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Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas?. Não há conflito de interesses. Professor Associado FMB/UFBA. Diretrizes - SBPT. Previamente hígidos. Macrolídeo - lactâm ?. Ambulatório. C omorbidades Antibióticos (3 meses). Quinolona ou - PowerPoint PPT Presentation
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Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é
sempre Pseudomonas?
Professor AssociadoFMB/UFBA
Não há conflito de interesses
Diretrizes - SBPT
J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
Ambulatório
Enfermaria
UTI
Previamente hígidos
ComorbidadesAntibióticos (3 meses)
Quinolona ou-lactâm+Macrolídeo
Macrolídeo-lactâm?
Quinolona ou -lactâmico + Macrolídeo
Sem risco de Pseudomonas
Com risco de Pseudomonas
-lactâmico (*)+Quinolona (**)
-lactâm + Quinolona ou Macrolídeo
Diretrizes ERS, 2005
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
Diretrizes ATS, 2001
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754
Qual a prevalência e qual o impacto das infecções do trato respiratório inferior por Pseudomonas?
Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395)
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405
ETIOLOGIA n (%)
●Streptococcus pneumoniae 65 (29)
●Haemophilus influenzae 25 (11)
●Influenza A e B 23 (10)
●Legionella sp 17 (8)
●Chlamydia pneumoniae 15 (7)
●Bacilos entéricos Gram negativos 13 (6)
●Pseudomonas aeruginosa 12 (5)
Pseudomonas: relação direta com comorbidades pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5)
n (%)
Thorax 2011;66:340-346
PATÓGENOS PSI I-III PSI IV PSI V TOTAL P
●S. pneumoniaae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0,728
●H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0,488
●M. catarrhalis 2 (10) 2 (0,4) 1 (0,3) 5 (0,3) 0,961
●Atípicos 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) 0,001
●Vírus 62 (9) 57 (4) 29 (10) 148 (10) 0,511
●S. aureus 9 (1) 10 (12) 6 (2) 25 (2) 0,651
●P. aeruginosa 9 (1) 17 (3) 23 (8) 49 (3) 0,001
Thorax 2009;64:1062–1069
Inci
dên
cia
Gripo etário
2005
2006
Ambos
Mortalidade
2005 (13,7%) 2006 (14,4%)
Comorbidades
Thorax 2009;64:1062–1069
PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&)
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573
VARIÁVEIS PACS PAC p
●Idade (anos) 69,5 63,7 <0,001
●Comorbidades (%) 95,2 74,7 <0,001
●Gravidade (%) 67,5 48,8 <0,001
Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573
Outros não-fermentadores
VARIÁVEIS PACS PAC p
●Frequência de casos (%)
56,4 36,6 ---
●Antibioticoterapia inadequada
(%)28,3 13 <0,001
●Mortalidade hospitalar(%)
24,6 9,1 <0,01
Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas?
Eur Respir J 2010; 35: 598–605
PATÓGENOS n (%) FATORES DE RISCO
●Bacilos entéricos Gram negativos
67 (1,3)Doença cardíaca
Doença cerebrovascular
●Pseudomonas 22 (0,4)Pneumopatia crônica
Sonda nasoenteral
Prospectivo (n=5.120)
PAC vs. PACS
Eur Respir J 2008; 32: 892–901
●780 pacientes consecutivos com PAC
●Excluídos aqueles com PACS
●Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas
Mortalidade: 8%
Mortalidade em pacientes internados com PAC
Eur Respir J 2010; 35: 473–474
●Idade
●Comorbidades
●Etiologia microbiana
●Antibioticoterapia adequada instituída precocemente
●PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente hígidos é raro, entretanto acarreta maior mortalidade
●O tratamento da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso
reconhecer os fatores de risco
Estariam os pacientes com
DPOC sob o mesmo risco de adquirir
infecção por Pseudomonas?
