26/02/2013

1

Dr. A. Delgado Lacosta

Jefe de la UVDL

Rango Causa de muerte Número de defunciones

% del total de defunciones

Año 2010 … Todas las causas 382.047 100,00

1 CIRC 119.063 31,16

2 TUMORES 107.188 28,06

33 RESPRESP 40.23140.231 10,53 10,53 4 NERV 19.309 5,05

5 DIG 19110 5,00

6 PSIQ 10.924 2,86

7 EXTERNAS 14.186 3,71

8 END 12.596 3,30

9 LABORT 10.764 2,82

10 GEN-URI 10.485 2,74

11 INFECC 6.457 1,69

12 OSTMUS 3.354 0,88

13 HEMATO 1.514 0,40

14 DERMA 1.156 0,30

15 CONG 978 0,26

16 PERINAT 868 0,23

17 EMBARZ 20 0,01

20112011 TOTALTOTAL HOMBRESHOMBRES MUJERESMUJERES

TODAS 382.047 198.121 367.008

IAM 35.259 20.220 15.039

ACV 30.137 12.626 17.511

CA PULM/BROQ 20.723 17.279 3.444

ICC 16.025 5.595 10.430

Enf. Cron. vía

AEREA15.662 11.634 4.028

DEMENCIA 14.041 4.543 9.498

ALZHEIMER 11.344 3.427 7.917

CA COLON 11.238 6.526 4.712

DM 9.797 4.108 5.689

HTA 9.471 3.124 6.347

NEUMONIA 7.515 3.765 3.750

CA MAMA 6.369 76 6.293

IRC 6.281 3.067 3.214

CA PROSTATA 5.875 5.875

CA ESTOMAGO 5.851 3.601 2.250

SUICIDIO 3.145 2.456 689

TRAF 2.327

SIDA 1.021 813 208

� Actividad laboral� Grado de esfuerzo físico� Riesgo de inhalación de tóxicos

� Patologías� Diagnóstico de certeza� Afectación funcional

� Severidad� Carácter temporal/permanente.

� Otros aspectos� Afectación del estado general� Dependencia témporo-espacial� Efectos secundarios del tratamiento� Restricciones ocupacionales por normas legales

ACTIVIDAD LABORALACTIVIDAD LABORAL• Grado de esfuerzo físico• Riesgo de inhalación de tóxicos

PATOLOGIASPATOLOGIAS• Diagnóstico de certeza• Afectación funcional• Severidad• Carácter temporal/permanente.

OTROS ASPECTOS•Afectación del estado general•Dependencia témporo-espacial•Efectos secundarios del tratamiento•Restricciones ocupacionales por normas legales

Síndromes obstructivos

Síndromes restrictivos

Neoplasias

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SÍNDROMES SÍNDROMES OBSTRUCTIVOSOBSTRUCTIVOS

Bronquitis crónica

Enfisema

Asma

Bronquiectasias

Hiperreactividad bronquial

NEOPLASIASNEOPLASIAS

Neoplasia maligna de pulmón y bronquios

Neoplasias malignas de pleura

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

(SAOS)

SÍNDROMES SÍNDROMES RESTRICTIVOSRESTRICTIVOS

Neumonías intersticiales idiopáticas

Causa conocida o asociadas

Primarios o asociados a otros procesos no bien

definidos

Alteraciones de la caja torácica

�Asma� Criterios clínicos compatibles� Demostración de obstrucción reversible.

�EPOC� Demostración de obstrucción crónica.

�Patología intersticial� Alteraciones radiológicas y anatomo-patológicas� Biopsia transbronquial abierta. � BAL (lavado Bronquio-alveolar)

�Neumoconiosis� Historia laboral compatible + alteraciones radiológicas.

�Neoplasias� Diagnostico anatomopatológico + estadio.

�Grado de severidad

� Temporal/Permanente� Pruebas de función respiratoria

� Espirometría� Volúmenes� Test de difusión� Gasometría arterial� Otras

� Pronostico� Neoplasias� Patologías con evolución teóricamente desfavorable� Fibrosis pulmonar idiopática� Silicosis� Otras

� Posibilidad de que se trate de patología ocupacional.� Factores limitantes por riesgo

� ej.: SAOS y conducción� Dependencias y efectos secundarios del tratamiento.� Restricciones legales

� ej.: requisitos para obtención del permiso de conducción

� Incapacidad Temporal� Enfermedades episódicas con agudizaciones

(asma/EPOC/intersticiales): ILT� Durante la fase de diagnostico (enfermedades intersticiales, etc.)

especialmente si concurre afectación funcional respiratoria o si se sospecha origen profesional.

� Referencia: Estudios de tiempo medio de resolución del proceso.

� Incapacidad Permanente� Estabilidad del cuadro (no en fases de agudización).� Agotamiento de posibilidades terapéuticas.

� Enfermedades Profesionales� Remitir para estudio en caso de sospecha, generalmente con

alejamiento (ILT) del trabajador del supuesto foco etiológico.� En la mayoría de los casos será preciso apartar al trabajador del

agente etiológico de manera definitiva (IPT/IPA) independientemente del grado de afectación funcional que presente o de la normalidad de las pruebas de función respiratoria.

� Síndromes Obstructivos� Asma: CIE MC 493� EPOC: CIE MC 492� Otros: bronquiectasias, hiperreactividad bronquial, bronquitis.

