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Bernardino Comas Servicio de Urgencias.HSLL
Implantación del Código SEPSIS
en un Servicio de Urgencias
Jornadas SEMES Baleares Manacor, 23-24 de Noviembre de 2012
¿ Qué PASA…?
¿ Porqué...?
- Alta incidencia - Elevada mortalidad - Costes elevados
CAMBIO DE
CULTURA
MORTALIDAD SEPSIS SEVERA
42000 57000
156000
193000
215000
0
50000
100000
150000
200000
250000
Cmama Ccolon Cpulmón IAM Ssepsis
Angus, CCM, 2001. Minimo, JAMA, 2002.
Vincent et al, CCM, 2006;34.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
AIDS C.Col Cpulm ICC SepSev
INCIDENCIA SEPSIS SEVERA
37-45% de las SS-UCI entran Urgencias
Angus, CCM, 2001.
En 2003, expertos en cuidado crítico y enfermedades infecciosas representando 11 organizaciones internacionales, desarrollaron guías de manejo para la sepsis severa y el choque séptico que serian de uso práctico para el clínico, bajo el auspicio de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, un esfuerzo internacional para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa.
Campaña para sobrevivir a la Sepsis: Guías para el manejo de sepsis severa y choque séptico
http://www.survivingsepsis.org/documents/SpanishSepsisGuidelines.pdf
RECOMENDACIONES MANEJO SEPSIS
► Detección precoz o screening ► Organizar y movilizar recursos ► Cuidado continuado ► Promover “educación” a todos ► Integración Multidisciplinar:
-Feedback -Cualidad de seguimiento -Cuantificar respuesta -Análisis Coste-eficacia.
Rivers, Chest, 2006. SSC, ICM, 2004.
Paquetes de Medidas o Bunddles
6 horas
12 horas
IMPACTO BUNDLES 6 Y 24 HS.
%
Gao et al,Crit Care, 2005
23
49
29
50
05
101520253035404550
6 hs 24 hs
p=0,01
Mortalidad
p=0,16
RR 2,12, 95% IC: 1,2-3,7
u Todas estas recomendaciones se organizaron en “paquetes de medidas” a llevar a cabo en 6h y 24h
u Es preciso la adaptación al propio medio hospitalario
u Se necesita la colaboración de todos los profesionales que están en contacto con potenciales enfermos sépticos
Paquetes de medidas – Bundles
Manejo integral de la SEPSIS
► Diagnóstico de sepsis grave (2 horas) ► Resucitación inmediata ► Localización del foco y tratamiento antibiótico (1 hora) ► Medición del lactato arterial. Un lactato > 4
mmol/l hace pasar al paciente a la categoría de shock séptico.
Paquete primeras 6 horas (sepsis severa sin shock)
Manejo integral de la SEPSIS
Retraso desde inicio hipoTa Mortalidad
0-29 min 17,3%
30-59 min 22,8%
1-2 hs 29,5%
6 hs 58%
9-12 hs 74,6%
Kumar et al, CCM, 2006;34.
ATB Y SEPSIS: PRECOCIDAD
30,5
46,5
0
10
20
30
40
50
MortalidadTP CV
TRATAMIENTO PRECOZ DE LA SEPSIS
Rivers E, et al. NEJM. 2001
Manejo integral de la SEPSIS
Variables Antes Después p
DVA 100% 71,7% <0,001
Estancia Hosp (d) 12,1±9,2 8,9±7,1 0,038
Mortalidad 28 d 48,3% 30% 0,040
- 120 pacientes shock séptico - En Urgencias:60 antes y 60 después protocolo
Micek et al, CCM; 2006.
Manejo integral de la SEPSIS
APLICACIÓN de un Código SEPSIS
en un servicio de Urgencias
Es posible, pero…
El modelo organizativo y la cartera de servicios pueden influir en el desarrollo y éxito de proyectos asistenciales. Æ Organización - Heterogeneidad Æ El rol que ocupa en el Hospital Æ Distintos perfiles
Modelo organizativo
Magnitud del problema
Entorno Espacios
Rotación de profesionales
Formación Presión asistencial
Comunicación Trabajo en equipo
Concepto transversal de las URGENCIAS
M. Interna
COT
Digestivo
Neumologia ...
