Journal des Maladies Vasculaires (2011) 36, 243—253

ARTICLE ORIGINAL

Incidence et distribution des thromboses veineusesdes membres inférieurs diagnostiquées parécho-doppler au décours de prothèses de hanche,de genou et de fractures de hanche. Résultatsportant sur 5981 explorations et 2123 thrombosesen dix ans�

Incidence and distribution of venous thrombosis of the lower limbsdiagnosed by duplex ultrasonography after total hip or total kneearthroplasty, and hip fracture surgery. Results from 5981 exams and 2123cases of venous thrombosis over 10 years

O. Cousina, C. Le Helloa, M.-T. Barrellierb,∗

a Médecine vasculaire, CHU Côte-de-Nacre, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, Franceb Laboratoire des explorations fonctionnelles, CHU Côte-de-Nacre, avenue de la Côte-de-Nacre,BP 95182 14033 Caen cedex 9, France

Recu le 4 janvier 2011 ; accepté le 29 mars 2011Disponible sur Internet le 11 mai 2011

MOTS CLÉSThrombose veineuse ;Prothèse totale dehanche ;Fracture de hanche ;Prothèse totale de

RésuméObjectifs. — Déterminer l’incidence et la distribution des localisations de thromboses veineusesdiagnostiquées par écho-doppler incluant l’exploration des mollets, au décours de trois chirur-gies orthopédiques majeures en vue de les comparer aux résultats phlébographiques rapportésdans la littérature.Patients et méthodes. — Entre janvier 2001 et décembre 2009, à partir de 30 510 comptes ren-dus écho-doppler standardisés dans une base de données informatisée, ont été sélectionnés

genou ;

Écho-doppler veineux ceux effectués pour diagnostic de thrombose au décours de prothèse totale de hanche (PTH,n = 1652), de genou (PTG, n = 1440) et de fracture de hanche (FH, n = 2889). Les caractéris-tiques des trois populations, les incidences de thrombose et leur distribution anatomique ontété analysées.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : barrellier-mth@chu-caen.fr (M.-T. Barrellier).

� Communication affichée présentée au 45e congrès du Collège Francais de Pathologie Vasculaire, Paris, mars 2011.

0398-0499/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jmv.2011.04.003

244 O. Cousin et al.

Résultats. — Le motif d’examen était un dépistage systématique dans 95,1 % des cas (n = 5689).L’incidence des thromboses totales et proximales était respectivement de 27,8 % (n = 460) et2,8 % (n = 46) dans la PTH, de 32,5 % (n = 939) et 4,4 % (n = 126) dans la FH, et 50,3 % (n = 724) et3,8 % (n = 55) dans la PTG. Les thromboses distales représentaient 89,3 % (n = 1896) des throm-boses. Plus de la moitié d’entre elles (n = 1014) étaient limitées aux seules veines soléaires.L’incidence des thromboses iliocaves était de 0,18 % (n = 11), et celle des localisations superfi-cielles de 1,5 % (n = 89).Conclusion. — Cette étude montre que les taux de thromboses veineuses diagnostiquées par unécho-doppler complet et standardisé sont proches des taux phlébographiques publiés.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSVenous thrombosis;Total hipreplacement;Hip fracture surgery;Total kneereplacement;Duplexultrasonography

SummaryAim. — To determine the incidence and distribution of lower limb venous thrombosis diagnosedby duplex ultrasonography, including calf exploration, after total hip or knee replacement orhip fracture, and to compare them with the venographic results reported by recent randomizedcontrol trials testing new antithrombotic drugs.Patients and methods. — From January 2001 to December 2009, 30,510 standardized reportforms incremented a database from which files corresponding to major orthopaedic surgerywere selected: 1652 after total hip replacement (THR), 1440 after total knee replacement (TKR)and 2889 after hip fracture (HF). Base-line characteristics, incidence and anatomic distributionof venous thrombosis were analysed in the three populations.Results. — Systematic screening was applied for 95.1% of the exams (n = 5689). Incidence of totaland proximal venous thrombosis was, respectively, 27.8% (n = 460) and 2.8% (n = 46) for THR,32.5% (n = 939) and 4.4% (n = 126) for HF, and 50.3% (n = 724) and 3.8% (n = 55) for TKR. Venousthrombosis was distal in 89.3% (n = 1896). More than half (n = 1014) of distal venous thromboseswere strictly muscular soleal locations. Ilio-caval thrombosis incidence was 0.18% (n = 11), andsuperficial venous thrombosis incidence was 1.5% (n = 89).Conclusion. — This study shows that incidence and distribution of venous thromboses diagnosedwith a complete and standardized duplex ultrasonographic screening are very close to the ratespublished with venographic screening in recent trials.

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Cdddans le centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen.