� Síndromes restrictivos…

�Neoplasias� Neoplasias malignas de pulmón y bronquio CIE 162

� Neoplasias malignas de pleura. CIE 163

� SAOS. CIE 780.57

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� EPID (Enfermedades pulmonares intersticiales difusas):� Neumonías intersticiales idiopáticas:

� Fibrosis pulmonar idiopática CIE 515

� Neumonía intersticial aguda

� Neumonía intersticial no especifica

� NOC (neumonía intersticial criptogámica

� De causa conocida o asociadas:� Asociadas a enfermedades del colágeno

� Neumoconiosis, Asbestosis (polvo inorgánico). CIE 500

� Alveolitis alérgica extrínseca. CIE 495

� Por fármacos y radioterapia

� Asociadas a enfermedades hereditarias

� Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos:� Sarcoidosis. CIE 135

� Proteinosis alveolar

� Microlitiasis. Eosinofilias. Linfangioleiomiomatosis. Histiocitosis. Amiloidosis… etc.

� Alteraciones de la caja torácica:� Cifoscoliosis. CIE 737

� Espondilitis anquilosante. CIE 517

� Alteraciones diafragmáticas. CIE 519

� Secundarias a patología neuromuscular.

� Antecedentes familiares de patologias respiratorias� Déficit de α1-antitripsina,� EPOC� Neoplasias pulmonares o pleurales, etc.

� Antecedentes personales:� Hábitos: Tabaquismo. Otros tóxicos inhalados.� Enfermedades sistémicas con posible repercusión respiratoria� Artritis reumatoide, LES, espondilitis anquilopoyética, Wegener, Churg- Straus…

� Patologías respiratorias previas.� Actividades de ocio

� Deportivas (buceo, aviación): cambios de presión� Contacto con animales, plantas� Bricolaje: polvo de maderas, isocianatos, barnices…

� Historia laboral:� Características del puesto actual: Requerimientos físicos (relación con discapacidad) o exposición a inhalantes.

� Enfermedades profesionales. Si existe sospecha de EP, historia laboral mas exhaustiva:� Puesto de trabajo actual:

� Rotatorio/permanente/no permanente.� Tiempo que lleva en el mismo puesto.

� Exposición actual (si se conoce): sílice, harinas, isocianatos…� Exposiciones anteriores:

� Empresa. Actividad. Fecha de inicio y cese.� Medidas de prevención.� Equipos de protección individual.

� Declaraciones previas de minusvalía o incapacidad (EVI, servicio militar, etc.).

� Disnea:� Intensidad (Clasificación MRC (Medical Research Council):

� 0 (ninguna): no disnea, excepto con el ejercicio intenso.

� 1 (ligera): disnea al caminar deprisa o subir una pendiente ligera (disnea al subir 2 pisos).

� 2 (moderada): camina mas despacio en llano que las personas de la misma edad, debido a la disnea.

� 3 (severa): se detiene para respirar tras caminar unos 100 metros o algunos minutos en terreno llano.

� 4 (muy severa): disnea al vestirse o desvestirse.� Desencadenantes:

� Momento de inicio: desde cuando nota disnea?� Situaciones en que experimenta mejoría o empeoramiento.

� Tos� Dolor torácico� Híper somnolencia diurna

� Localización: retroesternal, de costado...� Irradiación: brazos, cuello, hombro, espalda...� Relación con la tos o con los movimientos respiratorios.� Características: opresivo, sordo.� Intensidad.� Signos acompañantes: angustia, tos, fiebre, disnea, taquicardia, hipotensión, hipoxemia...

� Cronología: aparición brusca o no, duración…� Factores que lo mejoran o hacen desaparecer.� Psicógeno?

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� Inspección y exploración general:� Alteración del estado general, signos de Cushing o Pickwick, malformaciones de la caja torácica, cianosis, signos de cor pulmonale, acropaquias...

� Exploración cardiorrespiratoria:� Movimientos y frecuencia respiratoria.� Auscultación

� Sibilancias, roncus, crepitantes, secos, roce pleural, soplo tubárico, semiología derrame pleural, espiración alargada, frémito vocal...

�Otros datos de la exploración general.

� Espirometría forzada:� Prueba básica e indispensable para la valoración de patología respiratoria con dos objetivos:

� Diagnostico (de síndrome obstructivo / restrictivo / reversibilidad)

� Grado de afectación funcional.� Parámetros (son imprescindibles tanto los datos numéricos como la grafica):

� FEV1 (VEMS): flujo (volumen) espiratorio máximo primer segundo

� FVC: capacidad vital forzada� FEV1/FVC

� Criterio temporal de validez: 6 meses-1 año (en función de estabilidad de patología).

� Criterios técnicos de validez (SEPAR): � Al menos 3 trazados con buena morfología (deben, por tanto, adjuntarse las graficas del

trazado, no solo los valores numéricos).� Mantener la espiración seis segundos.� Variabilidad de resultados entre dos trazados menor de 200 ml o el 5%. (SEPAR: 200 ml.)� Aparato en buen estado y bien calibrado.� Realización por personal técnico entrenado.

