IMAGERIE DES TUMEURS DE L’OROPHARYNX ET DE …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/a75d4d9f-c... · • Coupes fines • Séquences et plans : – sur les aires

IMAGERIE DES TUMEURS

DE L’OROPHARYNX ET

DE LA CAVITE ORALE

G. HURTEVENT-LABROT H. BRUGE-GRIVET

CENTRE OSCAR LAMBRET - LILLE JFR 2005

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dont vous disposez et vos pré-requis :

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Bon courage !!

1- RAPPELS ANATOMIQUES

2- COUPES ANNOTEES D’IRM

3 - QUELLE IMAGERIE ?

4- ETUDE PAR LOCALISATION

5- CAS CLINIQUES

MENU PRINCIPAL

RAPPELS ANATOMIQUES

• Il comprend quatre régions principales :

• le voile du palais

• les régions tonsillaires ou amygdaliennes

• la base de langue (descend jusqu’aux vallécules)

• la paroi pharyngée postérieure (en arrière des

piliers postérieurs de l’amygdale)

OROPHARYNX

L’oropharynx est compris entre le

nasopharynx (cavum) et

l’hypopharynx

• En haut, il est délimité par le plan

du palais

• En bas, il s’étend jusqu’au niveau

de l’os hyoïde

• En avant, il est séparé de la cavité

orale par le V lingual

OROPHARYNX

• Ses parois sont constituées de dedans en dehors par :

• la muqueuse

• le fascia interne ou pharyngo basilaire (FPB)

• les muscles constricteurs (supérieur et moyen) du

pharynx

• le fascia externe

OROPHARYNX

FPB

Muscles constricteurs

du pharynx

Anatomie ORL

Bonfils - Chevallier

Il comporte 6 faces :

1. Face antérieure : V lingual

2. Face postérieure : séparée de l’espace

pré-vertébral par l’espace rétro-

pharyngé

3. Face inférieure : communique avec

l ’hypopharynx

4. Face supérieure : voile du palais et

ostium intra-pharyngien

(communication avec cavum)

• 2 Faces latérales : régions

tonsillaires

OROPHARYNX

VOILE DU PALAIS

16

Aponévrose palatine + 5 muscles :

• 2 muscles reliés à base du crâne:

élévateur et tenseur du voile

• muscle uvulaire

• muscle palato-glosse

= pilier antérieur de l’amygdale(se termine en zone de jonction linguale)

• muscle palato-pharyngien

= pilier postérieur de l’amygdale(descend jusqu’à l’ hypopharynx)

Anatomie ORL


Comprises entre les 2 piliers de

l’amygdale

5. Partie haute : ogive

6. Partie moyenne : tonsille

palatine

7. Partie basse : région sous

amygdalienne

= paroi pharyngée latérale

(séparée de la base de langue par

le sillon glosso-tonsillaire)

REGIONS TONSILLAIRES (1/2)

Anatomie ORL


REGIONS TONSILLAIRES (2/2)

Rapport externe avec l’espace latéro-pharyngé (espaces pré et

rétro-styliens ) via le FPB et le muscle constricteur supérieur

du pharynx

Pilier antérieur

Pilier postérieur

V lingual

M. constricteur

sup pharynx

FPB Diaphragme stylien

Ramus

Anatomie ORL


Comprend différentes régions:

• la langue mobile (en avant du V lingual - faces dorsale et ventrale)

• le plancher buccal

• le sillon pelvi-lingual (entre le plancher et la face ventrale de langue)

• la commissure inter-maxillaire

• les régions gingivales

• les vestibules (en dehors des arcades dentaires, en dedans des lèvres)

• les régions labiales

• les régions jugales

CAVITE ORALE

Ses limites:

• antérieure : les lèvres

• postérieure : l’isthme du gosier (ligne fictive V lingual - piliers

antérieurs des amygdales)

• supérieure : le palais

• inférieure : le plancher buccal et la mandibule

• latérale : les joues

CAVITE ORALE

• Base de langue, langue mobile et plancher représentent une même

entité anatomique

Pas de barrière à l’extension tumorale

• Trois plans musculaires:

• en dedans : les muscles génio-glosse et

génio-hyoidien

• au milieu : les muscles hyo-glosse puis

stylo-glosse et palato-glosse

• en dehors et surtout en bas : les muscles

mylo-hyoïdiens

BASE DE LANGUE, LANGUE MOBILE, PLANCHER

GG

MHGH

SG

HG

PG

Anatomie ORL


• Appartient à la cavité orale

• Située en haut, en avant et en dehors du pilier

antérieur

• Repli vertical tendu entre les dernières molaires

supérieures et inférieures (2)

• Trigone rétro-molaire (1) : petite dépression

triangulaire située en dehors de la CIM et en dedans

du bord antérieur du ramus (3)

• Pas de distinction CIM - TRM en imagerie

28

COMMISSURE INTER- MAXILLAIRE (1/2)

J. Radiol, 80

• Sous-tendue par le raphé ptérygo-mandibulaire (RPM)

• qui s’étend de l’apophyse ptérygoïde au bord interne de la

mandibule (ligne mylo-hyoïdienne)

• qui sert d’insertion :

- en avant : au muscle buccinateur

- en arrière : au muscle constricteur supérieur du pharynx

COMMISSURE INTER- MAXILLAIRE (2/2)

J. Radiol, 80 J. Radiol, 80

COUPES ANNOTEES D ’IRM

Voici 5 coupes axiales en séquences pondérées T2 Fat Sat (de haut

en bas)

Entraînez-vous à nommer chaque structure numérotée

(La légende correspondante apparaît au clic suivant)

COUPE N°1/5

3 Glande parotide

5 Muscle temporal

7 Muscle masseter

13 Muscle ptérygoïdien médial

16 Langue mobile

23 Pilier antérieur

24 Pilier postérieur

25 Luette ou Uvule

26 Voile

27 Raphé ptérygo-mandibulaire

30 Espace rétro-pharyngé

31 Commissure inter-maxillaire

32 Ramus

277

2526

23

24

13

3 30

32

315

16

COUPE N°2/5

12 M. constricteur du pharynx

14 Muscle buccinateur

16 Langue mobile

22 Amygdale palatine

28 Espace pré-stylien

29 Espace rétro-stylien

16

2212

14

29

28

COUPE N°3/5

1 Glande sub-mandibulaire

8 Muscle mylo-hyoïdien

9 Muscle stylo-glosse

11 Muscle génio-glosse

15 M. prévertébraux

18 Base de langue

22 Amygdale palatine

24 Pilier postérieur

118

9

18

15

2422

1

COUPE N°4/5


11 Muscle génio-glosse

18 Base de langue

20 Sillon glosso-tonsillaire

21 Région sous-amygdalienne

29 Espace rétro-stylien

11

18120

29

21

COUPE N°5/5


2 Glande sub-linguale

4 Epiglotte

18 Base de langue

19 Plancher

18

41

219

• Pour l’oropharynx et la cavité orale, l’IRM est l’examen de référence

• La TDM est suffisante pour les tumeurs volumineuses, non accessibles à un traitement curatif

QUELLE IMAGERIE ?

• Coupes fines

• Séquences et plans :

– sur les aires ganglionnaires : TSET2 sans fat sat, axial

– Sur la tumeur :

• TSE T2 avec saturation de graisse, axial

• SE T1 sans injection non fat sat, axial

• T1gado fat sat, axial + autre plan selon la localisation :

–– Amygdale et CIM : Amygdale et CIM : coronalcoronal

–– Voile : Voile : coronal +/coronal +/-- sagittalsagittal

–– Paroi pharyngée postérieure: Paroi pharyngée postérieure: sagittalsagittal

–– Base de langue : Base de langue : sagittalsagittal

–– Langue mobile et plancher : Langue mobile et plancher : coronal +/coronal +/-- sagittalsagittal

PROTOCOLES IRM

ETUDE PAR LOCALISATION

• OROPHARYNX

• Loge amygdalienne

• Cas particulier de la CIM

• Voile du palais

• Base de langue

• Paroi pharyngée postérieure

• CAVITE ORALE

• Langue mobile

• Zone de jonction

• Plancher

Retour possible à cette diapositive par le bouton suivant

OROPHARYNX

LOGE AMYGDALIENNE

• 90 % de carcinomes épidermoïdes+++

• Autres : lymphomes, tumeurs des glandes salivaires accessoires (cylindromes)...

