatlar asetilkolinesteraz enziminin aktif bölgelerine bağlanır ve

inhibe ederler. Organofosfatlar irreversibl, karbamatlar reversibl asetilkolinesteraz

inhibisyonu yaparlar. Asetilkolinin sinapslarda aşırı artışı ile SLUDGE/DUMBELS olarak

kısaltılan belirti ve bulgular bütünü ortaya çıkar (19).

Ara (intermediate) sendrom: Zehirlenmeyi izleyen 1-4 gün içinde ortaya çıkar. Proksimal

ekstremite kasları, solunum kasları ve kafa çiftlerinde motor paralizi ile gider. İyileşme 5-15

gün içinde gözlenir.

Gecikmiş polinöropati: Özellikle yağda eriyen bileşiklerle zehirlenmelerden sonra 6-21 gün

içinde ortaya çıkan distal duyu motor nöropatisidir (10).

En sık ölüm nedeni solunum yetmezliği, MSS depresyonu sonrası hipoksi ve

kardiyovasküler yetersizliktir. Bradikardi, ardından arrest gelişebilir. Ancak nikotinik uyarı ile

gelişen taşikardi ve hipertansiyon bunu baskılayabilir. Toksik miyokardit gelişebilir (7,14).

Organofosfatlar ayrıca kan-beyin bariyerini geçerek konvülsiyon, solunum depresyonu, MSS

depresyonu yapabilirler.

SLUDGE DUMBELS

S-Salivasyon D-Diyare diyaforez

L-Lakrimasyon U-Urinasyon

U-Urinasyon M-Myozis

D-Defekasyon B-Bronkore, bronkospazm

G-GİS bulguları E-Emezis

E-Emezis L-Lakrimasyon

S-Salivasyon

42

Anamnezde ilaca maruziyet tipiktir. Şikayetler dakikalar ya da saatler içerisinde gelişir.

Cilt yoluyla absorpsiyonda şikayetler daha yavaş, inhale alındığında ise hızlı gelişebilir.

Organofosfat intoksikasyonunda kliniği, nöromüsküler bileşke ve otonomik

ganglialardaki nikotinik etkiler, MSS etkileri ve muskarinik etkiler şekillendirir. Nikotinik

bulgulardan güçsüzlük, fasikülasyonlar, solunum kaslarında güçsüzlük, taşikardi,

hipertansiyon ve paraliziler, SSS bulguları, anksiyete, uyku hali, konfüzyon, başağrısı,

anlamsız konuşma, santral solunum paralizisi, MSS depresyonu ve konvülsiyon ön plandadır.

MSS’yi etkileyen enfeksiyonlar ve kafa içi yer kaplayan kitlelerle ayrıcı tanısının

yapılması gerekir. Bunun için hemogram, rutin biyokimya ve şüphe edilen durumlarda kranial

görüntüleme yapılır, EKG çekilir.

Organofosfat ve karbamat zehirlenmelerinde en sık kullanılan ölçümler plazma

psödokolinesteraz ve/veya eritrosit asetilkolinesteraz düzeylerinin ölçülmesidir. Bunlarda

azalma organofosfat absorpsiyonunu gösterir. Eritrosit enzim aktivitesi ilk günler artış

göstermez, 1-3 aya kadar düşüklük devam edebilir. Plazma psödokolinesteraz aktivitesi ağır

semptomlara rağmen az miktarda düşebilir (7). İdeal olanı bazal enzim düzeylerinin içinde

bulunulan topluma göre bir değişim aralığının bilinmesidir, buna göre bazal değerden ne

kadar uzaklaşıldığı anlaşılarak bir yorum getirilebilir. Ancak çoğu kez bunu yapmak mümkün

olmamaktadır. Hepatit, siroz, malnutrisyonda enzim düzeyleri düşüktür. Toplumun %3’ünde

de genetik olarak düşüktür. Eritosit asetilkolinesteraz düzeyleri hemolitik anemi gibi eritrosit

hücre membran hasarlarında da azalabilir.

EKG’de QT uzaması en sık rastlanan patolojik bulgudur. Torsade de pointes, ST

elevasyonu, sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi, kalp bloklarına da rastlanabilir.

Tedavide temel yaşam desteği öncelikle ele alınır. Dekontaminasyonun hızlıca yapılması

esastır. Zehire maruz kalınan ortamdan kişi uzaklaştırılır, üzerindeki giysiler tamamen

çıkarılır ve kişi tırnak diplerine kadar bol sıvı ve sabunla yıkanır. Bu sırada hipotermiye

girmemesine dikkat edilir. Bu arada zehirlenen kişiye müdahale edenler de kendilerini

korumak için temas izolasyonuna dikkat etmelidirler.

Ağır zehirlenmelerde entübasyon gerekebilir. Süksinilkolin entübasyonda

kullanılmamalıdır, aynı enzimi kullandıklarından solunum kaslarında paralizi süresini uzatır,

veküronyum gibi nondepolarizan ajanlar kullanılır.

Aktif kömür uygulamasının yararı sınırlıdır. Gastrik lavaj erken dönemde faydalı olabilir.

Sekresyonlarda artış ve bilinç değişiklikleri gelişebileceğinden gastrik lavajın aspirasyondan

korunmak için PAM ve atropin tedavisiyle birlikte entübasyon yapılmış hastalarda

uygulanması gerekir.

43

Türkiye’de organofosfat zehirlenmelerinde kullanılan iki antidot atropin ve oksimlerdir.

Atropin: Muskarinik belirtilerin egemen olduğu tüm organofosfat zehirlenme kuşkusu olan

hastalara verilmelidir. Nikotinik belirtileri düzeltmez. Atropinin etkisi 3-4 dakikada başlar,

12-16 dakikada en yüksek düzeye ulaşır. Öykü güvenilir değilse atropin testi yapılır. Atropin

ven ya da kas içine 0,25 mg (0,01 mg/kg) verildikten sonraki 5 dakika içinde kalp hızında ani

yükselme (20-25 atım/dk) ve yüzde kızarıklık oluşursa organofosfatlı bir bileşikle zehirlenme

olmadığı kabul edilir.

Tedavi amacıyla atropin yüklemesine başlandıktan 3-5 dakika sonra pupil genişliği,

solunum, terleme, kalp hızı ve kan basıncı değerlendirilir. Atropinizasyon belirti ve

bulgularının tümü gelişene dek yükleme dozunu gerekirse artırarak 3-5 dakikada defalarca

yinelemek gerekebilir. Atropinizasyona ulaşılınca hasta 15 dakika süreyle yakından izlenir.

Bronkospazm ve salgılarda artış yinelerse atropin sürdürme dozuna geçilir.

Pralidoksim(PAM) 100 cc izotonik NaCl içerisinde 25-50 mg/kg dozda en az 5-10

dakikada, en fazla 200 mg/dk hızla verilir. Ardından 1-2 saat ara ile doz tekrar edilir ya da 10-

20 mg/kg/saat İV infüzyon uygulanır. Etkisi 20-30 dakika içinde başlar. Hızlı verildiğinde

bronkospazm, bulantı, başağrısı, taşikardi, diplopi, hiperventilasyon, kas sertliği, geçici CPK

yükselmesi ve kardiyak arrest yapabilir. Hipertansif kriz görülebilir o nedenle kan basıncı

mutlaka monitörize edilmelidir. Etkisini organofosfat ve karbamata bağlanarak

asetilkolinesteraza bağlanmasını önleyerek gösterir. PAM’ın başlıca teropötik etkisi, nikotinik

sinapslardaki nöromüsküler iletimin düzeltilmesini sağlamaktır. Ayrıca PAM, muskarinik

bölgelerdeki kolinesteraz aktivitesini arttırır, atropin gerekliliğini azaltır, yanıtını

çabuklaştırır. Organofosfata bağlı nikotinik ve muskarinik etkileri düzeltir.

Karbamat zehirlenmesinde asetilkolinesteraz geri dönüşlü inhibe edildiğinden ve

semptomlar çabuk düzeldiğinden PAM uygulanması gerekmemektedir. Ayrıca PAM bazı

karbamat içerikli insektisidlerin toksisitesini arttırır (7).

Atropin ve PAM tedavisine rağmen konvülsiyon gelişebilir. Bu durumda

benzodiyazepinler tedavide kullanılabilir.

2.7.6. Rodentisidlerle olan zehirlenmeler

Sıçan, fare, köstebek ve diğer kemiricileri öldürmek için kullanılan bileşiklerdir.

Antikoagülan nitelikteki kemirgen öldürücüler uzun etkili “superwarfarin”(brodifacoum,

bromadialone, difenacoum vb) içerirler. Bir-2 mg brodifacum yetişkinde pıhtılaşma

bozukluğu yapar. Altı yaşından küçük çocuklarda anlamlı pıhtılaşma bozukluğu yapmadığı

prospektif çalışmalarda bildirilmiştir (10). En yaygın bulgu kanamadır. Sindirim kanalında

44

yaygın kanamalar ve kafa içi kanama yaşamı tehdit edebilir. Antikoagülan etki 8-12 saat

içinde başlasa da doruk etki 2 gün sonrasına kadar gecikebilir

PT ya da INR uzaması 12 ile 24 saat içinde başlar, 36 ile 72 saat içinde en yüksek düzeye

ulaşır. Normalin iki katının üzerinde olması artmış kanama riskini gösterir.

Süpervarfarin çok küçük miktarda alınmışsa K1 vitamini ağız yoluyla günde 2-4 kez 5-10

mg, deri altına ya da kas içine 6-8 saatte bir 1-5 mg verilir. K1 vitaminin etkileri geç

görüleceği için kanamalı hastada taze donmuş plazma ya da taze tam kan verilir. K3 vitamini

(Menadione) kullanılmaz (10).

2.7.7. Kardiyovasküler İlaçlarla Olan Zehirlenmeler

2.7.7.1. Beta-blokerlerle olan zehirlenmeler:

Antiaritmik, antianginal ve antihipertansif olarak kullanılırlar. Bu ilaçlar kardiyoselektif

olanlar ve olmayanlar olmak üzere ikiye ayrılırlar:

A. Kardiyoselektif olanlar: asebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, celiprolol,

metaprolol.

B. Kardiyoselektif olmayanlar: serteolol, labetolol, nadolol, penbutolol, pindolol,

propranolol, sotalol, timolol.

β-adrenerjik blokerler klas II antiaritmik ilaclardır. Terapotik olarak hipertansiyon,

angina, aritmiler, myokard infarktusu, tirotoksikoz, migren ve glokom ibi hastalıklarda

kullanılırlar (25).

Tanı, öyküye ve bradikardi, hipotansiyon gibi bulguların varlığına dayanılarak konur.

Olası ilaç etkileşmesi yönünden hastanın altta yatan hastalığı ve kullandığı diğer ilaçlar

sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda sempatolitik, antihipertansif, kardiyak glikozid ve kalsiyum

kanal blokörü ilaçlarla zehirlenmeler düşünülmelidir. İlaç düzeylerinin ölçülmesinin yararı

yoktur.

Tedavide hipotansiyonu olan hastada konjestif kalp yetmezliği yok ise 10-20 ml/kg serum

fizyolojik infüzyonla verilir. Sıvı verilen hastalar akciğer ödemi bulguları yönünden

izlenmelidir. Hipotansiyon, tek başına sıvı tedavisine yanıt vermiyorsa düşük doz dopamin

verilir. Dopamin ven içine 10-20 mikrogram/kg/dk hızla başlanıp, infüzyon hızı 30

mikrogram/kg/dk’ya kadar artırılabilir. Dopamine yanıt alınamazsa adrenalin 1-2

mikrogram//dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven içine infüzyon biçiminde uygulanır.

45

Hipotansiyonun eşlik edebileceği tüm aritmiler tedavi edilir. Bradikardi atropine yanıt

vermiyorsa kalp pili takılmalıdır. EKG’de QRS 0,10 sn den uzunsa, sodyum bikarbonat (%

8,4’lük 1 mEq/mL, 10 mL’lik ampul), serum fizyolojik ya da % 5’lik dekstroz içinde 1

mEq/kg ven içine infüzyonla uygulanır. Kontrol EKG’de QRS genişlemesi ve hipotansiyon

sürüyorsa aynı doz yinelenir. Nabız alınabilir ventrikül taşikardisi varsa lidokain (% 2 amp,

20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone® 150 mg/3 mL ampul) uygulanır. Lidokain, ven

içine 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infüzyon biçiminde verilir. Ektopik atımlar

sürerse 0,5-1 mg/kg’lık dozlar 10 dakika aralıklarla yinelenebilir. Ven içine uygulanan toplam

doz 3 mg/kg’ı aşmamalıdır (10). Aktif kömür yararlıdır. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon

etkisizdir. Hipoglisemilerle mücadele edilir. EKG izlemi yapılmalıdır.