� Para el DIAGNÓSTICO� Para el SEGUIMIENTO

� Para la EVALUACIÓN de DISCAPACIDADES

� Para ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

� Para el DIAGNÓSTICO� Cribado de pacientes con riesgo de padecer

enfermedades respiratorias: � fumadores � exposición laboral a sustancias nocivas � algunos exámenes médicos de rutina

� Valorar el riesgo preoperatorio � Valorar el pronóstico (trasplante pulmonar, etc.) � Valorar el estado de salud de las personas incluidas

en programas de actividad física importante (deportistas, etc.)

� Medir el impacto de la enfermedad en la función pulmonar

� Para el SEGUIMIENTO� Valorar intervenciones terapéuticas:

� Terapia broncodilatadora � Trat. esteroideo en el asma, enf. intersticiales…

� Seguir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar: � enfermedades pulmonares obstructivas � enfermedades pulmonares restrictivas � fallo cardíaco congestivo � síndrome de Guillain–Barré

� Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas � Seguimiento de reacciones adversas de fármacos con

toxicidad pulmonar conocida

� Absolutas:� Neumotórax � Ángor inestable � Desprendimiento de retina

� Relativas:� Traqueotomía � Problemas bucales � Hemiplejía facial � Náuseas por la boquilla � No comprender la maniobra (ancianos, niños) � Estado físico o mental deteriorado

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Los volúmenes estáticos pulmonares reflejan las propiedades elásticas del pulmón y la pared torácica

� VC: VOLUMEN CORRIENTE� CV: CAPACIDAD VITAL� VRI: VOLUMEN de RESERVA INSPIRATORIO� VRE: VOLUMEN de RESERVA ESPIRATORIO� VR: VOLUMEN RESIDUAL� CPT: CAPACIDAD PULMONAR TOTAL� CRF: CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

� La capacidad vital es el máximo volumen de aire que se puede espirar lentamente después de un esfuerzo inspiratorio completo.� disminuye en las neumopatías restrictivas.

� refleja la fuerza de los músculos respiratorios y se emplea con frecuencia para controlar el curso de los trastornos neuromusculares.

�La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen de aire espirado con la máxima fuerza.

�La capacidad pulmonar total (TLC) es el volumen total de aire contenido en el tórax tras una inspiración máxima.

�La capacidad residual funcional (FRC) es el volumen de aire presente en los pulmones al final de la espiración normal cuando todos los músculos respiratorios están relajados.

�La capacidad inspiratoria es la diferencia entre la TLC (capacidad pulmonar total) y la FRC(capacidad funcional residual).

�La FRC tiene dos componentes: el volumen residual (RV), que corresponde al volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiración máxima, y el volumen de reserva espiratorio (ERV). � ERV = FRC – RV. El RV suele ser un 25% de la TLC

� Reflejan el calibre y la integridad de las vías aéreas.

� La espirometría registra los volúmenes pulmonares frente al tiempo durante una maniobra de FVC.

� El volumen espiratorio forzado en 1 seg (VEMS, FEV1), es el volumen de aire espirado con fuerza durante el primer segundo después de una inspiración máxima y suele ser >75% de la FVC.

� Este valor se registra tanto como valor absoluto como en forma de porcentaje de la FVC (FEV1 %FVC).

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El flujo espiratorio forzado medio durante la mitad de la FVC (FEF25-75%) es la pendiente

de la línea que se cruza con el trazado espirográfico al 25 y 75% de la FVC.

El FEF25-75% depende menos del esfuerzo que la FEV1 y se considera un indicador

más sensible de obstrucción aérea inicial.

� Porción inspiratoria, simétrica y convexa.

� Porción espiratoria lineal.

� Flujos se miden en el punto medio.

� MIF50%CV>MEF 50%CV por la compresión dinámica de la vía aérea.

�� La MVVLa MVV (Ventilación voluntaria máxima durante (Ventilación voluntaria máxima durante 12 12 segseg))suele ser paralela al FEVsuele ser paralela al FEV11 y se puede emplear para valorar y se puede emplear para valorar la uniformidad interna de la prueba y la capacidad de la uniformidad interna de la prueba y la capacidad de cooperar del paciente. Se puede valorar la MVV a partir del cooperar del paciente. Se puede valorar la MVV a partir del espirogramaespirograma, multiplicando el FEV, multiplicando el FEV11 por 40.por 40.

� Cuando la MMV es desproporcionadamente baja en un paciente que parece cooperador, se debe sospechar una debilidad neuromuscular.

� La MVV es importante en el preoperatorio porque refleja la gravedad de la obstrucción aérea y las reservas respiratorias del paciente, la fuerza muscular y la motivación.

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� Test de broncodilatación: Básico para el diagnostico de asma.� Tras realizar espirometría en condiciones basales, se administra un broncodilatador en

aerosol y se repite la espirometría 15 minutos después.� Si es positiva es una medida de reversibilidad de la obstrucción.� (+) o clínicamente significativa si FEV1 post broncodilatación >11% del basal y, >200 ml.

� Test de broncoprovocación: Conveniente en asma y muy útil especialmente si se sospecha asma profesional (hacer en centro especializado).� Repetir espirometría después de administrar una dosis de un agente broncoconstrictor.

� Inespecíficos: histamina, metacolina, adenosina, frio, ejercicio físico.� Específicos: Utilizan como provocador el agente sospechoso. Es la prueba principal en el

diagnostico del asma profesional.� Se considera positiva cuando el FEV1 disminuye ≥20% sobre el valor basal.

