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Disertantes: Danuil Navarro Md, Ricardo Garcia Md.
QUE ES LA ERCP?
La prueba denominada colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una intervención mixta endoscópica y radiológica, utilizada para estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos biliares y del páncreas. García-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es
COMO SE HACE LA ERCP?
El objetivo es canular la papila y uno o los dos conductos (colédoco, Wirsung). Esta maniobra consiste en introducir en la papila un pequeño tubo plástico (catéter o cánula). Para llegar hasta la zona de la papila se utiliza un endoscopio o sonda óptica flexible que se introduce por la boca. Habitualmente, se emplea un endoscopio especial para la CPRE llamado duodenoscopio. García-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es
COMO SE HACE LA ERCP?
La canulación de la papila y del conducto deseado (colédoco y/o Wirsung) es uno de los puntos más cruciales en la CPRE. En ocasiones, esta maniobra es muy compleja y, de hecho, la CPRE se considera como una de las intervenciones más difíciles de la Endoscopia Digestiva. García-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es
COMO SE HACE LA ERCP?
Una vez canulada la papila se inyecta a través del catéter un contraste radiológico. De esta forma se "dibujan" los conductos que pueden observarse con radiografías fijas o bien de forma dinámica (fluoroscopia). Por lo tanto, la CPRE se realiza habitualmente en una sala provista de rayos X. Para que el paciente esté tranquilo durante la CPRE, pueden utilizarse distintos tipos de sedación: anestesia general, sedación profunda o sedación consciente.
Vale la pena respetar los criterios indicativos de ERCP?
GENERALIDADES…
El manejo endoscópico ha cambiado el tratamiento de la coledocolitiasis desde laintroducción de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el año 1974. En laactualidad es el método de elección más ampliamente utilizado para su tratamiento. Lamayoría de los cálculos (85%) son menores de 1 cm de diámetro y pueden ser extraídospor métodos estándar mediante la realización de papilotomía o extracción con balón odormia. Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.
GENERALIDADES…
El 10-15% restante son casos complejos debido al tamaño de los cálculos o por alteraciones anatómicas que requieren técnicas más avanzadas como la litotripsia y, en ocasiones, extracción quirúrgica.Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.
GENERALIDADES…
La CPRE es un procedimiento con un alto porcentaje de complicaciones en todas las series publicadas. En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Estados Unidos con 2.347 pacientes llevados a CPRE, el 9,8% presentó complicaciones, la pancreatitis con 5,4% fue la más frecuente y siguen en frecuencia el sangrado 2%, la colangitis 1%, la colecistitis 0,5% y la perforación 0,3%.Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.
AFECTAN LAS COMPLICACIONES SOLO AL PACIENTE?
Las complicaciones relacionadas con procedimientos endoscópicos incluida la CPRE son causas de demandas médico legales y, aunque se considera que con relación a otras especialidades el número es bajo, hay una tendencia que va en aumento.
AFECTAN LAS COMPLICACIONES SOLO AL PACIENTE?
En Estados Unidos, en el año 2006, el doctor Cotton publicó un análisis de 59 demandas relacionadas con CPRE en las cuales fue requerido para dar su opinión como experto. Las principales conclusiones fueron claras; muchos procedimientos fueron realizados sin una buena indicación y la información a los pacientes fue pobre. Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits; mainly about indications: Gastrointest Endosc 2006; 63: 378-82; quiz 464.
AFECTAN LAS COMPLICACIONES SOLO AL PACIENTE?
En el año 2010 el mismo autor publica una carta al editor titulada Veinte demandas más por CPRE: ¿Por qué? Pobres indicaciones y comunicaciones. Cotton PB. Letter to the Editor Twenty more ERCP lawsuits: Why? Poor indications and communications. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 904.
LOS CRITERIOS…..
En una revisión de 1.078 CPRE consecutivas, Tanner et al estimaron que en caso de haber realizado una CRM selectivamente se habría reducido a un 7% el número de pacientes que requerirían ambas exploraciones y se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones, con el consiguiente ahorro económico. Tanner AR, Dwarakanath AD, Tait NP. The potential impact of highquality MRI of the biliary tree on ERCP workload. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:773-6.
