IMAGEN MOLECULAR EN MELANOMA MALIGNO

Dr. J. Rafael García OrtizMedicina Nuclear e Imagen Molecular

PET/CTCentro Médico ABC

DESARROLLO DE MÉTODOS DE IMAGEN

Anatomía

Biología

Funciónmacroscópica

Perfusión

Metabolismo

Receptores

Expresión genética

Transducción de señales

Terapia con células madre

Rayos XAngiografía

CT

Ultrasonido

IRM

Medicina nuclear/SPECT

Espectroscopia RM

PET

Imagen óptica

IMAGEN MOLECULARDEFINICIÓN

• La visualización, caracterización y medición de procesos biológicos a nivel celular y molecular en humanos y otros sistemas vivientes

METODOLOGÍAS DE IMAGEN MOLECULAR

• SPECT

• PET

• IRM

• Espectroscopia MR

• Imagen óptica

• US

• Tecnologías emergentes: PET/IRM. IRM hiperpolarizado, imagen fotoacústica

Basados es radionúclidosLos más avanzados en el área clínica

Todas requieren alguna información anatómica (CT, IRM) para su adecuada localización

Insensibilidad a señales

anticrecimiento

Autosuficiencia en

señales de crecimiento

Evasión de

apoptosis

Angiogénesis

sostenida

Potencial replicativo

sin límites

Invasión tisular

y metástasis

Evasión de

sistema inmuneGlucólisis

aeróbica

IMAGEN MOLECULAR EN CANCER

• Metabolismo tumoral– Glucosa– Lípidos– Aminoácidos

• Proliferación celular• Imagen de apoptosis• Imagen de metaloproteinasas

de matriz– Potencial de invasión y

diseminación• Imagen de angionoeogénesis• Imagen de hipoxia• Receptores tumorales• Expresión gen reportero

Se requerirán varios métodos

para valorar los diferentes

aspectos del cáncer.

Es probable que ningún

método predomine en el

estudio del cáncer

Encontrar el método más

costo efectivo para detectar,

predecir y monitorizar al

cáncer.

Se requiere escoger

cuidadosamente la aplicación

de un determinado método de

imagen molecular

METABOLISMO TUMORES GLUCOSA

• AUMENTO DE LA GLUCÓLISIS ES LA MAYOR ALTERACION EN EL METABOLISMO ENERGÉTICO DE CÉLULAS TUMORALES• En células normales, la glucólisis es inhibida en presencia de

oxígeno (Efecto Pasteur)• Glucólisis aeróbica característica de células cancerosas (Otto

Warburg 1924)