� Capacidad de difusión (TLCO): Básica e indispensable en enfermedades intersticiales. Conveniente en EPOC, principalmente si se sospecha enfisema.

� Volúmenes pulmonares: Capacidad pulmonar total, volumen residual: � Demuestran atrapamiento aéreo (incremento de dichos valores) o síndrome restrictivo

(disminución). Básica en alteraciones de caja torácica y enfermedades intersticiales.

� Test de ejercicio cardiopulmonar: Opcional.

� Radiografía simple de tórax (PA y L):� Básica e indispensable en estudio de neumoconiosis y asbestosis (normativa internacional).

� Conveniente en el resto (generalmente se habrán realizado para llegar a un adecuado diagnostico, tanto en patología intersticial como neoplásica u obstructiva).

� Validez: 1 año (estabilidad).

� TAC y TACAR:� Para el estudio de patología intersticial (diagnostico, extensión de lesiones), neumoconiosis, enfisema (extensión de lesiones) y neoplasias (estadio).

� Patrón alveolar� Aumento de densidad mal definida

� Bronco o alveolograma aéreo

� Patrón intersticial� Reticular, reticulo-nodular o nodular

� Nódulos de bordes bien definidos

� Atelectasia� Aumento de densidad con desplazamiento de estructuras

� Nódulos pulmonares: opacidad redondeada <3cm

� Nódulo pulmonar solitario: rodeado de parénquima normal (puede ser benigno o maligno).

� Hemograma:� Poliglobulia, en insuficiencia respiratoria crónica.� Anemia: puede explicar disnea en ausencia de patología respiratoria. La malnutrición es signo de mal pronostico.

� Gasometría vs Pulsioximetría vs Capnografía:� Opcional. No debe realizarse de rutina (GAB exploración cruenta).� Importante recoger resultados de ingresos hospitalarios, consultas especializadas, asistencia a urgencias en agudizaciones.

� Valoración: pO2<60 (SatO2<88%) → Insuficiencia respiratoria.� Broncoscopia.

� Lavado broncoalveolar y/o Biopsia transbronquial.� Conveniente en diagnostico etiológico: patología intersticial y neoplásica.

� Polisomnografía nocturna:� Básica e indispensable para el diagnostico de SAOS.

PRUEBA INDICACIÓN VALIDEZ CRITERIOS

ESPIROMETRÍA forzada

SistemáticaDatos (FVC y FEV1) +

gráfica. Validez: 6 meses

EPOC:Obstrucción leve:

FEV1: ≤ 80%FEV1/FVC: < 70%

Moderada:FEV1: 50-80%

FEV1/FVC: < 70%

Grave:FEV1 : 30-50%

FEV1/FVC : < 70%

Muy grave:FEV1 : <30%

FEV1/FVC: < 70%

Test de BRONCO DILATACIÓN

ASMA y EPOCPositivo: Mejoría FEV1

>11% y >200ml respecto a basal

Confirma/descarta reversibilidad

Test de BRONCO CONSTRICCIÓN

ASMA común/ OCUPACIONAL

Positivo: Caída 20% FEV1

Positivo / Negativo

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PRUEBA INDICACIÓN VALIDEZ CRITERIOS

Capacidad de DIFUSIÓN

Patología intersticial

EPOC

% sobre valores de referencia

Normal 80-100%Leve >60-80%

Moderada 40-60%Grave <40%

VOLÚMENES PULMONARES

Alt. de la PAREDTORÁCICA y patol. INTERSTICIAL y

resto de síndromes funcionales

Si clínica y PFR básicas no suficientes

Leve 60-79%Moderada 50-59%

Severa <50%Atrapamiento

aéreo TLC >120%

IMAGENRadiografía

TAC

NEUMOCONIOSIS ASBESTOSISNEOPLASIAS

Pat. INTERSTICIAL

Placa

Clasificación OITEstadiaje

Diagnóstico y extensión

GASOMETRÍASi sospecha de INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Criterios gravedadpO2 <60 mmHgpCO2 >45 mmHg

POLISOMNOGRAFÍA SAHSÍndice apnea / hipopnea >5-

10/h, patológico

Leve 10-20Moderado 20-30

Severo >30

VITAL:� Neoplasias pulmonares.

� Depende del estadio inicial, que determina la pauta terapéutica:� Estadios iniciales: intención «curativa»: cirugía mas o menos extensa + QT y/o RT.

� Procesos de incapacidad temporal prolongados. � Una vez estabilizada su patología, ver limitaciones funcionales secundarias y permanentes.

� Estadios avanzados: irresecables, tratamiento «paliativo»: � Ocasionalmente intención ≪curativa≫ con cirugía agresiva y tratamiento Complementario.� Quedaran limitaciones funcionales importantes (neumectomia, etc.).

� Patología obstructiva.� EPOC: correlación directa entre el incremento de mortalidad y el deterioro de

FEV1, principalmente si este cae por debajo del 30%.� Asma: crisis graves de asma y otros.

� Patología restrictiva:� Peor pronostico vital: fibrosis pulmonar, neumoconiosis complicada…� Marcado por la respuesta al tratamiento (corticoides/inmunosupresores).

FUNCIONAL:� Según PFR, en patología estable y agotadas las posibilidades terapéuticas.

� ¿Se han adoptado las medidas terapéuticas indicadas para cada patología?

� ¿Se han agotado los tratamientos?

