Upload
formacion-axarquia
View
272
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Indicadores de Calidad para las Unidades de Nutricion Clinica
Citation preview
Colaboradores
María Ballesteros Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital de León
Anna Bonada Unidad de Nutrición. Hospital Sant Joan de Reus
Beatriz del Pino Servicio de Farmacia. Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (Sant Boi)
M.ª Isabel Ferrero Unidad de Dietética y Nutrición. Hospital Pare Jofré (Valencia)
Pilar García Peris Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)
Josefina Giménez Servicio de Farmacia. Fundación Hospital Manacor
Carmen Gómez Candela Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Alejandra Gutiérrez Sección de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)
Maria Lecha Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Dos de Maig. Consorci Sanitari Integral (Barcelona)
Margarita Lozano Unidad de Nutrición Dietética y Alimentación. Complejo Hospitalario Gesma (Palma de Mallorca)
Luís Miguel Luengo Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz)
Silvia Mauri Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Josep Trueta (Girona)
Julia Ocón Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario (Zaragoza)
Helio Romero Unidad Central de Nutrición y Dietética Clínica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid
AutoresJesús Manuel CulebrasServicio de Cirugía General. Hospital de León
Juan del LlanoFundación Gaspar Casal
Pedro Pablo García LunaUnidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)
Miguel LeónUnidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital 12 de Octubre (Madrid)
Juan Carlos MontejoServicio de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre (Madrid)
Guadalupe PiñeiroServicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra
Mercè PlanasUnidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d´Hebron (Barcelona)
Luís QuecedoFundación Gaspar Casal
CoordinadorAbelardo García de LorenzoServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz (Madrid)
�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Índice
Presentación.............................................................................................................................. 5
Prólogo...................................................................................................................................... 7
Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología.............................................................. 11
Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado
1. PlandeacogidaalprofesionalsanitarioenlaUnidaddeNutriciónClínica...................... 17
2. Recursosdeinformaciónenformatoelectrónico............................................................ 18
�. Formacióncontinuada..................................................................................................... 19
4. Identificacióndelpacienteydelosnutrientesenlasbolsasdealimentaciónartificial........ 20
5. Empleodebolsasyprotectoresespecíficosparasolucionesdenutriciónparenteral........... 21
6. BombasdeinfusiónenelSNE(nutriciónenteralynutriciónparenteral)......................... 2�
Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado
7. Protocolosclínicosbásicos............................................................................................... 27
8. CodificaciónenlaUnidaddeNutriciónClínica............................................................. �0
9. Documentodeinstruccionesprevias................................................................................ �1
10. Documentodeconsentimientoinformado...................................................................... �2
11. Gestiónyprevenciónderiesgos:registrodeefectosadversos............................................ ��
12. SupervisióndeprocedimientosrelacionadosconelSNEporpersonalexperto................. �4
1�. Identificacióndepacientesensituaciónderiesgodedesnutrición.................................... �5
14. Valoracióndelestadonutricional..................................................................................... 40
15. Valoracióndelestadonutricionalenlospacientesconúlcerasporpresión........................ 42
16. Cálculoderequerimientosenergéticosenfunción delasituaciónclínicayelestadonutricional.................................................................... 45
4
17. Ayunointrahospitalario................................................................................................... 47
18. Preparacióndelasfórmulasdenutriciónparenteralenambienteestéril............................ 48
19. Preparacióndelasdietasdenutriciónenteralenambientelimpio.................................... 49
20. Protocolodeconfirmacióndeposiciónyfuncionamiento desondasdenutriciónenteral......................................................................................... 50
21. Residuogástrico............................................................................................................. 52
22. Ostomíasdealimentaciónennutriciónenteral................................................................ 55
2�. Posiciónsemiincorporadaenpacientesconnutriciónenteralporsondagástrica............... 58
24. Nutriciónenteralprecozporsonda................................................................................. 60
25. Soportenutricionalenteralenlapancreatitisagudagrave................................................. 65
26. Monitorizacióndelanutriciónenteral............................................................................ 69
27. Documentaciónymonitorizacióndelpasodenutriciónenteralaalimentaciónoral......... 70
28. Complicacionesdecatéterespercutáneosennutriciónparenteral..................................... 72
29. Complicacionesdecatéteresutilizadosennutriciónparenteraldelargaduración.............. 7�
�0. Monitorizacióndelanutriciónparenteral........................................................................ 74
�1. Monitorizaciónymantenimientodelosvaloresapropiadosdeglucemia.......................... 75
�2. SNEenelperioperatorio................................................................................................ 79
��. Accesosparanutriciónparenteral..................................................................................... 8�
�4. MonitorizacióndelahipertrigliceridemiaenelSNE....................................................... 84
�5. AlteracióndelaspruebasdefunciónhepáticaySNE....................................................... 85
�6. Suspensióndelanutriciónparenteral............................................................................... 87
Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado
�7. Cumplimientodelobjetivocalórico................................................................................ 91
�8. Adecuacióndelesfuerzoterapéutico................................................................................ 92
�9. Prescripcióndenutriciónparenteraldecortaduración(<5días)..................................... 94
40. CalidadpercibidaenunaUnidaddeNutriciónClínica.................................................... 95
41. Investigación................................................................................................................... 98
42. Publicacionescientíficas.................................................................................................. 42
Índice
5
EnlaSociedadEspañoladeNutriciónParenteralyEn-teral (SENPE) se encuentran agrupados, de una formamultiprofesional y multidisciplinaria, los expertos en elamplio campo de la nutrición hospitalaria y extrahos-pitalaria.DentrodelplanestratégicodeSENPEhemosconsideradoquepoderdisponerdeIndicadores de calidad para las unidades de nutrición clínicaeraunadenuestrasobli-gaciones.
Conestaobra,realizadaconelapoyoincondicionaldelaDra.MireiaMorera,D.ªJosefinaReyeroyDonDa-nielCrispín,yparalaquehemoscontadoconlacolabo-racióninestimabledelaDra.SusanaLorenzo,delaFun-daciónHospitalAlcorcón,ydelosDres.JuandelLlanoyLuisQuecedo,delaFundaciónGasparCasal,queremos
dotaralpersonalsanitarioimplicadoenelsoportenutri-cionalespecializadodeherramientasparapodermedirlacalidaddesuactividadasistencialnosóloenlasunidadesdenutriciónclínica,sinotambiénallídondeseencuentreunenfermoquerequieraSNE,yaquenuestrodeberesvelarporlabuenaasistenciaaestospacientes.Deberquenosvienedadopornuestra formaciónydedicación,yquelasociedadengeneralnosreclamayexige.
Indudablementeestaprimeraaproximaciónnopue-deserladefinitivay,aligualquelosprotocolos,guíasy vías clínicas, debe ser auditada, revisada y adaptadaperiódicamenteenlamismamedidaenquecambialapráctica asistencial y la evidencia científicadisponibleencadamomento.
Presentación
Abelardo García de Lorenzo y MateosPresidentedelaSENPE
7
Cadavezmáslaprácticadelanutriciónclínicaadquiereunpapelmásprimordialenlaasistenciasanitaria.Paula-tinamentesonmáslosprofesionalesimplicados,desdeunpunto de vista interdisciplinario y multiprofesional, enconseguireladecuadoestadonutricionaldelospacientestantoenelámbitodelhospitalcomoensudomicilio.
Lapráctica clínica entendida como“el procesodeactuaciónmédicaenrelaciónconlaatencióndelasa-luddelpaciente”sebasaeninformaciónclínica,percep-ciones, razonamientos, juicios ydecisiones clínicas, losprocedimientosqueseutilizanylasintervencionesqueseaplican.Porellonosetratadeunfenómenoexactoy reproducible, losmecanismosde tomadedecisionessondifíciles de comprender, y seproducevariabilidadtantoentredistintosmédicosfrenteaunmismoprocesocomo de un mismo médico ante pacientes diferentesconenfermedadsimilar.Sinoscentramosenelprocesode la nutrición clínica, intervienen otros profesionales(especialistasennutrición,facultativosdeotrasespeciali-dades,enfermeros,trabajadoressociales,etc.),lospropiospacientesysusfamilias, laadministraciónyelentornoenelquetienelugarlaprestación.Suspuntosdevistanosiempresoncoincidentes;elpacienteysusallegadosdemandannosólocompetencia técnica, sinocomuni-cacióninterpersonalconlosprofesionales,alavezqueesperanunaconvenienteaccesibilidada losserviciosodelaadministracióndelcentro,sinirmáslejos.
Enestecontexto,yparaentenderelconceptodeca-lidadhemosdetenerencuentaatodoslosimplicados,ya enumerados.Ynodebemosolvidarqueno se tratade un concepto estático, sino que evoluciona con lasmejoresprácticasyelavancecientífico.Delasmúltiplesposibles, una definición de calidad simple sería:“hacerbien las cosas correctas”.ParaReevesyBednar (Defi-ning quality: alternatives and implications. Acad Manag Rev. 1994;19:419-45)haycuatromanerasposiblesdeen-tenderlacalidad:
• Comoexcelencia;lo“mejor”ensentidoabsoluto.
• Como valor relativo; la situación“mejor” depende,porejemplo,delprecioodelasposibilidadesyrecur-sospuestosenjuego.
• Comoajustealasespecificaciones,cumplimientodeobjetivos, implica la definición y evaluación de losmismos.
• Comosatisfaccióndelasexpectativasdelosclientes,implicaunjuiciosubjetivoapartirdelasopinionesdequienesrecibenlosservicios.
Laideadeexcelenciasuponequesetratadeunva-lor absolutoque se tieneodelque se carece.Esunaperspectivademáximos,yalcanzarlanosóloimplica-ría el consumodeun importante volumende recur-sos,sinotambiéndefinirconclaridadaquéllamamoscuidadosexcelentes,“losmejoresposibles”entérminosabsolutos.
Desde la segunda óptica, el balance entre lo quecuestan loscuidadosyelbeneficioquese lograenelpacientepodríaserunenfoqueapropiadopero,cuandosetratade lasaludde laspersonasnoparecequeéstaseaunaorientaciónadecuada,yaquenoresultaríanadafácilestablecerelvalordeunavida.
Además,alcombinarlosdosprimerosenfoques,sepodríadarelcasodeunaintervencióndeunaltoni-veldecalidadentérminosdelarelacióncoste-benefi-cioy,sinembargo,demasiadoalejadadelaexcelencia.Podríamosprestarcuidadosconbajobeneficioparaelpaciente,peromuybaratosyqueresultarantotalmenteinnecesarios.
El tercer enfoque es diferente. Implica establecerunasespecificacionestécnicasmediantelasquedefini-moscalidadeneseproceso,definirlosindicadoresparaevaluarlosyeldintelhastadondedebemosalcanzarlas:
Prólogo
“Lo que no se mide, no se puede mejorar.”
8
losestándaresdecalidad.Deestaformasabemosquesigestionamos el proceso de forma eficiente podremosalcanzardichosestándares.Desdeestaperspectiva,recu-rrimoshabitualmenteanormasomodelosdecalidadyefectuamosmedidassistemáticasparasaberdóndeesta-mosyquélogramos:aestoseledenominamonitori-zación.
Peroademásdeprestarloscuidadosadecuados,enelmomentooportuno,teniendoencuentalamejorevi-denciadisponibledebemosperseguirobtener la satis-faccióndelpaciente.Conseguirunclientesatisfechoesunobjetivodeseableencualquierservicio,ytambiénloesenlaasistenciasanitaria.Lacalidadpercibidaporelcliente(entendiendoclientecomodestinatarioobene-ficiariodelservicio,enestecasolaasistenciasanitaria)esunfactorcríticoparadeterminarsielservicioesonoadecuado,ycomprendeaspectoscomoeltratodis-pensado,elconfortdelasinstalaciones,etc.Cualquieradelosmodelosdecalidadalusoreflejalaimportanciadeestavaloración.Sinembargo,ennuestroámbito, laopinióndelpacientesiendoimportantenoeslaúnicamedidaquedebedeterminarelniveldecalidadasisten-cial,habríaquevalorarotros aspectospocoutilizados,comolacalidaddevidarelacionadaconlasalud.
Elconceptoactualdecalidad,denominadatotal,re-salta la importanciadeconocer a todos losque tienenqueverconelprocesoasistencial,deadecuarnosa susnecesidades, de garantizar la calidad de las prestacio-nes que reciben y de evaluarla para mejorarla; implicalaaplicacióndelamejoracontinuaatodoslosprocesosdenuestrasorganizaciones,teniendopresenteennuestraactividaddiaria lafilosofíade: todo loquehacemos sepuedemejorar.
Loidealseríaaplicarloalasorganizacionesglobal-mente, integrando atención primaria y especializada,con los recursos demedia y larga estancia, urgencias,sociosanitarios,etc.Ennuestroscentrossesucedenac-tividadesunayotravez,deformareiterada,yesa lasqueenlaterminologíareferidasedenominanprocesos.Entendemosporprocesoel“conjuntodeactuaciones,decisionesytareasqueseencadenandeformasecuen-cialyordenadaparaconseguirunresultadoquesatisfa-gaplenamentelosrequerimientosdelclientealquevadirigido”.Enotraspalabras,unprocesonoesmásquela sucesión de etapas y decisiones que se siguen pararealizarunadeterminadaactividadtransversalmentealaorganización.Enelcasoquenosocupadiríamosqueeslaformadeorganizar,planificar,diseñaryprestarnutri-ciónclínicaalpacientequelorequiere.
Al planificar los procesos hay que establecer unaserie de criterios o características de calidad (cómodebeserlaprácticaparaqueseaaceptable),yevaluarlosutilizandoindicadores.Elgradodecumplimientoqueexigimosacadacriterioesloqueconocemoscomoes-tándardecalidad(oniveldeaceptabilidad).Paraqueun
criterioseaadecuadodebeserexplícito,aceptadoporlacomunidadcientífica,elaboradoenformaparticipativa,comprensibleyfácilmentecuantificable.Loscriteriossebasaneninformacióncontrastableosonfrutodelcon-senso entre profesionales. Habitualmente se enuncianenpositivoyvienenarepresentaraquelloquesedeseao se propone lograr como frutodeuna intervención(p.ej.,etiquetadocorrectoenlaadministracióndenu-trición artificial). Los indicadores se definen como laformaparticular(numérica)enlaquesemideoevalúauncriterio(siguiendoconelejemploanterior,elpor-centajedepacientesconetiquetadocorrectodelabol-sa).Unestándardefineelrangoenelqueresultaacepta-bleelniveldecalidadalcanzado,puestoquedeterminaelmínimonivelquecomprometería la calidad (p. ej.,sobrepasadoelpercentil55podríamosaceptarcomodecalidadlaprácticarealizada;volviendoalejemploante-rior,elestándarseríadel100%).
Peronosóloconelmerohechodemedirsemejoraelproceso.Alrealizarlaevaluacióndeunconjuntodeindicadores,valoramoselgradodecumplimientoob-tenidoycomparamoslosresultadosconlosestándaresprevistos.Aesteprocedimientoseledenominamoni-torización,eimplica:
• Surealizacióndeformaperiódica,evaluandoaspectosrelevantesdelaasistencia.
• Convencer al equipo que la monitorización tienecomo finalidad última la de identificar problemas–áreas de mejora–, situaciones de mejora potencialydesviaciones.Losindicadoresactúancomounalla-madadeatenciónoseñaldealarmaquenosadviertedeestaposibilidad.
Losindicadoresdecalidad,quesoneláreadetraba-joespecíficadeestelibro,permitenobtenerunavisiónenconjuntodelacalidaddelservicioqueofrecemos,yactuarsobrelasáreasdemejoradetectadas.
Los indicadores son instrumentos de medida quedetectan(indican)tantolapresenciadeunsucesoofe-nómenocomosuintensidad.Nodebendeserinterpre-tadoscomoherramientasdecontroldenuestrotrabajosinocomounsistemadeautoevaluaciónquepodemosonoutilizar.Empleadoscorrectamente,vanapermitiranalizarycuantificarquéhacemosycómodesarrolla-mosnuestraasistenciay,encasonecesario,cuálessonlosaspectosquesepuedenmejorar,ocambiar.
Para conseguirqueelprocesodemejora continuapenetreenlaorganización,hemosdeconseguirquelosfacultativosdenuestraorganizaciónlohaganpropio.Suimplicaciónenlosprocesosdecambioimplantablesenlasorganizaciones sanitarias es condición sine qua non,paraqueseaneficacesdebenfundamentarseenlasmo-tivacionesprofesionales queguían el trabajodiariodelosclínicos.
Prólogo
9
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Muyprobablementelaprincipalmotivacióndelmé-dicoseaeldeseodeayudaralospacientes,ofreciéndolesunserviciodealtacalidadtécnicaynosujetaademoras.Sinembargo,esdifícilquelosfacultativoscambiensusprácticas,sinoreconocenbeneficiosparasuspacientesy/oparaellosmismos:porejemplo,técnicasmáscómo-dasy/omásfácilesy/omásindoloras.
El comportamiento profesional de los médicoscomoprincipalesasignadoresderecursosestásujetoaunaéticaconsucorrespondientesistemadecontrolporcolegasymecanismos sancionadores.Elcontenidodesutrabajoseveenriquecidoconelprogresocientífico.El comportamiento de los médicos está afectado porloscambiostecnológicos,demográficosyepidemioló-gicos,asícomopor loscambiosen lasorganizacionessanitarias.
Conviene tener en cuenta que las normas clínicasconstituyenunaauténticainstituciónsocial,conimpor-tanciacomparablealadelmercadoenlaasignaciónde
recursossanitarios.Lastendenciasfundamentalesquesedanenlamedicinaactualson,porunlado,uncrecienteapoyodelaprácticaclínicaenlaevidenciacientíficayunaorientaciónhacialaspreferenciasdelpaciente,au-mentandoelcomponentecalidaddevidaenelobjetivodelasprestacionessanitarias;y,porotrolado,unamarca-dapreocupaciónporlaconsecucióndebeneficiosparaelpacienteque,endecisionesdiagnósticas, semideentérminosdereduccióndeincertidumbre,yque,endeci-sionesterapéuticas,semideentérminosdeefectividad.
Lamalanoticiaesqueelprocesodemejoracon-tinua no finaliza nunca, evaluaremos cada proceso eidentificaremoslascorrespondientesáreasdemejora,seintroduciráncambiosparamodificarlosdefectosiden-tificadosyvolveremosaevaluar.Sitodovabien,llegaráunmomentoenelque consideremosqueel procesoestácontrolado,perohabráotrosprocesosconlosquecontinuar,laepidemia–enelmejorsentido–estáservi-da,peroenestecasonohayinmunizaciónposible.
Juan del Llano Señarísa y Susana Lorenzo Martínezb
aDirectordelaFundaciónGasparCasal.bResponsabledelaUnidaddeCalidadAsistencial,
HospitalFundaciónAlcorcón.PresidentadelaSociedadEspañoladeCalidadAsistencial.
11
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Lamedidadelacalidadasistencialparaaquellosnofa-miliarizados con la práctica médica puede concretar-seenmedidas simples,precisasycompletas.Esverdadquealgunoselementosdelacalidaddelaasistenciasonfácilmentemedibles ydefinibles,pero sonmuchos losaspectos que se escapan de una valoración simplista ysuperficial.Muchosdeellos,porpequeñosqueparez-can, nodebenpasar desapercibidos denuestra evalua-ción,porqueenellosposiblementeradiqueelsecretodenuestroarte.
Muchassonlaspreguntasquenecesitamosformularpara saberdeunmodopráctico cuál es la calidaddenuestra asistencia: ¿a quién se está evaluando?, ¿cuálessonlasactividadesevaluadas?,¿cómosesuponequede-benmanejarsedichasactividades?Unavezqueacorde-mossobreellasestaremosendisposicióndebuscar lasmedidasquenosdaránlainformaciónnecesariasobrelacalidad.
ParaDonabedianlainformaciónquesepuedeex-traer de los servicios sanitarios puede ser clasificadaen tres categorías fácilmente comprensibles: estructu-ra,procesoy resultado.Existendiferentesmodelosdeevoluciónde lacalidadentre losquedestacandosdeellos: la corriente americana de la Joint Commissiony la Europea con el European Foundation for Qua-lity Management (EFQM). La mayoría de los paísespertenecientesalaComunidadEuropeahanadoptadoelmodeloEFQMdeevaluacióndelacalidadparasuscentrosysistemassanitarios;dichomodelo,sinembargo,esdifícilmenteadaptableapequeñasunidadesclínicasoserviciosporloquehemospreferidolautilizacióndeunmodelo de fácil comprensión y adaptación al en-tornoenelquesepuedeencontrarunaunidadclínicade soporte nutricional especializado. Para ello, hemos
adoptado la estructura propuesta por Donabedian deestructura,procesoyresultado:
• La estructura implica las cualidades de los centros enlosquesegeneraasistencia.Estoincluyelosrecursosmateriales(equipamientoydotacióneconómica),re-cursos de personal humano (incluye el número y lacualificacióndelmismo)ydelaestructuraorganizativa(administrativas,informáticas,controldecalidad,etc.).
• Elprocesoimplicaloqueenrealidadsehacepordaryrecibirlaasistencia.Actividadesdelpacientealbuscaryrecibirasistenciaydelfacultativoaldiagnosticarointervenirytrataralpaciente.Latendenciaactualessimplificaraúnmásyconsiderarestructurayresulta-docomopartedelproceso.
• Elresultadoevalúalosefectosdelaasistenciasobreelestadode saluddelpacienteyde lapoblación.Losresultados están influidos por demasiados factoresexternosparapoderutilizarloscomoindicadoresdecalidad a pesar de considerarse que la prueba finaldequelaasistenciahasidobuenaeslamejoradelascondicionesdesaluddelpaciente.
Esteenfoquetripartitodelaevaluacióndelacalidadestábasadoenunaprofundainterrelacióndelaspartesdadoqueunabuenaestructuraaumentalaposibilidaddeunbuenprocesoyunbuenprocesoaumentalapo-sibilidaddeunbuenresultado.
Formulación de criterios, indicadores y estándares
Los criterios se definen como aquella condición quedebecumplirlaprácticaclínicaparapoderserconside-
Diseñodecriterioseindicadoresdecalidadensoportenutricionalespecializado:metodología
12
radadecalidad.Seformulanmedianteunenunciadoenpositivo.Constituyenaquelloselementosdelaestructu-ra,delprocesoodelresultadoquehacenqueunjuiciobeneficiososeaelaborado,atravésdeelloslosconceptosmásgeneralesdelacalidadvanasertraducidosenunelementodemedida.
Losprocedimientosparalaformulacióndecriteriosseinicianconlaseleccióndelaspersonascompetentesparajuzgarlosaspectosdelacalidadquesedeseaeva-luar(tabla1).Enelcasoquenosocupadebenserfacul-tativosespecializadosenáreasdeconocimientoafinesalanutrición,líderesdeopiniónenelsectoryavaladosporlasociedadcientíficacorrespondiente.Laestructu-racióndelgrupopuederealizarsecon lametodologíaDelphioconelmétododegruponominalquees laquesehaseleccionadoennuestrotrabajo.
Una vez conocidos los componentes y lamateriaquesevaatratar,elequipoelaborayseproponeunalistapersonalizadadecriteriosquesondiscutidosyeva-luadossegúnsurelevanciaeimportancia,detalformaquedespuésdelfiltroquedenseleccionadossóloaque-llosquelamayoríaestimacomolosmejores.Loscrite-riosdebenformularsesiguiendounaspautasgeneralesrecogidasenlatabla2.
Elaboradosloscriteriosdecalidad,incorporandosujustificaciónylasdimensionesdelacalidadqueevalúan,seprocedeaenunciarelindicadordedichocriterio.