• INEFICIENTE PRODUCCIÓN DE ENERGIA• 2 ATP VS 36 ATP por molécula de glucosa

• ACIDIFICACIÓN TÓXICA DEL ESPACIO EXTRACELULAR E INTRACELULAR CON ACIDO LÁCTICO• Lleva a apoptosis

METABOLISMO DE GLUCOSA EN TUMORES

Producción energética Ribosa-5-fosfato para Síntesis De Purinas y Pirimidinas

(DNA, RNA para Proliferación)Glucosa 6 P

Fructosa 6 P

Dehidroacetona P Gliceraldeido 3 P

Piruvato Lactato

CICLO KREBS SINTESIS DNA & RNA

VIAMONOFOSFATO

HEXOSA

Ribosa 5 P

SINTESISPURINAS

SINTESISPIRIMIDINAS

Warburg O.1924; The metabolism of tumors

CARACTERÍSTICAS DE CÉLULAS CANCEROSAS

• Elevación de transportadores de glucosa

• Elevación de enzimas glucolíticas

• Translocación de hexoquinasa a la membrana mitocondrial

• Aumenta la actividad de ésta enzima

• Aumento en concentración de fructosa 2,6 bifosfonato

• Activador alostérico de la glucólisis

2-FLUOR-DEOXI-D-GLUCOSA

OH

OHOH

18F

HH

H

HH

6CH2OH

O

1

23

4

5

18FDG

OH

OHOH

OH

HH

H

HH

6CH2OH

O

1

23

4

5

D-GLUCOSA

OH

OHOH

H

HH

H

HH

6CH2OH

O

1

23

4

5

2-DEOXI-D-GLUCOSA

Célula tumoral

18FDG

Vascular

Macheda, J Cellular Physiology 2005; 202:654-662

Bos Histopathology 2005;46:31-36

Vía

HMP

GlucólisisCiclo

Krebs Lactato

K2

GLUT-1

K1

18FDG

Fru-6-P

X

G-6-

fosfo-

glucono-

lactona

X

G-1-P

X

K3

K4

Hexoquinasa

Glucosa-6-

fosfatasa

18FDG-6-P

G-1-P

X

AcetilCoA

glucosa

G-6-P

piruvato

36ATP

CO2

H2O+O2

F-1-6-BP

hexoquinasa

glucosa

F-2-6-BP

↑↑↑HK

↑↑ enzimas

glucolíticas

↑↑↑GLUTakt↑↑

proteínas

c-myc

ras

Ciclo

ATC +

FO

↓p53↓SCO2

↓COX

lactato

H+

HIPOXIA

X

2 ATP

↓apoptosis

Proliferación

celular

HIF1

PDK

X

Receptores

Factores de

crecimiento

MELANOMA

• Tumor maligno que se origina de los melanocitos de la piel, mucosa oral o genital, oídos, ojos, tracto gastrointestinal y leptomeninges

• Representa el 3 a 5% de los tumores malignos de la piel• Basocelular

• Espinocelular

• Causante del 75% de mortalidad por cáncer de piel• Fácilmente curable al detectarse

tempranamente

• Muy maligno en fases más avanzadas

MELANOMA• Frecuentemente asociado a exposición solar, piel

blanca, nevos numerosos, displásicos y/o congénitos, historia familiar de melanoma, supresión inmune, edad, xeroderma pigmentado

FRECUENCIA DE MELANOMA AJUSTADO POR EDAD

Por 100,000 habitantes/año

MUJERES HOMBRES

FRECUENCIA DE MELANOMA AJUSTADO POR EDAD

Por 100,000 habitantes/año

MUJERES HOMBRES

AUMENTO DE INCIDENCIA

2009 nuevos casos estimados en EU*

*Excluye cáncer basal y escamoso de piel e in situ excepto vejiga American Cancer Society, 2009.

Hombres

766,130

Mujeres

713,220

•27% Mama

•14% Pulmón

•10% Colorectal

• 6% Útero

• 4% Linfoma NH

• 4% Melanoma

• 4% Tiroides

• 3% Riñón

• 3% Ovario

• 3% Páncreas

Próstata 25%

Pulmón 15%

Colorectal 10%

Vejiga 7%

Melanoma 5%

Linfoma NH 5%

Riñón 5%

Leucemia 3%

Oral 3%

Páncreas 3%

ESTADÍSTICAS

• La incidencia va en aumento• Variable en diferentes países y poblaciones

• Representa el 4.03% del total de cánceres

• Es una de las 10 primeras causas de incidencia por cáncer (5ª a 9ª)• 8650 muertes al año EU

• Cáncer más frecuente en mujeres de 25 a 29 años y el 2º más frecuente de los 30 a 34 años

• En México representa el 1% del total de cánceres• Hombres 1.4%

• Mujeres 0.8%

• Causa del 0.64% de muertes por cáncer

PROMEDIO DE AÑOS DE VIDA PERDIDOS

69.9

36.3

18.6

18.6

16.9

14.8

15

14.7

13.4

8.9

0 10 20 30 40 50 60 70

Infancia

Testículo

Melanoma

Mama

Ovario

Linfoma

Todos

Pulmón

Colorectal

Próstata

National Center for Health Statistics

DISTRIBUCIÓN DEL MELANOMA

VIAS DE DISEMINACIÓN MELANOMA

Melanoma

Maligno

Metástasis locales

(satélite/in tránsito)

Metástasis ganglios linfáticos

regionales (ganglio centinela)

Metástasis a distancia

DISEMINACIÓN

ORDENADA

SISTEMA DE CLARK

• Basado en el nivel histológico de invasión (de utilidad en < 1 mm)

• Nivel I – Sólo epidermis (in situ)

• Nivel II – Invade la dermis papilar, pero no la interface papilar-reticular.