Endocrino
ORL
Urología
Cirugía
Las Urgencias son ...
Atención Primaria
Urgencias
Consultas Externas
Programación
Acceso al sistema sanitario
CAMBIO DE MODELO
Adaptación a la realidad sanitaria
► Área específica ► Definición de cartera de servicios ► Perfil profesional específico ► Independencia funcional y organizativa ► Capacidad y competencia en la toma de decisiones ► Plan de Calidad propio
Mejora en la eficiencia de los servicios de urgencias
► Normativas conjuntas de actuación. ► Registro de actividad. ► Reuniones periódicas
Especialista hospitalario Consultor
Coordinación con otras especialidades
CONDICIONANTES
El perfil del medico de urgencias
è Facilitador è Resolutivo è Multiusos è Trabajo en equipo è Capaz de gestionar el conflicto
El papel de enfermería ha sido clave en la definición y consolidación de los Servicios de Urgencias
Tecnología- Historia clínica informatizada
► Instrumento integrador: ► Fuente de conocimiento ► Niveles asistenciales ► HERRAMIENTA
► Elemento de comunicación intra-extra hospitalario.
► Calidad asistencial.
è Hay diferentes estilos de ejercer la jefatura, probablemente tantos como jefes
è El jefe debe liderar, conducir al
destino deseado por la dirección con la satisfacción de todos; è trabajo en equipo è fluidez de la comunicación
interna y externa
è El nuevo jefe es un aglutinante, un catalizador, una referencia....
La distancia jerárquica se ha reducido en beneficio de los resultados
Liderazgo
Puntos débiles...
Cambio cultural SEPSIS
Sistema ágil y facilitador
Poca experiencia previa similar
Necesita una intervención rápida
Seguimiento y Evaluación
Implicación institucional
Importancia de SEPSIS Paciente Liderazgo Homogeneización Sistemas de información Entidad propia y cohesión del equipo Relaciones intrahospitalarias- Alianzas Enfermería
Puntos fuertes...
► Factor tiempo en la sepsis ► Identificación ► Practico y facilitador ► Medición, evaluación y seguimiento
Elementos clave
TIEMPO: HORA DE ORO ► Sindrome coronario agudo ► Ictus ► ¿ Por que no sepsis ?...
TRIAJE DE ENFERMERÍA
APLICACIÓN INFORMATICA
BRIEFING- REVISION DE CASOS
INTERCONSULTAS
La mejora en los tiempos de atención pasa por una identificación precoz
► Factor tiempo en la sepsis ► Identificación ► Practico y facilitador ► Medición, evaluación y seguimiento
► Factor tiempo en la sepsis ► Identificación ► Practico y facilitador ► Medición, evaluación y seguimiento
Temperatura >38ºC o < 36ºC
Frecuencia Cardíaca > 90 lpm
Freq. Respiratoria ≥ 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Leucos ≥ 12000 o ≤4000
- HipoTA: TAS≤90 mmHg, TAM≤70 mmHg - Hipoxemia: SatO2≤90 con o sin aporte - Oliguria ≤0,5 ml/kg/h en 2 horas - ↓Conciencia: obnubilación, agitación
- ↑ Creatinina: >2 veces lo normal - ↑ Bilirrubina Total: > 2 mg/dl - Coagulopatía: Act Prot < 60%,INR>1,5 o Plaq < 100.000 - Lactato > 2,2 mmol/L
SEPSIS SEVERA
Paciente con SRIS que presenta: Temperatura corporal > 38ºC, Frecuencia Respiratoria >= 20 rpm, Leucocitos >= 12000 y que se sospecha SEPSIS Severa: HipoTA: TAS<90mmHg o TAM<70mmHg o descenso TAS>40mmHg Incremento creatinina > 0,5 mg/dl o >2 veces lo normal Coagulopatía: INR > 1,5 o aPPt > 60 o Trombocitopenia< 100.000 , entrando en el protocolo del Manejo Integral de la Sepsis.
