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Linee Guida del Trattamento dell’ Asma
in Pronto Soccorso
Luciana IndinnimeoDipartimento di Pediatria e NPI
Dallo studio SIDRIA 2:
La prevalenza di accessi al PS nei 12 mesi precedenti l’intervista è stato del 10% nei bambini e nei ragazzi con “asma corrente”.
Circa il 3% dei bambini/ragazzi con asma corrente è stato ricoverato per asma negli ultimi 12 mesi e oltre il 30% almeno una volta nella vita
Il ricorso al PS per asma e il numero dei ricoveri negli ultimi 12 mesi è stato statisticamente meno frequente nei bambini appartenenti a famiglie il cui titolo di studio più alto è la laurea.
La corretta gestione richiede la
collaborazione e percorsi terapeutici
adeguati a vari livelli operativi, per il
pediatra di famiglia, i medici di
PS, il personale infermieristico e, per
quanto possibile, il bambino e la sua
famiglia.
GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICALinea Guida SIP- Aggiornamento 2016
Coordinatore: Indinnimeo Luciana
Responsabile della Metodologia Scientifica: Chiappini Elena
Revisore Scientifico: Miraglia Del Giudice Michele
Estensori: Bernardini Roberto , Capristo Carlo, Cardinale Fabio, Cazzato Salvatore, Chiamenti Giampiero, Chiappini Elena, Chinellato Iolanda, Corsello Giovanni, Cutrera Renato, Da Dalt Liviana, Duse Marzia, Festini Filippo, Frateiacci Sandra, Indinnimeo Luciana, Minasi Domenico, Miraglia Del Giudice Michele, Novelli Andrea, Piacentini Giorgio, Scoppi Pietro, Tappi Eleonora.
www.sip.it
Metodologia
Questa LG fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e ospedaliero dell’attacco acuto di asma in bambini di età > 2 anni.
Non sono inclusi bambini < 2 anni di età, con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica.
Non sono oggetto di questo documento le raccomandazioni sul trattamento dell’attacco acuto d’asma in bambini ricoverati e le indicazioni per il supporto ventilatorio avanzato in Unità di Terapia Intensiva.
E’ stata adottata la metodologia GRADE per la valutazione delle evidenze scientifiche.
Livello qualità Significato Conseguenza
Alta
Moderata
Bassa
Molto bassa
Alto grado di confidenzanei risultati
Basso grado di confidenzanei risultati
I risultati sono poco credibili
I dati esaminati sono totalmente inaffidabili
È molto improbabile che ulteriori studi possano cambiare la fiducia nella stima di effetto
È probabile che ulteriori studi possono confermare o cambiare la fiducia nella stima di effetto
È necessaria ulteriore ricerca per ottenere stime affidabili sugli effetti positivi e negativi dell’intervento
Non è possibile fare affidamento sulle stime di effetto disponibili
GRADUAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE PROVE
Tipo di prove Studio controllato e randomizzato = alta
Studio osservazionale = bassa
Qualsiasi altro tipo di informazione = molto basso
A. Diminuzione
della categoria di
attribuzione
(es. da “alta” a
“moderata”)
1. Limiti gravi (-1 livello) o molto gravi (-2 livelli) nella qualità di conduzione dello
studio
2. Incoerenza nei risultati tra studi diversi sullo stesso quesito (-1 o -2 livelli)
3. Alcune (-1 livello) o importanti (-2 livelli) incertezze circa la diretta trasferibilità dei
risultati (directness)
4. Imprecisione o dati insufficienti (sparse data) (-1 o -2 livelli)
5. Possibilità di pubblicazione selettiva dei dati (publication e reporting bias)
(-1 o -2 livelli)
Criteri per l’aumento (upgrading ) o la diminuzione (downgrading) del giudizio di
qualità (alta, moderata, bassa, molto bassa) delle prove
Metodologia
Il metodo GRADE si caratterizza per un percorso esplicito a più fasi che devono essere rigorosamente seguite rispettando la sequenzialità proposta.