• Nivel III – Invade la interface papilar-reticular, pero no la dermis reticular.

• Nivel IV – Invade dermis reticular

• Nivel V – Invade tejido subcutáneo

CLASIFICACIÓN MELANOMA T

ULCERACIÓN

GROSOR

SISTEMA BRESLOW

• Basado en la profundidad absoluta de invasión

• Etapa I – < 0.75 mm

• Etapa II – 0.76 – 1.5 mm

• Etapa III – 1.51 – 4.0 mm

• Etapa IV - > 4.0 mm

ETAPIFICACIÓN MELANOMA AJCC

Clasificación T

T1 1.0 mm A: sin úlcera B: con úlcera o Clark IV o V

T2 1.01-2.0 mm A: sin úlcera B: con úlcera

T3 2.01-4.0 mm A: sin úlcera B: con úlcera

T4 >4.0 mm A: sin úlcera B: con úlcera

Clasificación N

N1 Un ganglio A:Micrometástasis

B: Macrometástasis

N2 2-3 ganglios A:Micrometástasis

B: Macrometástasis

C: In tránsito/satélites sin ganglios

N3 4 o más ganglios, o combinación in tránsito/satélite o melanoma ulcerado con ganglio

Clasificación M

M1 Mets a distancia piel, subcutáneo o ganglio

DHL normal

M2 Mets pulmón DHL normal

M3 Cualquier otra mets visceral a a distancia

DHL normal

DHL anormal con cualquier M

ETAPIFICACIÓN MELANOMA AJCC

Clínica/Patológica

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T2b N0 M0

T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0

IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA Cual T1-4a N1b/N1a M0

IIIB Cual T1-4a N2b/N1b-N2a M0

IIIC Cualq T N2c/N2b-c M0

Cualq T N3 M0

IV Cualq T Cualq N Cualq M

SOBREVIDA MELANOMA POR ETAPA

•Etapificación

•Re etapificación

•Recurrencia

•Evaluación de

respuesta a terapia

•Pronóstico

•Plan de radioterapia

•Guía para toma de

biopsia

INDICACIONES PET-FDG EN MELANOMA

VENTAJAS DE USO DE PET-FDG MELANOMA

• Concentración más alta de glucosa con respecto a otras lesiones malignas• Relación tumor:sangre de 23:1

• Relación media otros tumores:sangre 12.3:1

• Posibilidad de detectar lesiones de 5 mm• Hueso, intestino, epiplón, mesenterio, región

supraclavicular y ganglios

• Evaluación de todo el cuerpo en un estudio• En <1% aparecen lesiones en extremidades inferiores sin

antecedente de lesión en la misma• Loffler y col. Nuklearmedizin 2003;42:167

• Adquisición de cráneo• Posibilidad de detección en SNC (menor sensibilidad que IRM)

EXTENSIÓN DEL ESTUDIO PET FDG

• Grupo de trabajo integrado por The American Collage of Radiology, the Society of Nuclear Medicine y the Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonante recomienda la inclusión de las extremidades superiores e inferiores en pacientes con antecedente de melanoma en éstos sitios, así como incluir el cráneo en pacientes con antecedente o sospecha de afección a ésta área • Coleman RE, Delbeke D, Guiberteau MJ, et al. Concurrent

PET/CT with an integrated imaging system: intersociety dialogue from the Joint Working Group of the American College of Radiology, the Society of Nuclear Medicine, and the Society of Computed Body Tomography and Magnetic Resonance. J Nucl Med. 2005;46:1225–1239

FACTORES DETERMINANTES DE POSITIVIDAD PET-FDG

• Grado de concentración de FDG• Dependiente del grado de malignidad y proliferación

• Tamaño de la lesión• Resolución de los equipos PET de aproximadamente 5

mm

• Número de células neoplásicas en la lesión

• Flujo sanguíneo de la lesión• Necrosis/fibrosis reducen la captación

• Aumento de la mitosis, relacionado con consumo de glucosa

• Hipoxia estimula mayor número de proteínas GLUT 1

DETECCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS PET Y

MELANOMA

23

83

100 100 100 100

0

20

40

60

80

100

<5mm(44) 6-10mm(29) 11-15mm(13)

