IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA … · qualità, quali il raggiungimento del cieco, una adeguata toilette intestinale e condizioni di suf- ... derotazione di volvolo,

3b

Azienda Unità Sanitaria Locale di Modena

APPROPRIATEZZA IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

DIAGNOSTICA ENDOSCOPICADEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE

CRITERI CLINICI dI pRIoRITà

Lugl io 2011

S t r u m e n t i p e r

L’ A P P R O P R I AT E Z Z A3b

Il presente documento è stato elaborato dal panel multidisciplinare composto da professionisti dell’AUSL di Modena, dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, dell’Ospe-dale di Sassuolo SpA e dell’Hesperia Hospital costituito all’interno del progetto ” Appropriatez-za in Endoscopia Digestiva – Distretto di Modena”.

Composizione del panelDott. Stefano Bellentani Endoscopia Digestiva Azienda USL MODott.ssa Ilaria Bernardini Oncologia Azienda USL MODott.ssa Helga Bertani Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MODott.ssa Valentina Boarino Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PoliclinicoDott.ssa Maria Grazia Bonesi Medico di Medicina GeneraleDott. Alessandro Callegaro Direzione Sanitaria PoliclinicoDott. Mario Cavalli Emergenza-Urgenza Azienda USL MODott. Chahin Nabil Endoscopia Digestiva Endoscopia Hesperia HospitalDott.ssa Rita Conigliaro Gastroenterologia-Endoscopia Digestiva Azienda USL MODott.ssa Rossella Corradini Screening Colon RettoDott.ssa M.Luisa De Luca Dipartimento Cure Primarie Azienda USL MODott. Giuseppe Longo Oncologia PoliclinicoDott. Claudio Luppi Chirurgia Generale Azienda USL MODott.ssa Cristina Maccaferri Centro Servizi AmbulatorialiDott. Wainer Mazzi Medico di Medicina GeneraleDott. Lorenzo Medici Endoscopia Digestiva Osp. SassuoloDott. Alberto Merighi Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva PoliclinicoDott.ssa Lucia Pederzini Direzione Sanitaria PoliclinicoDott. Cataldo Piancone Medico di Medicina GeneraleDott.ssa Erica Salvo Dipartimento Cure Primarie Azienda USL MO

CoordinamentoDott.ssa Maria Chiara Gualtieri Direzione Sanitaria Azienda USL MO

Si ringrazia il Dr. Mauro Manno (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO) per il contributo sul paragrafo dell’enteroscopia, il Dott. Emanuele Dabizzi e il Dr. Paolo Tran-de (Gastroenterologia -Endoscopia Digestiva Azienda USL MO) per il contributo su alcuni altri scenari clinici , il Dr. Gianpiero Olivetti (già Responsabile del II Livello del Programma Regiona-le dello Screening dei tumori del Colon-Retto) e la Sig.ra Rita Lombardo della Segreteria del Presidio Ospedaliero/ Nuovo Ospedale S. Agostino-Estense per la stesura grafica definitiva del Documento

3STRUMENTI pER L’AppRopRIATEZZA 3b


APPROPRIATEZZAIN ENDOSCOPIA DIGESTIVADIAGNOSTICA ENDOSCOPICADEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE

SOMMARIO

INTRODUZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

COLONSCOPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

DOLORE ADDOMINALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

MALATTIA DIVERTICOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA

DEL COLON RETTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO

PER CANCRO DEL COLON E DEL RETTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

CRITERI CLINICI DI PRIORITA’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

CASI PARTICOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

MODALITA’ DI RICHIESTA DELLA COLONSCOPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40



4 STRUMENTI pER L’AppRopRIATEZZA 3b

INTRODUZIONE

PremessaLa diagnostica endoscopica si avvale attualmente di strumenti ad alta tecnologia in grado di supportare il medico nell’inquadramento diagnostico della patologia in studio, con importanti ricadute sulla tempestività ed adeguatezza delle scelte terapeutiche. In questo documento sono presentati criteri relativi all’ appropriatezza ed alle priorità di utilizzo della diagnostica endoscopica del tratto digestivo inferiore.

ObiettiviL’obiettivo principale è quello di produrre strumenti che sintetizzino le migliori evidenze di-sponibili, sia per supportare le decisioni diagnostiche dei professionisti, sia per coinvolgere in modo informato e consapevole i pazienti. L’utilizzo di questi strumenti, e il monitoraggio nel tempo della loro adeguatezza potrà favorire un appropriato ed efficiente utilizzo delle risorse diagnostiche disponibili, limitando il numero di esami diagnostici non indispensabili o non ap-propriati e garantendo una tempistica di esecuzione adeguata alle esigenze cliniche.Altri obiettivi di questo progetto sono di favorire comportamenti omogenei tra medici (un aspetto che contribuisce indirettamente a garantire equità di prestazioni ai pazienti) e il con-fronto e la collaborazione tra chi richiede e chi esegue le indagini endoscopiche.

Struttura del documentoIl documento è scaturito da una analisi delle problematiche più rilevanti, individuate da parte del panel clinico, come illustrato nella sezione “Metodologia” dopo ampia discussione e analisi delle prestazioni di endoscopia digestiva eseguite in provincia. Il panel ha quindi deciso di produrre una tassonomia strutturata in scenari clinici rappresenta-tivi delle più comuni indicazioni alla esplorazione endoscopica del tratto digestivo inferiore. Questo strumento dovrebbe essere in grado di supportare il professionista nelle decisioni di più comune riscontro nella pratica corrente.

Come usare i criteri di appropriatezzaI criteri presentati si riferiscono alle principali condizioni che si possono incontrare nel setting assistenziale ambulatoriale specialistico e di medicina generale.Non devono essere interpretati come regole inflessibili che condizionano l’autonomia decisio-nale del medico, né come riferimento medico-legale ma piuttosto come un supporto decisio-nale per ottimizzare la gestione dell’assistenza ed un punto di riferimento per coinvolgere il paziente nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche.Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di indaginediagnostica e priorità.

Il campo di applicazioneIl campo di applicazione dei criteri di priorità individuati include pazienti di età superiore ai 18 anni.Il documento è rivolto a tutti i medici abilitati a richiedere ed eseguire prestazioni di diagno-stica endoscopica.


DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE


MetodologiaIl documento è stato sviluppato tramite un percorso di condivisione e consenso informale da parte di un panel multidisciplinare composto da Medici di Medicina Generale (MMG), endosco-pisti, gastroenterologi, oncologi, chirurghi, medici di direzione sanitaria, medici di emergenza-urgenza, medici della direzione del dipartimento di cure primarie. Il panel ha:• analizzato e definito le problematiche e gli scenari clinici risultati particolarmente critici per

il livello di inappropriatezza, dopo un lavoro di audit eseguito sulle richieste CUP in un pe-riodo campione di tre mesi.

• ricercato le evidenze disponibili sugli argomenti individuati come prioritari, privilegiando li-nee guida valide, prodotte da società scientifiche o agenzie sanitarie governative. La ricerca è stata effettuata su banche dati elettroniche di linee guida

• analizzato la letteratura reperita• elaborato e condiviso i criteri di appropriatezza.

La scelta dei documenti utilizzati come riferimento per la strutturazione della tassonomia degli scenari clinici si è basata su criteri di validità e di anno di pubblicazione, privilegiandoi documenti più recenti e bibliograficamente aggiornati.In particolare la bibliografia consultata è stata tratta principalmente da:

- www.sied.it- www.asge.org- www.epage.ch- www.jopasco.org- www.pubmed.com- www.giscor.it- www.prodigy.nhs.uk

La produzione dei criteri di appropriatezza e priorità ha tenuto conto della possibile applica-bilità nel contesto locale, in particolare considerando le risorse disponibili a livello aziendale e provinciale.

Adattamento localeUn costante monitoraggio degli ostacoli all’adattamento locale è previsto in sede di audit.

ImplementazioneI criteri clinici di priorità saranno diffusi a tutti i medici dell’AUSL di Modena, dell’AOU Policli-nico e saranno pubblicati sul sito intranet di entrambe le Aziende .Periodici seminari di aggiornamento nell’ambito delle Cure primarie e del Presidio ospedaliero provinciale, potranno essere una occasione per valutare l’impatto delle raccomandazioni sulla pratica clinica.Con le stesse modalità verranno diffusi i reports sui risultati degli audit.

AggiornamentoSi prevede un aggiornamento dei criteri di appropriatezza ogni tre anni.




Audit e indicatori di monitoraggioPeriodici audit verranno programmati come strumenti di incentivazione e monitoraggio per l’implementazione delle raccomandazioni al fine di valutare la concordanza tra le indicazioni contenute nel documento e le giustificazioni per le quali l’esame è stato richiesto.L’audit, coordinato dall’Azienda AUSL e dall’AOU Policlinico di Modena sarà strutturato come previsto dal modello aziendale. Il gruppo di progetto definirà gli indicatori più appropriati per il monitoraggio in coerenza con quanto previsto dal modello regionale di accreditamento.




COLONSCOPIA

La colonscopia è una delle procedure endoscopiche più comunemente effettuate e fornisce informazioni importanti per la diagnosi di patologie del tratto gastrointestinale (GI) inferiore.In linea generale l’appropriatezza di una indagine diagnostica è definita dalla possibilità in-trinseca di rispondere ad un quesito diagnostico, a condizione che siano rispettati i criteri di qualità, quali il raggiungimento del cieco, una adeguata toilette intestinale e condizioni di suf-ficiente tollerabilità dell’esame in modo da consentire tempi adeguati di valutazione del tratto gastrointestinale interessato.La colonscopia è indicata nei casi in cui la diagnosi possa cambiare la gestione clinica del pa-ziente e quando può avere finalità terapeutiche.Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non aggiungono valore all’orientamen-to diagnostico né lo correggono, quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (anche se la negatività di un esame non è indice di inappropriatezza).

In termini specifici:

LA COLONSCOPIA E’ GENERALMENTE INDICATA NELLA

1. Valutazione di anomalie radiologiche rilevanti2. Valutazione dei sanguinamenti di origine gastrointestinale3. Anemia sideropenica4. Screening e sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppo di neoplasia del colon- retto5. Diarrea cronica di incerto significato6. Endoscopia terapeutica (rimozione corpi estranei, polipectomie, decompressione del colon,

derotazione di volvolo, dilatazioni, trattamento palliativo di neoplasie, marcatura, tratta-mento di emorragie)

LA COLONSCOPIA NON E’ GENERALMENTE INDICATA

1. Per il follow-up periodico di malattie benigne (malattia diverticolare non complicata, dolore addominale cronico)

2. Per la valutazione di sintomi già considerati come funzionali3. Diarrea acuta4. Nei sanguinamenti alti (melena) con EGDS positiva

LA COLONSCOPIA E’ GENERALMENTE CONTROINDICATA

1. Quando il rischio della procedura è superiore ai benefici aspettati2. Quando manca il consenso alla procedura3. Quando non si può raggiungere una adeguata toilette intestinale4. Quando si sospetta una perforazione




SCENARI CLINICI – TRATTO DIGESTIVO INFERIORE

I quadri clinici e le condizioni che più frequentemente richiedono una diagnostica con COLON-SCOPIA sono rappresentati da:

1. DOLORE ADDOMINALE2. MALATTIA DIVERTICOLARE3. ANEMIA CON DOCUMENTATA CARENZA MARZIALE (IDA)4. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON RETTO5. SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO PER CANCRO DEL COLON E DEL

RETTO, 6. SCREENING PER NEOPLASIA DEL COLON-RETTONelle pagine seguenti per comodità di trattazione saranno tutti denominati come scenari, an-che se soltanto i primi 3 sono a tutti gli effetti veri e propri scenari clinici.

