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IMPACTO DE LA DISFUNCIÓN EJECUTIVA Y ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA EN PACIENTES CON DEPRESIÓN VASCULAR.
AUTORA:
VALENTINA RODRÍGUEZ GARCÍA
ASESORA:
ADRIANA PATRICIA MORALES FRANCO
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, SOCIALES Y DE LA EDUCACIÓN
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE PEREIRA
PEREIRA
2013
RESUMEN:
La población de adultos mayores crece significativamente y con ello el aumento de
diferentes enfermedades propias del envejecimiento como lo son la ECV y la depresión. La
depresión que se encuentra relacionada con la ECV tiene características diferentes, en
relación a la depresión de inicio temprano. Esta situación plantea la posible existencia de un
subtipo de depresión, llamada depresión vascular que, entre sus características principales
se encuentra la alteración de algunos dominios de la función ejecutiva, que podrían llegar a
impactar en las actividades de la vida diaria del sujeto diagnosticado con depresión
vascular.
PALABRAS CLAVE: Depresión vascular, disfunción ejecutiva, actividades de la vida
diaria, depresión de inicio tardío.
ABSTRACT
The elderly population and thereby significantly increasing various diseases of aging such
as cardiovascular disease and depression. Depression is related to CVD has different
characteristics in relation to early-onset depression. This raises the possible existence of a
subtype of depression called vascular depression among its main features is the alteration of
some domains of executive function, that could potentially impact the daily life activities of
the individual diagnosed with vascular depression.
KEYWORDS: Vascular depression, executive dysfunction, activities of daily living, late
start depression.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad, después de las
muertes producidas por el cáncer o por fallas cardíacas, y es la principal causa de
incapacidad o pérdida funcional de origen neurológico. Esta circunstancia trae consigo
discapacidad tanto física como cognitiva, institucionalización, déficit en la calidad de vida
y pérdida de la independencia o la muerte; además de esto, se suma las pérdidas
económicas producto de la inactividad y el tiempo que invierten los cuidadores o familiares
que se encuentran involucrados en este fenómeno. (Silva, Quintero & Zarruk, 2005). Los
procesos depresivos propios de las alteraciones de una ECV, impactan no sólo en los
procesos anímicos del sujeto, sino también en las dinámicas familiares, sociales, afectando
las relaciones, el desempeño de actividades cotidianas y la independencia.
Cuando un adulto mayor padece de algún tipo de ECV es posible en algunos casos
denotar algún tipo de limitación, debido a que se presenta una pérdida de independencia
tanto física como mental, aparición de otros trastornos como la depresión, alteración de
procesos como la comunicación y el funcionamiento normal diario, sin estimar la pérdida
de productividad y los costos intangibles de la familia, cuidadores y tratamiento (Silva, et
al., 2005). Cuando una ECV va acompañada de síntomas depresivos, (particularmente
depresión post-ACV y/o depresión vascular) posee una serie de características (labilidad
afectiva, enlentecimiento psicomotor, cambios de apetito, sueño o interés sexual, entre
otros) que impiden el funcionamiento óptimo, y cuando el fenómeno se encuentran en sus
fases agudas o crónicas presenta alteraciones en el desempeño de las actividades diarias
(Franco, 2007).
Estos tipos de depresión (post-ACV y depresión vascular) poseen características
diferentes a la depresión de inicio temprano, resaltando no sólo la vulnerabilidad con
respecto al estado de ánimo, la pérdida de interés ante diferentes actividades cotidianas,
sino el impedimento psicomotor, que se manifiesta en la alteración de la cotidianidad del
sujeto diagnosticado.
En consecuencia con lo anterior, es de notarse que no se refiere a un solo tipo de
depresión en adultos mayores o ancianos, sino que por el contrario se han generado
diversas hipótesis acerca de ésta y sus síntomas. La depresión post-ACV o Post-ictus es
considerada como la consecuencia neuropsiquiátrica más frecuente de un accidente
cerebrovascular. Este fenómeno es caracterizado por experimentar estados depresivos
mayores, anhedonia, disfunción ejecutiva, labilidad afectiva, además de tener un efecto
adverso sobre la función cognitiva y ser un antecedente para padecer de algún tipo de
demencia. (Provinciali L, & Coccia M. 2002).
En cuanto a la depresión vascular, Alexopoulos (2006) plantea que en los inicios de sus
estudios (al principio de la década de los 90´s) la depresión tardía y la enfermedad
cerebrovascular guardan una estrecha relación bidireccional, circunstancia que genera en él
una hipótesis acerca de un tipo de depresión diferente a las otras, dicha afirmación sugiere
un subtipo de depresión de tipo vascular propia de los adultos mayores y ancianos.
La hipótesis de depresión vascular nace en 1997 de la mano de Alexopoulos y postula
que, como se mencionó anteriormente, las enfermedades cerebrovasculares pueden
predisponer, precipitar o perpetuar síndromes depresivos en adultos mayores o ancianos.
Esta hipótesis ha servido de base para realizar investigaciones en las cuales se ha
determinado que la enfermedad cerebrovascular confiere vulnerabilidad a diversos
síndromes como la depresión, la psicosis, discapacidad cognitiva y otros síndromes
relacionados con el ánimo (Alexopoulos 2006).
Aquellos pacientes deprimidos con lesiones o antecedentes cerebrovasculares
identificados a través de neuroimágenes presentan poca evolución, incluyendo la
persistencia de los síntomas depresivos, una remisión inestable de la depresión y a su vez
un incremento del riesgo de padecer alguna demencia (Alexopoulos 2002, Taylor 2006).
Además de lo planteado con anterioridad, se encontró que los pacientes con este tipo de
depresión mostraron un mayor impedimento neuropsicológico, principalmente
presentándose un déficit en la función ejecutiva, acompañado de apatía, enlentecimiento
psicomotor, y ánimo deprimido (Alexopoulos et al., 1997b; Lesser et al., 1996 & Salloway
et., 1996 citados por Sneed, Roose & Sackeim, 2006).