16-20mm(15) 21-25mm(9) >25mm(4)

Crippa y col. J Nucl Med 2000;41:1491

MELANOMA ETAPA I Y II

Clínica/Patológica

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T2b N0 M0

T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0

IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA Cual T1-4a N1b/N1a M0

IIIB Cual T1-4a N2b/N1b-N2a M0

IIIC Cualq T N2c/N2b-c M0

Cualq T N3 M0

IV Cualq T Cualq N Cualq M

VALOR PET FDG PARA DETECCION GANGLIOS

ETAPA I Y II

Autor n Sensibilidad %

Havenga 53 15

Fink 48 13

Belhocine 21 14

Clark 64 11

Acland 50 0

PET FDG EN MELANOMAETAPA I Y II

• No es de utilidad por su baja sensibilidad• Límite de resolución que permite detectar exclusivamente

enfermedad macroscópica

• El límite de detectabilidad es de 8 mm

• Detecta sólo el 23% de ganglios con lesiones menores de 5 mm

• La ausencia de linfadenopatía palpable hace que la posibilidad de enfermedad macroscópica sea baja

• Mapeo y estudio del ganglio centinela• Detecta enfermedad microscópica = mayor sensibilidad

• Procedimiento de elección la detección y estudio del ganglio centinela en etapa II• En melanomas gruesos, la posibilidad de enfermedad

microscópica es intermedia

CONCEPTO GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA

• Ganglio linfático que recibe drenaje aferente directo del sito bajo estudio• No es el primero

• No es el más cercano

• No es único

• No es cualquier radioactivo

• No es el más radioactivo

• No es el que tiene cierta radioactividad relativa

• No es el azul

MAPEO, DISECCIÓN Y ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA

• MEDICINA NUCLEAR• Linfocentellografía

• Dinámica

• Estática

• Plana

• SPECT

• SPECT/CT

• CIRUGÍA• Azul patente

• Cirugía radioguiada

• Detector de radiación gamma

• Gammacámara portátil

• PATOLOGÍA• Tinción con hematoxilina y eosina

• 1 célula tumoral de 104 células

• Inmunohistoquímica

• 1 célula tumoral de 105 células

• Biología molecular (PCR)

• 1 célula tumoral de 106-7 células

CONCEPTO SAPPEY

CONCEPTO

LINFOCENTELLOGRAFÍA

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

• Si el GC está libre se evita disección ganglionar regional.

• Mejor etapificación ganglionar

• Menor cirugía

• Menores costos

• Menor morbilidad

• Mejor pronóstico?

SPECT/CT

SPECT/CT

SPECT/CT GANGLIO CENTINELA

• Realizado después de fase dinámica y estática habituales• Mejor localización anatómica

• Mucha utilidad para el cirujano

• Partes de cuerpo con drenajes complejos• Cabeza y cuello• Tronco posterior• Tronco anterior

• Ganglios cercanos a sitio de inyección• Drenajes aberrantes, in tránsito o satélite• Estudios convencionales no concluyentes• Estudios de difícil interpretación• Estudios negativos

CIRUGIA RADIOGUIADA GAMMACÁMARA

INTRAOPERATORIA

MELANOMA METASTASIS A DISTANCIA

Metástasis a distancia Frecuencia

Piel 10-60%

Pulmón 10-40%

Ganglios distantes 5-35%

Tejido subcutáneo 5-35%

Hígado 15-20%

Cerebro 5-20%

Hueso 5-20%

Adrenal 1-10%

Tracto digestivo 1-10%

Pleura <5%

Páncreas <5%

Corazón <1%

Riñón <1%

Tiroides <1%

Útero <1%

VALOR PET FDG EN DETECCIÓN DE METASTASIS

POR MELANOMA• Sensibilidad del 74% al 100%• Especificidad 67% al 100%• Meta análisis 11 estudios