-Analítica con coagulación - Lactato y proteina C reactiva - Hemocultivos - Urocultivo - Rx tórax - ..............
HOJA MULTIPEDIDO
- "Aporte agresivo" o "mucho volumen en poco tiempo": en los primeros 30 minutos administrar
500-1000 cc de Cristaloides (suelen dar edemas) o 300-500 cc de Coloides y repetir si no hay mejoría, salvo que haya signos de sobrecarga de volumen;
De dónde venimos...
Documento Discusión con Servicios Protocolo
Integración Informática Presentación
Dirección Consejería
Médicos Enfermería
Atención Primaria
Explotación Evaluación
Seguimiento
Unidad Funcional Sepsis:
• 1 Coordinador (UCI)
• 2 Intensivistas
• 3 Médicos Urgencias
• 2 Médicos Internista
• 1 Médico Neumólogo
• 1 Enfermería
Servicios de apoyo
Microbiología Laboratorio Informática
Unidad Funcional Sepsis: DINÁMICA TRABAJO
-Revisión casos-posibles en el Gacela obtenidos del listado informática;
-Primera reunión de trabajo del Grupo PIMIS (médic@ y enfermerí@): revisión de los casos que han entrado en el Protocolo;
-Actividad asistencial (demanda + casos incluidos)
-Inicio de Check-list: inclusión de los nuevos y seguimiento de 24 horas;
-Valoración “Casos-Posibles”;
-Reunión diaria en Microbiología (12:30 hs);
-Contacto Médico-Enfermeria de PIMIS al largo de la mañana;
-Reunión a la última hora de la Unidad de Sepsis.
Diariamente: Urgencias, REA, Cirugía, UCI, Urología, Ginecologia,ORL, Hematología Medicina Interna y especialidades, Oncologia
Formación
Profesionalización Mantenimiento competencia.
Reconocimiento
Motivación
Voluntaria Permanente
Incentivos LOW COST… Proyectos y ampliación de competencias
ACTIVIDAD ASISTENCIAL DIRECTA
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
INDIRECTA
Tiempo dedicado a actividades asistenciales
+
PACIENTES + PACIENTES + PACIENTES…
• Consultas telefónicas de especialistas • Consultas personalizada a pacientes • Comisiones y sesiones • Revisión de casos y trabajo derivado de y para las comisiones
• Consulta bibliográfica para diagnóstico de casos
• Revisión y gestión de preferentes
INVESTIGACIÓN
DOCENCIA Tiempo dedicado a actividades no
asistenciales
+
FORMACIÓN
+
• Lineas de investigacion • Comunicaciones para Congresos
• Participacion en actividades docentes
• Plan de formación anual
80%
20%
El día a día de un médico del Servicio de Urgencias
Total 2006-2011
3599 episodios Sepsis severa- shock séptico
Sexo 61,8% varones
Edad 62,2 (DE 15,7 R: 18-90 años)
LOS ICU 7 (DE 27) días
LOS Hosp 15 (DE 29) días
Ingresos UCI 39,3%
Resumen actividad asistencial
Identificación de casos
313
117
505
319
600
333
645
356
750
428
844
487
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Activación servicio de Urgencias
Diagnóstico clínico – foco infeccioso
25,7
12,2
18,9
12,2
12,2
5,4
0 5 10 15 20 25 30
CAP
NP/VAP
ABD
PERITONITIS
URINARY
CATHETER
% Ingresos en UCI procedentes de Urgencias
64
51
3827
23 25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011
% Ingresos en UCI procedentes de Urgencias o intrahospitalarios
73
60,1
53,345,5 43,3
39,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Signos de SIRS
53,6
12,6
86
73
56
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Fiebre HipoT Tcard Tpnea LeucoC LeucoP
Borges M, ICM, 2007
%
Tiempo de inicio de antibioterapia en Urgencias
60
22
10 8
75
16
72
85
8
4 3
92
62 2
93
4 3 3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010
< 1h 1-2 h 2-6 h > 6 h
%
47,3 46,7
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
VM DVA ATB
Borges M, ICM, 2007
Tratamiento de la sepsis
Nº ATB %
1 36,5%
2 47,3%
3 9,5%
≥4 6,8%
Año Activado Urgencias
mediana Activado hospitalización
mediana
2006 12,8 19,8 2007 9,5 13,1 2008 7,3 11,8 2009 7,0 11 2010 7,2 10,2 2011 7,3 9,8
Estancia media hospitalaria
Descenso EM inicial y estabilización en los últimos 4 años.