SCENARIO 1: Dolore addominale

DOLORE ADDOMINALE

DEFINIZIONEIl dolore addominale, localizzato ai quadranti inferiori ed inteso come dolore e/o fastidio ri-ferito al di sotto della linea ombelicale trasversa, è un sintomo del tutto aspecifico indice sia di patologia organica, che di malattia funzionale. Può essere isolato o associato a gonfiore e tensione addominale e a modificazioni dell’alvo.

EPIDEMIOLOGIAL’incidenza del dolore addominale di origine organica dipende dall’eziologia che scatena il sin-tomo, mentre il dolore addominale cronico funzionale è piuttosto frequente nella popolazione generale, presenta una maggior incidenza nelle donne, soprattutto nella III e IV decade, con un impatto negativo sulla qualità di vita, impegnando così costi sociali e sanitari elevati.

Per tale motivo è essenziale riconoscere i casi che realmente possono trarre beneficio da un esame endoscopico, così da limitare inutili accessi e distribuire in modo corretto le risorse.

DIAGNOSIL’anamnesi e l’esame obiettivo rappresentano il punto cruciale nel management diun paziente con dolore addominale.Innanzitutto è necessario dividere la popolazione generale in due gruppi, in base al diverso rischio di sviluppare patologie organiche a carico del colon: il gruppo dei pazienti con età infe-riore a 50 anni (a basso rischio di patologia organica del colon) ed il gruppo con età superiore a 50 anni (a relativo alto rischio). I due gruppi seguiranno infatti un percorso diverso nella flow-chart ( pag. 10).




Nell’anamnesi è importante indagare:• la presenza di episodi di sanguinamento gastrointestinale, con rettorragia profusa o

ematochezia• familiarità per tumori al colon-retto• la comparsa recente e persistente (da almeno 3 mesi) di modificazioni dell’alvo• il reperto di anemia sideropenica• il tenesmo• il calo ponderale di almeno 3-5 Kg in 1 mese (rapportato al peso abituale del paziente), as-

sociato a normale appetito ed attività fisica

L’esame obiettivo deve ricercare la presenza di eventuali masse addominali o segni di suboc-clusione (addome teso, dolente, rumori peristaltici metallici…) segni, tuttavia, di una malattia già avanzata

Indicazioni alla colonscopiaLa colonscopia risulta pertanto indicata in un paziente che ha più di 50 anni, con recente insorgenza di disturbi, quali appunto dolore addominale, stipsi o gonfiore, o in un paziente di qualunque età, in cui tale quadro clinico si associ ai cosiddetti sintomi d’allarme (vedi tab.sottostante pag.10) e che non abbia mai eseguito una colonscopia completa o l’abbia eseguita da più di 3 anni.

Una colonscopia si considera adeguata e completa quando viene raggiunto il cieco in condizio-ni di buona toilette intestinale.

Secondo le raccomandazioni EPAGE II, si deve ritenere che:La colonscopia non è indicata nei soggetti di qualunque età che presentino dolore addominale isolato (non associato, cioè ad altri segni e/o sintomi d’allarme): tali pazienti, viste le caratte-ristiche generiche del quadro clinico, dovranno sottoporsi piuttosto ad una terapia medica sintomatica per almeno 2-3 settimane, con un incremento dell’apporto giornaliero di fibre idrosolubili (preparazioni contenenti psyllium o metilcellulosa o glicomannani) e/o antispastici (scopolamina, mebeverina…) e antidepressivi triciclici o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), associati ad una modificazione dello stile di vita.Se la sintomatologia persiste, nonostante una corretta terapia, può essere indicata una visita specialistica gastroenterologica.Se il paziente ha eseguito una colonscopia completa nei 3 anni precedenti, sia essa negativa o positiva per patologie benigne (Es.: malattia diverticolare) non necessita di un nuovo esame en-doscopico, quanto piuttosto di una terapia medica sintomatica (vedi sopra) e di una eventuale visita specialistica gastroenterologica.




TABELLA dei SINTOMI DI ALLARME E FATTORI DI RISCHIO

• Recente insorgenza di disturbi dopo i 50 anni• Sintomi presenti anche di notte (che svegliano il paziente)• Familiarità per cancro del colon-retto• Calo ponderale• Febbre• Sangue nelle feci o all’esplorazione rettale o FOBT positivo• Vomito ricorrente (indagare preventivamente il tratto superiore)• Stipsi ostinata o diarrea persistente cronica• Segni di occlusione intestinale• Anemia sideropenica• Massa addominale

DOLORE ADDOMINALE(DISCOMFORT E/O RECENTIALTERAZIONI DELL’ALVO)

Paziente < 50 anni

Terapia medica sintomaticaEventuale visita specialistica

Terapia medicaEventuale visita specialistica

ANAMNESI + ESAME OBIETTIVO

Colonscopia completa nei 3 anni precedenti

POSITIVA(Malattia diverticolare, dolicocolon,

altre patologie benigne...)

NEGATIVA

NEGATIVI

COLONSCOPIA

COLONSCOPIA

Paziente > 50 anniColonscopia mai eseguita o > 3 anni

POSITIVIANAMNESI:RettorragiaEmatocheziaAnemia sideropenicaCalo ponderale (> 5 Kg in 1 mese)TenesmoFamiliaritàESAME OBIETTIVO:Massa addominaleSegni di subocclusione

Mai eseguito colonscopiaColonscopia > 3 anni




SCENARIO 2: Malattia Diverticolare

MALATTIA DIVERTICOLARE

DEFINIZIONEI diverticoli del colon sono erniazioni degli strati mucoso e sottomucoso della parete intestinale attraverso lo strato muscolare, che portano alla formazione di estroflessioni, costituiti solamen-te da mucosa, connettivo e sierosa (pseudodiverticoli) e che si formano in punti di debolezza della parete intestinale, dove i vasa recta attraversano la parete muscolare liscia.

La malattia diverticolare, ovvero la presenza di diverticoli, può essere distinta in una forma asintomatica (diverticolosi), la condizione più frequente, ed in una in cui il processo infiamma-torio si associa alla comparsa di sintomi e complicanze (diverticolite).Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale, gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell’alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si esacerbano associati a febbre e a possibili complicanze.

EPIDEMIOLOGIALa malattia diverticolare è una condizione piuttosto frequente nei Paesi Occidentali (in cui la dieta è povera di fibre e ricca di zuccheri e proteine), con una prevalenza che varia tra il 12 ed il 49 %; è strettamente correlata con l’età (50-66% dei pazienti ha età >80 anni), mentre non sono riportate significative differenze tra i due sessi.

DIAGNOSI E TERAPIA

Diverticolosi:La maggior parte dei portatori di diverticoli rimane asintomatica, mentre solo il 20 % sviluppa sintomi. Pertanto, la diverticolosi è spesso un reperto occasionale in pazienti che si sottopon-gono ad indagini strumentali per altre indicazioni.La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi asintomatica.

Quando sintomatica i sintomi più frequenti sono:• Dolore addominale di tipo crampiforme, prevalentemente in fossa iliaca sinistra.• Alterazioni dell’alvo (prevalentemente diarrea)• Tensione addominale alla palpazione• Gonfiore addominale

La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi sintomatica, ma serve per fare diagnosi differenziale con altre patologie (IBD, neoplasie...).La diverticolosi non richiede follow up strumentale con endoscopia o Rx clisma opaco

Non esiste una chiara indicazione ad alcuna terapia in questi pazienti; alcuni Autori hanno ipotizzato un beneficio, in termini di miglioramento dei sintomi e del quadro clinico, in seguito alla modificazione dello stile di vita e delle abitudini dietetiche ed una farmaco profilassi.In questo caso, la pratica clinica ed alcuni studi in letteratura consigliano l’utilizzo di fibre




idrosolubili, metilcellulosa, rifaximina + fibre idrosolubili, mesalazina e probiotici a scopo pro-filattico.Tra queste strategie, l’unica che ha dimostrato una certa efficacia a 12 mesi dando un miglio-ramento dei sintomi, è quella che vede l’utilizzo di fibre idrosolubili (glucomannano 2-4g/die o fibre idrosolubili 20 g/die) più la rifaximina (800-1200 mg/die). Si tratta tuttavia di studi con limiti metodologici che non consentono di emettere una raccomandazione forte.

Diverticolite:La diverticolite è spesso il risultato della microperforazione di un diverticolo che comporta spesso una compromissione sistemica che richiede frequentemente l’ospedalizzazione delpaziente. Il sospetto di diverticolite acuta dovrebbe essere posto quando la comparsa di dolore addominale crampiforme si associa a febbre, malessere generale ed alterazioni dell’alvo e ret-torragia, con un aumento della tensione addominale (segni di peritonismo).Se si risolve in un flemmone localizzato, si parla di diverticolite non complicata, se si associa ad ascessi, perforazioni libere con peritonite, fistole od occlusione si parla di diverticolite com-plicata. Il processo flogistico può essere cronico, con episodi ricorrenti di dolore addominale, gonfiore e meteorismo ed alterazioni dell’alvo, oppure acuto, in cui tali sintomi si esacerbano associati a febbre e a possibili complicanze.Il quadro clinico di diverticolite acuta deve essere messo in diagnosi differenziale con annessite, torsione di cisti ovarica, colica ureterale, IBD, colite infettiva, colite ischemica, peritonite.

Le complicanze della diverticolite acuta sono:

• Ascessi• Sanguinamento• Stenosi/Occlusioni• Fistole• Perforazione

In caso di episodi di febbre, dolore addominale acuto e ricorrente, rettorragia e nei casi di diverticolite complicata, la colonscopia non è indicata in acuto visto l’alto rischio di perfora-zione. In tal caso può essere utile per un migliore inquadramento del paziente e per valutare la gravità della condizione clinica, eseguire esami ematochimici e una TC addome, che valuta, in maggiore sicurezza, eventuali processi flogistici della parete colica e la comparsa di compli-canze.Di fronte ad un paziente con diverticolite acuta, già trattato a domicilio con terapia antibiotica adeguata per os, senza beneficio, è importante considerare la necessità di ospedalizzazione. Un quadro moderato-severo, con segni di addome acuto, richiede il ricovero in Ospedale.Una volta risolto l’episodio flogistico acuto, dopo almeno 40 gg, la colonscopia può essere indicata nel dubbio di altre patologie o complicanze stenotiche della malattia stessa.




