Upload
penne-bessi
View
164
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
83
IMPLEMENTASI
Nama Klien : An “S” Nama Mahasiswa : Wahyuni
Umur : 1 Tahun NIM : 20107870078
No. Medical Record : 200232
Hari/TanggalKode
NDXJam Tindakan keperawatan dan hasil
1 2 3 4Rabu,
12/04/2010
1 09.00
09.30
10.00
11.00
1. Mengkaji intake dan output
Hasil :
Terpasang IVFD KAEN3B 20 tetes/
menit.
2. Memberikan minum air putih dan
susu kepada klien
Hasil : klien minum aiar putih 75 cc
susu LACTOGEN 75 cc.
3. Mengkaji tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 84 x permenit
S : 37,50C
P : 28 x permenit
4. Melanjutkan pemberian infus
KAEN3B 20 tetes / menit
84
1 2 3 4
II 11.20
Hasilnya : Terpasang infus KAEN
3B 20 tts / menit.
1. Mengkaji status nutrisi klien
Hasil : klien malas makan, hanya 4
sendok makan yang dihabiskan.
2. Menimbang berat badan setiap hari
Hasil :
BB sebelum sakit : 8,8 Kg
BB saat sakit : 8,6 Kg
3. Menyajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi.
Hasil :
Makanan yang disajikan dalam
keadaan hangat.
4. Memberikan makan dalam porsi
sedikit tapi sering.
Hasil : Klien makan sedikit-sedikit
dan porsi makan klien hanya 4
sendok makan yang dihabiskan
sekali makan.
85
1 2 3 4
III
IV 12.30
5. Menciptakan lingkungan bebas bau-
bauan saat klien makan.
Hasil : membantu meningkatkan
nafsu makan klien.
1. Memandikan klien ditempat tidur
Hasil : Belum sempat dilaksanakan.
2. Melibatkan orang tua klien dalam
hal perawatan diri klien.
Hasil : belum sempat dilaksanakan.
3. Mengajarkan kepada orang tua klien
cara menjaga kebersihan diri klien
Hasil : belums empat dilaksanakan.
4. Mengkaji tingkat pengetahuan orang
tua klien tentang cara memenuhi
kebersihan diri klien di tempat tidur.
Hasil : Belum sempat dilaksanakan.
1. Menjelaskan kepada orang tua klien
tentang penyakit anaknya.
Hasil : Ibu klien masih kurang
mengertia tentang penyakit anaknya.
86
1 2 3 412.40
12.45
12.50
2. Memberikan kesempatan kepada
orang tua klien untuk
mengungkapkan perasaannya dan
dengarkan sepenuh hati.
Hasil :
Orang tua klien mengungkapkan
perasaannya mengenai kekhawatiran
tentang penyakit anaknya.
3. Mengkaji tingkat kecemasan orang
tua klien.
Hasilnya : Ibu klien masih cemas
memikirkan penyakit anaknya.
4. Menganjurkan orang tua klien untuk
berdoa sesuai keyakinan atau agama
yang dianut agar penyakit anaknya
cepat sembuh.
Hasil : Orang tua klien rajin berdoa
kepada Allah untuk kesembuhan
anaknya.
87
1 2 3 4Selasa,
13/04/2010
I
II
08.00
08.10
08.15
08.20
08.00
1. Mengkaji dan output
Hasil :
Terpasang IVFD KAEN3B 20 tetes/
menit.
2. Memberi minum air putih dan susu
kepada klien
Hasil : Klien minum air putih 75 cc
susu LACTOGEN 75 cc.
3. Mengkaji tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 84 x permenit
S : 37,50C
P : 32 x permenit
4. Melanjutkan pemberian infus
KAEN3B.
Hasilnya : Terpasang infus
KAEN3B 20 tts/menit.
1. Mengkaji status nutrisi klien
Hasil : Porsi makan klien hanya
makan 6 sendok makan yang
88
1 2 3 4
III
08.10
08.30
09.00
09.30
09.45
dihabiskan.
2. Menyajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi
Hasil : Makanan yang disajikan
dalam keadaan hangat.
3. Memberikan makan dalam porsi
sedikit tapi sering.
Hasil : Klien makan sedikit-sedikit
dan sering, porsi makan klien hanya
menghabiskan 6 sendok makan yang
dihabiskan.
4. Menciptakan lingkungan bebas bau-
bauan saat klien makan.
Hasil : Lingkungan yang bebas bau-
bauan membantu meningkatkan
nafsu makan.
1. Memandikan klien ditempat tidur
Hasil : Klien nampak segar, berseri-
seri dan rapi.