2.7.7.2. Kalsiyum kanal blokerleri ile olan zehirlenmeler

Ülkemizde sıklıkla reçete edilen kalsiyum kanal blokeri müstahzarları amlodipin, nifedipin,

lasidipin, verapamil ve diltiazem olarak sıralanabilir. Hücre içine kalsiyum girişini azaltarak

koroner ve periferik damarlarda genişleme, kalbin kasılma gücünde azalma, atrium ventrikül

iletisinde yavaşlama ve sinüs düğümünde baskılanma yaparlar. Periferik damar direncinin

düşmesine bağlı olarak refleks taşikardi görülebilir. Beta blokörler, nitratlar ya da

diüretiklerle birlikte kullanıldığında, kalsiyum kanal blokörlerinin dolaşım sistemi üzerindeki

etkileri şiddetleneceği için tedavi dozlarında bile ciddi zehirlenme bulgularına ve ölüme neden

olabilirler. Akut olarak alındığında günlük tedavi dozlarını aşan dozların tümü toksik kabul

edilir. Çocuklarda tek doz bir tablet bile ölümcül olabilir.

Hipotansiyon ve bradikardi sıktır. EKG’de PR uzaması (verapamil ile tedavi dozunda

bile), QT uzaması ile birlikte ventrikül aritmileri (“Torsade de Pointes”, özellikle biperidil

ile) olabilir. Kardiyojenik olmayan akciğer ödemi, uykuya eğilim, bilinç değişiklikleri,

bulantı, kusma, metabolik asidoz ve hiperglisemi görülür.

Kalsiyum kanal blokerleri ile olan zehirlenmelerde hipotansiyon, bradikardi ve

hipoglisemi ile mücadele edilir. Uygun sıvı replasmanı ile hipotansiyondan korunulur,

gerekirse hasta dopaminize edilir. Hipoglisemiden korunmak için insülin-glukoz infüzyonu ve

glukagon kullanılır. Aktif kömür ilk bir saat içerisinde verilir. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon

etkisizdir (10).

2.7.7.3. Kardiyak glikozidlerle olan zehirlenmeler

Kardiyak glikozidler tablet, damla ve ampul formlarında kalp yetmezliği tedavisinde

kullanılan ilaçlardır. Kardiyak glikozidler kalpte sodyum potasyum ATPaz pompasını inhibe

46

eder. Akut zehirlenmede; potasyum hücre dışında yükselir, vagal tonus artar, sinüs ve atriyum

ventrikül düğümlerde ileti yavaşlar ve Purkinje liflerinde otomatizma artar. Ektopik odakların

etkinlik kazanmasıyla ventrikül kaynaklı ekstrasistoller oluşur. Purkinje liflerinde

otomatizmanın daha da artışı ve iletinin engellenmesiyle ventrikül fibrilasyonu oluşur.

Kardiyak glikozidlerin merkezi sinir sistemini etkileyerek kalpte aşırı sempatik uyarıma

neden olmaları da ventrikül taşikardisi ve ventrikül fibrilasyonu oluşumuna katkıda bulunur.

Kusma, “kemoreseptör trigger zon”un uyarılmasına, bradikardi ise sinüs atrium ventrikül

düğümlerinde vagal etkinliğin artmasına bağlıdır. Çocuklar kardiyak glikozidlerin toksik

etkilerine yetişkinlerden daha dirençlidir. Ağız yoluyla akut olarak alındığında, 4 mg

çocuklarda ciddi zehirlenme oluşturur.

Tanı öykü ve klinik bulgularla konur. Dijital zehirlenmesinde bulantı ve kusma en çok

görülen bulgulardır. Bunun yanında EKG değişiklikleri, sarı-yeşil görme şeklinde

diskromatopsi de tipiktir. Plazma potasyum seviyesi izlenmelidir. İki veya 3. derece AV

bloklar ve bradikardi sıktır (10).

Tedavide genel destek tedavilerinin yanında kardiyak monitarizasyon yapılmalı, spesifik

antidotu verilmeli ve düşen potasyum seviyesi düzeltilmelidir. Digoksinin spesifik antidotu

‘digoksin spesifik antikoru Fab fragmanı (Digibind)’dır. Aşağıdaki durumlarda spesifik

antikoru verilmelidir (30).

a) Büyüklerde 10 mg, çocuklarda 4 mg ve fazlası digoksin alındığında,

b) Plazma digoksin miktarının 10 ng/ml ve üzerinde olması,

c) Plazma potasyum seviyesinin 5 mEq/l’nin üzerinde olmasına karşın kardiyak

komplikasyonların varlığı durumunda.

Fab fragman tedavisi sonucunda Na-K-ATP’az pompasının inhibisyonu kalkacağından

potasyum seviyesi hızla düşer. Çünkü ekstrasellüler potasyum hızlı olarak intrasellüler

bölgeye geçer. Bu durumda potasyum replasmanı yapılmalıdır (30).

2.7.8. Soğuk algınlığı ilaçları ile ve nazal dekonjestanlarla olan zehirlenmeler

Soğuk algınlığının semptomatik tedavisi amacıyla hazırlanmış olan bu ilaçların bileşiminde

ibuprofen veya parasetamole ek olarak genellikle dekonjestanlar (fenilpropanolamin,

psödoefedrin), antitussifler (dekstrometorfan, kodein) bulunmaktadır. Antihistaminik özellikli

bu ilaçların birçoğunun toksik dozu belli değildir. Klinik belirtiler aşırı dozun alımından sonra

bir saat içinde ortaya çıkar. Hafif MSS depresyonu veya stimülasyonu, taşikardi, taşipne,

midriyazis, hipertansiyon görülür. Ağır zehirlenmelerde koma, konvülsiyon görülebilir.

47

Halüsinasyon, ajitasyon, psikoz, barsak aktivitesinin azalması, flushing gibi antikolinerjik

belirtiler de ortaya çıkabilir (10).

Dekonjestanların aşırı dozu kardiyovasküler sistemin ve MSS’nin stimülasyonuna neden

olur. Hipertansiyon, taşikardi, EKG’de ileti bozuklukları, bloklar, iskemik değişiklikler,

aritmi gibi bozukluklar, anksiyete, huzursuzluk, ajitasyon ve konvülsiyon olabilir.

Tedavide gastrik lavaj ve aktif kömür uygulanır. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkili

değildir. Konvülsiyon ve MSS stimülasyonu belirtileri benzodiyazepine cevap verir.

2.7.9. Demir preparatları ile olan zehirlenmeler

İlaç olarak kullanılan demir tuzları +2 değerlikli demir bileşikleridir. En sık kullanılanı demir

sulfattır. Elementer demir 25 mg/kg/dozdan daha fazla alınmışsa semptom gelişebilir. Elli

mg/kg/dozdan daha fazlası potansiyel olarak ağır toksisite yapabilir. Yetmiş beş

mg/kg/dozdan fazlası ciddi bulgu ve belirtilere yol açar (25). Demirin aşırı dozu lokal ve

sistemik bozukluklara neden olur. Demir gastrointestinal mukozada korozif etkiyle ülserlere

yol açar. Enterohepatik dolaşıma katılarak hepatik nekroza neden olur. Kupffer hücrelerinde

aşırı yüklenmesi sonucu demir, apoferritin ve ferritin sistemik dolaşıma girer. Plazma demiri,

plazma demir bağlama kapasitesini aşınca kanda serbest bağlanmamış demir düzeyi yükselir

ve çeşitli organları etkiler. Böbrekte (tübüler nekroz ve proteinüri), akciğerde(pulmoner

ödem), kalpte (hipotansiyon), beyinde (koma) ve damarlarda (permeabilite artışı)

bozukluklara neden olur. Pankreasta hasara bağlı hiperglisemi görülebilir.

Ağır demir intoksikasyonunda beş evre söz konusudur (7,25):

Evre 1: İlaç alımından iki saat sonra gelişen bulantı, kusma, karın ağrısı, hematemez,

kanlı ishal ve ağır hipotansiyonla karakterizedir.

Evre 2: Altı-12 saat sonra kısmi iyileşme olur.

Evre 3: Demir alınmasından yaklaşık 12 saat sonra sistemik belirtiler ortaya çıkar.

Hipoglisemi ve metabolik asidoz oluşabilir.

Evre 4: Belirgin iyileşme görülen 2-4 günlerden sonra ağır karaciğer nekrozu oluşur.

Karaciğer enzimleri (SGOT, SGPT) ve bilirübin düzeyleri yükselir, PT uzayabilir.

Evre 5: Bir-2 ay sonra GİS striktürleri gelişir.

Serum demir düzeyi 4. saatte > 500 pg/dl ise ağır toksisite bulguları ortaya çıkar. Demir

şelasyon ajanı olan desferrooksaminin test dozu olan 15 mg/kg, 50-100 ml %5 dekstroz

solüsyonu içinde bir saatte İV verilince idrarda kırmızı şarap rengi görülüyorsa, plazmada

serbest demir vardır (25).

48

Tedavi

Aşağıdaki durumlardan herbirinde deferoksamin ile şelasyon tedavisi yapılır:

1. Ciddi klinik bulguları (letarji, asidoz, hipovolemi, karın ağrısı) olan hastalar

2. Yineleyen hafif belirtileri olan tüm hastalar (birden fazla kusma, bir kereden fazla

yumuşak dışkılama)

3. Serum demir düzeyi 350-500 mikrogram/dL olan, belirti gösteren ve

göstermeyen tüm hastalar

4. Mide yıkamasına karşın karın grafisinde radyoopak demir parçacıkları görülen

hastalar.

Deferoksamin (Desferal® 0,5 g flakon) 15 mg/kg/saat hızında ven içine infüzyon ile verilir.

Günlük toplam ilaç miktarı 6 g’ı aşmamalıdır (10).

2.7.10. Hormon preparatları ile olan zehirlenmeler

2.7.10.1. Tiroid hormon preparatları ile olan zehirlenmeler

Çocuklarda erişkin ilaçları ile sık görülen zehirlenmelere örnek verebileceğimiz bir

zehirlenme de tiroid hormon analogları ile olan zehirlenmelerdir. Tiroid hormonlarının

iyatrojenik olarak yüksek dozda alınması ile total T3, total T4, serbest T3, serbest T4 artmış

bulunur. TSH oldukça süpresedir. Lökositoz vardır. LDH, ALT, AST, bilirubinler artmış ve

PT uzamıştır. Hiperkalsemi ve hiperglisemi görüşebilir. Hipoglisemi olması kötü prognoz

göstergesidir. Adrenal ve renal yetersizlik gelişebilir. Tanıda hastada takipne, taşikardi,

hipertermi gözlenebilir. Tanı öykü ve fizik muayene bulguları ve tiroid hormon profilinin

ortaya konulması ile konur. Aktif kömür ilk 1 saat içinde uygulanırsa yararlıdır. Hemodiyaliz

veya hemoperfüzyon etkisizdir. Beta blokerler taşikardinin düzeltilmesinde kullanılabilir

(propranolol). Hasta en az 24 saat monitörize edilmelidir.

2.7.11. İlaç dışı ev kimyasalları ile olan zehirlenmeler

Evlerde günlük kullanılan maddeler, kimyasal yapıları ve oluşturabilecekleri zehirlenmeler

yönünden aşağıdaki biçimde sınıflanabilir (tablo 2.17):

49

Tablo 2.17. Evlerde günlük kullanılan maddeler, kimyasal yapıları ve oluşturabilecekleri zehirlenmeler

Ülkemizde çamaşır suyu ev kimyasalları ile zehirlenmelerin başında gelmektedir (10).

Sıvı deterjanlar, sabunlar, şampuanlar ve yüzey arındırıcıların bileşiminde anyonik ve iyonik

olmayan yüzey etkin maddeler ile suyun sertliğini gideren, pH’yı düzenleyen dolgu maddeleri

yer alır. Zehirleyici etki güçleri genellikle düşüktür ve sistemik etkilere neden olmazlar.

Otomatik çamaşır ve bulaşık makineleri deterjanları bazı yüzey etkin maddelerin eklenmesi

ile daha alkali duruma getirilmiştir (pH>10,5). Bu nedenle sindirim sisteminde ciddi yanıklara

yol açabilirler. Yumuşatıcılar kuarterner amonyum yapısında katyonik deterjan içerirler.

