BOSISIO PARINI

19 MARZO 2011

INCONTRI DI STRABOLOGIA E NEUROFTALMOLOGIA

IL NERVO OTTICO NEL

CEREBRAL VISUAL IMPAIRMENT

R. Salati

A. OTTICOPATIE NELL’INFANZIA –EPIDEMIOLOGIA

B. ATROFIA OTTICA NEL CVI

C. PEV NEL CVI

A. a UK epidemiological perspective…

Population-based studyI pazienti sono stati selezionati dai centri aderenti alle British Ophthalmological e British Pediatric Surveillance Units del territorio inglese.nel 2000 sono stati segnalati 439 bambini Severe Visual Impairment / Blindness

54% maschi / 46% femmine24% prematuro peso < 2500 gr72% caucasici

� Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

a UK epidemiological perspective…

Nessuna correlazione statistica è stata dimostrata con sesso gruppo etnico e luogo di residenzaCause prenatali 268 (61%)Cause perinatali o neonatali 77 (18%)

Il 77% (336 casi) presentava malattie sistemiche (non oftalmologiche) associate

� Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

a UK epidemiological perspective…Incidenza annua nel primo anno di vita: 4.0 x 10000Incidenza cumulativa al 16° anno 5.9 x 10000Il 10% dei soggetti è deceduto ad un anno dalla diagnosi Nel 77% dei casi era colpito un solo sito anatomico dell’apparato visivo (23% danni multipli)

� Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

a UK epidemiological perspective…Danno retrochiasmatico (CVI) 47,8 %Nervo ottico 28.7 %Retina / distrofie retiniche 28 %Globo oculare (microftalmo) 6,6 %Cataratta 4.8 %Glaucoma 3 %Uvea 2 %Cornea (opacità) 1.6 %

� Rahi JS, Cable N. Severe visual impairment and blindness in children in the UK. LANCET 2003; 362 1359-1365.

Dati Centro Regionale Ipovisione Bosisio Parini (anno 2009 - 442 casi in cura)

Danno retrochiasmatico (CVI) 256 (57.9%)Nistagmo congenito 39 (8.8 %)Retina / distrofie retiniche 30 (6.7%)Nervo ottico 20 (4.5 %)ROP 17 (3.8 %)Globo oculare (microftalmo) 6 (1.3 %)Cataratta congenita 5 (1.1%)Glaucoma congenito 3 (0.6%)Altro 66 (15%)

� diagnosi estratte dai codici ICD-9 desunti dagli SDO - anno 2009

I dati statistici impongono all’attenzione dei sanitari il problema dell’ipovisione nel CVI. Prima causa di ipovisione nella prima infanzia in Italia e nei paesi industrializzati.

“Blindness in children should be viewed within

the broader context of disability and chronic disease”

B. IL NERVO OTTICO NEL CVI

Il CVI può associarsi o meno ad una lesione periferica della via visiva: l’atrofia del nervo ottico.

Qual è la patogenesi del danno?? (nell’adulto lesioni corticali non provocano mai lesioni secondarie sul nervo ottico)

Eziologia del danno periferico nel CVIA. Ischemia diretta del nervo ottico o del tratto ottico

B. degenerazione transinaptica

Degenerazione transinaptica

Ablazione della corteccia visiva in gatti neonati: perdita del 78% delle cellule ganglionari retiniche.

Ablazione della corteccia visiva in gatti adulti: perdita del 20% delle cellule ganglionari retiniche

Spear, Tong: Loss of retinal X-cells in cats with neonatal or adult visual

cortex damage. Science 1982: 216: 72-75.

Degenerazione transinaptica (o transneuronale)La perdita di cellule ganglionari retiniche avverrebbe quindi per la morte dei neuroni con cui esse hanno connessione. La morte dei neuroni del CGL (nella PVL) comporterebbe la degenerazione (retrograda) anche delle cellule retiniche. L’inverso (degenerazione anterograda) è stata dimostrata nel glaucoma (apoptosi di cellule nel CGL a seguito di atrofia ottica da ipertono oculare)

Uggetti, Egitto, Bianchi: transynaptic degeneration of lateral geniculate bodies in blind children: in vivo MR demonstration. Am J Neuroradiol, 1997; 18: 233-238.

Caratteristiche cliniche del nervo ottico nel CVI

Stretti rapporti tra PVL (leucomalacia periventricolare) e subatrofia del nervo ottico. La PVL danneggia sempre la via visiva Gli autori descrivono la papilla come pallida ma anche escavata (pseudocolobomatosa). L’escavazione non è da ipertono ma da impoverimento di fibre del nervo.

Jacobson L, Helstrom A, Flodmark O. Large cups in normal-sized optic discs. A variant of optic nerve hypoplasia in children with periventricular leukomalacia. Arch Ophthalmol, 1997; 115 1263-1269.

Morfometria del nervo ottico in un campione di 24 soggetti affetti da CVI sottoposti ad HRT.

Come confronto un campione di 87 bambini normali di pari età.

Identikit oftalmoscopico del nervo ottico nel CVI:� Pallido

� Ipoplasico

� Aumento dell’escavazione

In pazienti con CVICup disc area : valori inferiori rispetto al controllo (il nervo è più piccolo)

Cup/disc ratio: maggiore rispetto ai controlli (il nervo è più escavato)

Rim area: ridotta

Strato delle fibre nervose meno spesso

Se la noxa colpisce il il bambino precocemente (fine 2° trimestre): prevale l’aspetto dell’ipoplasia.

Se la noxa avviene al termine: prevale l’escavazione.

C. PEV

Registrazione dell’attività corticale dopo stimolo visivo. E’ utile per la diagnosi di:

– Neurite ottica– Sclerosi multipla– Lesioni compressive endocraniche– Simulatori di ipovisus ed isteria– Determinazione della presenza di visione *– Cecità corticale (CVI) *– Ambliopia *

Si divide in – Pev flash– Pev pattern

PEV

Stimolazione transient: permette alla corteccia occipitale di tornare allo stato di “riposo”

Stimolazione steady state: elevata frequenza di stimolo ( 8 – 12 – 16 Hz)

Analisi del tracciato

Latenza P100

Ampiezza N75-P100

Intervallo tra N 75 e N 145 (dispersione temporale)

Differenza di latenza

interoculare

Tipologie di risposte nel CVI

Pev normali ☺Pev con aumento di latenza / dispersione temporale

• Anomalie morfologiche• Testimonia comunque una anomalia di conduzione con recupero parziale

Pev da arresto di sviluppo con permanenza di onda negativa tardiva

• Grave compromissione della conduzione

Pev estinti �• Di solito coesiste una otticopatia grave periferica !!• È l’evenienza più rara

PEV NORMALE

AUMENTO LATENZA-DISPERSIONE TEMPORALE

AUMENTO LATENZA-DISPERSIONE TEMPORALE

AUMENTO LATENZA-DISPERSIONE TEMPORALE

RITARDO-BLOCCO MATURATIVO

NON EVOCABILE

In quale proporzione sono presenti l’atrofia ottica e le anomalie di conduzione all’interno di un campione di soggetti con CVI ??

NOSTRA CASISTICA

128 soggetti con CVI

Età media 53 mesi

38% pretermine 62% a termine

Peso nascita medio 2422 gr (790-4640)

85% presenta PCI (79% tetraparesi spastica)

56% epilessia

QI: 77%<50; 11% 50-75; 2% >75

NOSTRA CASISTICA

PEV FLASH

Normali

• 52 % dei casi

Aumento latenza ed anomalie morfologiche (dispersione temporale)

• 31% dei casi

Non evocabile o fortemente anomalo (blocco maturativo)

• 17% dei casi

NOSTRA CASISTICA

FUNDUS OCULI

Normali

• 25 % dei casi

Pallore segmentario del n. ottico

• 47% dei casi

Atrofia ottica

• 28% dei casi

RAFFRONTO OFTALMOSCOPIA / ELETTROFISIOLOGIA

0

10

20

30

40

50

60

PEV nervo ottico

Normali

alterato

atrofico/estinto

UTILITA’ DEI PEV NEL CVI

Il PEV non può esprimere indicazioni circa l’acutezza visiva

Da numerosi studi emerge che il PEV normale è un fattore prognostico positivo per il recupero visivo

� (però il paziente potrebbe vedere 2 o 3 decimi solamente!!)

Considerazioni emerse dalla

letteratura

Il PEV non è uno strumento accurato per la diagnosi di CVIÈ un esame complementare alla MRI cerebrale per studiare la funzionalità della via visivaIn linea generale è prognostico ma con una bassa specificitàÈ un esame da associare ad altre valutazioni strumentali e cliniche

VALIDITA’ DIAGNOSTICA

I PEV risultano possedere:ALTA SENSIBILITA’ i soggetti con PEV alterati hanno effettivamente problemi visivi.

BASSA SPECIFICITA’ PEV normali in soggetti con problemi visivi

Clarke 1997: sensitivity 87%; specificity 39%

VALIDITA’ DIAGNOSTICA

Clarke 1997: I PEV risultano :ALTO VALORE PREDITTIVO NEGATIVO: ovvero i soggetti normali presentano tutti PEV normali, non dà falsi positivi.

BASSO VALORE PREDITTIVO POSITIVO: ovvero solo parte dei soggetti con problemi visivi presenta PEV alterati, dà molti falsi negativi

Il nervo ottico nel CVI

Oftalmoscopia:� Nervo pallido

� Aumento escavazione

� Riduzione dimensioni

Elettrofisiologia:� PEV anomalo con aumento di latenza fino a non evocabile

Neuroradiologia:� PVL

� Danni retrochiasmatici

GRAZIE DELL’ATTENZIONE