INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE __ Cognome Nome_

INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE

ICONA 2008QUESTIONARIO BAMBINI

REGIONE____________________________

Cognome ______________________Nome_________________________

CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/BCOMUNE_____________________ ASL_____________________

CEDOLINO

http://drudo.altervista.org/blog/images/forbice-trans.png

L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________

Il segno indica delle indicazioni per l’intervistatore

Intervistatore: __________________ Data dell’intervista: /___/___/______/

DATI DEL BAMBINO

Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F

Nazione di nascita ITALIA ALTRO, Specificare________________

Cittadinanza Italiana ALTRO, Specificare_______________

Indirizzo _______________________________________________

Telefono ____________________________________________


1.5 Madre Padre

Nazione di nascita

ItaliaAltro (specificare)_________________________

ItaliaAltro (specificare)__________________

CittadinanzaItalianaAltro (specificare)_________________________

ItalianaAltro (specificare)_________________________

Età (in anni compiuti)

________________________ ________________________

Titolo di studio

ElementareScuola media inferioreScuola media superioreLaurea


Attualmente lavora?

NO SI

Se si, quante ore in media alla settimana? ___

SEZIONE ICARATTERISTICHE DEL BAMBINO

1.1. Il/la bambino/a ha fratelli/sorelle NO SI , specificare quanti______1.2. Ordine di nascita del bambino _______1.3. Peso alla nascita in grammi _________1.4. Attualmente, il bambino frequenta l’asilo nido? NO SI

CARATTERISTICHE DEI GENITORI

SEZIONE IIVACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO VACCINALE

Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti i bambini, verificando le date in cui sono state eseguite.

La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO

Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente

DT Pertosse Polio HBV Hib MPR

Prima dose No/Si/Data1

Dove2

Nome commerciale3

Seconda doseNo/Si/Data1

Dove2

Nome commerciale3

Terza doseNo/Si/Data1

Dove2

Nome commerciale3

Ha effettuato 3 dosi entro i 13 mesi?

Si No Si No Si No Si No Si No

Ha effettuato 1 dose tra 12 e 15 mesi?

Si No

NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

NOTA BENE: Se tutte le risposte sono Si, andare alla sezione IV, altrimenti continuare con la sezione III

Non scrivere nella zona grigia

SEZIONE IIIMOTIVI DI MANCATA/RITARDATA VACCINAZIONE

DT, antipolio, antiepatite B Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di DT + antipolio + HBV entro i 13 mesi.

3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

Il bambino era malato (specificare la malattia ______________________________)

Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci

Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto

opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________________________________)

Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il bambino a vaccinare

Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione

è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)

Altro, specificare: ___________________________________

PertossePer i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di antipertosse entro i 13 mesi.

3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha

completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

Il bambino era malato

(specificare la malattia ______________________________)

Penso che la vaccinazione sia pericolosa e/o non sia efficace


opportuno vaccinarlo


Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di

vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)

Non sapevo di dover fare questa vaccinazione

Penso che sia una malattia poco pericolosa/frequente

Il bambino ha avuto una reazione ad una precedente dose

(specificare la reazione______________________________)

Il bambino ha già avuto la malattia


Hib Per i bambini che non hanno effettuato 3 dosi di Hib entro i 13 mesi.

3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato, o ha effettuato in ritardo) la vaccinazione anti-Hib?

Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

Il bambino era malato (specificare la malattia _______________________________)












MPR Per i bambini che non hanno ancora effettuato una dose tra 12 e 23 mesi.

3.4. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite?


Il bambino era malato (specificare la malattia _______________________________)








Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti



Vaccinerò il bambino quando sarà più grande (es. dopo i 15 mesi di vita)


SEZIONE IV

ALTRE VACCINAZIONILe chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili.

4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo bambino ha fatto altre vaccinazioni?NO SI

Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3

Pneumococco

Meningococco C

Varicella Rotavirus

Influenza(per la

stagione2007-2008)

Altro_______

Altro________


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3

NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il bambino è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile


4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate?

Per i bambini che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore

Pneumococco

Meningococco C

VaricellaRotavirus

InfluenzaAltro____

Altro____

Sono stata invitata dal centro vaccinale

Era offerta gratuitamente dalla ASL

Mi è stato consigliato dal pediatra

Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario

Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze

Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti

Altro, specificare ________________

________________

____________

___________

____________

____________

__________

Come ultima domanda, vorremmo chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del bambino/a.

4.3 Il suo bambino è affetto da qualche malattia particolare?

Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale

No, nessuna Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale Malformazioni congenite Diabete e malattie metaboliche Deficit della risposta immune, congenita o acquisita Asplenia congenita/funzionale/chirurgica Altro, specificare _______________________________

Grazie per il tempo e per le risposte!

INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE

ICONA 2008QUESTIONARIO ADOLESCENTI

REGIONE__________________________

Cognome ______________________Nome_________________________

CLUSTER ____________________ N. PROGRESSIVO____/ACOMUNE_____________________ ASL_____________________

CEDOLINO

http://drudo.altervista.org/blog/images/forbice-trans.png

L’intervista viene condotta con: Madre Padre Altro, specificare____________

Il segno indica delle indicazioni per l’intervistatore

Intervistatore: __________________ Data dell’intervista /___/___/______/

DATI DELL’ADOLESCENTE

Data di nascita ___/___/_____ Sesso : M F

Nazione di nascita ITALIA altro Specificare________________

Cittadinanza Italiana altro Specificare_______________

Indirizzo _______________________________________________

Telefono ____________________________________________


SEZIONE I

CARATTERISTICHE DELL’ADOLESCENTE

1.1. Il/la ragazzo/a ha fratelli/sorelle NO SI specificare quanti______

1.2. Ordine di nascita del ragazzo/a _______

1.3. Scuola attualmente frequentata Liceo Istruzione e formazione professionale Altro specificare_________

1.4 Classe attualmente frequentata____________________

CARATTERISTICHE DEI GENITORI

1.5 Madre Padre

Nazione di nascita

ItaliaAltro (specificare)_______________

ItaliaAltro (specificare)__________________

CittadinanzaItalianaAltro (specificare)_____________________

ItalianaAltro (specificare)___________________

Età(in anni) _____________ ___________

Titolo di studio



Attualmente lavora?

NO SI

Se si, quante ore in media alla settimana?

SEZIONE IIVACCINAZIONI PREVISTE DAL CALENDARIO NAZIONALE

Avremmo bisogno di raccogliere alcune informazioni sulle vaccinazioni previste per tutti gli adolescenti verificando le date in cui sono state eseguite. La famiglia possiede un certificato vaccinale? SI NO

NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata da un certificato2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

Nota bene: utilizzare le colonne per morbillo, rosolia, parotite,solo se sono stati utilizzati vaccini monovalenti

Difterite Tetano

Polio HBV Pertosse MPR Morbillo4 Rosolia4 Parotite4


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3

Quarta doseNo/

Dove2Si/Data1

Nome commerciale3

Quinta doseNo/Si/Data1

Dove2

Nome commerciale3

Ha completato 5 dosi di DTP, 4 di polio, 3 di HBV e 2 di MPR? SI NO se no, andare alla sezione III


Le seguenti domande non devono essere rivolte al genitore, ma sulla base delle informazioni l’intervistatore deve barrare la casella corrispondente

SEZIONE IIIMOTIVI DI MANCATA VACCINAZIONE


DT, antipolio, antiepatite B Per i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di DT, 4 di antipolio, 3 di HBV.

3.1. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) le vaccinazioni? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale

Penso che le vaccinazioni siano pericolose e/o non siano efficaci

Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo (specificare il motivo ________)

Non sapevo quando e/o dove dovevo portare il ragazzo/a a vaccinare

Sapevo di dover fare le vaccinazioni, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)


Pertosse Per i i ragazzi che non hanno effettuato 5 dosi di antipertosse

3.2. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato (o non ha completato) la vaccinazione antipertosse? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale


Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo


Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)



Il ragazzo/a ha già avuto la malattia

Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione_________________________)


Compilare questa parte, sia per vaccinazioni monovalenti (morbillo, rosolia, parotite) sia per combinate (MPR)

Morbillo/rosolia/ parotite / MPR

Per i ragazzi che non hanno effettuato due dosi

3.3. Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui non ha effettuato la vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite? Non leggere le diverse possibilità, indicare solo il motivo principale


Il medico curante/vaccinatore (cancellare la voce che non interessa) non ha ritenuto opportuno vaccinarlo


Sapevo di dover fare la vaccinazione, ma l’organizzazione del servizio di vaccinazione è carente (orari scomodi, lunghi tempi di attesa)


Penso che siano malattie poco pericolose/frequenti

Il ragazzo/a ha avuto una reazione ad una precedente dose (specificare la reazione__________________________)

Il ragazzo/a ha già avuto la malattia(specificare quale_____________________)

Il vaccino era a pagamento

Altro, specificare: ____________________________

4.1 Oltre a quelle che abbiamo visto finora, il suo ragazzo/a ha fatto altre vaccinazioni?NO SI Nota Bene: Se la risposta è NO andare alla domanda 4.3

VaricellaMeningococco C

PneumococcoInfluenza

(per la stagione 2007-

2008)

Altro______

Altro______


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3

NOTE: 1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che il ragazzo/a è vaccinato, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando è documentata2 Dove: ASL per struttura pubblica, MED. per studio medico o altro3 Nome commerciale: copiare dal certificato vaccinale, se disponibile

SEZIONE IVALTRE VACCINAZIONI

Le chiederemo adesso alcune informazioni su altre vaccinazioni non previste nel calendario vaccinale, ma comunque disponibili.

4.2 Per favore, ci può indicare il motivo principale per cui ha effettuato la/e vaccinazione/i sopra indicate?

Per i ragazzi che hanno effettuato almeno una dose. Le seguenti domande devono essere lette al genitore

Varicella

Meningococco C Pneumococco Influenza

Altro_____

Altro_____

Sono stata invitata dal centro vaccinale

Era offerta gratuitamente dalla ASL

Mi è stato consigliato dal Pediatra

Mi è stato consigliato da altro operatore sanitario

Lo ho ritenuto opportuno, sulla base delle mie conoscenze

Mi è stato consigliato da amici/parenti/conoscenti

Altro, specificare: ________________________

_________________________

_______________________

__________________

_____________

______

______

Vorremmo adesso chiederLe alcune informazioni sullo stato di salute del ragazzo/a.

4.3. Il/la suo/a ragazzo/a è affetto da qualche malattia particolare?

Non leggere le diverse possibilità, indicare solo la malattia principale

No, nessuna

Malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio, renale

Malformazioni congenite

Diabete e malattie metaboliche

Deficit della risposta immune, congenita o acquisita

Asplenia congenita/funzionale/chirurgica

Altro, specificare _______________________________

SEZIONE VSolo per le ragazze adolescenti

Vaccinazione contro HPV Adesso le faremo alcune domande sulla vaccinazione contro l’HPV recentemente introdotta

5.1 Lei è a conoscenza dell’esistenza del vaccino contro l’HPV?SI NO

5.2 Se si, da chi è stata informata?

ASL

Medico/Pediatra di famiglia

Ginecologo

Mass media

Altro________________________

5.3 Sua figlia ha effettuato la vaccinazione ? SI NO


Anti-HPV


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3


Dove2

Nome commerciale3

Vaccinazione gratuita?

SI

NO

Motivo della vaccinazione: Non leggere le diverse possibilità, riempire solo una

casella

Consiglio Pediatra/altro medico

Gratuitamente offerta da ASL

Altro (specificare)

1 Per ogni dose di vaccino segnare solo una delle seguenti opzioni:No = vaccino non somministratoSi = la madre riferisce che la ragazza è vaccinata, ma manca il certificato vaccinale Data = inserire la data solo quando il certificato vaccinale è disponibile

Grazie per il tempo e per le risposte

Documents

INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE ____________________________ Cognome ______________________Nome_________________________

INDAGINE SULLA COPERTURA VACCINALE ICONA 2008 QUESTIONARIO BAMBINI REGIONE __ Cognome Nome_