Per la formulazione delle raccomandazioni, in accordo con la metodologia GRADE sono state usate le seguenti espressioni standard:
Si deve utilizzare (raccomandazione “positiva forte”)
Si potrebbe utilizzare (raccomandazione “positiva debole”)
Non si dovrebbe utilizzare (raccomandazione “negativa debole”)
Non si deve utilizzare (raccomandazione “negativa forte”)
Valutazione clinica
Raccomandazione 1
Per definire con precisione la gravità dell’attacco d’asma si potrebbe integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quando possibile, ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2).
Raccomandazione Positiva Debole
Raccomandazione 2
Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% devono ricevereossigeno umidificato attraverso maschera facciale o nasocannule, con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%).
Raccomandazione Positiva Forte
Ossigeno
(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA LIEVE
Capacità di parola discorsi Frequenza respiratoria normaleColorito normaleSensorio normale Wheezing fine espiratorioUso muscoli accessori assenteFrequenza cardiaca normalePEF-FEV1 > 80 %SaO2 (in aria) > 95% PaCO2 (mmHg) < 38
(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA MODERATO
Capacità di parola frasiFrequenza respiratoria aumentata Colorito palloreSensorio agitazione Wheezing espiratorioUso muscoli accessori moderatoFrequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 60-80 %SaO2 (in aria) 92-95 % PaCO2 (mmHg) 38-42
(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA GRAVE
Capacità di parola poche paroleFrequenza respiratoria aumentata Colorito pallore/cianosiSensorio agitazione intensaWheezing espiratorio/ inspiratorioUso muscoli accessori marcatoFrequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 <60 % SaO2 (in aria) <92 % PaCO2 (mmHg) >42
(*) In genere più di un segno, non necessariamente tutti, indica la gravità dell’episodio
Beta2 –agonisti- Salbutamolo
Raccomandazione 3
Il salbutamolo è il farmaco beta2 agonista di riferimento per il trattamento dell’attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni 20-30 minuti nella prima ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi.
Raccomandazione Positiva Forte
Raccomandazione 4
Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate.
Raccomandazione Positiva Forte
Salbutamolo
Spray predosato (con distanziatore): 2-4 (200-400 μg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella 1° ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità
Nebulizzazione: 2.5 mg (max 5 mg) ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella prima ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità
Raccomandazione 5
In caso di mancata risposta a dosi ottimali di beta2 agonista per via
inalatoria, potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via
endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e
funzionale, con disponibilità di supporto rianimatorio.
Raccomandazione Positiva Debole
Raccomandazione 6In caso di trattamento prolungato con alte dosi di salbutamolo, devono essere monitorati i livelli serici di potassio per provvedere, se necessario, ad una supplementazione e deve essere effettuato monitoraggio elettrocardiografico continuo.
Raccomandazione Positiva Forte
Salbutamolo
Endovena: 10 μg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da
infusione continua di 0.2 μg/kg/min. In caso di mancata
risposta, aumentare la dose di 0.1 μg/kg ogni 15 min. fino a
un massimo di 2 μg/kg/min.
Anticolinergici ( Ipratropium Bromuro )
Raccomandazione 7
In caso di attacco acuto d’asma moderato e grave, deve essere aggiunto
ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2-
agonisti per via inalatoria.
Raccomandazione Positiva Forte
Nebulizzazione: 125-250 μg (<4 aa) – 250-500 μg (>4 aa) (ogni 20-30’) nelle prime 2 ore se necessario e successivamente, ad intervalli di 4-6 h
Corticosteroidi
Raccomandazione 8
I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5 giorni, devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma moderato-grave per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale.
La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale.
Raccomandazione Positiva Forte
I CSS devono essere somministrati precocemente nel trattamento dell’attacco acuto moderato e grave.
Corticosteroidi
Bhogal SK. Curr Opin Pulm Med 2013
Dosi più basse di steroidi sembrano efficaci quanto quelle più elevate e presentano minori effetti collaterali.
Non ci sono evidenze chiare sulla durata ottimale del trattamento che in media si protrae per 3-5 giorni.