LOS CRITERIOS…
Basándose en factores predictivos clásicos, Liu et al apreciaron que únicamente un 30% de los pacientes a los que se les realizó una CRM presentó coledocolitiasis, lo que demuestra la baja especificidad de los criterios clásicos y la sobreutilización de la CRM.Soto JA. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. Semin Ultrasound CT MRI 1999;20:304-16.
LOS CRITERIOS…
En ningún paciente (0/6) con cólico biliar y dilatación ecográfica de la vía biliar se confirmó la presencia de cálculos en colédoco con la CRM, por lo que tampoco parece rentable ni indicado la realización sistemática de CRM en pacientes asintomáticos con dilatación de la vía biliar.Soto JA. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. Semin Ultrasound CT MRI 1999;20:304-16.
LOS CRITERIOS…
De acuerdo a estos grupos de riesgo se considera que hayindicación de CPRE en forma directa en pacientes con altoriesgo:1. Coledocolitiasis documentada con US (ultrasonografía)2. Colangitis3. Bilirrubina directa mayor de 4 mg/dl4. Bilirrubina entre 2,8 mg/dl-4 mg/dl y la vía biliar dilatadapor US.
LOS CRITERIOS…
En pacientes con riesgo intermedio:1. Cuando solamente está presente un criterio, bilirrubinaentre 2,8-4 mg/dl o vía biliar dilatada por US.2. Elevación de transaminasas.3. Edad mayor de 55 años.4. Clínica de pancreatitis biliar que no tenga criterios dealto riesgo.Se recomienda documentar la presencia de coledocolitiasis por un método más sensible como Ultrasonografia Endoscopica o la Colangio-RNM previa a la decisión de realizar CPRE. Si todos los parámetros son normales se considera bajo riesgo de coledocolitiasis y pueden ser llevados a colecistectomía sin ningún estudio adicional.
INTERESANTE…
Conclusión: Con base en los hallazgos de este trabajo, podemos concluir que en un paciente con colelitiasis la presencia de una bilirrubina directa mayor de 30% de la total señala una probabilidad de 9,7 veces para coledocolitiasis y de 43 veces para un hallazgo positivo en CPRE (coledocolitiasis y/o una vía biliar dilatada), más aún si se presenta además en un paciente que sea mayor de 55 años lo cual aumentaría el OR a un 11,3 y estaría indicado realizarle una CPRE.
COMO EVALUAMOS EL RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS EN EL HUEM?
CONDUCTA EN EL HUEM SEGÚN EL RIESGO…
VENTAJAS DE LA COLANGIORESONANCIA.
La CRM es una técnica de imagen no invasiva que ha demostrado una elevada exactitud diagnóstica con independencia del calibre de la vía biliar, y en particular cuando los cálculos son mayores de 3 mm. Ha experimentado una gran evolución técnica, y en la actualidad presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y negativo del 97%.Demartines N, Eisner L, Schnabel K, Fried R, Zuber M, Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. Arch Surg 2000;135:148-52.Mendler MH, Bouillet P, Sautereau D, Chaumerliac P, Cessot F, Le Sidaner A, et al. Value of MR cholangiography in the diagnosis of obstructive diseases of the biliary tree: a study of 58 cases. Am J Gastroenterol 1998;93:2482-90.Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiography using Half-Fourier acquisition for diagnosing choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-90.
VENTAJAS DE LA COLANGIORESONANCIA.
Se puede realizar en poco tiempo, no es una técnica dependiente del explorador, no requiere sedación, radiación ni medios de contraste y no se ve modificada por alteraciones en la secreción biliar. Proporciona una imagen de la vía biliar intra y extrahepática de gran resolución, incluso superior a la colangiografía obtenida con la CPRE, lo que permite detectar alteraciones anatómicas de la vía biliar.
OJO…
Es la técnica de elección en pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis, resección gástrica previa y en aquellos gravemente debilitados, en los que no estarían justificados los riesgos de la CPRE.Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiography using Half-Fourier acquisition for diagnosing choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-90.
INDICACIONES DIAGNOSTICAS DE CPRE.
Colestasis Evaluación obstrucción biliarColangitisHEMOBILIAEvaluación preoperatoria de la vía biliar
Ictericia persistenteDudas diagnósticas
Síntomas postcirugía biliarCálculos residualesEstenosis postquirúrgicas
CONDUCTOS BILIARES…
Los conductos biliares constituyen el aparato excretorde la bilis y comprende: 1) los conductos biliares intrahepáticos, 2) el conducto hepático común, 3) la vesícula biliar, 4) el conducto cístico 5) el conducto colédoco.