© 2011 Elsevier Masson SAS

ntroduction

es prothèses totales de hanche (PTH), de genou (PTG)t les fractures de hanche (FH) représentent la chirur-ie orthopédique majeure et sont le terrain privilégié desssais cliniques randomisés évaluant les nouveaux anti-hrombotiques avant leur mise sur le marché. Les critèrese jugement d’efficacité utilisés dans ces études fontppel le plus souvent à un dépistage systématique deshromboses veineuses des membres inférieurs en sortie’hospitalisation par phlébographie [1—15]. Ce critère deugement intermédiaire est parfois remplacé par un critèreomposite, associant les évènements thromboemboliquesliniques et les thromboses proximales (c’est-à-dire popli-ées et sus-poplitées) dépistées en écho-doppler veineuxEDV) [16,17]. L’EDV est en effet un examen suffisammentensible à l’étage proximal. Il est validé et reconnu par’European Medicine Agency pour le dépistage de throm-oses asymptomatiques en chirurgie [18—20]. En revanche,

l’étage distal (c’est-à-dire sous-poplité), la fiabilité de’EDV est plus discutée [21,22]. Son discrédit pour le dépis-age de thromboses asymptomatiques en orthopédie viente plusieurs études non francaises [23—28], rapportantes taux de thromboses très faibles à l’issue de dépis-ages EDV, pourtant dits « complets », mais sans précision

oncernant la méthodologie utilisée. Les taux de throm-oses totales découvertes étaient compris entre 0 % et 5 %23—28], alors que les taux phlébographiques attendus sont

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rights reserved.

ompris entre 9 % et 19 % dans la PTH [29,30], entre 19 %t 27 % dans la FH [2,5], et entre 27 % et 49 % dans la PTG3,15,29,30]. En conséquence, ces dépistages EDV n’ont pasu d’impact sur le nombre d’évènements thromboembo-iques cliniques retardés au décours de PTH ou de PTG.

la faveur de plusieurs études cliniques, nous avons eu’opportunité de pratiquer durant les dix dernières années,n dépistage EDV complet au décours des trois chirur-ies orthopédiques majeures. L’objectif du travail a été deéterminer l’incidence et la distribution des localisationses thromboses veineuses diagnostiquées, en vue de lesonfronter aux résultats phlébographiques déjà publiés. Laonnaissance de la cartographie précise des localisations dees thromboses pourrait contribuer à infirmer les résultatses études précédentes ayant discrédité l’EDV en chirurgierthopédique.

atients et méthode

ette étude est une analyse rétrospective monocentriquees résultats d’EDV recueillis en temps réel dans une basee données informatisée selon un compte rendu standardisé,

Les taux de thromboses observés dans les différentsroupes de population ont été comparés avec l’aide du teste Chi2.

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Incidence et distribution des thromboses veineuses

Sélection des trois groupes de patients

Entre le 01 janvier 2001 et le 21 décembre 2009,30 510 explorations EDV ont été effectuées (Fig. 1).Nous avons exclu les examens autres que les EDV desmembres inférieurs (EDV des membres supérieurs etangiomes [n = 2674]), les examens effectués dans le cadrede protocoles utilisant des traitements thrombogènes(n = 57), les examens des patients venus en consultationexterne (n = 2428) ou adressés pour suivi évolutif ou bilande séquelles (n = 2666). Il restait alors 22 685 examenseffectués pour diagnostic initial d’une thrombose veineusedes membres inférieurs chez des patients hospitalisés. Àpartir de ces 22 685 examens, ont été sélectionnés ceuxeffectués au décours d’une chirurgie orthopédique majeure(n = 5981), répartis entre 1652 PTH (première pose oureprise), 2889 FH, et 1440 PTG (première pose ou reprise).

Méthode écho-doppler veineux

De janvier 2001 à juin 2006, les examens ont été réali-sés avec un appareil Acuson 128 XP équipé de trois sondes(2,5—4 MHz, 5—7,5 MHz, 7,5—10 MHz), et de juillet 2006 àdécembre 2009 avec un Aloka Alpha 10, également munide trois sondes (1—7 MHz, 4—13 MHz, 5—10 MHz). Le motifd’examen était le plus souvent un dépistage systématiquechez un patient asymptomatique et parfois une suspi-cion clinique de thrombose veineuse. Les explorations ontété effectuées par des médecins vasculaires seniors oupar des juniors encadrés, selon une méthode standardi-sée [31], depuis la veine cave inférieure jusqu’aux deuxchevilles, réseaux veineux superficiel et musculaire inclus.Pour l’étage distal, le patient était installé en travers dulit, jambes en déclive, pieds reposant sur les genoux del’opérateur, assis en contrebas.

Les comptes rendus standardisés des examens ont étésaisis en temps réel dans une base de données (logiciel4D Client V 6.7 développé par le Dr G. Lance, couplé avecle logiciel Sysdos du CHU de Caen développé par M.,J. Lefevre). Ont été relevés : les données démographiques(sexe, âge, indice de masse corporelle), le motif de lademande d’examen (dépistage systématique ou suspicion demaladie thromboembolique veineuse), les facteurs de risquethromboemboliques, le motif d’hospitalisation, les traite-ments antithrombotiques en cours, et le délai de réalisationde l’EDV par rapport à la chirurgie. Les thromboses décou-vertes apparaissaient sur un schéma-réponse anatomique,avec les mensurations des diamètres antéro-postérieursmaximaux relevés pour chaque axe en compression sous lasonde.