Katyonik deterjanlar, anyonik ve iyonik olmayan maddelere göre daha toksiktirler. Evlerde

kullanılan ağartıcılar genellikle % 3-6 oranında sodyum hipoklorid içerirler. Yoğunluğa ve

maruz kalma süresine göre hafif irritan ya da yakıcı etkili olabilirler. Ağartıcıların asit ya da

amonyak içeren diğer temizlik ürünleri ile birlikte kullanılması klorin ya da kloramin gibi

gazların açığa çıkmasına ve solunum yoluyla ciddi zehirlenmelere yol açabilir. Bulaşık

50

makinesi parlatıcıları sitrik asit ve koku maddeleri içeren, pH’sı 2,5 dolayında asit özellikli

irritan maddelerdir. Zehirlenme belirtileri alınma yoluna göre genellikle sindirim sistemi,

solunum sistemi, deri ve gözde görülür. Alınan maddenin kimyasal yapısı, yoğunluğu, maruz

kalınan süre, hastanın kusup kusmadığı, yutma güçlüğü ve epiglot ödemi bulgularının

(öksürük, krup, ses kısıklığı v.b) bulunup bulunmadığı değerlendirilmelidir.

Fizik muayenede; orofarenkste ödem, kızarıklık ve maddenin kokusu ilk bulgulardır.

Maruz kalmanın şiddetine göre epigastriyumda duyarlılık, karında “rebound” ve defans

bulguları tanı ve tedavinin biçimlendirilmesine yardımcı olur. Solunma yoluyla ya da

aspirasyon sonucunda oluşan zehirlenmelerde akciğer dinleme bulguları hasarın şiddetini

belirlemek açısından önemlidir (24,28).

Tanıda öykü ve fizik muayene yardımcıdır. Laboratuvar testleri olarak tam kan sayımı,

koagülometri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri bakılır. Akciğer grafisi çekilir ve 24 saat

sonra tekrarlanır. Erken dönemde endoskopi gerekebilir.(10,14).

Tedavide semptomlar izlenir ve onlara yönelik tedavi yapılır. Kusturma, gastrik lavaj ve aktif

kömür kesinlikle kontrendikedir.

2.7.12. Diğer ev kimyasalları

2.7.12.1. Naftalin ve paradiklorobenzen

Evlerde güve kovucu ve koku giderici olarak kullanılır. Buharı göz ve buruna irritandır. Akut

zehirleyici etkisi düşüktür. Ağızdan alındığında bulantı, kusma, yüksek dozda karaciğer

yıkımı gözlenir. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlarda hemoliz ve sarılık yapar.

Ağız yoluyla 5 g (çocuklarda 100 mg/kg)’dan çok alındığında sindirim sisteminden arındırma

(kusturma, mide yıkaması ve aktif kömür) önerilir. Konvülsiyon varsa tedavi edilir. Solunum

yoluyla alınmalarda oksijen ile destekleyici tedavi uygulanır. Alınmayı izleyen 2 saat boyunca

süt ve yağlı besinler verilmez. Hemoliz gelişen olgularda kan transfüzyonu, idrarın

alkalileştirilmesi ve kortikosteroidler yararlı olabilir.

2.7.12.2. Kibrit

Güçlü oksidan madde olan sodyum klorata bağlı toksik etkiler görülür. Yirmi ve daha fazla

sayıdaki kibrit çöpü toksik olarak kabul edilir. Bu madde kibrit çöpünde olduğu gibi

51

çocukların oyun amaçlı olarak kullandıkları maytap, çatapat tarzı eğlence araçlarında da

bulunmaktadır. Maruz kalma sonucunda hemoliz, methemoglobinemi ve pıhtılaşma

bozukluğu gelişebilir, ayrıca alerjik reaksiyonlar, hipotansiyon, siyanoz, letarji, konfüzyon,

koma, karaciğer, böbrek ve solunum yetmezliği ortaya çıkabilir. Mide yıkanır ve aktif kömür

uygulanır. Sodyum bikarbonatla idrar alkalileştirilir, kloratı etkisizleştirmek için tiyosülfat

,methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisi (% 1’lik çözeltiden 0,1-0,2 mL/kg ven içine

birkaç dakika içinde yavaş infüzyonla) verilir.

2.7.12.3. Diş bakım ürünleri

Bu ürünler düşük oranda sodyum florür içerirler. Elementel flor ağız yoluyla 3-5 mg/kg’ın

üzerinde (6,6-11 mg/kg sodyum florür) alındığında toksiktir. Bakım ürünlerindeki flor bu

miktarın çok altındadır. Diş macununda en çok 1 mg/g sodyum florür bulunmaktadır. Yüksek

miktarda alınması durumunda bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı gibi sindirim sistemi

bulguları gözlenir. Tedavide seyreltme önerilir.

52

3. MATERYAL VE METOD Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği

Acil Ünitesi’ne, Ocak 2003 ile Aralık 2008 tarihleri arasında ilaç intoksikasyonu nedeniyle

başvuran ve 2. Çocuk Kliniği’ne yatırılarak tedavi gören, 2 ay -14 yaş arasındaki 433 hasta

çalışma grubunu oluşturdu. Hastalar retrospektif olarak dosya kayıtlarına göre incelenerek

değerlendirildi.

3.1. İlaç intoksikasyonu olan olguların özelliklerini belirlemeye yönelik olarak değerlendirilen

değişkenler

• Hastaların yıllara göre ve inceleme süresi olan 6 yıllık yaş ortalamaları ve cinsiyet

dağılımları belirlendi.

• İlaç intoksikasyonu tanısı ile yatırılan olguların, inceleme süresi olan 6 yıllık

dönemde, yıllara göre ayrı ayrı ve tüm çalışma süresine göre, kliniğe yatırılan toplam

hasta sayısına oranı araştırıldı.

• İntoksikasyon olgularında mevsimsel bir paternin olup olmadına ilişkin, olguların

başvuru zamanları yıllara göre sorgulanarak kaydedildi.

• Toksik düzeyde ilaç alımının kaza ile mi yoksa özkıyım amaçlı mı olduğu irdelenerek

bu iki grubun yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımları araştırıldı.

• İlaç intoksikasyonu olgularında anne ve babanın eğitim düzeyinin etkisini

sorgulamaya yönelik olarak, anne ve babanın eğitim düzeyleri ayrı ayrı irdelendi ve

ilaç intoksikasyonu ile aradaki ilişki sorgulandı.

• Hastanemize başvuran olgularda intoksikasyona yol açan ilaçların bir özellik gösterip

göstermediğini belirlemeye yönelik olarak, intoksikasyondan sorumlu ilaçlar

gruplandırılarak, yıllara göre olgular arasındaki sıklığı değerlendirildi.

• İlaç gruplarına göre hastaların semptomatik veya semptomsuz oldukları kaydedildi,

semptomatik olan olgularda, ilaçlara göre semptom tipi ve sıklığı irdelendi.

• Alınan ilacın tipi ile kan şekeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde gelişen

anormallikler araştırıldı.

• İlaç intoksikasyonu olgularında toplam inceleme süresinde, yıllara göre ve ortalama

hastanede yatış süresi sorgulandı.

53

• Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ)’nde takip edilme gerekliliği olan hastaların toplam ilaç

intoksikasyonu olgularına olan oranı araştırıldı, hangi ilaç grubunda daha çok YBÜ

takibi gerekliliği olduğu irdelendi.

• Fatal seyreden intoksikasyon olgu sıklığı sorgulanarak yıllara göre ve toplam mortalite

sıklığı tespit edildi, fatal seyreden bu olgular daha ayrıntılı olarak irdelenerek tartışıldı.

3.2. İstatistiksel analiz

• Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde istatistiksel analizler için SPSS

11.5 for Windows Beta sürümünde Pearson Chi-Square istatistiksel test yöntemi

kullanılarak değişkenler arasındaki anlamlılık sorgulandı. Değişkenlerin sıklıkları

descriptive statistics sekmesinde frequencies seçeneği kullanılarak incelendi. Veriler

%95 güven aralığında incelendi. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

54

4. BULGULAR

Çalışmaya 2003-2008 yılları arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Acil Servisi’ne başvurup ilaç intoksikasyonu tanısı ile 2.Çocuk Servisi’ne yatışı

yapılan, yaşları 2 ay ile 14 yaş (ortalama 10.86 ± 1.02) arasında değişen 433 vaka dahil edildi.

Hastaların 272’si (%62.8) kız, 161’i (%37.2) erkek olgulardan oluşuyordu. Kız/erkek oranı

1.68 olarak belirlendi.

Hastaların yıllara ve aylara göre dağılımı tablo 4.1’de verilmiştir.

İki bin üç yılı için hastaların mevsimsel dağılımını aylara göre incelediğinde; Ocak

ayında 1 hasta (%2.2), Şubat ayında 3 (%6.7) hasta, Mart ayında 3 hasta (%6.7), Nisan ayında

1 hasta (%2.2), Mayıs ayında 5 hasta (%11.1), Haziran ayında 6 hasta (%13.3), Temmuz

ayında 4 hasta (%8.9), Ağustos ayında 2 hasta (%4.4), Eylül ayında 3 hasta (%6.7), Ekim

ayında 5 hasta (%11.1), Kasım ayında 4 hasta (% 8.9), Aralık ayında 8 hasta (%17.8) olmak

üzere toplam 45 hasta ilaç intoksikasyonu tanısı ile yatırılmıştır.

İki bin dört yılında yatırılan hastaların aylara göre dağılımı incelendiğinde; Ocak, Şubat,

Mart, Nisan ve Eylül aylarında ilaç intoksikasyonu kaydıyla hasta yatışına rastlanmamış olup

Mayıs ayında 6 hasta (%20), Haziran ayında 6 hasta (%20), Temmuz ayında 6 hasta (%20),

Ağustos ayında 2 hasta (%6.7), Ekim ayında 7 hasta (%23.3), Kasım ayında 2 hasta (%6.7),

Aralık ayında 1 hasta (%3.3) olmak üzere toplam 30 hasta ilaç intoksikasyonu tanısı ile

yatırılmıştır.

İki bin beş yılında yatırılan hastaların dağılımı aylara göre incelendiğinde; Ocak ayında 2

hasta (%4.3), Şubat ayında 3 hasta (%6.5), Mart ayında 7 hasta (%15.2), Nisan ayında 8 hasta

(%17.4), Mayıs ayında 3 hasta (%6.5), Haziran ayında 2 hasta (%4.3), Temmuz ayında 3

hasta (%6.5), Ağustos ayında 3 hasta (%6.5), Eylül ayında 5 hasta (%10.9), Ekim ayında 8

hasta (%17.4), Aralık ayında 2 hasta (%4.3) olmak üzere toplam 46 hasta ilaç içme şikayeti

ile yatırılmıştır. Kasım ayında ilaç intoksikasyonu tanısı ile hasta yatırılmamıştır.

İki bin altı yılında yatırılan hastaların aylara göre dağılımı şu şekilde olmuştur: Ocak

ayında 9 hasta (%12), Şubat ayında 9 hasta (%12), Mart ayında 8 hasta (%10.7), Nisan ayında

2 hasta (%2.7), Mayıs ayında 5 hasta (%6.7), Haziran ayında 7 hasta (%9.3), Temmuz ayında

4 hasta (%5.3), Eylül ayında 6 hasta (%8), Ekim ayında 13 hasta (%17.3), Kasım ayında 7

hasta (%9.3), Aralık ayında 5 hasta (%6.7) olmak üzere toplam 75 hasta. Ağustos ayında ilaç

intoksikasyonu tanısı ile yatış görülmemektedir.

55

İki bin yedi yılında yatırılan hastaların aylara göre dağılımı; Ocak ayında 3 hasta (%2.7),

Şubat ayında 3 hasta (%2.7), Mart ayında 10 hasta (%8.8), Nisan ayında 16 hasta (%14.2),

Mayıs ayında 11 hasta (%9.7), Haziran ayında 13 hasta (%11.5), Temmuz ayında 15 hasta

(%13.3) Ağustos ayında 11 hasta (%9.7), Eylül ayında 10 hasta (%8.8), Ekim ayında 6 hasta

(%5.3), Kasım ayında 4 hasta (%3.5), Aralık ayında 11 hasta (%9.7) olmak üzere toplam 113

hasta ilaç intoksikasyonu tanısı ile interne edilmiştir.