MALATTIA DIVERTICOLARE TERAPIA PER OSMetronidazolo 500 mg 3-4 volte al giorno

Chinolonico(es. ciprofloxacina) 500-750 mg 2 volte al giorno

o

Metronidazolo 500 mg 3-4 volte al giorno

Trimetoprim-Sulfametoxazolo 160 mg + 800 mg 2 volte al giorno

o

Amoxicillina + ac. clavulanico 875 mg + 125 mg 2-3 volte al giorno

MALATTIA DIVERTICOLARE TERAPIA ENDOVENOSAMetronidazolo 500 mg 3-4 volte al giorno

Cefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone) 1-2 g 1 volta al giorno

o

Beta-lattamico con inibitore della beta-lattamasi (es. ampicillina-sulbactam)

3 g 2-3 volte al giorno




SCENARIO 3: Anemia da carenza marziale (IDA)

ANEMIA SIDEROPENICA

DEFINIZIONE Condizione clinica la cui causa è la mancanza di ferro. Si parla di anemia quando i valori di emoglobina sono inferiori a 10-11,5 g/dl per le donne non in età fertile e 12,5-13,8 g/dl per i maschi. Microcitosi e ipocromia sono due indici affidabili, in assenza di emoglobinopatia, della carenza di ferro. La ferritina sierica è il più potente marcatore di carenza marziale, anche se diventa inattendibile in presenza di flogosi croniche (es.: IBD, epatiti croniche, etc.) quando, al contrario, puo’ essere addirittura aumentata.

Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale rappresenta la principale causa di anemia side-ropenica in assenza di qualsiasi altra causa di sanguinamento. Le principali cause di anemia di origine gastrointestinale sono elencati nella tabella a pagina 16.Si parla di sanguinamento gastrointestinale intermedio quando origini dal tratto compreso fra la papilla di Vater e l’ileo terminale e di sanguinamento inferiore quando origini dal colon; può essere distinto in acuto e cronico, quest’ultimo può presentarsi con anemia sideropenica e/o sangue occulto positivo, melena o ematochezia intermittenti.

Talassemia, uso cronico di FANS, dieta vegetariana “integrale”, donazione di sangue recente sono situazioni che dovrebbero consigliare o la cessazione di ogni indagine o un tentativo di reintegro terapeutico (os o ev).La sierologia per lo screening della Malattia Celiaca consente di identificare la quota di pazienti in cui la Celiachia è responsabile del malassorbimento del ferro da indirizzare all’esecuzione di una EGDS con biopsie duodenali.

Nei pazienti senza sintomi d’allarme con età inferiore a 50 anni, in particolare se di sesso fem-minile e in età fertile, potrebbe essere indicato eseguire dapprima un ciclo di terapia marziale, alla fine del quale rivalutare il paziente, e in caso di mancata risposta, passare agli approfon-dimenti diagnostici.

In presenza di anemia sideropenica è appropriato eseguire sia l’EGDS che la colonscopia (in pri-mis quasi sempre la EGDS perché nel 30-50 % dei casi rivela la causa) ad eccezione dei casi in cui all’EGDS venga diagnosticata malattia celiaca (nel 2-3% dei pazienti con anemia sideropenica) o una neoplasia.In presenza di sanguinamento gastrointestinale cronico, che si manifesti con sangue occulto positivo (FOBT) , è indicata comunque l’esecuzione dapprima di una colonscopia e qualora ne-gativa di una EGDS (possibilmente da eseguire nella stessa seduta endoscopica).Se la colonscopia non è stata completa (non raggiungimento del cieco), è indicato ripetere la colonscopia entro 3 mesi in un centro di terzo livello.

In caso di EGDS e colonscopia negative, se l’anemia non è severa è consigliato il follow up del paziente, la supplementazione marziale, l’abolizione dell’uso di FANS o aspirina; viceversa in caso di mancata risposta alla terapia per os, se l’anemia è severa, o ci sono sintomi di allarme,




è indicato ripetere gli esami endoscopici (EGDS e colonscopia). A tal riguardo si definisce san-guinamento gastrointestinale oscuro il sanguinamento di origine sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una prima valutazione endoscopica negativa (EGDS e colonscopia). Può essere distinto in oscuro occulto definito dalla ricorrenza di anemia sideropenica e/o sangue occulto positivo; oscuro aperto definito dalla evidenza di sanguinamento ricorrente (melena o emato-chezia). Se gli accertamenti suddetti sono confermati negativi, si procede a studio del piccolo intestino con videocapsula ed eventualmente enteroscopia (vedi capitolo relativo); il clisma del tenue è da considerare nei casi in cui la videocapsula non sia disponibile o sia controindicata.

CONCLUSIONISoggetti con età < a 50 anniL’anemia sideropenica è frequente nelle donne mestruate (5-10%).In assenza di sintomi, in presenza di anemia sideropenica, dopo aver escluso cause ginecologi-che nelle donne di età < a 50 anni ed escluso sia negli uomini che nelle donne altre cause di ma-lassorbimento (Malattia Celiaca, IBD, uso prolungato di PPI), la colonscopia è raccomandata se:• non è mai stata fatta negli ultimi 3 anni• una EGDS eseguita nei 3 mesi precedenti ha escluso altre fonti di sanguinamento• un tentativo di re-integro marziale non ha avuto successo• esistono sintomi riferibili al tratto intestinale inferiore, soprattutto in presenza di familiarità

per cancro colorettale o in caso di FOBT positivo o persistenza di anemia sideropenica nono-stante le terapie eseguite e la correzione delle possibili altre cause.

Soggetti con età > 50 anniIn presenza di FOBT positivo, o sintomi addominali inferiori e alterazioni persistenti dell’alvo o familiarità per adenocarcinoma del colon retto, è consigliato una colonscopia in modo partico-lare se è già stata eseguita di recente una EGDS risultata negativa. Qualora avesse già eseguito una colonscopia completa secondo i criteri qualitativi standard (“clean colon”, raggiungimento del cieco e rimozione completa di tutte le lesioni riscontrate) nell’ultimo anno, va eseguita una visita specialistica gastroenterologica per eventuale presa in carico del paziente.

Pazienti con importanti co-morbidità o età avanzataIn generale quando coesistono importanti co-morbidità o età avanzata l’appropriatezza delle indagini da eseguire (EGDS o colonscopia), specialmente se il risultato non influenzerà sostan-zialmente il management, deve essere attentamente considerata e discussa con il paziente e i familiari.




ANEMIA SIDEROPENICA(sideremia o ferritinemia bassa, microcitosi, ipocromia)(Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o da malassorbimento, uso cronico di FANS, aspirina o PPI, talassemia o altre emoglobinopatie, dieta vegetariana, do-nazioni recenti)

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO1. Età (< / > 50 anni )2. Sintomi e segni: - Sintomi d’allarme presenti

- FOBT positivo - Non risposta al re-integro marziale

3. Esclusione di patologia gastrointestinali (vedi documento EGDS)

4. Altro: - familiarità per neoplasie gastrointestinali

- IBD - gastrectomia

* SE NON ESEGUITA NEI 3 MESI PRECEDENTI E POSSIBILMENTE DA ESEGUIRE NELLA STESSA SEDUTA IN CASI CONCORDATI

ANEMIA SIDEROPENICA

(sideremia o ferritinemia bassa, microcitosi, ipocromia)(Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o damalassorbimento, uso cronico di FANS, aspirina o PPI, talassemia o altre

emoglobinopatie, dieta vegetariana, donazioni recenti)

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

1. Età (< / > 50 anni )2. Sintomi e segni:- Sintomi d'allarme presenti

- FOBT positivo- Non risposta al re-integro marziale

3. Esclusione di patologia gastrointestinali(vedi documento EGDS)

4. Altro:- familiarità per neoplasie gastrointestinali- IBD- gastrectomia

* SE NON ESEGUITA NEI 3 MESI PRECEDENTI E POSSIBILMENTE DA ESEGUIRENELLA STESSA SEDUTA IN CASI CONCORDATI

17

COLONSCOPIA

Positiva Negativa

Trattamenti specifici

EGDS

negativa positiva

Terapia marzialeTrattamenti

specifici

Miglioramento valori emoglobinici

Si No

Osservazione clinicaControlli bioumorali

Ripetere EGDS e colonscopia

VideocapsulaEnteroscopia




Tabella delle principali cause di anemia sideropenica di origine gastrointestinale

Da perdita

• Neoplasie/Polipi: esofago, stomaco, piccolo intestino, colon-retto• Ulcera peptica ed esofagite• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (Crohn e Rettocolite Ulcerosa)• Enteropatia da FANS• Lesioni vascolari: angiodisplasie, GAVE (Ectasia vascolare gastrica antrale), lesione di Dieu-

lafoy (sanguinamento arteriolare acuto), malformazioni vascolari (AVM)• Parassitosi Intestinali• Diverticolo di Meckel

Diagnosi negli ultimi 3 mesi di• Sanguinamento diverticolare• Colite ischemica• Mallory Weiss• Varici gastro-esofagee

Da malassorbimento

• Malattia Celiaca• Sovracrescita batterica• Malattia di Whipple• Linfangectasia• Gastrectomia (totale o parziale) e atrofia gastrica• By-pass intestinale o resezione intestinale




SCENARIO 4: SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON-RETTO

RUOLO DELLA COLONSCOPIA NELLA SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA DEL COLON-RETTO

La colonscopia di sorveglianza periodica riguarda pazienti che sono a rischio di sviluppare lesioni o neoplasie del colon retto, ad esempio per familiarità, per condizioni genetiche (FAP, AFAP, HNPCC) malattie croniche (IBD) o perchè hanno già effettuato una colonscopia con riscontro e asportazione di lesioni polipoidi.In tal caso si considera “completa” una colonscopia con colon pulito e con raggiungimento del cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato rag-giungimento e il punto raggiunto. Se la colonscopia è stata incompleta per difficoltà tecni-che, l’esame va riprogrammato entro breve (3-6 mesi) presso un centro di terzo livello.Si riportano di seguito schematicamente le indicazioni di follow-up delle patologie benigne che necessitano comunque di sorveglianza endoscopica

Follow-up successivo ad asportazione di lesioni polipoidi

Presenza di soli polipi iperplastici < 10 mmNessun follow-up

Presenza di soli polipi iperplastici in numero < 20

Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno didimensioni > 10 mm

Colonscopia a 5 anniPresenza di polipi iperplastici in numero > 20

1-2 adenomi di dimensioni < 10 mm e condisplasia di basso grado

Almeno 1 adenoma con displasia di alto grado

Colonscopia a 3 anniAlmeno 1 adenoma con componente villosa

> 2 adenomi di cui almeno uno > di 10 mm

Polipo “serrato” Colonscopia a 3-5 anni come peradenoma

Polipo> 2 cmpeduncolatosessile

Colonscopia3 anni3 mesi per controllo base di impianto e quindi a 1 anno

Adenoma Serrato: lesione pre-cancerosa che presenta le caratteristiche architetturali del poli-po iperplastico associate ad aspetti di displasia adenomatosa.