Il trattamento per 3-6 giorni non è associato a sintomi da sospensione, in modo particolare se si utilizzano corticosteroidi con breve o intermedia emivita biologica (es. prednisolone).
Corticosteroidi
Corticosteroidi
Os:Prednisolone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/die) in 1-2 somministrazioni
Prednisone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose), in 1-2 somministrazioni
Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 1-2 somministrazioni
Desamentasone 0.1-0.2 mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 2-3 somministrazioni
Deflazacot 1-2 mg/kg/die, in 1 o 2 somministrazioni
Parenterale: Metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h (max 40 mg/dose)
Idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h
Corticosteroidi Inalatori
Raccomandazione 9
Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria
(CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici (CSS) in
corso di attacco acuto d’asma.
Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la
dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali
farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali.
Raccomandazione Negativa Debole
• Demirca BP, et al. Nebulized fluticasone propionate, a viable alternative to systemic route in the management of childhood moderate asthma attack: A double-blind, double-dummy study. Respir Med. 2015;109:1120-25.
• Arulparithi CS, et al. Efficacy of nebulised budesonide versus oral prednisolone in acute severe asthma. Indian J Pediatr. 2015;82:328-32.
• Beckhaus AA,et al. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2014;49:326-34.
• Su XM, Yu N, et al. Effectiveness of inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma in children in the emergency department: a meta-analysis. Ann Med. 2014;46:24-30.
• Quon BS, et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12:CD007524.
• Edmonds ML, et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD002308
AminofillinaRaccomandazione 10L’aminofillina non si deve utilizzare nel caso di asma acuto lieve o moderato. Raccomandazione Negativa Forte
Raccomandazione 11
Nell’asma acuto grave refrattario alla terapia iniziale con beta2 agonisti per via inalatoria e CS orali, il salbutamolo ev o l’ aminofillina ev potrebbero essere utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differenze significative tra i due trattamenti. La decisione riguardo quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva.
Raccomandazione Positiva Debole
Bolo: 6-7 mg/kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5 mg/kg se paziente in terapia teofillinica) endovenaMantenimento: 1 mg/kg/h (<12 aa); 0.5 mg/kg/h (>12 aa) endovena
AdrenalinaRaccomandazione 12
L’adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell’asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2 agonisti.
Raccomandazione Negativa Forte
Sottocutanea, intramuscolo o endovena: 0.01 mg/kg (0,01 mL /kg della soluzione 1:1000)
Raccomandazione 16Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili.
Raccomandazione Negativa Debole
Antileucotrienici
Arch Dis Child 2005;90:74–77.
Efficacia del MgSO4 ev nella prevenzione di ospedalizzazioni in bambini con asma acuto. NNT = 4Il rischio assoluto di riduzione (ARR) di ospedalizzazione è 0,257 (p=0,0001). Miglioramento significativo dello score clinico e della funzionalità respiratoria.
Effect of nebulised magnesium sulphate upon respiratory function
Effect of nebulised magnesium sulphate upon hospital admission
S Mohammed, S Goodacre. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007;24:823–830.
Raccomandazione 13
Si potrebbe utilizzare il MgSO4 per via ev nei bambini con asma grave che non rispondono al trattamento iniziale e/o con FEV1 inferiore al 60% del predetto, dopo un’ ora di corretta terapia.
Raccomandazione Positiva DeboleEndovena: 25- 40/ mg/kg ( max 2g) in 15-20 min.
Raccomandazione 14
Non si dovrebbe utilizzare il MgSO4 nebulizzato nell’asma lieve, moderato o grave, in quanto la rilevanza clinica delle evidenze scientifiche è incerta.
Raccomandazione Negativa Debole
Magnesio solfato
Indicazioni per il ricovero
Raccomandazione 19Raccomandazioni per il ricovero:• Insufficienza respiratoria
• Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore.
• SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore.
• PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale
migliore), in particolare dopo broncodilatatore.
• Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie, polmonite).
• Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.
