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Imagerie de l’intstin grêle: Nouveautés et
perspectives
GRIVIL
Mourad Boudiaf Unité clinique de radiologie viscérale e Vasculaire Hôpital Lariboisière-APHP , Paris, France
Aucun conflit d'intérêt
Evolution des Explorations Radiologiques
du grêle
Transit du grêle
Transit du grêle
Par entéroclyse Entéroscanner Entéro IRM Entéroscopie virtuelle
Innovations en endoscopie digestive
Exploration du grêle
Mieux voir
Aller plus loin (… plus vite) !
Miniaturiser !
Naviguer
Vidéo capsule Enteroscopie double ballon
Entéroscopie spiralée
Ce que le Gastro-Entérologue attends du Radiologue
Sémiologie des lésions (nombre, taille , topographie)
Interprétation avec niveau de confiance
Bonne conclusion du compte rendu, images séléctionnés
Echanges fréquents sur les situations difficiles et les évolution des
techniques
Recherche commune
Entéroscanner avec entéroclyse
Entéroscopie virtuelle
Entéro-IRM , diffusion et perfusion
Innovations de imagerie de
l’intestin grêle
Combinaison: Entéroclyse + Scanner spiralé
Technique
Entéroscanner avec entéroclyse à l’eau
- Patient à jeûn depuis 12 h - Aucune préparation digestive - Sonde naso-jéjunale (calibre
8Fr) sous fluoroscopique - Administration à la pompe
de 1,5-2 L d’eau - (débit 130 ml/mn) - Aquisition ss IV sur le
pelvis: évalution de qualité du remplissage intestinale
- Acquisition abdo-pelvis au temps portal
TECHNIQUE
Indications actuelles de
l’entéroscanner
-Suspicion clinique de tumeur du grêle
-Hémorragie digestive
-Anémie chronique inexpliquée
-Maladie cœliaque
-Syndrome carcinoïde
-Occlusion du grêle de bas grade
Entéroscanner avec entéroclyse
Indication: Recherche de Tumeur du grêle ++++
Seuil de détection : 5mm
Se: 85-100%
Sp: 89-97%
Boudiaf M et al. Radiology 2004
Pilleul F et al. Radiology 2006
Performances de l’entéroscanner
Helical CT-enteroclysis in the detection of small-bowel: tumours: a meta-analysis. Soyer P, Aout M, Hoeffel, Vicaut E, Placé V, Boudiaf M. Eur Radiol 2013; 23:388-399.
44 patients suspects de tumeur carcinoïde.
18 tumeurs détectées (Se=100% par patient)
M = 14.8mm; plus petite tumeur = 5 mm
28 patients avec 25 tumeurs carcinoïdes.
Par-patient : Se = 86% (19/22).
Par-lésion : Se = 76% (19/25), Sp = 100%; Ac = 89%.
Lésions ≥10mm, Se =100% (16/16).
Lésions <10mm, Se = 33% (3/9).
Six tumeurs (3 patients) non visibles (5.7mm; range: 4–10 mm).
Tumeurs carcinoïdes
Petites tumeurs carcinoides du grêle (5mm)
Syndrome de Peutz Jeghers
Polypes hamartomateux multiples
ENTEROSCANNER
GIST
Adénocarcinome
Lymphome
VidéoCapsule vs. CT-entéroclyse
Pas de différence significative entre CT-entéroclyse et VCE
dans la détection d’anomalies du grêle chez 32 patients avec
un saignement digestif obscure.
CT-entéroclyse (64 sections, .625 mm, entéroclyse) montre
deux tumeurs du grêle non vues par la VCE.
VCE 3 FP dus à des « bombements ».
Obscure gastrointestinal bleeding: preliminary comparison of 64-section
CT enteroclysis with video capsule endoscopy.
Khalife S, Soyer P, Alatawi A, Vahedi K, Hamzi L, Dray X, Placé V,
Marteau P, Boudiaf M. Eur Radiol 2011;21:79-86. .
Entéroscopie virtuelle
Endo K, Utano K,Togashi K, et al. Virtual enteroscopy using air as the contrast material: a
preliminary feasibility study.Dig Endosc 2010;22:205–10.
Yoshikawa T, Takehara Y, Kikuyama M et al. Computed tomographic enteroclysis with air and
virtual enteroscopy: Protocol and feasability for small bowel evaluation. Digestive and Liver Disease
2012 ; 44: 297– 302
Boudiaf M, Dohan A, Soyer P. Virtual enteroscopy : A new approch for the investigation of small
bowel tumors. Abst Radiology 2013
Nouvelle technique d’exploration de l’intestin grêle
• Anémie chronique inexpliquée par l’endoscopie
– Tumeurs
– Anomalies vasculaires du grêle
• Polyposes
– Syndrome de Peutz Jeghers
– PAF
Entéroscopie virtuelle
Polype hamatomateux du jéjunum
Indications potentielles
Entéroscopie virtuelle et Chirurgie bariatrique
Intérêt: mesure de la longueur
de l’intestin grêle avant la chirurgie bariatrique
Technique de mesure du grêle en vue 3 D fly through
Entéroscanner au CO2 : Entéroscopie virtuelle
• Technique
Pose d’une sonde d’entéroclyse à ballonret
10 Fr Insufflation automatique au CO2
Console dédiée
Insufflateur dernière génération
Pression réelle dans le grêle
Réchauffement du Co2 jusqu’à 48°
Enteroscopie virtuelle Enteroscopie poussée
CO2 mieux toléré que l’eau.