• Mijnhout y col. Cancer 2001;91:1530

• Sensibilidad 79% (CI al 95% 0.66 a 0.93)• Especificidad 86% (CI al 95% 0.78 a 0.95)• Peso de 33.1 (CI al 95% 21.9 al 54)

• Meta análisis 13 estudios• Schwimmer y col. Q J Nucl Med 2000;4:153

• Sensibilidad 92% (CI al 95% .88 a .95)• Especificidad 90% (CI al 95% .832 al .96)• Cambio en el manejo en el 22%

COMPARASION PET FDG Y CT MELANOMA

Autor N Sensibilidad % Especificidad %

PET CT PET CT

Swetter 104 84 58 97 70

Eigtved 38 97 62 56 22

Holder 76 94 55 83 84

Rinne 100 100 85 95 68

LIMITACIONES PET FDG VS MÉTODOS ANATÓMICOS

• Sistema Nervioso Central

• Mayor sensibilidad de IRM vs PET FDG

• Pulmones

• Mayor sensibilidad de CT alta resolución en pequeñas lesiones (< 5 mm) vs PET FDG

MELANOMA ETAPA III

Clínica/Patológica

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T2b N0 M0

T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0

IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA Cual T1-4a N1b/N1a M0

IIIB Cual T1-4a N2b/N1b-N2a M0

IIIC Cualq T N2c/N2b-c M0

Cualq T N3 M0

IV Cualq T Cualq N Cualq M

PET EN MELANOMA ETAPA III

• Sensibilidad del 85% para detectar metástasis

• Focos microscópicos no detectados

• Ganglios con >50% de involucro o con infiltración capsular se detectan con >93% de sensibilidad

ETAPIFICACIÓN ETAPA III MELANOMA

• Estudios preliminares señalan buena eficiencia

• 33 pacientes estudiados en primeros 100 días después de ganglio centinela positivo

• 6 meses seguimiento

• 4 pacientes (12%) cambiaron de etapa 3 a etapa 4

• Otros 2 no se estudiaron (6%)

• 1 paciente (3%) con Ca adicional (próstata)

• Sensibilidad 80%, Especificidad 88%, VPN 96%

Horn y col. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33:887

IMPACTO MEDICO

• 29% de los pacientes tuvieron un cambio en su estadiaje• 20% hacia arriba

• 10% hacia abajo

• Esto implicó un cambio de modalidad de terapia (quirúrgica o médica) y un cambio de terapia dentro de la misma modalidad en 18%.• Wong y col. Mol Imaging Biol. 2002;4:185-

90.

CONCLUSIONES ETAPA III

• Papel del PET en pacientes en etapa 3 identifica enfermedad agregada local o a distancia, valora extensión y guía la terapia a seguir

• Su uso no aumenta la sobrevida ya que su mayor impacto se encuentra en evitar terapias adicionales que no serán de utilidad