%
Número de órganos afectados en pacientes incluidos en protocolo
2127,2 27,8
24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 >4
Paciente incluidos entre 2006-2010
Mortalidad según servicio activación
13
38,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
URG HOSP
Lugar %
UCI 40,2%
MedInt 28,6%
Cirug 25%
Fase 1:
Desarrollo del Protocolo Informatizado de Manejo Multidisciplinar Integral de
la Sepsis (PIMIS) y difusión en otros centros hospitalarios de nuestra
Comunidad de la experiencia y resultados obtenidos por nuestro Hospital.
Fase 2:
Creación de la Unidad Funcional Multidisciplinar de Sepsis Severa (USS).
Difusión de los criterios de identificación y tratamiento precoz de la sepsis severa nivel de Atención Primaria y Urgencias Extrahospitalarias para actuar sobre la sepsis de origen comunitario
FASE 3
Ampliación del proyecto a Atención Primaria
Presentación del proyecto PIMIS a la Gerencia de Atención Primaria
Selección de un Centro de Salud – PAC
para el pilotaje del proyecto
Presentación del proyecto a la Gerencia de AP y del 061
Actualización y adaptación del PIMIS al ámbito de la Atención Primaria
Y 061
Grupo de trabajo PIMIS
Atención Primaria IMPLANTACIÓN
¥ Promover e impulsar que los médicos y enfermería que se dedican a la atención continuada, actúen como agentes de salud en el manejo de la sepsis
¥ Crear circuitos de coordinación entre Atención Primaria - 061 y especializada para la atención del paciente incluido en el PIMIS
¥ Favorecer ámbitos de encuentro que faciliten la relación formal e informal entre profesionales (sesiones clínicas, reuniones entre profesionales, grupos de mejora continua de la calidad, encuentros entre directivos de atención primaria y especializada, etc.).
¥ Potenciar el uso de la historia clínica informatizada y la tecnología en el PIMIS
Líneas estratégicas
¥ Elaborar protocolos y guías que definan los criterios de identificación y manejo terapéutico de este tipo de pacientes
¥ Promover la formación continuada en esta materia, basada en guías clínicas y medicina basada en la evidencia
¥ Establecer objetivos de salud y asistenciales comunes para atención
primaria y especializada ¥ Definir de indicadores que permitan la valoración comparativa de
resultados parciales obtenidos en ámbitos específicos y conjuntos
Líneas estratégicas
Fases de la implantación del PIMIS en AP-061.
1- Cuestionario para establecer el grado de conocimiento de sepsis a médicos y enfermeras del Centro de Salud, PAC pilotos y 061. 2- Sesiones informativas:
Criterios de identificación e inclusión (médico-enfermera) Cuidados del paciente séptico Medidas – bundles- y tratamiento precoz.
3- Difundir carteles, trípticos, del sistema informático y las principales medidas (paquete o bundles) de identificación y tratamiento precoz 4- Desarrollo de circuito asistencial y criterios de derivación 5- Plan de coordinación entre Atención Primaria – 061 – Servicio Urgencias HSLL - Unidad de Sepsis
Elección de Centro de Salut y PAC, para pilotaje
Urgencias
Hospital
Atención Primaria
061
Regulador de flujos asistenciales
FUTURO
â Manifiesto Código Sepsis promovido por 13 sociedades científicas. Mallorca 23-12-2012 â Plan Nacional SEPSIS
Conclusiones....
è Cambio de cultura SEPSIS è Detección precoz è Protocolo práctico y aplicable è Equipo multidisciplinar è Formación è Evaluación y seguimiento è Apoyo institucional
MOLTES GRÀCIES