2. Melibatkan orang tua klien dalam hal
89
1 2 3 4
IV
10.00
10.15
10.30
10.45
perawatan diri klien.
Hasil : Orang tua klien memahami
cara perawatan diri bagi klien.
3. Mengajarkan kepada orang tua klien
cara menjaga kebersihan diri klien
Hasil : Orang tua klien dapat
memahami perawatan kebersihan diri
pada anaknya.
4. Mengkaji tingkat pengetahuan orang
tua klien tentang cara memenuhi
kebersihan diri klien di tempat tidur.
Hasil : Orang tua klien mengerti
tentang cara memenuhi kebersihan
diri klien di tempat tidur.
1. Menjelaskan kepada orang tua klien
tentang penyakit anaknya.
Hasil :
Ibu klien mengerti tentang penyakit
anaknya.
2. Memberikan kesempatan kepada
90
1 2 3 4
11.00
11.10
orang tua klien untuk
mengungkapkan perasaannya dan
dengarkan dengan sepenuh hati.
Hasil :
Orang tua klien mengungkapkan
perasaannya mengenai kekhawatiran
tentang penyakit anaknya.
3. Mengkaji tingkat kecemasan orang
tua klien.
Hasilnya : Ibu klien tidak cemas lagi.
4. Anjurkan orang tua klien untuk
berdoa sesuai keyakinan atau agama
yang dianut agar penyakit anaknya
cepat sembuh.
Hasil : Orang tua klien mendapat
ketenangan dan berserah diri kepada
Allah karena manusia hanya
merencanakan dan Tuhan yang
menentukan.
91
1 2 3 4Rabu,
14/04/2010
I
II
08.00
08.10
08.30
09.00
09.15
1. Mengkaji intake dan output
Hasil :
Terpasang IVFD KAEN3B 16 tetes/
menit.
2. Memberi minum air putih dan Susu
kepada klien
Hasil : Klien minum air putih 75 cc
susu LACTOGEN 75 cc.
3. Mengkaji tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 84 x permenit
S : 360C
P : 32 x permenit
4. Melanjutkan pemberian infus
KAEN3B.
Hasilnya : Klien masih terpasang
infus KAEN 3B 16 tts/menit.
1. Menyajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi.
Hasil : Makanan yang disajikan
92
1 2 3 4
11.00
11.10
dalam keadaan hangat.
2. Memberi makan dalam porsi sedikit
tapi sering.
Hasil : Klien makan sedikit-sedikit
dan sering, porsi makan meningkat
dari 4 sendok makan menjadi 6
sendok makan yang dihabiskan.
3. Menciptakan lingkungan bebas bau-
bauan saat klien makan.
Hasil : Lingkungan yang bebas bau-
bauan membantu meningkatkan nafsu
makan.
93
EVALUASI
Nama Klien : An “S” Nama Mahasiswa : Wahyuni
Umur : 1 Tahun NIM : 20107870078
No. Medical Record : 200232
Tanggal NDX Jam EVALUASI (SOAP)
1 2 3 4Senin,
12/04/2010
I
II
13.00
13.10
S :
O :
A :
P :
S :
Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB
4 kali sehari dengan konsistensi yang
encer.
Klien masih diinfus KAEN3B 20
tetes/menit.
Masalah belum teratasi gangguan
keseimbangan cairan b/d seringnya buang
air besar
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji intake dan output
2. Beri minum air putih dan susu
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Lanjutkan pemberian IVFD KAEN3B
20 tetes/menit.
94
Ibu klien mengatakan porsi makan yang
disedikan tidak dihabiskan hanya 4 sendok
makan yang dihabiskan.
III 13.20
O
A :
P :
S :
O :
A :
Klien malas makan, klien hanya makan 4
sendok makan yang dihabiskan.
Masalah belum teratasi, kurang dari
kebutuhan b/d. Intake tidak ade kuat.
Lanjutkan intervensi :
1. Kaji status nutrisi klien.
2. Timbang berat badan setiap hari.
3. Sajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi.
4. Beri makan dalam porsi kecil tapi
sering.
5. Ciptakan lingkungan yang bebas bau-
bauan saat klien makan.
Ibu klien mengatakan anaknya belum
mandi.
Klien tampak kotor dan bau.
Masalah belum teratasi. Personal hygiene
kurang b/d kurangnya pengetahuan orang
95
P :
tau klien tentang pentingnya kebersihan
diri.
Lanjutkan intervensi :
1. Mandikan klien ditempat tidur.
2. Libatkan keluarga dalam hal
perawatan diri klien.