Screening in familiarità

Eta inizio Sorveglianza

Parente di primo grado con diagnosi di CCR <60 anni o due o più parenti di I grado a qualsiasi età

Colonscopia a 40 aa o 10 anni meno della età di diagnosi nel parente di Igrado

Se negativa ripetere colon-scopia ogni 5 anni

Parente di primo grado con diagnosi di CCR >60 anni o più parenti di II grado con CCR di qualsiasi età

Colonscopia a 40 aa Se negativa ripetere colon-scopia a 10 aa

Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP)

Colonscopia ogni 2 anni a partire da 10-12 anni e se si sviluppano polipi ripetere la colonscopia ogni anno fino alla colectomia.

Poliposi Adenomatosa Familiare Attenuata(AFAP)

Colonscopia ogni 2 anni a partire da 18-20 anni e se si sviluppano polipi ogni anno fino alla colectomia.

Cancro Colorettale Ereditario Non Poliposico (HNPCC)

Colonscopia ogni 1-2 anni iniziando a 20-25 anni o 10 anni prima della prima diagnosi di cancro nei familiari.

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali - IBD (Colite ulcerosa o M. di Crohn del colon)

Colonscopia con biopsie multiple per ricerca di displasia iniziando dopo 8 anni dalla diagnosi per la pancolite , con intervalli di circa 2 anni . Dopo 12-15 anni dall’esordio per la colite sinistra, con intervalli di circa 2 anni.




SCENARIO 5: SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO PER CANCRO DEL COLON E DEL RETTO

COLONRUOLO DELLA COLONSCOPIA NELLA SORVEGLIANZA POST-INTERVENTO (ENDOSCOPICO E CHIRURGICO) PER CANCRO DEL COLON

La sorveglianza endoscopica post-intervento (endoscopico o chirurgico) per cancro del colon. La sorveglianza endoscopica, dopo asportazione di una neoplasia del colon con intento cura-tivo, sia essa eseguita per via endoscopica o chirurgica, ha due scopi: 1- migliorare la sopravvi-venza mediante la diagnosi precoce di recidive 2- diagnosticare tumori sincroni o metacroni e polipi adenomatosi.Dati di letteratura riportano che il numero di pazienti che va incontro a resezione di lesioni tu-morali, una seconda volta è notevolmente incrementato negli ultimi anni, ma sempre gli stessi studi specificano che la maggior parte dei re-interventi sono per neoplasie metacrone piuttosto che per recidive post-operatorie (67%-86% metacroni vs 7%-22% recidive).Il rischio di neoplasie metacrone riportato è dell’1.8% e di polipi adenomatosi del 7-34%. E’stato dimostrato che il numero di tumori metacroni, è però notevolmente ridotto se viene ef-fettuata una colonscopia perioperatoria per bonificare il colon da lesioni sincrone.La maggior parte delle recidive invece avvengono entro i primi due anni dall’intervento chi-rurgico mentre il numero è notevolmente ridotto dopo i 5 anni. Viene inoltre riportata, in uno studioretrospettivo, una riduzione del rischio di morte, nel gruppo di pazienti sottoposti a colonsco-pia nei primi 5 anni post intervento, del 42% rispetto ad un gruppo di pazienti senza alcun controllo endoscopico.Nonostante la mancanza, per motivi etici, di studi randomizzati e controllati, tutte le linee guida raccomandano una sorveglianza endoscopica, che va associata ad altri test, secondo i protocolli oncologici.Trattamento endoscopico: è limitato ai polipi cancerizzati ovvero polipi in cui strutture ghian-dolari adenocarcinomatose hanno superato la muscolaris mucosae con infiltrazione della sot-tomucosa. Secondo la classificazione TNM, il polipo maligno corrisponde a pT1 cN0 cM0 (stadio A sec. Dukes). Nel polipo maligno è possibile l’esistenza di metastasi linfonodali (pT1 p N+). Per essere definita “completa” e quindi curativa la polipectomia di un polipo cancerizzato deve rispettare i seguenti criteri all’esame istologico: margine di resezione profondo e laterale sicu-ramente libero da infiltrazione neoplastica (>1 mm) in tutte le sezioni correttamente orientate senza evidenza di invasione linfatica e vascolare.Durante il primo anno occorre controllare la base di resezione a 3 mesi dall’asportazione con biopsie della stessa, per confermare la exeresi completa della lesione. In caso di negatività il controllo passa a 1 anno poi a 3-5 anni. La sorveglianza endoscopica ogni anno, è stato dimo-strato da trials randomizzati che non apporta un miglioramento della sopravvivenza globale, pertanto non è raccomandata.Trattamento chirurgico una colonscopia completa è consigliata al momento della diagnosi di CCR da sottoporre a intervento chirurgico. Se non è possibile effettuarla per stenosi, è consi-gliata una TC colon virtuale o clisma opaco o colonscopia intraoperatoria. Se non è possibile questo percorso è consigliato sottoporre il paziente ad una colonscopia entro 6 mesi dall’inter-




vento. Se viene invece effettuata una bonifica perioperatoria, il primo controllo endoscopico èconsigliato a 3 anni dopo l’intervento di resezione, se negative (EPAGE consiglia 5 anni men-tre ASGE e TASK FORCE consigliano 3 anni e poi 5 anni), ogni 3-5 anni come da linee guida delle lesioni polipoidi.

RETTO

Approccio diagnostico-terapeutico nelle neoplasie del retto

La neoplasia del retto rappresenta circa il 30-35% delle neoplasie colo-rettali con un’incidenza calcolata negli ultimi anni stabile nei paesi Europei.I fattori di rischio per lo sviluppo di questa neoplasia sembrano essere di tipo dietetico, in parti-colare l’assunzione di carne rossa e alcol sembrano incrementarne il rischio di sviluppo mentre l’apporto di fibre, pesce e calcio sembrano avere effetto protettivo. Intervengono inoltre fat-tori di tipo genetico (5-10%).L’importanza dell’endoscopia, come affermato da due recenti Consensus Conference Europee (ESMO ed EURECA -CC2) è cruciale nella diagnosi, nei test di screening dopo il FOBT (Fecal oc-cult blood testing), nella stadiazione, nella terapia e nel follow up.

DiagnosiNel sospetto di neoplasia rettale, la colonscopia è considerata il test di screening di scelta dopo il FOBT in quanto consente la diagnosi differenziale ed esame istologico.

Stadiazione• Locale: Un ruolo minoritario è svolto dall’endoscopia nel percorso di stadiazione della ne-

oplasia rettale, in quanto non è in grado di valutare l’infiltrazione tumorale che invece consentono di valutare in modo accurato l’ecoendoscopia (sensibilità 69-97% in T1 vs T2) la RMN se eseguita con bobina endorettale (T2 vs T3), TC e RMN per T4.

• Per quanto riguarda la valutazione della localizzazione della neoplasia la proctoscopia con strumento rigido, sembra essere la metodica più accurata ma può essere ugualmente realiz-zata con endoscopio flessibile anche se talvolta può risultare meno precisa e accurata.

• Stadiazione N e M, TC come primo livello e RMN, in caso di dubbie lesioni epatiche sono considerate le metodiche di riferimento secondo le competenze e le tecnologie del centro in cui ci si trova.

TerapiaUn ruolo è riservato all’endoscopia anche nella terapia del tumore localizzato con infiltrazione iniziale della sottomucosa senza segni di invasione linfatica e/o vascolare e margini negativi (T1Sm1).Se la neoplasia è localizzata agli strati superficiali (T1Sm0) con la tecnica di mucosectomia en-doscopica (EMR) la lesione può essere asportata completamente. La tecnica consiste nell’infil-trazione della sottomucosa con soluzione fisiologica. Tale infiltrazione “scolla” la sottomucosa consentendo un’asportazione completa della mucosa e quindi della lesione.In caso di lesioni T1Sm1, che coinvolgono quindi la sottomucosa, la tecnica di elezione è invece considerata la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) che permette di asportare anche la




sottomucosa. La tecnica consiste nell’infiltrazione della sottomucosa mediante Emagel o acido Ialuronico in modo da staccarla completamente dalla tonaca muscolare. Si procede quindi con un ago a marcare la mucosa interessata e quindi a staccare in profondità la sottomucosa dalla tonaca muscolare. I dati a disposizione nel caso del tumore del retto sono iniziali ma molto promettenti anche se tale tecnica non è scevra da rischi in particolare le complicanze possibili sono la perforazione e il sanguinamento . Pertanto tale tecnica va sicuramente affidata a centri di III livello.Ruolo della TEM - Microchirurgia endoscopica transanaleQuesta tecnica, nata nel 1983, chiamata microchirurgia endoscopica transanale (TEM) grazie allo sviluppo di sofisticate tecnologie appositamente dedicate consente la precisa dissezione e la rimozione radicale di lesioni quali gli adenomi sessili a larga base d’impianto e gli ade-nocarcinomi T1s e T1 mediante un unico accesso, quello transanale. Con tecnica endoscopica microchirurgica (TEM) è possibile l’escissione transanale della parete rettale a tutto spessore, compreso il grasso perirettale, attraverso una visione tridimensionale della parete rettale che appare distesa ed ingrandita. Si tratta di una tecnica chirurgica mininvasiva, in alcuni casi ese-guibile in anestesia periferica, che consente la conservazione dello sfintere e una rapida ripresa della vita attiva. In caso di positività all’esame istologico estemporaneo è possibile l’estensione dell’exeresi chirurgica. Tale relativamente nuovo approccio al trattamento locale delle neopla-sie rettali offre numerosi vantaggi in confronto ad altri trattamenti locali in quanto consente la rimozione di tumori localizzati anche a notevole distanza dal margine anale (sino a 20 cm) con una minore incidenza di complicanze postoperatorie e recidive.Le indicazioni a tale tipo di approccio sono:• carcinomi low risk pT1 (Sm1- Sm2)• palliazione in carcinomi avanzati in soggetti ad alto rischio anestesiologico;• carcinomi misconosciuti o non sospettati quali piccole aree di degenerazione nel contesto di

grossi adenomi del retto.

Nei carcinomi del retto allo stadio T1 localizzato sino a livello della giunzione rettosigmoidea, l’escissione locale completa è considerata altrettanto curativa di qualunque procedura resetti-va maggiore che è invece maggiormente invasiva. In certi casi può essere evitabile il confezio-namento di un ano artificiale (colostomia definitiva).Oltre agli accertamenti diagnostici di routine, lo studio preoperatorio del paziente consiste in: esplorazione rettale, rettoscopia rigida, clisma opaco, tomografia computerizzata ed ecografia transrettale. La risonanza magnetica con bobina interna può essere utile per la valutazione più accurata del grado di infiltrazione parietale del tumore.In letteratura esistono anche casi di estensione alle indicazioni “classiche”, in particolare gli adenocarcinomi T2 ben differenziati in pazienti anziani con elevato rischio anestesiologico. Il più importante criterio di esclusione in questi casi è la presenza di linfonodi positivi.

