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INDUCTORES ENDOVENOSOS EN EL PACIENTE INESTABLE HEMODINAMICAMENTE. Nora Marcela Mendoza Residente de anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia. CONTENIDO. Introducción Cambios farmacocinéticos en el paciente en shock hemorrágico - PowerPoint PPT Presentation
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INDUCTORES ENDOVENOSOS EN EL PACIENTE INESTABLE
HEMODINAMICAMENTE
Nora Marcela MendozaResidente de anestesiología y reanimación
Universidad de Antioquia
Introducción
Cambios farmacocinéticos en el paciente en shock hemorrágico
Perfil de efectos cardiovasculares por medicamento
Problemas específicos con el etomidato y la ketamina
Conclusiones
CONTENIDO
• No percepción del dolor
• Ausencia de recuerdo
• Hipotonía• Perdida de la conciencia
HIPNOSISRELAJACION MUSCULAR
ANALGESIAAMNESIA
RESERVA CARDIOVASCULAR
DISMINUIDA
NECESIDAD DE INTERVENCION QUIRURGICA
URGENTE
Rapidez
Estabilidad hemodinámica
Condiciones de intubación
Recuerdo intraoperatori
o
Respuesta simpatica
EVITAR IATROGENIA
CAMBIOS FARMACOCINETICOS EN EL
PACIENTE EN SHOCK HEMORRAGICO
CONDICIONANTES DEL EFECTO FARMACOLOGICO
Concentración tisular en el tejido blanco
Eficacia intrínseca del medicamento
Sensibilidad individual del tejido
t ½ Keo
Agente inductor
t ½ Keo
Ketamina 2 min
Tiopental 1.5 min
Propofol <20 min
Etomidato 2.5 min
Benzodiacepinas 9 min
Opioides 6 min
Pandit JJ. Intravenous anaesthetic agents. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2008; 9: 154–9
Disminución del flujo sanguíneo
hepático
Disminución del Cl
Menor actividad de la
CYP450 por hipoxia
Contracción compartimento
central
Hemodilución
Hipoalbuminemia
Aumento tono simpático
Redistribución del flujo a
zonas vitales por
autorregulación
Aumento en la fracción del GC
DOSIS
Moffat Pharmacokineties in anaesthesia Can anaesth Soc j 1983 30 3: pp300-307
Y que pasa con el recuerdo intraoperatorio?
Riesgo inherente a la disminución de dosis
Reportado como hasta de un 43% en cirugía de trauma
Incidencias del 8% en anestesia general para cesárea
0.4% en cirugía electiva
RECUERDO INTRAOPERATORIO
Schuletus RR Wakefulness during caesarean section after combined anesthetic induction with ketamine, thiopental or ketamine and thiopental combined. Anesthesia and Analgesia 1986; 65: 723–8.
Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery for major trauma. Anesthesiology 1984; 61: 6–9.
Efectos cardiovasculares de los anestésicos
intravenosos
Dosis de inducción 3-5 mcg/kg IV
Inicio de acción de 30-40s
Alta afinidad por tejido graso y ↑Vd
Potencial acumulación en los tejidos
TIOPENTAL
↓ Contractilidad cardiaca por ↓ de disponibilidad de Ca++ en las miofibrillas
↑ Reflejo en la FC
La respuesta del GC depende de la reserva cardiovascular del individuo
TIOPENTAL
TIOPENTAL
•↓GC 25%•Hipovolemia: ↓GC 69%•Inotrópico negativo•↓RV•↓Flujo simpático
•↓TA10%•↓TA 18% en coronarios
•↑FC de 10-36%•↑MVO2
Dosis de inducción 0.05-0.3 mg/kg IV
Inicio de acción 2-3 min
Vida ½ de 2h
MIDAZOLAM
BDZ ideal para la inducción anestésica
↓PAM de un 15%
↓GC de un 20%
Pocas repercusiones hemodinámicas
MIDAZOLAM
BENZODIAZEPINAS
Diazepam Lorazepam
Midazolam
FC ↑ ↔ ↑
PAM ↓ ↓ ↓↓
RVS ↓ ↓ ↓↓
CI ↔ ↔ ↓
No analgésica
Respuesta simpática a la intubación
Uso con opioides
Vida media larga limita escenarios de acción
MIDAZOLAM
Dosis de inducción de 0.5-2mg/kg
Inicio de acción 30 s
PROPOFOL
PROPOFOL
•↓GC10-30%
• ↓PAM 15-40%
• ↓RVS de 10-30%
• FC variable -10 ± 10%
Inhibición canales de Ca++ tipo L en el sarcolema
Afecta la señalización adrenérgica en los miocitos cardiacos
Inhibe la respuesta miogénica para autorregulación
PROPOFOL
Actividad antioxidante
Previene la peroxidación lipídica posterior a la reperfusión
Estructura química tipo scavenger similar a la Vitamina E
No induce IPC
PROPOFOL
Dosis de 0.1-0.4mg/kg administradas en ≈10 min
Considerar alternativas
Pacientes >50 ASA >3
PAM <70
Pacientes en shock
PROPOFOL
C. Morris et al. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients Anaesthesia, 2009, 64, pages 532–539
Receptores δ, μ y ҡ presentes en músculo cardíaco
Únicos IV inductores de IPC
Simpaticolisis explica la >efectos CV
Hipotensión si tono simpático↑
OPIOIDES
Antiarritmicos clase III a dosis elevadas
Prolongan el QRS
Bradicardia por estimulación vagal central
Meperidina: taquicardia
No amnesia: siempre en coinducción
OPIOIDES
Dosis de inducción de 1-2mg/kg IV
Inicio de acción de 30-40s
Vida media 30-60 min
KETAMINA
Estimulación del SNS
Aumento en la liberación simpática de norepinefrina
Efectos CV centrales no periféricos
Inhibición de la recaptación de catecolaminas
KETAMINA
Cambios hemodinámicos pueden ser inhibidos por coadministración con BDZ
Paciente con depleción catecolaminas
Efecto cardiodepresor directo por alteración función SR
KETAMINA
KETAMINA
•↑FC 0-40%•↑MVO2
•↑RVS 30%•↑ PVR 30%
• ↑GC 40%
Segunda dosis efecto hemodinámico menor
Paciente con depleción de catecolaminas endógenas
Dosis de inducción 0.2-0.3 mg/kg IV
Inicio de acción 10-20 s
Poco impacto hemodinámico
Actividad agonista α adrenérgica intrínseca
ETOMIDATO
FC, RVS, CI se mantienen estables
TA puede ↓10-19% en pacientes con enfermedad valvular
Dosis >sugeridas pueden ↓sistema cardiovascular
ETOMIDATO
Johnson et al. Anesthetic etomidate pharmacology in hemorrhagic shock2003;96:1360–8 Anesth analg
Rápido inicio de acción
t ½ Ke
o
corto
Estabilidad cardiovascular
AmnesiaBajo costo
Etomidato vs Ketamina
Cual es la mejor opción en el paciente inestable?
