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INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
TIROIDEA PER CANCROTIROIDEA PER CANCRO
24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I.24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I.
““Tiroidectomia per cancro”Tiroidectomia per cancro”Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005
letturadi
Lodovico Rosato
Carcinoma tiroideo:Carcinoma tiroideo: incidenza nella popolazione generale incidenza nella popolazione generale
1-2% di tutta la patologia neoplastica1-2% di tutta la patologia neoplastica
0,5-10 casi/100.000 abitanti/anno0,5-10 casi/100.000 abitanti/anno
Rapporto maschi: femmine = 1:2-4Rapporto maschi: femmine = 1:2-4
Tonacchera M, Pinchera A. Epidemiologia della patologia tiroidea. Tonacchera M, Pinchera A. Epidemiologia della patologia tiroidea. In: Rosato L. La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.In: Rosato L. La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.
Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000
Carcinoma differenziato
90% di tutti i carcinomi 90% di tutti i carcinomi
della tiroide:della tiroide:
Papillari 80 – 90 %Papillari 80 – 90 %
Follicolari 10 – 20 %Follicolari 10 – 20 %
WHO classification of tumors, 2004
Carcinoma differenziato della tiroide
Negli USA l’incidenza del carcinoma papillifero è raddoppiata dal 1980 ad oggi (da 10.000 a 22.000 casi circa), con un rapporto F/M di 4/1
SEER Cancer Statistic 2004
Cancro della tiroide incidenza e mortalità
1974 - 2004
02468
1012141618202224
1974 1978 1982 1986 1990 1994 1996 2004
Incidenza Totale Incidenza donne Incidenza uomini Mortalità
totale
migliaia
donne
uomini
mortalità
SEER Cancer Statistic 2004
Carcinoma differenziato della tiroideDistribuzione per età
0-9 10.19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
età
n. p
azie
nti
PAT.BENIGNA87%
PAT.MALIGNA13% 13.023
1.911
TOTALE CASI 14.934Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L.
World J. Surg. 2004; 28: 271-6.World J. Surg. 2004; 28: 271-6.
Tumori tiroidei: istotipo Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004
13%12%
0,64% 0,57%
0
2
4
6
8
10
12
14
Tum. Tot. T. Diff. T. Mid. T. Ind.
Incidenza dei tipi istologici di tumoresu 1911 tumori tiroidei operati
Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004
91%
5%4%
Tum. Diff.
Tum. Mid.
Tum. Ind.
(1.731)
(95)(85)
CDT: fattori prognostici
E.O.R.T.C. 1979 E.O.R.T.C. 1979 (età, istotipo, TNM, sesso)
A.G.E.S. 1987 A.G.E.S. 1987 (Age, Grade, Extent, Size)
T.N.M. 1987 T.N.M. 1987 (Tumor, Node, Metastases)
A.M.E.S. 1988 A.M.E.S. 1988 (Age, Metastases, Extent, Size)
D.A.M.E.S. 1992 D.A.M.E.S. 1992 (DNA ploidy + AMES)
S.A.G. 1992 S.A.G. 1992 (Sex, Age, Grade)
M.A.C.I.S. 1993 M.A.C.I.S. 1993 (Mts, Age, Completenes of resection, Size)
Di tutti questi fattori prognostici soloDi tutti questi fattori prognostici solol’età,l’età,
la dimensione del tumorela dimensione del tumore e le MTS a distanzae le MTS a distanza
sono riconosciuti come fattorisono riconosciuti come fattoriprognostici in relazione alla sopravvivenza e prognostici in relazione alla sopravvivenza e
alla recidiva di malattiaalla recidiva di malattia
Morris DM et al. Ann Surg Oncol, 1998; 5: 329-37Morris DM et al. Ann Surg Oncol, 1998; 5: 329-37McHenry CR et al. Am J Surg, 1991; 162: 353-6 McHenry CR et al. Am J Surg, 1991; 162: 353-6
Carcinoma differenziato della tiroideValutazione fattori prognostici
(TNM 6° edizione –2002)
Età <45 anni Età pari o >45 anniStadio T N M T N M
I Qualsiasi T Qualsiasi N M0 T1 N0 Mo
II Qualsiasi T Qualsiasi N M1 T2 N0 M0
IIIT3 N0 M0
T1-T3 N1a M0
IVA