Sorveglianza e follow up.L’endoscopia ha un ruolo ben definito nella sorveglianza dopo asportazione di neoplasia del retto con lo scopo, come tutti i programmi di sorveglianza, di migliorare la sopravvivenza me-diante la diagnosi precoce di recidive asintomatiche e tumori metacroni. Il riscontro di recidive locali è piuttosto raro e, come riportano le Consensus Europee, non cambia la sopravvivenza o la mortalità dei pazienti mentre il riscontro di tumori metacroni può influenzare la sopravvi-




venza e questo ruolo è svolto dalla colonscopia. Una colonscopia completa è quindi consigliata sempre prima del trattamento iniziale con bonifica di eventuali polipi adenomatosi. Tutte le linee guida raccomandano in ogni caso una sorveglianza di tipo clinico e laboratoristico, per-tanto l’esame endoscopico va associato ad altri test.La colonscopia nel follow up ha un ruolo anche nella diagnosi e nella gestione delle eventuali complicanze tardive post-trattamento radioterapico o chirurgico (stenosi attiniche e/o anasto-motiche…).

Nel caso di intervento chirurgico tradizionale (resezione anteriore del retto associata o meno a resezione totale del mesoretto) per neoplasia allo stadio iniziale il rischio di recidiva locale è stimato essere molto basso pertanto, è consigliata una colonscopia completa a 3 anni e quindi, se negativa ogni 5 anni.

Nel caso di trattamento locale (EMR, ESD) il follow up dovrebbe comprendere controlli endo-scopici regolari in particolare della cicatrice, ogni 3 mesi per il primo anno, quindi ogni 6 mesi per i primi due anni e quindi annualmente fino a 5 anni.

DIAGNOSI DI NEOPLASIA DEL RETTO

COLONSCOPIA COMPLETA

STADIAZIONE

TRATTAMENTO

LOCALEOGNI 3 MESI (PER 1 ANNO)POI OGNI 6 MESI PER 2 ANNIPOI ANNUALMENTE PER 5 ANNI

CHIRURGICO3 ANNI5 ANNI




SCENARIO 6: SCREENING DEL CANCRO del COLON-RETTO

Il tumore del colon retto è una delle neoplasie più comuni nei paesi occidentali è la seconda neoplasia per incidenza e mortalità in Italia ( dati 2008) . Nella nostra provincia il cancro del colon è responsabile di oltre 500 nuovi casi/anno.Circa il 75% dei nuovi casi si verifica in persone senza altri fattori di rischio, ad eccezione dell’età ( >50 a.). Il resto si verifica nei pazienti con familiarità o polipi adenomatosi o storia familiare di HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) o FAP (familial adenomatous polyposis) o AFAP (Attenuated familial adenomatous polyposis).Lo screening di popolazione per la ricerca di tumori del colon-retto si propone l’obiettivo di identificare precocemente i tumori e le lesioni precancerose, intervenendo con adeguati trat-tamenti , per ridurre la mortalità causa- specifica.In Emilia Romagna lo screening organizzato per il carcinoma colon rettale è stato attivato nel marzo 2005.Si articola in tre bracci:1. Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale con metodo immunologico nella po-

polazione 50-69 anni.2. Offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumo-

re maligno del colon retto nell’ambito del programma3. Offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa tra i 70 ed i 74 anni su richiesta del medico

di medicina generale.

Nella realtà della provincia di Modena il programma si rivolge ad una popolazione asintoma-tica di circa 160000 cittadini( di entrambi i sessi ) con l’invio direttamente a domicilio del kit necessario alla raccolta delle feci per la ricerca del sangue occulto, (indagine di primo livello).In caso di negatività del test il cittadino viene invitato con le medesime modalità con periodi-cità biennale.In caso di test positivo viene proposto telefonicamente da operatori dei Servizi di Endoscopia un colloquio ( Triage infermieristico ) ed una successiva indagine diagnostica di approfondi-mento ( indagine di secondo livello) rappresentata dalla colonscopia e di norma garantita en-tro 30 giorni.Nel corso del “primo Round” organizzativo sono state eseguite più di 5000 colonscopie in tutta la rete provinciale .Si tratta di un intervento di sanità pubblica completamente gratuito e coordinato a livello pro-vinciale da un Centro Screening che si occupa anche del monitoraggio della qualità dell’intero programma.

E’ stato predisposto un N° verde 800-300315 a disposizione del cittadino per informazioni sulla sua posizione nel percorso personale da iniziare o già avviato.




INDICAZIONI DI SORVEGLIANZA (FOLLOW-UP) PER I PAZIENTI SOTTOPOSTI A COLONSCOPIA DI SCREENING

PremessaIl protocollo aziendale prevede una chiamata attiva da parte dei servizi di endoscopia preposti, secondo periodicità raccomandate dalle linee guida regionali.Il follow up inizia una volta che sono stati rispettati i criteri di “buona qualità” alla prima inda-gine endoscopica, ovvero: colonscopia con colon pulito, completa con raggiungimentodel cieco. In caso di mancato raggiungimento va specificata la motivazione del mancato rag-giungimento e il punto raggiunto.Nel caso di mancato raggiungimento del cieco per difficoltà tecniche, l’esame va riprogram-mato entro breve (3-6 mesi) presso il centro di terzo livello ( attualmente l’Ospedale Civile S. Agostino – Estense di Baggiovara) .

INDICAZIONI DI FOLLOW-UP PER I PAZIENTI SOTTOSPOSTI A COLONSCOPIA DI SCREENING (Programma Regione Emilia-Romagna)

Nessuna lesione

FOBT a 5 anniPresenza di soli polipi iperplastici < 10 mm

Presenza di soli polipi iperplastici in numero < 20

Presenza di polipi iperplastici di cui almeno uno di dimensioni > 10 mm

Colonscopia a 5 anniPresenza di polipi iperplastici in numero > 20

1-2 adenomi di dimensioni < 10 mm e condisplasia di basso grado

Almeno 1 adenoma con displasia di alto grado

Colonscopia a 3 anniAlmeno 1 adenoma con componente villosa

> 2 adenomi

Polipo “serrato” Colonscopia a 3-5 anni come peradenoma

Polipo> 2 cmpeduncolatosessile

Colonscopia3 anni3 mesi per controllo base di impianto equindi a 1 anno

Adenoma Serrato: lesione pre-cancerosa che presenta le caratteristiche architetturali del poli-po iperplastico associate ad aspetti di displasia adenomatosa.




FLOW CHART RIASSUNTIVA DEL II LIVELLO

FLOW CHART RIASSUNTIVA DEL II LIVELLO

FOBT

(1° livello)

27

POSITIVO

COLONSCOPIA

ADENOMINEGATIVA

CANCRO-chirurgia-oncologo

FOBT A 5 ANNI

NEGATIVO

FOBT A 2 ANNIFOLLOW UP ADENOMIvedi tabella pag. 25




ENTEROSCOPIA E VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

L’enteroscopia e la videocapsula sono le principali indagini endoscopiche per lo studio del picco-lo intestino. L’indicazione ad eseguire uno o entrambi gli esami è di pertinenza specialistica.Oltre all’enteroscopia “push”, esistono altre tecniche per l’esecuzione di una enteroscopia, con le quali si utilizzano dei devices dedicati; si parla infatti di enteroscopia a singolo o a doppio pallone, a seconda che si utilizzi un overtube con uno e due palloni. Oppure si parla di entero-scopia “ a spirale” se si utilizza un overtube spiralato. L’enteroscopia “push” o quella “devices-assisted” può essere eseguita con approccio orale o anale, e la scelta dipende dalla supposta localizzazione della lesione. Necessita di una sedazione (narcosi o sedoanalgesia).Oltre ad avere un ruolo diagnostico grazie anche alla possibilità di eseguire prelievi bioptici, riveste principalmente un ruolo terapeutico, grazie all’esecuzione di polipectomie, dilatazioni di stenosi, recuperi di corpi estranei, trattamento di emorragie in atto o di lesioni a potenziale emorragiparo.La videocapsula endoscopica è invece una metodica non invasiva, effettuata senza la necessità di alcuna sedazione, che riveste un importante ruolo diagnostico (non permette infatti nessun tipo di trattamento). La videocamera miniaturizzata inserita in una capsula ingeribile, monou-so, delle dimensioni di 26 per 11 mm, è in grado di visualizzare il piccolo intestino in tutta la sua lunghezza.Entrambe le metodiche, enteroscopia e videocapsula, eseguite solo su indicazione e richiesta specialistica, risultano spesso complementari. La videocapsula che è infatti usualmente esegui-ta prima dell’esecuzione di una enteroscopia, permette di effettuare una stima della localizza-zione della lesione grazie alla quale viene deciso il tipo di approccio dell’enteroscopia (orale o anale), necessario per l’esecuzione del trattamento della lesione.La principale indicazione all’esecuzione di un’ enteroscopia, videocapsulare o con tubo, è il sanguinamento gastrointestinale di origine oscura, definito come sanguinamento di origine sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo una valutazione endoscopica, sia EGDS che colon-scopia, entrambe negative per lesioni emorragipare.

Altre indicazioni sono rappresentate da:

• sospetta malattia di Crohn• sospette malattie da malassorbimento (ad es. celiachia complicata)• poliposi ereditarie• sospette neoplasie del tenue, digiuno ed ileo• anemia sideropenica di ndd• valutazione del danno da farmaci antinfiammatori non steroidei• diarree e dolori addominali non spiegati (indicazione minore)• condizioni rare e varie (diverticolo di Meckel, tubercolosi, infezioni, la sorveglianza post trapianto intestinale)

La videocapsula e l’enteroscopia possono essere utilizzate, in casi selezionati e su strettaindicazione e valutazione specialistica, anche per pazienti pediatrici (età > 10 anni).La complicanza principale della videocapsula è la sua possibile ritenzione intestinale.L’utilizzo è pertanto controindicato in caso di ostruzioni e/o stenosi intestinali (sospette o accer-




tate); peraltro nel sospetto di ostruzioni, è possibile eseguire una valutazione preliminare della pervietà intestinale utilizzando la capsula “Agile”, ovvero una capsula di analoghe dimensioni rispetto alla normale videocapsula endoscopica, che però, è rivestita da un involucro degrada-bile che in caso di stenosi dopo un certo numero di ore inizia a sciogliersi, evitando ostruzioni.Inoltre, la videocapsula non è indicata in gravidanza e risulta relativamente controindicata nei pazienti con disturbi della deglutizione (anche se in questo caso la videocapsula può essere inserita con una gastroscopia).

COLONSCOPIA

CRITERI CLINICI DI PRIORITA’

Nell’ambito dei livelli di priorità, il livello U, inteso entro 24 ore, non è previsto nella colonsco-pia e negli scenari clinici del presente documento, ma qualora si evidenzino condizioni cliniche che necessitino di indagine endoscopica di emergenza-urgenza, la sua erogazione, potrà avve-nire mediante invio del paziente in Pronto Soccorso, o mediante contatto diretto con il Medico Endoscopista per i pazienti ricoverati.

