Indicadores para ODM-5: Conceptos y Metodologías

Edilberto Loaiza, Ph.D.Unidad de Población y Desarrollo – División Tecnica

Fondo de las Naciones Unidas para Poblacion – UNFPA

San Jose, Costa Rica, Febrero 1, 2011

ODM 5: Mejor Salud Materna

Objetivo 5.A: Para el 2015, reducir la Razon de Mortalidad Materna observada en 1990 en un 75% – 5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR)– 5.2 Proporción de nacimientos que fueron atendidos por personal de

salud entrenado

Objetivo 5.B: Para el 2015, garantizar acceso universal a salud reproductiva – 5.3 Prevalencia (%) de uso de anticoncepción– 5.4 Tasa de fecundidad para adolecentes– 5.5 Cobertura de cuidado pre-natal

al menos una visita y al menos 4 visitas– 5.6 Demanda insatisfecha por anticoncepción

Objetivo 5.AObjetivo 5.A: : Para el 2015, reducir la Para el 2015, reducir la Razon de Mortalidad Materna Razon de Mortalidad Materna

observada en 1990 en un 75% observada en 1990 en un 75%

5.1 Razon de Mortalidad Materna (MMR)

Antecedentes

El grupo inter-agencial para la estimacion de MM (OMS, UNFPA, UNICEF y el Banco Mundial) ha producido estimados cada 5 años desde 1990 (El Banco Mundial se sumo al grupo en el 2005)

Los estimados mas recientes para el 2008 (producidos en el 2010) fueron producidos con el apoyo técnico de la Universidad de California en Berkeley

Tendencias en Mortalidad Materna: 1990 to 2008

Estimaciones de Mortalidad Materna

Niveles y tendencias de MM entre 1990 y 2008 para 172 países

Modelo de regresión lineal

Usando como información básica la proporcion de muertes maternas entre todas las muertes de mujeres 15-49 (PMDF)

Definición usada

Muerte materna: “la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los primeros 42 días después de terminado el embarazo, independientemente de la duración y lugar del embarazo, por una causa relacionada o agravada con el embarazo o el manejo de este, pero no debido a accidentes o a causas incidencials.” ICD-10, WHO,1994

Indicadores usadosRazon de Mortalidad Materna : Muertes maternas durante un period dividido por el numero de nacimientos vivos (proxy para eventos en riesgo) en el mismo periodo (x 100,000 NVs)

Numero de muertes maternas

Proporción de muertes maternas dentro de todas las muertes de mujeres 15-49

Riesgo de muerte materna: probabilidad de muerte materna para la mujeres a la edad de 15 años (controlando por otras causas de muerte)

Datos básicos para el modelo

PMDF está menos afectado por omisión que la MMR (muertes maternas y no-maternas tienden a ser omitidas en forma similar). Muertes maternas definidas por ICD son dificiles de capturar

Se han hecho esfuerzos para ajustar los estimados por problemas de omisión, de definición

El modelo incorpora también los efectos de VIH/SIDA

Base de datos

Para 172 países con información desde 1985

Datos con representación nacional

=> Especialmente aquellas en las cuales la PMDF puede ser calculada

Fuentes de datosRegistro civil con causas de muerte

Sistemas de registros vitales por muestra

Encuestas sobre muertes en edad reproductiva (RAMOS)

Encuestas de hogares con historia de hermanas

Censos de población

Datos de hospitales u otras instituciones

Registro Civil

La OMS estima que solo 72 de los 193 países miembros tienen un registro completo de muertes– Pero no todos tienen información adecuada sobre las

causas de muerte– 14 estudios en países con registros completo produjo

un valor mediano de subregistro de 0.5 (muertes maternas que fueron incorrectamente registradas bajo otras causas de muertes

RAMOS

Se empieza con una lista completa de muertes de mujeres en edad reproductiva

– Idealmente de registros vitales completos– La idea es hacer triangulación de fuentes de datos (eg. registro

de iglesias, cementerios) para identificar muertes omitidas– Puede hacerse con una muestra (pero debe ser grande)

Cada muerte es investigada en detalle para determinar si fue una muerte materna

– Registros de hospitales y otras instituciones de salud– Encuestas de hogares

Consideraciones:– Resultados pueden ser no mejores que los obtenidos de

registros– Se necesita la informacion de nacimientos vivos para la MMR

Censos de PoblaciónCensos de población incluyen preguntas sobre muertes en el hogar durante un período reciente Para aquellas muertes de mujeres en edad reproductiva el censo pregunta sobre el momento en que sucede la muerte en relación con el embarazo Consideraciones:– Son muertes relacionadas con el embarazo– Los censos no incluyen muertes en hogares de una persona– La muerte del jefe del hogar puede resultar en la desarticulación

del hogar – Siempre existirá sub estimación del verdadero valor – La evaluacion de la información debe hacerse cuidadosamente– Falta de consenso alrededor de la calidad de los datos

recolectados

Encuestas de hogares

Preguntas para una historia de hermanas(os):– Cada hermana(o) se lista separadamente– Incluye preguntas sobre sexo y edad de hermanas(os) sobrevivientes– Año y edad de muerte de hermanas(os)– Para las muertes de mujeres en edad reproductiva se pregunta acerca

del momento de la muerte en relación con un embarazo Usado por DHS (41 paises,65 encuestas)Consideraciones:

– Mide la mortalidad relacionada con embarazos– Aún con encuestas con muestras de 30,000 hogares, los estimados

corresponden para 7 años antes de la encuesta y son afectados por considerable niveles de incertidumbre

