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Una revisión sistemática realiza-da recientemente16 se decantapor el levonorgestrel y la mife-pristona como métodos anticon-ceptivos de emergencia. A favorde este último estaría su probablemayor eficacia (cifrada en el 85-100% de efectividad17) y la posibi-lidad de utilizarlo hasta los 5 díasdel coito no protegido13 (el levo-norgestrel pierde eficacia si se administra más allá de las 72 ho-ras18). Además presenta benefi-cios adicionales en el caso de mu-jeres con endometriosis o mioma-tosis uterina19. Su perfil deefectos secundarios es mejor queel de la pauta de Yuzpe13,20 y si-milar al del levonorgestrel. Avala-do por 3 ensayos randomizados ypor su amplia experiencia en Chi-na17, parece ser un fármaco extre-madamente seguro, sobre todocomparado con el riesgo que supo-ne el embarazo21. La citada revi-sión sistemática advierte de 3 ca-sos de embarazo ectópico en untotal de 15 trabajos analizados, ci-fra similar a la esperada en el to-tal de mujeres incluidas en losmismos.En su contra está el posible retra-so en la menstruación (aunquepuede minimizarse con dosis máspequeñas), hecho muy estresanteen una mujer preocupada por unposible embarazo. De hecho, de-ben ser advertidas de esta posibi-lidad (hay un 18% de retrasos su-periores a 7 días con dosis de 10mg de mifepristona13,16).Otro hándicap en su utilizaciónpuede ser su etiqueta de fármacoabortivo y el posible uso equivoca-do, fácil de evitar, por otro lado, yaque como anticonceptivo de emer-gencia sólo se requiere una dosisde 10 mg, mientras que para lainterrupción del embarazo se uti-lizan 2 dosis de 600 mg.En definitiva, nos encontramosante otra posibilidad de anticon-cepción de emergencia; las inves-tigaciones en marcha (están apunto de salir los resultados delensayo de la TFPMFR comparan-do levonorgestrel y mifepristona)

nos aclararán cuál es el mejor mé-todo, y sabremos si la mifepristo-na será o no la nueva «píldora deldía siguiente».

F. López de Castro, N. CamposCampos, S. Castillo Portales y

F.J. Rodríguez AlcaláCentro de Salud Santa María de

Benquerencia. Unidad Docente deMedicina de Familia y Comunitaria de

Toledo.

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Infección por Neisseriagonorrhoeae en un área de Madrid: 1997-1999

Sr. Director: La infección porNeisseria gonorrhoeae sigue sien-do elevada, sobre todo entre ado-lescentes y adultos jóvenes, y per-manece como una de las causasmás frecuentes de proctitis y ure-tritis en varones y de cervicitis yenfermedad inflamatoria pélvicaen mujeres. Desde la década de lossetenta son cada vez más numero-sas las cepas de N. gonorrhoeae

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que muestran una menor sensibi-lidad a penicilina y a otros anti-microbianos como tetraciclina, de-bido fundamentalmente a muta-ciones cromosómicas que alterantanto las penicilin binding pro-teins (PBP) como la permeabilidadde la membrana. En 1976 se iden-tificaron betalactamasas plasmí-dicas, sobre todo del tipo TEM-1,que originaban resistencia a peni-cilinas y cefalosporinas, pero quecuando se producían en nivelesnormales eran inhibidas por elácido clavulánico y por el sulbac-tam. La combinación de diferentesmecanismos de resistencia ha cre-ado dilemas importantes en el tra-tamiento de la infección, y por ellose han ido elaborando y actuali-zando nuevas pautas de trata-miento a lo largo de estos años.Desde los Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC) serecomienda para la infección ure-tral, endocervical o rectal causadapor N. gonorrhoeae el tratamientodoble con doxiciclina, 100 mg 2 ve-ces al día v.o. durante 7 días (loque proporciona cobertura para laetiología no gonocócica frecuente-mente asociada) más uno cual-quiera de estos fármacos en dosisúnica: ceftriaxona, 125 mg, víai.m.; cefixima, 400 mg, v.o.; cipro-floxacino, 500 mg, v.o., u ofloxaci-no, 400 mg, vía i.m. Así se refleja

