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Impact d’un SERVICE DE PHARMACIE CLINIQUE sur une
unité de chirurgie
Gaëlle Abittan B.Pharm, M.ScConférence Sécurité des soins chirurgicaux
29 mars 2011
Introduction
Pharmaciens
Ont un effet positif sur la prévention d’effets indésirables reliés aux médicaments, les erreurs médicamenteuses, la durée de séjour, les coûts, la mortalité
Améliorent la qualité des soins en optimisant le bon usage des médicaments
Les soins chirurgicaux
≥50% des patients ayant des chirurgies prennent des médicaments de manière chronique
Patients sont à risque de complications post-opératoire (ex: infections, thrombose, insuffisance rénale aigue, complications cardiovasculaires, etc.)
But de la présentation
Discuter de l’expérience de l’Hôpital général juif avec la présence d’un pharmacien clinique sur une unité de soins chirurgicale
Gestion périopératoire des médicaments
Prévention des infections du site
opératoire
Prescriptions pré-
impriméesPublications Enseignement
Plan de la présentation
Description du contexte clinique
Description des services offerts par le département de Pharmacie
Activités quotidiennes et responsabilités
Détails et statistiques
Participation du pharmacien à des projets d’amélioration de la sécurité des soins
Contexte clinique
Hôpital général juif, Montréal
Hopital de soins tertiaires affilié à l’Université McGill
637 lits
14 300 patients chirurgicaux par an (39 par jour)
Service de pharmacie clinique
Débuté en 2008
1 pharmacien, 5 jours par semaine
1 unité chirurgicale, 35 patients
Spécialités chirurgicales: vasculaire, ORL, générale,
colorectale
Responsabilités quotidiennes
Envers les patients:
À l’admission
Histoire médicamenteuse, BCM
Clarification des divergences directement sur les prescriptions internes
Durant le séjour
Revue quotidienne des médicaments et du dossier; suggestions faites au besoin
Ajout de médicaments, cesser des médicaments contre-indiqués ou non-nécessaires
Changement de doses pour gestion optimale de la pharmacothérapie (p. ex.: antibiotiques, antihypertenseurs, hypoglycémiants oraux, etc.)
Ajustement de doses en insuffisance rénale
Avis concernant la durée de traitement, suggestions
Interactions (p. ex : médicaments et alimentation par gavage)
Demande pour des tests de laboratoire (p. ex: vancomycine, gentamycine, TSH, RNI, etc.)
Au départ ou transfert
BCM
Prescription de départ
Enseignement aux patients
Responsabilités quotidiennes
Envers l’équipe chirurgicale, les différents intervenants:
Répondre aux questions, recherche d’information lorsque
pertinent
Tournée multidisciplinaire
Consultations au service de Pharmacie
Formulaires BCM
Interventions Total
Number of patients seen 90
Total # of pharmacy-related issues & interventions 427
# pharmacy-related issues &interventions / patient 4.7
# pharmacy-related issues &interventions / day 9.5
Total # of near misses* 338
# of near misses* / patient 3.75
# of near misses* / day 7.5
Résumé des interventions
Collecte de données du 8 février au 25 mars 2010 (45 jours)
*Near misses defined according to Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA)’s definition: an event orcircumstance which has the potential to cause serious physical or physiological injury, unexpected death, or significantproperty damage, but did not actualize due to chance, corrective action, and/or timely intervention.
Statistiques
Statistiques
Détails des interventions
Interventions Total
Patients seen 90
Medication histories 89
Medication not re-prescribed on admission, transfer or post-op 74
Medication indicated but not prescribed: adding medication 61
Medication not indicated: discontinuing medication 60
Drug pharmacokinetic calculations 11
Lab test requested or d/c 28
Dose change (increase or decrease) 59
Modification of route of administration 8
Therapeutic duplication 5
Drug interaction 2
Side effect detected 5
Notice for length of treatment 17
Patient allergic to prescribed medication 2
Detection of medication-related incidents 6
Statistiques
0
20
40
60
80
100
Jun-08 Dec-08 Jul-09 Jan-10 Aug-10 Feb-11
Time
% M
ed
icat
ion
Re
con
cili
atio
n
com
ple
ted
Series1
Series2
Admission
Discharge
BCM
Average 55%
Average 21%
Gestion périopératoire
des médicaments
Prévention des infections du site
opératoire
Prescriptions pré-
impriméesPublications Enseignement
Projets d’amélioration de la sécurité
des soins
Participation du pharmacien à des projets
d’amélioration de la sécurité des soins
Historique et objectifs du projet
Historique
≥50% des patients ayant une chirurgie prennent des
médicaments de manière chronique
Manque de données probantes/lignes directrices concernant la gestion périopératoire des médicaments