İki bin sekiz yılında yatırılan hastaların dağılımı aylara göre; Ocak ayında 9 hasta (%7.3),

Şubat ayında 10 hasta (%8.1), Mart ayında 17 hasta (%13.7), Nisan ayında 14 hasta (%11.3),

Mayıs ayında 8 hasta (%6.5), Haziran ayında 13 hasta (%10.5), Temmuz ayında 10 hasta

(%8.1) Ağustos ayında 13 hasta (%10.5), Eylül ayında 10 hasta (%8.1), Ekim ayında 8 hasta

(%6.5), Kasım ayında 5 hasta (%4), Aralık ayında 7 hasta (%5.6) olmak üzere toplam 124

hasta interne edilmiştir.

Çalışmada yer alan toplam 433 hasta aylara göre incelendiğinde, Ocak ayında 24 hasta

(%5.5), Şubat ayında 28 hasta (%6.5), Mart ayında 45 hasta (%10.4), Nisan ayında 41 hasta

(%9.5), Mayıs ayında 38 hasta (%8.8), Haziran ayında 47 hasta (%10.9), Temmuz ayında 42

hasta (%9.7) Ağustos ayında 31 hasta (%7.2), Eylül ayında 34 hasta (%7.9), Ekim ayında 47

hasta (%10.9), Kasım ayında 22 hasta (%5.1), Aralık ayında 34 hasta (%7.9) olduğu

görülmüştür.

Yine tüm hastaların mevsimlere göre dağılımına bakıldığında, ilkbaharda 124 hasta

(%28.6), yazın 120 hasta (%27.7), sonbaharda 103 hasta (%23.8) ve kışın 86 hasta

(%19.9)’nın yatırıldığı belirlenmiştir.

56

YATAN VAKA SAYISI YIL/ AY DAĞILIMI

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

OCAK ŞUBAT MART NİSAN MAYIS HAZİRAN TEMMUZ AĞUSTOS EYLÜL EKİM KASIM ARALIK

AYLAR

YATA

N V

AK

A S

AYI

SI

200820072006200520042003

Şekil 4.1. İlaç intoksikasyonu olgularının yıllara ve aylara göre sıklığı Toplam vakaların 391‘inin (%90.3) kaza ile, 42’sinin (%9.7) ise özkıyım amaçlı ilaç

içtikleri öğrenildi. Özkıyım amaçlı ilaç içen vakalar 10 ila 14 yaşları arasındaydı ve %.45,2’si

erkeklerden (n=19) ve % 54,8’i kızlardan (n= 23) oluşmaktaydı.

57

YILLARA GÖRE SUISID VE KAZA DAĞILIMI

0

20

40

60

80

100

120

2008 2007 2006 2005 2004 2003

YILLAR

VAK

A S

AYI

SI

SUİSİDKAZA

Şekil 4.2. Yıllara göre suisid ve kaza ile ilaç zehirlenmeleri sıklığı

İlaç dışı ev kimyasalları ile zehirlenmeler açısından vakalarımızı taradığımızda sadece

2008 yılında 4 vakaya ulaşılmış olup bunlardan birisi tiner, bir adet kına yeme, bir adet

yapıştırıcı ve bir adet “çatapat” denile,n çocukların oyun amacıyla kullandığı sodyum klorat

ve barut içeren maddeden yeme ile zehirlenme kaydedilmiştir. Çatapatla zehirlenen vaka

yoğun bakımda kaybedilmiştir.

Kliniğimize başvuran zehirlenme vakalarının dosyalarından edinilen bilgilere göre

ebeveynlerinin eğitim düzeylerini yüzdelik dağılımları ile incelediğimizde, babalarda 2003

yılı için ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %44.4 (n=20), lise düzeyinde eğitim

görenlerin oranı %48,9 (n=22),üniversite düzeyinde eğitim gören babaların oranı ise % 6,7

(n=3) olarak belirlendi. Aynı yıl içerisinde annelerin eğitim düzeyi ise okur yazar olmayan

%26.7 (n=12), ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %42.2 (n=19), lise düzeyinde

eğitim görenlerin oranı %22.2 (n=10), üniversite düzeyinde eğitim gören annelerin oranı ise

%2.2 (n=1) olarak belirlenmiştir. Vakaların %6.7’sinde (n=3) annenin eğitim düzeyi dosya

kayıtlarından belirlenememiştir.

İki bin dört yılı için vakaların ebeveynlerinin eğitim düzeylerinin oranlarına bakıldığında,

babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %73.3 (n=22),lise düzeyinde %2.3

(n=7) ve üniversite düzeyinde eğitim görenler de %3.3 (n=1) idi. Aynı yıl içerisinde annelerin

eğitim düzeyi ise, okur yazar olmayan %30.0 (n=9), ilköğretim düzeyinde eğitim gören %56.7

58

(n=17), lise düzeyinde eğitim gören %10.0 (n=3) ve eğitim durumu bilinmeyen %3.3 (n=1)

olarak belirlenmiştir.

İki bin beş yılı için ebeveynlerin eğitim düzeyleri incelendiğinde, babalarda ilköğretim

düzeyinde eğitim görenlerin oranı ilköğretim %76,1 (n=35) ve lise %23.9 (n=10) olarak

belirlenmiştir. Aynı yıl için annelerde eğitim durumu okur yazar olmayan %15.2 (n=7),

ilköğretim %65.2 (n=30), lise %8.7 (n=4), üniversite %2.2 ( n=1) ve bilinmeyen %8.7 (n=4)

olarak saptanmıştır.

İki bin altı yılı için eğitim düzeyi oranlarına bakıldığında, babalarda ilköğretim düzeyinde

eğitim görenlerin oranı %53.3 (n=40), lise düzeyinde eğitim görenlerin oranı %34.7 (n=26),

üniversite %2.7(n=2) ve bilinmeyen %9.3 (n=7) olarak değerlendirilmiştir. Aynı yıl için

annelerde eğitim durumu, okur yazar olmayan %10.7 (n=8), ilköğretim %64.0 (n=48) ve lise

%25.3 (n=19) olarak bulunmuştur.

İki bin yedi yılı için ebeveynlerin eğitim düzeylerinin oranlarına bakıldığında, babalarda

ilköğretim düzeyinde eğitim görenlerin oranı %56.3 (n=58), lise %38.8 (n=40), üniversite

%2.9 (n=3) ve bilinmeyen %1.9 (n=2) olarak belirlenmiştir. Aynı yıl içerisinde annelerde

okur yazar olmayan %11.7 (n=12), ilköğretim %75.7 (n=78), lise %9.7 (n=10), üniversite

düzeyinde eğitim görenler ise %2.9 (n=3) olarak belirlenmiştir.

İki bin sekiz yılı için babalarda ilköğretim düzeyinde eğitim gören grup %49.2 (n=62),

lise düzeyinde eğitim gören grup %41.3 (n=41), üniversite düzeyinde eğitim gören grup %2.4

(n=3) ve eğitim düzeyi belirlenemeyen %7.1 (n=7) olarak gözlendi. Buna karşılık annelerdeki

eğitim düzeyi, okur yazar olmayan %4.8 (n=6), ilköğretim düzeyinde olan %51.6 (n=64), lise

düzeyinde olan %39.5(n=49), üniversite düzeyinde eğitim %3.2 (n=4) ve eğitim durumu

bilinmeyenlerin oranı %0.8 (n=1) olarak belirlendi.

Tüm inceleme süresi dikkate alındığında, babaların eğitim düzeyi; ilköğretim %57.7, lise

%35.5, üniversite %2.9 ve eğitim düzeyi belirlenemeyen %3.9 olarak belirlendi. Buna karşılık

annelerdeki eğitim düzeyi; okur yazar olmayan %4.8, ilköğretim %60.0, lise %22.5,

üniversite %2.1 ve eğitim durumu bilinmeyenler %2.1 olarak saptandı.

59

ANNE ÖĞRENİM DURUMUNA GÖRE KAZA VE SUİSİD VAKA TOPLAMI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2008 2007 2006 2005 2004 2003

YILLAR

VAK

A S

AYI

SI

OKUR YAZAR DEĞİLİLKÖĞRETİMLİSEÜNİVERSİTE VE ÜZ.BİLİNMEYEN

Şekil 4.3. Anne öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı

BABA ÖĞRENİM DURUMUNA GÖRE KAZA VE SUİSİD VAKA TOPLAMI

0

10

20

30

40

50

60

70

2008 2007 2006 2005 2004 2003

YILLAR

VAK

A S

AYI

SI

OKUR YAZAR DEĞİLİLKÖĞRETİMLİSEÜNİVERSİTE VE ÜZBİLİNMEYEN

Şekil 4.4. Baba öğrenim durumuna göre suisid ve kaza olgularının yıllara göre dağılımı.

60

Alınan ilaçlar gruplandırılarak her yıl için sıklıklarına ve yüzde dağılımlarına göre

incelendi. Elde edilen sonuçlar aşağıda tablo halinde sunuldu.

Tablo 4.1. İlaç gruplarına göre yıllar içinde zehirlenme sayı ve sıklıkları

2003 yılı için zehirlenmelerin sıklığına baktığımızda ilk sırayı

antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler almaktaydı (n=24, %53.3). İkinci sıklıkta ise

soğuk algınlığı ilaçları (n=5, %11.1) yer almaktaydı. İki (%4.4) vakanın anamnezinden ise

hangi ilacı aldığı veya ilaç alıp almadığı belirlenemedi.

2004 yılı için zehirlenmelerin sıklığı irdelendiğinde, ilk sırayı çoklu ilaç alımları ile

zehirlenmeler oluşturuyordu (n=10, %33.3). Bunu %26.7 (n=8) ile

antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler, ardından %13.3 (n=4) ile nonsteroid

antienflamatuarlarla olan zehirlenmeler izlediği görüldü.

2005 yılı için zehirlenmelerin sıklıklarına baktığımızda, ilk sırada

antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeleri görmekteyiz (n=24, %52.2). Çoklu ilaç

İlaç grubu 2003 n (%)

2004 n (%)

2005 n (%)

2006 n (%)

2007 n (%)

2008 n (%) Toplam

Antipsikotik/antidepresan 24 (53.3) 8 (26.7) 24 (52.2) 24 (32.0) 39 (34.5) 35 (28.2) 154

Antihipertansif/antiaaritmik 1 (2.2) 0 (0.0) 2 (4.3) 3 (4.0) 4 (3.5) 5 (4.0) 15

Nonsteroid antiinflamatuar 3 (6.7) 4 (13.3) 2 (4.3) 9 (12.0) 13 (11.5) 19 (15.3) 50

Organofosfat 1 (2.2) 2 (6.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (2.7) 4 (3.2) 10

Soğuk algınlığı ilaçları 5 (11.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (8.0) 4 (3.5) 4 (3.2) 19

Nazal dekonjestan 2 (4.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 3

Antibiyotik 1 (2.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (0.9) 0 (0.0) 3

İnsektisid/rodentisid 2 (4.4) 2 (6.7) 0 (0.0) 4 (5.3) 13 (11.5) 9 (7.3) 30

Demir preparatları 0 (0.0) 2 (6.7) 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (0.9) 0 (0.0) 4

Hormon preparatları 0 (0.0) 2 (6.7) 1 (2.2) 2 (2.7) 0 (0.0) 6 (4.8) 11

61

alımı %21.7 ile(n=10) ikinci sırada gelmektedir. Bunu %15.2 (n=7) vaka ile ilaç alıp almadığı

bilinmeyen vakalar izledi.

2006 yılı için zehirlenme sıklığı değerlendirildiğinde, ilk sırayı %32 (n=24) ile

antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler gelmektedir. Bunu %28 (n=21) ile çoklu ilaç

alımları, %12 (n=9) ile nonsteroid antienflamatuar ilaçlarla olan zehirlenmeler takip

etmektedir.

2007 yılı için ilaç zehirlenmelerinin sıklıklarını incelediğimizde ilk sırayı %34.5 ile

(n=39) antipsikotik/antidepresanlar almaktaydı. İkinci sırada ise %30.1 (n=34) ile çoklu ilaç

alımı yer almaktaydı.

2008 yılında zehirlenmelerin sıklıklarına baktığımızda ilk sırayı %28.2 (n=35) ile yine

antipsikotik/antidepresanlar alıyordu. Bunu %24.3 (n=30) ile çoklu ilaç alımı, ardından 3.

sırada ise %15.3 (n=19) ile nonsteroid antienflamatuarlar izlemekteydi.