• Aspect de la tumeur : lésion ulcérée, végétante…

• Niveau de la tumeur

• Volume tumoral

• Extensions +++

Définir le niveau de la tumeur :

• Ogive : partie haute de la loge, insertion des 2 piliers au

niveau du voile

• Tonsille palatine

• Région sous amygdalienne

• Sillon glosso-tonsillaire (ou amygdalo-glosse)

• Cas particulier = CIM

LOGE AMYGDALIENNE

Préciser les extensions :

• Vers le bas :

- région sous amygdalienne

- vallécules

- hypopharynx

! le pilier postérieur de l’amygdale s’insère au niveau de

la face latérale du sinus piriforme

LOGE AMYGDALIENNE


• Vers le haut :

- voile du palais

- palais dur et sinus maxillaire

- partie basse du cavum(face postérieure et surtout latérale)

Si dépassement ligne médiane du voile ou atteinte du cavum :

CI chirurgicale

LOGE AMYGDALIENNE


• Vers l’avant : la langue

- zone de jonction (pilier antérieur

se poursuit jusqu’en zone de jonction)

- langue mobile

- base de langue

LOGE AMYGDALIENNE

Anatomie ORL



• Latéralement (rare)

- via le plan du constricteur du

pharynx (mais résistance du FPB

appliqué à la face interne)

- espace latéro-pharyngé

(pré et rétro-styliens)

- muscles ptérygoïdiens (FIT)

LOGE AMYGDALIENNE

Anatomie ORL


Anatomie ORL



• Antéro-latéralement :

- le long du muscle constricteur supérieur du pharynx

jusqu’au RPM

- au muscle buccinateur (peu fréquente)

LOGE AMYGDALIENNE

Buccinateur

RPM

Constricteur sup pharynx

J. Radiol, 80

LOGE AMYGDALIENNE

• Petite lésion de la loge amygdalienne droite, bien limitée

• Pas d’extension à la CIM, ni aux espaces profonds de la face

Axial T2 Fat Sat T1 sans injection T1 gadolinium Fat Sat

LOGE AMYGDALIENNE

• Extension au voile, sans dépasser la ligne médiane,

• Pas d’ infiltration sus-jacente du cavum

Coronal T1 gadolinium Fat Sat Axial T1 gadolinium Fat Sat

Cas particulier de la CIM

• Située en haut, en avant et en dehors du pilier antérieur de l’amygdale (appartient anatomiquement à la cavité orale)

• Bien regarder les extensions antéro-latérales et supérieures :

• le ramus

• le muscle buccinateur

• l’insertion du muscle temporal

• la fosse infra-temporale

CIM

Axial T1 gadolinium Fat Sat

Axial T2 Fat Sat

• Lésion de la CIM gauche,

étendue sur toute sa hauteur

• Atteinte du pilier antérieur de

l’amygdale

• Pas d’infiltration de la loge

• Latéralement:

• Pas d’infiltration de la médullaire osseuse du ramus

• Pas d’extension à la région des muscles ptérygoïdiens

Axial T1 sans injection non Fat Sat et T1 gadolinium Fat Sat

CIM

• Pas d’extension au voile , au cavum

• Pas d’infiltration de la fosse infra-temporale

• Pas d’atteinte du muscle temporal

Axial et Coronal T1 gadolinium Fat Sat

CIM

• Carcinomes épidermoïdes +++

• Attention si cylindromes : extensions périnerveuses

• Bien rechercher les adénopathies rétropharyngées

OROPHARYNX

VOILE DU PALAIS

Extensions à rechercher :

• En haut : cavum

• En bas et latéralement : loges amygdaliennes et ses extensions

• En avant : palais dur, sinus maxillaire

• En dedans : atteinte ligne médiane, extension contro-latérale

VOILE DU PALAIS

• Lésion du voile, latéralisée à gauche

• Affleure la ligne médiane

• Extension à la paroi latérale du cavum

• Intégrité de la loge amygdalienne sous-jacente

Axial T2 Fat sat

VOILE DU PALAIS

• Lésion du voile latéralisée à gauche

• Extension à la paroi latérale du cavum

Coronal T1 gadolinium Fat Sat Axial T1 gadolinium Fat Sat

OROPHARYNX

BASE DE LANGUE

Extensions à rechercher:

• En haut : zone de jonction, langue mobile

• En bas : vallécules, épiglotte, loge hyo-thyro-

épiglottique (HTE)

• En avant : plancher

• En dedans : ligne médiane, pédicule lingual

contro-latéral

! si proximité, CI chirurgicale car

équivaudrait à une glossectomie totale

BASE DE LANGUE

• Lésion de base de langue, latéralisée à droite

• Dépasse la ligne médiane

• Atteint les vallécules

• Adénopathies nécrotiques bilatérales

Axial T1 gadolinium Fat Sat

Intérêt des coupes sagittales pour les lésions de base de langue +++

- Pas d’extension à la langue mobile

- Petite fusée antérieure vers le plancher postérieur

- Bonne visualisation de l’atteinte valléculaire, avec respect de

la loge HTE

BASE DE LANGUE

BASE DE LANGUE

Exemple de cas où la TDM est suffisante…

Coupe axiale injectée Reconstruction sagittale

BASE DE LANGUE

Très volumineuse lésion de la totalité de la base de langue

• extension antérieure au plancher

• extension vers le bas aux vallécules, à la loge HTE, à l’hypopharynx

• lyse majeure de l’os hyoïde

• adénopathies bilatérales

Diagnostic différentiel

Hypertrophie des formations lymphoïdes de base de langue

- Aspect symétrique

- Intéresse l’ensemble des formations lymphoïdes

BASE DE LANGUE

OROPHARYNX

PAROI PHARYNGEE POSTERIEURE

• Même entité anatomique pour les 3 étages pharyngés

• Préciser la hauteur de la lésion

• Rechercher les adénopathies rétropharyngées

• Rechercher les extensions +++

– En haut : cavum

– En bas : hypopharynx

– En dehors : paroi pharyngée latérale

– En dedans : ligne médiane

– En arrière +++ : muscles constricteurs du pharynx, membrane pré vertébrale, vertèbres

CAVITE ORALE

LANGUE MOBILE

Rechercher les extensions +++

• En arrière : zone de jonction et base de

langue

• En bas : sillon pelvi-lingual et plancher

• En dedans : ligne médiane

• Petite lésion de la partie antéro-latérale droite de la langue mobile


LANGUE MOBILE : cas n°1

T2 Fat Sat T1 sans injection sans Fat Sat T1 gadolinium Fat Sat

• Intéresse surtout la face ventrale de langue

• Pas d’atteinte de la zone de jonction ni de la base de langue

• Pas d’extension au plancher ( glande sub-mandibulaire)


T1 gadolinium Fat Sat Coronal et Sagittal

• Lésion de la partie antéro-latérale gauche de la langue mobile


• Pas d’extension au plancher

Intérêt du plan coronal +++


Axial T1 sans inj non Fat Sat T1 gadolinium Fat Sat Axial et Coronal

CAVITE ORALE

ZONE DE JONCTION

• Zone de jonction = zone de transition entre

la langue mobile et la base de langue

• Extension médiale : ligne médiane

• Extension postérieure : base de langue +++

ZONE DE JONCTION LINGUALE

• Petite lésion de la zone de jonction linguale gauche et de la partie

postérieure de la langue mobile

• Pas d’extension postérieure vers la base de langue

• Reste bien à distance de la ligne médiane

Axial T2 FS T1 gadolinium fat sat axial et coronal

CAVITE ORALE

PLANCHER

• Rechercher les extensions +++

– Vers le haut : sillon pelvi-lingual et

face ventrale de langue

– Vers le bas :

• infiltration en profondeur +++

• atteinte du plan des muscles mylo-hyoïdiens

• extension aux régions sub-mandibulaires et

sub-linguales

– Vers l’arrière : base de langue

– Vers l’avant et latéralement :

• Mandibule

– Infiltration médullaire : IRM (T1 sans injection, sans Fat Sat)

– Evaluation de l’extension au ramus et à la branche

horizontale

– Si doute clinique, mais sans infiltration médullaire en IRM :

TDM complémentaire en fenêtres osseuses à la recherche

d’une lyse corticale isolée

PLANCHER

– Vers l’avant et latéralement :

• Muqueuse de recouvrement gingivale (versant lingual)