La función ejecutiva además de ser el criterio fundamental para el diagnóstico de la
depresión vascular, ha sido encontrada como predictor de respuesta pobre a los
antidepresivos en pacientes geriátricos con depresión, sumado a la influencia que esta
misma tiene en la cronicidad de la depresión en paciente geriátricos. (Alexopoulos, 2001,
2003).
La cronicidad de la depresión sumada a la disfunción ejecutiva, enlentecimiento
psicomotor, apatía, entre otro, impactan en la calidad de vida del paciente diagnosticado
con depresión vascular, debido a que presentan cambios de comportamiento, irritabilidad
con los miembros de la familia, consigo mismo y quejas somáticas. Con el aumento de los
síntomas, se experimenta, además una pérdida de independencia, ayuda o acompañamiento
para desempeñar determinadas actividades de la vida diaria, las cuales con anterioridad
realizaba con total autonomía.
Es así, como es de vital importancia estudiar fenómenos como la depresión vascular,
debido a que la alta prevalencia de la ECV y la depresión en Colombia, ha llevado a estos
fenómenos a ser consultas frecuentes en el sistema de salud, y cuando se relacionan ambas
categorías se puede estar hablando de un nuevo concepto, que si bien no tiene la suficiente
relevancia dentro del sistema de salud, si tiene impacto en la población. La depresión
vascular es un concepto existente, que tiene como consecuencia, debido a su comorbilidad
con la ECV, afectaciones no sólo en estado de ánimo, sino también, disfunción ejecutiva,
disfunción cognitiva, alta prevalencia de padecer demencia, además de comorbilidad con
otras enfermedades y riesgo suicida. (Alexopoulos & Kelly, 2009)
La prevalencia de la ECV en Colombia alcanza el índice de 19,9%, siendo más
significativo en las regiones suroccidentales y noroccidentales del país (EPINEURO, 2003).
La ECV es la tercera causa de mortalidad, después de las muertes producidas por el cáncer
o por fallas cardíacas, y es la principal causa de incapacidad o pérdida funcional de origen
neurológico. Esta circunstancia trae consigo discapacidad tanto física como cognitiva,
institucionalización, déficit en la calidad de vida y pérdida de la independencia o la muerte;
además de esto, se suma las pérdidas producto de la inactividad y el tiempo estimado de los
cuidadores o familiares que se encuentran involucrados en este fenómeno. (Silva, Quintero
& Zarruk, 2005). Los procesos depresivos propios de las alteraciones de una ECV,
impactan en las relaciones familiares, sociales y personales, afectando la calidad de vida y
el desempeño de su cotidianidad.
Alarcón (2004) desarrolló un estudio en Pereira y encontró que el 27,9% de las personas
mayores de 60 años presentaban algún tipo de trastorno depresivo, siendo más frecuente
aquel que se encuentra asociado a enfermedades médicas. Posteriormente, determinó que la
prevalencia de depresión en adultos mayores de 55 años es del 11,8% en la zona rural y
11,3% en la zona urbana. En los adultos mayores la depresión impacta en la calidad de vida
aumentando el uso y costo de servicios asistenciales, los manejos multidisciplinares,
participación en programas de rehabilitación, los conflictos familiares debido a los
problemas de comportamiento, el riesgo de accidentes y caídas, el uso-abuso de sustancias
psicoactivas, pensamientos y/o conductas suicidas, las quejas somáticas, dificultades
adaptativas; disminución de la energía física, menor recuperación de síntomas cognitivos y
de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria (Franco, 2007).
En muchas ocasiones el déficit en las actividades de la vida diaria se debe al desinterés
producto de los estados depresivos, esto relacionado con la patología cerebrovascular
(propia de la depresión vascular) que compromete la hiperintensidad de la sustancia blanca
y el deterioro frontoestriado situación que predispone disfunción ejecutiva en tareas como
la organización, la secuencia y la planeación, necesarias para desarrollar actividades de la
vida diaria de forma ordenada y consecuente (Alexopoulos 2001, 2003).
Lo expuesto con anterioridad permite entender, que dicha problemática puede llegar a
convertirse en un problema de salud pública, por lo cual es necesario e importante en un
primer momento prestar la debida atención a la enfermedad cerebrovascular, y permitirse
realizar tanto prevención primaria como secundaria de la misma, como lo es el seguimiento
y control de la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, diabetes, consumo de cigarrillo,
obesidad y sedentarismo (Celis, Hernández, King, 2005). De igual forma en la depresión
vascular es necesaria una caracterización definida del perfil clínico sintomático de dicho
concepto, situación que permita un estudio apropiado y aplicable a la práctica, que genere
propuestas de evaluación como de tratamientos desde diversas disciplinas.
En este sentido, este escrito ha sido pensando en servir de base a los diferentes
profesionales interesados en el tema (psiquiatras, neurólogos, neuropsicológos, psiquiatras,
psicólogos, entre otros) que puedan hacer uso de las apreciaciones teóricas expuestas a
través del escrito con el fin de ahondar en el concepto y proponer investigaciones, estudios
que permitan una claridad conceptual frente a la hipótesis de depresión vascular.
La relevancia de esta propuesta se encuentra en el estudio de una temática relativamente
nueva como lo es la depresión vascular, la cual si bien cuenta con diversos abordajes en el
mundo y algunos en Colombia, hasta el momento no se ha encontrado alguno que
establezca el impacto de la disfunción ejecutiva en las actividades de la vida en la depresión
vascular. Además de ello, es de gran importancia contribuir a estudios de una temática
como lo es la depresión, que como lo demuestran las cifras planteadas anteriormente, cada
día se incrementan.