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T1-T4a N1b M0
IVB T4b Qualsiasi N M0
IVC Qualsiasi T Qualsiasi N M1
Una casistica della Mayo Clinic ha Una casistica della Mayo Clinic ha valutato la sopravvivenza in base al T, valutato la sopravvivenza in base al T,
rilevando che per i CTD è rilevando che per i CTD è inversamente proporzionale alle inversamente proporzionale alle
dimensioni del Tumore, passando da dimensioni del Tumore, passando da un 98% al di sotto dei 2 cm al 50% per un 98% al di sotto dei 2 cm al 50% per
quelli oltre i 7 cmquelli oltre i 7 cm
Hay ID et al. Surgery 1987; 102: 1088-1095Hay ID et al. Surgery 1987; 102: 1088-1095
Carcinoma differenziato della tiroideValutazione fattori prognostici
SOPRAVVIVENZA 10 anni 20 anni
Età < 45 aa 97% 96%
Età > 45 aa 82% 71%
M 87% 79%
F 92% 86%
T < 4 cm 95% 91%
T > 4 cm 68% 57%
Carcinoma differenziato della tiroideValutazione fattori prognostici
SOPRAVVIVENZA 10 anni 20 anni
Papillifero 91% 87%
Follicolare 83% 76%
T unifocale 95% 93%
T multifocale 92% 88%
N0 88% 86%
N+ 84% 82%
M0 90% 86%
M+ 50% 43%
Altri fattori predittivi di rischio di recidivaAltri fattori predittivi di rischio di recidiva
o persistenza di tumore o persistenza di tumore
incompleta asportazione del tumore primitivoincompleta asportazione del tumore primitivo
alto grado di aggressività del tumore:alto grado di aggressività del tumore:–istotipo di alto gradoistotipo di alto grado
–componente poco differenziatacomponente poco differenziata
–estensione extracapsulareestensione extracapsulare
–invasione vascolareinvasione vascolare
tumori non captanti tumori non captanti 131131II
Carcinoma della Tiroide: prognosiCarcinoma della Tiroide: prognosi
Papillifero
Follicolare
Variante:a cellule alte (tall cells)
a cellule cilindrichesclerosante
Anaplastico
buona meno buona pessima
Variante:
insulare
oncocitaria
invasiva
La prognosi dei pazienti affettiLa prognosi dei pazienti affetti
da CDT è eccellenteda CDT è eccellente
con un tasso complessivo di mortalità con un tasso complessivo di mortalità
che è riportato fra 1.2% e 17%che è riportato fra 1.2% e 17%
Noguchi S et al. Surg Clin North Am 1987; 67: 251-61Noguchi S et al. Surg Clin North Am 1987; 67: 251-61
Tubiana M, Schlumberger M et al. Cancer 1985; 55: 794-808Tubiana M, Schlumberger M et al. Cancer 1985; 55: 794-808
QualeQuale
chirurgiachirurgia
neinei
CDT?CDT?
Peter Paul Rubens: Unione di Terra e MarePeter Paul Rubens: Unione di Terra e MareErmitage – San PietroburgoErmitage – San Pietroburgo
L’L’American Thyroid Association (ATA)American Thyroid Association (ATA)
e le l’American Association of Clinical ’American Association of Clinical Endocrinologist Endocrinologist
raccomandano la Near Totalraccomandano la Near Total
o la Tiroidectomia totale per il o la Tiroidectomia totale per il trattamento chirurgico dei CDTtrattamento chirurgico dei CDT
Singer PA et al. Arch Intern Med, 1996; 156: 2165-72Singer PA et al. Arch Intern Med, 1996; 156: 2165-72Hay ID et al. Endocr Pract, 1997; 3: 60-71Hay ID et al. Endocr Pract, 1997; 3: 60-71
CLUB delle U.E.C.CLUB delle U.E.C.Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia ItalianeAssociazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane
ee
S.I.E.C.S.I.E.C.Società Italiana di EndocrinochirurgiaSocietà Italiana di Endocrinochirurgia
raccomandano la Tiroidectomia totale raccomandano la Tiroidectomia totale per il trattamento chirurgico dei CDTper il trattamento chirurgico dei CDT
La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.
A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000
Cosa si deve intendere per Cosa si deve intendere per tiroidectomia totale?tiroidectomia totale?