Variations significatives entre les recommendations transmises aux patients par les différents médecins
Objectifs du projet
Résumer la gestion périopératoire appropriée de
médicaments fréquemment utilisés ou plus à risque de causer
des effets indésirables
Gestion périopératoire des médicaments
Collecte de données et présentation
de l’information
Collecte de données Revue de la litérature
Considérations pharmacologiques
Opinion d’experts
Présentation de l’information Introduction
11 tableaux de classes de médicaments
91 classes pharmacologiques Bénéfices de poursuivre la thérapie
Risques de poursuivre la thérapie
Recommendation finale
Annexes
Index des médicaments
Références
Gestion périopératoire des médicaments
Antiplatelet
Anticoagulant agents
Aspirin
Clopidogrel
Warfarin
Cardiovascular agents
ACEi, ARBs
Alpha-2
agonists
Amiodarone
Beta-blockers
CCB
Digoxin
DiureticsEndocrine
agents Glucocorticos-
teroids
Oral anti-
diabetic
agents
Insulin
Lipid-lowering
agents
Thyroid
medication
Gastrointest-inal agents
OCs
HRT
SERM
Hormonal agents
Natural products &
vitamins
Anticholinergic
agents
Anticonvulsants
Baclofen
Anti-Parkinson
meds
Gabapentin
Pyridostigmine
Neurological agents
Antipsychotics
Antidepressa-
nts
BZD
Bupropion
Lithium
Methylpheni-
date
Mirtazapine
Modafinil
Trazodone
Zopiclone
Opioid analgesics
NSAIDs
Methotrexate
Sulfasalazine
Azathioprine
Leflunomide
Biologic
response
modifiers
Gout therapy
Psychotropic agents
Pulmonary agents
Rheumatologi-cal agents
H2 receptor
antagonists
PPIs
Prokinetic
agents
5HT3
antagonists
Présentation de l’information:
classes de médicaments
Gestion périopératoire des médicaments
Exemple
Gestion périopératoire des médicaments
Présentation de l’information:
classes de médicaments
Annexe 1: gestion
périopératoire de
l’anticoagulation
Traite des indications, de
la stratification du risque
et des algorithmes de
thérapie de relai lorsque
les patients doivent
cesser la warfarine
Gestion périopératoire des médicaments
Présentation de l’information:
annexes
Annexe 2:
Glucocorticostéroides
périopératoires
Traite de la supression de
l’axe hypothalamo-
pituitaire
Propose un algorithme pour
l’administration de doses
de stress de stéroides
Gestion périopératoire des médicaments
Présentation de l’information:
annexes
Annexe 3: Gestion
périopératoire de
l’insuline
Propose un algorithme
de couverture avec
l’insuline lors de chirurgie
Gestion périopératoire des médicaments
Présentation de l’information:
Annexes
Index des médicaments
Index de médicaments
référant au tableau
approprié
Gestion périopératoire des médicaments
Présentation de l’information:
Index des médicaments
2. Prévention des infections du site
opératoire
Membre du comité sur les infections du site opératoire (ISO)
Rôle primaire: élaboration de lignes directrices concernant l’usage approprié de l’antibioprophylaxie pour les ISO
Standardisation des choix d’antibiotiques, moment d’administration, indications pour des doses aditionnelles et durée de traitement pour la majorité des chirurgies
Document rédigé et approuvé; sera diffusé à travers l’HGJ et servira de référence pour les meilleures pratiques à suivre à l’HGJ.
Prévention des infections du site
opératoire
3. Prescriptions pré-imprimées
Prescriptions pré-imprimées rédigées et disponibles
aux prescripteurs lorsque:
La sécurité des médicaments est une préoccupation et
est directement affectée par la rédaction appropriée
des prescriptions
P. ex: Insuline, protocoles d’analgésie épidurale, analgésie
contrôlée par le patient, stress périopératoire et dosage de
stéroides
Standardiser les pratiques
P. ex: prescriptions standardisées pré et post-opératoires
Prescriptions pré-
imprimées
4. Publications
Publication et diffusion de “Pharmacy Updates”
Nouveaux médicaments au formulaire
Lignes directrices nouvelles ou mises à jour
Publications
5. Enseignement
Étudiants et résidents en pharmacie
Site agrémenté par la Faculté de Pharmacie de
l’Université de Montréal
Infimières/ers
Résidents (Médecine et Chirurgie)
Enseignement
Conclusion
Les données probantes montrent que le pharmacien clinicien a un impact
positif sur les effets indésirables reliés aux médicaments, les erreurs
médicamenteuse, la durée de séjour, les coûts et la mortalité
Données également pour population chirurgicale
Dans le contexte chirurgical, la polypharmacie, les facteurs de risques des
patients, risque augmenté de complications
À l’HGJ, expérience positive avec le service de pharmacie clinique;
amélioration de la sécurité des médicaments et de la qualité des soins
Responsabilités quotidiennes envers les patients et les intervenants
Participation à des projets d’amélioration de la sécurité et la qualité des soins