KETERANGAN LAHIR \HIR :- Ilar\id ,-) Y: PLrkul .{?. I .^'azt 3/ arnnya x (;* KETERANGAN LAHIR No: ..............,...... Yanq bertanda tanqan.di bawah ini, menerangkan bahwa padl hari in, .....trrne{'......,tanssal 2l:-ltr.lol-Y, prt rt l-1:9-9 hJlr te ah lahlr seorang bayi lenis Kelamin : Laki-laki/ -,-- \-----l len's Ke ah ran (iunqqa,Yke'T bar 2/ kembar 3/lairnya * <elahiran re Y Berat lahir , )-7-pf1..9............. grarn Panjang badan ' ....50.................. ., . 6R"rilii; Tad:qrUmur : .#-.... tut,rn ,8l-0-qq2 rry{u,r/ Umur: ..3.9.... ,unrn r0$2 tyR.* .............,.............,..... ffMeet K-A, &/ -"taf lartT -, - " 1rr' """"" / r:nolong {6rsalinan !' / I jo*-, li h ;l- kr*.'a-,J d i ru mah/Rumah Bidan./Pol indes/Ru mah Bersali n/Puskesma Diberi nama : lv\"rr'i^ G;rarlell* Vsneuw Dari Orang tua : Nama lbu Pekeryaan KTP No. Nama Ayah Pekerjaan KTP No. Alamat Kecamatan Kab/Kota SUr^n^ H a.lz1 ra&,1 Umur : .Lg.... trnr" ** Tonda [onqat), nona kr]9kap, na irLduk pegawai, narna instdnst Lembar u ntuk ibu/keluarga, digu n aka n u ntuk me m peroleh akte kelahi ran 23
Yanq bertanda tanqan.di bawah ini, menerangkan bahwapadl hari
in, .....trrne{'......,tanssal 2l:-ltr.lol-Y, prt rt l-1:9-9 hJlrte
ah lahlr seorang bayi
lenis Kelamin : Laki-laki/-,--
\-----llen's Ke ah ran (iunqqa,Yke'T bar 2/ kembar 3/lairnya
*