Critères d’évaluation

Les thromboses totales comprenaient toutes les thromboses,superficielles et profondes, y compris musculaires, soléairesou gastrocnémiennes. Les thromboses proximales étaientcelles dont au moins une localisation était située au-dessus

du trépied jambier. Les thromboses distales étaient cellesexclusivement situées au-dessous du trépied jambier. Lesthromboses, étendues à la fois en distal et en proximal,étaient donc classées comme proximales. Les thromboses

r

cr

245

ontrolatérales étaient celles survenues uniquement sur leembre controlatéral à la chirurgie. Les thromboses limi-

ées à un seul axe veineux étaient dites « isolées ». Ont étéénombrées : les thromboses totales, proximales, distales,ilatérales, controlatérales, ainsi que les localisations iso-ées et celles limitées au réseau superficiel. Les incidencese thromboses se rapportaient à la population étudiée,’est-à-dire au nombre total d’examens effectués danshaque groupe de patients (PTH, PTG, FH). La distributiones localisations des thromboses, axe par axe, se rappor-ait aux effectifs des thromboses, c’est-à-dire aux examensositifs ayant mis en évidence une thrombose veineuse. Paronvention, les veines soléaires 1 étaient tributaires d’uneeine fibulaire et les veines soléaires 2 étaient tributaires’une veine tibiale postérieure.

ésultats

es caractéristiques des populations figurent dans leableau 1. L’âge moyen et le pourcentage de femmes étaientes plus élevés dans le groupe FH, respectivement 79,6 anst 74,3 %. L’indice de masse corporelle était le plus élevéans le groupe des PTG (29,0 kg/m2), et le plus faible danse groupe des FH (23,7 kg/m2). Le traitement thrombo-rophylactique utilisé était l’enoxaparine dans 84,2 % desas, mais dans le groupe PTG, du fait de l’usage plus fré-uent du fondaparinux, sa part était de seulement 72,4 %.e motif d’examen était un dépistage systématique chez unatient asymptomatique dans 95,1 % des cas. Le délai depuisa chirurgie était inférieur ou égal à huit jours pour 90,6 %es patients explorés (Tableau 1).

Les taux de thromboses par type de chirurgie sontétaillés dans le Tableau 2. Le taux de thromboses totalesiagnostiquées par EDV était globalement, pour les trois chi-urgies réunies, de 35,5 %. La PTG était l’intervention la plushrombogène avec un taux total de thromboses de 50,3 %,ontre 32,5 % au décours de FH et 27,8 % après PTH. Le tauxe thromboses bilatérales était de 9,9 % et était plus élevéprès PTG. Les thromboses limitées au membre controlaté-al à la chirurgie représentaient 5,3 % des EDV et étaient plusréquentes après les chirurgies de hanche. Le taux de throm-oses proximales, globalement de 3,8 %, atteignait 4,4 %près fracture de hanche. Les thromboses isolées étaientrès exceptionnelles en proximal, 0,5 % des EDV, et jamaisbservées à l’étage iliocave. En revanche, à l’étage dis-al, les thromboses isolées limitées aux veines soléaires, quieprésentaient 53,5 % (1014/1896) des thromboses distales,ncrémentaient à elles seules l’incidence des thrombosesotales de 16,9 %. Une thrombose veineuse superficielle étaitrésente dans 0,8 % des EDV dans la PTG à 1,9 % dans la PTH.solées, elles étaient encore plus rares, 0,5 % des EDV.

La comparaison des taux de thromboses observées dansa population symptomatique et asymptomatique figure auableau 3 pour les trois chirurgies. Le taux de thrombosesroximales est presque trois fois plus élevé dans le groupees 292 patients symptomatiques : 8,6 % (n = 25) contre 3,6 %n = 202) dans le groupe asymptomatique, et cette diffé-

ence est très significative (p < 0,001).

La distribution des localisations dans chacune des troishirurgies est représentée sur la Fig. 2. Pour les trois chi-urgies rassemblées, elle figure également sur un schéma

246 O. Cousin et al.

Base t otale EDV2001-2009n = 3051 0

EDV pour re che rche de MTEVdes MI ch ez pa tien ts hospi talisé s

n = 226 85

En chiru rgie or thopédiq ue majeu ren = 598 1

Prothèse to tale de hanche (1ère pose ou reprise )

n = 1652

Prothèse totale de gen ou (1è re pose ou rep rise)

n = 144 0

Fracture de han che

n = 288 9

2674 examens au tres que EDV des MI

57 examens dans le cadre de pro tocole s

2428 examens pou r des consultan ts externe s

2666 pour mot if aut re qu’un diagnos tic initial de MTEV

16704 examens dans un conte xte au treque chi rurgie or thopé dique majeure

Figure 1 Sélection des comptes rendus d’explorations écho-doppler effectuées pour recherche de thrombose veineuse desm inféS e lowu lic d

dd(md

s

embres inférieurs. EDV : écho-doppler veineux ; MI : membreselection of venous duplex ultrasonographic reports from thltrasonography; MI: lower limbs; MTEV: venous thromboembo

u réseau veineux d’un membre inférieur où l’épaisseur

u trait est proportionnelle aux effectifs de la localisationFig. 3). Les thromboses distales étaient largement prédo-inantes dans les trois groupes. Elles représentaient 89,3 %es thromboses. Parmi elles, par ordre de fréquence décrois-

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Tableau 1 Caractéristiques des groupes de patients explorés en éfracture de hanche et prothèse totale de genou.Characteristic features of patient groups explored by venous duplor total knee arthroplasty.