La utilidad y lo novedoso parte de una misma premisa y es que no se encontró ningún
antecedente que relacionara las categorías con una visión psicológica y neuropsicológica,
los estudios expuestos fueron realizados en su mayoría por neurólogos y psiquiatras
interesados en relacionar variables con el fin de determinar tratamientos farmacológicos o
establecer relaciones con la patología cerebrovascular presente en los pacientes a través de
exámenes médicos, pruebas neurológicas o neuropsicológicas. Por tanto, dar una mirada a
la depresión vascular, relacionándolo con las actividades de la vida diaria resulta ser
novedoso puesta que es una mirada psicológica y neuropsicológica, en donde se pretende
analizar el impacto de la disfunción ejecutiva, en las actividades de la vida diaria en la
depresión vascular.
Por tanto, este escrito pretende exponer el impacto de la disfunción ejecutiva en las
actividades de la vida diaria en la depresión vascular. Para ello, en el desarrollo conceptual
se retoma dos autores (Krishnan y Alexopoulos) entre los cuales se entabla un dialogo
respecto a la hipótesis de depresión vascular y la forma como han valido su criterio.
Posterior a ello se establece una relación entre la disfunción ejecutiva como criterio
fundamental de la depresión vascular con respecto a las actividades de la vida diaria, las
cuales se ven alteradas por los compromisos ejecutivos.
Lo expuesto hasta el momento, permite dar sentido y orientación a la pregunta que
guiará este escrito, delimitando la propuesta investigativa basándose en los vacíos frente a
una temática, que si bien ha sido estudiada en diferentes países, hasta el momento no se
encuentra un estudio que relacione la disfunción ejecutiva y las actividades de la vida diaria
en la depresión vascular, haciendo énfasis en el compromiso neuropsicológico. Es así como
surge la inquietud por preguntarse ¿Cuál es el impacto de la disfunción ejecutiva en las
actividades de la vida diaria en personas con depresión vascular. Por tanto, el objetivo de
este escrito se basa en analizar las características neuropsicológicas de la disfunción
ejecutiva en la depresión vascular, y como éstas impactan en el funcionamiento de las
actividades de la vida diaria.
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
Depresión Geriátrica y Depresión Vascular.
La depresión geriátrica hace alusión a un tipo de depresión que se caracteriza por su
inicio tardío, está asociada con impedimento cognitivo y comorbilidad neurológica, más
que aquella depresión de inicio temprano. Una vez que se desarrolla la depresión de inicio
tardío puede tener una pobre respuesta al tratamiento antidepresivo. Alexopoulos (2003)
plantea que a pesar de la asociación entre la depresión de inicio tardío y las lesiones o
enfermedades cerebrales, algunos pacientes con estas características no desarrollan
depresión. Esta observación sugiere que algunas anormalidades cerebrales contribuyen a la
depresión en la vejez.
Según Alexopulos (2001, 2003) los estudios de imagen de resonancia magnética (IRM),
muestran un funcionamiento anormal de las regiones frontales y el núcleo caudado durante
estados depresivos. Estos estudios han mostrado a su vez que las enfermedades causantes
de la disfunción frontoestriatal predisponen a la depresión y al impedimento de las
funciones ejecutivas. Sin embargo, se ha evidenciado casos en los cuales la depresión
geriátrica ocurre incluso en ausencia de una enfermedad neurológica, pero está acompañada
de disfunción ejecutiva. Lo anterior se debe a que la vejez y la depresión mayor generan
algunos cambios cerebrales que predisponen a la depresión en los ancianos, aún sin
muestras de alguna enfermedad o accidente cerebrovascular. Cuando la depresión geriátrica
está acompañada de una accidente cerebrovascular lleva el nombre de depresión post
stroke. Cuando la depresión geriátrica la antecede una enfermedad cerebrovascular estamos
hablando de una depresión vascular. (Alexopoulos 2003, 2006)
Es así, como la depresión vascular nace como hipótesis en 1997 y establece que la
enfermedad cerebrovascular puede predisponer, precipitar o perpetuar un síndrome
depresivo en adultos más viejos. Este término abarcó diversas entidades y mecanismos
patogenéticos, situación que hizo que este subtipo de depresión fuese una hipótesis de
trabajo y estudios acerca de la presentación clínica, patogenia y tratamiento de un subgrupo
de individuos geriátricos con depresión (Alexopoulos, 2006).
La depresión vascular al convertirse en una plataforma investigativa, comienza a ser un
concepto que busca consolidarse y validarse tanto externa como internamente a través de
diversos sometimientos científicos. Es así, como alrededor de la depresión vascular se tejen
dos líneas de investigación:
Depresión Isquémica Subcortical
Una de ellas, es la que desarrolla Krishnan, que se basa en esclarecer la hipótesis de
depresión vascular desde la neuroanatomía y los focos lesionados de los pacientes con este
diagnóstico. Krishnan et al., (2004) plantea que sólo es requerida la prueba de patología
cerebrovascular en una Imagen de Resonancia Magnética (IRM) para definir y
conceptualizar la hipótesis; a esta enfermedad la llamó Depresión Isquémica Subcortical
(DIS). La DIS suele presentarse con retardo psicomotor, discapacidad en general y apatía, y
puede, además evidenciarse una pobre respuesta a los antidepresivos.
Krishnan et al., (2004) indica que la DIS es una entidad diferente, con respecto a los
otros tipo de depresión de inicio tardío, debido a que cumple con el criterio para definir
enfermedades psiquiátricas de forma más temprana, propuesto por el mismo Krishnan,
debido a que se constituye como un factor de riesgo para consecuencias adversas (criterio
que incluye mortalidad, discapacidad y demencia) y además que las lesiones vasculares
subcorticales pueden servir como una característica distintiva de otro tipo de síndromes
depresivos.