Elindicadordeuncriterioeslaespecificacióncuan-titativa enque se traducen los criterios. Seusa comoguíapara controlar yvalorar la calidadde actividadesdelaasistenciaapacientes.Traducenloscriterios,esde-cir,elnúmerodevecesquedebecumplirseuncriterioparaquelaprácticaseconsiderequealcanzaunniveldeterminadodecalidad.Muchasvecesseconfundeconelcriterioabsorbiendosudefinición.Sonrequisitosin-dispensablesdelosindicadores:
• Que sean clínicamente válidos:deacuerdoconloscono-cimientosactualesdelaliteraturaespecializadaocon
Tabla 2. Característicasdeldesarrollodecriteriosdecalidad
• Formulaciónclaraysencillaquenodélugaraconfusiones
• Pocacantidad
• Mejorexplícitosynormativos
• Realistasenrelaciónconlosrecursosmaterialesyhumanosdisponiblesenellugarconcretodeaplicación
• Debenconsensuarseconlosprofesionalesimplicadosynuncasertemascontrovertidos
• Incluirelfactor“vergüenza”aquelloquenodebepasarnuncaoquedeberealizarsesiempre
• Debencontemplarunaversiónactualizadadeltema
• Explicitarlasexcepcionesaloscriteriosparaaquelloscasosenlosqueelnocumplimientopuedaseraceptable
Tabla 1.Diseñodeindicadoresyestándaresparalamonitorizacióndelacalidad
• Seleccióndeevaluadores–Expertos–Líderesdeopinión
• Seleccióndelmétododeconsenso–Delphi–Comitédeexpertos–Gruponominal
• Seleccióndecriterios
• Seleccióndeladimensióndelosindicadores
• Seleccióndelosestándares
• Seleccióndelasfuentesdeinformación–Bibliografíageneralrecomendada–Revisiónsistematizadadelaliteratura
especializada
• Pruebapiloto
losconocimientosdelosprofesionalesy/oconlaopi-nióndeexpertosensudefecto.
• Relevantes:sólolosindicadoresnecesarios.
• Eficientes:evitandoduplicidadesysingrandesesfuer-zosenlarecogidadelainformación.
Los indicadores monitorizan diferentes aspectos odimensionesdelacalidad.Enconjunto,unabuenase-leccióndeloscriteriosdebeabarcartodasposiblesdi-mensionesynoesinfrecuentequeunindicadorevalúevariasdelasdimensionesalmismotiempo.Lasdistintasdimensionesdelosindicadoresrecogidosson:
• Accesibilidad: facilidad de obtención de la atenciónnecesaria.
Diseñodecriterioseindicadoresdecalidadensoportenutricionalespecializado:metodología
1�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
• Adecuación:gradodeatenciónsegúnlosconocimien-tosdelmomento.
• Continuidad: coordinacióndelosdiferentesactoresenlaprestacióndelaatención.
• Efectividad:prestacióncorrectade laatención segúnlosconocimientos.
• Eficacia:potencialdelservicioparacubrirlasnecesi-dadesparalaqueseusa.
• Eficiencia: conseguir el efecto con el mínimo gasto,esfuerzootiempo.
• Aceptabilidad:implicacióndelpacienteofamiliarenlatomadedecisiónysusatisfacción.
• Seguridad:ambientelibrederiesgoypeligros.
• Oportunidad:gradoenquelaatenciónestádisponiblecuandoesprecisa.
Selección de los estándares
Elestándareselgradodecumplimientoexigibleauncriterio.Esdecir,elrangoenelqueresultaaceptableelniveldecalidad.Suestablecimientoesunodelospun-tosmásdelicadosenlacreacióndeuncriteriodadoquesuvalordependedemuchascircunstanciasexternas.Enunasocasioneselvalorquedadelimitadopor trabajosdebuenacalidad;sinembargo,ennumerososcasosnoexistentrabajosadecuadosonosonextrapolablesa lapoblaciónnialentornodetrabajo.Porello,ladecisiónde dar un valor a otro dependede la opiniónde losexpertosodelaprácticaclínicaprevalente.Ciertamenteennumerososcasosel estándardeseable sedeterminaenunvalordel100%queseríahaciadondedebendiri-girselosesfuerzosdemejoradelacalidad.Dichovalor,sinembargo,porsuirrealidaddebehacernosreflexionaryaportarunvalorrealistaadaptadoanuestrapoblación,cultura,estructurayentornodetrabajo.Unavezesta-blecidoelniveldeexcelenciaidealcuyocumplimientoseríacasiimposible,sepuedeestablecerunagraduaciónde los niveles de los estándares de calidad obtenidosproponiendocuatronivelesunavezestablecidounes-tándarmínimoexigible:
• Nivel 0:cuandonosecumplenlosrequisitosmíni-mosexigiblesparalabuenapraxis.
• Nivel I: cuando se cumplen los requisitosmínimos,peroelresultadoesfrancamentemejorable.
• Nivel II:cuandosecumplenconsuficienciaesosre-quisitosmínimosexigibles.
• Nivel III:cuandosecumplenlosrequisitosengradodeexcelencia.
Lasfuentesdondevamosabuscarlosposiblesvalo-resaasignardelosestándaresson:
• Normativaslegales.
• Códigoséticoydeontológico.
• Protocolosasistenciales.
• Literaturacientífica.
• Opinióndeexpertos.
• Prácticaprevalente.
• Prácticasdeprofesionalesoinstitucioneslíderes.
Revisión bibliográfica de los indicadores
Cadaunodelosindicadoresdecalidadtieneunsoportedocumental.Enaquellosquetratanaspectosrelaciona-dosconaspectosestructurales,éticosylegaleselsoportede la literaturamédica se obtiene en aquellas fuentesnormativas que en la mayoría de los casos dependendelaadministración,colegiosprofesionalesysociedadescientíficas.En loscasosqueabordantemascientífico-técnicos se realiza una revisión sistematizada de cadaunodelosindicadores.Engranpartedelosindicadoresexistebibliografíadecalidadqueloapoyayenocasio-nesorientarsobreelvalorestándarrecomendableparaundeterminadoniveldecalidad.Enotrasocasioneslaliteraturaesescasa,ausenteodebajacalidad,enestoscasossonlosexpertosylíderesdeopiniónsobreeltemalosqueaportansusconocimientoshastaqueexistanes-tudiosdebuenacalidadsobreeltema.
Cadacriterio/indicacióndecalidadseacompañadedosapartadosdebibliografía:
• Bibliografía recomendada. En este primer apartado secomentan los artículos que los expertos consideranrelevantessobreel temaysirvendeguíarápida.EnesteapartadoserefierenconfrecuencialosaspectosnormativosylegalesasícomolasURLrecomendadasdeorganizacionesqueaportaninformaciónútilsobreel tema.Este apartadono seha estructurado comounarevisiónsistematizadadelaliteraturaespecializa-da,sinoquesumisiónesaportardocumentaciónderápidoaccesosobreeltemaquetrataelindicadorysuselecciónhasidoefectuadaacriteriodelosexpertosconsultados.
• Revisión sistematizada de la literatura.El apartado in-cluyeunarevisióndelaliteraturadecadaunodelosindicadores cuando ésta existe o es de una calidadaceptable.LasistematizaciónsiguelospasosdescritosporlaColaboraciónCochrane(www.Cochrane.org).Se seleccionanestudiosde lamayor calidadposible
14
incluyendorevisionessistematizadasyensayosclíni-cossiguiendolagradacióndelaevidenciacientíficadescrita por la Oxford Centre for Evidence-basedMedicine (www.cebm.net). Dada la dificultad derealización de ensayos clínicos en el área de cono-cimientodelanutriciónhospitalariaenocasionesseharecurridoaestudiosprospectivosyobservaciona-les de muestra grande considerando ésta cuando lapoblaciónsuperalos100pacientes.
Los estudios seleccionados incluyenpoblacionesdepacientesadultosdeambossexosyensumayorpartepu-blicadosenlos5-6últimosaños.Cadarevisiónseacom-paña de los descriptores utilizados para su localizaciónenlasbasesdedatosseleccionadas:MEDLINE,EMBA-SEyCOCHRANEDATABASEdeensayosclínicosyrevisiones sistematizadas. Se añade al final un resumenestructuradode losautoresysus trabajos seleccionadosaportandoinformaciónsobreañodepublicación,pobla-cióndeestudio,resultadosdeltrabajoysusconclusiones.Lamayoría de los criterios que tienen adicionalmenteadosadounarevisiónsistematizadasondelacategoríadeprocesosoresultadosconungrancomponenteclínicoasistencial del mismo. Por ello aquellos indicadores deestructurayalgunosdeprocesonotienenincluidaunarevisiónsistematizadaporserdecarácternormativoylalecturaqueseinvitaaconsultarestáincorporadaprevia-menteenelepígrafedebibliografíarecomendada.
Comentarios
Loslíderesdeopiniónsereservanunapartadoencadaunosdelosindicadoresdondesecomentanyexpresantodotipodepuntualizacionesqueestánalmargendelmétodoempleadoperoqueayudanacomprenderalgu-nasdelasdecisionesquesehanadoptado.
Bibliografía recomendada
–BatarritaJA.Entreelconsensoylaevidenciacientífi-ca.GacSanit.2005;19:65-70.
–DonabedianA.Aproachestoassessment:whattoas-sess.En:Evaluatingthequalityofmedicalcare.Mil-bankMemorialFundQuarterly.1966;44:167-70.
–Joint Commissión on Accreditation of HealthcareOrganizations.CaracterísticasdelosindicadoresClí-nicos.Controlde laCalidadAsistencial. 1991;6:65-74.
–JovellAJ,Navarro-RubioMD.Evaluacióndelaevi-denciacientífica.MedClin(Barc).1995;105:740-�.
–MuirGrayJA,BrianHaynesR,SackettDL,CookDJ,GuyattGH.Transferringevidencefromresearchintopractice:�Developingevidence-basedclinicalpolicy.Evidence-Base-Medicine.1997;2:�6-8.
–Ortega-Benito JM. La auditoria médico-clínica. Lacalidad en los servicios sanitarios.MedClin (Barc).1994;10�:66�-6.
Luis Quecedo GutiérrezFundaciónGasparCasal
Diseñodecriterioseindicadoresdecalidadensoportenutricionalespecializado:metodología
IndicadoresdeCalidadreferidosalaEstructuradeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
17
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 1. Plan de acogida al profesional sanitario en la Unidad de Nutrición Clínica (UNC)
Justificación Losprofesionales(facultativos,enfermería,dietistas,personaladministrativo)quesein-tegranenunaUNC,bienseademanerafijaotransitoriasentiránunmayorreconoci-mientosiconocenlaUNCcomoorganizacióndesdeelprimerdíadeestancia
Indicador N.ºdeprofesionalesadscritosalaUNCconplandeAcogida/n.ºdeprofesionalesads-critosalaUNC×100
Explicación de términos
• Plandeacogida:planescritodondeseexplica,deformaclara,laorganizacióndelaUNC,sumisión,filosofíayvalores,susfinesprincipalesysecundarios,composiciónynivelderesponsabilidad
• Profesionaladscrito:cualquierprofesionalqueseincorporaalaUNCseacualseasutitularidadyelmotivodeintegración
Población TodoslosprofesionalesadscritosalaUNC
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
• GuíadeIntroducciónalaMedicinaCríticayalaUCIparaelEstudiantedeMedi-cina.www.fg.uam.es/catedras/abbott.htm
• PlandeacogidadelosdiferenteshospitalesdelSistemaNacionaldeSalud(HospitalClínicoSanCarlos,Madrid;www.hcsc.es/000_estructura/index)
Dimensiones Adecuaciónyeficiencia
Tipo Estructura
Comentarios • Lapresenciaenlapáginawebdelhospital,coninformaciónoralyvisualpertinente,favorecelainformaciónyconocimientosobrelacomposición,ámbitodeactuación,actividadesyresultadosdelaUNC
• Losdatosestaránrefrendadoseneldepartamentoderecursoshumanosdelcentro
18
Criterio 2. Recursos de información en formato electrónico
Justificación • Elaccesoon-linealasfuenteselectrónicasdeinformacióncontribuyeaunamayoreficienciaeneltiempodedicadoarealizarbúsquedasdeinformacióncientíficaalaparqueaumentalacalidaddelosdatosobtenidos,promoviendolatomadedecisio-nesclínicasadecuadasalaevidenciacientíficaactualizada
• Granpartedelainformaciónmédicarelevanteseencuentraconcentradaenunnú-merorelativamentepequeñodebasesdedatos
• Estosrecursospotencianlainteractividadentreclínicos
• Elaccesodebeserindependientedelatitularidad
Indicador Ordenadorconaccesoon-line
Explicación de términos
DisponerdeordenadorenlaUnidaddeNutriciónClínicaconaccesoon-line afuenteselectrónicasdeinformacióncientífica
Población NA
Estándar orientativo Sí
Fuentes bibliográficas básicas
• BibliotecaCochrane
• Páginaswebde:SENPE,ESPEN,ASPEN
• PubMed
Dimensiones Eficiencia,efectividad,adecuaciónyaccesibilidad
Tipo Estructura
Comentarios Lavariabilidaddelaprácticaclínica,lacomplejidadcrecientedelosactosmédicos,asícomolaactualdisponibilidaddemediosinformáticosjustificaesteindicador
IndicadoresdeCalidadreferidosalaEstructuradeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
19
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 3. Formación continuada
Justificación Participacióncomodocenteodiscenteenactividadesformativas,asistenciay/opar-ticipaciónencongresosoreunionescientíficas,cursos,másteresydesplazamientoaotroscentros
Adquisicióndenuevosconocimientos,verotrasmanerasdeactuarycrearlazospro-fesionaleseinstitucionales
Mejoradelacalidadcientífico-técnicaydelacalidadpercibida
•
•
•
Indicador N.ºdecréditosalaño/persona
Explicación de términos
Formacióncontinuada:laformaciónmásalládelapreparaciónprofesionalinicialqueespertinentealtipodeasistenciaqueseprestaalpacienteenlaorganización,aportaco-nocimientosactualizadosyrelevantesalaespecialidaddelindividuoyestárelacionadaconlosresultadosdelasactividadesdemejoradelaactuación
Población Facultativos,dietistasyenfermeríadelaUnidaddeNutriciónClínica
Estándar orientativo 2-�créditosporpersonayaño
Fuentes bibliográficas básicas
Estándaresdeacreditacióndehospitales.JointComission.FundaciónAvedisDonabe-dian.Barcelona:GráficasBalmes;1997
PardellH.¿Quépodemosesperardelaformaciónmédicacontinuada?Mitosyreali-dades.MedClin(Barc).2000;114;419-�0
UnionEuropéennedesMédecinsSpécialistes (UEMS).European accreditationofCME,EACCME.D/[email protected]
www.madrid.org/lainentralgo
•
•
•
•
Dimensiones Resultado,adecuaciónyeficiencia
Tipo Estructura
Comentarios LainformaciónestaráregistradaenlamemoriadeactividadesdelaUnidaddeNu-triciónClínica
Laactividadformativadebeestaracreditada,porelloseexcluyenlasreunionesycon-gresosdelaindustriafarmacéuticaquenoesténacreditados
•
•
20
Criterio 4. Identificación del paciente y de los nutrientes en las bolsas de alimentación artificial
Justificación Uncorrectoetiquetadoevitaerroresen laadministracióndenutriciónartificialyaumentalaseguridaddelospacientes
La composición cualitativa y cuantitativa de los nutrientes, así como el volumen,velocidadyvíadeadministracióndebenestarclaramenteindicadosenlaetiqueta,demodoquepuedaserinterpretadaportodoslosprofesionalesimplicadosenelcuidadodelpaciente
•
•
Indicador N.ºdepacientesconetiquetadocorrectodelabolsa/n.ºtotaldepacientesconbolsadenutriciónartificial×100
Explicación de términos
Uncorrectoetiquetadoimplica:
Identificaciónclaradelpaciente
Cantidaddetodoslosmacronutrientes,micronutrientesyaditivosdelabolsaensusunidadesdemedidahabituales,volumenfinaldelamezclayvelocidaddeadminis-traciónrecomendada
Condicionesdeconservación,caducidaddelenvasecerradoycaducidadtraslaaper-turadelmismo
Víadeadministraciónrecomendada
•
•
•
•
Población Todoslospacientesquerecibenunabolsadenutriciónartificial
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
AlbertMaríA,JiménezTorresN.Formulacióndeunidadesnutrientesparenterales.En:JiménezTorresNV,editor.Mezclasintravenosasynutriciónartificial.4.ªed.Con-vaser.1999;18:469-501
Task force for thereviewof safepractices forparenteralnutrition. JPEN.2004;28(Suppl):S�9-S69
•
•
Dimensiones Resultado,seguridadyeficiencia
Tipo Estructura
Comentarios Esdeseabledisponerdeunsistemainformáticoparaimprimiretiquetas
Laidentificaciónesimprescindibleenlasbolsasdenutriciónparenteralpreparadasdemaneraindividualizada.Enlospreparados“listosparausar”,tantodenutriciónparen-teralcomodenutriciónenteral,seconsiderasuficientelainformacióncontenidaeneletiquetado“defábrica”enloquerespectaalcontenidodenutrientes
•
•
IndicadoresdeCalidadreferidosalaEstructuradeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
21
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 5. Empleo de bolsas y protectores específicos para soluciones de nutrición parenteral (NP)
Justificación Eloxígenoy/ola luzsonlosprincipalescausantesde ladegradaciónde loscom-ponentesde laNP,especialmentedealgunosaminoácidos,vitaminasy lípidos.Laoxidacióndealgunasvitaminasylaperoxidaciónlipídicasoncatalizadosporlaluz,siendolapresenciadeoxígeno,másquelaexposiciónalaluz,elfactordecisivodelproceso
ElmaterialdelabolsaencontactoconlaNPdebeserquímicamenteinerte,comoeletil-vinil-acetato(EVA)oelpolipropileno.Elclorurodepolivinilo(PVC),ademásdecederalaNPconlípidoselplastificantetóxicodietil-hexil-ftalato,tambiénadsorbecomponentesdelaNP
•
•
Indicador N.ºdeNPpreparadasenbolsaespecífica/n.ºtotaldeNPpreparadas×100
Explicación de términos
Tipodebolsasespecíficas:
Bolsamulticapa:bolsa formadapor�capas,generalmente las2capasmás internassondeunmaterialquímicamenteinerteylacapamásexternaesunpolímeroqueconfiereimpermeabilidadaloxígenoyvapordeaguayfotoprotección
BolsadeEVA:bolsaquímicamenteinerte,peropermeablealoxígenoyquerequieresiempreelusodesobrebolsafotoprotectora
Sobrebolsafotoprotectora:bloquealaradiaciónultravioleta
•
•
•
Población TodaslasNPpreparadas
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
AllwoodMC,MartinHJ.ThephotodegradationofvitaminsAandEinparenteralnutritionmixturesduringinfusion.ClinNutr.2000;19:��9-42
GrupodeTrabajoNacional.Aspectos farmacéuticosde lanutrición.Consensoes-pañol sobre preparación de mezclas de nutrientes parenterales. Nutr Hosp. 1997;12:15-9
StegerP,MünlebachS.Lipidperoxidationofintravenouslipidemulsionsandall-in-oneadmixturesun totalparenteralnutritionbags: the influenceof traceelements.JPEN.2000;24:�10-6
•
•
•
Dimensiones Resultado,seguridadyeficiencia
Tipo Estructurayproceso
Comentario SilaNPcontienevitaminasyoligoelementos,obiennosevaautilizarinmediatamentedespuésdepreparada,labolsamulticapaeslaadecuada.Sinosedisponedebolsamul-ticapa,launidadnutrientedebeprotegerseconsobrebolsaprotectora
22
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
EvidenciassobreeficaciayseguridaddelasbolsasdeNP.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño198�al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Ensayosclínicos.Estudiosprospectivosydeevaluación.
DESCRIPTORES
Nutrition, parenteral nutrition.Bags.Clinical trial, comparative study, evaluating study.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Balet,2004 Estudioprospec-tivo
24nutricionespreparadas
Evaluarlaformacióndeperóxi-dosenbolsasmulticapafrenteacetatodeemulsionesparanutri-ciónparenteral all-in-one
Lasbolsasmulti-capaminimizanlaoxidación
Dupertuis,2002
Estudioprospec-tivo
Estudiodelaestabilidad,tempe-raturaeinfluenciadelmaterialdelabolsa:EVAomulticapa.VitaminasCyBmásestablesenmulticapas,dependiendodelatemperatura.Elrestodelasvita-minassonestables
LadegradacióndevitaminasCyBsereduceconlasbolsasmulticapa
GomisMuñoz,1996
Estudioprospec-tivo
ValoracióndevitaminasA,C,E,Byácidofólicosegúntipodebolsa.Tantomulticapacomomo-nocapasecomportanigualfrentealasvitaminasB,A,Eyácidofólico,sinembargoseobservadescensodelavitaminaCconlautilizacióndemonocapa
Lasbolsasmulti-capadisminuyenladegradacióndevitaminaC
BaletA,CardonaD,JaneS,Molins-PujolAM,SanchezQuesadaJL,GichI,ManguesMA.Effectsofmultilayeredbagsvsethylvinyl-acetatebagsonoxidationofparenteralnutrition.JPEN.2004;28:85-91.
DupertuisYM,MorchA,FathiM,SierroC,GentonL,KyleUG,PichardC.PhysicalcharacteristicsoftotalparenteralnutritionbagssignificantlyaffectthestabilityofvitaminsCandB1:acontrolledprospective.JPEN.2002;26:�10-6.
GomisMuñozP,MiguelezSanchezS,NavarroGonzalvez JA,EstenozAlfaro J,AlegredelReyE,MorenoVillaresJM,etal.[Stabilityofvitaminsinparenteralnutrition:acomparisonofmulti-layeranduni-layerbags].NutrHosp.1996;11:259-64.
IndicadoresdeCalidadreferidosalaEstructuradeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
2�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 6. Bombas de infusión en el SNE (nutrición enteral [NE] y nutrición parenteral [NP])
Justificación Laadministracióndesolucionesdenutrientestieneelriesgodeunainfusiónirregu-lar,pococontroladaoinclusoconflujolibre
EnlaNPestaadministraciónerráticapuedeocasionarsobrecargadevolumen,insufi-cienciacardíaca,hiperglucemia,aminoaciduriayotrasalteracionesbioquímicas.EnelcasodelaNElainfusiónirregularpuedefavorecerlaaparicióndenáuseas,vómitos,reflujogastroesofágicoydiarreas
LassolucionesdeNPdeberíanseradministradasconuncontroldeflujoexacto
LasfórmulasdeNEdeberíanseradministradasconuncontroldeflujoexactosilainfusiónserealizademodocontinuo
•
•
•
•
Indicadores N.ºdeenfermosconNPinfundidaporbomba/n.ºdeenfermosconNP
N.ºdeenfermosconNEconadministracióncontinuainfundidaporbomba/n.ºdeenfermosconNEconadministracióncontinua
•
•
Explicación de términos
Seexcluyenalosenfermosconnutriciónenteraladministradadeformaintermitenteenestómago
Población PacientesconNPoconNEqueprecisenadministracióncontinua
Estándar orientativo 100%enamboscasos
Fuentes bibliográficas básicas
OrganisationalAspectsofHospitalPN.JPEN.2005;41(Suppl2):6�-9
ASPEN.BoardsofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskforce.Guidelinesfortheuseof parenteral and enteral nutrition in adult andpaediatric patients. JPEN.2002;26(Suppl1):SA-1�8SA
VarellaLD,YoungRJ.Newoptionsforpumpsandtubes:progressinenteralfeedingtechniquesanddevices.CurrOpinClinNutrMetabCare.1999;2:271-5
•
•
•
Dimensiones Eficiencia,seguridadyresultado
Tipo Estructurayproceso
Comentarios LaadministracióncontinuadelaNEsueleserlaprácticahabitualenpacientescríticos,pacientesconaccesoenteralpospilóricoopacientesconintoleranciagástricaalaad-ministraciónintermitente
24
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Valorarlaeficaciayseguridaddelaadministracióndelsoporteespecializadomediantebombasdeinfusión.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001a2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicos.
DESCRIPTORES
Enteral nutrition, parenteral nutrition.Pump.Clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, estudiosprospectivos.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Shang,2004 Ensayoclínico 100pacientescongastrosto-míapercutánea
Secomparainfusión“porgrave-dad”coninfusión“conbomba”.Menorregurgitación,vómitos,aspiraciónyneumonía,mejorperfildeglucemiaymenorfre-cuenciadediarrea
Laalimentaciónasistidaconbombaesrecomendableenpacientesenca-madosquerequie-renlargosperíodosdenutriciónatravésdegastrosto-mía*
ShangE,GeigerN,SturmJW,PostS.Pump-assistedenteralnutritioncanpreventaspirationinbedriddenper-cutaneousendoscopicgastrostomypatients.JPEN.2004;28:180-�.
*Sinembargo,losautoresdeestosindicadoresdecalidadreconocenqueexisteampliaexperienciaclínicaenlaadministraciónintermitentesinbombadenutriciónenteralporgastrostomía.