Evidenziazione dei NLREvidenziazione dei NLR
Rispetto dell’integrità anatomicaRispetto dell’integrità anatomicae vascolare delle paratiroidie vascolare delle paratiroidi
Rispetto dell’integrità anatomica della branca Rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna dei NLSesterna dei NLS
Asportazione della tiroide Asportazione della tiroide in totoin toto+ la piramide + la piramide
Argomenti per la tiroidectomia totale (1)Argomenti per la tiroidectomia totale (1)
non tutti gli elementi prognostici sono noti prima non tutti gli elementi prognostici sono noti prima dell’interventodell’intervento
la Total Body con Ila Total Body con I131131 permette di diagnosticare le permette di diagnosticare le metastasimetastasi
• la misurazione nel siero dei livelli di HTG facilita la misurazione nel siero dei livelli di HTG facilita il follow-up post-operatorioil follow-up post-operatorio
va contro ogni principio oncologico inseguire le va contro ogni principio oncologico inseguire le metastasi, aspettandone la manifestazione clinica, metastasi, aspettandone la manifestazione clinica, piuttosto che prevenirlepiuttosto che prevenirle
Argomenti per la tiroidectomia totale (2)Argomenti per la tiroidectomia totale (2)
le mts di CDT si possono presentare a le mts di CDT si possono presentare a distanza anche di molti anni, non sempre distanza anche di molti anni, non sempre captano il radioiodio, si possono localizzare captano il radioiodio, si possono localizzare in organi o apparati (ossa, cervello) dove in organi o apparati (ossa, cervello) dove determinano una grave compromissione determinano una grave compromissione della qualità della vita e una effettiva della qualità della vita e una effettiva riduzione della sopravvivenza.riduzione della sopravvivenza.
E’ proponibileE’ proponibile
una chirurgia una chirurgia
conservativaconservativa
nel CDT in nel CDT in
contrapposizionecontrapposizione
alla T.T. ?alla T.T. ?
Peter Paul Rubens: Venere allo specchioPeter Paul Rubens: Venere allo specchioCollezione privata del principe di LieechtensteinCollezione privata del principe di Lieechtenstein
LaLa Society of Surgical Oncology Society of Surgical Oncology
propone propone
la lobectomia nei T1,la lobectomia nei T1,
almeno come procedura iniziale almeno come procedura iniziale
Shaha AR et al. Oncology, 1997; 11: 1228Shaha AR et al. Oncology, 1997; 11: 1228
Argomenti per una chirurgia conservativa (1)Argomenti per una chirurgia conservativa (1)
eventuali foci neoplastici nel tessuto residuo eventuali foci neoplastici nel tessuto residuo non hanno significato clinico e non non hanno significato clinico e non modificano la prognosimodificano la prognosi
le recidive hanno una maggiore incidenza le recidive hanno una maggiore incidenza dopo LIT, ma non modificano la prognosi dopo LIT, ma non modificano la prognosi
con la LIT si dimezzano i rischi di lesioni con la LIT si dimezzano i rischi di lesioni laringee e non esiste l’ipoparatiroidismolaringee e non esiste l’ipoparatiroidismo
Argomenti per una chirurgia conservativa (2)Argomenti per una chirurgia conservativa (2)
non potere eseguire non potere eseguire la Total Body con Ila Total Body con I131131 non non comporta alcun rischio aggiuntivo in quanto comporta alcun rischio aggiuntivo in quanto l’eventuale comparsa di mts può essere l’eventuale comparsa di mts può essere trattata per tempo senza ulteriori rischi per la trattata per tempo senza ulteriori rischi per la sopravvivenzasopravvivenza
la T.T. non è giustificata nel cancro di la T.T. non è giustificata nel cancro di piccola taglia (< a 1.5 cm) in quanto si piccola taglia (< a 1.5 cm) in quanto si asporterebbe un lobo controlaterale indenne asporterebbe un lobo controlaterale indenne
QUALE
CHIRURGIA ?