� Valorar:� Necesidades terapéuticas: leves/moderadas/severas (indicativo de gravedad).

� Agotamiento de posibilidades terapéuticas. � Efectos secundarios.� Limitaciones inherentes al tratamiento (riesgo infeccioso en inmunosupresión, uso de CPAP…

PATOLOGÍA OBSTRUCTIVA

Indicativo severidad

Efectos 2ºarios Precauciones

Medidas higiénico-sanitarias

Abandono tabaquismoEvitar exposición al Ag

En cualquier nivel de gravedad

BroncodilatadoresBeta2agonistas

(corta/larga acción)Anticolinérgicos

Corticoides inhalados

Asma persistenteEPOC grave, muy

graveSi dosis altas

Corticoides sistémicos

ReagudizacionesCushing,

osteoporosis, DM, inmunodepresión

OtrosModif. leucotrienos,

teofilina, cromoglicato

Oxigenoterapia++ agudizaciones+++ continua

Cirugía resección volumen (EPOC)

++++

PATOLOGÍA RESTRICTIVA Severidad Efectos 2ºarios

Medidas hig.-sanit.Sin tratamiento farmacológico

Evitar exposición al tóxico (alveolitis, neumoconiosis…)

Corticoides sistémicos

+ con/sin respuesta++ dependencia

Cushing, osteoporosis, DM, inmunodepresión

Inmunosupresores+++ dependencia+++ no respuesta

InmunosupresiónEfectos 2ºs (fibrosis, cardiopatía, tiroides)

Oxigenoterapia +++

NEOPLASIAS

CirugíaCurativo/Paliativo

Extensión (deterioro funcional residual)Resección > lobectomía > Neumonectomía

QT /RT Efectos 2º Neumonitis post-RT

SAOS

Medidas hig.-diet. Bajar peso, evitar alcohol…

Cirugía ORL Uvulopalatofaringoplastia, resección cornetes…

CPAP Corrección apneas si/no

� Posible origen ocupacional� Tipificar. MATEPSS.

� Repercusiones legales

� Evitar agentes provocadores y agravantes

� Historia laboral detallada� Filiación: fecha nacimiento, sexo, peso, talla, etc.

� Formación/nivel estudios.

� Puesto trabajo (codificación nacional de ocupaciones) (rotatorio/permanente).

� Tiempo en el puesto.

� Exposiciones anteriores:� Puestos previos misma empresa.

� Otras empresas.

� Cronología: Inicio actividad laboral y duración de exposición a tóxicos.

� Relación de sintomatología con actividad laboral.

� EPI’s (Equipos de protección individual): guantes, mascarilla, gafas, ropa especial…

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� RD 1299/2006 de 10 de noviembre

� Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes químicos:� Berilio, Cadmio, Cromo o isocianatos relacionadas con las principales actividades capaces de producirlas.

� Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos:

� Profesionales que se ocupan de la prevención, asistencia medica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección como a enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o sus productos y cadáveres.

� Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por inhalación de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados:

� Polvo sílice libre: silicosis.

� Polvo de carbón. Neumoconiosis de los mineros de carbón.

� Amianto: asbestosis, afectación pleural.

� Otros: talcosis, caolinosis, silicocaolinosis.

� Metales sintetizados: neumoconiosis por metal duro, siderosis,

� Escorias de Thomas.

� Neumoconiosis por polvo de aluminio.

� Sustancias de alto PM: Rinoconjuntivitis, Asma, Alveolitis alérgica extrínseca, Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea, Fibrosis intersticial difusa, Otras (bisiniosis, cannabiosis, yuterosis…), neumopatía intersticial difusa.

� Sustancias de bajo PM: incluye las anteriores y añade urticaria y angioedema, fiebre de los metales.

� Antimonio

� Berilio

� Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinógenos:

� Amianto, Arsénico, Berilio, Bis cloro-metil éter, Cadmio, Cromo VI y compuestos, Níquel, Radón…

CRITERIOS GENERALES� GRADO 0

� No síntomas o son esporádicos� Sin afectación funcional. Sin tratamiento.

� GRADO I� Disnea grado I. Tratamiento ocasional, dosis discretas.� Deterioro de pruebas funcionales leve.� Enfermedades profesionales (aun con función pulmonar normal).

Limitación para exposición al agente causal.� Limitación para actividades que supongan esfuerzo físico importante.

� GRADO II� Disnea grado 2. Tratamiento y/o asistencia sanitaria continuada.� Deterioro moderado en pruebas de función respiratoria.� SAHS refractario al tratamiento.� Limitación para actividades que supongan esfuerzo físico en general.

CRITERIOS GENERALES� GRADO III

� Deterioro severo en pruebas de función respiratoria.� Evidencia de deterioro clínico: cianosis, agudizaciones y hospitalizaciones

frecuentes y/o prolongadas, necesidades terapéuticas importantes (cortico dependencia severa, oxigenoterapia etc.).

� Patología oncológica no resuelta.� Difícilmente compatible con la realización de actividad laboral.

� GRADO IV� Patología oncológica terminal.� Afectación severa del estado general derivada de la propia patología o de

secuelas del tratamiento.� Clara incapacidad para el trabajo.� Evaluar la necesidad de ayuda de tercera persona (test de Barthel u otros).

� Cuando por complicaciones bien de la propia patología o bien del tratamiento se produjera afectación de otros órganos y sistemas, a las limitaciones ocupacionales anteriores habría que añadir las derivadas de dicha afectación.