• PET/CT permite localizar sitios de involucro poco frecuentes

• La detección temprana de enfermedad resecable puede salvar a algunos pacientes

ESTUDIOS DE VIGILANCIA ETAPA III

• VENTAJAS• Detección temprana de enfermedad localizada

susceptible de terapia quirúrgica

• Selección apropiada de terapias adyuvantes

• Rápida introducción de terapia sistémica

• DESVENTAJAS• Costo

• No evidencia aún de que intervención temprana aumente la sobrevida

• CORRELACIONES• Antígeno S-100B

SUBGRUPOS DE ALTO RIESGO DE ACUERDO A AJCC

Clasificación TNM Definición Sobrevida 5 años

IIB T3bN0M0 T2.01-4.0 mm, úlcera 63%

T4aN0M0 T>4.0 mm, no úlcera 67%

IIC T4bN0M0 T>4 mm, úlcera 45%

IIIA TN1aM0 1 micro ganglio, no úlcera 69%

TN2aM0 2-3 micro ganglios, no úlcera 63%

IIIB TN1aM0 1 micro ganglio, úlcera 53%

TN2aM0 2-3 micro ganglio, úlcera 50%

TN1bM0 1 macro ganglio, no úlcera 59%

TN2bM0 2-3 macro ganglios, no úlcera 46%

IIIC TN1bM0 1 macro ganglio, úlcera 29%

TN2bM0 2-3 macro ganglios, úlcera 24%

TN3M0 >4 ganglios, satélite o in tránsito 27%

MELANOMA ETAPA IV

Clínica/Patológica

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T2b N0 M0

T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0

IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA Cual T1-4a N1b/N1a M0

IIIB Cual T1-4a N2b/N1b-N2a M0

IIIC Cualq T N2c/N2b-c M0

Cualq T N3 M0

IV Cualq T Cualq N Cualq M

PET FDG MELANOMA ETAPA IV

• Sobrevida de etapa IV es < 10% a 5 años

• Aproximadamente 25% de pacientes en etapa IV son candidatos a cirugía• Surgery 115;1994:295

• Cancer 70;1997:2345

• 20% de los pacientes con resección quirúrgica curativa sobreviven a largo plazo, sobrevida global del 28% a 5 años• Cancer 89;2000:1983

• J Surg Oncol 71:1999:209

PET FDG MELANOMA ETAPA IV

• La etapificación certera de la enfermedad es esencial debido a la morbilidad de las intervenciones quirúrgicas para enfermedad potencialmente limitada y la necesidad de seleccionar una terapia adecuada para el grado de extensión

• Cambio en el manejo en pacientes con etapa IV de 1/3 a la mitad de los pacientes con uso de PET• Q J Nucl Med 44;2000:153• Cancer 91;2001:1530• J Clin Oncol 24;2006:1178

PET EN MELANOMA ETAPA IV

• Detección de metástasis. Peso de 36.4

• Deteción de metástasis en ganglios regionales. Peso de 19.5

• Sensibilidad para metástasis viscerales del 80-100%

• Algunas metástasis hepáticas no detectadas• PET más sensible que US, CT e IRM al mismo nivel de

especificidad

• Metástasis pulmonares (sensibilidad 70%)

• Menor sensibilidad en SNC vs IRM

IMPACTO MEDICO

• En un estudio reciente con pacientes en etapa IV, el uso de PET-FDG tuvo una influencia en el manejo de 32% de los pacientes (40/126), principalmente en la selección de pacientes para cirugía

• Harris y col. Mol Imaging Biol. 2005;23:1–5.

CANCER ADICIONAL

• En pacientes con diagnóstico de Ca que se estudian con PET/CT, incluyendo pacientes con melanoma, pueden presentase con otro primario detectado por el método en cuando menos 1.2% de los pacientes

• Ishimori y col. J Nucl Med. 2005;46:752–757

• Series de 92 pacientes con melanoma en etapa II a IV, en 7 (8%) se encontró un cáncer adicional con PET

MONITOREO DE TERAPIA MEDICA

• PET-FDG puede tener un papel en pacientes con melanoma, particularmente en aquellos que tienen enfermedad no resecable regional o a distancia y que se incluyen en protocolos de quimio y/o inmunoterapia.

• Aunque estas formas de terapia NO PARECEN POR EL MOMENTO AUMENTAR LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES, éstos resultados indican la urgencia de encontrar otras terapias alternativas.

• Así como el PET-FDG ha sido de utilidad para valorar respuesta metabólicas a terapias convencionales y experimentales en varios tumores, en pacientes con melanoma metastático se ha incorporado esta metodología, lo que puede ayudar a mejorar la eficacia de éstos regímenes, incluyendo su dosificación y esquemas

VALOR PRONÓSTICO

• Grado de concentración en ganglios palpables

• 38 pacientes melanoma

• Factor pronóstico independiente para sobrevida libre de enfermedad

• Bastianneet y col. Ann Surg Oncol. 2006;13:919.

COSTO BENEFICIO

• Si se utiliza de manera adecuada, la relación de ahorro con respecto a costo al usar el procedimiento de PET-FDG es de 2 a 1, principalmente a expensas de evitar procedimientos tanto de imagen como quirúrgicos innecesarios

• Valk y col. Nucl Med Biol 1996;23:737.