Ca occulto con mts linfonodali
microcarcinoma
Ca incidentale oincidentaloma
CARCINOMA OCCULTO CARCINOMA OCCULTO
riscontro di metastasiriscontro di metastasi
linfonodali o a distanzalinfonodali o a distanza
di un carcinoma (papillifero)di un carcinoma (papillifero)
tiroideo misconosciutotiroideo misconosciuto
MICROCARCINOMAMICROCARCINOMA
Tutti i carcinomi differenziati Tutti i carcinomi differenziati
(papilliferi) della tiroide < di 1 cm (papilliferi) della tiroide < di 1 cm
secondo la WHOsecondo la WHO
Hedinger C et Al. Histologic typing of thyroid tumors. In WHO International Histological Hedinger C et Al. Histologic typing of thyroid tumors. In WHO International Histological classification of toumors. Vol II, 2nd edition. London Springer 1988classification of toumors. Vol II, 2nd edition. London Springer 1988
INCIDENTALOMA INCIDENTALOMA
riscontro occasionale di carcinoma riscontro occasionale di carcinoma
tiroideo < 1 cm nel contesto di una tiroideo < 1 cm nel contesto di una
tiroide asportata chirurgicamente o tiroide asportata chirurgicamente o
per valutazione autopticaper valutazione autoptica
TNM della tiroide TNM della tiroide
T1 < 2cmT1 < 2cm
INCIDENTALOMAprevalenza su 1.020 autopsie
559 maschi Incidentaloma
6,5%
421 donne Incidentaloma
5,7%
Lang W et Al. Am J Clin Pathol 1988
INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA1.020 riscontri autoptici1.020 riscontri autoptici
27% 73% Ca in gozzomultinodulare
Ca senzagozzo
Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6
INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA1.020 riscontri autoptici1.020 riscontri autoptici
46%
54%
Camultifocale
Caunifocale
Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6
Incidentaloma: trattamento chirurgicoIncidentaloma: trattamento chirurgico
Se trattato inconsapevolmenteSe trattato inconsapevolmentecon Loboistmectomia,con Loboistmectomia,
in presenza di fattori di rischioin presenza di fattori di rischio(età, T <1,5 cm, istologia) favorevoli(età, T <1,5 cm, istologia) favorevoli
e in assenza di multicentricità,e in assenza di multicentricità,non è necessario radicalizzarenon è necessario radicalizzare
con tiroidectomia totalecon tiroidectomia totale
Baudin E, Travagli JP, Ropers J et Al. Cancer 1998; 83-3: 553-9Baudin E, Travagli JP, Ropers J et Al. Cancer 1998; 83-3: 553-9
Microcarcinoma: trattamento chirurgicoMicrocarcinoma: trattamento chirurgico
Il trattamento di scelta èIl trattamento di scelta è
la tiroidectomia totalela tiroidectomia totale
di principiodi principio
Pelizzo MR, Bernante P, Piotto A. Pelizzo MR, Bernante P, Piotto A.
In: La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi – Protocollo di trattamento diagnostico e In: La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi – Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico. A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000terapeutico. A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000
Microcarcinoma
La sproporzione tra gli incidentalomi
autoptici e le manifestazioni cliniche
ha indotto alcuni Autori addirittura a non
proporre alcun trattamento chirurgico
Ito Y et Al. Thyroid 2003
Quando
alla tiroidectomia
si associa
la linfoadenectomia?Piero della Francesca: Resurrezione Piero della Francesca: Resurrezione (Particolare – Autoritratto)(Particolare – Autoritratto)
In nessun sistema viene adottatolo stato LINFONODALE come fattore prognostico
Metastasi linfonodale da carcinoma papillifero
Alcune scuole chirurgicheAlcune scuole chirurgiche
(ad es. quella Giapponese)(ad es. quella Giapponese)
hanno proposto per i T1hanno proposto per i T1
la Loboistmectomia unita alla dissezione la Loboistmectomia unita alla dissezione
modificata del collo omolaterale e del modificata del collo omolaterale e del
comparto centralecomparto centraleNoguchi M et al. Jpn J Surg 1984; 13: 110-7
In occidente la T.T. unita alla In occidente la T.T. unita alla
Linfoadenectomia Radicale Modificata Linfoadenectomia Radicale Modificata
del collo è usuale soltanto condel collo è usuale soltanto con
linfonodi metastatici laterocervicali linfonodi metastatici laterocervicali
clinicamente palpabiliclinicamente palpabili
Attie JN. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 315-24Attie JN. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 315-24
Tezelman S, Clark OH. Adv Surgery 1995; 28: 191-221Tezelman S, Clark OH. Adv Surgery 1995; 28: 191-221
Linfoadenectomia: Tumori differenziati
Si,
se vi è evidenza
ecografica e/o clinica
di mts linfonodali (Linfoadenectomia funzionale: livelli 1-6)
Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407
I
VI
II
III
IV
V
Livelli linfonodali del collo
Linfoadenectomia: Tumori differenziati
Se i linfonodi sono clinicamente
indenni, può essere presa in
considerazione la
linfoadenectomia selettiva
profilattica del comparto centrale
o anteriore (VI livello) in caso di
fattori prognostici negativi.VI LIVELLO:
prelaringei, pretracheali, pretiroidei, latero.-tracheali o ricorrenziali, del
mediastino antero-superiore
Le micrometastasi
linfonodali
hanno
un significato biologico
e prognostico?Antonello da Messina: Ritratto di ignoto - 36x25Gemäldegalerie, Dresda
MICROMETASTASIMICROMETASTASI
pN1mi: micrometastasi delle dimensioni pN1mi: micrometastasi delle dimensioni massime tra 0.2 e 2 mm.massime tra 0.2 e 2 mm.