İlaç zehirlenmesi nedeniyle getirilen hastalarda ilaç gruplarına göre rastlanan semptomlar

ve semptom sıklıkları kaydedildi (tablo 4.2)

Tablo 4.2. İlaç intoksikasyonu olgularında görülen semptomlar ve sıklıkları

Antipsikotik Antidepresan

Antihipertansif Antiaritmik

Nonsteroid Antiinflamatuar

Organofosfat Soğuk algınlığı

İnsektisid Rodentisid

Semptomlar

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Semptomsuz 135 (87.7) 13 (86.7) 41 (82) 5 (50) 15 (83.39 28 (93.1) Konfüzyon 2 (1.3) 1 (10) 4 (16.7) Letarji 3 (1.9) 1 (10) Stupor 3 (1.9) Koma 9 (5.8) 1 (10) 1 (3.4) Ateş Bulantı 1 (0.6) 2 (13.3) 7 (14) 2 (20) 1 (3.4) İshal 1 (0.6) 1 (2)

Tablo 4.2. Devam.

Antibiyotikler Demir preparatları

Hormonlar Çoklu ilaç alımı

İlaç alıp almadığı bilinmeyenler

Semptomlar

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Semptomsuz 3 (100) 1 (25) 9 (81.8) 86 (78.9) 2 (9.5) Konfüzyon 2 (1.8) Letarji Stupor Koma 21 (19.3= 19 (90.5) Ateş 2 (18.2) Bulantı 3 (75) İshal

Antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenme nedeniyle getirilen olguların

çoğunluğunun asemptomatik olduğu görüldü (n=135, %87.7). Dokuz (%6.7) vaka bilinci

62

kapalı olarak acil servise getirildi. Hastaların 8’inde amitriptilin birinde de imipramin ile

zehirlenme mevcuttu. Bilinci kapalı olarak getirilen olguların aldıkları dozlar tespit edilemedi.

Antihipertansif antiaritmiklerle olan zehirlenmelerde olguların %86.7 (n=13)'sinin

semptomsuz olduğu görüldü, %13.3 vakada ise bulantı vardı.

Nonsteroid antienflamatuarlarla olan zehirlenmelerin %82 (n=41)'si asemptomatik kaldı.

Olguların %14'ünde bulantı, % 2'sinde ishal ve yine %2'sinde ekstremitelerde ödem tespit

edildi.

Organofosfat zehirlenmeleri incelendiğinde, %50 (n=5) vakanın semptomsuz olduğu

saptandı. Üç (%30) hastada bilinç değişiklikleri, 2 (%20) vakada ise bulantı ve kusma

mevcuttu.

Soğuk algınlığı ilaçları ile olan zehirlenmelerde %83.3 (n=15) vakanın semptomsuz

olduğu görüldü. Dört (%16.7)vakada ise konfüzyon mevcuttu .

Nazal dekonjestanlarla ve antibiyotiklerle olan zehirlenmelerin tamamı asemptomatik

seyretti.

İnsektisid/rodentisidlerle olan zehirlenmelerde olguların %93.1'inde (n=28) herhangi bir

semptom gelişmezken, 1 (%3.4) vaka (deltamethrin ile olan ve alınan dozu bilinmeyen

zehirlenme olgusu) bilinci kapalı olarak getirildi, 1 vakada (cyalothrin ile olan zehirlenme) da

bulantı mevcuttu.

Demir preparatları ile olan zehirlenmelerin %75’i (n=3) bulantı ile seyrederken %25 vaka

(n=1) asemptomatik seyretti.

Hormon preparatları ile olan zehirlenmelerde vakaların %81.8’i asemptomatik iken, olguların

%18.2’sinde ateş tespit edildi. Ateşi olan vakaların her ikisi de tiroid hormon preparatları ile

zehirlenmişlerdi ve tiroid fonksiyon testleri normal sınırlarda bulunmuştu.

İlaç dışı kimyasallarla olan zehirlenmelerde vakaların %50'si asemptomatik seyretti. Birisi

sodyum klorat bir diğeri de tiner olmak üzere iki vaka bilinci kapalı olarak acil servisimize

getirildi.

Çoklu ilaç alımı nedeniyle acil servisimize başvuran hastaların %78.9’unda (n=86)

herhangi bir semptom gelişmedi. 23 vakada (%20.1) çeşitli derecelerde bilinç değişiklikleri

saptandı.

İlaç alıp almadığı bilinmeyen ancak ailesi tarafından ilaç içmiş olabileceğinden

şüphelenilen vakaların %90.5’i (n=19) bilinci kapalı olarak acil servise getirildi. Geriye kalan

2 hastada herhangi bir semptom gözlenmedi.

Toksik dozda olduğu tespit edilen ilaç intoksikasyonu vakalarının ilk başvuru anında elde

edilen biyokimyasal değerleri ve bu değerlerin, hastanın kilogram başına miligram cinsinden

63

alınan ilaç dozları ile ilişkisi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Olguların büyük bir kısmında

alınan doz belirlenemediğinden, belirlenebilenlerin aldığı doza karşılık hastaneye ilk başvuru

anında alınan biyokimyasal örneklerden elde edilen değerler ve 3.günde kontrol amaçlı

bakılan değerleri aşağıdaki tabloda verildi.

Tablo 4.3. İlk başvuru anında alınan ve takipteki biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi

İlaç

Alınan doz

(mg/kg)

toksik doz

(mg/kg) GLUKOZ ÜRE KREATİNİ

N ALT AST PT INR APTT

SEMPTOM BULGU

Amitriptili

n 20.66 20 89 30 0.38 yok yok yok

Psödoefed

rin 17.6 4 96 19 0,29 18 7 Konfüzyon

2004 Parasetam

ol 156 150 81 43 0.25 103 39 14.5 1.2 27.3 yok

2005 Amitriptili

n 26.63 20 90 28 0.28 21 20 konfüzyon

2006 Parasetam

ol 176 150 123 24 0.29 12 29 yok

Parasetam

ol 168 150 82 32 0.35 29 36 yok

Parasetam

ol 250 150 138/98 24/23 0.64/0.38 14/18 30/12 yok 2007 İmipramin 3.33 3 87 18 0.25 11 32 yok

Amitriptili

n 20 20 88 29 0.37 yok

Karbamaz

epin 75 50 106 15 0.19 21 52 bilinç kapalı

Parasetam

ol 266.67 150 123/139 25/18 0.75/0.68 12/14 19/23 yok

Amitriptili

n 33.3 20 100 14 0.46 23 10 Letarji

2008 Amitriptili

n 50 20 112/79 26/29 0.35/0.31 15/12 34/34

Amitriptili

n 38.46 20 117/97 21/24 0.47/0.48 24/10 32/21 bilinç kapalı Kolşisin 87.5 5 84 21 0.3 39 59 hipotansiyon bilinç bulanıklığı ASA 160 150 91 41 0.28 21 10 yok

Monteluka

st 112 96 89 37 0.41 29 15

somnolans hipertermi abdominal ağrı

Kontrol edilen biyokimyasal değerlerden sadece parasetamol intoksikasyonu olan bir

vakada başvuru sırasında ALT değeri 103 Ü/l olarak yüksek bir değerde saptandı. Olgunun

başvurudan sonraki 4.saatinde alınan parasetamol düzeyi 59.8 mmol/l olarak normal sınırlar

içerisinde belirlendi. Geri kalan toksik düzeylerdeki ilaç intoksikasyonu vakalarında

biyokimyasal ölçümlerde anormal bir düzeye rastlanmadı. Toksik dozda olduğu tespit edilen

64

9 vaka asemptomatik olarak seyretti, 2 vakada konfüzyon, 2 vakada letarji tespit edildi.

Kolşisin alan bir vakanın kan basıncında düşme saptandı. Montelukast zehirlenmesi olan bir

vakada karın ağrısı, hipertermi ve somnolans hali söz konusu idi.

Hastanede yatış süreleri yıllara göre incelendiğinde 2003 yılı için hastanede kalış süresi

3.17 ±1.13 gün olarak belirlendi. Bu süre 2004’te 3.16±1.01 gün, 2005’te 2.76±1.49 gün,

2006’da 2.6±1.16 gün, 2007’de 2.59±1.09 gün ve 2008 için 3.15±1.3 gün olarak belirlendi.

Chi-square testi kullanılarak yapılan analizde yıllara göre yatış süreleri arasında istatistiksel

açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0.238) (tablo 4.4 ve şekil 4.5)

Tablo 4.4. Yıllara göre vakaların yatış süreleri

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Toplam

Hastanede kalınan toplam gün sayısı

143

95

127

195

293

391

1244

Ortalama

3,2±1.1 3,2±1.0 2,8±1.5 2,6±1.2 2,6±0.9 3,2±1.3

65

Şekil 4.5. Yıllara göre ortalama yatış süreleri. Toplam 44 hastanın, yani toplam 433 hastanın %10.2’sinin YBÜ’de takip ve tedavi

ihtiyacı oldu. Yoğun bakım ihtiyacı olan hastaların yarısına yakınının (%43.2), amitriptilin

alma öyküsü olan çocuklardan oluştuğu görüldü (tablo 4.5).

Tablo 4.5. Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatırılan hastaların almış olduklara ilaçlara göre dağılımı

İLAÇ

İlacı alan toplamhasta sayısı

YBÜ ihtiyacı olan hasta sayı ve yüzdesi

YBÜ’ye yatan hastalar içindeki yüzde

Amitriptilin 85 19 (22.3) 43.2 İlaç dışı kimyasal 4 4 (100) 9.1 Ziprasidon 1 1 (100) 2.3 Organofosfat 10 4 (40) 9.1 Salisilat 12 1 (8.3) 2.3 İmipramin 4 1 (25) 2.3 Mirtazapin 2 1 (50) 2.3 Kolşisin 2 1 (50) 2.3 Bilinmeyen 21 9 (42.85) 20.5 TOPLAM

00,5

11,5

22,5

33,5

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ortalama gün sayısı

66

2003-2008 yılları arasında toplam iki vaka ilaç ve ilaç dışı kimyasal maddelere bağlı

olarak kaybedilmiştir. Bu olgulardan birisi, çocukların oyun amaçlı kullandığı çatapat olarak

adlandırılan ve sodyum klorat içeren yanıcı parlayıcı maddeye bağlı olarak gelişmişti. Bu

vakada ölüm nedeni kesin olarak saptanamadı. Gelişinde hipotansif seyreden ancak net bir

kanama odağı veya volüm deplesyonuna neden olacak herhangi bir etiyoloji saptanamayan bu

olguda pozitif inotrop desteğine rağmen kan basıncı optimal düzeylerde tutulamadı. Diğer

vakada ise kolşisin kullanımı öyküsü mevcuttu. Yatışının ikinci gününde gelişen ani

bradikardi ve sonrasında kardiyak arrest sonrasında hastalara bir saate yakın kardiyo

pulmoner resüssitasyon uygulanmasına karşın yanıt alınamadı.

67

5. TARTIŞMA

Zehirlenmeler dünyada olduğu gibi ülkemizde de acil servislere olan başvuruların önemli bir

sebebidir. Ancak diğer acil servis başvurularından farklı olarak, morbidite ve mortalite

açısından önlenebilir ve hızlı tedavi ile yüzgüldürücü sonuçların alınabildiği klinik durumların

başında gelmektedir. Akut zehirlenmelere yaklaşımda uygun tanı yaklaşımlarının, acil

servislerde görev alan hekimler ve yardımcı sağlık personeli tarafından algoritmalar halinde

bilinmesi ve hızlı bir şekilde uygulanması, morbidite ve mortalitenin azaltılması açısından

çok önemlidir. Birçok zehirlenmede erken dönemde yapılan sağaltım girişimleriyle henüz

zehirin toksik etki oluşturmadan vücut dışına atılması, emiliminin engellenmesi veya antidot

kullanımıyla zararlı etkilerinin ortaya çıkmaması sağlanabilir. Uygun antidotların acil

servislerde yeterli miktarda bulundurulması ve özenle muhafaza edilmesi, monitörizasyon

olanaklarının yeterli olması ve çocuk acil hekimliği hizmeti verilen birimlerde erişkin acil

servislerinden farklı olarak çocuk yoğun bakım konusunda yetişmiş deneyimli hekim ve

yardımcı sağlık personelinin bulundurulması, ilaç intoksikasyonu durumlarında etkin bir

tedavi yaklaşımı için vazgeçilmez öğelerdir.

