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“ Cualquier opacidad congénita o adquirida en la cápsula o el contenido del cristalino, independientemente de su efecto sobre la Visión ”
Clinical Ophthamology. A Systematic Approach: Jack J. Kanski, sexta edición
HISTORIA CLINICA:SIGNOS Y SINTOMAS
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:
Puede ser percibida o no por el paciente Visión funcional: aquella que utilizamos en nuestra vida
diaria La disminución de la visión funcional: medio más
adecuado para determinar discapacidad visual Visión funcional : agudeza visual, campo visual,
percepción de color y sensibilidad al contraste
VISION FUNCIONAL Y AGUDEZA VISUAL
VISIÓN FUNCIONAL
ACEPTABLENO ACEPTABLE
V IS IÓ N Ó P T IM A
D É F IC IT V IS U A L
B A J A V IS IÓ N
C E G U E R A
AGUDEZA VISUAL1- 0.7 < 0.5 < 0.3 < 0.1
20/20 A 20/30 < 20/40 < 20/60 < 20/200
Ramón Lorente, Javier Mendicute. Cirugía del Cristalino. 2008. 1ra Edición. SEO.
DESLUMBRAMIENTO:
Refieren sensibilidad al deslumbramiento Disminución de la sensibilidad al contraste en entornos
con iluminación intensa
Deslumbramiento invalidante con la luz diurna o faros Cataratas subcapsulares posteriores, corticales
anteriores
SENSIBILIDAD ALTERADA AL CONTRASTE:
Sensibilidad al contraste es la capacidad de detectar variaciones sutiles de las sombras
Pacientes con catarata lo evidencian cuando se reduce la luminosidad
No correlación con pérdida de la agudeza visual
MIOPIZACIÓN:
La catarata puede incrementar el poder dióptrico del cristalino: Miopía leve o moderada
Hipermétropes con presbicia: “segunda visión“ Catarata escleróticas nucleares Anisometropía intolerable: Desarrollo asimétrico de
miopía en un ojo por catarata
DIPLOPÍA O POLIOPÍA MONOCULAR:
Alteraciones en las capas internas del núcleo: áreas refráctiles en el centro del cristalino
Retinoscopía: irregularidades en el reflejo rojoPresente en catarata nuclear y corticalDiplopía o poliopía monocular, incluso imágenes fantasmas
o una auténtica segunda imagenSi la agudeza mejora con agujero estenopeico: No error de
refracción
ESTADO PRE-OPERATORIODEL PACIENTE
ESTADO GENERAL DE SALUD:
Presencia de enfermedades sistémicas asociadas Averiguar uso de fármacos:
Bloqueantes Alfa 1 (prazosina, terazosina, doxazosina) de uso en HBP, asociada con Iris Flácido
Anticoagulantes, Antiagregantes
HISTORIA OCULAR PERTINENTE:
Identificar las alteraciones que podrían modificar el abordaje quirúrgico y el pronóstico visual:
Traumatismos InflamacionesAmbliopíaGlaucomaAlteraciones en el nervio ópticoVitrectomía previaEnfermedades en la retina
HISTORIA SOCIAL:
Puntos a considerar: Agudeza visual Disminución visual para su calidad de vida Conocer el tipo de trabajo, hábitos de vida,
dependencias tóxicas
MEDICIONES DE LA FUNCIÓN VISUAL
PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL
Snellen en condiciones de luz y penumbra
Verificar la agudeza visual remota y cercana
Establecer la máxima agudeza visual corregida
Agujero estenopeico Catarata subcapsulares:
mejoran con dilatación
REFRACCIÓN:
Ayuda a planificar la potencia del LIO necesario para obtener la refracción post-operatoria deseada
En algunos casos obtener un resultado refractivo en el ojo operado similar al opuesto: Evitar la anisometropía post-operatoria
Otro ojo con catarata y deseos de no gafas: lente de contacto en ojo fáquico
AGUDEZA EN CONDICIONES DE ILUMINACIÓN BRILLANTE:
Síntomas de deslumbramiento medir la AV en habitación bien iluminada
PRUEBA: Trata de medir el grado de alteración visual causado por la presencia de un foco luminoso situado en el campo visual del paciente
Documentar la pérdida resultante de la agudeza visual. Cataratas importantes disminución de tres o más líneas
bajo estas condiciones
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
PRINCIPIO: Mide la cantidad mínima de contraste necesaria para distinguir un objeto de prueba
Panel de sensibilidad al contraste de Pelli-Robson:
Filas con contraste decreciente 0.15 un log
PERCEPCION DE COLORES
PRINCIPIO: La percepción de color depende de los diferentes tipos de conos
Luces de diferentes longitudes de onda estimulan los conos a grados diferentes
Considerar brillo del color y saturación
Láminas Seudoisocromáticas de Ishihara
CAMPIMETRÍA:
Ayuda a identificar la pérdida de la visión debida a una enfermedad añadida a la catarata
La pérdida pre-operatoria en el campo visual no impide la mejora de la función visual después de operación de catarata
Cataratas progresivas: inducir reducción difusa del campo visual que desaparece luego de la cirugía
TIPO DE CATARATA Y REPERCUSIÓN FUNCIONAL
NUCLEAR CORTICAL
SUBCAPSULAR POSTERIOR
VISION LEJANA
VISION CERCANA = = =DIPLOPIA MONOCULAR +/- +/- +/-
DESLUMBRAMIENTO +/- ++ +++
VISION DE COLORES = =
VELOCIDAD LECTORA = =
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE Ramón Lorente, Javier Mendicute. Cirugía del Cristalino. 2008. 1ra Edición. SEO.
EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA DE LA CATARATA
EXPLORACIÓN EXTERNA
SUPERFICIE OCULAR EXTERNA Y ANEXOS OCULARES:
Presencia de enoftalmia o cejas prominentes: alterar el acceso quirúrgico y vía de anestesia
Entropión, ectropión o anomalías del cierre palpebral: Efecto en película lagrimal: RESOLVER ANTES
Tratamiento previo de blefaritis, anomalía de película lagrimal y enfermedad naso lagrimal activa
MOTILIDAD OCULAR:
Evaluar el alineamiento ocular y medirá la amplitud del movimiento de los músculos extraoculares
Anomalía motora: indicar un estrabismo preexistente y ambliopía como causa de pérdida visual
Tropía descompensada por alteración de la fusión podría determinar diplopía post-operatoria
PUPILAS:
Examen de respuesta pupilar a la luz y a la acomodación Defecto pupilar aferente relativo: Enfermedad extensa de
la retina o disfunción del nervio óptico. PRONÓSTICO LIO con óptica pequeña: Problemas en pupilas grandes Medir el tamaño de la pupila después de la dilatación:
Pupilas pequeñas pueden aumentar el riesgo quirúrgico
EXPLORACIÓN CON LÁMPARA DE HENDIDURA
CONJUNTIVA Buscar cicatrices o ampollas
filtrantes El simbléfaron, ectropión y
acortamiento de fondos de saco podrían asociarse a enfermedades de superficie ocular
La vascularización previa o cicatrización previa limitan la exposición quirúrgica
CORNEA Medir grosor corneal y descartar
cornea guttata Anomalías de la capa endotelial o
espesor corneal >640 um con edema de estroma: Dificultad para conservar la transparencia
Irregularidad en la Descemet asociada a cornea guttata limita la AV post cirugía
Cirugía refractiva: Cálculo de LIO, abordaje evitando zonas adelgazadas, refracción final
CAMARA ANTERIOR Cámara anterior estrecha: Ángulo
anatómicamente estrecho, desplazamiento anterior del cristalino y del diafragma del iris por una lesión posterior
Conocimiento de la profundidad de la cámara y grosor axial del cristalino: Ayuda en la planificación quirúrgica ( Tunel limpio anterior, escleral, corneal)
IRIS Presencia de iridodonesis o
exfoliación en el margen de la pupila no dilatada indica debilitamiento de las inserciones zonulares en el cristalino o falta de ellas por tanto modifica el abordaje quirúrgico
Anotar la presencia de sinequias después de la dilatación
Zonas de atrofia iridiana
CRISTALINO:
Describirse de forma cuidadosa antes y después de dilatar La repercusión de las cataratas nucleares y subcapsulares
posteriores se correlacionan mejor con síntomas visuales antes de dilatar la pupila
Con dilatación: densidad nuclear, síndrome exfoliativo y visualizar distorsión del reflejo retinoscópico
Luz de cobalto deja de iluminarse en la cápsula posterior: Aportación opacidad lenticular es 20/50 o más
Cataratas nucleares brunescentes facilitan la visión de cerca. Opacidad cortical densa: Uso intraoperatorio de colorante capsular
para visualizar capsulorrexis
EXAMEN DE FONDO DE OJO
OFTALMOSCOPÍA
Estudio de mácula, nervio óptico, vasos de la retina y de retina periférica
La cirugía intracapsular asociado a tasas altas de desprendimiento de retina y edema macular postoperatorio
NERVIO ÓPTICO
Se examinará excavación patológica del nervio óptico, palidez
Correlación clínica y apoyo con pruebas de agudeza visual, campimetría y PIO
ECOGRAFÍA EN MODO B
MEDICIONESPRE-OPERATORIAS
BIOMETRÍA
TOPOGRAFÍA CORNEAL
Córnea esférica normal en una escala absoluta con intervalo de 34D a 54D
PAQUIMETRÍA CORNEAL:
Permite medir el grosor corneal Examinar de manera indirecta la función endotelial Grosor corneal > 640 um con disfunción endotelial: Mayor
riesgo de descompensación corneal postoperatoria
MICROSCOPÍAESPECULAR
Endotelio corneal normal
Cornea guttata con pérdida marcada del mosaico endotelial
PREPARACIÓN DEL PACIENTEY CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Evaluar antes si el paciente podrá cumplir recomendaciones
Informar la importancia del uso de colirios y el mantenimiento de la higiene
Asegurar la asistencia obligatoria a controles post-operatorios
Explicar las restricciones de actividades físicas post-operatorias
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Documento médico legal
Deseo del paciente de mejorar su visión, grado de disminución de la función visual y AV
Si la menor función visual del paciente podría mejorar lo suficiente luego de operarse
Cataratas bilaterales con repercusión visual, la cirugía se aplica mejor al ojo con la catarata más avanzada
Si la salud esta debilitada por enfermedad grave: Operar el ojo con mejores posibilidades de recuperación
La decisión de operar el segundo ojo debe ajustarse a las necesidades del paciente y el pronóstico visual
GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA TAMIZAJE,
DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
CATARATA
R.M 537-2009/MINSA
TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ADULTOS:
Se recomienda operar a los pacientes con AV < = 20/70 con corrección óptica en el mejor ojo dependiendo de las necesidades del paciente
Estado de salud compatible con procedimientos quirúrgicos y anestésicos
Personas con disminución de la agudeza visual que dificulte realizar sus actividades de la vida diaria y/ laborales