PTH/R-PTHn = 1652

FHn =

Femmes % (n) 54,2 (895) 74,3

Âge moyen en années (extrêmes) 67,2 (14—94) 79,6

IMC moyen kg/m2 (extrêmes) 27,2 (14,2—50,9) 23,7

Thrombo-prophylaxie % (n)Enoxaparine 86,0 (1420) 89,0Fondaparinux 2,3 (38) 0,7Autre 11,7 (194) 10,2

Motif d’examen % (n)Dépistage systématique 93,5 (1545) 96,5Suspicion de MTEV 6,5 (107) 3,5

Délai EDV depuis la chirurgie % (n)≤ 8 jours 91,4 (1510) 88,7Entre 9 et 14 jours 4,6 (76) 8,4≥ 15 jours 4,0 (66) 2,9

PTH/R-PTH : prothèse totale de hanche, première pose ou reprise ; Fpremière pose ou reprise ; IMC : indice de masse corporelle ; MTEV : ma

rieurs ; MTEV : maladie thromboembolique veineuse.er limbs venous explorations database. EDV: venous duplex

isease.

ante, les localisations soléaires représentaient 81,0 % des

hromboses dont 69,3 % tributaires des veines fibulaires ; lesocalisations fibulaires 32,6 % ; les localisations tibiales pos-érieures 14,7 % et les localisations gastrocnémiennes 7,3 %.es thromboses tibiales postérieures et gastrocnémiennes

cho-doppler veineux au décours de prothèse totale de hanche,

ex ultrasonography after total hip arthroplasty, hip fracture

2889PTG/R-PTGn = 1440

Totaln = 5981

(2146) 64,2 (925) 66,3 (3966)

(17—105) 70,2 (18—91) 73,9 (14—105)

(11,7—44,1) 29,0 (17,3—50,6) 25,9 (11,7—50,9)

(2572) 72,4 (1042) 84,2 (5034) (20) 8,3 (239) 5,0 (297)

(297) 11,0 (159) 10,9 (650)

(2787) 94,2 (1357) 95,1 (5689) (102) 5,8 (83) 4,9 (292)

(2564) 93,3 (1343) 90,6 (5417) (243) 4,7 (68) 6,5 (387) (82) 2,0 (29) 3,0 (177)

H : fracture de hanche ; PTG/R-PTG : prothèse totale de genou,ladie thromboembolique veineuse ; EDV : écho-doppler veineux.

Incidence et distribution des thromboses veineuses 247

Tableau 2 Incidence des thromboses veineuses des membres inférieurs par localisation, diagnostiquées par écho-doppler audécours de prothèse totale de hanche, fracture de hanche et prothèse totale de genou.Incidence of venous thrombosis of the lower limbs by location, diagnosed with duplex ultrasonography after total hip arthro-plasty, hip fracture or total knee arthroplasty.

PTH/R-PTHn = 1652

FHn = 2889

PTG/R-PTGn = 1440

Totaln = 5981

Thromboses totales % (n) 27,8 (460) 32,5 (939) 50,3 (724) 35,5 (2123)

Thromboses bilatérales % (n) 8,0 (132) 9,4 (272) 13,1 (189) 9,9 (593)

Thromboses controlatérales % (n) 5,1 (84) 6,6 (192) 2,8 (40) 5,3 (316)

Thromboses proximales % (n) 2,8 (46) 4,4 (126) 3,8 (55) 3,8 (227)Iliocave 0,1 (2) 0,3 (9) 0 (0) 0,2 (11)Fémorales ± circonflexe 1,5 (24) 2,9 (85) 0,6 (9) 1,9 (118)Poplitée 1,3 (21) 2,5 (73) 3,7 (54) 2,5 (148)

Localisations proximales isolées % (n)Veine cave inférieure 0 0 0 0Iliaque commune 0 0 0 0Iliaque externe 0 0 0 0Fémorale commune 0,3 (5) 0,1 (4) 0 0,2 (9)Fémorale profonde 0,06 (1) 0,07 (2) 0 0,05 (3)circonflexe 0,06 (1) 0,1 (4) 0 0,08 (5)Fémorale superficielle 0,06 (1) 0,07 (2) 0 0,05 (3)Poplitée 0,2 (3) 0,1 (3) 0,07 (1) 0,1 (7)

Total thromboses proximales isolées 0,7 (11) 0,5 (15) 0,07 (1) 0,5 (27)

Thromboses distales % (n) 25,1 (414) 28,1 (813) 46,5 (669) 31,7 (1896)Gastrocnémienne 0,9 (15) 3,0 (88) 3,6 (51) 2,6 (154)Tibiale postérieure ou fibulaire 9,7 (160) 10,4 (301) 26,6 (383) 14,1 (844)Soléaire 1 ou 2a 22,8 (377) 25,6 (740) 41,8 (602) 28,7 (1719)

Localisations distales isolées % (n)Gastrocnémienne 0,4 (6) 0,7 (21) 0,6 (8) 0,6 (35)Tibiale postérieure 0,4 (6) 0,7 (21) 1,8 (26) 0,9 (53)Fibulaire 1,8 (29) 1,7 (48) 3,3 (48) 2,1 (125)Soléaire 1 ou 2a 14,5 (240) 16,8 (486) 20,0 (288) 16,9 (1014)

Total thromboses distales isolées 17,0 (281) 19,9 (576) 25,7 (370) 20,5 (1227)

Localisations superficielles % (n)Grande saphène 0,7 (12) 1,3 (37) 0,5 (7) 0,9 (56)Petite saphène 0,5 (9) 0,6 (19) 0,3 (5) 0,6 (33)

Total thromboses superficielles 1,3 (21) 1,9 (56) 0,8 (12) 1,5 (89)Localisations superficielles isolées en

grande ou petite saphène % (n)0,7 (11) 0,6 (18) 0,07 (1) 0,5 (30)

PTH/R-PTH : prothèse totale de hanche, première pose ou reprise ; FH : fracture de hanche ; PTG/R-PTG : prothèse totale de genou,première pose ou reprise.

ne fib

apdit

C

a Par convention, les veines soléaires 1 sont tributaires d’une veipostérieure.

étaient deux fois plus fréquentes dans la PTG, respecti-vement 22,0 % et 7,0 %, que dans la PTH, respectivement11,5 % et 3,3 %. Les localisations poplitées et fémoralescommunes représentaient respectivement 7,0 % et 2,9 % desthromboses. Ces localisations étaient deux à trois fois plusfréquentes dans les FH que dans les PTG ou PTH. Les loca-lisations iliocaves étaient exceptionnelles, 0,5 % des throm-boses, et n’étaient jamais observées dans les PTG (Fig. 2).

Discussion

Nous présentons une photographie des thromboses vei-neuses des membres inférieurs observées en écho-doppler

Lsd[

ulaire et les veines soléaires 2 sont tributaires d’une veine tibiale

u décours d’une chirurgie orthopédique majeure chez desatients hospitalisés. Cette photographie pourrait servire référence pour l’évaluation de l’EDV dans des centresnvestigateurs candidats à la recherche clinique sur les anti-hrombotiques.

aractéristiques des populations d’origine

es caractéristiques de nos trois populations d’origineont tout à fait superposables, à la fois à celleses grandes études cliniques randomisées récentes5,10—12,17,25,32—35] ou à celles des études poolées

248 O. Cousin et al.

Tableau 3 Incidence des thromboses veineuses des membres inférieurs diagnostiquées par écho-doppler au décours de prothèsetotale de hanche, fracture de hanche et prothèse totale de genou dans les populations symptomatiques et asymptomatiques.Incidence of venous thrombosis of the lower limbs diagnosed by duplex ultrasonography after total hip arthroplasty, hip fractureor total knee arthroplasty in symptomatic and asymptomatic populations.

Symptomatiques Asymptomatiques p (1 ddl)

PTH/R-PTH n = 107 n = 1545Thromboses totales % (n) 33,6 (36) 27,4 (424) NSThromboses proximales % (n) 10,3 (11) 2,3 (35) p < 0,0005*

FH n = 102 n = 2787Thromboses totales % (n) 36,3 (37) 32,4 (902) NSThromboses proximales % (n) 7,8 (8) 4,2 (118) NS

PTG/R-PTG n = 83 n = 1357Thromboses totales % (n) 48,2 (40) 50,4 (684) NSThromboses proximales % (n) 7,2 (6) 3,6 (49) NS

Total des trois chirurgies n = 292 n = 5689Thromboses totales % (n) 38,7 (113) 35,3 (2010) NSThromboses proximales % (n) 8,6 (25) 3,6 (202) p < 0,001

* 2 nche,

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test de Chi corrigé de Yates ; PTH/R-PTH : prothèse totale de haprothèse totale de genou, première pose ou reprise.

ortant sur plus de 10 000 PTH [1], ou plus de 1000 PTG [3]insi qu’à celles d’enquêtes nationales récentes, à grandsffectifs concernant plus de 1000 PTH et PTG [36], et pluse 6000 FH [37].

Les moyennes d’âge des patients de notre étude sont enffet tout à fait voisines de celles rapportées dans la litté-ature qui sont de 66 ans dans la PTH [1,36], de 82 ans dansa FH [37], et de 68 à 71 ans dans la PTG [3,36]. De la mêmeacon, la part des femmes dans notre collectif est au centrees fourchettes données dans la littérature, allant de 52 %

56—57 % dans la PTH [1,11,25,33—35], de 73 % à 76 % dansa FH [5,37], et de 60 % à 66 % dans la PTG [10,12,25,36].

Les indices de masse corporelle dans nos trois popula-ions sont également tout à fait superposables à ceux déjàapportés : 26 à 27,9 kg/m2 dans la PTH [11,17,34,35], de3,6 à 24,0 kg/m2 dans la FH [5,6], et de 29,3 à 30,9 kg/m2

ans la PTG [12,13,32]. Les circonstances diagnostiquesyant prévalu à la constitution de nos données (prophylaxietilisée, motif d’examen et délai de l’EDV depuis la chi-urgie), sont également très proches de celles des étudesliniques déjà citées. La prophylaxie utilisée dans notreollectif est l’enoxaparine dans 84,2 % des cas. C’est éga-ement le comparateur de référence de tous les nouveauxntithrombotiques. Dans la plupart des études, il était uti-isé à la posologie européenne (4000 UI × 1/j), identique àa nôtre [5,7—13,38]. Le motif d’examen dans notre col-ectif était un dépistage de thromboses asymptomatiquesans 95,1 % des cas et une suspicion de thrombose veineuseans 4,9 % des examens. Les études récentes rapportent desaux de patients symptomatiques également très faibles,ompris entre 0,0 et 2,9 % [5,7,10,11,13,14,33,39]. Lesélais du diagnostic EDV par rapport à la chirurgie étaiente huit jours au plus, pour 90,6 % des explorations, et

e moins de 15 jours pour 97 % d’entre elles. Ces délaisont tout à fait dans les limites des quatre à 15 jours rap-ortés pour les dépistages phlébographiques de thromboseans les grandes études cliniques randomisées. Dans la

pedv

première pose ou reprise ; FH : fracture de hanche ; PTG/R-PTG :