LIVELLO DI PRIORITà:PRIORITà DELLA PRESTAZIONE

(ENTRO 7 GG)Esame critico

U D P

• Alterazioni significative al clisma opaco o altre metodiche di diagnostica per immagini per verosimile stenosi (non “per difetto di riempimento”)

• Sanguinamento riferito o accertato con perdita ematica significativa e/o anemizzazione sin-tomatica

• Diarrea sanguinolenta intermittente persistente da almeno 6 settimane• Melena significativa ed accertata (dopo aver escluso un’eziologia del tratto digestivo supe-

riore)• Diagnosi di neoplasia del retto/sigma ottenuta con esplorazione rettale o rettoscopia o altre

metodiche di diagnostica per immagini da confermare all’istologia o ricerca di primitività in metastasi documentate

Al momento della stesura del documento questa modalità di prenotazione viene espletata me-diante chiamata al call-center (Teleprenota utilizzando il numero verde dedicato 800/039171 attivo dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 19 e il sabato dalle 8 alle 13.00) secondo le modalità del PROGETTO COLONSCOPIE URGENTI (VEDI DOCUMENTO PROTOC. N° 14804/PG)

B





(ENTRO 60 GIORNI)Esame non critico

U B P


(OLTRE 90 GIORNI)controllo periodico/ Follow-up

U B D P

• Alterazioni al clisma opaco: difetti di riempimento• Alterazioni all’ECO/TC/RMN (es: ispessimenti di parete)• Sanguinamento gastroenterico sporadico di modesta entità• Sangue Occulto Fecale (FOBT) positivo• Calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie)• Anemia• Modificazioni significative e persistenti dell’alvo da almeno 3 mesi.

E’ la colonscopia di sorveglianza periodica indicata in pazienti che hanno già effettuato inda-gini endoscopiche e che hanno una patologia nota allo specialista e che richiede sorveglianza e controlli a distanza

• Sorveglianza post-polipectomia• Familiari di pazienti affetti da neoplasia del colon-retto• FAP (poliposi adenomatosa familiare)• AFAP (poliposi familiare attenuata)• HNPCC (neoplasia colo-rettale ereditaria non poliposico)• IBD (malattie infiammatorie croniche intestinali)• Sorveglianza post chirurgica o post intervento (pazienti sottoposti ad asportazione endo-

scopica e/o chirurgica di neoplasia del colon-retto)

D




COLONSCOPIA- PREPARAZIONE ALL’ ESAMEMODULO INFORMATIVO SULLA COLONSCOPIA E SUA PREPARAZIONE PER IL PAZIENTE

CHE COS’È LA COLONSCOPIA?La colonscopia è un esame che serve a visualizzare l’intestino (colon e retto). L’indagine si ef-fettua introducendo uno strumento flessibile di piccolo diametro (colonscopio) attraverso l’ano e risalendo il colon, insufflando un po’ d’aria per distenderne le pareti. Durante l’indagine potranno rendersi necessarie alcune manovre operative per asportare in modo assolutamente indolore, piccoli campioni di tessuto (biopsie) o piccoli polipi (polipectomie) su cui eseguire un esame istologico. Ulteriori informazioni sulle modalità dell’indagine endoscopica saranno for-nite dal medico endoscopista.

GUIDA ALLA PREPARAZIONE PER LA COLONSCOPIAAl fine di rendere la colonscopia il meno fastidiosa, il piu’ accurata e completa possibile, le pro-poniamo di leggere e di seguire queste brevi e semplici indicazionI:

DIETA7 giorni prima dell’esame non assumere: frutta, verdura, alimenti integrali e tutti gli altri tipi di fibre.La dieta consigliata prevede pane comune o all’olio, pasta, carne di ogni tipo, prosciutto (crudo o cotto), pesce di ogni tipo, latte e formaggi di ogni tipo, uova e dolci che non contengano fibreNon mangiare cibi solidi nelle 2 ore che precedono l’assunzione della soluzione lassativa e fino all’esecuzione della colonscopia; ad esempio la sera precedente l’esame sono concessi brodo senza pasta o bibite zuccherate. Si possono assumere liquidi zuccherati (ma non latte e derivati) fino a 3 ore prima dell’esame.

QUANDO ASSUMERE LA PREPARAZIONE:Si distinguono 2 tipi di preparazione : ad ALTO VOLUME (4 litri di PEG) o a BASSO VOLUME (2 litri di PEG + 1 litro di acqua )

SE LA COLONSCOPIA E’ FISSATA ALLA MATTINA (8.00-13.00)PER PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME DI PEG: (4 litri di PEG) (v. oltre i nomi commerciali dei preparati)IL POMERIGGIO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 16.00 E LE ORE 19.00 AS-SUMERE: 3 (o l’equivalente : v. elenco dei prodotti) buste del preparato disciolte in 3 litri di acqua (1 litro ogni ora). Il MATTINO dell’esame dalle ore 6.00 alle ore 7.00 assumere una busta del preparato disciolta in un litro di acqua PER PREPARAZIONI A BASSO VOLUME DI PEG: (2 litri di PEG) (v. oltre i nomi dei preparati)IL POMERIGGIO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 17.00 E LE ORE 18.00 ASSU-MERE : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a se-guire assumere un altro litro di acqua o di altro liquido (thè, camomilla). Il MATTINO dell’esa-me dalle ore 6.00 alle ore 7.00 assumere : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a seguire assumere un altro litro di acqua.




SE LA COLONSCOPIA È FISSATA AL POMERIGGIO (DOPO LE 13.00)PER PREPARAZIONE AD ALTO VOLUME DI PEG: (4 litri di PEG) (vedi oltre i nomi commerciali dei preparati)IL POMERIGGIO DEL GIORNO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 17.00 E LE ORE 19.00 ASSUMERE: metà dose (2 litri) del preparato per la pulizia intestinale. Il mattino del giorno dell’esame la rimanente metà’ (altri 2 litri) dalle ore 9.00 alle ore 11.00 PER PREPARAZIONE A BASSO VOLUME DI PEG: (2 litri di PEG) (vedi oltre i nomi dei preparati)IL POMERIGGIO DEL GIORNO PRECEDENTE L’ESAME ENDOSCOPICO TRA LE ORE 18.00 E LE ORE 19.00 ASSUMERE: 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a seguire assumere un altro litro di acqua. IL MATTINO dell’esame dalle ore 10.00 alle ore 11.00 assumere : 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) del preparato disciolte in 1 litro di acqua e a seguire assumere un altro litro di acqua.

CONSIGLI PER LA PREPARAZIONE AD ALTO E A BASSO VOLUME DI PEG• Bere rapidamente un bicchiere grande di preparazione ogni 15 minuti.• Se dopo l’assunzione della preparazione, a 2-3 ore prima dell’esame, non si osserva una

pulizia intestinale ottimale (= le ultime scariche dovrebbero essere composte da un liquido chiaro) sarebbe opportuno assumere un altro litro della preparazione stessa

• Se soffri di stitichezza o se in occasione di precedenti colonscopie, nonostante una prepara-zione ben eseguita, la pulizia intestinale fosse risultata insufficiente, 2 giorni prima dell’esa-me assumi, dopo cena , ad esempio 4-6 cp di pursennid o un flacone intero di x-prep.

• Si raccomanda di seguire sempre le eventuali indicazioni del medico di famiglia per la pre-parazione all’esame e le indicazioni contenute nelle presenti istruzioni.

PREPARAZIONI PER LA PULIZIA INTESTINALE A BASE DI POLIETILENGLICOLE (PEG) PUO’ ESSERE UTILIZZATO UNO TRA I SEGUENTI PREPARATI SEGUENDO LE RISPETTIVE INDICAZIONI:

PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME di PEG (ISOSMOLARI)ISOCOLAN 34,8 G ( MACROGOL 4000)sciogliere le 8 bustine della confezione in 4 litri di acqua: 2 bustine per ogni litro d’acqua, ripe-tendo l’operazione 4 volte.

KLEAN–PREP (MACROGOL 3350)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte

MACRO-P (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine perogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte

POLIETILENEGLICOLE ABC/COLIREI (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine perogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte




SELG-ESSE 1000 OPPURE SELG 1000 (MACROGOL 4000)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte

PREPARAZIONI A BASSO VOLUME PEG (ISOSMOLARE)MOVIPREP (MACROGOL 3350+ACIDO ASCORBICO) 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) disciolte in 2 litri di acqua da assumersi in due ore al quale va aggiunto un litro di liquidi (acqua, thè, camomilla…), da assumersi al termine dell’assunzio-ne della preparazione (TOTALE 2 litri di preparazione + 1 litro di acqua).

LOVOL-ESSE + LASSATIVO DA CONTATTO (MACROGOL 4000 + BISACODILE)assumere due compresse di Bisacodile (LOVOLDYL) da 5 mg , dopo 4 ore sciogliere il contenu-to di ogni busta di LOVOL-Esse in 500 ml di acqua, per complessivi due litri da assumersi in circa 2 ore e a seguire almeno un litro di liquidi (acqua, thè, camomilla..)

NBLe preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di sicurezza e sono pertanto indicate anche in pazienti con epatopatie, insufficienza renale e scompenso cardiaco. inoltre, non cau-sano alterazioni macro- o microscopiche della mucosa colica.

Esistono in commercio anche preparazioni alternative che possono essere utilizzate nel caso in cui non siano tollerati i preparati sopra elencati (per es. per difficoltà all’assunzione di abbon-dante quantità di liquidi). Tuttavia il loro profilo di sicurezza e’ inferiore rispetto alle prepara-zioni a base di PEG e pertanto il loro utilizzo deve essere concordato con il proprio medico di famiglia.

PREPARAZIONI A BASSO VOLUME IPEROSMOLARI O MISTECITRAFLEET E PICOPREP (SODIO PICOSOLFATO + OSSIDO DI MAGNESIO)

FOSFO SODA FLEET E PHOSPHO-LAX (SODIO FOSFATO)

SUGGERIMENTI UTILI• e’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile la sua as-

sunzione.• puo’ essere utile aggiungere alla soluzione, per cambiare il gusto, the’ o altre bevande senza

fibre (aranciata, etc.)• per contrastare l’eventuale insorgenza di nausea o di vomito durante l’assunzione della

soluzione si possono associare farmaci anti-vomito disponibili in supposte o per iniezione intramuscolo (es.: levosulpiride, metoclopramide, etc.) chiedendo al proprio medico curante o al centro di endoscopia dove si eseguira’ l’esame

• si raccomanda di finire la preparazione almeno 2 ore prima dall’inizio dell’esame

CASI PARTICOLARIPer i pazienti con gravi patologie cardiache , per le donne in gravidanza o allattamento, per i pazienti in eta’ pediatrica, per i pazienti anziani con difficolta’ all’assunzione di liquidi, per




i pazienti portatori di stomia, per i pazienti diabetici o con insufficienza renale cronica o in dialisi occorre di solito una preparazione personalizzata, per cui e’ meglio rivolgersi sempre al proprio medico di famiglia.