Zehirlenmelerde yaş faktörü çok önemli bir değişken olarak karşımıza çıkmaktadır.

Zehirlenmenin olduğu yaş, zehirlenme mekanizması ve nedeniyle ilişkilidir. Çocuklar fiziksel

ve zihinsel gelişimin hızlı olduğu ve yaş dönemleri arasında da zehirlenme nedenleri ve

yolları bakımından farklılıkların belirgin olduğu bir popülasyondur. İlk 1 yaştaki

zehirlenmelerde genellikle bakıcının ve/veya ebeveynlerin hataları söz konusudur. Kaza

sonucu olan zehirlenmeler hareketliliğin arttığı, araştırma ve öğrenme merakının geliştiği 1-5

yaş arasında daha çok görülmektedir. Zehirlenme olgularının sayısı bu dönemde çok daha

fazla olmaktadır. Bunun nedeni büyük ölçüde dikkatsiz ve bilinçsiz aile büyüklerinin ilaç ve

diğer toksik maddeleri çocukların ulaşabileceği yerlerde bırakmaları ya da kendilerine ait

olmayan kaplarda saklamaları ve çocuklarını yeteri kadar izleyememeleridir.

Çalışmada 1 ile 14 yaş arasındaki vakaları değerlendirildi. Vakaların ortalama yaşı 4.86

±1.02 yıl idi. Zehirlenmeler genellikle 5 yaş altı çocuklarda daha sıklıkla görülmektedir (13).

Bizim çalışmamızda da benzer bir sonuca ulaştık. Andıran ve ark (13), ilk 1 yaştaki

zehirlenmelerin çoğunluğunu terapötik hataların oluşturduğunu, 1-5 yaş arasında ise kendi

kendini zehirlemelerin öne geçtiğini bildirmişlerdir. Bu durum, ev kazalarının yoğun olarak

yaşandığı yaşlar olan okul öncesi çağda ev kazalarının önemli bir bileşeni olan ilaç

zehirlenmeleri konusunda ebeveynlerin ve çocukların bakımını üstlenen kişilerin daha dikkatli

68

olması konusunu birkez daha ortaya koymaktadır. Çocukların ulaşabildikleri her cismi

ağızlarına götürdükleri bu yaşlarda, evdeki kimyasal madde ve ilaçların, çocukların kolay

ulaşamayacağı yerlerde saklanması gerekmektedir. Bazı ilaç ve kozmetik maddelerin cazip

renk ve biçimlerde piyasaya sürülmesi, çocuğun eğitimsiz ve dikkatsiz kişilerce bakılması,

tarımda kullanılan kimyasal maddelerin bilinçsiz ve önlem almaya gerek görülmekizin

kullanılması gibi nedenler çocuklarda zehirlenme olasılığını artırmaktadır. Çalışmamızdaki

yaş ortalaması ve vakaların büyük çoğunluğunun kazara zehirlenmiş olması da bu gerçeklere

işaret etmektedir.

Zehirlenmeler, hastanelerdeki mevcut işgücünde ve hastane kapasite kullanımında

yetersizliklere yol açabilen potansiyal durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Ne zaman ve

nerede ortaya çıkabileceği bilinmeyen zehirlenme olguları için hastanelerde önceden

alınabilecek önlemler vakaların yoğunluğuna göre bazen yetersiz kalabilmektedir. Birçok

hastane genel olarak sık görülen hastalıkların yanında kazalara da zaman, personel ve emek

harcamak durumunda kalmakta ve bu da iş yükünü arttırmaktadır. Çalışmamızda

intoksikasyonla gelen bir vakanın ortalama ne kadar süre ile yatak işgal ettiğinin belirlenmesi

amacıyla yıllara göre hastanede kalış süresi ortalamaları incelendi. 2003 yılı için hastanede

kalış süresi 3.18 ± 1.34 gün oldu. Bu süre 2004 yılı için 3.17 ± 1.02 gün, 2005’te 2.76 ± 1.49

gün, 2006’da 2.60 ± 1.16 gün, 2007’de 2.59 ± 0.91 gün ve 2008’de ise 3.15 ± 1.31 gün olarak

gerçekleşti. Çalışmanın tamamı için hesapladığımızda ortalama hastanede kalış süresi 2.87 ±

1.20 gün olarak belirlendi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Akar ve ark.nın (36) yaptığı

çalışmada bu süre 1.5 ± 1.0 gün olarak bulunmuştur. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde

yapılan Öner ve ark.nın (16) çalışmasında ise bu süre 4,0 ± 2,0 idi. Heriki çalışma ile

karşılaştırıldığında çalışmamızdaki sonuçlar benzer şekilde olup, iki çalışma ortalamasının

arasında bir değerdedir.

Kazalar haricinde özkıyım amaçlı zehirlenmelere baktığımızda çalışmamızda vakaların

42’sinin (%10.74) özkıyım amaçlı ilaç içtikleri belirlenmiştir. Özkıyım amaçlı ilaç içen

vakaların 19’u (%45.2) erkek, 23’ü (%54.8) kız olgulardı. Ülkemizdeki diğer çalışmalarda

özkıyım amaçlı zehirlenmelerin oranı %4 ile %13.9 arasında değişmekte olup, adolesan

dönemdeki kız çocuklarının daha fazla olduğu görülmektedir (13,15,16,34,35). Çalışmamızda

özkıyım açısından kız/erkek oranı 1.2 olarak belirlenmiş olup kızlar lehine hafif de olsa bir

baskınlık sözkonusudur. Bu durumun ülkemizde kız çocuklarının aile içindeki ve toplumdaki

yeri ve rolüyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. Toplumumuzda genel olarak erkek

çocuklardan farklı olarak kızlar daha içe dönük ve eve bağımlıdır. Bazı ailelerde kız

çocuklarının eğitimine daha az ağırlık verilmesi kızların problemlerini kendi başlarına

69

çözememeleri ve etrafıyla paylaşamamalarına, bu da psikolojik bozukluklara ve özkıyım

amaçlı zehirlenmelere zemin hazırlamakta olabilir. Çalışmamızda görülen vakaların yapılan

psikiyatrik konsültasyonlarında hiçbir vakada aktif suisidal düşünceye rastlanmamış olup

ileride oluşabilecek değişikliklerin tespit edilmesi amacıyla çocuk psikiyatrisi kliniklerince

takip önerilmiştir.

Zehirlenme olgularında anne ve baba eğitim düzeyleri irdelendiğinde, annelerde

okuryazar olmayan ve ilköğretim mezunu olanların oranı (6 yıllık sürede) yaklaşık %73,

babalarda ise %58 kadardır. Hastanemiz her ne kadar düşük sosyokültürel bir nüfusa hizmet

ediyorsa da, çocuk zehirlenme olaylarında, çalışma verilerine göre, özellikle anne eğitim

düzeyinin düşük olmasının önemli bir etmen olduğu şeklinde bir çıkarım yapmanın doğru

olduğunu düşünmekteyiz.

Çalışmadaki zehirlenme vakalarının aylara göre dağılımları incelendiğinde, 2003 yılında

en çok Aralık ayında (%17.8) ve en az Ocak ve Nisan aylarında (%2.2) olduğu görüldü. 2004

yılında en çok vaka Ekim ayında (%23.3) görülmüş olup, Mayıs Haziran ve Temmuz

aylarında 6’şar hasta (her ay için %20) tespit edilmiştir. Bu yıla ait incelemelerde Ocak, Şubat

Mart, Nisan ve Eylül aylarında intoksikasyon kaydına rastlanmamıştır. 2005 yılında en çok

Nisan ve Ekim ayında (%17.4) yığılma gözlenmiş olup en az Aralık, Ocak ve Haziran

aylarında 2’şer hasta (%4.3) yatışı olmuştur. 2006 yılında en çok Ekim ayında 13 hasta

(%17.3) görülmüş olup en az Nisan ayında 2 hasta (%2.7) tespit edilmiştir. Bu sonuç en az

hastanın görüldüğü aylar açısından 2003 yılı ile benzerlik göstermekte olup diğer yıllarla bir

uyum bulunmamaktadır. 2007 yılında en çok Nisan ayında 16 hasta (%14.2) tespit edilmiş, en

az ise Ocak ayında 3 hasta (%2.7) ve Şubat ayında 3 hasta (%2.7) olduğu belirlenmiştir. Bu

sonuç 2007 yılında en az Nisan’da vaka tespiti sonucu ile ters düşmektedir. Bu durumu

açıklayacak bir neden bulunmamaktadır. 2008 yılında en çok Mart ayında 17 hasta (%13.7),

en az ise Kasım ayında 5 hasta (%4) tespit edilmiştir. Bahar başlangıcında en çok vakanın

tespit edildiği bu sonuç 2007 yılının aynı dönemdeki sonucu ile benzerlik göstermektedir.

Toplamda en az vakanın tespit edildiği Kasım ayı sonucu ise diğer yıllar ile benzerlik

göstermemektedir.

Tüm inceleme süresi olan 6 yıllık inceleme göz önüne alındığında, en az yatışın %19.9 ile

kış mevsiminde, en yoğun yatışın ise %28.6 ile ilkbaharda olduğu görülmüştür. Ancak kaba

olarak bakıldığında ilkbahar, yaz ve sonbahar aylarındaki yatış oranları birbirine yakındır.

Biçer ve ark.nın (8) 2004-2005 yılları arasında 966 hastada yaptığı çalışmada, aylara göre

dağılımda en çok zehirlenme Haziran (%18.3) ve Ağustos (%18.3) aylarında olmuştu. Öntürk

ve ark.nın (14) toplam 1254 hastada yaptıkları çalışmada, zehirlenmeler en fazla yaz (%30.3)

70

ve ilkbahar (%29,1)’da, daha sonra da %21.4 ile sonbahar ve %19.2 ile kışın gerçekleşmiştir.

Çalışmamızda ulaştığımız sonuçlara mevsimsel dağılım açısından bakıldığında, Öntürk ve

ark.nın çalışması ile çok yakından benzerlik göstermektedir. Çalışmamızda zehirlenmelerin

ağırlıklı olarak bahar aylarının başlangıcında Nisan-Mayıs’ta ve yaz ortalarına doğru birikme

eğiliminde olduğunu söyleyebiliriz. Bu durum çocukların daha fazla ev dışında olduğu

zamanların yaz olması ve evde kaldıkları sürenin kısa olması nedeniyle ilaca kazara maruz

kalmalarını açıklama konusunda yetersiz kalmaktadır.

Acil servise herhangi bir nedenle başvurup 2.Çocuk Kliniği’ne yatırılan hastalar arasında

ilaç intoksikasyonu olgularının yıllara göre insidansları 2003’te %4.1, 2004’te %2.7, 2005’te

%4.5, 2006’da %6.5, 2007’de %9.7, 2008 yılı için %8.1 olarak gerçekleşmiştir. Biçer ve

ark.nın (34) 2005’te yaptıkları çalışmada bu değer % 0.35 olarak gerçekleşmiştir. 1997

yılında Türkiye’nin her bölgesinden 38 sağlık kuruluşunun verilerine dayanılarak yapılan bir

araştırmada 5077 çocuk zehirlenme olgusu değerlendirilmiş ve bu olguların toplam acil

olgulara oranının %0,9 olduğu saptanmıştır (23). Çalışmamızdaki değerlerin belirgin olarak

daha yüksek olmasının nedeni olarak, ailelerin eğitim düzeylerinin düşük olması ve

hastanemizin bölgede halkın çok yaygın olarak başvurduğu bir sağlık kuruluşu olması

şeklinde yorumlanabilir.

Çalışmamızda vakaların zehirlenme etkenleri ile ilgili verileri değerlendirdiğimizde 2003

yılı için ilk sırayı %53.3 ile antidepresan/antipsikotiklerin oluşturduğu, 2. ve 3. sıraları soğuk

algınlığı ilaçları (%11.1) ile çoklu ilaç (%8.9) alımlarının oluşturduğu görüldü. Çalışmamız

2003 yılı verilerine göre antidepresan/antipsikotik grubundaki ilaçlar arasında amitriptilin

%77.2 (n=17) ile en çok alınan ilaç idi. İki bin dört yılı ile ilgili verilere baktığımızda ilk

sırada yine %26.7 ile antipsikotik/antidepresanlar, ikinci sırada %33.3 ile çoklu ilaç alımları

yer almaktaydı. İki bin beş yılında antipsikotik/antidepresanların %52.2 ile ilk sırada olup,

bunu %21.7 ile çoklu ilaç alımı ve %15.2 ile ilaç alıp almadığı bilinmeyen vakalar

izlemekteydi. İki bin altı yılında, %32 sıklıktaki antipsikotik/antidepresanları %28 ile çoklu

ilaç alımı ve %12 ile nonsteroid antienflamatuarlar izlemekteydi. 2007 yılı verilerine

baktığımızda %34.5 ile antipsikotik/antidepresanlar yine ilk sırada yer alıyor, %30.1 ile çoklu

ilaç alımı ikinci sırada geliyordu. 2008 yılında ilk sırada %28.2 ile

antipsikotik/antidepresanlar, ikinci sırada %24.2 ile çoklu ilaç alımı yer almaktaydı.