TH, les phlébographies ont été effectuées entre j5 et j154,7—9,11,38,40,41], dans la FH entre j5 et j11 [5,40] et dansa PTG entre j4 et j15 [4,5,7—10,13—15,32,41—44]. Touteses concordances de caractéristiques autorisent à confron-er nos incidences écho-doppler de thromboses avec celles,hlébographiques, des grandes études cliniques randomi-ées des dix dernières années.

ncidence des thromboses

ans notre collectif comme dans la littérature, le taux glo-al de thromboses le plus faible est observé dans la PTHt le plus élevé dans la PTG, avec entre deux les FH.n revanche, les FH ont le taux le plus élevé de throm-oses proximales. Des variations importantes, du simpleu double, entre les taux phlébographiques rapportés danses groupes contrôles des grandes études randomisées, ontéjà été observées alors que les caractéristiques de leursopulations étaient très proches et que le traitement pro-hylactique du groupe contrôle était toujours le mêmeenoxaparine 4000 UI × 1/j). Ces discordances ont été attri-uées à l’absence de standardisation des critères requis pares deux principaux comités de lecture centralisée : Hamil-on au Canada et Gothenburg en Suède [30]. Le comitéuédois demande en effet, une bascule de la table en pro-live à 60◦, et des clichés de profil pour tenter d’améliorere remplissage phlébographique des veines musculaires [30].es taux rapportés par ce comité suédois sont donc plus éle-és que ceux du comité canadien ou ceux obtenus par laechnique phlébographique standard, face et profil en décu-itus, de Rabinov et Paulin [45]. Les taux rapportés par leomité suédois sont compris entre 15 % et 20 % dans la PTH7—9], et entre 36 % et 46 % dans la PTG [7—10] (Fig. 4) ;

our les thromboses proximales, ils sont compris entre 5,2 %t 6,1 % dans la PTH [7—9], et compris entre 3,1 % et 8,2 %ans la PTG [7—10]. Pour la FH, les taux de thromboseseineuses rapportés par les quelques études poolées sont

Incidence et distribution des thromboses veineuses 249

VCI-IliaqFC

CirFP

FS PopGM

TP Fi Sol 1Sol 2

GSPS

0,71

36,7

71,7

43,4

22

77,4

100,10,70

23,9

27,6

67,7

26,3

10,89,47,7

5,42,114,7

1

1,92,6

33,5

68,7

28,4

11,5

3,34,52,6

112,80,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Taux de thromboses

PTH / R-PT H FH PTG / R-PT G

Figure 2 Distribution des thromboses veineuses des membres inférieurs diagnostiquées en écho-doppler au décours de prothèsetotale de hanche, fracture de hanche et prothèse totale de genou. VCI-Iliaq : veine cave inférieure ou veines iliaques ; FC : veinefémorale commune ; Cir : veine circonflexe ; FP : veine fémorale profonde ; FS : veine fémorale superficielle ; Pop : veine poplitée ;GM : veines gastrocnémiennes ; TP : veine tibiale postérieure ; Fi : veine fibulaire ; Sol 1 ou 2 : veines soléaires 1 ou 2, (par convention,les veines soléaires 1 sont tributaires d’une veine fibulaire et les veines soléaires 2 sont tributaires d’une veine tibiale postérieure) ;GS : veine grande saphène ; PS : veine petite saphène ; PTH et R-PTH : prothèse totale de hanche, 1ère pose ou reprise ; FH : fracturede hanche ; PTG et R-PTG : prothèse totale de genou, première pose ou reprise.Distribution of lower limbs venous thromboses diagnosed by duplex ultrasonography after total hip replacement, hip fractureand total knee replacement. VCI-Iliaq: inferior vena cava or iliac veins; FC: common femoral vein; Cir: circumflex vein; FP: deepfemoral vein; FS: superficial femoral vein; Pop: popliteal vein; GM: gastrocnemial veins; TP: posterior tibial vein; Fi: fibularvein; Sol 1 ou 2: soleal veins 1 or 2 (by convention, soleal 1 veins are tributaries from the fibular veins and soleal 2 veins aretributaries from posterior tibial veins); GS: great saphenous vein; PS: small saphenous vein; PTH et R-PTH: total hip replacement,first replacement or revision; FH: hip fracture; PTG et R-PTG: total knee replacement, first replacement or revision.