CONDUCTOS PANCREÁTICOS…
El conducto pancreático principal está formado por la unión de los conductos dorsal (Santorini) y ventral (Wirsung) que desembocan en la papila duodenal mayor.En la tercera parte de los casos el conducto de Santorini desemboca en la papila menor.
PÁNCREAS DIVISUM…
Corresponde a una anomalía congénita de los conductos pancreáticos que se presenta en un 5 -10% de la población general . El páncreas divisum ocurre cuando no se fusionan el conducto ventral con el conducto dorsal. Aproximadamente un 20% de los pacientes con el diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente tienen páncreas divisum. En dichos casos, el manejo endoscópico, mediante la esfinterotomía de la papila menor brinda buenos resultados
PAPILA DUODENAL MAYOR…
La papila duodenal mayor o Papila de Vater se presenta como una pequeña elevación en la pared posterior o postero-medial de la segunda porción duodenal a unos 8 a 10 cm del píloro La papila de Vater recibe al colédoco y al conducto pancreático. Estos dos conductos están separados uno del otro por un pequeño repliegue transversal en forma de espolón.
PAPILA DUODENAL MENOR…
Posee especial relevancia en aquellos pacientes que presentan “páncreas divisum” donde el conducto de Santorini (conducto pancreático accesorio) drena la mayor parte del páncreas a través de la papila menor.
INDICACIONES DIAGNOSTICAS…
Pancreatitis recurrente sospecha pancreatitis crónicaSospecha de tumor pancreáticoEvaluación preoperatoria
Pancreatitis crónicaPseudoquiste pancreático
Ascitis y fístulas pancreáticas
INDICACIONES TERAPÉUTICAS…
ColedocolitiasisColecistectomizadosAlto riesgo quirúrgico
Ictericia obstructiva persistente
Benigna PrequirúrgicoMaligna Definitivo
Colangitis aguda gravePancreatitis biliar grave
IctericiaColangitis
INDICACIONES TERAPÉUTICAS…
Estenosis papilar o disfunción esfínter OddiFístula biliarEstenosis malignas / benignasHemobiliaParasitosis vía biliarPáncreas divisumPancreatitis crónica
Estenosis WirsungLitiasis conducto pancreático
CONTRAINDICACIONES PARA CPRE…
Insuficiencia respiratoria agudaInfarto agudo de miocardio recienteInsuficiencia cardiaca congestiva / agudaPerforación víscera huecaPostoperatorio reciente cirugía tramo digestivo superiorNo colaboración del pacienteAlteraciones graves de la coagulación
COMPLICACIONES…
Inherentes a cualquier procedimiento endoscópico del tramo digestivo superior
Propias de la CPRETempranas = < 30 díasTardías > 30 días
COMPLICACIONES CPRE Y ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA…
TempranasPancreatitis agudaHemorragiaColangitis
Íleo biliarPerforación retroperitoneal
COMPLICACIONES CPRE Y ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA…
Tardías:Coledocolitiasis recurrenteEstenosis papilarColecistitis aguda
COMPLICACIONES DE LA CPRE…
Grupos de alto riesgoPancreatitis
Disfunción esfínter Oddi
HemorragiaDivertículos peripapilaresTumores papilares
ColangitisObstrucción completa del árbol biliar
PANCREATITIS COMO COMPLICACIÓN EN LA CPRE…
DefiniciónDolor abdominal e hiperamilasemia que requiere prolongación de la hospitalización75% pacientes tienen hiperamilasemia sin dolor y no se pueden definir como pancreatitis
PANCREATITIS COMO COMPLICACIÓN EN LA CPRE…
Factores de riesgoCanulación difícil
Trauma mecánico, edema, espasmo esfínter OddiCanulaciones repetidas de la vía pancreática
Presión de inyección
Disfunción del esfínter OddiManejoComo cualquier otra pancreatitis