Çalışmanın tamamı değerlendirildiğinde, antipsikotik/antidepresanların oranı %35.6 ile ilk

sırada yer almaktaydı. Bunu %25.2 ile çoklu ilaç alımları ve %11.5 ile nonsteroid

antienflamatuarlar izlemekteydi.

71

Demirkıran ve ark.nın (11) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yaptıkları çalışmada, ilk sırayı

%54.7 ile yine antidepresanlar oluşturuyordu. Biçer ve ark.nın (8) çalışmasında bu oran %20

bulunmuştur. İstanbul’da yapılan ve 2000-2003 yılları arasını kapsayan bir çalışmada, %44.6

ile merkezi sinir sistemine etkili ilaçlar ilk sıradaki etken olarak, analjezik-antipiretikler ise

%15.7 ile ikinci sıradaki etken olarak bildirilmiştir (37). İki bin üç yılı intoksikasyon

olgularının bildirildiği bir çalışmada, analjezik-antipiretikler (%22.3) ve antidepresanların

(%16.9) en sık rastlanan etkenler olduğu bulunmuştur (34). İzmir’de gerçekleştirilen ve 2000-

2001 yıllarını içeren bir çalışmada, antidepresanlar (%28.7) ve analjezik-antipiretikler

(%26.4) ilk sıralarda yer almıştır (17). Trakya bölgesinden bildirilen ve 1998-2003 yıllarını

kapsayan çalışma sonuçlarında, amitriptilin (%13.2) ve analjezik-antipiretikler (%10.1) ilk

sıralarda yer almışlardır (16). Eskişehir’den bildirilen ve 1999-2001 yıllarında intoksikasyon

tanısı alan hastaları inceleyen bir çalışmada, analjezik-antipiretikler (%13.6) ve

antidepresanlar (%10.8) ilk sıralardaki zehirlenme etkeni olan ilaçlardı (14).

İntoksikasyonlardan sorumlu etkenlerin değerlendirildiği çalışma sonuçları ile

çalışmamızdan elde edilen sonuçlar kısmen uyuşmakta, bazı yönlerden ise ayrışmaktadır.

Bildirilen çalışmaların çoğunda antipsikotik/antidepresanlarla olan zehirlenmeler birinci

sırada yer almaktadır. Buna neden olarak, trisiklik antidepresanların ucuz olması nedeniyle

depresyon ve anksiyete bozukluklarında tercih edilir olması ve özellikle de bayanlarda sıklıkla

görülen fibromyaljinin tedavisinde etkili bir seçenek olması, hatta eczanelerde reçetesiz

satılması nedeniyle evlerde çok bulunur olması ve amitriptilinin ambalajının güvenilir

olmaması sayılabilir. Kurt ve ark.nın (34) Adnan Menderes Üniversitesi’nde yaptıkları bir

çalışmada intiharlarda en çok kullanılan ilaçlar antidepresifler (SRI antidepresifler) ve

analjezikler, ilaç dışı en sık rastlanan intihar yöntemi organik fosforlu insektisitlerin oral alımı

olarak belirlenmiştir. Bildirilen çalışmalardan farklı olarak, analjezik ve antipiretikler

zehirlenme nedeni olarak çalışmalarda birinci veya ikinci sıklıkta yer alırken, çalışmamızda

çoklu ilaç alımı ikinci sıklıkta idi.

Zehirlenme olgularını ilaç ve ilaç dışı kimyasal madde alımı açısından incelediğimizde,

ülkemizdeki zehirlenme etkenlerinin ilk sırasında genellikle ilaçlar yer almaktadır. Arapoğlu

ve ark. %60, Ağın ve ark. %43.6, Öner ve ark. %50.9, Öntürk ve ark. %45.2, Çam ve ark.

%44.9 ilaçları etken gruplarının ilk sırasında saptamışlardı. Yılmaz ve ark.nın (8)

çalışmasında ise zehirlenmeye neden olan etken gruplarında 225 olgu (%46) ile ev temizlik

ürünleri birinci sırada geliyordu. Bunun nedeni olarak, ilgili ünitede endoskopi yapılabilen

çocuk gastroenteroloji servisinin olması nedeniyle diğer çevre hastanelerden, hatta çevre

illerden gönderilen kostik madde alımı olgularının sayısının yüksek oluşu gösterilmiştir.

72

Çalışmamızda ilaç dışı ev kimyasalları ile zehirlenme olgularının 84 hasta) az sayıda

olmasının nedeni, bu maddeler ile olan hafif zehirlenmelerin acil serviste izlenmiş olması,

ciddi intoksikasyon olduğu düşünülen olguların ise, endoskopi olanağının olduğu diğer

merkezlere sevk edilmiş olmasından kaynaklanmaktadır.

Çalışmamızda yer alan 433 hasta içinde, amitriptilin ile 6 olguda, parasetamol ile 5

olguda olmak üzere toplam 17 vakada, alınan dozun toksik dozda olduğu hesaplandı. Her ne

kadar zehirlenmelere yaklaşım tarzında ilk planda hastanın vital bulgularının

stabilizasyonunu, temel ve ileri yaşam desteği en önemli yaklaşım ise de, alınan dozların

bilinmesi ileri tedavi aşamalarının planlanmasında büyük önem taşımaktadır.

Çalışmamızda yer alan ve toksik dozda ilaç alan 17 olgunun ilk başvuru ve takipteki

biyokimyasal değerleri incelediğinde, toksik dozda parasetamol almış olan bir hastada AST

103 U/L bulundu. Karbamezapin intoksikasyonu olgusunun aldığı doz 75 mg/kg olup toksik

dozu >50 mg/kg idi. Bu olguda AST: 52 U/L olarak üst sınırın üzerinde saptandı. Kolşisin

zehirlenmesi tanısıyla yatırılan olgunun aldığı doz 87.5 mg/kg idi (toksik dozu > 5 mg/kg). Bu

olguda geliş biyokimyasal değerlerinde hafif bir ALT/AST yüksekliği göze çarpmaktaydı

(39/59 IU/L). Olgunun başvurusu esnasında kan basıncı 80/55 mmHg değerinde olup yaş

grubuna göre hipotansif olduğu belirlendi. Mayii replasmanına ve pozitif inotrop desteğine

rağmen tansiyonu düşme eğiliminde olan, net bir kanama odağı veya volüm deplasyonuna yol

açacak herhangi bir neden saptanamayan hasta YBÜ’ne devredildi. Hasta YBÜ yatışının

ikinci gününde kaybedildi.

Çalışmamızda iki olgumuz ilaç (kolşisin) ve ilaç dışı kimyasal maddeye (sodyum klorat)

maruz kalma sonucunda kaybedilmiştir. Mortalite oranımız %0.46 olarak belirlendi.

Çocuklarda ilaca bağlı akut zehirlenme sonucunda oluşan mortalite oranları ülkemizde

yapılan çalışmalarda %0.4 ile %1.3 arasında, yurtdışındaki çalışmalarda ise %0.03 (13) ve

%0.2’nin altında (16) olarak bildirilmiştir (13,15-17). Mortalite oranımız gerek yurtiçinden

gerekse de yurtdışından bildirilen çalışmalar ile benzerlik göstermektedir. Çalışmamızdaki

mortalite oranının düşük olmasının nedeni olarak, acil serviste zehirlenme olgularının

triyajına verilen öncelik, hemen tüm olgularda yapılan etkin tedavi yöntemleri, etkili bir

adsorban olan aktif karbon kullanımının artması, hastanemizde son yıllarda giderek artan

monitörizasyon imkanlarıyla olguların daha yoğun ve etkili olarak izlemi olarak düşünüyoruz.

Çalışma sonuçlarımızın da gösterdiği gibi, ilaç zehirlenmesi olaylarında en önemli unsur,

ilacın kaza sonucu alınmasıdır. Bu nedenle de zehirlenme gerçekleştikten sonra müdahale

yerine, zehirlenme olayının önlenmesi ön planda ele alınmalıdır. Bu amaçla, önlenebilir

olduğunu düşündüğümüz zehirlenmelerden çocukları koruyabilmek için, anne ve babalar ile

73

çocukların bakımından ön planda sorumlu olan kişilerin eğitilmesi, konunun öneminin

vurgulanarak aydınlatıcı bilgilerin verilmesi ilk amaç olmalıdır. Aşı uygulamaları ve gelişim

kontrollerinde ailelere korunma önlemlerinin anlatılarak, tekrarlayan görüşmelerde bunların

hatırlatılması, basın ve yayın organlarında zehirlenmelerin önemi vurgulanarak, bu konuda

alınabilecek olan koruyucu önlemler ve zehirlenme durumunda yapılması gereken ilk

basamak tedavi girişimlerinden bahsedilmesi etkili olacaktır. İlaçlarla olan zehirlenmede

önemli bir diğer husus, ilaç kapaklarının kolay açılabilir olması veya ilaç görünümlerinin

çocukların özendiği formda (şeker, bonbon) olmasıdır. Ambalajların çocukların açamayacağı

şekilde biçimlendirilmesi ve özenilir yapıda olmaması, zehirlenme olaylarını azaltacaktır.

Zehirlenme olayı gerçekleştikten sonra yapılan hatalardan bir diğeri de, gerekli ilk

müdahale yapılmaksızın hastanın ileri bir merkeze sevk edilmesidir. Oysa hastanın ilk

görüldüğü sağlık kurumunda, zaman yitirmeksizin, ilacın vücuttan uzaklaştırılmasına yönelik

işlemler acil olarak yapıldıktan sonra ileri merkeze sevkinin yapılması, morbidite ve

mortalitenin azaltılmasına önemli katkı sağlayacaktır.

İlaç zehirlenmelerinde diğer önemli bir konu, ileri merkeze kısa ve uygun şartlarda

transportun sağlanması sonrasında hastaya yapılacak olan müdahaledir. Sağlık Bakanlığı’nın

da belirlemiş olduğu şekilde acil servislerin “triyaj” sistemine göre en kısa sürede

yapılandırılması, ilaç zehirlenmesi olgularına en kısa sürede ve en etkin şekilde müdahaleyi

olanaklı kılacak, morbidite ve mortaliteyi en aza indirecektir. Yine yoğun bakım koşullarının

sağlanması, mesai saatleri dışında da diyaliz yapılabilmesi, organ nakli koşullarının

iyileştirilmesi mortalitenin önlenmesi açısından gerekli unsurlardır.

Ülkemizde planlanacak prospektif ve retrospektif çok merkezli çalışmalarla ve ülkemizin

tamamını kapsayan veya örneklem büyüklüğü olarak anlamlı bir sayıda olgu ile yapılan

çalışmaların ışığında ülkemizdeki zehirlenme olgularına etkin ve doğru tedavilerin birinci

basamakta uygulanabileceğine ve morbidite ve mortalitemizin gelişmiş ülkeler düzeyinde

tutulabileceğine inanıyoruz.

74

6.ÖZET

Çalışmamıza 2003-2008 yılları arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

çocuk acil polikliniğine ilaç zehirlenmesi şikayeti ile başvuran ve ileri tetkik ve tedavi

amacıyla interne edilen, yaşları 2 ay ila 14 yaş arasında değişen 433 olgu dahil edildi.