GS 2,6 % n = 56

PS 1,6 % n = 33

FC 2,9 % n = 62

Cir 0,7 % n = 15

FP 1,2 % n = 25

FS 3,3 % n = 70

Pop 7,0 % n=148

Fi 32,6 % n = 692

TP 14,7 % n = 313

Sol 2 32,0 % n = 679

Sol 1 69,3 % n = 1471

GM 7,3 % n = 154

VCI < 0,1 % n = 1

II n = 0

IE 0,4 % n = 9

IC < 0,1 % n = 1

Figure 3 Distribution des thromboses diagnostiquées en écho-doppler veineux pour les trois chirurgies orthopédiques majeuresréunies, parmi 2123 thromboses totales. VCI : veine cave inférieure ; IC : veine iliaque commune ; II : veine iliaque interne ; IE :veine iliaque externe ; FC : veine fémorale commune ; Cir : veine circonflexe ; FP : veine fémorale profonde ; FS : veine fémoralesuperficielle ; Pop : veine poplitée ; GM : veines gastrocnémiennes ; TP : veine tibiale postérieure ; Fi : veine fibulaire ; Sol 1 ou 2 :veines soléaires 1 ou 2, (par convention, les veines soléaires 1 sont tributaires d’une veine fibulaire et les veines soléaires 2 sonttributaires d’une veine tibiale postérieure) ; GS : veine grande saphène ; PS : veine petite saphène.Distribution of venous thromboses diagnosed by duplex ultrasonography after the three major orthopaedic surgeries, among 2123venous thromboses. VCI: inferior vena cava; IC: common iliac vein; II: Internal iliac vein; IE: external iliac vein; FC: common femoralvein; Cir: circumflex vein; FP: deep femoral vein; FS: superficial femoral vein; Pop: popliteal vein; GM: gastrocnemial veins; TP:posterior tibial vein; Fi: fibular vein; Sol 1 ou 2: soleal veins (by convention, soleals 1 veins are tributaries from the fibular veinsand soleal 2 veins are tributaries from posterior tibial veins); GS: great saphenous vein; PS: small saphenous vein.

250

PTH ouR-PTH

Tx Thromb.

FH

EDV Chu CaenToutes Thromboses

PhlébographieGothenburg

PTG ouR-PTG

Tx Thromb.

Phlébographie Hamilton

Tx Thromb.

40%30%20%10%0%

40%30%20%10%0%

EDV Chu CaenToutes Thromboses

PhlébographieGothenburg [7-10]

50%40%30%20%10%0%

Phlébographie Hamilton [5, 11-13]

Études poolées [1-4, 29, 46]

Figure 4 Taux de thromboses veineuses totales des membresinférieurs diagnostiquées en écho-doppler au CHU de Caen, faceaux taux phlébographiques rapportés dans la littérature, selonle comité en charge de la lecture centralisée des phlébogra-phies (Hamilton au Canada ou Gothenburg en Suède), et faceaux résultats d’études poolées. EDV : écho-doppler veineux ; TxTVP : taux de thromboses veineuses profondes ; PTH et R-PTH :prothèse totale de hanche, 1ère pose ou reprise ; FH : fracturede hanche ; PTG et R-PTG : prothèse totale de genou, 1ère poseou reprise.Total venous thrombosis rates diagnosed by duplex ultraso-nography at Caen hospital, compared to venographic rates,according to the venographic adjudication centre (Hamilton,Canada or Gothenburg, Sweden), and compared to meta-analyses results. EDV: venous duplex ultrasonography; Tx TVP:deep venous thromboses rate; PTH et R-PTH: total hip replace-mR

d(vdqlutéfb[dtl[êIdsPàElsjtc

nrmdLepbcttdte

D

Lsptoddlfccqrcft8rPdPtd

F

Cipcmélrcqm

ent, first replacement or revision; FH: hip fracture; PTG et-PTG: total knee replacement, first replacement or revision.

e 26 % et 27 % au total [2,46] et de 4,3 % en proximal [5]Fig. 4). Les taux de thromboses veineuses totales obser-és dans notre étude pour les trois chirurgies dépassent’environ 10 % les taux rapportés dans la littérature, alorsue les taux de thromboses proximales sont compris danses fourchettes rapportées, excepté pour la PTH où ils sontn peu plus bas que dans la littérature. L’observation deaux plus élevés en écho-doppler qu’en phlébographie a déjàté signalée [47—49]. Cette différence est attribuée à desaux-négatifs de la phlébographie concernant des throm-oses soléaires isolées, plutôt qu’à des faux-positifs de l’EDV47—49]. En effet, ces thromboses ont été retrouvées pares opérateurs différents au cours du suivi, et les mensura-ions répétées par ces opérateurs différents montraient queeur calibre régressait progressivement jusqu’à disparaître48,50]. Ces discordances de taux pourraient égalementtre liées aux délais de l’exploration depuis la chirurgie.l vient d’être montré en effet, qu’entre j4 et j14, le tauxe thromboses écho-doppler, chez des patients maintenusous traitement prophylactique, diminuait de 50 % dans lesTH comme dans les PTG, passant respectivement de 27,6 %

11,9 % et de 58,3 % à 20,8 % [51]. Or 90 % des explorationsDV dans notre étude ont été effectuées avant j8 alors quea plupart des phlébographies des grandes études randomi-