1983→ Se aprueba el uso del etomidato en USA
1983 → Reportes de incremento en la mortalidad en UCI → sedación continua
Limitación de uso a dosis única escenarios cirugía y sala de urgencias
ETOMIDATO
Zed et al: Etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department: Is adrenal suppression a concern? Can J Emerg Med 2006;8(5):347-50
Inhibición de la enzima 11-deoxicortisol β-hidrolasa
Inhibición parcial 17α-hidroxilasa
Cataliza la conversión del colesterol a cortisol
ETOMIDATO
Ching and Baum Newer Agents for RSI: Etomidate and Rocuronium Pediatric Emergency Care & Volume 25, Number 3, March 2009
499 pacientesRCTHidrocortisona vs placebo96 pacientes reciben etomidatoAnalisis post hocAsociación estadística entre etomidato y aumento de la mortalidad
5-15h supresión eje
Reportes de supresión hasta por 24h
Dosis desde 0.04mg/kg
Beneficio en uso de esteroides?
ETOMIDATO
Zed et al: Etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department: Is adrenal suppression a concern? Can J Emerg Med 2006;8(5):347-50
299pacientesRCTHidrocortisona y fludrocortisona vs placeboMejoría en la mortalidad con esteroidesSubgrupo con etomidato mejor pronostico al suplementarlo
103 pacientesEstudio prospectivoPacientes de trauma ingresados a UCIPacientes con inducción con etomidato ↑estancia en UCI y ↑días en ventiladorNo diferencias en mortalidad
ALTO •Sepsis
INTERMEDIO
•Trauma
BAJO •Neurológico•Cardiópata
Nestor B. ED use of etomidate for rapid sequence induction American Journal of Emergency Medicine (October 2008), 26 (8), pg. 946-950
RIESGO CON USO DEL ETOMIDATO
Poca evidencia en la literatura
Uso en países en desarrollo y en escenarios de guerra
Propuesta como primera alternativa al etomidato en pacientes sépticos
KETAMINA
C. Morris et al. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients Anaesthesia, 2009, 64, pages 532–539
C. Morris et al. Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients Anaesthesia, 2009, 64, pages 532–539
KETAMINA
PIC
↑VO2
CEREBRAL
Estudios de la década de los 70
Incremento de la PIC en pacientes con obstrucciones al flujo LCR
Análisis retrospectivo: Aumento del PPC
KETAMINA
RS Sehdev Use of ketamine in head injury Emergency Medicine Australasia (2006) 18 , 37–44.
Pacientes con ventilacion espontanea
Aumento concomitante del CO2
Con respiración controlada no ↑ PIC
Control del CO2
↑PPC por ↑PAM
↓ Necesidad de vasopresores
KETAMINA
RS Sehdev Use of ketamine in head injury Emergency Medicine Australasia (2006) 18 , 37–44.
Modelos animales
Disminución del daño cerebral secundario por isquemia y reperfusión
Antagonismo NMDA
Neurotoxicidad vs Neuroproteccion
KETAMINA
Himmelseher and Durieux Ketamine in neurological injury Anesth Analg 2005;101:524–34
Himmelseher and Durieux Ketamine in neurological injury Anesth Analg 2005;101:524–34
CONCLUSIONES
No existe el inductor ideal para estos pacientes
Conocimiento de la farmacología aplicada a las situaciones clínicas
Disminución de dosis → titulación lenta
Disminuir las dosis en pacientes hipovolémicos conducta inadecuada con etomidato
CONCLUSIONES
Consideraciones en pronostico a corto, mediano y largo plazo
Precaución con el uso del etomidato en pacientes sépticos
No hay evidencia que condene uso de la ketamina en pacientes con TEC
CONCLUSIONES
La experiencia clínica puede indicar como usar los medicamentos en situaciones adversas
Medicamentos antiguos han superado la prueba del tiempo
Falta de entrenamiento en residencia en uso de medicamentos alternativos
Capacidad de trabajo con diferentes recursos
CONCLUSIONES
A
B
CAl igual que en vía aérea dificil…
“Nada es veneno y todo es veneno:
Depende de la dosis.”
Gracias