Uno de los estudios encontrados (Potter, et al. 2009) expone que los pacientes con
DIS presentan peor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas en las que se encuentran
comprometida la memoria de trabajo auditiva y la memoria verbal, aquellos del grupo con
edades mayores, antecedentes o enfermedades cardiacas y mayor déficit en síntomas
depresivos como la motivación y concentración. La definición operativa del estudio estuvo
basada en las pruebas de resonancia magnética, situación que resalta el valor de las tanto de
las pruebas neuropsicológicas como de las ayudas diagnósticas en la definición del perfil
(Potter, et al 2009)
Depresión Disfunción Ejecutiva
La otra línea, liderada por Alexopoulos, propone la hipótesis de depresión vascular en
un inicio. Posterior a eso establece dicho concepto en un síndrome de Depresión Disfunción
Ejecutiva (DDE) en donde reconoce la existencia una etiología cerebrovascular, pero solo
requiere de la disfunción ejecutiva para el diagnóstico de la enfermedad (Alexopoulos,
2001, 2002 citado por Sneed et al., 2006). Alexopoulos (2006) determina que este síndrome
se origina precisamente del hecho de reconocer la etiología cerebrovascular, encontrándose
un deterioro en las vías frontolímbicas y frontoestriadas que puede determinar
vulnerabilidad a la depresión y consigo una manifestación de disfunción ejecutiva.
Además de ser criterio fundamental y base principal del síndrome planteado por
Alexopoulos, la disfunción ejecutiva ha sido encontrada además como un predictor de
respuesta pobre a los antidepresivos en pacientes geriátricos con depresión mayor; de igual
forma se ha determinado a través de la neuroimagen la hiperintesidad de la sustancia
blanca, circunstancia que influye frecuentemente en la función ejecutiva, como así mismo
un predictor de cronicidad en la depresión geriátrica (Alexopoulos, 2001, 2003).
Para establecer la manifestación clínica de los pacientes con DDE, Alexopoulos en
compañía de sus colegas estudiaron a 126 pacientes con depresión vascular, con el fin de
relacionar los resultados con el deterioro frontoestriado y la discapacidad que generan
estos. Se observó que los pacientes con este síndrome perdieron fluidez, mostraron
deterioro visual, pérdida de interés en las actividades, retraso psicomotor y una
discapacidad pronunciada. Esta discapacidad pronunciada se debía principalmente a retardo
psicomotor, sintomatología depresiva y pérdida de interés en las actividades. Además de
ello, se establece también que el curso del síndrome DDE está asociado con la recaída
precoz, la recurrencia y la pobre respuesta al tratamiento antidepresivo (Alexopoulos,
2003).
Otra investigación desarrollada por Alexopoulos, Meyers, Young, Kalayam, Kakuma,
Gabrielle, Sirey & Hull en el 2000 en Estados Unidos, permite ir dándole mayor
consolidación a su plataforma investigativa y fundamento a la hipótesis. Esta investigación
pretendía establecer una relación entre la disfunción ejecutiva y la depresión a largo plazo;
para ello tomó una muestra de 58 pacientes de edad avanzada remitidos por depresión
mayor, a los que se les suministró tratamiento farmacológico (nortriptilina) primero durante
16 meses de forma continua, posteriormente se les suministró al azar el mismo tratamiento,
durante 2 años. Tanto la disfunción ejecutiva y la memoria se evaluaron con la Escala de
Valoración de la Demencia, el déficit motor y el apoyo social fueron calificados con el
instrumento Multifásico de Filadelfia y lo que confiere a la a su valoración médica, se
compararon los indicios con los resultados de Cumulative Iliness Rating Scale.
Los resultados de esta investigación arrojaron que tanto el proceso de inicio y
perseveración de la función ejecutiva se encuentran asociados a la recaída y la recurrencia
de la depresión. Lo que concierne a la memoria, la discapacidad, la carga médica
(incluyendo historia de episodios anteriores) y el apoyo social no fueron significativos para
el resultado de la depresión en esta muestra. Esto permite concluir que la disfunción
ejecutiva se encuentra asociado con la recaída y la recurrencia de la depresión mayor
geriátrica y los síntomas depresivos residuales.
Otra investigación realizada, con el fin de darle consecución a la hipótesis, elaborada en
el 2002 en Estados Unidos por Alexopoulos, Kiosses, Klimstra, Kalayam & Bruce. Estos
autores pretenden describir la presentación clínica de la DDE y su relación con la
discapacidad motora y emocional. Para este estudio se tomaron 126 pacientes ancianos con
depresión mayor, se evaluó síntomas depresivos, funcionamiento cognitivo y dimensiones
de la personalidad. Esta investigación arrojó que aquellos pacientes que tenía DDE habían
reducido su fluidez, tenían alteración visual, pérdida de interés en las actividades de la vida
diaria y retraso psicomotor, sin embargo no muestra un síndrome vegetativo significativo;
aún así los resultados confirman la contribución de los síntomas a la discapacidad de estos
pacientes. Se concluye que esta situación genera una inquietud acerca de los tratamientos
que se vienen efectuando con estos pacientes que se encuentran asociados con la recaída y
la recurrencia de los mismos. (Ver anexo n°1)
Depresión Isquémica Subcortical (DIS) y Depresión Disfunción Ejecutiva (DDE)
Frente a las dos entidades (DIS Y DDE) expuestas con anterioridad, se presenta una
cierta contrariedad en cuanto a los criterios usados para definir la enfermedad, debido a que
no se sabe cuál de los subtipos ha sido validado externamente. Alexopoulos usó el dominio
de iniciación/perseveración de la escala de demencia para clasificar pacientes con y sin
disfunción ejecutiva, y encontró que los pacientes con DDE mostraron mayor impedimento
en las actividades instrumentales de la vida diaria y ninguna diferencia en el historial
familiar de enfermedades mentales en comparación con pacientes sin DDE. En contraste
Krishnan usó la carga de hiperintesidad de la sustancia blanca para clasificar pacientes con
y sin DIS, encontrando que los pacientes con DIS tenían un historial familiar de
enfermedades mentales más negativo y ninguna diferencia en las actividades instrumentales
de la vida diaria en comparación a los pacientes sin DIS. (Alexopoulos et al., 2002 &
Krishnan et al., 2004 citados por Sneed et al., 2006).