Brit Med J 1977; 1:1645-8
Nunca fumaram e não-
suscetíveis
Abstêmios aos 45a
Fumantes regulares e suscetíveis
Abstêmios aos 65a
Inaptidão
Óbito
% d
o v
alo
r d
o V
EF
1 ao
s 25
a
100
75
50
25
25 50 75
Idade (anos)
Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes
“Círculo Vicioso”da
DPOC
ProdutosProdutosBacterianosBacterianos
Colonização/Colonização/InfecçãoInfecção
DisfunçãoDisfunçãoMuco-CiliarMuco-Ciliar
DanoDanoEpitelialEpitelial
RespostaRespostaInflamatóriaInflamatória
(mediadores)(mediadores)
AtividadeElastolítica ()
Elastases /Elastases /Anti-ElastasesAnti-Elastases
Progressão Progressão da DPOCda DPOC
Agressões às Vias AéreasAgressões às Vias Aéreas
Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363
Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada
Clin Microb Rev 2001; 14(2):336–363
p<0,05
p<0,05
Número de exacerbações e declínio funcional
Thorax 2002;57:847–852
●Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo
funcionalAnos
Anos
VE
F1
(L)
PF
E (
L/m
in)
Chest 1999; 116:40-46
VEF1 <50% VEF1 > 50%
Maior risco para aqueles com o VEF1<50%
Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216
PACIENTES MORTALIDADE (%) OR
DPOC(n=176)
30 1,78
Não-DPOC(n=252)
21 ---
Diretrizes ERS, 2005
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
●Hospitalização recente
●Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente (últimos 3 meses) de antibióticos
●DPOC grave (VEF1 <30%)
●Identificação de Pseudomonas em episódio prévio de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas
Pelo menos 2/4 critérios
Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC
Quais as características das
bronquiectasias que predispõem às infecções por
Pseudomonas?
Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632
UFC/mLUFC/mL
UFC/mLUFC/mL
Neu
tró
filo
s (%
)
TN
F-
(p
g/m
L)
IL-8
(p
g/m
L)
IL 1
- (
pg
/mL
)
●Pacientes com bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas
●Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade
da inflamação
●A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece
compartimentalizada
Eur Respir J 2006; 28: 974–979
Nunca Intermitente Crônica
Características da colonização por Pseudomonas
VE
F1
basa
l (%
do
prev
isto
)
P<0,005
55,2±18,567,3±25,777,4±24,3
n=77
Thorax 2002;57:15–19
●Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos●Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA
Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com
bronquiectasias
VARIÁVEIS OR IC95%
●Diagnóstico antes dos 14 anos 3,92 1,29-11,9
●VEF1 < 80% 3,91 1,30-11,7
●Bronquiectasias císticas 4,80 1,11-21,4
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
●Verificação periódica de colonização (registrar a frequência)
●A maioria beneficia-se de antibióticos
●Obter amostra de escarro para cultura antes de iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer internação
●Considerar os fatores de risco para Pseudomonas na antibioticoterapia empírica
Recomendações para exacerbações de bronquiectasias
Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC
Quais os principais fatores de risco para infecções por bacilos
entéricos Gram negativos e
Pseudomonas?
VARIÁVEIS - BGN OR IC95% p
●Provável aspiração 2,3 1,02-5,2 0,04
●Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001
●Uso recente de antibiotico (30d; >48h)
1,9 1,01-3,7 0,049
●Comorbidade pulmonar 2,8 1,5-5,5 0,02
PSEUDOMONAS OR IC 95% p
●Comorbidade pulmonar 5,8 2,2-15,3 <0,001
●Hospitalização recente 3,8 1,8-8,3 0,02
Preditores independentes para PAC por BGN (n=559)
Arch Intern Med 2002; 162:1849-58
Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
Clinical risk factors for infection with Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy
●Uso prolongado de corticóide sistêmico
●Exacerbações mais frequentes
●Internações hospitalares
●Maior consumo de antibióticos
●Comorbidades
●Assistência extra-hospitalar
●Práticas intervencionistas
●Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)
POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM
PACIENTES COM DPOC GRAVE?
Conclusões
Conclusões
●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas
●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico
●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC
Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas
●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico
●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC
Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas
●PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico
●Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC
Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Quando acomete indivíduos com DPOC, Pseudomonas costuma estar presente nos casos funcionalmente graves (VEF1<50%), que estiveram internados recentemente, que usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide sistêmico (>10mg/dia)
●Os fatores de risco para infecção por Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são semelhantes aos da DPOC
Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?
Conclusões
●Existe um subgrupo de indivíduos com doença pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de maior risco de infecção por Pseudomonas
●A correta identificação destes pacientes pode permitir o uso racional de antibióticos e selecionar o esquema terapêutico empírico mais adequado
●Novos estudos são necessários para estabelecer, com base em desfechos bem-definidos, o real impacto desta estratégia
Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico
é sempre Pseudomonas?