también en las numerosas guíasde tratamiento editadas en nues-tro país1. El uso de ceftriaxona enEspaña es restringido, debido aque se considera un fármaco deuso hospitalario, por lo que setiende a utilizar otros antimicro-bianos que no presentan esta res-tricción, como por ejemplo lasfluorquinolonas o amoxicilina-áci-do clavulánico. Concretamente, elciprofloxacino se muestra alta-mente efectivo frente a N. gonorr-hoeae y tiene la ventaja de su ad-ministración como dosis única v.o.Sin embargo, ya se han descritoresistencias frente a este antimi-crobiano atribuidas a mutacionesen la ADN girasa y a alteracionesen la permeabilidad de la mem-brana celular, que pueden conlle-var fracasos terapéuticos2. Por to-do ello nos ha parecido de interésconocer el patrón de infección porN. gonorrhoeae en el Área 11 deMadrid y su sensibilidad frente adiversos antimicrobianos.Se realizó búsqueda sistemáticade N. gonorrhoeae en todas lasmuestras de exudado uretral yexudado endocervical que llega-ron al laboratorio de microbiolo-gía durante un período de 36 me-ses (1-I-1997 a 31-XII-1999). Lasmuestras se remitían bien desdelos centros de atención primariaen los que se había realizado la

toma o bien se realizaba la tomade muestra en el propio laborato-rio de microbiología. El diagnósti-co microbiológico se estableció se-gún la metodología habitual y serealizó antibiograma disco-placacon los siguientes antibióticos:ampicilina, amoxicilina-ácido cla-vulánico, cefuroxima, cefotaxima,tetraciclina y ciprofloxacino. Sedetectó la producción de betalac-tamasa mediante discos de nitro-cefín (Cefinase, Becton Dickin-son). Se recibieron 857 exudadosuretrales y 680 exudados endo-cervicales. El 90% de los exuda-dos uretrales y el 82,5% de los en-docervicales procedían de las con-sultas de atención primaria y elresto correspondía a consultas deatención especializada. Se obtu-vieron en total 13 (1,5%) aisladosde N. gonorrhoeae (12 exudadosuretrales y uno endocervical). Los12 exudados uretrales correspon-dían a varones cuya edad mediaes de 27 años (rango, 17-41). Elúnico aislamiento endocervicalcorrespondía a una mujer de 37años. En los 13 casos la toma demuestra se había realizado en ellaboratorio de microbiología. Cua-tro aislados fueron productores debetalactamasa (33,4%). Se realizóestudio de sensibilidad a 9 de los13 aislados y los resultados semuestran en la tabla 1.

TABLA 1. Características de los 13 aislados de Neisseria gonorrhoeae

Caso Muestra Edad Blact AM AM-CLAV CXM CTX TE CIP Procedencia

1 Ex. uretral 31 (+) nd nd nd nd nd nd A. especializada

2 Ex. uretral 25 (+) R S S S S S A. primaria

3 Ex. uretral 41 (+) R S S S S S A. primaria

4 Ex. uretral nd (–) nd nd nd nd nd nd A. primaria

5 Ex. uretral nd (–) S S S S S S A. primaria

6 Ex. uretral nd (+) R R S S S S A. especializada

7 Ex. uretral 17 (–) S S S S S S A. primaria

8 Ex. uretral 22 (–) nd nd nd nd nd nd A. primaria

9 Ex. endoc. 37 (–) S S S S S S A. primaria

10 Ex. uretral 31 (–) S S S S S S A. primaria

11 Ex. uretral 19 (–) S S S S S S A. primaria

12 Ex. uretral nd nd nd nd nd nd nd nd A. primaria

13 Ex. uretral 30 (–) S S S S S S A. primaria

S: sensible; I: intermedio; R: resistente, y nd: no disponible.