– Pude sub-estimar los valores reales de la mortalidad materna

Ajustes según fuente de datos

Ajustes por omision:– Registro civil

ajuste po un factor de 1.5

– Historia de hermanas: estandarización por edad, ajuste de 1.1 (sub-estimación de muertes en embarzo temprano)

Ajuste de 0.9, 0.85 (elimina muertes por accidentes)

– Otros estudios (e.g., RAMOS): Ajuste de 1.1

Co-variantes

GDP: producto interno bruto PPP per capita, en dolares constante en 2005; series del Banco Mundial, complementado con otras fuentes

GFR: tasa de fecundidad general, número de nacimiento dividido por el número de mujeres en edad reproductiva; UNPD World Population Prospects, revisión del 2008

SAB: porcentaje de partos attendidos por personal de salud entrenado, datos de UNICEF

Co-variantes y el modelo

Para estos 3 indicadores se dispone de datos para el períodp 1985-2008

Se obtuvieron correspondencia temporal entre los estimados de estos tres indicadores y la variable dependiente PMDF

Se ajusto un modelo jerarquico/multilevel que incluye estos 3 indicadores, los efectos aleatorios para los paises y regiones y la influencia de VIH/SIDA

Datos para el modelo: la inclusion de VIH/SIDA

Valores ajustados de la PMDF para excluir las muertes relacionadas con SIDA antes de correr la regresión:

PMDF – ũ * v * a donde a = proporción de muertes por SIDA

La fracción de muertes por VIH/SIDA entre mujeres en edad reproductiva que ocurren durante el enbarazo (v) se modela como :

v = c*k*GFR / ( 1 + c*(k‐1)*GFR)– c = período promedio de exposición al riezgo asociado con cada nacimiento vivo – k = risk relativo de muerte por VIH/SIDA según estado de embarazo– ũ = la fracción de muertes por SIDA incluidas en la PMDF o MMR

• = 1 si “relacionada con embarazo” (con o sin accidentes)• = 0.5 de otra manera

Ajuste e inclusión de VIH/SIDA

Se ajusta el modelo con la información existente para los 172 países

Se re-incorpora la fracción, u, correspondiente a muertes por SIDA y que ocurrieron durante el embarazo

Se convierte el valor estimado de PMDF en MMRs:

MMR = PMDF x (D/B)– D = muertes femeninas estimadas de las tablas de vida de la OMS– B = nacimientos vivos, estimados de la División de Población

est. PMDFi est. PMDFina uv iai

Mortalidad materna en el 2008 y tasa de cambio anual entre 1990 and 2008

  MMR Estimado bajo

Estimado alto

Muertes maternas

Tasa de cambio

anual %

TOTAL 260 200 370 358,000 -2.3

Reg. Desarroladas 14 13 16 1700 -0.8

Países de CIS 40 34 48 1500 -3.0

Reg. en desarrollo 290 220 410 355,000 -2.3

Africa del Norte 92 60 140 3400 -5.0

Africa sub-Sahara 640 470 930 204,000 -1.7

Asia 190 130 270 139,000 -4.0

America Latina y el Caribe

85 72 100 9200 -2.9

Oceanía 230 100 500 550 -1.4

Muertes maternas debido al HIV/SIDA

Para el 2008 se estimaron 42,000 muertes asociadas con el VIH/SIDA entre mujeres embarazadas

De estas, la mitad se estimaron ser maternas – Esta contribucion es mayor en Africa donde el 9%

de las muertes maternas se estima que estan asociadas con el VIH/SIDA

– A nivel global, 6% de las muertes maternas se deben al VIH/SIDA

Razones de Mortalidad Materna en el 2008Razones de Mortalidad Materna en el 2008

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1990 1995 2000 2005 2008

Cambios en la Razón de Mortalidad Materna durante el período 1990-2008

Mundo America latina y el Caribe

44

68

71

95

100

100

110

110

110

140

180

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Costa Rica

Venezuela

Panama

Paraguay

Republica Dominicana

Nicaragua

El Salvador

Guatemala

Honduras

Ecuador

Bolivia

Razones de Mortalidad Materna (muertes maternas por 100,000 nacidos vivos) en 2008

Como se comparan las estimaciones con las de IHME (Lancet)

Datos usados son similares Los valores globales son similares, diferencias en 1990 y a nivel de país posiblemente debido a diferencias en los métodos usados

– Dierencias en los ajustes en las fuentes de información y en algunos casos debido al uso de datos para áreas subnacionales

– Estrategias de los modelos– Diferencias en las co-variantes usadas

IHME: TFR, GDP, prevalencia de VIH, NMR, educación femeninaMMEIG: GDP, GFR, SAB

– La incorporación de VIH: IHME usa la prevalencia de VIH como co-variante

– Bases de datos de mortalidad adulta

Actividades del MMEIGBase de datos y programas usados en: http://www.who.int/gho/mdg/maternal_health/countries/en/index.html#M

Interacción con los países para:– Desarrolar la capacidad en el uso del modelo – Obtener la revisión del a calidad de los datos– Mantener las base de datos – Apoyar el uso de los resultados en el proceso de

planificación y toma de decisiones

Talleres regionales

ConclusiónAunque la mortalidad materna ha decendido en forma gradual desde 1990, los cambios son menores a los necesarios para llegar a la ODM-5

Cada día estan ocurriendo muertes maternas que sabemos que se pueden prevenir

Necesitamos mejorar la calidad y cantidad de datos recolectados:

– Muertes materna deben registrarse para guiar acciones y para monitoreo del progresos

– Estimados son imprecisos, pero de importancia como formas para medir progresos y para trabajar con los países

– El no saber los números exactos de mujeres que mueren, no debe distraer la atención sobre la necesisad de actuar para reducir los niveles de mortalidad materna