ées ont été effectuées un peu plus tardivement entre j7 et15 [4,7,8,10,13,32,41,43]. L’incidence des thromboses bila-érales et controlatérales de notre étude n’a pas pu êtreonfrontée aux résultats de la littérature car ces données

dtté

O. Cousin et al.

’étaient pas rapportées dans les récentes grandes étudesandomisées. Près de 90 % (200/227) des thromboses proxi-ales dans les trois chirurgies réunies de notre étude étaientes thromboses étendues associées à une thrombose distale.a très grande rareté des thromboses proximales isoléesn fémorale superficielle ou en iliaque, est un argumentour limiter d’éventuels dépistages écho-doppler de throm-ose proximale, en chirurgie orthopédique, à deux points :arrefour poplité et carrefour fémoral. En effet, aucunehrombose n’aurait été manquée après PTG et seules sixhromboses sur 4541 chirurgies de hanche n’auraient pas étéiagnostiquées : trois isolées en fémorale superficielle etrois isolées en fémorale profonde, soit en tout 0,10 % desxamens EDV après chirurgie orthopédique (Tableau 2).

istribution des thromboses

es rares études ayant évalué la distribution des locali-ations de thromboses en orthopédie ont fait appel à lahlébographie [15,52—54]. La part de nos localisations dis-ales (90 %) est très proche de celles rapportées en chirurgierthopédique dans les deux plus grandes études : 88 % auécours de PTH et PTG (n = 172) [54], et 91 % au décourse PTG (n = 359) [15]. Les veines musculaires, en particu-ier soléaires, étaient concernées huit fois sur dix et deacon isolée environ un fois sur deux dans notre collectifomme dans celui de Wang [15]. Un taux de thromboses mus-ulaires plus élevé dans les thromboses asymptomatiquesue dans les thromboses symptomatiques avait déjà étéapporté [52]. Dans notre étude, les axes les plus souventoncernés, après les veines soléaires, étaient par ordre deréquence décroissante : les fibulaires, puis les tibiales pos-érieures, conformément à ce qui a déjà été observé pour85 thromboses phlébographiques dont 307 étaient postchi-urgicales [53]. La plus grande fréquence dans les FH etTH des localisations proximales fémorales communes etes localisations proximales isolées, inexistantes dans lesTG, pourrait expliquer le plus grand nombre d’évènementshromboemboliques cliniques retardés observé au décourses chirurgies de hanche [55].

orces, faiblesses

ette photographie d’une base de données, monocentrique,ncrémentée durant dix ans, n’a pas la valeur d’étudesrospectives multicentriques comparatives ou de suivis deohorte. Elle a cependant le mérite de faire pour la pre-ière fois un état des lieux précis des résultats de dépistages

cho-doppler effectués selon la méthode francaise danses trois chirurgies orthopédiques majeures. Elle pourraitemettre en cause les résultats des écho-doppler ayant dis-rédité l’EDV en dépistage de thromboses asymptomatiques,ui, bien que dits « complets », avaient détecté en toutoins de 5 % de thromboses veineuses dans des collectifs

e PTH et de PTG [23—28]. Elle montre que les taux dehromboses diagnostiquées en écho-doppler doivent êtrerès proches des taux phlébographiques rapportés, les pluslevés.

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Incidence et distribution des thromboses veineuses

Perspectives

La plus grande fréquence des thromboses proximales dansla population symptomatique (8,6 %) que dans la popula-tion asymptomatique (3,5 %) pourrait justifier leur dépistageécho-doppler pour tenter de réduire encore davantagel’incidence des évènements thromboemboliques cliniquesretardés, qui persistent malgré la prophylaxie prolongée.Du fait cependant de la quasi-absence de thromboses isoléesen fémorale superficielle ou en iliaque, un dépistage écho-doppler limité à deux points (carrefour fémoral et poplité)pourrait être suffisant, y compris dans le cadre d’étudescliniques randomisées utilisant les thromboses proximalescomme élément d’un critère de jugement composite. Lapoursuite de la prophylaxie, recommandée dans les chirur-gies de hanche [2,29] empêche probablement l’extension etl’expression clinique des thromboses distales asymptoma-tiques, qu’il est dès lors inutile de rechercher. En revanche,dans la PTG, il a été montré qu’un dépistage écho-dopplercomplet systématique à j7, permet, lorsqu’il est négatif,de sécuriser un arrêt de la prophylaxie entre j11 et j14, et àl’inverse, lorsqu’il est positif, de cibler le groupe de patientsbénéficiant de la poursuite de la prophylaxie [56]. L’impactéconomique d’un tel dépistage EDV complet pour réduirele coût de la prophylaxie prolongée dans la seule PTG n’acependant pas encore été évalué.

Conclusion

Cette photographie des thromboses veineuses des membresinférieurs observées après PTH, FH ou PTG en EDV complet,apparaît donc tout à fait superposable aux résultatsphlébographiques des récentes études sur les nouveauxantithrombotiques. Ces données remettent en cause lesrésultats des études antérieures ayant discrédité l’EDV enchirurgie orthopédique majeure.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Nous remercions très vivement le Dr Georges Lance et M.Jean Lefevre, respectivement, concepteur et développeurlocal du logiciel Écho 4D ; ils nous ont offert un outil excep-tionnel qui a permis ce travail et donne à nos correspondantsun compte rendu imagé très apprécié. Nous remercions éga-lement tous les membres de l’équipe du service de chirurgieorthopédique et d’anesthésie-réanimation du Pr Claude Viel-peau qui nous ont adressé leurs patients.

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