La diferencia que se puede establecer entre la DDE y DIS es la hipótesis sobre su
etiología y por tanto la identificación como enfermedad o síndrome; lo anterior no solo
proporciona información sobre la presunta presentación clínica, sino también sobre la
presunta patogénesis y el posible tratamiento (Alexopoulos, 2006).Sin embargo, la
disfunción ejecutiva sigue siendo un elemento predominante de diagnóstico para la DDE,
para la DIS es un síntoma significativo.
Ambos autores resaltan el papel de la función ejecutiva dentro de la caracterización
sintomática. Como función ejecutiva se entiende una serie de procesos cognitivos en los
cuales se encuentran la iniciación, secuenciación, organización, categorización,
planificación, abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (Alarcón,
2004, Conejo, 1997 citado por Pohjasvaara et al., 2002 & Alexopoulos 2001, 2003). Es
posible encontrar en personas mayores con depresión disfunción en algunos de los procesos
de manera específica; de igual forma se ha planteado que la alteración de la función
ejecutiva es resultado de una disfunción en áreas especificas de los lóbulos frontales (déficit
frontolímbicas y frontoestriadas), conexiones con estructuras subcorticales e
hiperintensidad en la sustancia blanca (Alexopoulos, 2006 & Alarcón 2004).
Actividades de la Vida Diaria y Disfunción Ejecutiva
La función ejecutiva es vital en las tareas no rutinarias, principalmente en las
actividades complejas de la vida diaria (cADL) (Grigsby et al., 1998 & Lockwood et
al. 2000 citado por Pohjasvaara et al., 2002). Pero según Alexopoulos (2003) no solo la
función ejecutiva es vital para las actividades de la vida diaria complejas, sino también para
cualquiera actividad que requiera de independencia, es decir, cualquier actividad diaria en
la que se lleve a cabo un orden y una secuencia lógica.
Algunos procesos de la disfunción ejecutiva que han sido reportados con mayor
incidencia en personas con depresión vascular son: alteración en la planeación,
secuenciación, organización, y abstracción (Alarcón 2004). También se ha encontrado
lentitud psicomotora, alteraciones en la iniciación, fluidez verbal y programación del
comportamiento motor, afectando tanto personal como socialmente al sujeto diagnosticado
con depresión vascular, al no referir hacer las mismas actividades, necesitar apoyo de otro,
o pérdida del interés para realizar actividades sociales debido a los estados depresivos
(Alexopoulos & Kalayam, 1999, Alexopoulos et al., 2000 citados por Alarcón 2004; &
Alexopoulos, 2003)
Es así, como la alteración de dichos procesos cognitivos, sumado a la depresión puede
generar malestar, incomodidad o en algunos casos transformaciones de la rutina diaria, ya
que dichos procesos modifican el diario vivir, los acercamientos sociales y en algunos casos
generan dependencia de otro individuo para llevar a cabo actividades que comprometan
planear, organizar o abstraer información, o en su defecto aquellas que comprometen el
comportamiento motor.
Por tanto, la rutina de una persona puede verse modificada en diversos aspectos, al no
tener la misma capacidad o disposición para llevar a cabo actividades, al encontrarse con
factores personales que impiden su óptimo desenvolvimiento social o al perder el interés
por las mismas. A esta rutina se le llama actividades de la vida diaria (AVD), y
comprometen no solo las conductas rutinarias, sino también las sociales o aquellas que
permitan expresar responsabilidades personales frente a los distintos roles que una persona
desempeña a diario.
Las AVD no sólo son aquellas que generan independencia personal, sino también las
que permiten tener independencia económica y autonomía en ámbitos de la cotidianidad,
como la participación social, lúdica y responsabilidad de un otro o de algo en particular
(Romero, 2007).
Teniendo en cuenta lo anterior, cuando un individuo diagnosticado con depresión
vascular pierde tanto la independencia personal como la autonomía, debido a la cronicidad
de los síntomas, se ve inmerso en un mundo dependiente, de estimulación constante, que
puede generar poco a poco un deterioro cognitivo, o en su defecto actuar como un
retroalimentador de su situación actual, fomentando y alimentando su labilidad afectiva, su
incapacidad para funcionar completamente como sujeto social, familiar, sexual, creando así
mayores factores de recaída. (Franco, 2007; Alexopoulos 1999) Alexopoulos (1999),
establece que los factores psicosociales que se encuentran alterados por dicha enfermedad
se convierten en contribuyentes para la depresión y la reincidencia de la misma.
Por tanto, teniendo como base lo expuesto hasta el momento, la depresión vascular
como hipótesis inicial genera inquietud investigativa como un subtipo de depresión tardía
presente en la población de adultos mayores, que poseen características diferentes a otro
tipos depresión tardía o geriátrica (como la depresión post stroke o la depresión mayor de
inicio tardío), encontrándose principalmente alterada la función ejecutiva, presencia de
enlentecimiento psicomotor, la apatía y un antecedente derivado de una ECV. Esta
inquietud lleva a Alexopoulos a proponer una entidad síndrome depresión disfunción
ejecutiva que si bien no posee clínicamente un perfil definido (Veereschild, Bremmer
Naarding & Beekman 2009, Naarding, Beekman, Tiemeier, Breteler, Schoevers, Jonker &
Koudstaal, 2007) si determina unas características principales y diferenciales del resto de
subtipos de depresión tardía (como, por ejemplo la depresión post-stroke).
En el proceso de caracterización del concepto es necesario hacer reconocimiento a su
vez a la patología cerebrovascular referenciada en las imágenes de resonancia magnética,
en donde se manifiesta la hiperintesidad de la sustancia blanca y al deterioro frontoestriado
que predisponen a la depresión y al impedimento de las funciones ejecutivas tales como la
resolución de problemas, secuencias, planeación, organización y abstracción (Alexopoulos,
2001, 2003).
Los pacientes ancianos deprimidos y con presencia de disfunción ejecutiva pueden tener
alteración significativa en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIDL aquellas
están ligadas al entorno, son un medio para obtener o realizar otras acciones; suponen
mayor complejidad cognitiva y motriz e implican la interacción con el medio, hablar por
teléfono, uso de transporte, realización de compras, cuidado del otro, entre otros) y en las
actividades básicas de la vida diarias (ABVD aquellas ligadas a la supervivencia y la
condición humana, actividades dirigidas a uno mismo, con el fin de lograr independencia
personal, alimentación, aseo, vestido, descanso, entre otras) en particular aquellas
actividades en las que se es necesario llevar una secuencia y una organización, funciones
que según Alexopoulos se encuentran alteradas en la depresión vascular. (Alexopoulos,
2001, 2003).
Alexopoulos (2009) plantea que la eficacia del tratamiento que se aborda para el cuidado
de la depresión vascular, esto determinado por el acceso a un tratamiento interdisciplinar,
se ve reflejado en la calidad de vida del paciente. Esto se encuentra asociado
principalmente a la discapacidad que aumenta con los años debido al deterioro,
principalmente la alteración en las actividades de la vida diaria, producto de la disfunción
ejecutiva, la cual puede ser más incapacitante en relación a otras enfermedades. Esto
sumado a la comorbilidad con otras enfermedades, y al riesgo suicida que genera por el
sufrimiento provocado.
La disfunción ejecutiva, es una expresión neuropsicológica del deterioro del sistema
frontal, y cuando se encuentra asociada con depresión también se puede experimentar
principalmente deterioro del lóbulo frontal medial. Tareas ejecutivas como la inhibición de
una respuesta, fluidez fonológica o aquellas que requieren de un esfuerzo sostenido se
deterioran más rápido y con más frecuencia en este tipo de depresión, y suele ser persistente
cuando se hace presente una recaída depresiva. La remisión negativa de la depresión
vascular, aumenta la probabilidad de presentarse una reducción significativa en las
actividades cotidianas, al verse afectadas determinadas áreas, en las cuales con anterioridad
el paciente tenía un desarrollo funcional efectivo. Cuando hay un compromiso psicomotor,
las actividades instrumentales de la vida diaria, se ven comprometidas de manera directa,
restándole independencia al paciente, al ser aquellas actividades que confieren compromiso
social, laboral o responsabilidad (Alexopoulos, 2009).
CONCLUSIONES
Los teóricos expuestos en este escrito, confluyen en común denominador y es la
asociación entre la ECV y la depresión, dando lugar a la hipótesis de depresión vascular.
Sin bien existe una serie de síntomas que caracterizan esta hipótesis, no ha se definido un
perfil ni criterios diagnósticos para la misma. Es necesario investigaciones o estudios
acerca de la validez interna y externa que hagan uso de los mismos dominios de estudio
para no incurrir en problemas operacionales.
A través del escrito se hace evidente las dos líneas de investigación que se tejen
alrededor de la hipótesis de depresión vascular. Una de ellas, parte de los estudios
realizados por Alexopoulos enfocado más a la conceptualización de la hipótesis y a las
funciones cognitivas, como predictores de un posible deterioro cognitivo o demencia, si no
son tratados a tiempo. La otra línea desarrollada por Krishnan se interesa más por la
búsqueda de las lesiones vasculares comprometidas en su hipótesis de DIS.
Alrededor de estos dos síndromes se han tejido diversas investigaciones con el fin de
esclarecer el perfil sintomático, en estudios que buscan la validez externa del concepto. Los
resultados han sido relativos, debido a que se han utilizado diferentes definiciones
operativas, logrando confluir en la importancia de la imagen de resonancia magnética, para
determinar lesiones vasculares, hiperintensidad de la sustancia blanca y lesiones en los
circuitos frontolímbicos y frontoestriados. Además es importante resalta que los estudios
utilizan diferentes metodologías e instrumentos de evaluación y de selección, situación que
puede llegar a influir en el resultado.
La dificultad que presenta la hipótesis al no tener un perfil clínico definido, se extienda a
la búsqueda de un paciente diagnosticado con depresión vascular en la ciudad de Pereira,
debido a que al acercase a algunos del gremio de psiquiatría de la ciudad, argumentan unos
conocer poco sobre el concepto y otros conocer el concepto pero no tener criterios
diagnósticos para el mismo. Esto se suma a que los protocolos de atención psiquiátrica no
incluyen comúnmente estudios imagenológicos como prevención y descarte de una
patología vascular de los estados depresivos con los que se acercan los ancianos,
denominándolos como estados depresivos propios del envejecimiento o por factores
socioambientales.
Sin embargo, estos psiquiatras hacen alusión a la importancia de la disfunción ejecutiva
en el papel del diagnóstico como en el curso de la enfermedad. Las investigaciones
anteriores argumentan que las dificultades motoras y la baja fluidez verbal, son algunas de
las alteraciones que se presentan en los pacientes estudiados por dichos teóricos, los cuales
plantan deben ser atendidos a tiempo, para prevenir algún deterioro cognitivo o demencia,
al igual que para permitir una buena calidad de vida del paciente, como también un
desempeño normal dentro de su rutina y sus actividades diarias.
Es importante resaltar que la alteración de la función ejecutiva también fue encontrada
como un común denominador en las investigaciones citadas (ver anexo n°1). La disfunción
ejecutiva juega un papel bidireccional dentro del concepto de depresión vascular, ya que la
cronicidad de la depresión está asociada a la recaída frecuente del paciente, como de las
alteraciones cognitivas del mismo. De igual forma, la disfunción ejecutiva puede llegar a
ser un contribuyente para la depresión, afectando la calidad de vida y el desempeño de las
actividades diarias del paciente, encontrándose dependencia y pérdida de la autonomía para
realizar determinadas acciones.
Sin embargo, no se encuentra hasta el momento una investigación que haga relación
directa entre la disfunción ejecutiva y las actividades diarias de un paciente diagnosticado
con depresión vascular. Las relaciones que se establecen durante el escrito en referencia a
estas dos categorías se realizan a través de las asociaciones que los autores, principalmente
Alexopoulos, realiza en sus estudios de validación y consecución de la hipótesis de
depresión vascular. Estableciendo asociaciones entre procesos de la disfunción ejecutiva y
desempeño de determinadas actividades de la vida diaria. Siendo esto una limitante para el
desarrollo teórico y conceptual del artículo en desarrollo, al sólo encontrarse asociaciones
más no resultados empíricos que permitan el sustento de la pregunta investigativa.
Aun así, se tiene presente una investigación en la que se relaciona la función ejecutiva y
las actividades de la vida diaria, pero en la ECV. Morales (2009), en su estudio encontró
que, a pesar que era pacientes con enfermedad cerebrovascular, y no con depresión
vascular, existían una serie de alteraciones importantes que afectan la calidad de vida de los
pacientes. Procesos como la memoria de trabajo y la fluidez fonológica se encontraron
alterados con respecto a la ejecución de actividades instrumentales por la interacción con
otros espacios, al igual que con otro tipo de información que debe ser codificada y
modificada para realizar una actividad. En lo que respecta a las actividades básicas se
encontró una relación en lo que respecta a la planeación y ejecución de las tareas,
encontrándose una relación entre el tiempo, el desempeño motor y la reacción frente a la
tarea a resolver.
Este estudio realizado permite entrever que si existe una relación directa entre la
disfunción ejecutiva y las actividades de la vida diaria, en cuanto a la alteración de procesos
que influyen de una manera u otra en las actividades que se desempeña el sujeto en su
diario vivir. A pesar de ser una investigación que compromete la ECV, permite vislumbrar
que si existe una afectación aún sólo padeciendo de algún tipo de ECV, la depresión como
agravante de dicha enfermedad, podría convertirse en un predictor de cronicidad tanto en la
disfunción ejecutiva como en el estado de ánimo del paciente.
Esto, permite determinar la importancia de la disfunción ejecutiva y la necesidad que
opera al encontrarse pocos estudios frente a la misma, en referencia a la depresión vascular,
la urgencia de proponer nuevas dinámicas de estudios frente a la hipótesis de depresión
vascular, que no sólo comprometan la validación del perfil sino la consecuencias de la
misma, que puede ser abordadas desde diferentes disciplinas como la medicina, desde la
psiquiatría y la neurología, como también desde la psicología y la neuropsicología.
Lo anterior, permite hacer una recomendación en cuanto a los estudios e investigaciones
relativas al tema, debido a que es de gran importancia realizar estudios que permitan
verificar tanto la validez externa como interna del concepto, para permitir la claridad de un
perfil sintomático y unos criterios diagnósticos que puedan ser tenidos en cuenta en el
sector médico para un diagnóstico oportuno. Además de ampliar las investigaciones, ya que
las consecuencias de la depresión vascular no sólo aquejan al paciente y son sólo dominio
de psiquiatras y neurólogos, sino también el interés de los psicólogos, neuropsicológos y
otros profesionales que converjan en dicha problemática, para determinar un tratamiento
efectivo, previniendo el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, tanto en sus
actividades de la vida diaria, como así mismo un deterioro cognitivo o en su defecto una
demencia.
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Touriño R., Gómez Reino I & Pardo P. (2007) Depresión vascular: del concepto a la
práctica. Análisis de un caso clínico.
ANEXO N°1
Nombre de la
investigación
Objetivo Participantes Instrumentos
Resultados/
Conclusiones
Depresión
vascular: Del
concepto a la
práctica clínica.
Un caso clínico.
Tourino,
Gómez-Reino
& Pardo.
España, 2007
Lectura del concepto
de depresión vascular
a través de
antecedentes, teoría,
práctica clínica con un
paciente con dicho
diagnóstico
Paciente femenino
de 63 años.
Antecedente
vascular: Diabetes
Mellitus II.
Antecedentes
negativos
personales o
familiares de
trastornos del
humor.
Valoración
neuropsicológica y
batería de CAMCOG.
Tomografía
Computarizada e
Imagen de
Resonancia
Magnética
Caso positivo de depresión
vascular. Pruebas
neuropsicológicas arrojan
principio de deterioro
cognitivo (déficit en
aprendizaje, atención y
percepción)
enlentecimiento motor,
curso depresivo sin mejoría
con fármacos
¿Es el primer
episodio
depresivo
mayor en
ancianos una
“depresión
vascular?”
Informe de dos
casos.
Tiene como intención
hacer una relación
entre los factores de
riesgo cardiovascular
y el inicio tardío de la
depresión, como una
posible hipótesis de
depresión vascular.
Paciente n°1.
Masculino de 79
años. Antecedente
cerebrovascular:
Hipertensión
Arterial.
Paciente n°2.
Femenino de 70
años. Antecedente
Valoración de
síntomas y
antecedentes médicos.
Tomografía
computarizada.
Manejo
farmacológico durante
la valoración.