PANCREATITIS COMO COMPLICACIÓN EN LA CPRE…
PrevenciónTécnica
Limitar traumatismo papilaEvitar canulaciones/ inyecciones repetidas páncreasUtilización guías evitando inyecciones innecesarias Prótesis pancreática
FármacosSe han usado sin éxito o escasa aplicabilidad:
AntibióticosGlucagón, secretina, calcitoninaSomatostatina
Indometacina
COMPLICACIONES CPRE: HEMORRAGIA…
Frecuencia 1-3 %Mortalidad < 1 %Momento
Precoz: 34%Tardío 66% pacientes entre 3 y 7 días
Factores de riesgoCoagulopatíasColangitis agudaAnticoagulación en 3 días previosTumores papilaresDivertículos peripapilares
COMPLICACIONES CPRE: HEMORRAGIA…
LeveNo necesidad de transfusión
ModeradaNecesidad transfusión = < 4 unidades
GraveNecesidad transfusión > 4 unidadesNecesidad de cirugía o arteriografía
COMPLICACIONES CPRE: HEMORRAGIA…
ManejoConservador. La mayoría son autolimitadosTerapia endoscópica
EsclerosisElectrocoagulaciónAmpliación esfinterotomía
Angiografía: embolizaciónCirugía. Si fracaso terapias previas
PrevenciónSelección de pacientesCorte lento y bien dirigido
COMPLICACIONES CPRE: COLANGITIS…
DefiniciónFiebre + ictericia con o sin dolor
Incidencia< 1 %
Factor riesgoDrenaje inadecuado de la vía biliar
PrevenciónMínimo contraste necesario en obstrucciones
Reflujo colangiovenoso si presión > 25 mmHg
Garantizar drenaje de la vía biliar
COMPLICACIONES CPRE: COLANGITIS…
Leve> 38 ºC 24-48 horas
ModeradaFiebre o sepsis que requiere > 3 días ttºNecesidad drenaje endoscópico / percutáneo
GraveShock sépticoNecesidad de cirugía
COMPLICACIONES CPRE: COLANGITIS…
Libre abdominalRotura tubo digestivoDebido a maniobras del endoscopio
Como endoscopia digestiva alta
RetroperitonealRelacionada con esfinterotomía
COMPLICACIONES CPRE: PERFORACIÓN…
Libre abdominalRotura tubo digestivoDebido a maniobras del endoscopio
Como endoscopia digestiva alta
RetroperitonealRelacionada con esfinterotomía
COMPLICACIONES CPRE: PERFORACIÓN…
COMPLICACIONES CPRE: PERFORACIÓN RETROPERITONEAL…
DefiniciónCorte más allá del segmento intramural de la vía biliarExtravasación de contrasteAire retroperitoneal
Incidencia<1%Aumentada en
Vía biliar no dilatada especialmente (6-8 %)Disfunción del esfínter OddiEstenosis papilar
Utilización precorte (5-9 %)
COMPLICACIONES CPRE: PERFORACIÓN RETROPERITONEAL…
LevePosible. Fuga contraste leveTratamiento médico = < 3 días
ModeradaEstablecidaTratamiento médico 4-10 días
GraveTratamiento médico > 10 díasNecesidad de cirugía
LevePosible. Fuga contraste leveTratamiento médico = < 3 días
ModeradaEstablecidaTratamiento médico 4-10 días
GraveTratamiento médico > 10 díasNecesidad de cirugía
COMPLICACIONES CPRE: ÍLEO BILIAR…
RaraGrandes cálculos que se impactan en válvula ileocecalClínica de obstrucción intestinalPrevención
FragmentaciónExtracción peroral
COMPLICACIONES CPRE: COLEDOCOLITIASIS RECURRENTE
Suelen ser pigmentarios
FactoresContaminación bacteriana vía biliarDrenaje inadecuado de bilisColédocos de gran tamaño e hipotónicos
COMPLICACIONES CPRE: ESTENOSIS PAPILAR…
Proceso de cicatrización tras esfinterotomía
La longitud de la incisión se reduce un 44% en 2 años
Clínicamente relevantes en 1-2 %Superior tras esfinterotomía pancreática
COMPLICACIONES CPRE: COLECISTITIS AGUDA…
Incidencia7 % en 5 añosLa mayoría en el primer año post esfinterotomía
No diferencias población colelitiasis sin esfinterotomía
Contaminación bacteriana de la vía biliar en pacientes con vesícula in situNo demostrado por datos clínicos
GRACIAS…