UICC – TNM Classificazione dei Tumori Maligni – sesta edizioneUICC – TNM Classificazione dei Tumori Maligni – sesta edizione
Se inferiori a 0.2 mm, si definiscono Se inferiori a 0.2 mm, si definiscono Cellule Tumorali Isolate.Cellule Tumorali Isolate.
Non mostrano attività di tipo metastatico Non mostrano attività di tipo metastatico o di invasione vascolare e/o linfatica.o di invasione vascolare e/o linfatica.
Qualora presenti nei linfonodi o a Qualora presenti nei linfonodi o a distanza devono essere classificati come distanza devono essere classificati come
N0 o M0 rispettivamente N0 o M0 rispettivamente
Hermanek P. et al. Cancer, 1999; 86: 2668-73Hermanek P. et al. Cancer, 1999; 86: 2668-73
E’ dimostrato che l’incremento della E’ dimostrato che l’incremento della taglia del Tumore (T) è taglia del Tumore (T) è
significativamente associato con un significativamente associato con un incremento dell’incidenza delle incremento dell’incidenza delle
micrometastasimicrometastasiTumore <1cm: mMTS nel 26-56%Tumore <1cm: mMTS nel 26-56%
Tumore >1.1 cm: mMTS nel 66-74%Tumore >1.1 cm: mMTS nel 66-74%
Qubain SW et al. Surgery, 2002; 131: 249-56Qubain SW et al. Surgery, 2002; 131: 249-56
Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407
E’ dimostrato che la taglia del Tumore E’ dimostrato che la taglia del Tumore (T) non influenza la recidiva locale e (T) non influenza la recidiva locale e che non c’è differenza fra coloro che che non c’è differenza fra coloro che hanno eseguito una linfoadenectomia hanno eseguito una linfoadenectomia profilattica e chi non l’ha eseguita in profilattica e chi non l’ha eseguita in assenza di mts clinicamente evidentiassenza di mts clinicamente evidenti
Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407
Non è dimostrato che la T.T. + la Non è dimostrato che la T.T. + la
linfoadenectomia del collolinfoadenectomia del collo
in presenza di micrometastasi linfatiche in presenza di micrometastasi linfatiche
abbia un impatto favorevole abbia un impatto favorevole
sulla sopravvivenzasulla sopravvivenza
Witte J et al. World J Surgery, 2002; 26: 1017-22Witte J et al. World J Surgery, 2002; 26: 1017-22
Il significato clinico e biologico della Il significato clinico e biologico della
Tecnica del Linfonodo SentinellaTecnica del Linfonodo Sentinella
nei CDT rimane da valutare, per quanto nei CDT rimane da valutare, per quanto
alcuni autori (in Italia Pelizzo) ne alcuni autori (in Italia Pelizzo) ne
vedano sviluppi promettenti come per il vedano sviluppi promettenti come per il
Ca mammario ed il melanomaCa mammario ed il melanoma
Keleman PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Arch Surgery 1998; 133: 288-92Keleman PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Arch Surgery 1998; 133: 288-92
RECIDIVE TUMORALI: prognosiRECIDIVE TUMORALI: prognosi
MIGLIORE: recidive documentabili con la MIGLIORE: recidive documentabili con la
scintigrafia total body e, quindi, captanti scintigrafia total body e, quindi, captanti
radioiodio radioiodio
PEGGIORE: recidive identificate con altri PEGGIORE: recidive identificate con altri
presidi diagnostici o clinicamente manifestepresidi diagnostici o clinicamente manifeste
RECIDIVE TUMORALI: prevenzioneRECIDIVE TUMORALI: prevenzione
TIROIDECTOMIA TOTALE: sempreTIROIDECTOMIA TOTALE: sempre
LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA: LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA:
no nei differenziati, no nei differenziati,
si nei midollari per il comparto anteriore,si nei midollari per il comparto anteriore,
dubbia negli anaplastici dubbia negli anaplastici
Non sono stati osservatiNon sono stati osservati
tassi di recidiva differentitassi di recidiva differenti
tra carcinomi papillari e tra carcinomi papillari e
follicolari.follicolari.
A parità di trattamento A parità di trattamento
chirurgicochirurgico
Frasoldati A.et al. Cancer, 2003; 97: 90-6Frasoldati A.et al. Cancer, 2003; 97: 90-6Amedeo Modigliani: La droghieraCollezione privata