VENTAJAS DEL PET/CT

• Disminuye principalmente lesiones falsas positivas• Identifica sitios de acumulo fisiológico

• Disminuye en menor grado falsas negativas• Lesiones pequeñas

• Lesiones con bajo grado de concentración

• Lesiones sobre áreas de intensa actividad

• Localización anatómica precisa de sitios de acumulo

• Reducción del tiempo de adquisición

PET/CT EN MELANOMA

• En 250 pacientes consecutivos PET/CT

• Resultados compararon PET, CT y PET/CT por separado

• Adecuada etapificación con PET/CT en 97%, PET 93% y CT 79%

• Certeza diagnóstica para M 98%• PET 93%

• CT 84%

• Certeza diagnóstica para N 98%• CT: 86%

• Cambio de terapia de acuerdo a resultado de PET/CT en 48.4% de pacientes

Reinhardt y col. J Clin Oncol 2006;24:1178

MELANOMA OTRAS LOCALIZACIONES

• Melanoma de mucosas

• Uso similar que el melanoma cutáneo

• Melanoma uveal

• Tumor maligno intraocular más frecuente en adultos

• Sensibilidad 27%(12/44)• Mayor utilidad SPECT 123IMP

• Mayores valores de certeza con IRM/CT

Situación

Tumor sólido Estrategia de

terapia inicial*

Estrategia de terapia

subsecuente**

Colorectal Cubierta Cubierta

Esófago Cubierta Cubierta

Cabeza y Cuello (no tiroides o SNC) Cubierta Cubierta

Linfoma Cubierta Cubierta

Pulmón células no pequeñas Cubierta Cubierta

Ovario Cubierta Cubierta

Cerebro Cubierta CED

Cervix 1 o CED Cubierta

Pulmón células pequeñas Cubierta CED

Sarcoma de tejidos blandos Cubierta CED

Páncreas Cubierta CED

Testículo Cubierta CED

Mama (mujeres y hombres) 2 Cubierta

Melanoma 3 Cubierta

Próstata N/C CED

Tiroides Cubierta 4 o CED

Todos los demás tumores sólidos Cubierta CED

Mieloma Cubierta Cubierta

Todos resto cánceres no referidos CED CED

18F-L-DIHIDROXIFENILALANINA18FDOPA

•Se convierte a melanina en melanocitos•Sensibilidad 64% vs FDG 86% en tratados•Menor concentración vs FDG•Puede ayudar a detectar metástasis de melanoma viable posterapia

18F-DOPA Y MELANOMA

3”18F-3”-Deoxi-L-Timidina18FLT

•Análogo de pirimidina•Proliferación celular•Sensibilidad del 88% para detectar ganglios involucrados•Mayores de 6 mm

11C-METIONINA

•Análogo de aminoácido•Síntesis proteica y crecimiento celular•Sensibilidad del 100% en lesiones > 1.5 cm

18F-GALACTO-RGD

•Integrina αv β3

•Receptor en células neoplásicas y endotelio•Regulación de crecimiento, invasión local y metástasis•Angiogénesis en endotelio•Antagonista generan apoptosis (terapia)•Tripéptido con afinidad por receptores

ANÁLOGOS DE BENZAMIDA

• Alta afinidad con la melanina

• Aumentada la síntesis de melanina

• 123I/99mTc-análogos de benzamida(SPECT)

• 18F-FBZM

RECEPTORES DE MELANOCORTINA

• Receptor de melanocortinatipo 1 (MC1R)

• Sobre expresado en melanoma

• Hormona α estimulante de melanocito (αMSH)

• Análogos metalopéptidos• 18F-FB-RSMH1

CONCLUSIONES• Estudio de ganglio centinela en pacientes con

melanoma• Etapas I y II• SPECT/CT en casos difíciles/zonas de drenaje complejo

• PET y PET/CT con FDG de utilidad en pacientes con melanoma• Etapas III y IV• II de alto riesgo

• Impacto médico significativo• Toma de decisiones

• Valor en vigilancia• Elevación proteína S100B

• Valor para seguimiento terapéutico• Pocas terapias efectivas

• Costo beneficio adecuado

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN