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PAULO NADER
IMPACTO NOS INDICADORES BÁSICOS EM SAÚDE APÓS A
IMPLANTAÇÃO DO PROJETO MAIS MÉDICOS EM
UM MUNICÍPIO CATARINENSE
Itajaí (SC)
2017
1
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE E
GESTÃO DO TRABALHO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA FAMÍLIA
PAULO NADER
IMPACTO NOS INDICADORES BÁSICOS EM SAÚDE APÓS A
IMPLANTAÇÃO DO PROJETO MAIS MÉDICOS EM
UM MUNICÍPIO CATARINENSE
Dissertação submetida à Universidade do Vale do
Itajaí como parte dos requisitos para a obtenção
do grau de Mestre em Saúde e Gestão do
Trabalho
Orientador: Prof.ª Dra. Luciane Peter Grillo
Coorientador: Prof. Dr. Leo Lynce Valle de
Lacerda
Itajaí (SC)
Novembro de 2017
2
FICHA CATALOGRÁFICA
Irene Albino – CRB 14ª/1114
N125i
Nader, Paulo, 1982-
Impacto nos indicadores básicos em saúde após a implantação do Projeto Mais Médicos em um
município catarinense. [manuscrito] / Paulo Nader. – Itajaí, 2017.
39 f. : il., color.
Inclui lista de figuras, gráficos, abreviaturas e siglas.
Referências: p. 38-39.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Vale do Itajaí, Programa de Pós-Graduação - Mestrado
Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho, Área de Concentração em Saúde da Família, 2017.
“Orientadora: Prof.ª Dr.ª Luciane Peter Grillo”.
“Coorientador: Prof. Dr. Leo Lynce Valle de Lacerda”.
1. Saúde pública. 2. Serviços de saúde. 3. Indicadores de saúde – Brasil. I. Grillo, Luciane Peter.
II. Lacerda, Leo Lynce Valle de. III. Título.
CDU: 614.2
3
IMPACTO NOS INDICADORES BÁSICOS EM SAÚDE APÓS A IMPLANTAÇÃO
DO PROJETO MAIS MÉDICOS EM UM MUNICÍPIO CATARINENSE
Paulo Nader
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Saúde e Gestão
do Trabalho, Área de Concentração Saúde da Família e aprovada em sua forma final pelo
Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho da
Universidade do Vale do Itajaí.
_______________________________________________
Professora Stella Maris Brum Lopes, Doutora
Coordenador do Programa Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho
Apresentado perante a Banca Examinadora composta pelos Professores:
______________________________________
Prof.ª Dra. Luciane Peter Grillo (UNIVALI)
Presidente orientador
______________________________________
Prof. Dr. Leo Lynce Valle de Lacerda (UNIVALI)
Coorientador
______________________________________
Prof.ª Dra. Tatiana Mezadri (UNIVALI)
Membro Interno
______________________________________
Prof.ª Dra. Luciane Coutinho de Azevedo Campanella (FURB)
Membro Externo
Itajaí (SC), 21, junho de 2017.
4
Dedico esse trabalho primeiramente a Deus e a todas as
pessoas que acreditam e lutam por um Sistema Único de
Saúde inclusivo, de qualidade, resolutivo e
principalmente humanizado.
5
AGRADECIMENTOS
Primeiramente ao meu Senhor e Salvador Jesus Cristo que me concede todos os dias o fôlego
de vida através da sua Maravilhosa Graça e Misericórdia, e me ajudou a vencer mais um
desafio da minha vida. Não conseguiria expressar em palavras o meu Amor e Gratidão a tudo
que Ele faz na minha vida. A Ele seja tributado Toda Honra, Toda Glória e Todo meu Louvor.
A minha Linda e Abençoada Esposa Ana Paula Finckler Nader, que acreditou no meu sonho e
esteve presente em todos os momentos da minha caminhada neste projeto, me auxiliando e
principalmente tendo paciência e sendo compreensiva nos momentos mais difíceis.
A minha Família, na qual fui agraciado e abençoado por Deus por nascer em uma Família tão
abençoada, Mãe Silvia, Pai Anderson, Vó Terezinha e Neiva, meus Irmãos Renata e Douglas,
Sobrinhos, Tios.
Aos meus Abençoados Pastores e Líderes que me auxiliaram e direcionaram com o mais
importante, “a rica Palavra de Deus”.
Aos meus Colegas de trabalho que me ajudaram no meu Projeto, Michele França e em
especial a minha amiga, conselheira, e muitas vezes Mãezona Secretária de Saúde Márcia
Regina de Oliveira Freitag.
A cada Mestre que me auxiliou cada um com a sua contribuição para formar este cidadão.
A todas as pessoas especiais que passaram na minha vida e com as suas bondades me
ajudaram a crescer e acreditar que tudo é possível àquele que Crê.
Aos meus Amigos de Mestrado que estenderam a suas mãos para me ajudar, que Jesus
retribua em dobro tudo.
Aos meus Professores, Mestres e Doutores do Mestrado que contribuíram muito para o meu
crescimento principalmente como cidadão.
Aos meus queridos e Admirados Professores e militantes do SUS que tanto sonhamos, Rita
Gabrielle de Cássia e Marco Aurélio da Rós que numa linda tarde de conversa e com poucas
palavras me ajudaram a enxergar uma realidade até então oculta na minha vida, mais
importantíssima para o meu crescimento pessoal.
A minha comprometida e muito sábia em suas orientações e colocações Orientadora Luciane
Peter Grillo, e ao meu Co-orientador, amigo e conselheiro Leo Lynce Valle de Lacerda.
Obrigado pela grandiosa contribuição em meu crescimento como pessoa.
6
IMPACTO NOS INDICADORES BÁSICOS EM SAÚDE APÓS A IMPLANTAÇÃO
DO PROJETO MAIS MÉDICOS EM UM MUNICÍPIO CATARINENSE
Paulo Nader
Junho/2017
Orientadora: Luciane Peter Grillo, Pós Doutora.
Área de Concentração: Saúde da Família.
Número de Páginas: 40.
RESUMO: O Programa Mais Médicos foi criado após intenso debate junto à sociedade e
com o desafio de diminuir o déficit e a carência de profissionais médicos no mercado de
trabalho, alocar médicos nas áreas mais pobres e vulneráveis do país, ampliando o acesso,
implantando e interiorizando os cursos de formação médica, aumentando a oferta de vagas,
principalmente nas regiões de interiores e melhorando a infraestrutura das unidades de saúde.
O Programa contempla o Projeto Mais Médicos para o Brasil e Projeto de Cooperação Mais
Médicos visando ampliar e melhorar a estrutura da atenção básica. O objetivo do presente
estudo foi identificar o impacto do Projeto Mais Médicos nos indicadores da atenção básica
em um município catarinense e comparar com os dados nacionais e estaduais. Utilizou-se o
Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde, o e-SUS Atenção Básica, o
Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde e o Programa de Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Atenção Básica, tendo como referência os anos de 2012 e 2015. As variáveis
selecionadas foram consultas médicas em atenção básica, consultas de pré-natal, consultas
(agendadas, de cuidado continuado, de urgência e espontâneas), cobertura populacional
estimada pelas equipes de atenção básica, proporção de internações por condições sensíveis à
atenção básica, razão de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade e população
residente, razão de exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos,
proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal e proporção de
parto normal. O estudo identificou que a partir da implementação do Projeto Mais Médicos
houve um aumento significativo nas consultas de cuidado continuado (p <0,0001), uma
diminuição nas consultas espontâneas (p <0,0003), na proporção de consultas médicas em
atenção básica de 1,36 em 2012 para 1,10 em 2015 e estabilidade nas relacionadas à de pré-
natal. Com relação às consultas, quando comparadas com os estratos Florianópolis, Santa
Catarina e Brasil o município de Camboriú apresentou situação intermediária, porém com
relação aos outros indicadores avaliados apresentou resultados positivos relevantes, como
queda de aproximadamente 30% na proporção de internações por condições sensíveis à
atenção básica, de 42% de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade e aumento
aproximado de 22% na razão de exames citopatológicos do colo do útero, e 10% na proporção
de nascidos vivos e de 48% de parto normal. Ainda é cedo para medir com exatidão os
impactos trazidos pelos médicos alocados na cidade pelo Projeto, mas a melhoria nos
indicadores de saúde já é perceptível e estes resultados permitirão aprimorar o planejamento
das ações em saúde neste município.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Atenção Primária à Saúde. Estratégia Saúde da
Família. Indicadores Básicos de Saúde.
7
IMPACTS ON BASIC HEALTH INDICATORS AFTER THE IMPLEMENTATION OF THE
MORE DOCTORS PROGRAM IN A MUNITICPALITY OF SANTA CATARINA
Paulo Nader
June2017
Supervisor: Luciane Peter Grillo, Post Doctor.
Area of Concentration: Family Health.
Number of Pages: 40.
ABSTRACT: The More Doctors Program was created after intense debate with society, with
the challenge of reducing the shortage of medical professionals in the labor market, allocating
doctors in the poorest and most vulnerable areas of the country, expanding access,
implementing and bringing Medical training courses to interior regions, increasing the offer of
places, particularly in the interior regions, and improving and expanding the infrastructure of
health facilities. The Program includes the Medical Doctors Project for Brazil and the More
Doctors Cooperation Project, aimed at broadening and improving the basic healthcare
structure. The objective of the present study was to identify the impacts of the More Doctors
Project on basic healthcare indicatorsin a municipality of Santa Catarina, and compare them
with national and state data. The information systems used were: the Outpatient Information
System of the Unified Health System, e-SUS Basic Care, Organizing Contract for Public
Health Action and the Program for Improving Access and Quality of Primary Care, taking the
years of 2012 and 2015 as reference. The selected variables were medical consultations in
basic healthcare, prenatal visits, consultations (scheduled, continuing care, emergency, and
spontaneous), population coverage estimated by the primary care teams, proportion of
hospital admissionsfor conditions sensitive to primary healthcare, ratio of medium-complexity
clinical and surgical hospitalizations and resident population, the ratio of cytopathological
examinations of the uterine cervical in women aged 25 to 64 years, the proportion of live
births to mothers with seven or more prenatal consultations, and the proportion of natural
childbirth. The study identified that since the implementation of the More Doctors Project,
there has been a significant increase in the consultations of continued and spontaneous
healthcare, a decrease in the proportion of medical consultations in basic healthcare, and
stability in those related to prenatal care. Regarding consultations, when compared with the
Florianópolis, Santa Catarina and Brazil strata, the municipality of Camboriú presented an
intermediate situation, but in relation to the other indicators evaluated, it presented significant
positive results, such as the decrease of around 30% in the proportion of hospitalizations due
to conditions sensitive to primary healthcare and of 43% in medium-complexity clinical-
surgical hospitalizations, and an increase of around 22% in the ratio of cytopathological
examinations of the uterine cervical, of 10% in the proportion of live births, and of 48% in the
percentage of natural child births. It is still too early to accurately measure the impacts of the
project, but the improvement in health indicators is already noticeable, and these results will
allow better planning of health actions in this city.
Keywords: Unified Health System. Primary Health Care. Family Health Strategy. Primary
Health Status Indicators.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 - PMMB: Projeto Mais Médicos para o Brasil; PCMM: Programa de
Cooperação Mais Médicos .................................................................................. 26
Tabela 1 - Médias (intervalos de confiança) do número de consultas médicas
entre as Estratégias Saúde da Família que receberam e as que não
receberam médicos do Projeto Mais Médicos e do Projeto de
Cooperação Mais Médicos de acordo com o tipo de consulta,
Camboriú, 2016. .................................................................................................. 29
Tabela 2 - Número de consultas médicas e consultas de pré-natal na Atenção
Básica realizadas e proporção em relação à população entre os anos de
2012 e 2015, Camboriú, Florianópolis, Santa Catarina e Brasil. ........................ 30
Figura 1 - Variação nos indicadores de saúde entre 2012 e 2015, Camboriú,
Florianópolis, Santa Catarina e Brasil. ................................................................ 31
9
LISTA DE ABREVIATURAS
AB - Atenção Básica
ABS - Atenção Básica à Saúde
AMAQ - Auto avaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
COAP - Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde
ESF - Estratégia de Saúde da Família
DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
INEP - Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira
MS - Ministério da Saúde
NASF - Núcleo de Apoio a Saúde da Família
OMS - Organização Mundial da Saúde
PMA2 - Produção e Marcadores para Avaliação
PMAQ - Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica.
PMM - Programa Mais Médicos
PMMB - Projeto Mais Médicos para o Brasil
PCMM - Projeto de Cooperação Mais Médicos
PNAB - Política Nacional de Atenção Básica
Requalifica UBS - Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde
SIA - Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
SUS - Sistema Único de Saúde
UBS - Unidade Básica de Saúde
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 11 1.1 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 12
1.1.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................ 12
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 13
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................... 14 2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ......................................................................................... 14
2.2 ATENÇÃO BÁSICA ......................................................................................................... 14
2.3 PROGRAMA MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL ......................................................... 16
2.4 INDICADORES DE SAÚDE ............................................................................................ 19
2.4.1 SISTEMAS DE INFORMAÇÕES .................................................................................. 23
3 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 26 3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 26
3.2 LOCAL DO ESTUDO ....................................................................................................... 26
3.3 PROGRAMAS E INDICADORES UTILIZADOS ........................................................... 27
3.4 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 27
3.5 ANÁLISE DE DADOS ...................................................................................................... 28
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 29
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 32
6 CONCLUSÕES .................................................................................................................... 37
11
1 INTRODUÇÃO
A 8ª Conferência Nacional de Saúde foi um marco para a criação do Sistema Único
de Saúde (SUS), resultando no relatório fundamental para a elaboração dos artigos 196 a 200
presentes na Carta Magna de 1988 (Constituição Federal de 1988), (BRASIL, 1988). O SUS
foi regulamentado pela Lei 8080 de 19 de Setembro de 1990 (dispõe sobre as condições para
a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes) e pela Lei 8142 de 28 de Dezembro de 1990 (dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde) (BRASIL, 2000a). É considerada a maior conquista social no
Brasil até a presente data.
O SUS é a principal política pública de saúde do país e possui três níveis de
complexidade: a Atenção Básica ou Primária; Média Complexidade ou Atenção Secundária; e
Alta Complexidade ou Terciária. A Atenção Básica tem a função de ser a principal porta de
entrada do sistema e o contato preferencial dos usuários, sendo a ordenadora de todas as redes
de atenção e cuidado, orientado pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do
vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da
humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 2012).
O Programa Mais Médicos, que em um de seus eixos contempla o Projeto Mais
Médicos para o Brasil (PMMB) e o Projeto de Cooperação Mais Médicos (PCMM), está
inserido na Atenção Básica e foi criado em julho de 2013 por meio de parceria entre os
Ministérios da Saúde e da Educação, por meio da Medida Provisória n.º 621, que foi
convertida na Portaria 1.369/2013 e, no mês de outubro deste mesmo ano, convertida na Lei
Federal n.º 12.871. Este Programa, portanto, visa à melhoria do atendimento aos usuários do
SUS, alocando médicos para regiões onde há escassez ou ausência desses profissionais e
aprimorando as estruturas físicas das unidades básicas de saúde com investimentos voltados
para construção, reforma e ampliação de unidades básicas de saúde, e também
proporcionando novas vagas de graduação e residência médica (BRASIL, 2013). Além de
ampliar o acesso, busca melhorar e humanizar a qualidade do atendimento, com médicos que
se fixam no mínimo por três anos em uma comunidade, criando e aumentando o vínculo com
os usuários e, consequentemente, melhorando os indicadores de saúde locais (BRASIL, 2015).
Na atenção básica, em todo país, a produção gerada pelos profissionais envolvidos nas
ações de saúde e a utilização de informações sobre saúde se processam em um contexto
12
complexo de relações institucionais, compreendendo variados mecanismos de gestão e
financiamento. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e
servir para a vigilância das condições de saúde (REDE, 2008).
Estes indicadores são ferramentas essenciais para realização de um diagnóstico
quantitativo das ações realizadas pelos profissionais que trabalham ou que estão ligados direto
ou indiretamente à saúde. A disponibilidade de informação, apoiada em dados válidos e
confiáveis, é uma condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária e para a
tomada de decisões baseadas em evidências, por meio da qual os profissionais envolvidos
podem utilizá-la para planejar e realizar a programação das ações em saúde (REDE, 2008).
O presente estudo buscou identificar o impacto do Projeto Mais Médicos para o Brasil
e do Projeto de Cooperação Mais Médicos nos indicadores da atenção básica no município de
Camboriú, Santa Catarina, e compará-lo com os dados nacionais e estaduais. No processo de
trabalho da atenção básica, os indicadores de saúde são sinalizadores da realidade e da
efetividade das ações realizadas pelos profissionais. No entanto, em sua maioria, são pouco
utilizados como ferramenta de planejamento pelos trabalhadores da área da saúde. O estudo
justifica-se por tratar de um Projeto recente e polêmico na época, cujos médicos com
formação no exterior passaram a ter seus diplomas revalidados no país, com autorização para
exercerem suas atividades profissionais, e pela escassez de publicações relacionadas a este
tema.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Identificar o impacto do Projeto Mais Médicos para o Brasil e do Programa de
Cooperação Mais Médicos nos indicadores da atenção básica no município de Camboriú.
13
1.1.2 Objetivos específicos
Avaliar os indicadores de saúde selecionados entre as estratégias de saúde da
família que receberam e as que não receberam profissionais do Projeto Mais
Médicos;
Comparar os indicadores de saúde antes e após a implantação do Projeto Mais
Médicos no município de Camboriú;
Comparar os indicadores de saúde do município de Camboriú com os dados
estaduais e nacionais.
14
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado em 1988 por meio da Constituição Federal
e foi regulamentado pela Lei 8080\90, com o objetivo de disponibilizar, por meio de políticas
públicas, uma saúde pública gratuita e de qualidade para toda população. É direcionado pelos
princípios da universalidade, em que todos os cidadãos brasileiros têm direito ao acesso à
assistência à saúde nos três níveis de estrutura: Atenção Básica ou Primária à Saúde,
caracterizada como porta preferencial de entrada, sendo este o primeiro contato do indivíduo,
da família e da comunidade com o sistema de saúde, prestada pelas Unidades Básicas de
Saúde (UBS); Atenção Secundária à Saúde é direcionada por ações de saúde que utilizam
tecnologias de média complexidade e tem sua assistência prestada principalmente nos
ambulatórios de especialidades e por hospitais de pequeno porte; e a Atenção Terciária à
Saúde, sendo esse nível prestado pelos hospitais de grande porte, os quais utilizam estruturas
maiores e tecnologias mais modernas.
Outro princípio é o da integralidade, ou seja, a garantia do tratamento integral e
resolutivo em todos os níveis de complexidade, reconhecendo que se deve tratar as pessoas
como um todo; e a participação social, que também é um princípio fundamental do SUS,
sendo a população representada por meio dos Conselhos e das Conferências de Saúde, com
caráter participativo, fiscalizador e deliberativo (CORDOBA, 2013).
2.2 ATENÇÃO BÁSICA
A Atenção Básica, conhecida popularmente pelas unidades básicas de saúde (UBS) ou
postos de saúde, deve-se configurar como porta de entrada preferencial e principal do SUS.
Dentro de uma política de saúde hierarquizada, a Atenção Básica deve ser a ordenadora do
acesso aos serviços de saúde e reguladora das redes de atenção à saúde, caracterizada por um
conjunto de ações e de cuidados de saúde no âmbito individual e coletivo, voltada para
promoção, proteção da saúde e prevenção, com ênfase nas ações de prevenção. Ela deve ser o
15
primeiro e preferencial contato dos usuários, o centro de articulação e comunicação com toda
a rede de atenção à saúde, sendo a rede estruturada e caracterizada pela atenção primária,
secundária e terciária. Sendo assim, é fundamental que a atenção básica ou primária se oriente
pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado,
da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social (BRASIL, 2012).
A primeira denominação, Programa Saúde da Família (PSF), surgiu como proposta
voltada para o vínculo e cuidado da saúde das famílias, tendo o agente comunitário de saúde
como o principal elo entre a unidade básica de saúde e as famílias. No ano de 2006, o
programa passa a ser denominado Estratégia Saúde da Família (ESF). Segundo o Ministério
da Saúde (2006), a alteração de programa para estratégia tem como foco expansão,
qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de
trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, as diretrizes e os fundamentos da
atenção básica, além de fortalecer, por meio das ações de saúde desenvolvidas por toda a
equipe, o vínculo entre unidade de saúde, profissionais e comunidade (CORDOBA, 2013).
Essa nova estratégia busca favorecer e qualificar uma nova orientação do processo de
trabalho na atenção básica, ampliando a resolutividade e o impacto na situação de saúde das
pessoas e da coletividade, sendo articuladora da integralidade do serviço e do atendimento
prestado a toda população; também deve fornecer estruturas físicas e humanas qualificadas
para desenvolver práticas humanizadas e acolhedoras e propiciar uma importante relação
custo-efetividade (BRASIL, 2012).
Uma equipe de ESF na sua formação mínima é composta por médico, enfermeiro,
técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde, podendo ainda compor a equipe
odontólogo, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social e outros. Cada equipe se responsabiliza
pelo acompanhamento de uma média de três mil pessoas e passa a ter corresponsabilidade no
cuidado à saúde das pessoas da sua área de abrangência. A atuação das equipes ocorre
principalmente nas UBS, nas residências, nos espaços sociais e coletivos e na mobilização da
comunidade, além de trabalhar com território definido e população adscrita sobre sua
responsabilidade, podendo intervir diretamente nos fatores de risco aos quais a comunidade
está exposta, prestando assistência integral, permanente e de qualidade, realizando atividade
de educação e de promoção da saúde (BRASIL, 2012).
16
2.3 PROGRAMA MAIS MÉDICOS PARA O BRASIL
No decorrer dos anos e com o aumento da população no Brasil, gerou-se um
importante déficit de profissionais médicos, principalmente nos interiores, nas regiões
afastadas das grandes metrópoles e nas regiões mais pobres e menos desenvolvidas do país.
Com essa realidade e com a chamada marcha dos prefeitos para Brasília em 2013, com o tema
“cadê o médico”, o governo federal foi pressionado a buscar uma solução a este problema que
agravava ainda mais a estrutura da saúde pública no país, levando o governo a tomar atitudes,
como a criação de um programa que atendesse as reivindicações não só dos prefeitos, mas de
toda a população, sendo criado então o Programa Mais Médicos. A realidade do Brasil era de
uma proporção de médicos por habitante, significativamente inferior à necessidade da
população e do SUS, principalmente, quando só analisavam as regiões de interior e de maior
pobreza. Esses médicos estavam mal distribuídos no território, estando na sua maioria
distribuídos nas regiões metropolitanas e mais desenvolvidas, de modo que as áreas e as
populações mais pobres e vulneráveis eram as que, proporcionalmente, contavam com um
número muito inferior de profissionais médicos, sendo que em muitas cidades sequer tinham
um médico residindo e trabalhando no seu território, deixando grandes contingentes
populacionais sem acesso à consulta médica (BRASIL, 2015).
Nos anos de 2002 a 2012, segundo dados do Ministério da Saúde, o país formou
menos médicos do que a demanda anual de empregos na área dos setores públicos e privados,
o que agravou ainda mais a situação, que a cada ano aumentava o deficit desses profissionais.
O total de médicos formados em todas as escolas do Brasil foi 65% da demanda do mercado
de trabalho, tendo nesse período um deficit de 53 mil médicos, gerando um grande problema
para as gestões municipais, que tinham uma imensa dificuldade em contar com o seu quadro
de médicos e com suas equipes de ESF completas. Esta situação causa um problema social de
grande impacto em toda a população descoberta desses profissionais, que justificava a sua
concentração nas grandes metrópoles pela falta de infraestrutura urbana, que influenciava
diretamente na contratação desses profissionais e tendo ainda que leiloar salários e abrir mão
de cargas horárias para atrair esses profissionais para os municípios menores (BRASIL,
2015).
Além de o Brasil apresentar uma proporção insuficiente de médicos para as
necessidades da população e para as demandas de ofertas de emprego, e esses profissionais
estarem mal distribuídos no território, estando na sua maior parte concentrados nos grandes
17
centros e nas capitais das 27 unidades da Federação, 22 estavam abaixo da média nacional,
cinco estados das regiões Norte e Nordeste tinham o indicador de menos 1 médico/1.000
habitantes. O Estado de Santa Catarina, no ano de 2012, contava com uma média de 1,69
médicos/1.000 habitantes, estando abaixo da média nacional, que era de 1,83 médicos/1.000
habitantes e abaixo da meta do Programa Mais Médicos, que utiliza como referência países
desenvolvidos e com um sistema de saúde público e universal, como o Reino Unido, que tem
uma média de 2,7 médicos/1.000 habitantes. O Estado de São Paulo tem a maior
infraestrutura urbana e tem o maior orçamento da Federação, possuía a terceira melhor
proporção nacional de médicos (2,49 médicos/1.000 habitantes). A iniquidade maior se
manifesta quando se percebe que, quanto menor e mais pobre, mais precárias as condições
sociais, econômicas, sanitárias e de infraestrutura da região e do município, maior será a
necessidade de médico e de uma equipe de ESF completa e maior é a escassez deste
profissional, ficando ainda mais inflacionado o mercado de trabalho médico da região
(SANTOS; PINTO, 2008).
Com essa realidade, o Governo Federal criou o Programa Mais Médicos, que está
inserido na Atenção Básica, sendo uma política pública, que em conjunto com várias ações e
iniciativas visam ampliar e melhorar a estrutura da Atenção Básica.
O Programa está regulamentado pela Lei Federal n.º 12.871/2013. No capítulo I das
disposições gerais, o Art. 1º refere:
É instituído o Programa Mais Médicos, com a finalidade de formar recursos
humanos na área médica para o SUS e com os seguintes objetivos: diminuir a
carência de médicos nas regiões prioritárias para o SUS, a fim de reduzir as
desigualdades regionais na área da saúde, fortalecer a prestação de serviços de
atenção básica em saúde no País, aprimorar a formação médica no País e
proporcionar maior experiência no campo de prática médica durante o
processo de formação, ampliar a inserção do médico em formação nas
unidades de atendimento do SUS, desenvolvendo seu conhecimento sobre a
realidade da saúde da população brasileira, fortalecer a política de educação
permanente com a integração ensino-serviço, por meio da atuação das
instituições de educação superior na supervisão acadêmica das atividades
desempenhadas pelos médicos, promover a troca de conhecimentos e
experiências entre profissionais da saúde brasileiros e médicos formados em
instituições estrangeiras, aperfeiçoar médicos para atuação nas políticas
públicas de saúde do País e na organização e no funcionamento do SUS e
estimular a realização de pesquisas aplicadas ao SUS (BRASIL, 2015).
No Art. 2º, observam-se as seguintes ações:
18
Reordenação da oferta de cursos de Medicina e de vagas para residência
médica, priorizando regiões de saúde com menor relação de vagas e médicos
por habitante e com estrutura de serviços de saúde em condições de ofertar
campo de prática suficiente e de qualidade para os alunos, estabelecimento de
novos parâmetros para a formação médica no País, e promoção, nas regiões
prioritárias do SUS, de aperfeiçoamento de médicos na área de atenção básica
em saúde, mediante integração ensino-serviço, inclusive por meio de
intercâmbio internacional. (BRASIL, 2015).
O Projeto Mais Médicos para o Brasil está instituído no âmbito do Programa Mais
Médicos e oferece médicos com formação nas instituições de educação superior brasileiras
com diplomas revalidados no País; médicos formados em instituições de educação superior
estrangeiras, por meio de intercâmbio médico internacional, sendo que a prioridade para
seleção e a ocupação das vagas ofertadas no âmbito do projeto foi para os médicos formados
em instituições de educação superior brasileiras ou com diplomas revalidados no País,
inclusive os aposentados. Caso as vagas não fossem ocupadas por esses profissionais, seriam
selecionados os médicos brasileiros formados em instituições estrangeiras com habilitação
para exercício da medicina no exterior, e médicos estrangeiros com habilitação para exercício
da medicina no exterior. A coordenação desses profissionais ficou a cargo dos Ministérios da
Educação e da Saúde, que disciplinaram por meio de ato conjunto a forma de participação das
instituições públicas de educação superior e as regras de funcionamento do Projeto, incluindo
a carga horária, as hipóteses de afastamento e os recessos. O Projeto também oferece curso de
especialização para instituição pública de educação superior para aperfeiçoamento dos
médicos participantes e envolve atividades de ensino, pesquisa e extensão, as quais têm
componente assistencial, mediante integração ensino-serviço, sendo que esse aperfeiçoamento
teve prazo de até 3 (três) anos, prorrogável por igual período, caso ofertadas outras
modalidades de formação, contando com um supervisor profissional médico, que é
responsável pela supervisão profissional do médico; e um tutor acadêmico, que é um docente
médico responsável pela orientação acadêmica, conforme definido em ato conjunto dos
Ministros da Educação e da Saúde (BRASIL, 2013).
O Projeto de Cooperação Mais Médicos conta com a participação dos médicos
intercambistas que apresentaram atribuições, como diploma expedido por instituição de
educação superior estrangeira; e para obter a habilitação para o exercício da medicina no país
de sua formação, o médico tem que possuir conhecimento em língua portuguesa, regras de
organização do SUS e protocolos e diretrizes clínicas no âmbito da Atenção Básica, além de
exercer a medicina exclusivamente no âmbito das atividades de ensino, pesquisa e extensão
do Projeto Mais Médicos para o Brasil, dispensada, para tal fim, nos 3 (três) primeiros anos de
19
participação e a revalidação de seu diploma. O médico intercambista estrangeiro inscrito no
Projeto Mais Médicos para o Brasil tem o visto temporário de aperfeiçoamento médico pelo
prazo de 3 (três) anos, prorrogável por igual período, também é contemplado com o seu
deslocamento custeado integralmente pela União, e recebe um valor referente à bolsa-
formação e de ajuda de custo definido em ato conjunto pelos Ministérios da Educação e da
Saúde (BRASIL, 2013).
É muito debatido e questionado pelos médicos e profissionais da saúde que não
adianta ter médicos e equipes de ESF, se as instalações em que eles atendem não são
adequadas e nem suprem as necessidades da população. Assim, após o levantamento desse
problema, o Programa Mais Médicos também criou o Requalifica UBS, referente à
qualificação da infraestrutura das UBS, o qual está vinculado e articulado ao Programa Mais
Médicos. Este Programa está permitindo a realização de reformas, construções e ampliações
de 26 mil UBS. O investimento em nível nacional chega a mais de R$ 5 bilhões,
contemplando mais de 5 mil municípios em todo território nacional (BRASIL, 2015).
No município de Camboriú foram construídas uma Academia de Saúde, sete novas
unidades de saúde e reforma de duas unidades. O município recebeu do Ministério da Saúde,
pelo Programa Requalifica UBS para as obras de construção das Unidades de Saúde, o total
de 4.617.000,00 (quatro milhões seiscentos e dezessete mil reais).
2.4 INDICADORES DE SAÚDE
Os indicadores de saúde são ferramentas fundamentais para a visualização concreta
das ações desenvolvidas na atenção básica. Eles geram informações apoiadas em dados
válidos e confiáveis por meio das produções geradas nas unidades básicas de saúde pelos
profissionais que desempenham suas atividades, sendo isso condição essencial para a análise
objetiva da situação sanitária, ajudando nas tomadas de decisões baseadas em evidências e
para a programação de ações de saúde. Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para
facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade e para
ajudar no planejamento das ações em saúde (REDE, 2008).
Os indicadores de saúde são gerados pelos três níveis governamentais de atenção
ligados à gestão do SUS e também outros setores de governo, que produzem informações
relativas à saúde. Essas instituições são as de ensino e pesquisa, agências não governamentais,
20
organismos internacionais, associações técnico-científicas e instâncias de controle social,
conforme expostos em termos gerais. Pode-se dizer que os indicadores são medidas-síntese
que contêm informações importantes e de relevância sobre determinadas condições, atributos
e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde (REDE,
2008).
A alimentação regular consistente e em tempo oportuno dos sistemas de informação
constitui uma responsabilidade de todos os profissionais e gestores do SUS, sendo um
importante critério de planejamento e qualidade da Atenção Básica.
Espera-se que os resultados dos indicadores reflitam em planejamento das ações e em
algumas medidas de esforços das equipes de saúde e da gestão na melhoria da qualidade da
atenção básica. A avaliação dos indicadores mostrará se há coerência entre o desempenho das
equipes e a conformidade de suas ações, com o objetivo de melhorar os padrões de qualidade
da Atenção Básica (BRASIL, 2011).
Na Atenção Básica e no SUS a informação é fundamental para a democratização da
Saúde e o aprimoramento do planejamento e da sua gestão. Também a informatização das
atividades realizadas dentro de diretrizes tecnológicas adequadas é de extrema importância
para a descentralização das atividades de saúde, com isso aumenta a viabilização do controle
social sobre a utilização dos recursos disponíveis por meio dos conselhos municipais de saúde
e conselhos estaduais. Para alcançar tais objetivos, foi criado o Departamento de Informática
do SUS, o DATASUS. A partir de 2011, o DATASUS passa a integrar a Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Os indicadores de saúde estão relacionados à função do profissional médico na
Atenção Básica, sendo eles:
- Consultas agendadas: é toda consulta realizada com agendamento prévio. É oriunda
da demanda espontânea ou por agendamento direto na recepção e da equipe de saúde, após ser
avaliada e descaracterizada a urgência, podendo ser agendada para atendimento no dia
seguinte à procura. Podem-se citar como exemplos: casos de lesões de pele, sem sinais
flogísticos ou infecciosos; queixas inespecíficas de fadiga; cansaço; cefaleia crônica; mudança
ou início de medicação anticoncepcional; renovação de receita de acompanhamento de
doenças crônicas sem sinais ou sintomas de alterações fisiológicas; etc. (BRASIL, 2013).
- Consultas de cuidado continuado: são consultas que constituem ações programáticas
individuais, direcionadas para os ciclos de vida, doenças e agravos prioritários, as quais
necessitam de um acompanhamento contínuo, como o cuidado dispensado às gestantes, às
21
pessoas com doenças crônicas, às crianças; ou um acompanhamento de uma doença no qual
necessite de retornos; etc. (BRASIL, 2013).
- Consultas de urgência: é o atendimento realizado ao usuário quando há possibilidade
de agravamento do quadro ou o risco de vida, determinando a necessidade de assistência
imediata para alívio do sofrimento físico e/ou psíquico, recuperação do estado de saúde,
estabilização/suporte de vida e/ou encaminhamento a outro ponto da rede quando necessário.
Como exemplos, podem-se citar casos de dor torácica, cólicas renais, ferimentos com perda
excessiva de sangue, sintomas e/ou sinais neurológicos, urgência hipertensiva, etc. (BRASIL,
2013).
- Consultas espontâneas: pode-se dizer que não há um conceito definido, mas uma
consulta de demanda espontânea deve contemplar uma escuta qualificada, refere-se à escuta
realizada no momento em que o usuário chega ao serviço de saúde, relatando queixas ou
sintomas percebidos por ele. Durante o acolhimento, o profissional, quando possível, irá
resolver o caso por meio de orientação, ou caso contrário, deverá ser realizada a classificação
de risco e de análise de vulnerabilidade para que sejam tomadas as devidas providências,
como um agendamento de consulta para o mesmo dia ou data posterior, ou uma orientação. O
usuário também pode dar entrada na unidade de saúde com sinais e sintomas que caracterizem
uma consulta de urgência e emergência. Neste caso, caberá ao profissional de saúde que
estiver no acolhimento com habilidade necessária priorizar o atendimento e junto a equipe
realizar as manobras e as condutas necessárias para estabilizar o mais rápido possível o
usuário (BRASIL, 2013).
- Número de consultas médicas (SUS) por habitante: tem como fórmula de cálculo o
número total de consultas médicas apresentadas ao SUS, dividido pela população total
residente, ajustada para o meio do ano. Esse indicador tem como fonte o Sistema de
Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) e mede a relação entre a produção de
consultas médicas no SUS e a população residente na mesma área geográfica. O conceito de
consultas apresentadas propicia a obtenção de um dado mais aproximado do total de consultas
efetivamente realizadas na Atenção Básica, e seu uso serve para subsidiar e ajudar nos
processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas voltadas para a assistência
médica de responsabilidade do SUS e das equipes de ESF (REDE, 2008).
- Cobertura de consultas de pré-natal: seu indicador serve para mostrar a distribuição
do percentual de mulheres com filhos nascidos vivos segundo o número de consultas de pré-
natal, realizadas no SUS, em uma população residente em determinado espaço geográfico no
ano considerado (REDE, 2008).
22
- Cobertura populacional da Atenção Básica: este indicador é calculado tendo como
referência as equipes de saúde da família, que atuam em áreas geográficas definidas e com
populações adstritas, contendo até 4000 pessoas para cada equipe, sendo 3000 a média
recomendada, podendo ainda este número ser menor, de acordo com o risco e a
vulnerabilidade social da população coberta (BRASIL, 2012).
- Proporção de internações por condições sensíveis à atenção básica: o indicador de
proporção de internações por condições sensíveis à atenção básica avalia a proporção das
internações mais sensíveis à atenção básica em relação ao total das internações clínicas
realizadas para os residentes de um município. Este indicador representa um conjunto de
problemas de saúde que pode ser melhorado com ações e atividades voltadas para a prevenção
de doenças, o diagnóstico e o tratamento precoce de doenças agudas, controle e
acompanhamento de doenças crônicas, tendo como consequência a redução de internações
hospitalares (ALFRADIQUE et al., 2009).
- Proporção internações clínico-cirúrgicas de média complexidade: o indicador de
internações clínico-cirúrgicas avalia a relação entre o número de internações clínico-
cirúrgicas de média complexidade destinada a residentes, em um território, com
financiamento pelo SUS, indicado por meio da Autorização de Internação Hospitalar
(BRASIL, 2013).
- Razão de exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos: o
exame citopatológico do colo do útero é um indicador que contribui na avaliação do alcance
da população alvo às ações de prevenção do câncer do colo do útero por meio de seu
rastreamento. O Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama é um
programa instituído pelo Ministério da Saúde e tem como objetivo reduzir a mortalidade por
cânceres de colo de útero e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na
mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios
iniciais da doença e de suas lesões precursoras e do tratamento e reabilitação das mulheres
(BRASIL, 2013).
- Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal: o uso
do indicador avalia o acesso e a qualidade da assistência pré-natal ao parto, supondo que uma
boa assistência aumente o percentual de partos normais. Serve para analisar variações
geográficas e temporais da proporção de partos normais, identificando situações de
desigualdade e tendências que demandem ações e estudos específicos que contribuam na
análise da qualidade da assistência ao parto e das condições de acesso aos serviços de saúde
no contexto do modelo assistencial adotado (BRASIL, 2013).
23
- Proporção de parto normal: o parto normal está relacionado a menores taxas de
complicações do parto e do recém-nascido e permite avaliar a qualidade da assistência
prestada. O Ministério da Saúde, por meio do Programa Rede Cegonha, contempla um
incentivo ao parto normal, através do parto humanizado, uma vez que o aumento excessivo de
partos cesáreos, acima do padrão de 15% definido pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), pode refletir um acompanhamento inadequado do pré-natal e/ou indicações
equivocadas do parto cirúrgico em detrimento do parto normal (BRASIL, 2013).
2.4.1 Sistemas de Informações
Os sistemas de informações são ferramentas que auxiliam na identificação da
situação sanitária de um município, sendo um fator importante de ajuda no planejamento das
ações em saúde (REDE, 2008), tendo o município de Camboriú explorados neste trabalho os
seguintes sistemas:
O Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIASUS) é um importante
instrumento em que todas as ações desenvolvidas na Atenção Básica geram uma produção
que é alimentada no sistema. Ele criado em 1992 e implantado a partir de julho de 1994 nas
Secretarias Estaduais e, logo após, em 1996, foi largamente implantado nas Secretarias
Municipais de Saúde, gerando então a chamada gestão semiplena, regulamentada por meio
das Normas Operacionais Básicas 96. Em 1997, o aplicativo passou a processar, além dos
tradicionais Boletins de Produção Ambulatorial (BPA), um documento numerado e
autorizado, chamado Autorização de Procedimento de Alta Complexidade, conhecido no SUS
como APAC. Cada município possui um teto financeiro pactuado com conselhos intergestores
regionais, em que cada um pactua um teto financeiro para procedimentos de alta
complexidade. Mensalmente, o DATASUS-RJ gera arquivos para tabulação, contendo os
atendimentos e os procedimentos informados pela Atenção Básica de cada município, com
isso, complementando as informações do Sistema de Informação Hospitalar do SUS, que
fornece ao SAS/DRAC os valores do Teto de Financiamento a serem repassados para os
gestores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
O e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) é uma estratégia do Departamento de Atenção
Básica para reestruturar suas informações em nível nacional. Esta ação está alinhada com a
proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da
24
Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da informação é fundamental para ampliar a
qualidade no atendimento à população. A estratégia e-SUS AB faz referência ao processo de
informatização qualificada do SUS em busca de um SUS eletrônico (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2014).
O Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) é um instrumento da gestão
compartilhada que tem a função de definir, entre os entes federativos (município, estado e
federação), as suas responsabilidades e pactuações no SUS. Ele permite, a partir de uma
região de saúde, uma organização dotada de unicidade conceitual, com diretrizes, metas e
indicadores, todos claramente explicitados e que devem ser cumpridos dentro de prazos
estabelecidos. O contrato garantirá uma gestão compartilhada dotada de segurança jurídica,
transparência e solidariedade entre os entes federativos, sendo que esses elementos ajudaram
no processo que amplia a garantia da efetividade do direito à saúde da população brasileira,
sendo ela discutida nas três esferas da gestão, chamando-se de tripartite. Pode contribuir,
segundo o Ministério da Saúde, para uma gestão pública e democrática (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2011).
O Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica (PMAQ – AB)
tem como objetivo incentivar os gestores a melhorar a qualidade dos serviços de saúde
oferecidos aos cidadãos nas UBS, por meio de várias ações que serão avaliadas por meio de
um instrumento de planejamento e serão desenvolvidos pelas equipes de Atenção Básica à
Saúde. O Programa tem como diretriz a construção de parâmetros para comparação de
equipes de saúde da Atenção Básica, estimulando o processo contínuo de melhoramento dos
padrões e dos indicadores de acesso e de qualidade que envolvam a gestão, o processo de
trabalho e os resultados alcançados pelas equipes de saúde da Atenção Básica. Busca, ainda,
ter transparência em todas as suas etapas, envolvendo os gestores de todas as esferas de
governo junto aos trabalhadores da saúde, com o objetivo de implementar e melhorar a
Atenção Básica por meio de um conjunto de estratégias de qualificação, acompanhamento e
avaliação do trabalho das equipes de saúde. O Programa tem como meta garantir um padrão
de qualidade por meio de uma comparação nacional, regional e local de maneira que permitirá
uma maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à Atenção
Básica em saúde, desenvolvendo uma cultura de negociação que irá implicar uma gestão de
recurso direcionado pelas metas e resultados alcançados, além de ter um caráter voluntário
que serve para estimular a melhoria do acesso na Atenção Básica. O Programa disponibiliza
recursos financeiros de incentivo federal, por meio do Piso da Atenção Básica variável, no
bloco da Atenção Básica, disponível através do Fundo Nacional de Saúde, para os municípios
25
participantes que atingirem melhora no padrão de qualidade no atendimento, sendo que as
equipes bem avaliadas poderão receber até R$ 11 mil a mais por mês. A avaliação dos
profissionais de saúde/equipe é composta por três instrumentos. Primeiro, o uso de um
instrumento denominado de Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (AMAQ), que serve para que a própria equipe avalie o trabalho que
desenvolve nas unidades de saúde, correspondendo a 10% da nota de avaliação. O segundo
instrumento refere ao desempenho e aos resultados dos 24 indicadores de saúde firmados no
momento em que a equipe entrou no Programa, sendo responsável por 20% da nota de
avaliação. Por fim, o instrumento chamado avaliação externa, que engloba a gestão, a
infraestrutura e as ofertas de serviços prestados pelos profissionais de saúde, correspondendo
a 70% da nota de avaliação (BRASIL, 2011).
26
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Este estudo foi do tipo quantitativo-observacional com recorte retrospectivo
transversal.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
O local da pesquisa foi a cidade catarinense de Camboriú, com uma população
estimada em 62.361 habitantes (IBGE, 2012).
O município, antes do PMMB, contava com doze ESF e doze profissionais médicos. A
primeira adesão ao PMMB foi em 2013, com dois profissionais médicos, sendo um cubano,
do PCMM, e um brasileiro, do PMMB. No período de 2013 a 2015, houve um aumento dos
profissionais do PMMB e PCMM no município, que passou a possuir 10 unidades de saúde
da família (UBS) e dezessete equipes de ESF implantadas, com 6 médicos do PMMB e 2 do
PCMM e 9 médicos com formação no Brasil e que não fazem parte do PMMB e PCMM.
Os profissionais médicos foram distribuídos nas UBS como demostrado no Quadro 1.
Quadro 1 - PMMB: Projeto Mais Médicos para o Brasil; PCMM: Programa de Cooperação
Mais Médicos Unidade Básica de
Saúde
Estratégia Saúde da
Família PMMB PCMM
Médicos fora dos
Projetos
Areias Areias I e II Areias I e II (2)
Cedro Cedro I e II Cedro I e II (2)
Central Central I e II Central I e II
Conde Vila Verde Conde I e II Conde I (1) Conde I
Macacos Macacos I Macacos I
Monte alegre Monte Alegre I, II e III Monte alegre III (1) Monte alegre I, II
Santa Regina Santa Regina I Santa Regina I
São Francisco São Francisco I São Francisco I (1)
Taboleiro Taboleiro I e II Taboleiro II (1) Taboleiro I
Rio Pequeno Rio Pequeno I Rio Pequeno I
TOTAL 17 6 2 9
Fonte: Ministério da Saúde, DATASUS - Cnes (2016).
27
3.3 PROGRAMAS E INDICADORES UTILIZADOS
As variáveis e os respectivos sistemas de informações avaliados foram selecionados
por estarem diretamente ligados às atividades do profissional médico e contemplaram os anos
de 2012 e 2015, antes e após o PMM, conforme segue:
Consultas (agendadas, de cuidado continuado, de urgência e espontâneas)- e-SUS
Atenção Básica;
Consultas médicas em Atenção Básica e de pré-natal-Sistema de Informação
Ambulatorial do Sistema Único de Saúde - SIA;
Cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica-Contrato
Organizativo de Ação Pública da Saúde - COAP;
Proporção de internações por condições sensíveis à Atenção Básica - COAP;
Razão de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade e população
residente - COAP;
Razão de exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos e a
população da mesma faixa etária - COAP;
Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal-
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ)
(dados somente dos municípios de Camboriú e Florianópolis);
Proporção de parto normal - PMAQ (dados somente dos municípios de Camboriú
e Florianópolis).
3.4 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do
Vale do Itajaí (UNIVALI), pois contemplava a análise de informações que não são de acesso
livre (proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal e
proporção de parto normal) e aprovado com protocolo de número 1.645.330.
28
3.5 ANÁLISE DE DADOS
Os dados coletados foram comparados entre os diferentes estratos: nacional (Brasil),
estadual (Santa Catarina), municipal (Camboriú) e da capital Florianópolis e verificadas as
diferenças por meio de testes de proporção. A análise foi realizada pelo Programa Stata,
versão 13, por meio de análise de covariância ao nível de 5%.
29
4 RESULTADOS
A Tabela 1 mostra as variáveis relacionadas aos tipos de consultas entre as equipes de
Estratégia Saúde da Família (ESF) que receberam e as que não receberam o Projeto Mais
Médicos (PMM) e o Projeto de Cooperação Mais Médicos (PCMM) no ano de 2015 em
Camboriú. Observa-se que, com relação às consultas de cuidado continuado, as equipes que
receberam médicos dos projetos apresentaram média significativamente mais elevada e nas
consultas espontâneas houve uma queda quando comparada com as que não foram
contempladas.
Tabela 1 - Médias (intervalos de confiança) do número de consultas médicas entre as
Estratégias Saúde da Família que receberam e as que não receberam médicos do
Projeto Mais Médicos e do Projeto de Cooperação Mais Médicos de acordo com o
tipo de consulta, Camboriú, 2016.
Tipo de Consulta Projetos Mais Médicos e Cooperação Mais Médicos
P Sim (n=8) Não (n=9)
Agendada 104,4 (89,2-119,6) 104,0 (89,7-118,4) 0,1092
Cuidado continuado 42,9(34,9-50,8) 20,6 (13,1-28,1) <0,0001
Urgência 13,3 (8,9-17,7) 9,4 (5,3-13,6) 0,1794
Espontânea 167,4(148,0-186,7) 288,2 (270,0-306,4) 0,0003
Nota: teste t de Student ao nível de 5%.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, e-SUS (2016).
A proporção de consultas médicas e de pré-natal na Atenção Básica realizada no
município estudado, na capital Florianópolis, no Estado de Santa Catarina e no Brasil nos
anos de 2012 e 2015 encontra-se na Tabela 2. Todas as proporções das consultas médicas em
2015, quando comparadas a 2012, decresceram significativamente entre os estratos, exceto
Florianópolis, que aumentou significativamente. Com relação às consultas de pré-natal, os
estratos Camboriú, Florianópolis e Santa Catarina mantiveram as proporções de consultas,
porém em 2015 o estrato nacional (Brasil) aumentou significativamente.
30
Tabela 2 - Número de consultas médicas e consultas de pré-natal na Atenção Básica
realizadas e proporção em relação à população entre os anos de 2012 e 2015,
Camboriú, Florianópolis, Santa Catarina e Brasil.
Estratos 2012 2015
População Número Proporção População Número Proporção
Consultas médicas
Camboriú 62.361 88.789 1,36 74.434 82.034 1,10*
Florianópolis 433.158 265.496 0,61 469.690 380.869 0,81*
Santa Catarina 6.383.286 10.863.473 1,70 6.819.190 10.702.442 1,57*
Brasil 193.976.530 203.163.201 1,05 204.482.459 197.145.306 0,96*
Consultas pré-natal
Camboriú 65.520 7.156 0,11 74.434 7.865 0,11
Florianópolis 433.158 33.291 0,08 469.690 39.417 0,08
Santa Catarina 6.383.286 593.465 0,09 6.819.190 608.792 0,09
Brasil 193.976.530 20.966.261 0,11 204.482.459 26.499.477 0,13*
Nota: teste de comparação entre proporções ao nível de 5%.*p<0,0001.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, SIA (2016).
A Figura 1 mostra a variação nos indicadores de saúde entre 2012 e 2015. Observa-se
que no município de Camboriú houve uma queda na proporção de internações por condições
sensíveis à Atenção Básica e da razão de internações clínico-cirúrgicas de média
complexidade. Por outro lado, aumentaram: a razão de exames citopatológicos do colo do
útero em mulheres de 25 a 64 anos, a proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais
consultas de pré-natal e a proporção de parto normal quando comparados aos outros estratos
analisados.
31
-60,0% -40,0% -20,0% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0%
PartoN
Nvivos
ExCito
IMedC
ICSAB
Cobertura
Camboriú Florianopolis SC Brasil
Figura 1 - Variação nos indicadores de saúde entre 2012 e 2015, Camboriú, Florianópolis,
Santa Catarina e Brasil. Nota: Cobertura: Cobertura populacional estimada pelas equipes de Atenção Básica; ICSAB: Proporção de
internações por condições sensíveis à Atenção Básica; IMedC: Razão de internações clínico-cirúrgicas de média
complexidade e população residente; ExCito: Razão de exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de
25 a 64 anos e a população da mesma faixa etária; NVivos: proporção de nascidos vivos de mães com sete ou
mais consultas de pré-natal; PartoN: proporção de parto normal.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, DATASUS (2016).
32
5 DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo mostraram que as equipes de ESF que receberam o
Projeto Mais Médicos para o Brasil (PMMB) e o Projeto de Cooperação Mais Médicos
(PCMM) apresentaram uma média menor nas consultas espontâneas e uma média
significamente mais elevadas nas consultas de cuidado continuado, quando comparadas com
as equipes de ESF que não foram contempladas com o Projeto Mais Médicos e o Projeto de
Cooperação Mais Médicos. Esta diminuição nas consultas espontâneas e aumento nas
consultas de cuidado continuado podem ser atribuídos à fixação do profissional médico nas
unidades básicas de saúde da comunidade e, consequentemente, à diminuição da rotatividade
destes profissionais, contemplando um dos objetivos deste Programa
(BRASIL, 2013).
Resultados semelhantes foram encontrados por Lima et al. (2016), avaliando a produção de
consultas e encaminhamentos médicos e das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF)
realizada na Atenção Básica no Brasil com o enfoque no Programa Mais Médicos e por
Alencar et al. (2016), que evidenciaram que, após a inserção deste Programa, aumentou o
número de consultas, de visitas domiciliares e de atendimentos prestados a pacientes
portadores de Tuberculose e Hanseníase, além de melhorar outros indicadores da Atenção
Básica avaliados, contribuindo para identificar o impacto deste Programa em um município
do sertão central nordestino. No caso do município de Camboriú, com a chegada de oito
profissionais médicos pelo PMMB e do PCMM, ocupou-se praticamente a metade das vagas
de médicos nas dezessete equipes de ESF no município, contribuindo para diminuição dessa
rotatividade.
Com o aumento do tempo desse profissional trabalhando em uma comunidade, espera-
se melhorar o vínculo entre o médico, a equipe de saúde e a comunidade, resultando em um
aumento da resolutividade dos tratamentos realizados e, por consequência, uma melhora na
saúde das pessoas. O vínculo longitudinal pode ser definido como a relação terapêutica entre
usuário e profissionais da equipe de Atenção Básica em saúde ao longo do tempo, que se
traduz na utilização da unidade de saúde como fonte regular de cuidado para os vários
episódios de doença, cuidados preventivos e reabilitação. Desta maneira, a longitudinalidade
contribui para diagnósticos e tratamentos mais precisos, diminuição dos custos da atenção e
maior satisfação do usuário (CUNHA; GIOVANELLA, 2011).
As proporções das consultas médicas na Atenção Básica no município de Camboriú
apresentaram um decréscimo no período estudado, mesmo com o aumento da população de
33
62.361 em 2012 para 74.434 em 2015 e por conta das equipes de Estratégia Saúde da Família,
passando de 12 equipes em 2012 para 17 equipes em 2015. Esta queda provavelmente se deve
ao aumento da resolutividade na assistência e nos tratamentos ofertados para a população e na
melhora da estrutura da Atenção Básica.
Com relação à proporção de consultas de pré-natal na Atenção Básica, manteve-se
estável em Camboriú, no Estado de Santa Catarina e no Município de Florianópolis, com um
aumento apenas na proporção referente ao Brasil. Mesmo com esta estabilidade na proporção,
no município de Camboriú se observou um aumento no número de consultas de pré-natal, de
7.156 em 2012 para 7.865 em 2015. Esse aumento pode ser atribuído à ampliação da cobertura
das equipes de ESF no município, pela queda da rotatividade e pela fixação do profissional
médico do PMMB nas equipes de ESF, mesmo com estes trabalhando oito horas semanais a
menos que os médicos que não fazem parte dos projetos.
O indicador de proporção de internações por condições sensíveis à Atenção Básica é
um importante indicador que avalia a proporção das internações mais sensíveis à Atenção
Básica em relação ao total das internações clínicas realizadas para os residentes de um
município. Seu uso serve para analisar a efetividade do cuidado e a resolutividade na Atenção
Básica, assim como o desenvolvimento de ações de regulação do acesso às internações
hospitalares. Taxas de internações elevadas por condições sensíveis à Atenção Básica e o
excesso de hospitalização em uma população podem indicar importantes problemas de acesso
ao sistema de saúde ou de sua efetividade, deficiência na cobertura dos serviços e baixa
resolutividade da Atenção Básica (ALFRADIQUE et al., 2009).
Resultados encontrados por Lima et al. (2016) dizem que um estudo realizado em
Florianópolis no período de 2002 a 2007 apontou que houve uma melhora significativa nos
resultados após a qualificação e a melhora na estrutura da Atenção Básica e incentivo da
mesma como porta de entrada para o sistema de saúde, com o qual é evidenciada
resolutividade de mais de 80% dos problemas que chegam à unidade primária e,
consequentemente, a redução de internações por causas sensíveis é significativa, chegando a
24,65% a menos. Outro ponto avaliado no estudo foram as internações por doenças
cardiovasculares, que reduziram em um percentual de 6,7% 2002 a 2007. O município de
Camboriú apresentou resultado positivo relevante nesse indicador, com uma queda
significativa na proporção de internações por condições sensíveis à Atenção Básica de
aproximadamente 30%.
O indicador de internações clínico-cirúrgicas tem como diretriz garantir, por meio do
atendimento na média complexidade, o acesso da população a serviços de qualidade, com
34
equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de saúde, mediante
aprimoramento da política de Atenção Básica e da atenção especializada. Este indicador
identifica situações de desigualdade e tendências que demandem ações e estudos específicos,
contribui na avaliação da adequação do acesso à atenção hospitalar clínico- cirúrgica de média
complexidade, segundo as necessidades da população atendida (BRASIL, 2013).
O município de Camboriú apresentou resultado positivo relevante no indicador de
razão de internações clínico-cirúrgicas de média complexidade e população residente, com
uma queda significativa na proporção de aproximadamente 42%.
O encaminhamento da Atenção Básica para os serviços especializados representa um
desafio nos municípios que apresentam menor tecnologia. Esta queda sugere uma melhor
resolutividade da Atenção Básica, evidenciando, provavelmente, a incorporação de
procedimentos de pronto atendimento e ampliação de práticas regularmente realizadas.
Resultados semelhantes foram encontrados por Lima et al. (2016). Especificamente no
município de Camboriú, ações priorizando a ampliação e o fortalecimento da Atenção Básica
foram realizados entre 2012 e 2015, como: 1) aumento de 12 para 17 equipes de ESF em três
anos; 2) construção de cinco novas UBS, sendo quatro delas com o porte quatro, referente à
maior estrutura de UBS do SUS, e uma de porte três; 3) implantação do Programa Mais
Médicos e da residência médica em saúde coletiva e saúde da família (aquisição de mais dois
médicos residentes); 4) dois Núcleos de Apoio ao Saúde da Família (NASF) e de uma
academia de saúde (modalidade ampliada que desenvolve atividade física e ações voltadas à
promoção e à prevenção); e 5) ampliação da assistência com mais duas equipes de saúde para
atender à saúde do trabalhador, em horário estendido para o período noturno.
Cunha e Giovanella (2011) relataram que, apesar da dificuldade em mensurar a
eficácia do vínculo longitudinal nas ações em saúde, considera-se que esta pode ser observada
nos estudos que mostram uma forte associação entre continuidade do cuidado e resultados
positivos, como: na taxa de internações e maior satisfação do usuário.
O presente estudo também mostra que aumentou a razão de exames citopatológicos do
colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos no município de Camboriú, enquanto em todos os
outros extratos, Florianópolis, Santa Catarina e Brasil houve uma queda. Este indicador
contribui na avaliação do alcance da população-alvo às ações de prevenção do câncer do colo
do útero por meio de seu rastreamento. No processo de trabalho da Atenção Básica são
desenvolvidas ações de promoção de saúde voltadas às mulheres, acompanhadas pela equipe
de saúde ao longo da sua vida. Esses momentos podem ser utilizados para a disseminação da
necessidade e da importância da realização dos exames e da sua periodicidade e ainda para a
35
identificação dos sinais de alerta que podem levar ou significar câncer. Nesse processo, é
fundamental que a equipe conheça a sua população, por meio do cadastro sistemático de todos
os usuários da sua área de abrangência e da sua população adscrita. O controle do câncer de
colo de útero depende de uma Atenção Básica qualificada, organizada e resolutiva, integrada
com os demais níveis de atenção e complexidade, sendo com isso a forma mais eficaz de
combater a doença e diminuir a sua incidência e mortalidade (BRASIL, 2013); (MS, 2012).
A proporção de nascidos vivos, um dos indicadores analisados que apresentou melhor
resultado para Camboriú quando comparado com a capital Florianópolis, representa o
percentual de nascidos vivos de mães residentes que fizeram sete ou mais consultas de pré-
natal, em determinado município e período, com relação ao total de nascidos vivos de mães
residentes no mesmo município e período. Esse indicador está implantado na Atenção Básica
e mede a cobertura do atendimento pré-natal de gestantes, identificando situações de
desigualdades e tendências que demandam ações e estudos específicos e contribui para a
análise das condições de acesso da assistência pré-natal e qualidade em associação com outros
indicadores, tais como taxa de mortalidade materna e infantil, incidência de sífilis congênita,
entre outros (BRASIL, 2013).
Neste trabalho, o município de Camboriú demonstrou também melhor desempenho do
que Florianópolis para o indicador proporção de parto normal, o qual está relacionado a
menores taxas de complicações do parto tanto para a mãe quanto para o recém-nascido, além
de proporcionar para mãe uma recuperação pós-parto mais eficaz e rápida e ainda permitir a
avaliação da qualidade da assistência prestada, uma vez que o aumento excessivo de partos
cesáreos acima do padrão de 15% definido pela Organização Mundial de Saúde - OMS
(MINISTÉRIO DA SAÚDE\IDSUS) pode refletir um acompanhamento inadequado ou em
uma deficiência na assistência prestada às gestantes no pré-natal e também indicações
equivocadas do parto cirúrgico em detrimento do parto normal.
O presente estudo mostra, portanto, que aumentou a razão de exames citopatológicos
do colo do útero, a proporção de nascidos vivos e de parto normal. Estes resultados positivos
refletem as ações desenvolvidas pelo município neste período, acrescentando as relacionadas
à promoção da saúde e qualificação/aumento da oferta das consultas de pré-natal nas UBS. É
imprescindível o constante aprimoramento do conhecimento e da prática dos profissionais
para desenvolver as ações de educação em saúde. Esse trabalho compete à equipe
multiprofissional e aos gestores, que, em conjunto com a participação popular, devem buscar
a transformação e melhores condições de vida da comunidade assistida na ESF. Compreende-
36
se que o processo de planejamento de educação em saúde não deve ser individualizado e
envolve estratégias, recursos e gestão (ANDRADE et al., 2013).
Dentre os limites do estudo, destaca-se a inconsistência do banco de dados
disponibilizado pelo Ministério da Saúde, devido à dificuldade de processamento das
informações e à dificuldade na digitação e na tabulação dos dados do Programa e-SUS, tanto
pelos municípios como pelo Ministério da Saúde, provavelmente por ser um programa
recente, disponibilizado aos municípios, pelo Ministério da Saúde. O município de Camboriú
implantou o e-SUS no final do ano de 2013, sendo que após a implantação o Programa passou
por várias atualizações, aperfeiçoamentos e novas versões. Muitos municípios catarinenses
ainda se encontram em fase de implantação e outros ainda não aderiram.
37
6 CONCLUSÕES
O presente estudo identificou que, a partir da implementação do PMMB e do PCMM,
o município de Camboriú melhorou a sua estrutura e aumentou a oferta de serviços na
Atenção Básica, resultando no aumento significativo das consultas de cuidado continuado e
em uma queda nas espontâneas, uma diminuição na proporção de consultas médicas em
Atenção Básica e estabilidade nas relacionadas às de pré-natal. Em relação às consultas,
quando comparadas com os estratos Florianópolis, Santa Catarina e Brasil, o município de
Camboriú apresentou situação intermediária, porém, em relação aos outros indicadores
avaliados, apresentou resultados positivos relevantes, como a queda na proporção de
internações por condições sensíveis à Atenção Básica, de internações clínico-cirúrgicas de
média complexidade e aumento na razão de exames citopatológicos do colo do útero, na
proporção de nascidos vivos e de parto normal.
Ainda é cedo para medir com exatidão os impactos trazidos pelo contingente de
médicos alocados neste município pelo Projeto Mais Médicos para o Brasil, mas a melhoria
nos indicadores de saúde já é perceptível. A presença estável do profissional médico na
Atenção Básica, por meio do PMMB, contribuiu para melhoria do acesso aos serviços de
saúde, considerados imprescindíveis para a resolutividade e a integralidade do cuidado em
saúde.
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