COSA È NECESSARIO FARE PER ESEGUIRE L’ESAME IN SICUREZZA?• finire sempre la preparazione secondo le istruzioni : un intestino pulito infatti e’ il requisito

fondamentale per poter svolgere bene l’esame e non avere limiti di visualizzazione. Mai autoridursi la quantita’ di liquidi da bere; se non si riesce a bere tutto, contattare il proprio medico di famiglia o il servizio di endoscopia dove si dovra’ eseguire l’esameavvertire il medico endoscopista di eventuali allergie e/o eventuali patologie cardiorespira- �torie o di altra naturaavvertire della presunta o accertata gravidanza �segnalare sempre all’endoscopista se si esegue una terapia con antiaggreganti (es. Cardioa- �spirina, Cardirene, Aspirinetta, Tiklid, Plavix etc.) e/o anticoagulanti (es.: Coumadin, Sintrom, etc.):se si è in terapia antiaggregante singola per patologia cardiovascolare a basso rischio (parla- �re con il proprio medico curante) e’ opportuno sospendere la terapia almeno 5 giorni prima dell’esame.se si è in terapia antiaggregante doppia per una patologia cardiovascolare ad alto rischio �(parlarne con il proprio medico curante) (es.: Cardioaspirina + Plavix) occorre concordare con lo specialista cardiologo o con il proprio medico curante le eventuali modificazioni terapeu-tiche per la sospensione di uno o entrambi i farmaci.se invece si e’ in terapia anticoagulante ( Coumadin, Sintrom,..) bisogna rivolgersi al proprio �medico di famiglia o al centro della coagulazione di riferimento per le modalità di sospen-sione della terapia stessa; il giorno precedente l’esame si deve eseguire l’INR (che deve esse-re inferiore a 1,5) il cui referto e’ da portare in visione al medico endoscopista il giorno della colonscopia non sospendere l’assunzione di altri farmaci abituali �

L’ESAME E’ DOLOROSO?L’indagine può causare dolore, pertanto il medico generalmente, sempre in accordo con il paziente, prima o durante l’esame somministrerà sedativi e/o antidolorifici che riducono signi-ficativamente il dolore.

QUANTO DURA L’ESAME?l’esame ha una durata media di circa 30 minuti, salvo siano eseguite biopsie o polipectomie o altre manovre operative.

CI SONO RISCHI?Le complicanze (emorragia, perforazione) si verificano raramente in caso di colonscopia dia-gnostica sono relativamente più frequenti in seguito a polipectomia o altre manovre operative (1% dei casi). Altre complicanze possono correlarsi al tipo di sedazione. Maggiori dettagli circa le complicanze possono essere richiesti al medico endoscopista. Per evitare la trasmissione di infezioni, una particolare attenzione è riservata all’igiene ambientale, alla disinfezione degli endoscopi e alla sterilizzazione degli accessori.




COSA SUCCEDE PRIMA DELL’ESAME?Prima dell’esame il paziente riceverà informazioni dal medico endoscopista e dal personale in-fermieristico e firmerà il modulo di consenso all’esame. Per la sedazione sarà inserita nella vena del braccio un’agocannula per la somministrazione endovenosa dei farmaci; in alternativa può essere praticata un’ iniezione intramuscolare.

COSA SUCCEDE DURANTE L’ESAME?Sarà chiesto al paziente di sistemarsi sul fianco sinistro in posizione confortevole e sarà intro-dotto l’endoscopio nell’intestino attraverso l’ano. Si potranno verificare crampi addominali e senso di gonfiore causati dall’aria che deve essere introdotta nel colon.Questo è normale e passerà presto.

COSA SUCCEDE DOPO L’ESAME?Il paziente potrà sentire un modesto gonfiore all’addome, a causa dell’aria che è stata intro-dotta durante l’esame, ma questo passerà in breve tempo; dovrà attendere solitamente dai 30 ai 60 minuti per riprendersi completamente dall’eventuale sedazione. Dopo 2 ore dalla fine dell’esame è possibile alimentarsi con una dieta leggera.In caso di perdite di sangue , forti dolori addominali o febbre il giorno stesso o nei giorni suc-cessivi all’esame, è consigliato recarsi al Pronto Soccorso.

CONSEGNA REFERTIIl referto dell’indagine endoscopica sarà consegnato al momento della dimissione dall’ambu-latorio di endoscopia. Il referto dell’esame istologico (se effettuato) sarà disponibile entro 30 giorni.

RACCOMANDAZIONIIN CASO DI SEDAZIONE, nelle 12 ore successive è controindicato guidare ogni tipo di veicolo ed eseguire attività che comportino prontezza di riflessi. E’ necessario quindi che il PAZIENTE VENGA ACCOMPAGNATO.I donatori di sangue, successivamente all’esecuzione dell’esame, saranno temporaneamente sospesi dalle donazioni per sei mesi.

COSA È NECESSARIO PORTARE?1. impegnativa del medico di famiglia2. portare l’esito di esami di laboratorio eventualmente eseguiti di recente 3. per i pazienti che hanno sospeso la terapia anticoagulante portare l’esito relativo al

valore dell’INR eseguito il giorno prima dell’esame4. referti di eventuali esami strumentali precedenti: colonscopie, radiografie, visite special i -

stiche o lettere di dimissione in particolare correlate alla colonscopia5. confezioni e/o elenco dei farmaci che si assumono abitualmente6. attestazione del pagamento del ticket (tranne che per i pazienti esenti ticket) 7. certificazione di esenzione per reddito




MODULO INFORMATIVO SULLA PREPARAZIONE ALLA COLONSCOPIAPER IL MEDICO CURANTE

In appendice si completano le informazioni per la preparazione alla colonscopia in modo da consentire ai medici curanti di avere più notizie sui diversi preparati in commercio e i loro prin-cipi attivi e sulle modalità di gestione dei farmaci ( anticoagulanti, antiaggreganti.. )

PREPARAZIONI STANDARD AD ALTO VOLUME (4 O PIU’ LITRI) O BASSO VOLUME (2 LITRI O MENO) PER LA PULIZIA INTESTINALE

I preparati per la pulizia intestinale si dividono sostanzialmente in 3categorie:

SOLUZIONI ISO-OSMOLARIPREPARAZIONI AD ALTO VOLUME. Sono preparazioni a base di polietilenglicole (PEG), ma-cromolecola non assorbibile e non fermentabile, osmoticamente bilanciate con soluzioni elet-trolitiche (PEG-ELS). Queste soluzioni puliscono l’intestino con minimo passaggio di fluidi ed elettroliti, principalmente con effetto meccanico di lavaggio ad alto volume. La dose conven-zionale per l’adulto è 4 l, assunti per os (240 ml ogni 10 minuti fino ad evacuazione limpida) o somministrati attraverso sondino naso-gastrico (20-30 ml/min). In alternativa, si può frazionare la dose, assumendone metà la sera precedente e metà al mattino del giorno dell’esame.

PREPARAZIONE A BASSO VOLUME (2 L, ES. MOVIPREP) Contengono PEG 3350 in associazione ad acido ascorbico che, oltre a conferire una buona palatabilità, produce un effetto osmotico di stimolazione. La dose di 2 l può essere assunta la sera precedente dopo una cena leggera e si raccomanda di ingerire almeno un altro litro di liquidi (totale volume di 3l).

N.B. Le preparazioni a base di PEG hanno un eccellente profilo di sicurezza e sono pertanto indicate anche in pazienti con epatopatie, ascite, insufficienza renale e scompenso cardiaco. inoltre, non causano alterazioni macro- o microscopiche della mucosa colica.

SOLUZIONI IPER-OSMOLARIAgiscono per sequestro di liquidi nel lume, con incremento della motilità intestinale determi-nando la prima evacuazione dopo circa 2 ore. Le preparazioni a base di sodio fosfato (NAP, es. Fosfo soda fleet o Phospholax) sono a basso volume (due dosi da 45 ml), ma per la natura iperosmolare possono provocare disidratazione, ipovolemia e squilibri elettrolitici (iperfosfate-mia, ipersodiemia, ipocalcemia ed ipopotassiemia). Le due dosi vanno somministrate a distanza di 10-12 ore con assunzione della seconda entro 5 ore dalla procedura. Le preparazioni iperosmolari devono sempre prevedere una adeguata idratazione pre- e post-procedurale con almeno 2 l di liquidi per bilanciare la potenziale disi-dratazione.Il NAP ha una profilo di sicurezza decisamente inferiore ad altre preparazioni. Il NAP è infatti controindicato in pazienti con insufficienza renale, ascite e scompenso cardiaco severo e richie-de cautela nei pazienti molto anziani o con comorbidità significative per il rischio di squilibri




idroelettrolitici importanti e talora fatali. E’ inoltre da evitare in pazienti in terapia con diure-tici, aceinibitori, sartani e FANS per il rischio di insufficienza renale secondaria a nefrocalcinosi. Il sodio fosfato può causare lesioni similaftoidi della mucosa, tali da confondere la diagnosi endoscopica. E’ pertanto sconsigliato in caso di sospetta malattia infiammatoria cronica intesti-nale o di colite microscopica.

Il nuovo preparato a basso volume sodio picosolfato (Citrafleet/ Picoprep) ha il vantaggio di es-sere somministrato ad ancora piu’ basso volume (2 bustine sciolte ciascuna in 300 cc d’acqua) e di avere meno effetti collaterali del sodio fosfato, anche se e’ sempre da somministrare accom-pagnato da abbondanti liquidi prima e dopo l’assunzione ed e’ da utilizzare con precauzione nei pazienti con comorbidita’ significative (vedi sopra).

LASSATIVI STIMOLANTIAgiscono stimolando la motilità intestinale ed inibendo la secrezione di acqua ed elettroliti, con effetto catartico che insorge dopo 6-10 ore.

PREPARAZIONI AD ALTO VOLUME A BASE DI PEG (ISOSMOLARI).

Può essere utilizzato uno tra i seguenti preparati seguendo le rispettive indicazioni:

ISOCOLAN 34,8 G ( MACROGOL 4000)sciogliere le 8 bustine della confezione in 4 litri di acqua: 2 bustine per ogni litro d’acqua, ripe-tendo l’operazione 4 volte.

KLEAN–PREP (MACROGOL 3350)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte

MACRO-P (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per ogni litro d’acqua, ripe-tendo l’operazione per 4 volte

POLIETILENEGLICOLE ABC/COLIREI (MACROGOL 4000)sciogliere 16 bustine della confezione in 4 litri d’acqua: 4 bustine per ogni litro d’acqua, ripe-tendo l’operazione per 4 volte

SELG-ESSE 1000 OPPURE SELG 1000 (MACROGOL 4000)sciogliere 4 buste della confezione in 4 litri d’acqua: 1 busta per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 4 volte.

Esistono oggi in commercio anche preparazioni alternative che possono essere utilizzate nel caso in cui non siano tollerati i preparati sopra elencati (per es.: difficolta’ all’assunzione di ab-bondante quantità di liquidi che sono elencate di seguito).




PREPARAZIONI A BASSO VOLUME A BASE DI PEG (ISOSMOLARI)

MOVIPREP (MACROGOL 3350+ACIDO ASCORBICO)Sciogliere le 4 bustine della confezione in 2 litri d’acqua: 2 bustine (1 bustina A + 1 bustina B) per ogni litro d’acqua, ripetendo l’operazione per 2 volte.Inoltre obbligatoriamente occorre assumere almeno 1 litro di acqua (meglio 2 litri) o altro liqui-do chiaro qualora la preparazione sia assunta in un unico tempo oppure, qualora l’assunzione sia frazionata in due tempi, 1 litro dopo la prima metà di preparato + 1 litro dopo al seconda metà.