Raccomandazione Positiva Forte
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO LIEVE DI ASMA
Capacità di parola discorsi
Frequenza respiratoria normale
Colorito normale
Sensorio normale
Wheezing fine espiratorio
Uso muscoli accessori assente
Frequenza cardiaca normale
PEF-FEV1 > 80 %
SaO2 (in aria) > 95%
PaCO2 (mmHg) < 38
SALBUTAMOLO
con spray con distanziatore o nebulizzazione, ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosi
soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1°h
RICOVERO NON NECESSARIO
Il paziente può continuare il
SALBUTAMOLO
ogni 4-6 h , poi con frequenza minore per
7 giorni.
Per i pazienti in trattamento con
STEROIDI INALATORI (CSI)
continuare ad utilizzarli alle loro dosi
abituali
RIPETERE:
SALBUTAMOLO(ogni 20 min.per 3 dosi)
+ STEROIDE per os (CSO)
Migliora Non migliora
CONTINUARE TRATTARE
SALBUTAMOLO COME
e CSO ATTACCO
MODERATO
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO MODERATO
DI ASMA
Capacità di parola frasi
Frequenza respiratoria aumentata
Colorito pallore
Sensorio agitazione
Wheezing espiratorio
Uso muscoli accessori moderato
Frequenza cardiaca aumentata
PEF-FEV1 60-80 %
SaO2 (in aria) 92-95 %
PaCO2 (mmHg) 38-42
SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM
con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi
STEROIDE per os
soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1° h
Ridurre progressivamente la frequenza
di somministrazione di
SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM
Continuare CSO
Eventualmente
CONTINUARE solo
SALBUTAMOLO
e CSO
RICOVERO:Ripetere: SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM
(ogni 20 min. per 3 dosi)
Continuare CSO
Somministrare O2
Migliora Non migliora
Ridurre in base TRATTARE COME
alla risposta clinica ATTACCO GRAVE
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO GRAVE DI ASMA
Capacità di parola poche parole
Frequenza respiratoria aumentata
Colorito pallore/cianosi
Sensorio agitazione intensa
Wheezing espiratorio/ inspiratorio
Uso muscoli accessori marcato
Frequenza cardiaca aumentata
PEF-FEV1 <60 %
SaO2 (in aria) <92 %
PaCO2 (mmHg) >42
SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM
con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi
STEROIDE per os o per via parenterale
O2
RICOVERO
soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1°h
Ridurre la frequenza di somministrazione
del
SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM
(inizialmente ogni ora per 3 dosi)
Continuare CSO e O2 se SaO2 <95%
Ripetere:
SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM
(ogni 20 min. per 3 dosi)
Continuare CSO e O2
Se non migliora considerare:
SALBUTAMOLO EV
AMINOFILLINA
RICOVERO IN UTIP
( indicazioni personalizzate da consegnare alla famiglia )
SE IL BAMBINO PRESENTA:
Tosse insistente o notturna e/o risvegli, sibili o fischio, respiro affannoso o affanno dopo sforzo,
agitazione, rientramenti intercostali ed al giugulo, impossibilità a svolgere le normali attività
PEF inferiore a …..
SOMMINISTRARE:
Salbutamolo
n° …..spruzzi con spray + distanziatore oppure
nebulizzazione con:
2,5 mg diluiti in 3 ml di soluzione fisiologica
anche ogni 20 minuti fino ad un massimo di 3 dosi
Se il bambino migliora continuare salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni
Ipratropium Bromuro: SI – NO
n°.......gocce con nebulizzatore
Steroide: SI - NO
n°.…......fiale soluzione orale oppure
n°...........compresse da ......mg
Si può ripetere la somministrazione ogni 12-24 ore, se necessario, per 3-5 giorni
CONSULTARE IL PEDIATRA
SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO
Se il bambino presenta difficoltà a camminare e a parlare RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118
agitazione intensa SOMMINISTRARE STEROIDE E
dita ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLO
Decisioni operative nella gestione domiciliare dell’attacco acuto di asma
**Oppure chiamare il 112
nelle Regioni dove è stato attivato il Servizio