Olguların dosyalarındaki epikrizlerinden, hastanemizin arşivinden ve laboratuar veri

tabanından elde edilen verilerle;

- Yaş ve cinsiyet dağılımları,

- Kliniğe yatırılan toplam hasta sayısına oranı,

- Mevsimsel bir paternin olup olmadığı,

- Toksik düzeyde ilaç alımının kaza ile mi yoksa intihar amaçlı mı olduğu,

- Anne ve babanın eğitim düzeyleri ve ilaç intoksikasyonu ile arada ilişki olup

olmadığı,

- İntoksikasyondan sorumlu ilaçlar gruplandırılarak, yıllara göre olgular arasındaki

sıklığı,

- Hastaların semptomatik veya semptomsuz oldukları, semptomatik olan olgularda,

ilaçlara göre semptom tipi ve sıklığı,

- Alınan ilacın tipi ile kan şekeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde gelişen

anormallikler,

- İlaç intoksikasyonu olgularında toplam inceleme süresinde, yıllara göre ve toplam

inceleme süresinde ortalama hastanede yatış süresi,

- YBÜ’de takip edilen hastaların oranı,

- Mortalite oranı,

gibi özellikler sorgulandı. Sonuçlar SPSS 13.0 istatistik programında sıklık ve yüzde olarak

incelendi, tablo ve grafikler halinde görselleştirildi. Elde edilen değerlerin birbiri içerisinde ve

çalışmanın bütünü itibarıyla değerlendirilmesinin ardından tartışma kısmında benzer

çalışmalarla kıyaslaması yapıldı.

Çalışmamıza hastanemiz 2.Çocuk Servisi’ne yatışı yapılan, yaşları 2 ay ile 14 yaş

arasında (ortalama 10.86 ± 1.02 yıl) değişen 433 vaka katıldı. Hastaların 272’si (%62.8) kız,

161’i (%37.2) erkek olup kız/erkek oranı 1.68 olarak belirlendi.

Çalışmada yer alan toplam 433 hasta aylara göre incelendiğinde, Ocak ayında 24 hasta

(%5.5), Şubat ayında 28 hasta (%6.5), Mart ayında 45 hasta (%10.4), Nisan ayında 41 hasta

(%9.5), Mayıs ayında 38 hasta (%8.8), Haziran ayında 47 hasta (%10.9), Temmuz ayında 42

75

hasta (%9.7) Ağustos ayında 31 hasta (%7.2), Eylül ayında 34 hasta (%7.9), Ekim ayında 47

hasta (%10.9), Kasım ayında 22 hasta (%5.1), Aralık ayında 34 hasta (%7.9) olduğu

görülmüştür. Hastaların mevsimlere göre dağılımına bakıldığında, ilkbaharda 124 hasta

(%28.6), yazın 120 hasta (%27.7), sonbaharda 103 hasta (%23.8) ve kışın 86 hasta

(%19.9)’nın yatırıldığı belirlenmiştir.

Kazalar haricinde özkıyım amaçlı zehirlenmeler sorgulandığında, çalışmamızda vakaların

42’sinin (%10.74) özkıyım amaçlı ilaç içtikleri belirlendi. Özkıyım amaçlı ilaç içen vakaların

19’u erkek 23’ü kız vakalardı. Çalışmamızda özkıyım açısından kız/erkek oranı 1.2 olarak

belirlenmiş olup kızlar lehine hafif de olsa bir baskınlık söz konusudur.

Tüm inceleme süresi dikkate alındığında, babaların eğitim düzeyi; ilköğretim %57.7, lise

%35.5, üniversite %2.9 ve eğitim düzeyi belirlenemeyen %3.9 olarak belirlendi. Buna karşılık

annelerdeki eğitim düzeyi; okur yazar olmayan %12.8, ilköğretim %60.0, lise %22.5,

üniversite %2.1 ve eğitim durumu bilinmeyenler %2.1 olarak saptandı.

Zehirlenme olayları sorumlu olan etken açısından incelendiğinde, 6 yıllık dönemi

kapsayan çalışma süresinde antipsikotik/antidepresanların oranı %35.6 ile ilk sırada yer

almaktaydı. Bunu %25.2 ile çoklu ilaç alımları ve %11.5 ile nonsteroid antienflamatuarlar

izlemekteydi.

Semptomatik olup olmama şeklinde irdeleme yapıldığında, hastaların yaklaşık %80’inin

asemptomatik olduğu belirlendi. İlaç almış olma şüphesi ile getirilen hastalar içindeki

semptomatik olma oranı ise en yüksek düzeyde olup %90 olarak saptandı.

Alınmış olan ilaçların toksik dozda olup olmadığının belirlenmesi amacıyla yapılan

değerlendirmede, toplam 17 vakada alınan dozun toksik düzeyde olduğu saptandı. Toksik

dozda ilaç almış olan gruptan 3 hastada (parasetamol, kolşisin ve karbamazepin), başvuru

anında bakılan karaciğer fonksiyon testleri hafif yüksek saptandı. Toksik dozda ilaç almamış

olan hastaların hiç birinde biyokimyasal anormallik görülmedi.

Hastanede yatış süreleri yıllara göre incelendiğinde; 2003 yılı için 3.17 ±1.13 gün,

2004’te 3.16 ± 1.01 gün, 2005’te 2.76 ± 1.49 gün, 2006’da 2.6 ± 1.16 gün, 2007’de 2.59 ±

1.09 gün ve 2008 için 3.15 ± 1.3 gün olarak belirlendi.

Toplam 433 hasta içinde 44 hasta (%10)’nın YBÜ’de takip ve tedavi edilme gereği oldu.

İlaç dışı kimyasal madde ve kolşisin ile zehirlenme olan 2 olgu kaybedildi. Mortalite

oranı %0.46 olarak belirlendi.

Sonuç olarak ilaç zehirlenmelerinin çocuklarda önlenebilir morbidite ve mortalite

nedenleri arasında yer aldığı, ailelelerin çocukların ilaçlara ve ilaç dışı kimyasal maddelere

erişmelerini engelleme konusunda daha etkin rol oynamaları gerektiği, acil servislerde gerekli

76

ve yeterli düzeyde önlem alınması gerektiği ve 3.basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlarda

pediatrik yoğun bakım olanaklarının zehirlenme olgularına müdahalede daha donanımlı ve

fiziki şartlarının yeterli hale getirilmesi gerektiği görüşündeyiz.

77

7. KAYNAKLAR

1. Sarıkayalar F. Çocukluk çağında zehirlenme. Katkı Pediatri Dergisi

1990; 11: 201

2 Danielle Shaw, MD, FRCPC,* John R. Fernandes, MD, FRCSC, FRCPC, andChitra Rao,

MD, FRCPC McMaster University Medical Center,Ontario,Canada

.Suicide in Children and Adolescents A 10-Year Retrospective Review; The American

Journal of Forensic Medicine and Pathology • Volume 26, Number 4, December 2005, 1-2,

3.Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi Web Sitesi.

(http://web.deu.edu.tr/zdm)

4.T.C Sağlık Bakanlığı Zehirlenmelere Birinci Basamağa Yönelik Tanı ve Tedavi Rehberi;

SB, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, yayın no:712 ,Ekim 2007

5. Dr. Tuğba GÜRPINAR ,Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji A.D., Dr.

Mahmut AŞIRDİZER ,Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp A.D. Türkiye

Klinikleri Cerrahi Bilimler Acil Tıp dergisi 2. Cilt. 50. Sayısı.10-15

6.Karaböcüoğlu M,Köroğlu T.F.Çocuk Yoğun Bakım Esaslar ve Uygulamalar .İstanbul

Medikal Yayıncılık.2008 (2) 825-875

7. Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 1: general

management. Arch Dis Child 2002; 87: 392- 396.

8. Biçer S,Ayaz N,Onan S,Hacıhasanoğlu O,Zehirlenme Olgularında Takip ve Tedavi

Yaklaşımımız.Bakırköy Tıp Dergisi, Cilt 2, Sayı 3, 2006 / Medical Journal of Bakırköy,

Volume 2, Number 3, 2006

10.Akut İlaç Zehirlenmesinde Genel İlkeler,Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji

A.B.D,Toksikoloji Bilim Dalı Web Sunumu.

11. Denizbaşı A, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum

Dizisi Dergisi.Zehirlenmeler No: 32 • Aralık 2002; . 125-132

12. Akkan G.İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Zehirlenmeler

Sempozyum Dizisi No: 32 • Aralık 2002; s. 21-53

13. Andıran N, Sarıkayalar F. Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde

son 6 yılda izlenen akut zehirlenme vakaları. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22: 396-408.

14. Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir Bölgesinde çocukluk çağı

zehirlenmelerinin retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi

2003;46: 103-113

78

15. Koturoğlu G, Kurugöl Z, Yiğit M, Solak . Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Acil Ünitesine zehirlenme nedeniyle başvuran olguların değerlendirilmesi. Ege

Pediatri Bülteni 2005; 3: 161-165.

16. . Öner N, İnan M, Vatansever Ü, ve ark.. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen

zehirlenmeler. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39: 25-30.

17. Ağın H, Çalkavur F, Olukman Ö, Ural R, Bak M. Çocukluk Çağında Zehirlenmeler: Son

2 Yıldaki Olguların Değerlendirilmesi. T Klinikleri Pediatri 2002; 11: 186-193.

18. Lapus RM .Activated charcoal for pediatric poisonings Current Opinion in Pediatrics

2007 Apr;19(2):216-22

19. Tom Leibson MD, Matitiahu Lifshitz MD1,2, Organophosphate and Carbamate

Poisoning: Review of the Current Literature and Summary of Clinical and Laboratory

Experience in Southern Israel, ,2 and 1Department of Pediatrics D, Soroka University

Medical Center and 2Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev,Beer

Sheva, Israel

20. Beyazova U, Ustel L, Ustel İ. Çocukluk çağında zehirlenmeler. Güneş Kitabevi, Ankara

1988; 66.

21. Bilge Y, Serdaroğlu A. Son sekiz yılda Ankara Hastanesi Cocuk Kliniğine gelen

zehirlenme vakalarının değerlendirilmesi. Sağlık Dergisi 1984; 58(7-9):55-63.

22. Uzel N. Zehirlenmeler. Neyzi O, Ertuğrul T (eds). Pediatri, 3. Baskı, Cilt 2,Nobel Tıp

Kitabevleri, İstanbul 2002; 1529-53.

23. İlaç Zehirlenmesi Olan Çocuk Olgularda Demografik Özellikler ve Ailesel Etkenlerin

Değerlendirilmesi,Uz.Dr.Mehmet Penbegül,Uzmanlık Tezi,Haydarpaşa Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği,2006 (7)

24.Arısoy N, Aji DY. Zehirlenmeler. İçinde: Onat T.(ed). Çocuk sağlığı ve hastalıkları. 1’ci

basım. İstanbul: Eksen Yayınları 1996:1037-1055.

25.Rodgers Jr GG, Matyunals NJ. Poisonings: drugs, chemicals and plants. In:Behrman RE,

Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson textbook of pediatrcs. 17th ed. Philadelphia:

Saunders, 2004: 2362-2375.

26.Cerrahpaşa Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi Pediatrik Aciller Sempozyum Dizisi Sayı:57,Sayfa

147-161.Nisan 2007

27.Neyzi,O.Ertuğrul,T.Pediatri 2002 3.baskı 2.Cilt s.1529

28. Demirkıran O.Zehirlenmeler.İÜ. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi

Etkinlikleri,Sempozyum Dizisi No:29Mart 2002 Sayfa 129-139

79

29.Denizbaşı A.İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitim Etkinlikleri,Sempozyum

Dizisi No:32

30.Snodgrass WR. Salicylate toxicity. Ped Clin North Am 1986; 33(2):381-391

31.Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D,Çocuk Acil

Ünitesi,Dr.Deniz Tekin sunum

32. Sataloğlu N, Aydın B,Turla A. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2007: 6 (3) Ondokuz

Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp AD., Samsun,

33.GATA Dahili Bilimler Ders Notları,İntoksikasyonlar.GATA Web Sitesi

34. Biçer S, Şengül A, Yeşinel S, ve ark. Pediatrik yaş grubu zehirlenmelerinin tanı, tedavi ve

takibinde çocuk acil servisinin etkinliği–2003 yılı vakalarının değerlendirilmesi. Toksikoloji

Dergisi 2005; 3:11-17.

35. Arapoğlu M, Keskin C, Telhan L, ve ark. Şişli Etfal Hastanesi 1. Çocuk

Kliniği’ne başvuran zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. ŞEH Tıp Bülteni 2005; 4: 4145

36. İlaç zehirlenmeleri ve hastane maliyetleri, Akar T, Derinöz O,Demirel B,Gazi Üniversitesi

Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.B.D,Çocuk Acil B.D,s.1

37. Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan HÇ. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa

Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil

servisinde izlenen zehirlenme olguları. Türk Pediatri Arşivi 2003; 38:233-2

38. Kurt İ,Erpek G, M,Kurt N,Gürel A.Adnan Menderes Üniversitesinde İzlenen Zehirlenme

Olguları, ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 5(3) : 37 - 40