Selasa,
13/04/2010
IV 13.30 S :
O :
A :
P :
3. Ajarkan kepada orang tua klien cara
menjaga kebersihan diri klien.
4. Kaji tingkat pengetahuan orang tua
klien tentang cara memenuhi
kebersihan diri klien di tempat tidur.
Ibu klien mengatakan masih khawatir
dengan kondisi anaknya.
Ibu klien nampak gelisah.
Masalah belum teratasi, kecemasan orang
tua klien b/d kurangnya pengetahuan
tentang penyakit anaknya.
Lanjutkan intervensi, 1, 2, 3, dan 4.
1. Jelaskan kepada orang tua klien
tentang penyakit anaknya.
2. Berikan kesempatan orang tua klien
96
untuk mengungkapkan perasaannya
dan dengarkan serta penuh perhatian.
3. Kaji tingkatkecemasan orang tua
klien.
4. Anjurkan orang tua klien untuk
berdoa sesuai keyakinan atau agama
yang dianut agar penyakit anaknya
1 2 3 4
S :
O :
A :
P :
cepat sembuh.
Ibu klien mengatakan anaknya BAB 4 kali
sehari dengan konsistensi yang encer.
Klien masih diinfus KAEN3B 20
tetes/menit.
Masalah belum teratasi. gangguan
keseimbangan cairan b/d seringnya buang
air besar.
Lanjutkan intervensi, 1, 2, 3, dan 4
1. Kaji intake dan output
2. Beri minum tanda-tanda vital
3. Lanjutkan pemberian IVFD KAEN3B
97
Rabu,
14/04/2010
III 08.30 S :
O :
A
P ::
20 tetes/menit.
Ibu klien mengatakan anaknya malas
makan.
Klien tidak menghabiskan porsi makan,
hanya menghabiskan 6 sendok makan.
Masalah belum teratasi. kurang dari
kebutuhan b/d. Intake tidak ade kuat.
Pertahankan dan lanjutkan intervensi :
1. Kaji status nutrisi klien.
2. Timbang berat badan setiap hari
1 2 3 4
IV 09.15 S :
O :
3. Sajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi.
4. Beri makan dalam porsi kecil tapi
sering.
5. Ciptakan lingkungan yang bebas bau-
bauan saat klien makan.
Ibu klien mengatakan anaknya sudah
mandi dan segar.
Klien tampak bersih, berseri-seri, segar
98
I 09.30
A :
P :
S :
O :
A :
P :
dan rapi.
Masalah teratasi. Personal hygiene kurang
b/d kurangnya pengetahuan orang tau klien
tentang pentingnya kebersihan diri.
Beri motivasi ibu untuk mempertahankan
personal higiene anaknya.
Ibu klien mengatakan tidak khawatir lagi
dengan kondisi anaknya.
Ekspresi wajah ibu klien tampak cerah.
Masalah teratasi. gangguan keseimbangan
cairan b/d seringnya buang air besar.
Pertahankan intervensi dan beri dukungan
moril dan anjurkan banyak berdoa agar
masalah kesehatan anaknya cepat teratasi.
1 2 3 4II 10.00 S : Ibu klien mengatakan frekuensi BAB
anaknya sudah berkurang dari 4 kali
menjadi 2 kali sehari dengan konsistensi
yang feses lembek.
99
10.30
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :
Klien masih diinfus KAEN3B 16
tetes/menit.
Masalah belum teratasi gangguan
keseimbangan cairan b/d seringnya buang
air besar.
Lanjutkan intervensi, 1, 2, 3, dan 4.
1. Kaji intake dan ouput
2. Beri minum air putih dan susu
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Lanjutkan pembe4rian IVFD
KAEN3B 20 tetes/menit.
Ibu klien mengatakan nafsu makan
anaknya sudah bertambah.
Klien menghabiskan 6 sendok makan dari
porsi makan yang disajikan.
Masalah belum teratasi. kurang dari
kebutuhan b/d. Intake tidak ade kuat.
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
1. Kaji status nutrisi klien
100
2. Timbang berat badan setiaphari
3. Sajikan makanan dalam keadaan
hangat dan bervariasi
4. Beri makan porsi kecil tapi sering
5. Ciptakan lingkungan yang bebas bau-
bauan saat klien makan.