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El porcentaje de cultivos positi-vos de N. gonorrhoeae obtenido(1,5%) es bajo si lo comparamoscon lo que citan otros autores queinforman prevalencias que osci-lan en el 11-42%, aunque tam-bién hay estudios que informanprevalencias tan bajas como un0,05%3. Según el Servicio de Sa-lud Pública del Área 11 la evolu-ción de esta enfermedad duranteel período 1989-1999 ha sido des-cendente. Se declaró un caso deinfección por N. gonorrhoeae en alÁrea 11 y 18 casos en la Comuni-dad de Madrid en el año 1998 y 3casos en el Área 11 y 15 en la Co-munidad de Madrid en 19994.Hay varias razones que expli-quen cifras aparentemente tandispares. Por un lado, el riesgo deadquirir una enfermedad detransmisión sexual (ETS) es dife-rente según el país, e incluso va-ría dentro de una misma ciudad.Los factores que influyen en elloson múltiples: grupo de poblaciónestudiado (alto riesgo, planifica-ción familiar, población no selec-cionada, etc,), existencia de pro-gramas y campañas de preven-ción, etc. Por otro lado, tal comose observa en este estudio, la ma-yoría de los casos de uretritis porN. gonorrhoeae llegan a los servi-cios de atención primaria (tabla1) donde, en la mayoría de los ca-sos, se obtiene un diagnóstico desospecha, susceptible de trata-miento ya en la primera visita,sin enviar muestras para estudioal laboratorio de microbiología.Posiblemente, muchos de los ca-sos no hayan sido notificados alSistema de Vigilancia de las En-fermedades de Declaración Obli-gatoria (EDO). La toma de lamuestra en los 13 casos se realizóen el propio laboratorio de micro-biología y éste es un dato impor-tante, ya que, aunque no pode-mos saber qué hubiese ocurridode no hacerse así, hay que insis-tir en la correcta toma de lamuestra y en su procesamientoinmediato con cultivo e incuba-ción en los medios selectivos ade-

cuados. Por todo ello, se estaríaante una situación de infradiag-nóstico.La producción de betalactamasaen 33,4% de los casos confirma latendencia al alza de estas cepas,tal como se refleja en numerososestudios5. La total sensibilidadobservada frente a cefotaxima, te-traciclina y ciprofloxacina, inclui-dos en las guías y protocolos tera-péuticos, apoyan su uso como tra-tamiento. No se ha observadoresistencia a ciprofloxacino a pe-sar de ser uno de los antimicro-bianos más utilizados actualmen-te. Sin embargo, hay que señalarque en este estudio no se ha reali-zado determinación de concentra-ción mínima inhibitoria (CMI), yno podemos observar si existe ono una tendencia al aumento delas CMI que podría llevar en unfuturo a un fracaso terapéutico,como señalan Deguchi y otros au-tores6.Es por tanto imprescindible man-tener un alto nivel de vigilanciapor parte del laboratorio de mi-crobiología para detectar posiblescambios en el patrón de sensibili-dad de N. gonorrhoeae, y para elloes fundamental que los médicosde atención primaria, aunquetengan un diagnóstico claro y untratamiento empírico eficaz, enví-en muestras significativas al la-boratorio para realizar así los es-tudios microbiológicos adecuados.

M. Alonso-Sanz y M.I. AbadCEP Carabanchel. Área 11.

Laboratorio de Análisis Clínicos-Secciónde Microbiología. Madrid.

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¿Es importante un controladecuado de latuberculosis?

Sr. Director: La tuberculosis(TB) continúa siendo la enferme-dad infecciosa humana más im-portante, calculándose en todo elmundo unos 1.700 millones depersonas infectadas, 8-10 millo-nes de casos nuevos y unos 3 mi-llones de muertes anuales. Variashan sido las causas que han con-tribuido a invertir el descenso deincidencia experimentado hasta1985. Entre ellas destacan la pan-demia de infección por el VIH, elaumento de las poblaciones de al-to riesgo, así como el descuido delos programas antituberculosos1.En nuestro país datos obtenidosrecientemente por el Área de Tra-bajo Tuberculosis e InfeccionesRespiratorias (TIR) de la Socie-dad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR) seña-lan una tasa/105 habitantes de28,5 durante el año 19982. Ennuestra provincia, y más concre-tamente en la comarca del Bierzo,se ha observado un descenso pro-gresivo de la tasa de incidencia deTB desde 1997, con 40 casos/105

en 1998 y 30/105 en 1999. Descen-