IndicadoresdeCalidadreferidosalaEstructuradeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
27
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 7. Protocolos clínicos básicos
Justificación Susobjetivossontantohomogeneizarlaasistenciacomoservirdeherramientaquefaciliteyagilicelatomadedecisiones
Losprotocolosdebenadecuarlaspautasdeactuaciónalasposibilidadesdiagnósticasyterapéuticasdelcentro
Losprotocolosdebenestaractualizados
•
•
•
Indicador Existenciadeprotocolosbásicosactualizados
Explicación de términos
Protocolo: herramienta escrita que debe contemplar, comomínimo, la valoracióntantodiagnósticacomoterapéutica,asícomoloscircuitosasistencialesutilizados
Protocolosbásicos,porejemplohistorianutricional,diarreaasociadaanutriciónen-teral(DANE),hiperglucemia,bacteriemiaporcatéter,eleccióndevíadeadministra-ciónydefórmula,valoraciónnutricional
LosprotocolosbásicosseadecuaránalasnecesidadesasistencialesdelaUnidaddeNutriciónClínica
•
•
•
Población Listadodeprotocolosdelservicio
Estándar orientativo Sí
Fuentes bibliográficas básicas
AllisonSP,StangaZ.Organizationofnutritionalcare.En:SobotkaL,editor.Basicsinclinicalnutrition.�rded.Galen:ESPEN;2004.p.1�5-9
KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnu-tritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients.JAmDietAssoc.2006;106:1226-41
•
•
Dimensiones Adecuación,eficiencia,efectividadyseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Labuenaprácticaclínicavienefavorecidaporlaestandarizacióndelosprocesosdeacuerdoconunaevidenciacientífica
Sepuedenutilizarárbolesoalgoritmosdedecisión
Losprotocolosbásicosdebenactualizarsede acuerdoconuna secuencia temporalpreviamentedefinida(recomendada:�años)
•
•
•
28
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Losprotocolosdelosequipos/unidadesdenutriciónsoneficacesenlaprácticaclínica.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño1996al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicos.
DESCRIPTORES
Enteral nutrition, parenteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy, nutritional support, nutritional status.protocol, pathways, guidelines, clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, prospective
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Petrillo-Albarano,2006
Ensayoclínico 91pacientes Objetivosnutricionales:protocolo18,5frentea57,8h
Losprotocolosconsiguenobjetivosnutricionalesan-tesyconmejortolerancia
Lonergan,2006 Ensayoclínico 19pacientes ProtocoloSPRINTdecontrolglucémicoconinsulina:61,7%entre75-110mg/dl
Protocolofácildeimple-mentaryeficazparaman-tenerlanormoglucemiaenlospacientescríticos
Barr,2004 Estudioprospec-tivo
200pacientescríticosenayuno
Seestudianlosresultadostraslaimplantacióndeunprotocolodenutrición.Sevalora:comienzoconnutriciónenteral,díasdeventilaciónmecánicaquefueronfavorablestraslaimplantación.Noseobservandiferenciasenlaestanciamedia,tiempoencomenzarnutriciónycaloríasimportadas.Lospacientesnutridosporvíaenteraltuvieronunadis-minucióndelamortalidaddel56%
Losprotocolosbasadosenevidenciasincrementanlaposibilidadderecibirnu-triciónenteralyseasocianconmenorduracióndelaventilaciónmecánicaymenormortalidad
Soop,2004 Ensayoclínico 18pacientescirugíaelectivacolorrectal
Menorpérdidadenitró-genoenpacientesconprotocolodenutriciónenteralinmediatodurante4días
Losprotocolosdemejoradelarecuperaciónpost-operatoriaseasocianconmínimaresistenciaalainsulinaenelpostopera-torioymenorpérdidadenitrógeno
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
29
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
DeLaney,200� Ensayoclínico 64pacientesresecciónintes-tinal/rectal
Víaclínicarehabilitaciónpostoperatoria:deambula-ciónydietaprecoz.Dis-minucióndelaestanciamedia5,4frentea7,1días
Lospacientesprograma-dosparacirugíamayorabdominaldebenmane-jarseconvíaclínicaderehabilitacióncontroladaenelpostoperatorio
Pinilla,2001 Ensayoclínico 96pacientescuidadosintensivos
Protocoloprocinéticossegúnvolumenresidual(150frentea250ml).Tiempohastaobjetivonutricional15frentea22hpn.s
Tendenciaareducirlaintolerancianutricionalconintroducciónprecozdeprocinéticos(límitesdevolumenresidualde150ml)
Hedberg,1999 Ensayoclínico 225pacientesintervenidosconresecciónintestinalyyeyunostomía
Protocolodenutriciónprecozporyeyunostomía.Resultadodeinfecciónpostoperatoriayevalua-cióncoste-efectividad.Elprotocolosuponeunadisminucióndecostesde4.450dólares
Protocolosdenutriciónintestinalprecozsoncoste-efectivos
VelazquezNunez,1998
Ensayoclínico 69pacientescríticos
Protocolodenutriciónenteralcontinuafrenteadescansonocturnode7h.Sindiferenciasentoleran-cianicomplicaciones
Protocoloambosóptimosdenutriciónenteral
BarrJ,HechtM,FlavinKE,etal.Outcomesincriticallyillpatientsbeforeandaftertheimplementationofanevidence-basednutritionalmanagementprotocol.Chest.2004;125:1446-57.
DeLaneyCP,ZutshiM,SenagoreAJ,etal.Prospective,randomized,controlledtrialbetweenapathwayofcontrolledrehabilitationwithearlyambulationanddietandtraditionalpostoperativecareafterlaparotomyandintestinalresection.DisColonRectum.200�;46:851-9.
HedbergAM,LairsonDR,AdayLA,etal.Economicimplicationsofanearlypostoperativeenteralfeedingpro-tocol.JAmDieteticAssoc.1999;99:802-7.
LonerganT,LeCompteA,WillacyM,etal.Asimpleinsulin-nutritionprotocolfortightglycaemiccontrolincriticalillness:developmentandprotocolcomparison.DiabTechnol&Ther.2006;8:191-206.
Petrillo-AlbaranoT, PettignanoR,AsfawM, et al.Use of a feeding protocol to improve nutritional supportthroughearly,aggressive,enteralnutritioninthepediatricintensivecareunit.PediatricCareMed.2006;7:�40-4.
PinillaJC,SamphireJ,ArnoldC,etal.Comparisonofgastrointestinaltolerancetotwoenteralfeedingprotocolsincriticallyillpatients:aprospective,randomizedcontrolledtrial.JPEN.2001;25:81-6.
SoopM,CarlsonGL,HopkinsonJ,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofimmediateenteralnutritiononmetabolicresponsestomajorcolorectalsurgeryinanenhancedrecoveryprotocol.BJS.2004;91:11�8-45.
VelazquezNunez JM,MayollC,VelázquezNuñez JM,MayollCarbonellMD. Incidenceofgastrointestinalcomplicationsduringenteralfeeding.Resultsofaprotocol.EnfermIntensiva.1998;9:109-14.
�0
Criterio 8. Codificación en la Unidad de Nutrición Clínica (UNC)
Justificación Lossistemasdeinformaciónhospitalariaconstituyenherramientasfundamentalesdegestiónclínica
Lacodificaciónestandarizada,enelmomentodelaltadelaUNC,deldiagnósticoprincipal,diagnósticossecundarios,modalidadesterapéuticasysuduración,asícomodelosprocedimientosutilizados,constituyeunaherramientaesencialparalagestiónylamejoradelacalidad
LacodificaciónalaltaevitalapérdidadeinformacióndelproductogeneradoenlaUNC
Lafinanciacióndenuestros hospitales está influida por los datos recogidos en lossistemasdeinformacióndelcentro(CMBDH)
•
•
•
•
Indicador N.ºdepacientesdadosdealtacodificados/n.ºdepacientesdadosdealta×100
Explicación de términos
Se incluirán lospacientesdeplantadehospitalizacióny, si esposible, losdeSNEdomiciliario
Alta:enestecontextoincluyelaretiradadelSNEolamuertedelpaciente
Codificados:utilizacióndeunsistemaestandarizado(CIE-9-CM),olistadoespecíficoelegidoodiseñadoporelGrupodeTrabajodeCodificacióndelaSENPE,paralacodificacióndeldiagnósticoprincipalysecundario,asícomodelasterapiasyproce-dimientos
•
•
•
Población TodoslospacientesdadosdealtadelaUNC
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
CIE-9-CM.TheInternationalClassificationofDisease.9thed.ClinicalModifica-tion
GarcíadeLorenzoA,ÁlvarezJ,CalvoMV,etal.ConclusionesdelIIFOROdeDebateSENPEsobreDesnutriciónHospitalaria.NutrHosp.2005;20:82-7
RecomendacionesdelComitédeMinistrosdelConsejodeEuropa.ResAP(200�)sobrealimentaciónyasistencianutricionalenloshospitales
•
•
•
Dimensiones Eficiencia,efectividadyseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Elserviciodedocumentacióndeloshospitalesdebecrearodisponerdelosinformesdecasonutricional(emitidosporlaUNCalfinalizarlostratamientosdeSNE)Paracalcularelcumplimientodelindicadorlosdatosdepacientescodificadossetoma-rándelserviciodedocumentación
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
�1
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 9. Documento de instrucciones previas (DIP)
Justificación LosDIPfacilitanelrespetoalaautonomíadelosenfermosincompetentes
Lalegislaciónestableceyregulalaobligacióndeincorporarlasinstruccionespreviasenlatomadedecisiones
EsdeberdelosmédicosexplorarlaexistenciadeDIPenelprocesodelatomadedecisionesenaquellospacientesquenopuedenexpresarsuspreferencias
•
•
•
Indicador N.ºdepacientesincompetentesenlosqueelpersonaldelaUnidaddeNutriciónClí-nicahainvestigadolaexistenciadeDIP/n.ºdepacientesincompetentes×100
Explicación de términos
Paciente incompetente:pacienteincapazdetomardecisiones
Instrucciones previas: implicalaexploracióndelDIPquecumplelosrequisitoslegalesdevalidez
•
•
Población TodoslospacientesincompetentesconSNE
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
GarcíadeLorenzoA,Barbero J,CastañoA,et al.Conclusionesdel IIIFOROdeDebateSENPEsobreSoporteNutricionalEspecializado:Aspectoséticos.NutrHosp.2006;21:�00-2
Ley41/2002Básicareguladoradelaautonomíadelpacienteydederechosyobliga-cionesenmateriadeinformaciónydocumentación.BOE15noviembrede2002
•
•
Dimensiones Adecuación,satisfacciónyaccesibilidad
Tipo Proceso
Comentarios Excepcionalmente se podrán tener en cuenta otro tipo de instrucciones previas noreguladaslegalmente(orales,documentosescritos,etc.)
�2
Criterio 10. Documento de consentimiento informado (DCI)
Justificación Todaactuaciónenelámbitosanitariorequiere,concaráctergeneral,elpreviocon-sentimientodelenfermoy/odesusfamiliares
Laausenciadeconsentimientoinformadovulneraelderechodeautonomía
Aunqueelconsentimiento,porreglageneral,seaverbal,lalegislaciónestablecequeseráporescritoendeterminadascircunstancias(cirugía,procedimientosinvasivosyotrosquesuponganriesgosoinconvenientesnotorios)
•
•
•
Indicador N.ºdeDCIbiencumplimentados/n.ºdeprocedimientos realizadosy tributariosdeDCI×100
Explicación de términos
DCI bien cumplimentado:documentoenelqueconstanlaidentificaciónyfirmadelmédicoyelenfermo,unabrevedescripcióndelprocedimientoysusposiblesries-gos,asícomodelasposiblesalternativas,silashubiere
Procedimientos tributarios de DCI:catétertunelizadoototalmenteimplantado,gas-trostomíayyeyunostomíadealimentación(tantoquirúrgicascomoporvíaendos-cópica),nutricióndomiciliaria,víavenosacentral,sondajeinstrumentalizado
•
•
Población Todoslosprocedimientosrealizadosdelosenunciadosanteriormente
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
GarcíadeLorenzoA,BarberoJ,CastañoA,etal.ConclusionesdelIIIFOROdeDebate SENPE sobre Soporte Nutricional Especializado: aspectos éticos. NutrHosp.2006;21:�00-2
Ley41/2002Básicareguladoradelaautonomíadelpacienteydederechosyobliga-cionesenmateriadeinformaciónydocumentación.BOE,15noviembrede2002
•
•
Dimensiones Satisfacción
Tipo Proceso
Comentarios LapropiaindicacióndeSNE,enalgunascircunstancias,podríaserobjetodeDCI
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
��
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 11. Gestión y prevención de riesgos: registro de efectos adversos (EA)
Justificación LosEAsonfrecuentesenelámbitodelamedicinayserelacionanconaumentodelamorbimortalidad,incrementodelasestanciasyconsumoderecursos
El8,4%delospacientesingresadosenloshospitalessufrealgúntipodeEArelacio-nadoconlaasistenciarecibida.Puedenllegarapresentarunaincidenciadehastael�7-4�%yenel17%condicionanladiscapacidadomuertedelpaciente
Estánrelacionadosconladuracióndeltratamientoyconlaedaddelpaciente
Disminuyenlacalidadpercibidaporlosfamiliaresyporotrospacientes
LamonitorizaciónyregistrodeEAesesencialcomosistemademejoradelacalidadasistencialyparaelaborarunsistemadeprevención
•
•
•
•
•
Indicador N.ºdepacientesconregistrodeEA/n.ºdepacientesconSNE×100
Explicación de términos
RegistrodeEArelacionadosconeldiagnósticootratamientonutricional:registroalalta(enlahistoriaclínicauhojaespecífica)delosprincipalesEAproducidos
Población TodoslospacientesdadosdealtadelaUNC
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
EstudioNacionaldeEfectosAdversos(ENEAS)
Seres D, Sacks GS, Pedersen CA, et al. Parenteral nutrition safe practices: resultsof the200�AmericanSociety forParenteral andEnteralNutrition survey. JPEN.2006;�0:259-65
Standards,optionsandrecommendations2005foragoodpracticeinenteralnutri-tioninoncology(summaryreport).BullCancer.2006;9�:715-22
ZhanC.Excesslengthofstay,charlesandmortalityattributabletomedicalinjuriesduringhospitalization.JAMA.200�;290:1868-74
•
•
•
•
Dimensiones Riesgo,seguridadyefectividad
Tipo Proceso
Comentarios LaevaluacióndelcumplimientodelindicadorsefacilitaconlaexistenciadeunsistemaderegistrodeEA
�4
Criterio 12. Supervisión de procedimientos relacionados con el SNE por personal experto
Justificación ElSNEpermiteaportarnutrientesapacientesquenolospuedenrecibirencantidadsuficienteconalimentosdeconsumoordinario.Sinembargo,empleatécnicasterapéu-ticasqueexponenalospacientesacomplicacionesgraves.EstascomplicacionespuedendisminuirsielSNEessupervisadoporprofesionalessanitariosconformaciónteóricayprácticaenestaáreadeconocimiento
Indicador N.ºdepacientesconSNEsupervisadaporpersonalexperto/n.ºdepacientesquereci-benSNEenelhospital
Explicación de términos
SeentiendeporpersonalexpertoaprofesionalesconformaciónteóricayprácticaenSNE,normalmenteencuadradosenunaUnidaddeNutriciónClínica, comisióndenutrición,o responsables deSNEendeterminados servicios (por ejemplo, cuidadosintensivos,cirugíageneral,farmaciahospitalaria,etc.)
Población TodoslospacientesquerecibenSNEenelhospital
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutritionBoardofDirectors,TaskForceonStandardsforSpecializedNutritionSupportforHospitalizedAdultPa-tients,RussellMK,AndrewsMR,BrewerCK,RogersJZ,SeidnerDL.Stand-ardsforspecializednutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2002;17:�84-91
Schneider PJ. Nutrition support teams: an evidence-based practice. Nutr ClinPract.2006;21:62-7
ShangE.AnEuropeansurveyofstructureandorganisationofnutritionsupportteamsinGermany,AustriaandSwitzerland.ClinNutr.2005;24:1005-1�
WesleyJR.Nutritionsupportteams:past,present,andfuture.NutrClinPractice.1995;10:219-28
WinklerMF.Improvingsafetyandreducingharmassociatedwithspecializednu-tritionsupport.NutrClinPract.2005;20:595-6
•
•
•
•
•
Dimensiones Seguridad,eficienciayresultados
Tipo Proceso
Comentarios ElnúmerodepacientesquerecibenSNEpuedeserproporcionadoporelserviciodefarmacia
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
�5
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición
Justificación Laidentificacióndepacientesensituaciónderiesgodedesnutriciónpermitedetectarprecozmentelospacientescondesnutriciónoriesgodedesarrollarlayquesepuedenbeneficiardeunsoportenutricional
Indicador N.ºdepacientescribadosconcualquiermétodo/n.ºdepacientesingresados×100
Explicación de términos
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).MétododesarrolladoporlaBritishAs-sociationfromParenteralandEnteralNutrition(BAPEN).Derivade:índicedemasacorporal (IMC), pérdida de peso en �-6meses y el efecto de enfermedad aguda.Incluyeguíasdeactuaciónparadesarrollareltratamientonutricional.Enlacomuni-dad,predicelafrecuenciadeadmisiónenelhospital,lasvisitasalmédicogeneralyponedemanifiestoelbeneficiodelaintervenciónnutricionalenlaevolucióndelospacientes.Enelhospital,predicelaestanciahospitalaria,lamortalidad(corregidaporlaedad),eldestinoalaltaenlospacientesortopédicosyelgastopormalnutrición.Esfácildeaplicarytieneunaaltareproducibilidadofiabilidadk0,88-1
Nutrition Risk Screening (NRS 2002).Constadeuncribadoinicialsimplede4pre-guntas:¿eselIMC<20,5?;¿laingestasehareducidodurantelaúltimasemana?;¿haperdidopeso?,y¿estáelpacientegravementeenfermo?Silarespuestaesafirmativaa algunade las preguntas, se debe realizar el cribado formal completoquevaloraademásdelIMCyelporcentajedepérdidadepesoenuntiempodeterminado,laingestadecomidaypuntúaenfuncióndelasenfermedadesylaedad.SielpacientetieneunNRSfinal<�alingreso,sedebeconsiderarsihayposibilidadesdequesea>�enunfuturopróximo(intervenciónquirúrgicaabdominalmayorprogramada).Enelrestodepacientesconvalores<�serecomiendarepetirelcribadodeformasemanal.Sies>�debeestablecerseunplandeactuaciónyseguimientonutricional.Presentaelevadasensibilidad,bajaespecificidadyunafiabilidadoreproducibilidad:k0,67.Esfácildeemplearenpacientesingresados
Mini-Nutritional Assessment (MNA).Cuestionario creado específicamente para po-blaciónanciana.Clasificaalpacienteen�categorías:desnutrido,enriesgodedes-nutriciónyconbuenestadonutricional.Constade18preguntassobreparámetrosantropométricos, valoración global, historia dietética y autopercepción de salud yestadonutricional.Existeunaformaabreviada,ShortForm(MNASF)(MNA-SF),creadaparareducireltiempoderealizaciónde10-15mina�min.Sepuedeutilizarestecuestionarioen2fases:laprimeraconsistiríaencompletarlaformacorta.Sisedetectariesgodedesnutrición(puntuación≤11)secompletaríatodoelcuestionario.Seasociacondeteriorodesalud,mortalidad,estanciahospitalariaycostedehospitali-zación,actividadsocialyvisitasalmédicodefamilia.Paralapoblaciónancianatienenbuenasensibilidad(96%)yespecificidad(98%)
Ensudefecto:existenciadepérdidadepesoy/odisminucióndeingestay/odismi-nucióndelosvaloresplasmáticosdealbúmina
•
•
•
•
Población Pacientesadultosalingresohospitalario
Estándar orientativo 100%
�6
Criterio 13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición (continuación)
Fuentes bibliográficas básicas
GarcíadeLorenzoA,ÁlvarezJ,CalvoMV,etal.ConclusionesdelIIForodeDe-bateSENPEsobredesnutriciónhospitalaria.NutrHosp.2005;20:82-7
KondrupJ,AllisonSP,EliaM,VellasB,PlauthM.ESPENGuidelinesforNutri-tionScreening2002.ClinNutr.200�;22:415-21
KruizengaHM,VanTulderMW,SeidellJC,ThijsA,AderHJ,VanBokhorst-devanderSchuerenMA.Effectivenessandcost-effectivenessofearlyscreeningandtreatmentofmalnourishedpatients.AmJClinNutr.2005;82:1082-9
RubesteinLZ,HarkerJO,SalvàA,GuigozY,VellasB.Screeningforundernutri-tion in geriatric practice: developing the short-formmininutritional assessment(MNA-SF).JGerontolGerABollSciMed.2001;56:M�66-72
UlibarriPérezJ,González-MadroñoJiménezA,GonzálezPérezP,etal.Nuevoprocedimientoparaladetecciónprecozycontroldeladesnutriciónhospitalaria.NutrHosp.2002;17:179-88
VillalobosGámezJL,García-AlmeidaJM,GuzmándeDamasJM,etal.ProcesoInfornut:validacióndelafasedefiltro-FILNUT-ycomparaciónconotrosméto-dosdedetecciónprecozdedesnutriciónhospitalaria.NutrHosp.2006;21:491-504
WeekesCE,EliaM,EmeryPW.Thedevelopment,validationandreliabilityofanutritionscreeningtoolbasedontherecommendationsofBritishAssociationforParenteralandEnteralNutrition(BAPEN).ClinNutr.2004;2�:1104-12
•
•
•
•
•
•
•
Dimensiones Validez,adecuaciónyeficiencia
Tipo Proceso
Comentarios LaUNCdebefomentarlaimplementacióndealgúnmétododecribadoentodoslosserviciosdelhospital
Serecomiendaqueelcribadoformepartedelatareadelavaloracióndeenfermeríaalingreso
Por lomenosunavez al año se analizarándemanera aleatoriay retrospectiva losingresoshospitalariosdeundíadeterminadoparacomprobarelgradodecumpli-mientodelcribado
•
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
�7
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Estudiosdevalidaciónsobreherramientasdecribadodelestadonutricional(noespecíficosdeunáreamédica).
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Ensayosclínicos,validacióndeestudios.