B. PEMBAHASAN
Berdasarkan Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada klien An “S”
dengan Gangguan Sistem Pencernaan “Gastroenteritis” di ruang perawatan II
RSUD Syekh Yusuf Gowa selama tiga hari perawtan maka pada BAB ini
penulis akan membahas kesenjangan antara teori yang ada dengan kenyataan
yang diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus di lapangan.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien An “S”. Penulis
merencanakan pelayanan asuhan perawatan yang mempunyai lima langkah kerja
meliputi pengkajian, perencanaan/intervensi, implementasi dan evaluasi.
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses
keperawatan, dimana diperlukan pengkajian yang cermat untuk masalah
101
klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan serta
merumuskan masalah kesehatan / keperawatan dalam bentuk diagnosa
keperawatan.
Dalam teori dijelaskan bahwa gejala klinis Gastroenteritis dijelaskan
sebagai berikut :
a. Konsistensi feses cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin sering.
b. Muntah (umumnya tidak lama).
c. Demam (mungkin ada, mungkin tidak).
d. Membran mukosa kering.
e. Fontanel cekung (bayi).
f. Berat badan menurun.
g. Malaise
Gejala klinis utama yaitu gangguan sirkulasi sempat timbulnya renjatan
(syok) sebagai akibat dari pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan
sehingga dapat menyebabkan kematian.
Berdasarkan hasil pengkajian pada An. “S” Rambut tampak kotor, kuku
tampak panjang dan kotor, telinga tampak kotor. Porsi makan tidak
dihabiskan, ibu tampak khawatir dan gelisar bibir tampak kering, suhu
badan : 37,50C, Pernapasan : 32 kali/menit, Nadi : 84 kali/permenit,
Tekanan darah : 100/80 mmHg.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
102
Menurut literatur yang ada, diagnosa yang lazim muncul pada klien
dengan penyakit Gastroenteritis adalah :
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar
dan encer.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah dan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi makanan dan
cairan.
c. Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan kondisi klien.
d. Koping individu yang efektif sehubungan dengan perawatan di rumah
sakit.
e. Risiko infeksi pada orang lain berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang pencegahan penyebaran penyakit.
f. Gangguan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan kondisi tubuh yang
lemah.
Sedangkan hasil dari pengkajian diagnosa keperawatan yang aktual
maupun risiko yang didapatkan di RSUD Syekh Yusuf Gowa, yaitu :
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar
dan encer.
b. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu
makan menurun.
103
c. Gangguan personal hygiene berhubungan dengan pengetahuan orang
tua klien kurang.
d. Kecemasan pada orang tua berhubungan dengan koping tidak adekuat.
Dengan demikian tidak semua diagnosa yang ada dalam teori dapat
ditemukan pada klien yang dirawat dengan Gastroenteritis. Sebaliknya ada
diagnosa yang ditemukan pada kasus namun tidak ada dalam teori. Hal ini
disebabkan manusia itu uni sehingga permasalahan orang satu dengan yang
lain tidak sama. masalah yang timbul disesuaikan dengan kebutuhan klien.
2. PERENCANAAN
Setelah diagnosa ditetapkan, selanjutnya menyusun perencanaan sesuai
format yang ada dalam teori, yakni terdiri dari tujuan, perencanaan, tindakan
dan rasional.
Tujuan adalah hasil yang diharapkan dari setiap asuhan keperawatan
yang dapat dicapai dengan atau bersama klien dengan keluarganya serta
direncanakan untuk menanggulangi masalah yang telah diidentifikasi dalam
diagnosa keperawatan.
Perencanaan keperawatan dari tiap diagnosa, penulis menyusun, sesuai
dengan konsep perencana dalam buku perawatan anak, catatan kuliah,
pengalaman penulis, kebutuhan klien serta kebiasaan di rumah sakit yang
ada hubungannya dengan keempat diagnosa tersebut.
104
3. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
Setelah tindakan keperawatan yang ada dilakukan selalu berorientasi
pada rencana yang telah dibuat terlebih dahulu dengan mengantisipasi
seluruh tanda dan gejala yang timbul sehingga tujuan dapat dicapai.
Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, semua intervensi yang
direncanakan pada kasus dapat dilaksanakan sesuai dengan waktunya. Tidak
ada intervensi yang direncanakan tidak dapat dilaksanakan, hal ini
disebabkan karena klien dan keluarga dapat kooperatif terhadap tindakan
yang dilaksanakan dan adanya kerja sama antara penulis dan perawat
ruangan dan tim kesehatan lain yang menangani klien tersebut.