Technique CO2 moins irradiante que l’eau
Entéroscopie virtuelle: Syndrome de Peutz Jeghers
Entéroscopie virtuelle : Angiomatose du grêle
ENTERO-IRM
TECHNIQUE
- Patient à jeun - 1 sachet de Fortrans dans 1 litre d’eau froide +/- sirop de
grenadine - (Mieux toléré que le Mannitol)
- Commencer à faire boire (primperan dans le 1er verre) 1/2
heure avant le début de l’examen, le dernier 1/4 de litre devant être absorbé dans le dernier 1/4 d ’heure avant l ’examen (ceci afin d’assurer un bon remplissage du jéjunum)
• - Perfuser le patient (prévoir une injection de 15 cc de Gadolinium à 2 cc/sec)
• - Glucagon 1mg IV
ACQUISITIONS IRM
•
– Position/ Décubitus ou Procubitus selon les équipes
– Acquisition en apnée : utilisation de séquences rapides
– Utilisation d’une antenne de surface/corps entier en réseau phasé
– Imagerie multiplanaire : coronal ++ et axial, coupes fines
– Séquences d’équilibre (True fisp, Fiesta, BTFE) axial/coro
– Séquences T2 apnée (Haste, SSFSE) axial/coro
– Séquences de diffusion axial ou coro – Séquences EG T1 3D + Gado axial/coro
Crohn iléal actif inflammatoire: Diffusion. Effondrement de l’ADC
Iléite de crohn inflammatoire: mesure d’ADC
EG T1 3D
Diff B1000 Fusion B1000
Crohn iléal inactif.
T2
T2
ADC
T1 Gado
ADC
Dynamic contrast-enhanced MRI (DCE-MRI)
and diffusion-weighted imaging (DWI) provide
quantitative measures of small bowel
inflammation that can differentiate actively
inflamed small bowel segments from normal
small bowel in CD. DWI provides better
sensitivity compared with DCE-MRI and
combination of ADC and Ktrans parameters for
analysis can potentially improve spécificity.
ADC actif: 1.98 x10-3 mm2/s
ADC inactif 3.11x10-3 mm2/s
Combinaison Diffusion, perfusion
augmente la spécificité
Diffusion > perfusion
Avantage: Etude quantitative: monitoring sous traitement ?
Limites de la DWI:
-Lésions mixtes
(Inflammatoires et fibrosantes)
-Lésions minimes ou superficielles
-autres causes de baisse de l’ADC
-Valeur du b
-Reproductibilité inter observateur ?
En pratique: à combiner
Avec les séq T1 Gado
Ciné IRM Etude de la motilité intestinale
Hahnemann MLet al. Motility mapping as evaluation
tool for bowel motility: Initial results on the
development of an auto- mated color-coding algorithm
in cine MRI. J Magn Reson Imaging 2014
Entéro IRM et polypose
• Entéro IRM versus capsule endoscopique dans les polyposes
– Bonne concordance Entéro-IRM/ capsule pour les polypes > 15mm
– Polypes < à 5mm exclusivement détectés par la capsule endoscopique
Caspari et al. Endoscopy 2004
• Entéro IRM versus (entéroscopie, chirurgie)
– Concordance Entéro IRM /Endoscopie
• 72.6 % pour les polypes <15mm
• 93% pour les polypes > 15mm
Maccioni Abdom Imaging 2012
Sd Peutz Jeghers: Polype hamartomateux
SE : 96%
SP: 96%
VPP: 93%
VPN: 98%
Prospective evaluation of magnetic resonance enterography for the
detection of mesenteric small bowel tumours.
Amzallag-Bellenger E et al. Eur Radiol 2013
ENTERO IRM ET TUMEURS DU GRELE
Applications futurs ?
IRM Hybride PET/IRM
Tumeurs et MICI
Kinner S et al. Fortschr Röntgenstr 2015; 187:
160–167
Indications de l’entéro IRM
Evaluation d’une MICI (Maladie de Crohn+++) Monitoring sous traitement ? Diff, perfusion ?
Tumeurs du grêle, polyposes +/-
Indications de l’entéroscanner à l’eau
Tumeurs du grêle ++++ Occlusion de bas grade
Indication de l’entéroscopie virtuelle
Polyposes ++++ Tumeurs du grêle ++ Mesure de la longueur du grêle ++
Synthèse
Conclusion
Les progrès récents des techniques d’imagerie en coupes et des innovations technologiques permettent aujourd'hui une exploration satisfaisante de l’intestin grêle