Dificultad para establecer
un diagnóstico de
depresión vascular, debido
a que se dificulta separar
los factores
cardiovasculares de los
ambientales. Sin embargo,
es posible dilucidar que la
depresión se presenta de
manera diferente, así se
Oviedo
Colombia, 2007
cerebrovascular:
Hipotiroidismo sin
tratamiento,
hipertensión
arterial, cardiopatía
hiperintensiva,
EPOC tipo
bronquitis crónica e
hipercolesterolemia.
Antecedente
psiquiátrico
negativo.
presentase en la edad
temprana (incapacidad
motora, deterioro
neurocognoscitivo).
Síndrome de
depresión
disfunción
ejecutiva en
pacientes Post
stroke.
Vataja &
colaboradores.
Finlandia, 2005
Tiene como intención
realizar un cruce
cualitativo y
cuantitativo de una
exanimación
psiquiátrica y
neuropsicológica
durante tres meses,
posterior a un Stroke
Isquémico e infartos
cerebrales.
Una muestra de 137
pacientes sin DES y
21 pacientes con
DES.
Valoración de
síntomas y
antecedentes médicos.
Imagen de
Resonancia
Magnética.
Se concluye que, que los
21 pacientes con DES
presentan mayores lesiones
cerebrales que los sin DES,
afectando principalmente
el circuito frontoestriatal.
Además se encontró que
estos 21 pacientes tiene
mayores síntomas
depresivos como también
mayores dificultades para
actividades con
compromiso social.
Subtipo de
depresión
vascular. La
validez interna.
Sneed J &
colaboradores
Estados
Unidos, 2008
Evaluar las
características
específicas asociadas
a la enfermedad, y
conocer si son un
indicativo real para el
diagnóstico.
Correlación grupal.
Población de 367
pacientes, en la que
todos se
encontraban
alrededor de 60
años al inicio del
estudio y que
cumplían con el
criterio diagnóstico,
según el DSM-IV,
para un solo
episodio o
depresión mayor.
Segundo grupo
174 pacientes, que
al inicio del estudio
tienen una edad
promedio de 75
años, que cumplen
con el criterio
diagnóstico según el
DSM-IV para un
solo episodio o
depresión mayor.
Valoración médica
para el respectivo
diagnóstico.
Imagen de resonancia
magnética,
Mini-mental
Trail Making Test-
parte B (valoración de
algunos procesos del
funcionamiento
ejecutivo).
Valoración médica
para el respectivo
diagnóstico
Escala de Hamilton
para la depresión.
Test de Stroop Color-
Word (valoración de
algunos procesos de
función ejecutiva).
Imagen de resonancia
magnética.
Se concluye que a pesar de
hacer uso de dos grupos,
con características
psicosociales diferentes,
utilizar instrumentos de
evaluación diferentes para
cada grupo, el soporte
teórico y la utilización de
los mismos criterios
sintomáticos, como
también los de inclusión y
exclusión, permiten
obtener un resultado que se
convierte en un primer
soporte para la validez
interna del concepto de
depresión vascular, que
permiten confirmar a su
vez la inclusión como un
subtipo de depresión de
inicio tardío.
Depresión post
stroke,
Establecer la
afectación de la
Una cohorte de 256
pacientes con
Valoración
neuropsicológica
Resultados arrojan que 104
de los pacientes además de
disfunción
ejecutiva y
resultados
finales.
Vataja &
colaboradores
Finlandia, 2004
disfunción ejecutiva
en pacientes
diagnosticados con
Stroke isquémico.
accidente
isquémico, de un
grupo pre
seleccionado de
486.
MMSE y Escala de
Beck.
Valoración detalla de
188 pacientes por
psiquiatría.
Evaluación de las
AVD tanto básicas e
instrumentales, a
través de escalas
estandarizadas.
tener depresión, tenían a su
vez disfunción ejecutiva.
Además de ello estos
pacientes tenían más edad
que el resto del grupo, más
bajo nivel educativo, y
mayor dependencia para
realizar las AVD.
Disfunción
ejecutiva y
resultados a
largo plazo de
la depresión
geriátrica.
Alexopoulos &
colaboradores
Estados
Unidos, 2000.
Valoración de la
función ejecutiva en
pacientes
diagnosticados con
depresión geriátrica,
reconocimiento de los
procesos afectados.
Muestra de 58
pacientes de edad
avanzada, remitidos
por depresión
mayor.
Escala de valoración
de demencia.
Instrumento
multifásico de
Filadelfia.
Cumulative Ilines
Rating Scale
(Valoración médica
de síntomas)
Tratamiento
farmacológico al azar
(nortriptilina)
Resultados arrojaron que
dichos pacientes tenían
dificultades en la
iniciación y la
perseveración, estos se
encuentran asociados a la
recaída y la recurrencia de
la depresión. Lo que
concierne a la memoria, la
discapacidad motora y el
apoyo social no fueron
significativos para el
resultado de la depresión
en esta muestra. Esto
permite concluir que la
disfunción ejecutiva se
encuentra asociado con la
recaída y la recurrencia de
la depresión mayor
geriátrica y los síntomas
depresivos residuales.
Presentación
clínica del
síndrome
depresión
disfunción
ejecutiva en la
vida tardía.
Alexopoulos &
colaboradores.
Estados
Unidos, 2002
Describir la
presentación clínica
de la DDE y su
relación con la
discapacidad física y
emocional.
Muestra de 126
pacientes de
avanzada edad con
diagnóstico de
depresión mayor
Valoración
neuropsicológica de la
disfunción ejecutiva.
Valoración médica de
síntomas.
Resultados arrojaron que
había reducción en su
fluidez verbal alteración
visual, pérdida de interés
en las actividades de la
vida diaria y retraso
psicomotor, sin embargo
no muestra un síndrome
vegetativo significativo.