Infiltration difficile à apprécier en imagerie

• Parties molles pré-mandibulaires

Différenciation entre gencive, sillon gingivo-labial et gingivo-

jugal, face interne de lèvre et de joue, non réalisable en

imagerie

Diagnostic clinique

PLANCHER

PLANCHER : cas n°1

• Petite lésion du plancher antérieur, latéralisée à droite

• Atteint la ligne médiane, sans la dépasser

• Contact avec la mandibule

Axial T2 Fat Sat Axial T1 gado Fat Sat Sagittal T1 gado Fat Sat

PLANCHER : cas n°1

• Plage en hyposignal T1 au sein de la médullaire osseuse, en regard

de la lésion

� infiltration

Axial T1 non injecté, sans fat sat

• Lésion pelvi-linguale antéro-latérale droite

• Dépasse la ligne médiane

• Atteinte de la médullaire osseuse mandibulaire (hyposignal T1)

PLANCHER : cas n°2

Axial T1 gadolinium Fat Sat Axial T1 sans injection

• Tumeur du sillon pelvi-lingual ( face ventrale de langue et plancher)

• A distance du plan des muscles mylo-hyoïdiens

• Cliniquement : aspect typique en « feuillet de livre »

PLANCHER : cas n°2

T1 gadolinium Fat Sat Coronal et Sagittal

CAS CLINIQUES

• CAS CLINIQUE N°1




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CAS CLINIQUE N° 1

Cas clinique n° 1

Séquence T2 Fat Sat - Plan axial

Cas clinique n° 1

Séquence T1sans injection, sans Fat Sat - Plan axial

Cas clinique n° 1

Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan axial

Cas clinique n° 1

Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan sagittal

CAS CLINIQUE N° 1

Réponses

Cas clinique n° 1 - Réponses

• Lésion de la partie antérieure du plancher buccal

• Peu infiltrante en profondeur, restant à distance du plan des

muscles mylo-hyoïdiens


• Infiltration de la médullaire osseuse, via la région des collets dentaires

Intérêt de la Séquence T1 sans injection sans Fat Sat


• Extension à la face ventrale de langue (étude gênée par les artéfacts

dentaires, surtout sur les séquences Fat Sat)

intérêt de l’examen clinique

• Reste bien à distance de la base de langue

CAS CLINIQUE N° 2

Cas clinique n° 2


Cas clinique n° 2

Séquence T1sans injection, sans Fat Sat - Plan axial

Cas clinique n° 2

Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plans axial et coronal

CAS CLINIQUE N° 2

Réponses


• Lésion de la loge amygdalienne droite

• Extension à l’ensemble du sillon amygdalo-glosse

• Infiltration de la partie postéro-latérale de la base de langue, sans atteinte de la ligne médiane


• En haut : atteinte de l’ogive mais pas d’infiltration massive du

voile et respect du cavum

• En bas : intégrité de la paroi pharyngée latérale

CAS CLINIQUE N° 3

Cas clinique n° 3


Cas clinique n° 3

Séquence T1 - Plan axial

Cas clinique n° 3


Cas clinique n° 3

Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plans coronal et sagittal

CAS CLINIQUE N° 3

Réponses


• Lésion ulcéro-infiltrante de la partie postérieure de la face latérale

droite de la langue mobile

• Proximité de la ligne médiane, mais sans l’atteindre


• En bas : pas d’extension au plancher

• En arrière : atteinte de la zone de jonction mais sans infiltration

de la base de langue

CAS CLINIQUE N° 4

Cas clinique n° 4


Cas clinique n° 4

Séquence T1 - Plan axial


Cas clinique n° 4

Séquence T1 gadolinium Fat Sat - Plan coronal

CAS CLINIQUE N° 4

Réponses


• Lésion de la loge amygdalienne droite

• Extension au voile, avec dépassement de la ligne médiane

• Contact avec la tuberosité maxillaire


• Infiltration de l’ensemble de la CIM (atteinte du RPM)

• Respect du muscle buccinateur

• Infiltration du muscle temporal

• Pas d’infiltration latérale de la région des muscles ptérygoïdiens(respect du FPB)


• Contact étroit avec la partie antérieure du ramus

• Pas d’ anomalie de signal de la médullaire osseuse en regard

• Respect du cavum

• Adénopathie rétro-pharyngée

FIN DU DIAPORAMA

Documents

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