4. EVALUASI
Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauh mana tujuan
tersebut tercapai. Jika ada yang belum tercapai maka dilakukan pengkajian
ulang. Dari hasil evaluasi akhir didapatkan bahwa tidak semua masalah
dapat teratasi secara tuntas meskipun klien di anjurkan untuk pulang. Hal ini
dapat dilihat penjelasan berikut :
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar
dan encer masih belum teratasi, tapi pemberian cairan IVFD masih
berlanjut sebagai maintenance.
b. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, sebagian teratasi dimana
ditunjukkan dengan anak yang sudah mulai menghabiskan ½ porsi dari
105
makanan yang disiapkan, yang sebelumnya hanya menghabiskan ¼
porsi.
c. Gangguan personal hygiene sudah teratasi karena keluarga sudah
mengetahui bahwa pemeliharaan personal hygiene anak dapat dilakukan
meskipun anak sakit sehingga dalam pemenuhannya keluarga
berpartisipasi sehingga masalah dapat teratasi.
d. Kecemasan pada orang tua teratasi setelah penulis memberikan
penyuluhan dan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit yang
diderita anaknya.
Untuk masalah yang memerlukan pengawasan dan penanganan lebih
lanjut, penulis mendelegasikan kepada perawat rungan untuk diteruskan
pelaksanaannya.
106
BAB IV
P E N U T U P
Setelah melalui tahapan hasil kerja ilmiah dan pembahasan studi kasus pada
klien An“S” dengan Gastroenteritis yang dilaksanakan selama 3 hari dari tanggal 12
-14 Agustus diruang perawatan II RSUD Syekh Yusuf Gowa, maka penulis dapat
menarik kesimpulan dan mengajukan beberapa saran, yaitu :
A. Kesimpulan
1. Pengkajian keperawatan pada klien An. “S” dengan gangguan sistem
pencernaan “Gastroenteritis” harus dilakukan secara sistematis . Data yang
dapatkan pada klien Gastroenteritis antara lain : Rambut tampak kotor,
Kuku tampak panjang dan kotor, Telinga tampak kotor. Porsi makan tidak
dihabiskan, Ibu tampak khawatir dan gelisah Bibir tampak kering,Suhu
badan : 37,5 0C, Pernapasan: 32 kali/ menit, Nadi : 84 kali/menit, Tekanan
darah: 100/80 mmHg
2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus Gastroenteritis antara
lain :
a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
seringnya buang-buang air besar.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat.
107
c. Personal higiene kurang berhubungan dengan kurangnnya pengetahuan
orang tua klien tentang pentingnya kebersihan diri.
d. Kecemasan b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakit anaknya.
3. Pelaksanaan tindakan keperawatan :
a. Memenuhi kebutuhan cairan
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan Membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari
c. Membantu klien memenuhi kebutuhan personal higiene dan
memberikan health education pada klien atau keluarga dalam mengenal
secara dini tanda-tanda penyakit Gastroenteritis, pencegahan, dan
penularan terhadap oarang lain.
4. Dalam evaluasi keperawatan, dari keempat diagnosa yang muncul dua
diagnosa belum teratasi dan dua lainnya sudah teratasi, hal ini ditunjang
oleh kerjasama yang baik antara klien, keluarga, perawat dan tim medis
dalam penyembuhan klien
B. Saran
Dari kesimpulan diatas maka penulis menyampaikan saran sebagai
berikut :
a. Institusi pendidikan
Diharapkan kepada institusi pendidikan agar kiranya diberikan waktu
yang lebih lama dalam masa pelaksanaan studi kasus dan penyusunan karya
108
tulis ilmiah serta diharapkan adanya pembengkalan ilmu dan keterampilan
dalam pembuatan karya tulis ilmiah berupa latihan-latihan studi kasus
sehingga menghasilkan karya tulis yang lebih baik.
b. Rumah Sakit
Dalam upaya peningkatan pelayanan keperawatan khususnya dalam
kasus Gastroenteritis maka perawat perlu meningkatkan sumber daya
manusianya tentang teori dan ketrampilan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan secara komprehensif serta meningkatkan hubungan kerjasama
dalam tim kerja profesi dan kolaborasi dengan profesi lain untuk mencapai
tujuan yang diharapkan bersama
c. Klien dan Keluarga
Klien hendaknya dapat mematuhi segala apa yang diprogramkan oleh
dokter, perawat ataupun tenaga kesehatan lainnya untuk mencapai
percepatan proses penyembuhan yang optimal, dalam jangka waktu
pengobatan dan perawatan yang tidak terlalu lama. Untuk keluarga klien
kiranya dapat berpartisipasi dalam memenuhi kebutuhan klien yang
dianggap menunjang dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan ataupun
dalam tindakan medis.