LOVOL-ESSE + LASSATIVO DA CONTATTO (MACROGOL 4000 + BISACODILE)Assumere 2-4 cp di lassativo da contatto LOVOLDYL da 5 mg e poi dopo 3-4 ore assumere il Lovol-Esse sciogliendo 2 bustine in 1000 ml di acqua (ogni bustina in 500 ml). Bere il primo litro in massimo 90 minuti. E’ possibile fare una pausa non superiore ad un’ora. Completare poi l’assunzione del secondo litro con le stesse modalita’ (2 bustine in 1000 ml di acqua , ogni bustina in 500 ml). Assumere poi almeno un altro litro d’acqua o liquido chiaro (non in scheda tecnica).

PREPARAZIONI A BASSO VOLUME IPEROSMOLARI O MISTE

CITRAFLEET E PICOPREP (SODIO PICOSOLFATO + OSSIDO DI MAGNESIO)Sciogliere le 2 bustine della confezione in 300 cc d’acqua: 1 bustina per ogni 150 cc d’acqua (1 bicchiere), ripetendo l’operazione per 2 volte .Inoltre obbligatoriamente assumere almeno ½ litro d’acqua (meglio 1 litro) o altro liquido chia-ro ogni ora durante il periodo di evacuazione.

PHOSPHO-LAX O PHOSPHO-SODA FLEET (SODIO FOSFATO)Sciogliere le due buste di phospho-lax da 20ml (o 1 flaconcino di fosfo-soda fleet) in un bicchie-re d’acqua, bere, poi di seguito bere un’altro bicchiere d’acqua. Nelle due ore successive bere almeno 1 litro di acqua o altro liquido chiaro; sciogliere poi le altre due buste di phospho-lax da 20 ml (o 1 flaconcino di Phospho-soda fleet) in un bicchiere d’acqua, bere, poi di seguito bere un altro bicchiere d’acqua. Nelle due ore successive bere almeno 1 litro di acqua o altro liquido chiaro.

SUGGERIMENTI UTILI• e’ consigliabile raffreddare in frigorifero la soluzione per rendere più accettabile la sua as-

sunzione.• può essere utile aggiungere alla soluzione per cambiarne il gusto, the’ o altre bevande senza

fibre (aranciata, etc.)• per contrastare l’eventuale insorgenza di nausea o se insorge vomito durante l’assunzione

della soluzione si possono associare farmaci anti-vomito disponibili in supposte o per inie-zione intramuscolo (es.: levosulpiride, metoclopramide, etc.) chiedendo al proprio medico curante o al centro di endoscopia dove si eseguirà l’esame

• si raccomanda di finire la preparazione almeno 2 ore prima dall’inizio dell’esame




CASI DI PAZIENTI PARTICOLARI CHE DEVONO SOTTOPORSI ALLA COLONSCOPIA

1-DONNE IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTOLa colonscopia in gravidanza deve essere effettuata solo per ragioni di assoluta importanza e dopo adeguata valutazione specialistica. Deve essere utilizzata la preparazione con polietilen-glicole in casi di effettiva necessita’, possibilmente alle dosi più basse consigliate, consultando il foglietto illustrativo del prodotto

2-PAZIENTI IN ETà PEDIATRICA.La sostanza più indicata nella preparazione intestinale del bambino è il polietilenglicole. Nel bambino > 20 kg il dosaggio consigliato è 30-40 ml/kg/ora che deve essere somministrata con una delle seguenti modalità:A)intervalli regolari di 30 minuti in 4 ore;B)metà dose la sera precedente l’esame e metà la mattina stessa dell’esame;C)infusione continua attraverso sondino naso-gastrico in bambini < 3 anni o che non sono in grado di assumere tutta la soluzione per bocca.

3-PAZIENTI DI ETA’ >75-80 ANNI.E’ consigliata la preparazione standard con politilenglicole (sconsigliato l’uso di preparati con fosfato di sodio).

4-PAZIENTE CON STOMIA.La presenza di una colostomia non modifica il protocollo di preparazione raccomandato dal documento principale. Per preparare il tratto distale del colon può essere utile eseguire dei clismi la mattina dell’esame. Nel caso di ileostomia si consiglia di contattare il servizio di endo-scopia o il “centro stomizzati” di riferimento.

5-PAZIENTE DIABETICO.Il paziente può eseguire la preparazione standard con macrogol. Nel caso di terapia insulinica, durante la preparazione, è consigliabile effettuare la somministrazione agli abituali orari. Tut-tavia, a causa del digiuno, la dose necessaria di insulina può essere inferiore a quella usuale, per questo, è consigliato monitorizzare frequentemente il livello glicemico. In caso di sintomi di ipoglicemia (sudorazione, tachicardia, tremori, ecc.), si consiglia di far assumere immediata-mente al paziente zucchero semplice

6-PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE O DIALIZZATI.E’ consigliata la preparazione standard con politilenglicole (sconsigliato l’uso di preparati ipe-rosmolari) ed e’ sconsigliato aggiungere all’acqua altri liquidi dolci o aromatizzanti. Se il pa-ziente e’ in dialisi fare effettuare la dialisi il giorno prima possibilmente senza eparina




7-PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE O ANTIAGGREGANTE O CON ENTRAMBI I TRATTAMENTI• se il paziente è in terapia antiaggregante singola per patologia cardiovascolare a basso ri-

schio e’ opportuno sospendere la terapia almeno 5 giorni prima dell’esame.• se il paziente è in terapia antiaggregante doppia per una patologia cardiovascolare ad alto

rischio (es.: Cardioaspirina + Plavix) occorre concordare con lo specialista cardiologo le even-tuali modificazioni terapeutiche per la sospensione di uno o entrambi i farmaci.

• se invece il paziente e’ in terapia anticoagulante e’ consigliabile o rivolgersi al centro della coagulazione di riferimento per le modalità di sospensione della terapia stessa o la sostitu-zione della stessa con Calcieparina o con Eparine a basso peso molecolare da somministrare sottocute; il giorno precedente l’esame si deve eseguire l’INR (che deve essere inferiore a 1,5) il cui referto e’ da portare in visione al medico endoscopista il giorno della colonscopia




MODALITA’ DI RICHIESTA, RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA E PERCORSI DI ACCESSO

Quando è necessario prescrivere una indagine diagnostica, è importante che la richiestasia formulata in modo preciso ed esauriente.Al fine di migliorare e facilitare il percorso di accesso agli esami strumentali previsti dagli sce-nari clinici proposti nel presente documento, si precisa che una qualsiasi richiesta di esami spe-cialistici strumentali, deve essere formulata tenendo conto delle seguenti indicazioni :1. la prescrizione può essere effettuata da diversi professionisti, in particolare medici di medici-

na generale e specialisti , nel rispetto delle indicazioni previste dal documento.2. riportare chiaramente tutte le informazioni che consentano l’univoca identificazione del

paziente; si raccomanda che, in caso di manoscrittura, le annotazioni vengano riportate in modo intelligibile in stampatello e con grafia chiaramente comprensibile indicando nome e cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale del paziente.

3. è necessario che le informazioni contenute nella richiesta, siano formulate in modo preci-so ed esauriente, in modo cioè da consentire l’univoca identificazione del paziente e una descrizione approfondita delle motivazioni cliniche secondo quanto previsto negli scenari clinici.

4. indicare la prestazione di diagnostica che corrisponderà, in prima istanza, alla prestazione che verrà attribuita dal sistema di prenotazione e alla quota di compartecipazione alla spesa per il cittadino.

5. Riportare la priorità barrando le caselle:B= Breve, prestazione urgente differibile da eseguire entro 7 giorniD= Differita, prestazione da eseguire entro 30 giorni per le visite, entro 60 giorni per gli accer-tamenti diagnostici ( primo accesso )P= Programmata, prestazione da eseguire entro 180 giorni o oltre in relazione alla program-mazione delle agende CUP ( controllo )

L’accesso ai percorsi diagnostici in relazione agli scenari clinici, sono stati schematizzati diffe-renziando la tipologia della prestazione, la priorità della prestazione e le modalità di accesso:

PRESTAZIONE

PRIORITà DI ACCESSO

PRESTAZIONI URGENTI 24 ORE

PRESTAZIONIURGENTI DIFFERIBILI

7 GG

PRESTAZIONIPROGRAMMABILI DI1° ACCESSO 60 GG

PRESTAZIONI PROGRAMMABILI

DI CONTROLLO PERIODICO E DI

FOLLOW UP OLTRE I 60 GIORNI

Colonscopia Non prevista*Prenotazione

tramite Call Center800/039171

Prenotazionetramite CUP

Prenotazionetramite CUP

*prestazione non disponibile agli sportelli di prenotazione.

Gli scenari clinici, anche non contemplati nel presente documento, possono essere discussi con il medico endoscopista per concordare percorsi diversi in termini di tecnica diagnostica e prio-rità.




Si precisa che a livello provinciale sono già presenti percorsi locali dedicati ai casi critici o com-plessi che prevedono un contatto diretto fra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della prestazione.

Al fine di facilitare il confronto e la comunicazione fra i professionisti si allegano di seguito i recapiti dei servizi di endoscopia digestiva.

OSPEDALE MEDICI ORARI LUNEDì - VENERDì

Ospedale di Carpi 059 659250 8.00 - 13.00

Ospedale di Mirandola 0535 602310 8.00 - 13.00

Ospedale di Baggiovara 059 3961220 - 3961534 8.00 - 13.00

Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico 059 4222548 8.00 - 13.00

Nuovo Ospedale di Sassuolo 0536 846822 - 0536 846754 8.00 - 13.00

Ospedale di Pavullo 0536 29334 12.00 - 13.00

Ospedale di Vignola 059 777972 8.00 - 13.00

Ospedale di Castelfranco 059 929219 8.00 - 13.00




BIBLIOGRAFIA CONSULTATA

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NORMATIVA DI RIFERIMENTO

Accordo Conferenza Stato-Regioni 11/7/2002 (tempi massimi, priorità, monitoraggio)Progetto “Mattoni” (2004-2006) Gruppo “Tempi di attesa”Legge 23/12/2005, n. 266 (finanziaria 2006), commi 280-282-283-284“Piano Nazionale per il contenimento dei tempi di attesa 2006-2008” (Intesa in Conferenza Stato-Regioni del 28/3/2006).DGR 1532/2006 “Piano regionale per il contenimento dei tempi di attesa”DGR 1448/2007 “PSSR 2008-2010”DGR 52711/2008 “Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del Servizio Sanita-rio Regionale per l’anno 2008”

Copia del presente documento è disponibile sull’intranet dell’AUSL di Modena e dell’ AOU Policlinico di Modena (http://www.ausl.mo.it), e sul portale dell’Azienda USL di Modena (http://www.policlinico.mo.it)oppure può essere richiesta a:Direzione Sanitaria Azienda USL di Modena - Via S. Giovanni del Cantone 23 – 41100 Modena

STAMPA - S.T.C. - S.Sofia di R.

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I n c o l l a b o r a z i o n e c o n :

C o n i l p a t r o c i n i o d i :

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Modena

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IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA … · qualità, quali il raggiungimento del cieco, una adeguata toilette intestinale e condizioni di suf- ... derotazione di volvolo,