� Incapacidad temporal:� IT durante las agudizaciones episódicas.

� Duración según gravedad y tipo de actividad laboral

� 6-7 días en agudizaciones leves y actividades livianas sedentarias

� Varias semanas/meses (si han requerido hospitalización) y actividad laboral con requerimientos físicos.

� Incapacidad permanente:� Una vez estabilizado (en fase no aguda).

� Limitaciones definitivas según PFR.

� En el asma valorar: � La frecuencia e intensidad de las crisis.

� Los factores desencadenantes.

� Esfuerzo.

� Factores sensibilizantes.

� La consideración de estas circunstancias podrá determinar situaciones de incapacidad, incluso con pruebas funcionales normales.

� Síndrome obstructivo, no totalmente reversible, con limitación permanente al flujo aéreo y empeoramientos temporales en fases de agudización con/sin infección respiratoria.

� Diagnostico:� Espirometría: Síndrome obstructivo definido por FEV1/FVC < 0.7.

� Valoración:� IT en reagudizaciones con/sin infección respiratoria. � Tiempo de IT: variable, según actividad laboral, gravedad de la

agudización, con/sin insuficiencia respiratoria, infección, corticoterapia oral o IV y necesidad de hospitalización.

� Tiempo estandar orientativo: 15-45 dias.� Incapacidad permanente: en fase de estabilidad (ver cuadro).

� Otros factores de discapacidad:� Reagudizaciones frecuentes� Oxigenoterapia domiciliaria

Esquema orientativo de valoración de EPOC según PFR y actividad laboral con/sin esfuerzo físico y con/sin exposición a tóxicos inhalados

VALIDEZ: 6-12 meses según estabilidad

ESTADIOESTADIOESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA(FEV1/FVC(FEV1/FVC

<0,7)<0,7)CLÍNICACLÍNICA

I. Leve FEV1 > 80%Con/sin síntomas (tos,

expectoración, disnea, etc.)

Limitación para esfuerzos intensos

II. Moderado FEV1 50- 80% Con/sin síntomasLimitación para

esfuerzos

III. Grave FEV1 30-50% Con/sin síntomasDifícil actividad

reglada

IV. Muy grave FEV1 <30%<50% con insuficiencia respiratoria o cardiaca

GOLD (global iniciative for obstructive lung disease)

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� Trastorno inflamatorio crónico de las vía aérea. Como respuesta de esta inflamación cronica, las vías aéreas desarrollan obstrucción al flujo de aire (broncoconstricción, tapones de moco y aumento de la inflamación).

� Diagnostico:

� Síndrome obstructivo reversible (demostrar reversibilidad, test broncodilatación).

� Afectación funcional:� Espirometría: Demostrar reversibilidad (espirometría forzada/test broncodilatación.

Medición de pico-flujo). � Demostrar hiperreactividad (test de broncoprovocación).� Numero y gravedad de agudizaciones (necesidad de hospitalizaciones, oxigenoterapia,

corticoterapia, antibioterapia…).

� Necesidades terapéuticas:� Corticoides inhalados.� Agonistas de beta 2 (corta y larga acción).� Modificadores de leucotrienos.� Corticoterapia oral (episódica o corticodependencia).� Oxigenoterapia.

� Incapacidad temporal:� En fases de agudizaciones: según espirometría y actividad laboral

(esfuerzo/inhalación tóxicos). � Durante la fase de diagnostico de asma ocupacional.� Tiempo estandar agudizaciones (orientativo): 10 días.

� Incapacidad permanente:� Valorar una vez estabilizada la situación, según PFR.

� Grados:� Grado 0. Sin afectación funcional permanente. Sin incapacidad.

� Excepciones: asma ocupacional y agudizaciones graves de asma (riesgo vital) difícilmente compatibles con actividades alejadas de centros sanitarios.

� Grado 1. Limitación para esfuerzos físicos intensos.� Grado 2. Limitación para esfuerzos físicos en general.� Grados 3 y 4. Limitación severa. Grandes requerimientos terapéuticos.

Difícilmente compatible con actividad laboral.

� 15% de las asmas del adulto pueden ser de origen ocupacional. � Se han descrito mas de 200 agentes sensibilizantes relacionados

con la profesión y su numero sigue en aumento.� Se puede diagnosticar asma ocupacional cuando:

� El trabajador tiene síntomas respiratorios y evidencia de obstrucción reversible de las vías aéreas.

� Existe una relación demostrable entre un agente concreto que se encuentra en el lugar del trabajo y la aparición de síntomas respiratorios.

� Es necesario distinguir entre:� Asma preexistente que se agudiza por el ejercicio o por la exposición a

un irritante inespecífico en el lugar del trabajo.� Asma inducido solamente por la exposición a una sustancia concreta en

el lugar del trabajo. Solo en este segundo caso se tomara en consideración la existencia de una enfermedad profesional.

� Recalcar que los trabajadores con asma ocupacional que siguen exponiéndose al sensibilizante, tienen riesgo de asma persistente grave.

� Historia clínica laboral: agentes químicos a los que ha estado expuesto, vigilancia de la salud y anteriores trabajos.� Solicitaremos de la empresa la lista de agentes químicos y sus fichas técnicas.