DESCRIPTORES
Nutrition Assessment.Screening.Clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or multicenter study or validation studies or economic studies.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Kyle,2006 Estudiocomparativo
995pacienteshospitalizados
Compararsensibilidad,espe-cificidadyestanciahospitala-riade:NutritionalRiskIndexvs.MalnutritionUniversalscreeningtoolvs.NRS-2002conSubjetiveGlobalAssess-ment.Sensibilidad:4�,61,62%;especificidad:89,76,9�%.Lospacientesevaluadosdealtoriesgotienenunaele-vadaprobabilidaddeestanciassuperioresalos11días
NRS-200tienelamayorespecificidadysensibilidad.Existeunaestrechaasociaciónen-treelestadoyelriesgodeterminadoporlos�testsylaestanciahos-pitalaria
Kruizenga,2005
Ensayoclínicodeanálisiscoste-efectividad
588pacienteshospitalizados
DosgruposevaluadosconShortNutritionalAssessmentQuestionnaire.Outcomes:cambiosdepeso,utilizacióndesuplementos,NPT,consul-tasrealizadasyestanciahospi-talarias.Identificarmedianteelcuestionarioapacientesmalnutridosalingresoincre-mentadel50al80%elcri-badoydisminuyelaestanciamediayloscostesadicionalesaunqueestossonpequeños
ElcribadoconSNAQycomienzoprecozdesoportenutricionalmejoralaidentifi-cacióndepacientesmalnutridosyunini-cioprecozdelospro-tocolosdenutrición.Sinembargo,loscostesadicionalessonpe-queños,sobretodoenpacientesligeramentemalnutridos
�8
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Bauer,2005 Estudioprospectivo
121pacientesdeunhospitalgeriátrico
ComparaciónMiniNutri-tionalAssessment(MNA),SubjectiveGlobalAssessmentyNRS-2000.Existenmáspacientesenriesgodemal-nutriciónenelgrupoMNA(70%)queconSGA(45%)yNRS(40,�%)
MNAeslaherra-mientadeelecciónenpacientesgeriátricosdadasuasociaciónaparámetrospronósti-cos.SeríadeelecciónenaquelloscasosqueenlosquenosepuedaaplicarelNRS
Ranhoff,2005 Estudioobservacional
69pacientes>70años,hospi-talizados
MNA-SFpuntuaciónmediade7,8.El74%con<11conmalnutrición.Deellossóloel�0%diagnosticadosporelnutricionista.Sensibilidadde1;especificidadde0,�8
Recomiendacomen-zarconelcálculodeIMCysiesmenorde2�seguirconelMNA-SF
Putwatana,2005
Estudioprospectivo
4�0pacientesconcirugíaabdominal
CompararelNutritionRiskClassification,elMini-Nutri-tionAssessment-ShortForm,elMalnutritionScreeningTool,yelNutritionRiskStorecomopredictoresdein-feccionesycomplicacionesdelaheridaquirúrgica.SólolaNutritionRiskClassificationserelacionaconlaocurrenciadecomplicaciones
ElNutritionRiskClassificationeslamejorherramientadeprediccióndecompli-cacionesinfecciosasydelaheridaquirúrgicaenpacientesconciru-gíaabdominal
Nursal,2005 Estudioprospectivo
2.211pacienteshospitalizados
SeestudiaencadapacienteelSubjectiveGlobalAssessment(SGA),yunacombinacióndecriterios(CC),queincluyenmedidasantropométricasydelaboratorio.Seidentificaronun11%depacientesdesnu-tridosconSGAy15,6%conCC
Dossimplestests(pérdidainvoluntariadepesoypérdidadegrasasubcutánea)tie-nenvalorparaidenti-ficarmalnutricióndeacuerdoconelSGAylaCC
Thorsdottir,2005
Estudioprospectivo
60pacienteshospitalizados
ComparaMiniNutritionAs-sessment(MNA),ScreeningSheetforMalnutrition(SSM)conFullNutritionalAssess-ment(FNA).Sediagnosticómalnutriciónenel58,�%conespecificidadde88%ysen-sibilidadde89%másprecisaqueMNA(�6y77%)aSSM(60y89%)
DeacuerdoconelFNAlamalnutriciónesfrecuenteenlosancianos.Sonprecisas4cuestionesparauncorrectocribadosobreelestadodenutricióndeancianos
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
�9
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Robinson,200�
Estudioprospectivo
�20pacienteshospitalizados
Evaluarefectividaddeunprotocolodecribado,preal-búmina,albúminayproteínaunidaaretinol.El��%delospacientesseclasificaronsegúnprotocolocomomalnutridos.laprealbúminaidentificóel50%delospacientes
Elusodeuncues-tionariodeselecciónpuedeperderlaiden-tificacióndepacientes,queseincrementaconlautilizacióndepreal-búmina
Kondrup,200� Metaanálisis 128ensayosclínicos
De75ensayosqueidentificanpacientesderiesgonutricional,4�deellosmuestranunefectopositivoalsoportenutricional.De5�estudiosdepacientesnoconsideradosenriesgonutricionalmejoraron14
Elsistemadedetec-ciónpermiteiden-tificarpacientesqueprobablementesebe-neficiarándelsoportenutricional
Thorsdottir,2001
Estudioprospectivo
�4pacientesconenferme-dadpulmonarobstructivacró-nica(EPOC)
Formulariodecribadofrenteavaloracióncompletanu-tricional.Formulariocon7ítemsvalorandosensibilidad,especificidad,valorespredic-tivos.Seidentificaal�8%delospacientesqueestándesnu-tridos.Elformulariopresentaunasensibilidaddel69%yespecificidadde90%
Destacaelfrecuentehallazgodedesnutri-ciónentrepacientesconEPOC,ydestacaqueunsimplefor-mulariosirveparaidentificarpacientesqueprecisansoportenutricional
BauerJM,VoglT,WickleinS,etal.ComparisonoftheMiniNutritionalAssessment,SubjectiveGlobalAssess-ment,andNutritionalRiskScreening(NRS2002)fornutritionalscreeningandassessmentingeriatrichospitalpatients.ZeitschriftGerontologieGeriatrie.2005;�8:�22-7.
KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,StangaZ,AdHocESPENWorkingGroup,KondrupJ,etal.Nu-tritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr200�;22:�21-�6.
KruizengaHM,VanTulderMW,SeidellJC,etal.Effectivenessandcost-effectivenessofearlyscreeningandtreatmentofmalnourishedpatients.AmJClinNutr.2005;82:1082-9.
KyleUG,KossovskyMP,KarsegardVL,etal.Comparisonoftoolsfornutritionalassessmentandscreeningathospitaladmission:apopulationstudy.ClinNutr.2006;25:409-17.
NursalTZ,NoyanT,AtalayBG,etal.Simpletwo-parttoolforscreeningofmalnutrition.Nutrition.2005;21:659-65.
PutwatanaP,ReodechaP,Sirapo-ngamY, et al.Nutrition screening tools and thepredictionofpostopera-tive infectious andwound complications: comparison ofmethods in presence of risk adjustment.Nutrition.2005;21:691-7.
RanhoffAH,GjoenAU,MoweM,etal.Screeningformalnutritioninelderlyacutemedicalpatients:theuseful-nessofMNA-SF.JNutrHealthAging.2005;9:221-5.
RobinsonMK,TrujilloEB,MogensenKM,etal.Improvingnutritionalscreeningofhospitalizedpatients:theroleofprealbumin[seecomment].JPEN.200�;27:�89-95.
ThorsdottirI,GunnarsdottirI,EriksenB,ThorsdottirI,GunnarsdottirI,EriksenB.Screeningmethodevalu-atedbynutritionalstatusmeasurementscanbeusedtodetectmalnourishmentinchronicobstructivepulmonarydisease.JAmDietAssoc.2001;101:648-54.
ThorsdottirI,JonssonPV,AsgeirsdottirAE,etal.Fastandsimplescreeningfornutritionalstatusinhospitalized,elderlypeople.JHumNutrDiet.2005;18:5�-60.
40
Criterio 14. Valoración del estado nutricional
Justificación Elobjetivodelavaloracióndelestadonutricionalesreconocerladesnutriciónytratarlaconlafinalidaddedisminuirlamorbimortalidadasociadaalamisma
Indicador N.ºdepacientesconvaloracióndelestadonutricionalconcualquiermétodo/n.ºdepacientesingresados×100
Explicación de términos
Antropometría:Peso [actual,habitual, idealypérdidadepeso (>5%en1meso>5%-10%en6meses)].Índicedemasacorporal(IMC):<18,5.Plieguesyperímetroscorporales:≤percentil10
Composición corporal:impedanciabioeléctrica,absorciometríarayosX
Datos bioquímicos y pruebas inmunológicas:proteínasviscerales,índicecreatinina/altura,recuentolinfocitos
Índices pronósticos:usan,engeneral,marcadoresantropométricosyanalíticos[ÍndicePronósticoNutricional(IPN),ÍndicedeRiesgoNutricional(IRN),Changmodi-ficado]
Cuestionarios estructurados:valoranlasituaciónclínica,socialysubjetivadelpaciente,elpesoylaingestadietética[NutritionScreeningInitiative;MiniNutritionalAsses-sment(MNA);ValoraciónGlobalSubjetiva(VGS)]
Pruebasfuncionales:capacidadderealizarejerciciofísico,dinamometría,etc.
•
•
•
•
•
•
Población Pacientesadultosingresados
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
BuzbyGP,MullenJP,MathewsDC,HobbsCL,RosatoEP.Prognosticnutritio-nalindexingastrointestinalsurgery.AmJSurg.1980;1�9:160-7
DetskyAS,McLaughlinJR,BakerJP,etal.Whatissubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus?JPEN.1987;11:8-1�
GrayGE,GrayLK.Anthropometricmeasurementsandtheirinterpretation:Prin-ciples,practicesandproblems.JAmDietAssoc.1980;77:5�9-9
PlanasM,Pérez-PortabellaC,VirgiliN.Valoracióndelestadonutricionaleneladulto.En:GilHernándezA,editor.TratadodeNutrición.TomoIII.NutriciónHumanaenelEstadodeSalud.2005
PlanasVilaM,LeónSanzM,GarcíaPerisP,MesejoArizmendiA,MorenoSanzJM.Nutriciónoralyenteral.ProgramadeFormaciónMultimedia.Glosa;2004
•
•
•
•
•
Dimensiones Accesibilidad,seguridadyeficiencia
Tipo Proceso
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
41
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 14. Valoración del estado nutricional (continuación)
Comentarios Alnoexistirconsensosobreelmarcadorestándar,seaconsejautilizarmásdeuno
LaUNCdebefomentarlaimplementacióndemétodosdevaloraciónnutricionalenelhospital.Estecriterioesaplicableaotrosámbitosdeactuación(consultasexternas,hospitalizacióndomiciliaria,centrossociosanitarios)
Porlomenosunavezalañoseanalizarán,demaneraaleatoriayretrospectiva,alospacientesingresadosundíadeterminadoparacomprobarelgradodecumplimientodelavaloracióndelestadodenutrición
SeanalizaráelnúmerodepacientesatendidosporlaUNCquedisponedecodifica-cióndedesnutrición
Ladiluciónisotópicanoseusahabitualmenteenclínicaporsualtocosteydelicadomanejo.Laspruebascutáneasde inmunidad retardadaestánendesusopor subajaespecificidad
•
•
•
•
•
42
Criterio 15. Valoración del estado nutricional en los pacientes con úlceras por presión (UPP)
Justificación EsfrecuentequelospacientesconUPPpresentendesnutriciónLavaloracióndelestadonutricionaleselprimerpasoparapautaruntratamientonutri-cionaleficazquecontribuyaalacuracióndelaúlcera
Indicador N.ºenfermosconUPPyvaloraciónnutricional/n.ºenfermosconUPP×100
Explicación de términos
Lavaloraciónnutricionalserealizarámedianteunmétodovalidado,recomendándoseenancianoselMiniNutritionalAssessment
Población Pacientesingresadosenelhospital
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
CasimiroC,García-de-LorenzoA,UsanL.Prevalenceofdecubitusulcerandas-sociatedriskfactorsinaninstitutionalizedSpanishelderlypopulation.Nutrition.2002;18:408-14
Clark M, Schols JM, Benati G, et al; European Pressure Ulcer Advisory Pan-el. Pressure ulcers and nutrition: a new European guideline. J Wound Care.2004;1�:267-72
Langkamp-HenkenB,HudgensJ,StechmillerJK,Herrlinger-GarciaKA.Mininutritionalassessmentandscreeningscoresareassociatedwithnutritionalindica-torsinelderlypeoplewithpressureulcers.JAmDietAssoc.2005;105:1590-6
ThomasDR.Preventionandtreatmentofpressureulcers.JAmMedDietAssoc.2006;7:46-59
•
•
•
•
Dimensiones Eficienciayseguridad
Tipo Proceso
Comentarios AunquelosfactoresrelacionadosconlaetiologíadelasUPPsonvariados,seconsideraqueelestadonutricionalesunodelosdeterminantesdelapresenciayelmantenimien-todelaslesiones
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
4�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
EvaluarlasintervencionesnutricionalesenlaprevenciónyeltratamientodelasUPP.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicos.
DESCRIPTORES
Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy.Pressure ulcer, pressure sore, decubitus, bedsore.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, estudios prospectivos.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Reddy,2006 Revisiónsistematizada
59ensayosclínicosrela-cionadosconlaprevencióndeUPP
Enpacientesconaltera-cionesnutricionaleslossuplementosnutricionalessonbeneficiosos
AdemásdelasmedidasfísicasoportunasseprecisalaoptimizacióndelestadonutricionalparaprevenirlaaparicióndeUPP
Reynolds,2006 Ensayoclínico Pacientesenca-mados
Valoracióndeparámetrosbioquímicos,PINI,albú-mina,alfaglucoproteínaácida,prealbúmina,pro-teínaC,comopronósticodeUPP.Seobservacorre-laciónentreelPINIylaevolucióndelaUPP
PrognosticInflammatoryandNutricionalIndexofrecepotencialparaesti-marelriesgodeUPP
Langer,2006 Revisiónsistematizada
8ensayosclíni-cossobreefec-tividaddelanutriciónente-raloPNsobreprevenciónytratamientodelasUPP
Comparandiferentescombinacionesdesu-plementosconvariadosaportesproteicosycaló-ricos.Elaportedesuple-mentosreduceelnúmerodenuevasUPP
Noesposiblellegaraunaconclusiónfirmeacercadelefectodelanutriciónenteralyparenteralsobrelaprevenciónytratamien-todelasUPP
FriasSoriano,2004
Ensayoclínico �9pacientesconúlcerasgradoIII-IV
Aportedesuplementosproteicos,arginina,vita-minaCycincdurante�semanas.Seobservareduccióndelcráterulce-roso2�,6a19,2cm2asícomoreduccióndelexu-dadoydeláreanecrótica
Suplementosespecíficosnutricionalesresultanenreducciónsignificativadeláreaycondicionesdelaúlcerapordecúbito
44
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Houwing,200� Ensayoclínico 10�pacientesconfracturadecaderaenries-godeUPP
Aportesnutricionalescalóricosde500kcal,arginina,cinc,vitaminasCyEfrenteaaportenormalnosuplementado.Sevalo-ralapresencia(diferenciasnosignificativas)yelesta-dodelasúlcerasalos28días,asícomoelinicioylaprogresión
Lossuplementosnutri-cionalesnoimpidenlaaparicióndeUPPenpacientesintervenidosdefracturadecadera,peropareceexistirtendenciaauniniciomástardíoyunaprogresiónmásrápida
FríasSorianoL,LageVázquezMA,Pérez-PortabellaMaristanyC,XandriGrauperaJM,Wouters-WesselingW,WagenaarL.Theeffectivenessoforalnutritionalsupplementationinthehealingofpressureulcers.JWoundCare.2004;1�:�19-22.
HouwingR,RozendaalM,Wouters-WesselingW,BeulensJWJ,BuskensE,HaalboomJ.Arandomised,dou-ble-blindassessmentoftheeffectofnutritionalsupplementationonthepreventionofpressureulcersinhip-frac-turepatients.ClinNutr.200�;22:401-5.
LangerG,SchloemerG,KnerrA,KussO,BehrensJ.Intervencionesnutricionalesparalaprevenciónyeltrata-mientodeúlcerasporpresión(RevisiónCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2006Número4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.update-software.com(TraducidadeTheCochraneLibrary,2006Issue4.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).
ReddyM,GillSS,RochenPA.Preventingpressureulcers:asystematicreview.JAMA.2006;296:974-84.
ReynoldsTM,StokesA,RussellL.Assessmentofaprognosticbiochemicalindicatorofnutritionandinflamma-tionforidentificationofpressureulcerrisk.JClinPathol.2006;59:�08-10.
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
45
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 16. Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional
Justificación Conocerlacantidaddeenergíaquedebesuministrarseparacubrirlasdemandasener-géticasdelorganismo
Indicador N.ºdepacientesquedisponendecálculoderequerimientos/n.ºdepacientesatendidosporlaUnidaddeNutriciónClínica×100
Explicación de términos
Gastoenergéticototal=GER+AF+ETD+FE
GER:nivelesmínimosdeenergíarequeridosparamantenerlasfuncionesvitales:
Estimado:EcuacionesqueevalúanelGEBapartirdelpesocorporal,altura,edad,sexo*:–FAO/WHO/UNU–Harris-Benedict–Ireton-Jones–Mifflin-St.Jones–PennState
Medido:–Calorimetríaindirecta
Niveldeactividadfísica(AF)
Efecto termogénico de la dieta (ETD): energía requerida para digestión, absorción ymetabolismonutrientes
Factor de estrés (FE):afectación,directaoindirectadelgastoenergéticoporlaenfer-medad
•
•
Población PacientesadultosatendidosporlaUNC
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
Breen HBm, Ireton-Jones CS. Predicting energy needs in obese patients. NCP.2004;19:284-9
Foodandagricultureorganisation/worldhealthorganisation/UnitedNationsUni-versity.Energyandproteinrequirements.WorldHealthOrganisationtechnicalreportseriesno724.Geneva:WHO;1985
Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C; for the evidence analysis workinggroup.Comparisonofpredictiveequationsforrestingmetabolicrateinhealthynonobeseandobeseadults:asystematicreview.JAmDietAssoc.2005;105:775-89
FrankenfieldD,SmithJS,CooneyRN.Validationof2approachestopredictingrest-ingmetabolicrateincriticallyillpatients.JPEN.2004;28:259-64
ReevesMM,CapraS.Predictingenergyexpenditureintheclinicalsetting:arecur-rentmethodsevidencebased?NutrRev.200�;61:14�-51
•
•
•
•
•
Dimensiones Resultadoyeficiencia
Tipo Proceso
46
Criterio 16. Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional (continuación)
Comentarios SiendolamedicióndelGERlamedidamásfiable,elusodeecuacionesdepredicciónpermiteelmanejodelpacienteconoscilacionesdel10-20%
Elcálculodebeadecuarsetambiénalasituacióndecadapacienteenconcreto,yaqueuncálculorealizadoenunasituaciónpuedenoserválidosicambianlascaracterísticasdelpaciente
Elvalordelosrequerimientosdebeconstarenlahistoriaclínicadelpaciente
•
•
•
*GEB
FAI/WHO/UNU:
Sólo peso (kg) Edad,varones:18-�0:15,�×peso+679�1-60:11,6×peso+879>60:1�,5×peso+487
Edad,mujeres:18-�0:14,7×peso+496�1-60:8,7×peso+829>60:10,5×peso+596
Peso y altura (m) Edad,varones:18-�0:15,4×peso–27×altura+717�1-60:11,�×peso+16×altura+901>60:8,8×peso+1,128×altura–1,071
Edad,mujeres:18-�0:1�,�×peso+��4×altura+�5�1-60:8,7×peso–25×altura+865>60:9,2×peso+6�7×altura–�02
Harris-Benedict:
Varones:66,47+1�,75×peso+5,0×altura–6,75×edad
Mujeres:665,09+9,56×peso+1,84×altura–4,67×edad
Ireton Jones:
Pacientesventilados:1.784–11×edad(años)+5×peso(kg)+244×sexo(varón:1;mujer:0)+2�9×trauma(1:presente;0ausente)+804×quemaduras(1:presente;0ausente)
Ventilaciónespontánea:629–11×edad(años)+25×peso(kg)-609×obesidad(1:presente;0ausente)
Mifflin-St. Jones:
Varones:9,99×peso+6,25×altura–4,92×edad+5
Mujeres:9,99×peso+6,25×altura–4,92×edad–161
Penn State:
Harris-Benedict×1,1+ventilaciónminuto(l)×�2+temperaturacorporalmáxima(ºC)×140–5.�40
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
47
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 17. Ayuno intrahospitalario
Justificación Laprescripciónmédicadeayunoesfrecuenteenlospacienteshospitalizados,bienparadeterminacionesdiagnósticasanalíticasy/opruebasfuncionalesoparaintervencionesterapéuticas (endoscópicasoquirúrgicas),bienporsituacionespatológicasqueimpi-denelfuncionamientointestinal.Laprolongacióneneltiempodelayuno,sinaportesnutricionales por vía artificial, tiene repercusiones clínicas de gran importancia, conrespuestasadaptativasneuroendocrinasymetabólicas
Indicador N.ºdepacienteshospitalizadosenayuno/n.ºtotaldepacientesingresados×100
Explicación de términos
Ayuno: ausenciadeaportedenutrientes.Habitualmenteseentiendequeeslaausenciadeaportedenutrientesporvíaoral,peroenocasionesseconsiderademaneraespecíficael“ayunoporvíaoral”,aunquesepuedanrecibirnutrientesporvíaparenteral
Tipos de ayuno:
Portiempo:ayunobreve(elqueduradías)yayunoprolongado(elquedurasema-nas)
Porsuscausas:experimental(ayunadoresvoluntariosparainvestigación);involuntario(desastres,guerras);voluntario (religioso,político,etc.); terapéutico (toxiinfeccionesalimentarias,obesidadesmórbidas,etc.);diagnóstico(hipoglucemias,enfermedaddeGilbert,etc.);patológico(caquexiatumoral,etc.)
•
•
Población Todoslospacienteshospitalizados
Estándar orientativo <10%depacienteshospitalizados
Fuentes bibliográficas básicas
AmayaMJ,SotoA,García-LunaPP.Adaptaciónmetabólicaalayunoversusres-puesta metabólica al estrés. En:Gil A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.445-70
MataixJ,PérezA.Ayunoyagresión.En:MataixJ,editor.Tratadodenutrición.Madrid:Ergón;2002.p.1401-19
•
•
Dimensiones Resultado,eficienciayseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Aefectosdeestandarizarelcálculodeesteindicadorelnúmerodepacienteshos-pitalizadosenayunoseobtendrádelsistemadeinformacióndecocinayelnúmerodepacientesingresadosseobtendrádelsistemadeadmisión.Estecálculosedebeevaluarperiódicamente(almenos2vecesalaño)endíalaborableyporlamañana
Lospacientesconayunoestánexpuestosariesgodedesnutrición,porloquelasUNCdeberíandisponerdelainformaciónsobreelnúmerodepacientesconayu-noparapoderrealizarunseguimientodeéstos
En los hospitales con mayor actividad quirúrgica el porcentaje de pacientes enayunopodrásermayor
•
•
•
48
Criterio 18. Preparación de las fórmulas de nutrición parenteral (NP) en ambiente estéril
Justificación Todofluidopara administración intravenosadebe serestéril.LaNP seconsideraenelcapítulo“797”delaUnitedStatesPharmacopeia(USP)referidoaPharmaceuticalCompoundingofSterilePreparations,enelnivelmedioderiesgo,requiriendoquesuelaboración se realiceenunambienteestérilmediante“técnicaasépticadeprepara-ción”.ParasuformulaciónyelaboracióndebenseguirselasnormasestablecidasporelgrupodetrabajodefarmacéuticosSEFH/SENPE
Indicador N.ºde fórmulasdeNPpreparadasenambienteestéril/n.º totalde fórmulasdeNPpreparadas×100
Explicación de términos
Nivel medio de riesgo:categoríaconunasexigenciasycontrolesespecíficosenlaelabo-raciónyproductofinal,dondelaUSPincluyelaNP
Cabina de flujo laminar clase 100:proporcionaunambienteestérilparalapreparacióndelaNP
Técnica aséptica de preparación:procedimientodetrabajoorientadoaprevenirlaconta-minaciónmicrobianademedicamentos,envasesyotrosmaterialesdurantesuprepara-ción
Población TodaslasfórmulasdeNPpreparadas
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
GrupodeTrabajoNacional.Aspectos farmacéuticosde lanutrición.Consensoes-pañol sobre preparación de mezclas de nutrientes parenterales. Nutr Hosp. 1997;12:15-9
KastangoE.TheASPHdiscussionguideforcompoundingsterilepreparations.Sum-maryandimplementationofUSPchapter“797”.TheUnitesStatesPharmacopeia,27th rev, and theNationalFormulary,22nd ed.USPGeneral InformationChapter:Pharmaceutical compounding sterile preparations. Rockville: The Unites StatesPharmacopeiaConvention;200�
MinisteriodeSaludyConsumo.FormularioNacional.1.ªed.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo;200�
Task force for the REVISION of safe practices for parenteral nutrition. JPEN.2004;28(Suppl):S�9-S69
•
•
•
•
Dimensiones Resultado,seguridadyeficiencia
Tipo Proceso
Comentarios Enelserviciodefarmaciadebeexistirunprocedimientonormalizadodetrabajoparalaelaboracióndeformulacionesestériles
Esnecesarioqueexistaunprocedimientodevalidaciónperiódicade lacabinadeflujolaminar
Elindicadornoserefierealasbolsasbiotricamerales“listasparasuuso”porquelaesterilidadestágarantizadaporellaboratoriofabricante
•
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
49
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 19. Preparación de las dietas de nutrición enteral (NE) en ambiente limpio
Justificación LaNEenpolvoopreparadaapartirdecomponentesmodularesessusceptibledecontaminaciónycrecimientomicrobianodurantelamezclayposteriormanipula-ción,pudiendoprovocarunacomplicacióninfecciosadependiendodeltipoycargamicrobianaydelestadoinmunitariodelpaciente
Supreparacióndeberealizarseporpersonalentrenado,enunambientelimpio,evi-tandolacontaminaciónymediantetécnicaaséptica
•
•
Indicador N.ºdefórmulasdeNEpreparadasenambientelimpio/n.ºtotaldefórmulasdeNEpreparadas×100
Explicación de términos
Técnica aséptica de preparación:procedimientodetrabajoorientadoaprevenirlaconta-minaciónmicrobianademedicamentos,envasesyotrosmaterialesdurantesuprepara-ción
Población Todaslasfórmulaspreparadas
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
ASPENBoardofDirectors.StandardsofPracticeforNutritionSupportPharmacists.NutrClinPract.1999;14:275-81
CasewellMW,CooperJE,WebsterM.EnteralfeedscontaminatedwithEnterobactercloacaeasacauseofsepticaemia.BMJ.1981;282:97�
MinisteriodeSanidadyConsumo.FormularioNacional.1.ªed.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo;200�
RochaL,CarvalhoM,MoraisB,FerrazD,SigulemD.Hazardanalysisandcriticalcontrolpoint systemapproach in the evaluationof environmental andproceduralsourcesofcontaminationofenteralfeedingsinthreehospitals.JPEN.2000;24:296-�0�
•
•
•
•
Dimensiones Resultado,seguridadyeficiencia
Tipo Proceso
Comentarios Seutilizaránpreferentemente,siemprequeseaposible,lasformulacionescomercialeslistasparasuuso,yaquesonestériles
LasformulacionesdeNEquerequieranpreparaciónpreviadebenenvasarseenuncontenedoradecuadoquegaranticelaasepsiayprecisióndevolumen,utilizandopre-ferentementecontenedoresdealimentosdesistemacerradoparadisminuirelriesgodecontaminaciónmicrobiológica
Elindicadornoserefierealasfórmulaslíquidas“listasparasuuso”porquelaasepsiaestágarantizadaporellaboratoriofabricante
•
•
•
50
Criterio 20. Protocolo de confirmación de posición y funcionamiento de sondas de nutrición enteral (NE)
Justificación LaNEatravésdesondadigestiva(gástricaopospilórica)eselmodomásfrecuentedeadministrarladietaenlospacientesquerecibenestetipodesoportenutricional
ElextremodistaldelasondadebeestarcolocadocorrectamenteparaquelaNEseadministredemodoeficazenellugarseleccionadodelaparatodigestivoyparaevitarcomplicacionesgravesderivadasdelaperfusiónextradigestivadenutrientes
Elfuncionamientocorrectodelasonda(permeabilidaddelaluz)permitelaperfu-siónadecuadadenutrientesyevitalascomplicacionesderivadasdelasustitucióndelamismaencasodeobstrucción
•
•
•
Indicador N.ºdeenfermosenlosqueseconfirmalaposiciónyelfuncionamientodelasonda/n.ºdeenfermosquerecibenNEporsonda×100
Explicación de términos
Laconfirmacióndelaposicióndelasondadebepermitircomprobarqueelextremodistaldelamismaestácolocadoysemantieneenlalocalizaciónadecuada(gástricaopospilórica)duranteeltiempodeaplicacióndelaNE
Laconfirmacióndelfuncionamientogarantizaquelafórmulapuedeserperfundidasinobstaculizarelflujodeéstaconindependenciadelsistema(gravedadobomba)utilizadoparaello
•
•
Población PacientestratadosconNEmediantesondadigestiva
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
BaskinWN.Acutecomplicationsassociatedwithbedsideplacementoffeedingtubes.NutrClinPract.2006;21:40-55
MardersteinEL,SimmonsRL,OchoaJB.Patientsafety:effectofinstitutionalpro-tocolsonadverseeventsrelatedtofeedingtubeplacementinthecriticallyill.JAmCollSurg.2004;199:�9-47
SorokinR,Gottlieb JE.Enhancingpatient safetyduring feeding-tube insertion: areviewofmorethan2,000insertions.JPEN.2006;�0:440-5
•
•
•
Dimensiones Eficiencia,resultadoyseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Elprotocolopara laconfirmaciónde laposicióncorrectade la sondadebe reco-mendarunmétodoquepermita esta confirmación.La técnicade referencia es laradiológica
Elprotocoloparalaconfirmacióndelfuncionamientodelasondadebeincluirme-didasdestinadasaprevenirsuobstrucciónyunaguíadeactuaciónparaelrecambiodelasondaencasodeobstrucción
Lacomprobaciónesimprescindiblealinicioycuandosesospechedesplazamientoomalafuncióndelasonda.
•
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
51
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Métodosdecomprobacióndelaposicióndelasondaennutriciónenteral.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Ensayosclínicos.Estudiosdeevaluación.
DESCRIPTORES
Nasogastric tube.Positioning, placement.Clinical trial, comparative study, evaluating study.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Taylor,2005 Transversal Pacientesconsondamagnética
IdentificarlalocalizacióndelaSNGmedianteme-dicióndelpHcontirasreactivasde6tiposdife-rentes
El29%delossondajesnopuedenconfirmarseacausadelaadministracióndeanti-H
2oinhibidores
delabombadeprotones
Bercik,2005 Prospectivo 22pacientes Identificaciónmedianteundispositivomagnético.Seobtieneel100%deidenti-ficaciónencámaragástrica
Eldispositivomagnéticoespreciso,atiemporealypermitelocalizaren�dimensiones
Young,2005 Prospectivo 419pacientescríticos
Seevalúanlaaspiracióngástrica,auscultaciónepi-gástrica,medidadelpHcomparadosconradiogra-fía.Malposiciónobservada:10%.AspiraciónymedidadelpHpocosensiblesyespecíficas.Insuflaciónsen-sibleperopocoespecífica
Ningunadelasprue-basevaluadas,solasoenconjunto,soncapacesdeevitarlaexposiciónradio-lógica
Araujo-Preza,2002
Prospectivo 5�pacientesenventilaciónmecánica
MedidadelCO2espirado
traslacolocacióndeunasonda.El100%desensi-bilidad
Lacapnografíaesunmé-todofiableysegurodeverificacióndelaposicióndelasondanasogástrica
Araujo-PrezaCE,MelhadoME,GutierrezFJ,etal.Useofcapnometrytoverifyfeedingtubeplacement.CritCareMed.2002;�0:2255-9.
BercikP,SchlageterV,MauroM,etal.Noninvasiveverificationofnasogastrictubeplacementusingamagnet-track-ingsystem:apilotstudyinhealthysubjects.JPEN.2005;29:�05-10.
TaylorSJ,ClementeR,TaylorSJ,ClementeR.ConfirmationofnasogastrictubepositionbypHtesting.JHumNutrDiet.2005;18:�71-5.
YoungRJ,ChapmanMJ,FraserR,etal.Anoveltechniqueforpost-pyloricfeedingtubeplacementincriticallyillpatients:apilotstudy.AnaesthIntensiveCare.2005;��:229-�4.
52
Criterio 21. Residuo gástrico
Justificación Laintoleranciagástricaalanutriciónenteral(NE)esunadelasprincipalescompli-cacionesdeestetratamientoenpacienteshospitalizadosylaprincipalenpacientescríticosquerecibenNE
Lavaloracióndelresiduogástricodeberealizarseperiódicamenteconelfindedetec-tarintoleranciaaladietaydeprevenircomplicacionessecundarias(broncoaspiraciónyneumoníaaspirativa)
•
•
Indicador N.ºdepacientesalosquesemonitorizaelvolumenderesiduogástrico/n.ºdepacien-tesquerecibennutriciónenteralporsondagástrica×100
Explicación de términos
Volumen de residuo gástrico:cantidaddelíquidoquepuedeobtenerseatravésdelasondagástricamediantelaconexióndelamismaabolsadedrenajeomedianteaspiradoconjeringa,enpacientesquerecibenNEporsonda
Población TodoslospacientestratadosconNEporsondagástrica
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
ChapmanMJ,NguyenNQ,FraserRJ.Gastrointestinalmotilityandprokineticsinthecriticallyill.CurrOpinCritCare.2007;1�:187-94
HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,GramlichL,DodekP;CanadianCriticalCareClinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines fornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN.200�;27:�55-7�
McClaveSA,LukanJK,StefaterJA,etal.Poorvalidityofresidualvolumesasamarkerforriskofaspirationincriticallyillpatients.CritCareMed.2005;��:�24-�0
MontejoJC.Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplications incritically illpatients:amulticenterstudy.TheNutritionalandMetabolicWorkingGroupoftheSpanishSocietyof IntensiveCareMedicineandCoronaryUnits.CritCareMed.1999;27:1447-5�
•
•
•
•
Dimensiones Efectividad,eficiencia,seguridadyriesgo
Tipo Proceso
Comentarios Elvolumenderesiduogástricoindicativodeintoleranciaalafórmulanoestáestable-cidoconclaridad.Lasrecomendacioneshabitualesindicanqueenlaprácticaclínicapueden considerarse anómalos valores comprendidos entre 200 y 500 ml depen-diendodeltipodepaciente,delaposicióndelasondadenutriciónydelprotocoloutilizado
NoexistendatosenlaliteraturasobrelavaloracióndelresiduogástricoenpacientesquerecibenNEintermitente“enbolos”.Sinembargo,esrecomendablevalorarelresiduogástricoantesdelainfusióndelsiguientebolo
Laperiodicidaddelamedidadelresiduogástricodependedelascaracterísticasdelpaciente
Entre lasmaniobras recomendadas para controlar el aumento del residuo gástricoestánlosfármacosprocinéticosylassondastranspilóricas
•
•
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
5�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Eficaciadelamediciónderesiduogástricoparadeterminarlaintoleranciagástricaysurelaciónconlasinfeccionesdelavíaaérea.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicos,estudiosobservacionales.
DESCRIPTORES
Enteral Nutrition.Gastric residual volume.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, observational studies.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Kattlemann,2006
Revisiónsistemá-tica
Laaceptaciónderesiduosmayoresde250mlpuedeincrementarelvolumendenutriciónaportado
Seprecisanensayosbiendiseñadosparapoderevaluarbene-ficiossobrelamorta-lidad
Marshall,2006 Estudioobserva-cional
�76enfermerasenáreadecui-dadoscríticos
Estudiodelaprácticadeen-fermeríaeimpactosobrelanutrición.Elfactordemayorimpactoeslamedidadelre-siduogástricoparaevaluarlatolerancia(90%)yeslacausadeinterrupciónenel65,4%
Lasprácticasdeenfer-meríaasociadasconelaportenutricionalcontribuyenalain-franutricióndealgu-nospacientes
Metheny,2005 Estudioobserva-cional
75pacientescríticos
Medicióndelresiduogástricoysuvariaciónsegúneldiá-metrodelasonda(10a18Fr).Losvolúmenesobtenidosson1,5vecesmayoresconlassondasdemayordiáme-tro.Volúmenessuperioresa100mlseencontraronenel11,6%delasmedidasymásde150mlenel5,4%consondapospilórica
Lamedidadelresiduogástricoessuperioralutilizarsondasdema-yordiámetro
Davies,2002 Ensayoclínico 7�pacientescríticos
�4pacientesconsondana-soyeyunaly�9nasogástrica.Volumenresidualalas24h,197frentea491ml,respec-tivamente;48h,517frentea975ml
NEadministradaporsondanasoyeyunalseasociaconunareduc-ciónsignificativadelresiduogástrico
54
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Montejo,2002 Ensayoclínicomulticéntrico
110pacientescríticos
Complicacionesdelaportenutricionalvíanasogástricaynasoyeyunal.Volumenratio,infección(40frentea�2%),incidenciaderesiduogástrico(49frentea2%),mortalidad(4�frentea�8%)
Aunquesedescribenmenoscomplicacio-nesenpacientesconnutriciónnasoyeyunal,noparecedisminuirlatasadeneumoníano-socomial
Pinilla,2001 Ensayoclínico 96pacientescríticos
Comparaciónde2gruposconlímitesen150o250mlderesiduogástrico(5�y2�%,respectivamente).Eltiempoenobtenerlatoleranciafuede22frentea15hyelporcentajederequerimientoscalculadosdel70frenteal76%
Laincidenciadeinto-leranciasereduceconumbralesde250mlderesiduo,contendenciaamejorarlacantidadaportadayreduccióndeltiempoparaelobjetivofijado
DaviesAR,FroomesPR,FrenchCJ,etal.Randomizedcomparisonofnasojejunalandnasogastricfeedingincriticallyillpatients.CritCareMed.2002;�0:586-90.
KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnutritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients.JAmDietAssoc.2006;106:1226-41.
Marshall AP, West SH, Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practicescontributingtohypocaloricfeeding?IntCritCareNurs.2006;22:95-105.
MethenyNA,StewartJ,NuetzelG,etal.Effectoffeeding-tubepropertiesonresidualvolumemeasurementsintube-fedpatients.JPEN2005;29:192-7.
MontejoJC,GrauT,AcostaJ,etal.Multicenter,prospective,randomized,single-blindstudycomparingtheefficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically illpatients.CritCareMed.2002;�0:796-800.
PinillaJC,SamphireJ,ArnoldC,etal.Comparisonofgastrointestinaltolerancetotwoenteralfeedingprotocolsincriticallyillpatients:aprospective,randomizedcontrolledtrial.JPEN.2001;25:81-6.
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
55
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 22. Ostomías de alimentación en nutrición enteral (NE)
Justificación LasostomíassonlaopciónmásrecomendadaparalaNEprolongada.Disminuyenlosepisodiosdereflujogastroesofágicoypuedenproporcionarmejorcalidaddevidaparaelpacienteyelcuidador
Indicador N.ºdepacientes conostomíasde alimentación/n.ºdepacientes conNEpor sondadurantemásde6semanas×100
Explicación de términos
Laostomíaesunasolucióndecontinuidadentrelapielyelestómagoy,másraramen-teelintestinodelgado,creadaartificialmenteparacolocacióndeunasondaflexiblequepermitaadministrarNE
Secolocanbajocontrolradiológico,conendoscopiaoporlaparoscopiayencasodequenoseaposible,secolocaporcirugíaabierta
•
•
Población EstáindicadaenpacientesconNEsuperiora6semanas
Criteriosdeexclusión:–Situaciónterminal–Contraindicación para realizar una ostomía: coagulopatía, ascitis, peritonitis
plástica,etc.
•
•
Estándar orientativo 50%
Fuentes bibliográficas básicas
ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpaediatricpatients.JPEN.2002;Suppl1:1SA-1�8SA
MesejoA,CarbonellN,OlivaA.Nutriciónenteral.En:GilA,editor.Tratadodenutrición.TomoIV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.1��-67
PlanasM,LechaM,GarcíaLunaPP,etal.Nacionalregistryofhomeenteralnutri-tionin200�.NutrHosp.2006;21:71-4
ValentínL,SchützT,AllisonS,HowardP,RichardC,LochsH.ESPENGuide-linesonEnteralNutrition.ClinNutr.2006:25:177-�60
•
•
•
•
Dimensiones Eficaciayadecuación
Tipo Proceso
Comentarios La colocación de ostomías está condicionada por las preferencias del paciente ycuidador,laenfermedadsubyacente,ladisponibilidaddeespecialistasydecuidadosdemantenimiento
56
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
EficaciadelasostomíasenNE.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicosyestudiosobservacionales.
DESCRIPTORES
Enteral Nutrition.Gastrostomy, enterostomy.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, observational studies.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Scott,2005 Ensayoclínico 112pacientescongastrosto-míapercutánea(PEG)
NutriciónporPEGconequiponutricionistafrenteacontrol(sinequipo).Dismi-nucióndecostesdel21%conunequipodenutricionistas,tambiéndisminucióndelasestancias,díasdealimenta-ción,reingresosyretiradamásprecozdelasonda.Estadonutricionalycalidaddevidasimilares
Elseguimientodelsoporteporequiposespecializadosnoincrementaloscos-tesymejoralacali-daddelaasistencia
Erdil,2005 Estudioprospec-tivo
85pacientesconPEG
MedidadelascomplicacionesyestadonutricionaltrasPEG.Complicacionesprecocesenel15,2%ytardíasenel19,6%.Incrementosignificati-vodelestadonutricional
LaPEGesmínima-menteinvasiva,defácilseguimientoyreemplazo,conbajamorbilidadymor-talidad
Gencosmanoglu,200�
Estudioobserva-cional
115pacientesconPEG
DuracióndePEGde242díasdemedia.Mortalidadalos�0díasde�,5%yglobalde17,4%
Destacalafacilidaddecolocación,se-guimientoyrecam-biodelasonda
Cortez-Pinto,2002
Estudioobserva-cional
144pacientesconPEG
Evaluacióndeseguimientomediode7meses.Supervi-venciasa�0días,unañoy�añosde82,�6y14%.Nohubodiferenciasdesupervi-venciadependientedelestadonutricional
Pocascomplica-cionesrelacionadasconmortalidadele-vadaporlaenfer-medadsubyacente
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
57
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Dwolatzky,2001 Ensayoclínico 122pacientescrónicosconindicacióndenutriciónalargoplazo
ComparacióngruposconsondajenasogástricoyPEG.MayorsupervivenciaymenoraspiraciónenpacientesconPEG.MejoríadelaalbúminaenelgrupoPEG
LautilizacióndePEGenpacientesnoagudosincre-mentalasupervi-vencia,esmejortoleradoytienebajaincidenciadeaspiración
Cortez-PintoH,CorreiaAP,CamiloME,etal.Long-termmanagementofpercutaneousendoscopicgastrostomybyanutritionalsupportteam.ClinNutr.2002;21:27-�1.
DwolatzkyT,BerezovskiS,FriedmannR,etal.Aprospectivecomparisonoftheuseofnasogastricandpercutaneousendoscopicgastrostomytubesforlong-termenteralfeedinginolderpeople.ClinNutr.2001;20:5�5-40.
ErdilA,SakaM,AtesY,etal.Enteralnutritionviapercutaneousendoscopicgastrostomyandnutritionalstatusofpatients:five-yearprospectivestudy.JGastroenterolHepatol.2005;20:1002-7.
GencosmanogluR,KocD,TozunN,GencosmanogluR,KocD,TozunN.Percutaneousendoscopicgastrostomy:resultsof115cases.HepatoGastroenterology.200�;50:886-8.
Scott F,BeechR, Smedley F, et al. Prospective, randomized, controlled, single-blind trial of the costs andconsequencesof systematicnutrition team follow-upover12moafterpercutaneousendoscopicgastrostomy.Nutrition.2005;21:1071-7.
58
Criterio 23. Posición semiincorporada en pacientes con nutrición enteral (NE) por sonda gástrica
Justificación Laposicióndesemiincorporacióndisminuyelaincidenciaderegurgitación,vómitos,aspiraciónyneumoníaaspirativaenlospacientesconalimentaciónenteralporsonda
Indicador N.ºdepacientesconNEporsondagástricaconposiciónsemiincorporada/n.ºtotaldepacientesconNEgástrica×100
Explicación de términos
Se entiende por posición de semiincorporación la de mantener la cabeza-torsoen decúbito supino enun ángulo igual o superior a �0º (hasta 45º) sobre el planohorizontal
Población PacientesconNEporsondagástricaenelmomentodelaportedeladieta
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
FernándezOrtegaF,OrdóñezFJ,BlesaAL.Soportenutricionaldelpacientecrí-tico:¿aquién,cómoycuándo?NutrHosp.2005;20:9-12
GarcíaVila B, Grau T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. NutrHosp.2005;20:9�-100
KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidence foramedicalnutrition therapyprotocol: enteral feedings forcritically illpatients. JAmDietAssoc.2006;106:1226-41
KruseJA.NutritionalsupportintheICU.En:PorembkaDT,editor.Multidisci-plinaryCriticalCareReview.SocietyCriticalCareMedicine.Illinois:DesPlai-nes;2004.p.�01-9
•
•
•
•
Dimensiones Efectividadyseguridad
Tipo Proceso
Comentario Aplicableespecialmenteenlospacientescríticosalimentadosporsondanasogástricayqueestánconventilaciónmecánicay/oencoma(escaladecomadeGlasgow[GCS<12)
Aefectosdeestandarizarelcálculodeesteindicadorseevaluaráperiódicamenteyendiferentesturnosdeenfermería
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
59
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Efectosdelaposiciónsemiincorporadaenlatasadeinfeccionesdepacientesconsoportenutricionalenteral.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño1966al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Ensayosclínicos.
DESCRIPTORES
Semi recumbent, body position, pneumonia.Enteral nutrition.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
VanNieuwen-hoven,2006
Ensayoclínico 109pacientesendecúbitosupinofrentea112se-miincorporadossometidosaven-tilaciónmecánica
Tasadeneumoníaasocia-daalventilador(NAV):endecúbitosupinofuedel6frenteal10,7%.Laposi-ciónsemiincorporadasóloseobtieneenel85%delospacientes
Laposiciónsemiincor-poradanoprevieneeldesarrollodeNAV
Drakulovic,1999 Ensayoclínico �9pacientesse-miincorporadosy47ensupinoconventilaciónmecánica
Tasadeinfecciónde8%enlossemiincorporadosfrentea�4%ensupinoqueseincrementaal50%alrecibirNE
Laposiciónsemiin-corporadareducelafrecuenciayriesgodelaneumoníanosocomial,sobretodoenpacientesconNE
Ibáñez,1992 Ensayoclínico 70pacientesin-tubadosenventi-laciónmecánica
Elreflujoesofágicome-didoporescintigrafíaenpacienteensupinofuedel81frenteal74%conSNG.Sinsondaje50fren-tea�5%
Destacalaaltainciden-ciadereflujoesofágicoenpacientesintubadosconSNG.Laposiciónsemiincorporadanoloprevieneperolodismi-nuye
DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.[seecomment.Lancet.1999;�54:1851-8.
IbáñezJ,PeñafielA,RaurichJM,MarséP,JordaR,MataF.Gastroesopagealrefluxinintubatedpatientsreceivingenteralnutrition:effectofsupineandsemirrecumbentpositions.JPEN.1992;16:419-22.
VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,VanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed.2006;�4:�96-402.
60
Criterio 24. Nutrición enteral (NE) precoz por sonda
Justificación La función intestinal puede encontrarse preservada (total o parcialmente) en pre-senciadeunaenfermedadagudagrave,por loquepuede recurrirse, sinoexistencontraindicaciones,alaportedenutrientesporvíadigestiva
Enpacientesen situacióncrítica,el inicioprecozde laNEseharelacionadoconefectosbeneficiososcomoeldescensoenlascomplicacionesinfecciosasylaestanciahospitalaria
•
•
Indicador PacientescríticosquerecibenNEprecozporsonda/pacientescríticosconindicacióndeNEporsonda×100
Explicación de términos
NE precoz: iniciodelaportedenutrientesporsondadentrodelasprimeras48hdeingresodelpaciente
Población PacientescríticosquerecibenNE
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
DoigGS,SimpsonF.Earlyenteralnutrition inthecritically ill:doweneedmoreevidenceorbetterevidence?CurrOpinCritCare.2006;12:126-�0
HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,GramlichL,DodekP;CanadianCriticalCareClinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines fornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN.200�;27:�55-7�
KreymannKG,BergerMM,DeutzNE,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutri-tion:Intensivecare.ClinNutr.2006;25:210-2�
OrtizLeybaC,MontejoGonzálezJC,JiménezJiménezFJ,etal.GrupodeTrabajodeMetabolismoyNutricióndelaSEMICYUC.Recomendacionesparalavaloraciónnutricionalyelsoportenutricionalespecializadoenpacientescríticos.NutrHosp.2005;20Suppl2:1-�
•
•
•
•
Dimensiones Efectividad,adecuaciónyeficiencia
Tipo Proceso
Comentarios EltiempoóptimoparaeliniciodelaNEtraselingresodelospacientesnosehaestablecidoconclaridad,aunquehabitualmenteseconsideraNEprecozsiseaplicadentrodelasprimeras48h
Aunquenoexistendatosserecomiendaaplicaresteindicadorenpacientesnocrí-ticos
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
61
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
EficaciadelaNEprecozfrentealatradicionalenpacientescríticosoposquirúrgicosnopediátricos.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisisyensayosclínicos.
DESCRIPTORES
Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy.Early enteral.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Wasiak,2006 Revisiónsistema-tizada
Pacientesgran-desquemados
Tresensayosclínicosre-cogidosnoconcluyenenladuracióndeestancias,mortalidadodisminucióndelmetabolismobasal
LaNEprecozparecedis-minuirelestadohiperca-tabólico
Peck,2004 Ensayoclínico Pacientesgran-desquemados
Enteralprecoz<24hfrenteatardíaen7días.Outcomes:metabolismobasalcalorimétrico,infec-ciones,estanciahospitala-riaymortalidad
LaNEprecoznodismi-nuyeelgastometabólicobasalasociadoalalesiónenquemados
Zhou,2006 Ensayoclínico �16pacientesconcirugíaelectivacolo-rrectal
RetiradadelaSNGen-tre12-24h+nutriciónoralyanálisisdeestanciapostoperatoria,complica-ciones,infección
Laretiradadelasondaylanutriciónprecozdis-minuyenlasinfeccionesrespiratorias,incrementanelperistaltismointestinalydisminuyenlasmolestiasposquirúrgicas
Tsunoda,2005 Ensayoclínico Pacientesconcirugíadeco-lonelectiva
Incidenciasdecomplica-cionesyduracióndelaestanciahospitalariaenpacientesconNEprecozymovilizaciónfrenteadietahastaeliniciodeladefecación
Lamovilizaciónydietaprecozessegurayviabletraslaresolucióndelíleogástricoenpacientesconcirugíadelcolon
62
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Kaur,2005 Ensayoclínico 100pacientesconresecciónintestinalpos-peritonitis
Complicacionespost-operatorias,estadonutri-cional,resolucióndelíleopostoperatorioenpacien-tesconsondanasoenteralconysinnutriciónprecoz
Reduccióndecomplica-cionesinfecciosas,díasdeíleo,incrementodelapor-teenergéticoyreduccióndecomplicacionespost-operatoriasconnutriciónprecoz
Lucha,2005 Ensayoclínico 50pacientesposquirúrgicos
Nutriciónprecozfrenteanutricióntradicional,medidadeestanciashos-pitalarias,cargadetrabajodeenfermería,morbilidadytiempodetoleranciaaladieta
Elsoportenutricionalprecoznoreducelaestan-ciahospitalaria,elcostenilacargadetrabajodeen-fermeríaniincrementalamorbilidadpostoperatoria
Peter,2005 Metaanálisis Ensayosclí-nicoscom-parandoNEprecozfrenteaparenteralenpacientescrí-ticosmédicos,traumatológicosyquirúrgicos
Medidasdeestanciahospitalaria,mortalidadycomplicaciones.Incre-mentodelascomplicacio-nesinfecciosas,infeccionesporcatéteryestanciashospitalariasenelgrupodenutriciónparenteral.Nohaydiferenciasenlamortalidaddelosdosgrupos
Noexistendiferenciasenlatasademortalidaddependiendodeltipodesoportenutricional.LaNEprecozdisminu-yesignificativamentelascomplicaciones
Malhotra,2004 Ensayoclínico 200pacientesintervenidosdeperforaciónintestinal
NEenlasprimeras48hfrenteaterapiacon-vencionalconsueros,semidencomplicacionesypérdidadepesocondis-minucióndelriesgorela-tivoconnutriciónprecoz
LaNEprecozessegurayseasociaaefectosbenefi-ciososcomodisminucióndelapérdidadepeso
Dvorak,2004 Ensayoclínico 17pacientesconlesiónme-dularcervical
NEprecozfrenteatardía,medidasdehorasdeven-tilaciónmecánica,infec-ciones,estanciaenagudos
Noseencuentrandiferen-ciasencuantoalestadonutricional,tasadeinfec-ciones,díasdeventilaciónmecánicaniestanciashos-pitalarias
Olah,2005 Ensayoclínico 89pacientesconpancreatitisaguda
NEprecozen24-72h+profilaxisimipenemfrenteaparenteral.Seobservandisminucióndelascom-plicacionessépticas,falloorgánicoymortalidad
LacombinacióndeNEprecozyselectivaprofi-laxisantibióticaprevienelosfallosmultiorgánicosenpacientesconpancrea-titisaguda
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
6�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Ibrahim,2002 Ensayoclínico 75pacientesenventilaciónmecánica
Gruponutriciónprecozconrequerimientos100%elprimerdíaynutricióntardía100%elquintodía.Aportecalóricoypro-teicosuperiorengrupoprecozperomayortasadeinfecciónpulmonar,diarreaporClostridium,ymayoresestanciasenUCIyhospital.Nohaydife-renciasenmortalidad
Laadministraciónprecozyagresivaenpacientesventiladosmecánicamenteconllevamayorincidenciadecomplicacionesinfec-ciosasyestancias
Aguilar-Nascimento,2002
Ensayoclínico 4�pacientesconanastomo-sisintestinal
Grupoconnutriciónoralen<24hyotrocuan-doseresuelveelíleo.Lamortalidad,dehiscenciasyestanciashospitalariasnodifierenentrelosgrupos.Menoríleoenelgrupoprecoz
Lautilizacióndenutri-ciónoralenpacientessometidosaanastomosisintestinalesseguraynoseasociaadehiscencia,yserelacionaconlacortaresolucióndelíleo
Papapietro,2002
Ensayoclínico 28pacientescongastrecto-míaporcáncergástrico
Grupoenteralprecozfren-teaparenteral+enteral.Aportecalórico,balancenitrogenado,valoresdealbúminayprealbúminaalos8díassignificativa-mentemejoresenelgrupoenteralprecoz.Estanciahospitalariaycostesre-lacionadosconnutricióntambiénmenores
LaNEprecozesbientolerada,segurayefectivaenlospacientesgastrecto-mizados
Marik,2001 Metaanálisis 15ensayosclínicosquecomparanNEprecozfrenteatardíaen75�pacientescrí-ticos
Outcomesprimarios:mor-talidad,infecciones,com-plicacionesnoinfecciosasyestanciahospitalariaMenorestasasdeinfeccio-nesyestanciashospitala-riasenelgrupodeenteralprecoz
SedemuestraelbeneficiodelaNEprecoz,peronosobrelamortalidadnicomplicacionesnoinfec-ciosas
Lewis,2001 Metaanálisis 11ensayosclínicosquerecogen8�7pacientesdecirugíagas-trointestinalelectiva
Outcomes:dehiscenciasdesuturas,infecciónres-piratoria,infeccióndelaheridaquirúrgica,absce-sosabdominales,estanciahospitalariaymortalidad.Disminuciónsignificativaentodosellosaexcepcióndelamortalidadquesólodemuestratendenciaadisminuir
Noexistenventajasenmantenerladietaabsolutatrasreseccionesgastroin-testinales
64
Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J, de Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J. Early feeding after intestinalanastomoses:risksorbenefits?RevistaDaAssociacaoMedicaBrasileira.2002;48:�48-52.
DvorakMF,NoonanVK,BelangerL,etal.Earlyversuslateenteralfeedinginpatientswithacutecervicalspinalcordinjury:apilotstudy.Spine.2004;29:E175-E180.
IbrahimEH,MehringerL,PrenticeD,etal.Earlyversuslateenteralfeedingofmechanicallyventilatedpatients:resultsofaclinicaltrial.JPEN.2002;26:174-81.
KaurN,GuptaMK,MinochaVR,KaurN,GuptaMK,MinochaVR.Earlyenteralfeedingbynasoenterictubesinpatientswithperforationperitonitis.WorldJSurg.2005;29:102�-7.
LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,ThomasS.Earlyenteralfeedingversus«nilbymouth»aftergastrointestinalsurgery:systematicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials.BMJ.2001;�2�:77�-6.
LuchaPA,Jr.,ButlerR,PlichtaJ,etal.Theeconomicimpactofearlyenteralfeedingingastrointestinalsurgery:aprospectivesurveyof51consecutivepatients.AmSurg.2005;71:187-90.
MalhotraA,MathurAK,GuptaS,MalhotraA,MathurAK,GuptaS.Early enteralnutrition after surgicaltreatmentofgutperforations:aprospectiverandomisedstudy.JPostgradMed.2004;50:102-6.
Marik PE. Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med.2001;29:2264-70.
OlahA,BelagyiT,IssekutzA,etal.[Combinationofearlynasojejunalfeedingwithmodernsynbiotictherapyinthetreatmentofsevereacutepancreatitis.]MagyarSebeszet.2005;58:17�-8.
PapapietroK,DiazE,CsendesA,etal.Earlyenteralnutritionincancerpatientssubjectedtoatotalgastrectomy.RevistaMédicadeChile.2002;1�0:1125-�0.
PeckMD,KesslerM,CairnsBA,etal.Earlyenteralnutritiondoesnotdecreasehypermetabolismassociatedwithburninjury.JTrauma-InjuryInfectCritCare.2004;57:114�-8.
PeterJV,MoranJL,Phillips-HughesJ,etal.Ametaanalysisoftreatmentoutcomesofearlyenteralversusearlyparenteralnutritioninhospitalizedpatients.CritCareMed.2005;��:21�-20.
TsunodaA,ShibusawaM,TakataM,etal.Earlyoral feedingshouldberesumedfollowingtheresolutionofgastricileus.HepatoGastroenterology.2005;52:775-9.
WasiakJ,ClelandH,JefferyR,WasiakJ,ClelandH,JefferyR.Earlyversusdelayedenteralnutritionsupportforburninjuries.CochraneDatabaseSystRev.2006;�:CD005489.
ZhouT,WuXT,ZhouYJ,etal.Earlyremovinggastrointestinaldecompressionandearlyoralfeedingimprovepatients’rehabilitationaftercolorectostomy.WJGastroenterol.2006;12:2459-6�.
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
65
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 25. Soporte nutricional enteral (NE) en la pancreatitis aguda grave
Justificación Lospacientesconpancreatitispresentanunaltoriesgodedesnutriciónydebentenerunsoportenutricionaladecuado
La NE en pacientes con pancreatitis grave presenta menos complicaciones y unaestancia hospitalaria media más reducida que los pacientes que reciben nutriciónparenteral(NP)
LatoleranciaalaNEenpacientesconpancreatitisagudagraveestámediatizadaporlapresenciadeíleoyporladificultadenconseguirunaccesoenteralenelintestinodelgado
•
•
•
Indicador N.ºdepacientesconpancreatitisagudagrave(>�criteriosdeRansonounapuntuaciónAPACHE II > 10) que reciben nutrición enteral/n.º de pacientes con pancreatitisagudagrave×100
Explicación de términos
ComosoportenutricionalenteralenlapancreatitisagudaentendemoslaadministracióndeunafórmulaenteralmediantesondanasoentéricasituadadistalmentealángulodeTreitz
Población Todoslospacientesconpancreatitisagudagrave
Estándar orientativo 60%
Fuentes bibliográficas básicas
Abou-AssiS,CraigK,O’KeefeSJ.Hypocaloricjejunalfeedingisbetterthantotalparenteralnutritioninacutepancreatitis:resultsofarandomizedcomparativestudy.AmJGastroenterol.2002;97:2255-62
McClaveSA,ChangWK,DhaliwalR,HeylandDK.Nutritionsupportinacutepan-creatitis:asystematicreviewoftheliterature.JPEN.2006;�0:14�-56
RussellMK.Acutepancreatitis:areviewofpathophysiologyandnutritionmanage-ment.NutrClinPract.2004;19:16-24
•
•
•
Dimensiones Eficiencia,resultadoyseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Lapancreatitisagudapuedepresentardiferentesnivelesdegravedadyesposiblequenorequierasoportenutricionalespecializadosisetratadepancreatitisagudaleve
66
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
EficaciadelaNEenpacientesconpancreatitisaguda.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2004al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicosyestudiosobservacionales.
DESCRIPTORES
Enteral nutrition, nutritional support, nutrition assessment.Acute pancreatitis.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Makola,2006 Ensayoclínico 126pacientesconpancreatitisaguda
DietaelementalporsondaenligamentoTreitz,sevaloróelíndicedegravedadCT,laestanciahospitalariayladuracióndeso-porte.Incrementodealbúmina(�a�,8),disminucióndelíndicedegravedadCTde4a2
Lasdietasenteralesestándarsonefica-cesenelmanejodepancreatitiscomplicadas
Pupelis,2006 Ensayoclínico 29pacientesconpancreatitisaguda
Demostrarlaseguridadyefica-ciadelaingestaoralprecozenlapancreatitisaguda.Nohubomortalidad,yfueronintervenidos2pacientes.DisminuyólalipasaylaproteínaCreactiva(PCR)
Lavíaoralypre-cozpuedeserunaalternativasegurayeficazcuandoeltránsitointestinalnoestáimportan-tementealterado
Kumar,2006 Ensayoclínico �1pacientesconpancreatitisaguda
Seutilizanfórmulassemielemen-talesen2grupos:víanasoyeyunalyvíanasogástrica.Noempeoraeldolor,ladiarrea,lanecesidadquirúrgicaolamortalidadenningúngrupo
Ningunadelas2víasempeoralapancreatitisocon-ducearecurrenciasdeésta
Targarona,2006
Ensayoclínico 87pacientesconpancreatitisagudagrave
ComparaciónNPtardía(NPT)(4�pacientes)conNEtardía(NET)(44pacientes).Hubodis-funciónmultiorgánicaenun71frentea�1%;intervenciónqui-rúrgica,88frentea25%;infec-ciónpancreática,74frentea24%,ymortalidad,�5frentea5%
LaNETpuedeutilizarseprofilác-ticamenteparalainfeccióndelane-crosispancreática.Tambiéndisminu-yelamortalidad
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
67
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Tiengou,2006 Ensayoclínico �0pacientesconpancreatitisaguda
Comparacióndeunafórmulapoliméricaconunasemielemen-tal.Tolerancia,númerodedepo-sicionesyesteatorreasindiferen-ciasentrelosgrupos.Estanciasmediasypérdidadepesomenorenelgruposemielemental
Aunqueambassonbientoleradasparecequeelcursoclínicoesmejorenlasdietasnopoli-méricas
Olah,2005 Ensayoclínico 62pacientesconpancreatitisaguda
Alimentaciónporsondanasoye-yunal,unodelosgruposconprobióticos.Seevalúanladis-funciónmultiorgánica,SIRSylamortalidadquefueronmenoresperonotuvosignificaciónesta-dística
Losresultadossugierenquelautilizacióndesim-bióticosprevienelaaparicióndecom-plicaciones
Louie,2005 Ensayoclínico 28pacientespancreatitisagudaconRanson>2
CompararNPTfrenteaNET.ReducciónmásrápidadelaPCRengrupoNET.LamortalidadfuemayorenelgrupoNPT(4fren-tea0pacientes);en4frentea1NETsedemostróinfeccióndelanecrosispancreática
NETyNPTsoneficacesyseguros.SedemuestraunatendenciahaciaunaresoluciónmásrápidadelgrupoconNET
Lasztity,2005 Ensayoclínico 28pacientesconpancreatitismoderada/gra-ve
Seadministraaungrupoomega�,semidesuperóxidodismutasa,estadoantioxidativo,PCR,vita-minaAyEyácidosgrasos.NodiferenciasenantioxidantesnireactantesdeinflamaciónsalvoSODensuplementados.Estan-ciashospitalariasinferioresconlossuplementos
Fórmulasenteralessuplementadasconomega�sebene-ficiandeestanciashospitalariasinfe-riores
Marik,2004 Metaanálisis 6estudioscon26�pacientes
ComparalaeficaciayseguridaddelaNPTyNET.Menorinci-denciadeinfecciónenlaNET,reducelanecesidaddeinterven-ciónyestanciahospitalaria.Noreducelamortalidadnilascom-plicacionesnoinfecciosas
Lavíadeadmi-nistraciónenteraldeberíadeserlapreferidacomosoportenutricional
KumarA,SinghN,PrakashS,etal.Earlyenteralnutritioninsevereacutepancreatitis:aprospectiverandomizedcontrolledtrialcomparingnasojejunalandnasogastricroutes.JClinGastroenterol.2006;40:4�1-4.
LasztityN,Hamvas J,BiroL,etal.Effectofenterallyadministeredn-�polyunsaturated fattyacids inacutepancreatitis--aprospectiverandomizedclinicaltrial.ClinNutr.2005;24:198-205.
LouieBE,NoseworthyT,HaileyD,etal.2004MacLean-Muellerprizeenteralorparenteralnutritionforseverepancreatitis:arandomizedcontrolledtrialandhealthtechnologyassessment.CanJSurg.2005;48:298-�06.
MakolaD,Krenitsky J, ParrishC, et al.Efficacyof enteral nutrition for the treatmentof pancreatitis usingstandardenteralformula.AmJGastroenterol.2006;101:2�47-55.
MarikPE,ZalogaGP,MarikPE,ZalogaGP.Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BMJ.2004;�28:1407.
OlahA,BelagyiT,IssekutzA,etal.[Combinationofearlynasojejunalfeedingwithmodernsynbiotictherapyinthetreatmentofsevereacutepancreatitis.]MagyarSebeszet.2005;58:17�-8.
68
PupelisG,SnippeK,PlaudisH,etal.Earlyoralfeedinginacutepancreatitis:analternativeapproachtotubefeeding.Preliminaryreport.ActChirurgBelg.2006;106:181-6.
TargaronaMJ,BarredaCL,ArroyoBC, et al.Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreaticnecrosisinfectioninsevereacutepancreatitis.Pancreatol.2006;6:58-64.
TiengouLE,GloroR,PouzouAETJ,et al.Semi-elemental formulaorpolymeric formula: is there abetterchoiceforenteralnutritioninacutepancreatitis?JPEN.2006;�0:1-5.
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
69
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 26. Monitorización de la nutrición enteral (NE)
Justificación ElseguimientodelospacientesquerecibenNEesimprescindibleparadetectarsielaportedelosrequerimientoscalóricoseseladecuadoysisepresentancomplicacio-nesquepuedanincidirsobrelaeficaciaenelaportededietaosobrelaevolucióndelospacientes
LaadecuacióndelaNEaprotocolospreviamenteestablecidosmejoralosresultadosydisminuyelascomplicaciones
•
•
Indicador N.ºdepacientesquesonmonitorizadosdurantelaNE/n.ºdepacientesquerecibenNE×100
Explicación de términos
LamonitorizacióndelaNEdebeincluir:
Valoracióndelcumplimientodelosrequerimientosprogramados
SeguimientodelascomplicacionesdelaNE(mecánicas,infecciosas,gastrointestinalesymetabólicas)
Adecuacióndelascaracterísticasdelsoportenutricionalalascircunstanciasevolutivasdelpaciente
•
•
•
Población PacientestratadosconNE
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
JainMK,HeylandD,DhaliwalR,etal.DisseminationoftheCanadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupport:resultsofaclusterrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed.2006;�4:2�62-9
OrtizLeybaC,MontejoGonzálezJC,JiménezJiménezFJ,etal.GrupodeTrabajodeMetabolismoyNutricióndelaSEMICYUC.Recomendacionesparalavalor-aciónnutricionalyelsoportenutricionalespecializadoenpacientescríticos.NutrHosp.2005;20(Suppl2):1-�
Petrillo-AlbaranoT,PettignanoR,AsfawM,EasleyK.Useofafeedingprotocoltoimprovenutritionalsupportthroughearly,aggressive,enteralnutritioninthepaediatricintensivecareunit.PediatrCritCareMed.2006;7:�40-4
SchutzT,HerbstB,KollerM.MethodologyforthedevelopmentoftheESPENGuidelinesonEnteralNutrition.ClinNutr.2006;25:20�-9
•
•
•
•
Dimensiones Efectividad,eficienciayseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Debe tenerse en cuenta que complicaciones no relacionadas directamente con lanutriciónpuedeninterferirconelcumplimientodelaNE
SerecomiendaquelasgráficasdeenfermeríarecojanelgradodecumplimientodelaNEylascomplicaciones
•
•
70
Criterio 27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral (NE) a alimentación oral
Justificación ElperíododetiempoenelqueseindicalaalimentaciónoralyseinterrumpelaNEsedenominaperíododetransición
EsteperíododebellevarseacabodeformaordenadaparaevitarunempeoramientopotencialdelestadonutricionalcuandosesuspendelaNE
Lossuplementosenteralesporvíaoralpuedenserdegranutilidadenestatransición
LaNEpuedetenerunefectonegativosobreelapetito.SilaNEaportamásdel25%de las necesidades de calorías, puede observarse una reducción de la ingesta oralvoluntaria.Laalimentaciónoralpuedesuponerlaaparicióndeefectossecundariosendeterminadospacientes(disfagia,enfermedadinflamatoria,fístulasentéricas,hipo-hiperglucemias,etc.)porlaadministracióndealimentosnoquímicamentedefinidosoadosisnoestrictamentecontroladas
•
•
•
•
Indicador N.ºdeenfermosenlosquelaNEessuspendidabajosupervisióndelaUNCparapasaraalimentaciónoral/n.ºdepacientesenlosquesesuspendelaNE×100
Explicación de términos
Latransiciónprotocolizadaaotraformadealimentaciónconsisteenlareduccióngra-dualdelaportedeNEdeacuerdoconelincrementodeaportedealimentaciónoral
SerecomiendasuspenderlaNEcuandosehayanalcanzado50%delosrequerimien-tosenergéticosporvíaoral
LatransicióndeNEaalimentaciónoraldeberíaacompañarsedeunaencuestadieté-ticadiariaqueinformedelascaloríasquehatomadoelpacienteeldíaanteriorporvíaoral,asícomodelatoleranciaalamisma
Lautilizacióndesuplementosenteralesporvíaoralesunaactuaciónintermediaade-cuadacuandolasnecesidadesnopuedenseralcanzadassóloconalimentosporvíaoral
•
•
•
•
Población TodoslospacientesquerecibenNEenelhospitaloNEdomiciliaria
Elperíododetransiciónpuederequerirespecialatenciónenpacientesancianos,pe-diátricos,desnutridos,oncológicos,trasplantados,condisfagia,conEII,posquirúrgi-cosdigestivos,confístulasentéricasyconsíndromedeintestinocorto(nograve)
•
•
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
ASPEN.BoardsofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskforce.Guidelinesfor the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients.JPEN.2002;26(Suppl1):SA-1�8SA
MesejoA,OrdoñezJ,OrizLeyvaC.Nutricionartificialeneltrasplantedecelulasprecursorashematopoyeticas.NutrHosp.2005;20:54-6
SkipperA.Transitionalfeedingandthedietician.NutrSuppServ.1982;2:45-6
SkipperA,MillikanKW.Parenteralimplementationandmanagement.En:TheAS-PENNutritionSupportPracticeManual.ASPEN:SilverSpring;1998.p.9-19-9
WinklerMF,PompA,CaldwellMD,etal.Transitionalfeeding:Therelationshipbetweennutritionalintakeandplasmaproteinconcentrations.JAmDietAssoc.1989;89:969-70
Zibrida JM, Carlson SJ. Transitional feeding. En: Nutrition Support Dietetics.CoreCurriculum.ASPEN:SilverSpring;199�.p.459-66
•
•
•
•
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
71
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral (NE) a alimentación oral (continuación)
Dimensión Seguridad
Tipo Proceso
Comentarios Esimportantetenerpresentequeelhechodeindicaralimentaciónoralnocomportadejardeseguiralpacientehastaquelaoralseasuficiente
Laestrictaobservanciadeesteindicadordisminuyeelíndicedetransicionesfallidas
•
•
72
Criterio 28. Complicaciones de catéteres percutáneos en nutrición parenteral (NE)
Justificación LaNP,porsuscaracterísticasfísico-químicas,debeseradministradaenunavenadealtoflujo.Elaccesovenosomediantecatéterpercutáneoestáexpuestoacomplicacionesrelacionadas con la técnica, metabólicas o infecciosas. El uso de protocolos decolocación,mantenimientoysupervisiónminimizaestascomplicaciones
Indicador N.ºdecomplicacionesdecatéter×1.000días/n.ºtotaldedíasdecatéterpercutáneodeNP
Explicación de términos
Los catéteres de corta duración NP deben colocarse en circunstancias de estrictaasepsiayconarregloalprotocolo.Debecontrolarselaubicaciónmedianteradiografíaanteroposteriorylateraldetórax
Debevigilarseelpuntocutáneodeentradaycuidarsesegúnprotocolo
Enlaretiradaporcomplicacióndebecultivarselapunta
•
•
•
Población PacientestributariosdeNPdurantesuhospitalizaciónenlosquenoseplanteaunaNPindefinida
Estándar orientativo Incidenciaenneumotóraxinferiora1%
Incidenciadefracasoenlacolocacióninferiora10%
•
•
Fuente bibliográfica básica
BonetA,GrauT, y grupode trabajodeMetabolismoyNutricióndeSEMICIUC.Estudiomulticéntricodeincidenciasdelascomplicacionesdelanutriciónparenteraltotalenelpacientegrave:estudioICOMEP(1.ªparte).NutrHosp.2005;20:268-77
Dimensiones Eficaciayadecuación
Tipo Proceso
Comentarios Responsabilidadcompartidaentremédicosyenfermería
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
7�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 29. Complicaciones de catéteres utilizados en nutrición parenteral (NP) de larga duración
Justificación Loscatéterestunelizadosodereservorioimplantadocomportanmayorduracióndelcatéter,menorriesgodeinfecciónymayorcomodidadparaelpaciente
Indicador N.ºdecomplicacionesdecatéter×1.000días/n.ºtotaldedíasdecatéterpercutáneodeNP
Explicación de términos
Puedenser:
Tipo reservorio tipo (port-a-cath): esunreservorioqueseimplantasubcutáneamenteyqueadmitehasta2.000pinchazospercutáneos.Deélparteuncatéterquepenetraporunavenaaltorrentevenosocentral
Catéter tunelizado: catéteresflexiblesqueseintroducenenlatorrentevenosoyqueposteriormentesetunelizanaunlugardistanteunos10o15cmdondeseexteriorizayconectaalsistemadeinfusión.Dematerialsintéticoinertequeproducepocaonulareaccióndecuerpoextrañoenelsubcutáneo
•
•
Población PacientestributariosdeNPalargoplazo
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
BonetA,GrauT,ygrupodetrabajodeMetabolismoyNutricióndeSEMICIUC.Estudiomulticéntricodeincidenciadelacomplicacióndelanutriciónparenteraltotalenelpacientegrave;EstudioICOMEP(1.ªparte).NutrHosp.2005;20:268-77
GomisP.Nutriciónparenteral.En:GilA,editor.Tratadodenutrición.TomoIV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.169-204
•
•
Dimensiones Eficaciayadecuación
Tipo Proceso
Comentarios Loscatéteresdelargaduraciónseimplantanenambientequirúrgicoosaladeradio-logía
SeempleanfundamentalmenteenNPdomiciliaria
•
•
74
Criterio 30. Monitorización de la nutrición parenteral (NP)
Justificación ElseguimientodelospacientesquerecibenNPesimprescindibleparadetectarsielaportedelosrequerimientoscalóricoseseladecuadoysisepresentancomplicacio-nesquepuedanincidirsobrelaeficaciaenelaportedelafórmuladeNPosobrelaevolucióndelospacientes
LaadecuacióndelaNPaprotocolospreviamenteestablecidosmejoralosresultadosydisminuyelascomplicaciones
•
•
Indicador N.ºdepacientesquesonmonitorizadosdurantelaNP/n.ºdepacientesquerecibenNP×100
Explicación de términos
Monitorizaciónde complicaciones relacionadas con la colocación ymantenimientodelcatéter:
Controldemalposición,obstrucciónosalidaaccidentaldecatéter,etc.
Monitorizacióndecomplicacionesinfecciosas:
Lacomplicaciónmásimportanteeslainfecciónasociadaacatéter
Monitorizacióndecomplicacionesmetabólicas:
Controldeelectrolitos,deglucemia,síndromescarencialesdeácidosgrasosesencialesydemicronutrientes
•
•
•
Población PacientesconNP
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
BonetA,GrauT,ygrupodetrabajodeMetabolismoyNutricióndeSEMICIUC.Estudiomulticéntricodeincidenciadelacomplicacióndelanutriciónparenteraltotalenelpaciente grave:EstudioICOMEP(1.ªparte).NutrHosp.2005;20:268-77
Cuerda C, Bretón I, Bonada A, y grupo NADYA-SENPE. Infección asociadaacatéteresdenutriciónparenteraldomiciliaria;resultadosdelgrupoNADYAypresentacióndelnuevoprotocolo.NutrHosp.2006;21:1�2-8
GomisP.Nutriciónparenteral.En:GilA,editor.Tratadodenutrición.TomoIV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.169-204
•
•
•
Dimensiones Efectividad,eficaciayseguridad
Tipo Proceso
Comentarios Eltratamientononutricionaldelpacientedebetenerencuenta lacomposiciónyvolumendelaNP
Lascomplicacionesde laNPdebenestar registradasenelcursoevolutivodelpa-ciente
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
75
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 31. Monitorización y mantenimiento de los valores apropiados de glucemia
Justificación LamonitorizacióndelasconcentracionesdeglucemiadeberealizarseentodoslospacientesquerecibenSNEconelfindeevitarlascomplicacionesderivadasdelasalteracionesenlacifradeglucemia
Lahiperglucemiaesunfactor independientederiesgodepeorevolución.Enpa-cientescríticoselmantenimientodevaloresdeglucemiadentrodelrangonormalseacompaña,además,deefectosbeneficiosossobrelaevolución(menormortalidadymorbilidad)
•
•
Indicador N.ºdepacientesconvaloresdeglucemiacomprendidosentre80y150mg/dl/n.ºdepacientestratadosconsoportenutricionalespecializado×100
Explicación de términos
Rango normal de glucemia en pacientes tratados con soporte nutricional especializado: secon-sideraquedebeencontrarseentre80y150mg/dl
Pauta de “control estricto de la glucemia”:consisteenlainfusióncontinuaintravenosadeinsulina,ajustandolavelocidaddeinfusiónsegúnlasdeterminacionesperiódicasdelaglucemia
•
•
Población Pacientesquerecibensoportenutricionalespecializado
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
LangleyJ,AdamsG.Insulin-basedregimensdecreasemortalityratesincriticallyillpatients:asystematicreview.DiabetesMetabResRev.2006;2�:184-92
UmpierrezGE,IsaacsSD,BazarganN,YouX,ThalerLM,KitabchiAE.Hyperglyc-emia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetes.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-82
VandenBergheG,WilmerA,HermansG, et al. Intensive insulin therapy in themedicalICU.NEnglJMed.2006;�54:449-61
VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriti-callyillpatients.NEnglJMed.2001;�45:1�59-67
•
•
•
•
Dimensiones Resultado,adecuación,eficienciayriesgo
Tipo Proceso
Comentarios Laperiodicidaddelamonitorizacióndelaglucemiadependerádelapatologíadelpaciente,delagravedadydeltipodeSNE
Losresultadosbeneficiososdelapautade“controlestrictodelaglucemia”hansidodescritosenalgunosgruposdepacientescríticosaunqueexistecontroversiasobrelautilidadrealdeestapautadeactuación
•
•
76
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Mantenimientodenormoglucemiaenpacientescríticosconnutriciónespecializada.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Revisionessistematizadas,metaanálisisyensayosclínicos.
DESCRIPTORES
Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy.Insulin, normoglycemia.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, prospective studies.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Lonergan,2006 Ensayoclínico 11pacientescríticosconAPACHEII>22
EvaluarelniveldecontroldelprotocoloSpecializedRelativeInsulinandNu-tritionTables(SPRINT).El64%seencontrabanenlabandade4-6mmol/l,el89%entre4y7yel96%entre4y7,75.El1,4%pordebajode4mmol/lyrangode�,2a11,8mmol/l
Elcontroldelgradodeglucemiasepuedeobte-nerporenfermeríasinin-tervencióndelosmédicos.Elcontrolsedefinecomoelmáximotiempoconvaloresentre2bandas
Lonergan,2006 Ensayoclínico 19pacientesconAPACHE>21,8
EvaluarelniveldecontroldelprotocoloSPRINT.El61,7%delasmedidasestabanentre70-110mg/dl;el8�%entre75-140mg/dl
ElprotocoloSPRINTesfácildeutilizaryefectivoparaobtenerymantenerlanormoglucemia.Medirconunafrecuenciade1a2hlosvaloresdegluce-miaescrucialparaobte-nerunajustadocontrol
Pittas,2006 Revisiónsistemática
�8estudios,ensayosclínicos
Efectosbeneficiososdelainsulinaenpacientesquirúrgicosconodds ratio(OR)0,58yenpacientescondiabetesconriesgorelativo(RR)0,76,yten-denciaenlospacientesconinfartoagudodemiocardiode0,89(0,76-1,0�);elobjetivodelaterapiaconinsulinaeslaeuglucemia
Laterapiaconinsulinaenpacientescríticosdis-minuyelamortalidadendeterminadosgruposdepacientes
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
77
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
VandenBerghe,2006
Ensayoclínico 1.200pacientesdeunaUCImédica
Comparacióndeestrictocontroldelaglucemia(80-110mg/dl)contera-piaconvencionalcuandosuperelos215mg/dl.Lamortalidaddisminuyeperonoessignificativaconcontrolestricto.Disminuyeladisfunciónrenal,eltiem-poenventilaciónmecáni-ca,disminucióndeestanciaenUCIyhospital
Elcontrolestrictodelaglucemiadisminuyedemanerasignificativalamorbilidadentodoslospacientesylamortalidadenciertogrupodepa-cientestratadosdurantemásde�días
Bland,2005 Ensayoclínico 10pacientescríticosquirúr-gicos
Secomparanelcontrolintensivodelaglucemiaconunaestrategiaconven-cionalmodificada.Valoresmediosdecontrolinten-sivode105±25frentea177±45,4mg/dl.Seobtienenvaloresdentrodelosobjetivosenel50%deloscasosencontrolinten-sivoydel72%cuandoelobjetivoesconvencional
Losnivelesdeglucemiadianaseobtienenconambosprotocolos.Lashi-poglucemiasimportantesfueronrarasysincompli-caciones
Zimmerman,2004
Ensayoclínico 242pacientesdecirugíacar-diotorácica
Seevalúaelporcentajedetiempoquelospacientesestándentrodelrango80-150mg/dlconunprotocolodeenfermería.Seobtuvoconelproto-coloun61frentea47%.Eltiempodeexposicióndelpacienteconglucemiasporencimade150mg/dlfuede9,4frentea2,1hyelporcentajedehipoglu-cemiasfuede9,8frentea16,7%encontrolintensivo
Elprotocoloeseficazparamantenerglucemiasentre80-150mg/dlsinincre-mentosignificativodehipoglucemias
VandenBerghe,200�
Ensayoclínico 1.548pacientesensumayoríaquirúrgicos
Evaluacióndelanor-malizaciónestrictadelaglucemia(80-110mg/dl)frentealaconvencional(180-200mg/dl).Lanor-moglucemiaseconsiguióalas24hcon77Uysemantuvoalos7díasen94Udemedia.El10%requirióinicialmentemásde20U/h.Seobservódisminucióndelamorta-lidad,polineuropatía,bac-teriemiaeinflamación
Lanormoglucemiaseconsiguefácilmenteconprotocolos.Eselmante-nimientoennormoglu-cemiaynolacantidaddeinsulinaqueprecisalaqueserelacionaconsusefec-tosbeneficiosos
78
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Scheen,2001 Ensayoclínico En1.548pa-cientes,ensumayoríaquirúr-gicos
Secomparan2estrategias,unademantenimientoestrictodelaglucemia(80-110mg/dl)yotraconvencionalentre180y200mg/dl.Seobservaunareduccióndel40%demortalidadconlanormo-glucemia
Laterapiaintensivaconinsulinadisminuyelamorbilidadymortalidad
VandenBerg-he,2001
Ensayoclínico 1.548pacientes,ensumayoríaquirúrgicos
Secomparan2estrategias,unademantenimientoestrictodelaglucemia(80-110mg/dl)yotraconvencionalentre180-200mg/dl.Seobservó:re-duccióndelamortalidaddel�4%;infecciones,46%;insuficienciarenalaguda,41%;transfusiones,50%,ypolineuropatía,44%
Lasterapiasintensivasconinsulinaconsiguendismi-nuirmortalidadymorbi-lidadenpacientescríticosenunidadesdecríticosquirúrgicos
BlandDK,FankhanelY,LangfordE,etal.Intensiveversusmodifiedconventionalcontrolofbloodglucoselevelinmedicalintensivecarepatients:apilotstudy.AmJCritCare.2005;14:�70-6.
LonerganT,CompteAL,WillacyM,etal.ApilotstudyoftheSPRINTprotocolfortightglycoliccontrolincriticallyIllpatients.DiabetesTechnolTher.2006;8:449-62.
LonerganT,LeCompteA,WillacyM,etal.Asimpleinsulin-nutritionprotocolfortightglycaemiccontrolincriticalillness:developmentandprotocolcomparison.DiabTechnTherap.2006;8:191-206.
PittasAG,SiegelRD,LauJ,PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyandin-hospitalmortalityincriticallyillpatients:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JPEN.2006;�0:164-72.
ScheenAJ,ScheenAJ.Clinicalstudyofthemonth.Toxicityofhyperglycaemiainintensivecareandbeneficialeffectsofoptimizedinsulintherapy.RevMedicaleLiege.2001;56:859-61.
VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed.2006;�54:449-61.
VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed.2001;�45:1�59-67.
VandenBergheG,WoutersPJ,BouillonR,etal.Outcomebenefitofintensiveinsulintherapyinthecriticallyill:Insulindoseversusglycaemiccontrol.CritCareMed.200�;�1:�59-66.
ZimmermanCR,MlynarekME,JordanJA,etal.Aninsulininfusionprotocolincriticallyillcardiothoracicsurgerypatients.AnnPharmacother.2004;�8:112�-9.
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
79
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 32. SNE en el perioperatorio
Justificación Apoyonutricionalporvíaenteraloparenteralenpacientesquesesometenacirugía,conobjetodemanteneromejorarsuestadonutricionalydisminuirlascomplicacio-nes,laestanciahospitalariaylamortalidad
LamayorpartedelospacientessusceptiblesderecibirSNEenelperioperatoriosecaracterizanporprecisarcirugíamayorporneoplasiaypresentarmalnutrición
•
•
Indicador N.ºdepacientesconSNEenelperioperatorio/n.ºtotaldepacientesmalnutridosoenriesgodemalnutriciónsometidosacirugíamayor×100
Explicación de términos
AdministracióndeSNEantesydespuésdelacirugía
Población ElSNEpreoperatoriodebeseradministrado,durante7-10días,alospacientesmo-deradaogravementemalnutridosquevanasersometidosacirugíamayor,silaope-raciónpuedeserretrasada
ElSNEpostoperatoriodebedeseraportadoalospacientesenlosqueseanticipaquenovanapodercubrir(oralmente)susnecesidadesduranteunperíodode7a10días
•
•
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
GuidelinesfortheuseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPaediatricPa-tients.ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalTaskForce.JPEN.2002;Suppl1
HeylandDK,MontalvoM,MacDonaldS,etal.Totalparenteralnutritioninthesur-gicalpatient:ameta-analysis.CanJSurg.2001;44:102-11
WeimannA, Braga M, Harsanyi L, et al; DGEM (German Society for Nutritio-nalMedicine);JauchKW,KemenM,HiesmayrJM,HorbachT,KuseER,Vestwe-berKH;ESPEN(EuropeanSociety forParenteral andEnteralNutrition.ESPENGuidelinesonenteralnutrition:surgeryincludingorgantransplantation.ClinNutr.2006;25:224-44
•
•
•
Dimensiones Efectividad,eficienciayresultado
Tipo Proceso
Comentarios Laevidenciaparaelsoportenutricionalpreoperatorioeslimitadaperosugierequesilosindividuosmalnutridossonadecuadamentealimentados,almenosdurante7a10días,mejorasuevolución
Elaportedefórmulasnutritivasconefectosfarmacológicosterapéuticoscapacesdemodularelsistemainmunológico(inmunonutrición)hamostradoimportantesbene-ficiosenelsoportenutricionalperioperatorio,comoasíloreferenciaESPEN
•
•
80
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Eficaciayseguridaddelapoyonutricionalenpacientessometidosacirugía.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Ensayosclínicosyvalidacióndeestudios.
DESCRIPTORES
Nutritional assessment, perioperative period, surgery.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or multicenter study or validation studies or economic studies.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Helminen,2007
Ensayoclínico 100pacientesprogramadosparacirugíamayordelapa-ratodigestivo
Suplementación5díaspre-viosyposterioresconfórmu-laricaenarginina,omega-�yARN+.Seobservancompli-caciones,mortalidadyestan-ciahospitalaria
Lainmunonutriciónderutinanoesbene-ficiosaenelpacientequirúrgicodecirugíamayorgastrointestinal
Xu,2006 Ensayoclínico 60pacientesconcáncergas-trointestinal
Grupodeinmunonutriciónydietacontrol7díaspreviosalacirugía.Complicacionespostoperatoriasyestanciaspostoperatoriasmenoresenelgrupodeinmunonutrición
Lanutriciónenteralpreoperatoriainmu-nomoduladoramejoraelestadonutricionalylainmunidaddismi-nuyendolaincidenciadecomplicacioneseinfecciones
Svanfeldt,2006 Ensayoclínico 1�pacientesprogramadosparareseccióncolorrectal
Administracióndehidratosdecarbonopreoperatoriosoralesmásanestesiaepidural+nutriciónparenetraltardía(NPT)frenteaglucosahi-pocalóricaduranteytraslacirugía.Evaluacióndelaresis-tenciainsulínica
LaNPTnomejoralaresistenciainsulínicaenelpostoperatorio,sinembargoatenúalapérdidadenitrógeno
Goonetilleke,2006
Revisiónsistema-tizada
10ensayosclínicosquerecogenuntotalde571pacientesso-metidosaciru-gíadepáncreasyduodeno
NPTrutinariaseasociaconunmayoríndicedecompli-caciones.Lanutriciónenteral(NE)reducelascomplicacio-nesinfecciosas.Lanutricióncíclicareducelaestasisgástri-capostoperatoria
LaNEpostoperatoriaadministradacíclica-menteeselmétododeelecciónenpacientessometidosapancreati-coduodenectomía
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
81
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Waitzberg,2006
Revisiónsistemática
17estudios(2.�05pacien-tes)dondeseadministralafórmulaIMPACTencirugíagastro-intestinal
Reduccionessignificativasencomplicacionesinfecciosas(�9frentea61%),disminu-ción2díasdeestanciamedia,disminucióndel46%dede-hiscenciadesuturas
Entre0,5y1ldiariodesuplementación,los5díasprevios,contri-buyenadisminuirlascomplicacionesdelacirugía.Sesugiereelusoprofiláctico
Plank,2005 Ensayoclínico 15pacientesreceptoresdetrasplantehe-pático
AdministracióndeIMPACToral54díasantesdelainter-vencióneintroducciónpre-cozpostoperatoria.Sevaloranlaseguridadyeficaciadelaadministración
Latoleranciaylaseguridadfueronsa-tisfactoriasentodoslospacientes.Sein-crementaronlascom-plicacionesinfecciosasenpacientesquenorecibieronIMPACT(71frentea�1%)
Smedley,2004 Ensayoclínico 152pacientesprogramadosparacirugíamayorgastroin-testinal
Suplementospreviosyposci-rugía,estableciendo4grupos.Menorpérdidadepesoenelgrupoconsuplementospreoperatoriosypostopera-torios,ymenornúmerodecomplicacionesmenores.Nohubodiferenciasencuantoacomplicacionesmayores,cali-daddevidaocostes
Losaportesdisminu-yenlapérdidadepesoeincidenciadecom-plicacionesmenores
Gianotti,2002 Ensayoclínico �05pacientesconpérdidadepeso<10%ycáncergastro-intestinal
Suplementosde1l/díalos5díaspreviosconarginina,omega-�yARNconysinsoporteposteriorfrenteaningúntipodesoporte.In-feccionespreoperatoriasenel1�,7%,perioperatoriasenel15,8%y�0,4%ensopor-teconvencional.Estanciashospitalariasde11,6díasenelpreoperatorio,12,2enelperioperatorioy14díasenelconvencional
Lasuplementaciónpreoperatoriaestanefectivacomolape-rioperativaenlame-joradelosresultadosclínicos.Ambassonsuperioresaestrategiasconvencionales
Braga,2002 Ensayoclínico 196pacientesconpérdidadepesosuperioral10%concáncergastro-intestinal
Suplementosde1l/díalos7díaspreviosconarginina,omega-�yARNconysinsoporteposteriorfrenteaningúntipodesoporte.Seprodujeroncomplicacionesen24pacientesdelgrupocontrol,14depreoperatorioy9deperioperatorio.Estanciaspreoperatoriasde1�,2días;perioperatoriasde12díasy15,�díasenelgrupocontrol
Lainmunonutriciónenelperioperatoriopareceserlamejorop-ciónenelsoportedepacientesmalnutridosconcáncer
82
BragaM,GianottiL,NespoliL,RadaelliG,DiCarloV.Nutritionalapproachinmalnourishedsurgicalpatients:aprospectiverandomizedstudy.ArchSurg.2002;1�7:174-80.
Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial ofpreoperativeoralsupplementationwithaspecializeddietinpatientswithgastrointestinalcancer.Gastroenterol.2002;122:176�-70.
GoonetillekeKS,SiriwardenaAK.Systematicreviewofperi-operativenutritionalsupplementationinpatientsundergoingpancreaticoduodenectomy.JPancr.2006;7:5-1�.
HelminenH,RaitanenM,Kellosalo J. Immunonutrition inelectivegastrointestinal surgerypatients.Scan JSurg.2007;96:46-50.
PlankLD,McCall JL,GaneEJ, et al. Pre- andpostoperative immunonutrition in patients undergoing livertransplantation:apilotstudyofsafetyandefficacy.ClinNutr.2005;24:288-96.
SmedleyF,BowlingT,JamesM,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BJS.2004;91:98�-90.
SvanfeldtM,ThorellA,NygrenJ,LjungqvistO.Postoperativeparenteralnutritionwhileproactivelyminimizinginsulinresistance.Nutrition.2006;22:457-64.
Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, et al. Postsurgical infections are reduce with specializednutritionsupport.WorldJSurg.2006;�0:1592-604.
XuJ,ZhongY,JingD,etal.Preoperativeenteralimmunonutritionimprovespostoperativeoutcomeinpatientswithgastrointestinalcancer.WorldJSurg.2006;�0:1284-9.
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
8�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 33. Accesos para nutrición parenteral (NP)
Justificación LoscuidadosenlasvíasdeaccesosparaNPdebenprotocolizarseconelfindeevitarcomplicacionesderivadasdelafaltaderevisiónperiódica
Indicador N.ºdepacientesconaccesosparaNPalosqueselerealizarevisiónperiódicasegúnprotocolo/n.ºdepacientesconaccesosparaNP×100
Explicación de términos
EnlosaccesosparaNPsedeberevisar:
Lazonadeentradadelcatétervenoso,verificandolaausenciadesignosdeinflama-cióneinfección
La correcta colocación de los catéteres venosos centrales verificando su posiciónmedianteradiología
Detectarprecozmentelaobstruccióndelcatétersobretodoenloscatéteresvenososdelargaduración
Protocolizacióndelascurasenlospuntosdeentradasdeloscatéteresvenosos
•
•
•
•
Población PacienteshospitalariosconaccesosparaNP
Estándar orientativo 90%
Fuentes bibliográficas básicas
BrogdenBJ.Currentpracticeinadministrationofparenteralnutrition:venousac-cess.BrJNurs.2004;1�:1068-7�
MinardG,LysenLK.Enteralaccessdevices.TheScienceandpracticeofnutri-tionsupport.En:GottschlichM,editor.Iowa:Kendall/HuntPublishing;2001.p.167-88
RyderM.Evidence-basedpracticeinthemanagementofvascularaccessdevicesforhomeparenteralnutritiontherapy.JPEN.2006;�0(Suppl1):S82-9�,S98-9
•
•
•
Dimensiones Seguridadyriesgo
Tipo Proceso
Comentarios
84
Criterio 34. Monitorización de la hipertrigliceridemia en el SNE
Justificación Lahipertrigliceridemiapuedeocurrir en algunospacientes que recibenSNE.Depasarinadvertidaysintratamiento,puedecausarlesionespancreáticasypulmonares.Tambiénpuedeafectaraalgunasdeterminacionesbioquímicas(natremia…)
Laadministraciónsimultáneadeotrosfármacosquetengancomovehículoemulsio-neslipídicas,comopropofol,puedefavorecerlahipertrigliceridemia
Elaportedeglucosay lípidosporvíaintravenosa,asícomoeltipodefórmuladenutriciónenteral(NE)deberevisarsesilaconcentracióndetriglicéridosensangreessuperiora400mg/dl
•
•
•
Indicador N.º de pacientes con determinación periódica de concentración de triglicéridossanguíneos/nºdepacientesconSNE×100
Explicación de términos
Lahipertrigliceridemia sedefineconvalorespor encimade400mg/dl exceptoencasosdepancreatitisenlosqueellímiteseestableceen500mg/dl
Población PacientesconSNE
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
AGA.TechnicalReviewonParenteralNutrition.Gastroenterology.2001;121:970-1001
ASPEN.BoardsofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskforce.Guidelinesfortheuseof parenteral and enteral nutrition in adult andpaediatric patients. JPEN.2002;26(Suppl1):1SA-1�8SA
LlopJ,SabinP,GarauM,fortheHospitalPharmacyArtificialNutritionGroupofCatalonia.Theimportanceofclinicalfactorsinparenteralnutrition-associatedhyper-triglyceridemia.ClinNutr.200�;22:577-8�
•
•
•
Dimensiones Seguridadyeficiencia
Tipo Proceso
Comentarios LaNEnosueleacompañarsepersedehipertrigliceridemia,especialmentesiseadmi-nistradeformacontinua.Siocurrieraestacomplicación,probablementeelpacientetengaunadislipemiaprimariaosecundariaalprocesoinflamatorio
Laperiodicidaddelamonitorizacióndelostriglicéridosdependerádelaenfermedaddelpaciente,delagravedadydeltipodeSNE
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
85
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE
Justificación PrevenirlaprogresiónocomplicacionesderivadasdelaalteracióndelafunciónhepáticaatribuiblesalSNE
Indicador N.ºdepacientes concontrolperiódicode losnivelesplasmáticosde laspruebasdefunciónhepática/n.ºdepacientesconSNE×100
Explicación de términos
Nivelesplasmáticoselevados:
–>1,5veceslanormalidaden2delassiguientesvariables:bilirrubina,transamina-sas,fosfatasaalcalina,yquepersistenelevadosporlomenos6meses
–Elevacióndecualquierparámetrobioquímicodefunciónhepática>1,5veceslosvalorespreviosdeporlomenos6mesesantesdeiniciarlanutriciónparen-teral(NP)
Factoresrelacionadosconelpacientequepuedencondicionarestasalteraciones:
–Prematurosoneonatos
–Síndromedeintestinocorto
–Interrupcióndelacirculaciónenterohepática
–Episodiosdecolangitisysepsis
–Reposointestinalprolongado
–Usodefármacoshepatotóxicos
Factoresrelacionadosconlanutriciónquepuedencondicionarestasalteraciones:
–Aportesenergéticoselevados:aportesenergéticostotalessuperioresalosreque-rimientosenergéticos
–Aportesdeenergíaenformadeglucosa>5g/kg/día
–Aportesdeenergíaenformadelípidos>1,5g/kg/díaenadultos,>1g/kg/díaenpacientescríticosy>2,5g/kg/díaenniñosy>�g/kg/díaenneonatos
NPdelargaduración:másde4semanas
•
•
•
•
Población PacientesconNP
Estándar orientativo 100%
86
Criterio 35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE (continuación)
Fuentes bibliográficas básicas
Buchman AL, Iyer K, Fryer J. Parenteral nutrition-associated liver disease andthe role for isolated intestine and intestine/liver transplantation. Hepatology.2006;4�:9-19
CavicchiM,BeauPh,CrennP,DegottC,MessingB.Prevalenceofliverdiseaseandcontributingfactorsinpatientsreceivinghomeparenteralnutritionforperma-nentintestinalfailure.AnnInternMed.2000;1�2:525-�2
ChanS,McCowenKC,BistrianBR,etal.Incidence,prognosis,andaetiologyofend-stageliverdiseaseinpatientsreceivinghometotalparenteralnutrition.Sur-gery.1999;126:28-�4
GrauT,BonetA,RubioM,etal.Liverdysfunctionassociatedwithartificialnu-tritionincriticallyillpatients.CritCare.2007;11:R10
KumpfVJ.Parenteralnutrition-associatedliverdiseaseinadultandpaediatricpa-tients.NutrClinPract.2006;21:279-90
LumanW,ShafferJL.Prevalence,outcomeandassociatedfactorsofderangedliverfunctiontestsinpatientsonhomeparenteralnutrition.ClinNutr.2002;21:��7-4�
NanjiAA,AndersonFH.Sensitivityandspecificityofliverfunctiontestsinthedetectionofparenteralnutrition-associatedcholestasis.JPEN.1985;9:�07-8
•
•
•
•
•
•
•
Dimensiones Seguridadyriesgo
Tipo Proceso
Comentarios Estacomplicaciónrevisteespecialimportanciaenprematuros,neonatosypacientesconNPdomiciliaria.Siesgravepuedeserindicacióndetrasplanteintestinal
IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
87
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 36. Suspensión de la nutrición parenteral (NP)
Justificación Elperíododetiempoenelqueseindicalaalimentaciónoraloenteralyseinterrum-pelaNPsedenominaperíododetransición
EsteperíododebellevarseacabodeformaordenadaparaevitarunempeoramientodelestadonutricionalcuandosesuspendelaNP
LaNPpuedetenerunefectonegativosobreelapetito.SilaNPaportamásdel25%delasnecesidadesdecalorías,puedeobservarseunareduccióndelaingestaoralvoluntaria
•
•
•
Indicador N.ºdeenfermosenlosquelaNPsesuspendecontransiciónprotocolizadaaotraformadealimentación/n.ºdepacientesalosqueselesuspendelaNP
Explicación de términos
La transiciónprotocolizadaaotra formadealimentaciónconsisteen la reduccióngradualdelaportedeNPdeacuerdoconelincrementodeaportedeotrasformasdealimentación,seaoraloenteral
SerecomiendasuspenderlaNPcuandosehayanalcanzado60-80%delosrequeri-mientosenergéticosporotrasformasdealimentación
LatransicióndeNPaotrasformasdealimentacióndebeacompañarsedeunaen-cuestadietéticadiariaqueinformedelascaloríasnoparenteralesquehatomadoelpacienteeldíaanterior
•
•
•
Población TodoslospacientesquerecibenNPenelhospital
Elperíododetransiciónesparticularmenteimportanteenpacientesancianos,des-nutridosyoncológicos
SeexcluyenaquellospacientesquepresentanindicaciónurgentedesuspenderlaNP,comosepsisporcatéter(sospechadaodemostrada),hiperglucemiagrave,sobrecargadevolumen,etc.
•
•
•
Estándar orientativo 50%
Fuentes bibliográficas básicas
GilKM,SkeieB,KvetanV,etal.Parenteralnutritionandoralintake:effectofglucoseandfatinfusions.JPEN.1991;15:426-�2
MirtalloJM.Introductiontoparenteralnutrition.En:GottschlichMM,editor.Thescienceandpracticeofnutritionsupport.Dubuque:Kendall/HuntPublishingCompany;2001.p.211-2�
SkipperA,MillikanKW.Parenteralimplementationandmanagement.En:ASPEN,editor. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. ASPEN: Silver Spring;1998.p.9-1a9-9
WinklerMF,PompA,CaldwellMD,etal.Transitionalfeeding:Therelationshipbetweennutritionalintakeandplasmaproteinconcentrations.JAmDietAssoc.1989;89:969-70
•
•
•
•
Dimensión Seguridad
Tipo Proceso
Comentarios El riesgodehipoglucemiapor suspensiónbruscade laNPesmínimoenpacientesadultos,porloquenoesnecesariosuspenderlaNPdeformagradualniprescribirlainfusiónintravenosadeglucosaparalaprevencióndeunahipoglucemia
IndicadoresdeCalidaddelosResultadosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
91
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 37. Cumplimiento del objetivo calórico
Justificación Laingestainferiorosuperioralasnecesidadescalóricaspuedesignificarmorbilidadsobreañadida
Puedenexistirdiscrepanciasentrelascaloríasprescritasylasrecibidas,porellodebenmonitorizarselasingestas(elloesparticularmenteimportanteeningestasbajas)yes-tablecerestrategiasdeactuaciónquecomportenunamejoríaenelcumplimiento
•
•
Indicador N.ºdepacientesquealcanzanelobjetivocalórico/todoslospacientesseguidosporlaUnidaddeNutriciónClínica×100
Explicación de términos
Esteindicadoresválidoparacualquiertipodealimentación
Evaluación de la adherencia:conocimientode lacomposiciónenergéticade laco-midaofrecida;recordatoriode24h;registrodietético;observacióndeingestas;cuestionariosde frecuenciadeconsumos;porcentajedecalorías recibidasde lasprescritas
Estrategias de actuación:
–Oral:desarrollarmedidasobjetivasysubjetivasdeadherencia;estimularelcum-plimientodelasdietas
–Anteingestasbajas:fortificacióndelacomida;seleccióndemenús;individuali-zacióndelasdietassegúnpreferenciasytolerancias;incrementodelnúmerodevecesque se come;programarhorariosdecomidas conpaciente; administrarsuplementos
–Enteral:seguirprotocolosdeadministraciónyseguimiento,escritosyconalgo-ritmos,adaptadosalasnecesidadesdecadaunidad;monitorizartolerancia;usarfármacosprocinéticos
•
•
Población Pacienteshospitalizadoseingresadosencentrossociosanitarios
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
AvenellA,HandollH.Nutritionalsupplementationforhipfracturesaftercareintheelderly.CochraneDatabaseSystRev.2004;CD00188
BurkeLE,Dunbar-JacobJ.Adherentetomedication,diet,andactivityrecommenda-tions:Fromassessmenttomaintenance.JCardiovascNurs.1995;9:62-79
http://www-dacv.ims.nci.nih.gov
MackenzieSL,ZygunDA,WhitmoreBL,DoigCJ,HameedSM.Implementationofanutritionsupportprotocolincreasestheproportionofmechanicallyventilatedpatients reaching enteral nutrition therapy in the adult intensive care unit. JPEN.2005;29:74-80
•
•
•
•
Dimensiones Resultado,eficienciayriesgo
Tipo Resultado
Comentarios Sinosecumpleelobjetivocalóricodebenconsiderarseotrasalternativasdeactuaciónnutricional
92
Criterio 38. Adecuación del esfuerzo terapéutico (AET)
Justificación ElobjetivodelaAETesadecuareltratamientoalasituacióncínicadelpacienteparaevitarelempecinamientoterapéutico
LaAETpuedesernecesariaenunporcentajedeenfermosconSNE
LadecisióndeAETnuncadebetomarsedeformaindividual,sinoquedeberácum-plir unos requisitos científicos imprescindibles, así comoel consensode todos losprofesionalesimplicadosydelpacienteysusallegados
•
•
•
Indicador N.ºde indicacionesdeAETquecumplen losrequisitos/nºde indicacionesdeAETtotales×100
Explicación de términos
Se consideraráAET tanto la retirada de medidas terapéuticas como su no inicio oinstauración.Sonrequisitosindispensables:
Fundarseenlamedicinabasadaenlaevidencia
Tener en cuenta la voluntad del paciente, así como la existencia de instruccionesprevias
Tomarladecisiónporconsensodelequipoasistencial
Informaryconsultaralosfamiliares
•
•
•
•
Población TodoslospacientesconSNEalosqueseapliqueAET
Criteriodeexclusión:ladecisióndeAET,enelcasodefutilidadterapéutica,podrátomarlasóloelequipoasistencial
•
•
Estándar orientativo 100%
Fuentes bibliográficas básicas
BachmannP,Marti-MassoudC,Blanc-VincentMP,etal.[Standards,optionsandrecommendations:nutritionalsupport inpalliativeorterminalcareofadultpa-tientswithprogressivecancer.]BullCancer.2001;88:985-1006
FerrieS.AQuickGuidetoethicaltheoryinhealthcare:solvingethicaldilemmasinnutritionsupportsituations.NCP.2006;21:11�-7
GarcíadeLorenzoA,BarberoJ,CastañoA,etal.ConclusionesdelIIIFOROdeDebate SENPE sobre SoporteNutricionalEspecializado:Aspectos éticos.NutrHosp.2006;21:�00-2
GillickMR.Theuseofadvancecareplanningtoguidedecisionsaboutartificialnutritionandhydration.NCP.2006;21:126-��
KornerU,BondolfiA,BuhlerE,etal.Ethicalandlegalaspectsofenteralnutri-tion.ClinNutr.2006;25:196-202
•
•
•
•
•
Dimensiones Adecuación,eficienciaysatisfacción
Tipo Resultado
Comentarios Enlahistoriaclínicadeberáquedarconstanciadetodos losepígrafesanteriores:decisióndelaAET,fundamentosclínicos,existenciadeconsenso,comunicaciónalafamiliaysisehantenidoencuentalasinstruccionesprevias
Serecomiendaconsultarconelcomitédeéticaasistencialentodosloscasosyse-guirelprotocolodeAETdelainstituciónencasodequeexista.
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosResultadosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
9�
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Efectosdelsoportenutricionalespecializadoenpacientesterminales.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Ensayosclínicos,ensayosprospectivosyensayosretrospectivos.
DESCRIPTORES
Nutritional support, nutritional assessment, enteral nutrition, parenteral nutrition.Terminal care, palliative.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Bruera,2005 Ensayoclínico 27pacientesterminales
Seadministran1.000mldenutriciónfrentea100mldesuerosalino.Seeva-lúansíntomastipoaluci-naciones,temblores,fatiga,sedaciónysensacióndebienestarquefueronme-joresenelgrupodetrata-miento
Lahidrataciónconsopor-teparenteraldisminuyelossíntomasdedeshidrata-ciónenaquellospacientesoncológicosterminales
Duerksen,2004 Estudioretrospectivo
9pacientesterminalesconobstrucciónintestinal
Beneficiodelautilizacióndenutriciónparenteraltardía(NPT).Seobservaquelasupervivenciafluc-túade27a4��díasyen6deellosessuperiora60días
Aunnoexistiendopredic-toresnutricionalesdelbe-neficiodelaNPT,puedeexistirbeneficiodemos-trableporlasupervivenciasuperiora60días
BrueraE,SalaR,RicoMA,etal.Effectsofparenteralhydrationinterminallyillcancerpatients:apreliminarystudy.JClinOncol.2005;2�:2�66-71.
DuerksenDR,TingE,ThomsonP,etal.IstherearoleforTPNinterminallyillpatientswithbowelobstruction?Nutrition.2004;20:760-�.
94
Criterio 39. Prescripción de nutrición parenteral (NP) de corta duración (< 5 días)
Justificación LaeficacianutricionaldelaNPvienecondicionadatantoporsuadecuadaindica-ción,cantidad,calidadyrelacionesentrelossustratos
Laeficiencia(coste/eficacia)deunaNPdecortaduraciónesescasaporloquedebeusarseencasosseleccionados
•
•
Indicador N.ºdepacientesconNP<5días/n.ºdepacientesquerecibenNP×100
Explicación de términos
DefinimoscomoparenteraldecortaduraciónaaquellaNP,independientementedesucomposiciónnutricional,quenosuperelos5díasdeduracióndeformacontinuada
Población TodoslospacientesconNP
Estándar orientativo 5%
Fuentes bibliográficas básicas
ChanSL,LumanW.Appropriatenessoftheuseofparenteralnutritioninalocaltertiary-carehospital.AnnAcadMedSingapore.2004;��:494-8
GarcíadeLorenzoA,AyúcarA,SagalésM,ZarazagaA.IIMesadeTrabajoBax-ter-SENPE:nutriciónparenteraltotal.NutrHosp.2007;22:21�-6
KennedyJF,NightingaleJM.Costsavingsofanadulthospitalnutritionsupportteam.Nutrition.2005;21:1127-��
WardN.Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutrJ.200�;1:2-8
WuGH,LiuZH,WuZG.Perioperativeartificialnutritioninmalnourishedgas-trointestinalcancerpatients.WorldJGastroenterol.2006;12:2441-4
•
•
•
•
•
Dimensiones Eficiencia,resultadoyadecuación
Tipo Resultado
Comentarios Enalgunasindicacionesdenutriciónparenteralcomplementariapodríaseradecuadaunaduraciónde�-4días
EnelempleodeNPencuidadospaliativosnoseconocenrecomendacionesaesterespecto
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosResultadosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
95
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 40. Calidad percibida en una Unidad de Nutrición Clínica (UNC)
Justificación Laatencióncentradaenelenfermoconstituyeunodelosprincipalesobjetivosdelaatenciónasistencial
Lasencuestasdesatisfacciónsonunodelosmétodosmásutilizadosparaconocerlacalidadpercibidapor lospacientesy familiaresyestablecermedidasquepermitanmejorarlosresultados
•
•
Indicador N.ºdeencuestasdesatisfaccióncontestadas/n.ºdepacientesdadosdealtadelaunidad×100
Explicación de términos
Seincluiránlospacientesdeplantadehospitalizaciónylosdenutricióndomicilia-ria
AltaincluyeretiradadelSNEolamuertedelpaciente
Secontabilizaránlosreingresos
Seconsideraráencuestacontestadaaquelladevueltaconel70%delosítemscontes-tadosporlospropiospacientes(ofamiliaresenelcasodepacientenocompetenteomuerte)
•
•
•
•
Población TodoslospacientesdadosdealtadelaUNC
Estándar orientativo 80%
Fuentes bibliográficas básicas
Barberger-GateauP,HelmerC,OuretS,GendronB.Quasi-experimentalevalu-ationofanutritionaleducationalinterventionamonghomesupportassistantsfortheelderly.RevEpidemiolSantéPublique.2006;54:2��-4�
HaywardJ.Wardnutritioncoordinatorstoimprovepatientnutritioninhospital.BrJNurs.200�;12:1081-9
LassenKO,OlsenJ,GrinderslevE,etal.Nutritionalcareofmedicalinpatients:ahealthytechnologyassessment.BMCHealthServRes.2006;6:7
SeresD,CompherC,SeidnerD,etal.2005AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)standardsandguidelinessurvey.NCP.2006;21:529-�2
WrightO,CapraS,AliakbariJ.Acomparisonoftwomeasuresofhospitalfood-servicesatisfaction.AustHealthRev.200�;26:70-5
•
•
•
•
•
Dimensiones Eficiencia,satisfacción,adecuaciónyresultado
Tipo Resultado
Comentarios Serecomiendaquelaencuestadesatisfacciónincluyaítemssobre:
Condicionesmedioambientales
Relaciónconelpersonalfacultativo
Relacióncondiplomados
Percepciónsobreelservicioderestauracióndelhospital
Calidaddevida
•
•
•
•
•
96
REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA
OBJETIVO
Medidadelacalidad,preferenciasysatisfaccióndelospacientesrespectoalosserviciosprestadosporlaunidaddenutrición.
MÉTODO
BASES DE DATOS
EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001al2007.
TIPO DE ARTÍCULO
Cuestionarios,encuestasyfocus group.
DESCRIPTORES
Food Service, nutrition team, nutritional unit.Quality, preferentes, satisfaction.Journal article.
RESULTADOS
Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión
Wright,2006 Cuestionario 2.�47pacientes Preferenciassobrevarie-dad,textura,temperatura,gustoycomposicióndelmenú
Estudiocongrandetallesobrelaspreferenciasdelospacientes.Útilparain-crementarlacalidaddeloscuidadosnutricionales
Crogan,2004 Validaciónencuesta Residentesdecentrosdepa-cientescrónicos
Satisfaccióndelpacienteconelserviciodenutri-ción.CuestionarioFoo-dEx-LTC
Lapercepcióndelaca-lidaddelacomidaserelacionaconlacalidaddevidadelosresidentessiendoesencialunaporteadecuadoparamantenerelpesoyevitarmalnutri-ción
Lengyel,2004 Encuestatipoentrevista
205residentesdecentrosdelargaestancia
Satisfacciónencuantoavariedaddecomida,cali-dad,gusto,yapariencia
Existenáreasdeinsatisfac-ciónreferidasalaautono-míaparaelegirlacomidaydisponerdeaperitivos
Watters,200� Focusgroup 116entrevistasconpacientesalaltayconen-fermeras.
Calidad,frescura,variedad,capacidaddeelección,accesibilidadyerroresdemenú
Elserviciodecomidasdelhospitaleselespejodelmodelodeunadietasaludableesperableporlospacientes.Laeducacióndelasenfermerasypacientesesimportanteparamejo-rarlasatisfacción
Wright,200� Evaluaciónde2cuestionariosdesatisfaccióndeser-viciosdenutrición
540pacientesagudosycró-nicos
WesleyHospitalFoodser-vicePatientSatisfactionQuestionnairefrenteaParksideInpatientQues-tionnaire
ElcuestionariodelWesleyHospitalesunaherra-mientaexcelentecomoherramientadegestióndelacalidad
IndicadoresdeCalidaddelosResultadosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
97
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
CroganNL,EvansB,VelasquezD.Measuringnursinghomeresidentsatisfactionwithfoodandfoodservice:initialtestingoftheFoodEx-LTC.JGerontolSeriesA-BiolSciMedSci.2004;59:�70-7.
LengyelCO,SmithJT,WhitingSJ,etal.Aquestionnairetoexaminefoodservicesatisfactionofelderlyresidentsinlong-termcarefacilities.JNutrElderly.2004;24:5-18.
Watters CA, Sorensen J, Fiala A, Wismer W. Exploring patient satisfaction with foodservice through focusgroupsandmealrounds.JAmDieteticAssociation.200�;10�:1�47-9.
WrightO,CapraS,AliakbariJ.Acomparisonoftwomeasuresofhospitalfoodservicesatisfaction.AustrHealthRev.200�;26:70-5.
WrightO,ConnellyLB,CapraS.Consumerevaluationofhospitalfoodservicequality:anempiricalinvestigation.InternJHealthCareQualAssuranceIncorpLeadersHealthServices.2006;19:181-94.
98
Criterio 41. Investigación
Justificación Lainvestigaciónescostosa,requiereungranesfuerzoysueledependerdeunatec-nologíamuy sofisticada. Sin embargo, cadahospital esun centropotencial de in-vestigaciónclínica.Esrecomendableinvertirunapartedeltiempolaboralentareasinvestigadoras,yaqueellocomportaunamejoraacortoymedioplazodelacalidadglobaldeunservicio
UnindicadordelacalidaddelaUnidaddeNutriciónClínica(UNC)essuparti-cipaciónenproyectosdeinvestigación,seaéstatantoatítulopersonaldeunodeloscomponentesdelaUNCcomoaniveldelapropiaunidad
Lainvestigaciónesunafuentedefinanciación
•
•
•
Indicador N.ºdeensayosclínicosyproyectosdeinvestigaciónporaño
Explicación de términos
Proyecto de investigación: cualquierestudiodeinvestigación,financiadopororganismoscomunitariosy/oestatales,quetengaelvistobuenodelCEICdelhospitaly/odelacomunidad
Ensayo clínico:cualquierestudiodeinvestigación,financiadoporlaindustria,quetengaelvistobuenodelCEICdelhospitaly/odelacomunidad
Beca:cualquierestudiodeinvestigaciónconcedidoporentidadesdeevaluaciónexternaindependiente
Población Relación de becas, ensayos clínicos y proyectos de investigación subvencionadosrealizadosporlaUNC
Estándar orientativo Unabeca,ensayoclínicooproyectodeinvestigaciónalaño
Fuentes bibliográficas básicas
GarcíadeLorenzoA.ÉticaeinvestigaciónclínicaenlasUCIs.MedicalEcono-mics.2005;2:�-4
HiseME,KattelmannK,ParkhurstM.Evidence-basedclinicalpractice:dispel-lingthemyths.NCP.2005;20:294-�02
JointComission.Estándaresdeacreditacióndehospitales.FundaciónAvedisDo-nabedian.Barcelona:GráficasBalmes;1997
•
•
•
Dimensiones Resultados,eficienciayadecuación
Tipo Resultado
Comentarios Suaplicaciónseríaimprescindibleenloshospitalesuniversitariosyhospitalesdocen-tes(sistemaMIR,FIR,etc.)
Sepotenciaránlosestudiosmulticéntricos
SepotenciaránlosestudiosenfaseIII
•
•
•
IndicadoresdeCalidaddelosResultadosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado
99
INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA
Criterio 42. Publicaciones científicas
Justificación Comunicarsusexperienciasygenerarconocimientoesunaobligacióndetodobuenprofesional
Elniveldelaspublicaciones,medidoporlosfactoresdevisibilidad,impactoyotrosíndicesbibliométricos,tieneunaclaracorrelaciónconelniveldelainvestigaciónqueserealiza
•
•
Indicador N.ºdepublicacionesdelaUnidaddeNutriciónClínica(UNC)poraño
Explicación de términos
Publicación:comunicaciónporescritosobreuntemareferentealamedicinaocienciasdelavida,remitidaaunarevistabiomédica,siguiendolasnormaspreestablecidas
Población Todas las publicaciones en las que haya participado la UNC (× año) en revistasindexadas
Estándar orientativo Unapublicaciónporaño
Fuentes bibliográficas básicas
Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. The revised CONSORT statementfor reporting randomized trials: explanation and elaboration.Ann InternMed.2001;1�4:66�-94
HirschJE.Anindextoquantifyanindividual’sscientificresearchoutput.PNAS.2005;16:569-72
IglesiasE,CulebrasJM,GarcíadeLorenzoA.EvaluacióndelarevistaNutriciónHospitalaria(IV).Difusiónyvisibilidad.NutrHosp.2002;17:72-4
InternationalCommitteeofMedicalJournalEditors.Uniformrequirementsformanuscriptssubmittedtobiochemicaljournals.NEJM.1997;��6:�09-16
JaddadAR,MooreRA,CarrollD,etal.Assessingthequalityofreportsonrando-mizedclinicaltrials:Isblindingnecessary?ControlledClinTrials.1996;17:1-12
•
•
•
•
•
Dimensiones Resultados,eficienciayadecuación
Tipo Resultado
Comentarios Suaplicaciónseríaimprescindibleenhospitalesuniversitariosyhospitalesdocentes(sistemaMIR,FIR)
Sepotenciaránlaspublicacionesbasadasenestudiosmulticéntricos
Sebuscaráquelosartículospresentenunnivel>�delaescaladeJaddad
•
•
•