� Pruebas cutáneas (Prick Test, Intradermorreaccion con las sustancias sospechosas): � Prick alérgenos comunes. � Prick alérgenos laborales sospechosos. � Intradermorreaccion: Peligrosa por posibilidad de reacciones inesperadas y graves..

� IgE específica a las sustancias sospechosas (RAST). � Pruebas funcionales respiratorias:

� Peak-Flow: Sencilla. Hacer antes/final de la jornada laboral, fin de semana, vacaciones, etc.

� Espirometria: Que sea normal no descarta EP.� Test de provocación bronquial con el antígeno sospechoso.

� Dado el riesgo que entraña esta técnica, debe realizarse en medio hospitalario

� La correlación PRICK + RAST con las pruebas de provocación bronquial es muy buena, pudiendo llegarse a un diagnóstico con las primeras si ambas son positivas.

� Síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea: Asma ocupacional de mecanismo no inmunológico.

� Capacidad laboral:� IT en periodo de observación durante el estudio. � Si estudio (+), cambio a puesto de trabajo libre de alérgeno.� Inmunoterapia para desensibilizar. Puede ser útil en algunos casos y el trabajador reincorporarse.

� Si no es posible: IP en grado según menoscabo.

� Neumonías intersticiales idiopáticas

� Fibrosis pulmonar idiopática

� Neumonía intersticial aguda

� Neumonía intersticial no específica

� Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis respiratoria/EPID)

� Neumonía intersticial descamativa

� Neumonía organizada criptogenetica

� Neumonía Intersticial linfocítica

� De causa conocida o asociadas� Asociadas a enfermedades del colágeno

� Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)

� Inducidas por fármacos y radioterapia

� Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas)

� Asociadas a enfermedades hereditarias (Enfermedades de Hermansky-Pudlak, etc.)

� Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos

� Sarcoidosis

� Proteinosis alveolar

� Microlitiasis alveolar

� Linfangioleiomiomatosis

� Eosinofilias pulmonares

� Histiocitos X (granulomatosis de celulas de Langerhans)

� Amiloidosis

� Otras EPID

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� Historia clínica laboral: neumoconiosis, AAE, asbestosis, etc. � Pruebas complementarias básicas (diagnostico y afectación funcional):

� Radiología: Rx y TACAR (diagnóstico y extensión de lesiones).� PFR: Espirometria y capacidad de difusión. Generalmente síndrome restrictivo.

� Otras pruebas complementarias: � Lavado bronco alveolar (diagnóstico de probabilidad o certeza).� Biopsia (diagnóstico de certeza).

� Afectación funcional: � PFR: síndrome restrictivo con afectación de capacidad de difusión. � Gasometría/pulsioximetria/test de la marcha/test ejercicio cardiopulmonar.

� Contingencia: � Enfermedad profesional:

� Neumoconiosis (inhalación de polvo inorgánico), silicosis, asbestosis, beriliosis, etc. � Alveolitis alérgicas extrínsecas: suberosis, bagazosis, etc.

� Suelen suponer incapacidad permanente (incluso sin afectación funcional) ya que la primera medida terapéutica es evitar la exposición al agente causal.

� Incapacidad temporal (IT): � Durante el proceso de estudio: broncoscopia, TAC, BAL, etc.

� En función del deterioro funcional inicial.

� Por efectos secundarios del tratamiento: corticoides y/o inmunosupresores

� Tiempos estándar orientativos: neumonitis alérgica 30 días, Asbestosis/silicosis/neumoconiosis 60-70 días. Neumopati a intersticial /fibrosis pulmonar 45 días.

� Incapacidad permanente (IP): � Patologías con posibilidad de reversibilidad (sarcoidosis, AAE, etc.) una vez

estabilizado el proceso y completados unos 6 meses con tratamiento (generalmente corticoides y/o inmunosupresión):� Respuesta completa, sin afectación funcional: no IP generalmente.

� Respuesta parcial/ausencia de respuesta: IP en función de deterioro funcional

� Patologías irreversibles (neumoconiosis). No tratamiento especifico. Evitar exposición y limitaciones en función de afectación funcional.

� Mal pronóstico (fibrosis pulmonar idiopática, linfangioleiomiomatosis, etc.), difícilmente reversibles: limitación, según PFR y trabajo.

� Incapacidad temporal: � Durante la fase de estudio para llegar al diagnóstico etiológico de certeza: histología, biopsia, broncoscopia, estadiaje, etc.

� Fase de tratamiento: cirugía, QT, RT. � Salvo estadios muy iniciales, largas IT

� Incapacidad permanente: � Estadios iniciales avanzados, irresecables, en que se pauta tratamiento «paliativo». Mal pronóstico, difícilmente compatible con actividad laboral.

� Tratamiento con intención curativa. Una vez finalizado el mismo: cirugía; QT y RT, comprobar secuelas del mismo: � Restricción (lobectomías, neumectomi as). � Alteración intersticial: RT/QT.

� Limitaciones en función de alteración PFR.

� Anamnesis: Somnolencia según escala de Epworth (hipersomnia >12 puntos; mod-severa >18 puntos.

� Polisomnografía: Índice apnea/hipopnea IAH (+) >5-10/hora.� Pulsioximetria (para cribaje)� Tratamiento: Medidas generales (peso, tabaco, fármacos,

alcohol). Dispositivos para permeabilidad nasal. Cirugía ORL. CPAP (si índice >30 o síntomas 2ªrios o patología cardiovascular.

� Valoración Incapacidad:� Severidad: Epworth.� IAH: leve (<20); moderado (20-30); severo (>30).� Comorbilidad (obesidad, cardiopatías, EPOC, alcohol, drogas, etc.)� Grado de adherencia y respuesta al tratamiento.

� Actividad laboral:� Limitación para actividades de riesgo por somnolencia diurna� Limitación para tareas que exijan concentración alta o mantenida.� IT/IP según resultados

�Estudio de los antecedentes.�Análisis de los signos y síntomas funcionales.

�Exploración clínica.�Valoración de los datos proporcionados por las exploraciones complementarias.

�Conclusión: “Actos de la vida diaria que el estado respiratorio permite que el paciente realice o no”.

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�1. ¿Existe un estado anterior; factores de riesgo?

�2. Naturaleza e importancia del traumatismo.�3. Intervalo de tiempo transcurrido hasta la aparición de los síntomas.� Aparición inmediata.� Aparición retardada o muy retardada.

�4. Certeza diagnóstica.�5. Certeza patogénica.

� Causa directa (heridas, roturas, etc.)� Factor agravante de una alteración previa ya conocida.

�Descompensación de una dolencia que estaba latente. Características:� Características personales (edad, etc.)� Proporcionalidad causa-efecto.� Naturaleza no traumática de la afección.

�Grupo 1.- Trastornos leves.� Espirometría, normal. Alguna crisis anual. I%: 0-5%

�Grupo 2.- Trastornos moderados.� Esp.: <15-20%. Alguna crisis trimestral. I%: 5-15%

�Grupo 3.- Trastornos medios.� Esp.: <20-40%. Crisis frecuentes; tratamiento permanente. I%: 15-30%

�Grupo 4.- Trastornos importantes.� Esp. <40-60%. Dificultad permanente. I%: 30-60%

�Grupo 5.- Trastornos muy importantes.� Esp. <60%. Insuficiencia respiratoria.

�ARMA BLANCA (90%)� Sospechar lesión cardiaca

si afecta al área precordial.

�ARMA DE FUEGO� No se puede nunca descartarlesión cardiaca o vascular.

�Objetos agudos� Metales, madera, vidrio...

�Asta de toro

� IMPACTO FRONTAL� Pared torácica anterior, contusión miocárdica, neumotórax, contusión pulmonar y rotura de vasos (aorta) si hay gran desaceleración.

� Lesiones más graves sin cinturón de seguridad.� IMPACTO LATERAL

� Contusión pulmonar, neumotórax, rotura de diafragma.� EXPULSIÓN del VEHÍCULO

� x300 la gravedad y mortalidad.� Lesiones por vuelco, atropello, motociclistas, explosiones y precipitados� Se añaden características propias.

� Previsión de SECUELAS:Anatómicas: Consolidación patológica,callos viciosos, deformación, pérdida total o parcial de costillas.Funcionales: Suelen ser transitorias. A veces quedan trastornos de la movilidad torácica, afectación de la función respiratoria y algias intercostales.Psíquicas: Impropias.Estéticas: Raras. Asimetría torácica o cicatrices de la cirugía. Morales: Dolor físico importante. Limitación de relaciones familiares y sociales. A veces afecta a la esfera sexual.Extracorpóreas: Raras.

� Complicaciones: Lesiones de vísceras cercanas (corazón, pericardio, pulmón, pleura, vasos, bazo, etc...

T.m.I�CAPT.m.I�CAP60 días60 días

T.m.CURAT.m.CURA60 días60 días

T.m.HOSPT.m.HOSP0 días0 días(*)(*)

(*)(*) salvo factores de riesgosalvo factores de riesgo

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� Previsión de SECUELAS:Anatómicas: Material de osteosíntesis (raro).Lesión visceral secundaria.

Funcionales: Transitoria afectación de la función respiratoria y asimetrías costales con o sin repercusión.

Psíquicas: Impropias.Estéticas: A veces deformidades o asimetría torácica. Morales: Dolor físico importante. Limitación de relaciones familiares y sociales. Extracorpóreas: Infrecuentes y de escasa repercusión.

� Complicaciones: Son raras las lesiones de vísceras cercanas (corazón, pericardio, pulmón, pleura, vasos, bazo, etc...

T.m.I�CAPT.m.I�CAP60 60 díasdías

T.m.CURAT.m.CURA60 días60 días

T.m.HOSPT.m.HOSP0 0 díasdías(*)(*)

(*)(*) salvo complicacionessalvo complicacionesasociadasasociadas

�En 75% de traumatismos torácicos graves.

�La mayoría de los casos son asintomáticos.

�25% de casos presenta hallazgos clínicos o complicaciones.

�Diagnóstico.

� Antecedentes: traumatismo frontal o con deceleración brusca (precipitados, trafico), traumatismo esternón o Fx costales 1ª - 2ª.

� Clínica: asintomáticos (la mayoría)

�ECG: hallazgos no específicos:� Taquicardia sinusal inexplicada (mas frecuente)

� Bloqueo rama derecha.� Múltiples complejos ventriculares prematuros.

� Fibrilación auricular.� Cambios en el segmento ST.

�Analitica:� CK-MB: CK plasmática >50-100 UI/ml. con fracción MB>5%

� Aumento LDH