Infecciones por Clamidias, Micoplasmas y Legionela

Infecciones por Clamidias, Micoplasmas y Legionela.

Infecciones por Clamidias.Infecciones por Clamidias.

• Bacterias intracelulares obligadas.• Antígeno lipopolisacárido común.• Extracelular: EB o cuerpo elemental

metabólicamente inactiva.• Intracelular: RB cuerpo reticulado, que se

divide y libera EB.• Ciclo de 48-72 horas.• Géneros: Chlamydophila (pneumoniae y

trachomatis) y Chlamydia (psittaci)

Infecciones por Clamidias.CARACTERÍSTICAS DE LAS TRES ESPECIES DE CLAMIDIAS

C.trachomatis C. psittaci C. pneumoniae

NNúúmero de mero de serovariedadesserovariedades 1515 44 11

% homolog% homologíía a DNA con DNA con

C.pneumoniaeC.pneumoniae<5<5 <10<10 9494--100100

PlPláásmidossmidos SiSi SiSi NoNo

MorfologMorfologíía de EBa de EB RedondeadaRedondeada RedondeadaRedondeada Forma de peraForma de pera

HuHuéésped naturalsped natural HumanosHumanos PPáájaros, mamjaros, mamííferosferos HumanosHumanos

PoblaciPoblacióónn InfantilInfantil Pajareros, veterinarios, Pajareros, veterinarios, avicultoresavicultores Todas las edadesTodas las edades

Modo de Modo de transmisitransmisióónn

Vertical: madre a Vertical: madre a hijohijo

Aerosol: animal a Aerosol: animal a personapersona

Aerosol: persona Aerosol: persona a persona.a persona.

Infecciones por C. pneumoniae.Epidemiología.•• PatPatóógeno para el aparato respiratorio.geno para el aparato respiratorio.•• Responsable.Responsable.•• Contagio de persona a persona: Contagio de persona a persona:

aerosoles al toser y estornudar.aerosoles al toser y estornudar.•• ResponsableResponsable

–– del 14del 14--15% de neumon15% de neumoníías as extrahospitalarias de los 3extrahospitalarias de los 3--14 a14 aññosos

–– del 20% de las neumondel 20% de las neumoníías atas atíípicas.picas.–– del 10% de las bronquitis.del 10% de las bronquitis.–– del 5del 5--10% de las faringitis.10% de las faringitis.

Infecciones por C. pneumoniae.Clínica.

•• No es fNo es fáácil distinguir la infecciones por cil distinguir la infecciones por C.pneumoniae de las producidas por otros C.pneumoniae de las producidas por otros patpatóógenos respiratorios.genos respiratorios.

•• DiagnDiagnóóstico diferencial con la Neumonstico diferencial con la Neumoníía Ata Atíípica pica Primaria producida por M.pneumoniae: gran Primaria producida por M.pneumoniae: gran similitud.similitud.–– SSííntomas generales leves: fiebre, malestar general, ntomas generales leves: fiebre, malestar general,

cefalea y tos.cefalea y tos.–– Estertores, sibilancias.Estertores, sibilancias.–– RadiologRadiologíía: afectacia: afectacióón leve difusa con algunos n leve difusa con algunos

infiltrados lobares, a veces con derrames escasos.infiltrados lobares, a veces con derrames escasos.–– Con frecuencia faringitis asociada con exudado.Con frecuencia faringitis asociada con exudado.

•• ReacciReaccióón o exacerbacin o exacerbacióón asmn asmáática.tica.

Infecciones por C. pneumoniae.Diagnóstico.

•• Cultivo de exudados farCultivo de exudados farííngeos o lavado ngeos o lavado broncoalveolar o lbroncoalveolar o lííquido pleural.quido pleural.

•• Inmunofluorescencia de los EB.Inmunofluorescencia de los EB.•• EnzimoinmunoanEnzimoinmunoanáálisis de las muestras lisis de las muestras

de exudado.de exudado.SEROLOGSEROLOGÍÍA:A:•• Microinmunofluorescencia.Microinmunofluorescencia.•• FijaciFijacióón de complemento.n de complemento.

–– Escasa sensibilidad.Escasa sensibilidad.

Infecciones por C trachomatis.

TRACOMA: en países subdesarrollados.

INFECCIONES DEL APARATO GENITAL:

• Epididimitis, Uretritis no gonocócica.

• Cervicitis, salpingitis, enfermedad

inflamatoria pélvica.

• Proctitis.

• Autoinfección ocular por medio de las

manos, con conjuntivitis de inclusión.

Infecciones por C. trachomatis.Infecciones por C. trachomatis.Conjuntivitis y neumonConjuntivitis y neumoníía del RN.a del RN.

Contagio: Por contaminaciContagio: Por contaminacióón al pasar por el n al pasar por el canal del parto.canal del parto.

•• 55--30% de embarazadas contaminadas:30% de embarazadas contaminadas:•• 50% RN contaminados50% RN contaminados

•• 3030--50% conjuntivitis:50% conjuntivitis:•• 1010--20 % desarrollar20 % desarrollaráán neumonn neumonííaa

CONJUNTIVITIS: comienza en la segunda semana de CONJUNTIVITIS: comienza en la segunda semana de la vida, persistente, responde a tratamiento la vida, persistente, responde a tratamiento antibiantibióótico ttico tóópico, frecuentes recidivas, no se pico, frecuentes recidivas, no se acompaacompañña de obstruccia de obstruccióón nasolagrimal.n nasolagrimal.

NEUMONIA: tras conjuntivitis, taquipnea progresiva, NEUMONIA: tras conjuntivitis, taquipnea progresiva, afebril, tos intensa y sibilancias espiratorias, afebril, tos intensa y sibilancias espiratorias, roncus, atrapamiento aroncus, atrapamiento aééreo, infiltrados reo, infiltrados intersticiales, eosinofilia.intersticiales, eosinofilia.

Infecciones por Clamidias.

Conjuntivitis de inclusión por Clamidias

Infecciones por C trachomatis.

Infecciones por C. trachomatis.Diagnóstico y Tratamiento.

DIAGNOSTICO: InmunoabsorciDIAGNOSTICO: Inmunoabsorcióón y n y Elisa de secreciones conjuntivales Elisa de secreciones conjuntivales o nasofaro nasofarííngeas.ngeas.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:•• MacrMacróólidos: Azitromicina, lidos: Azitromicina,

Claritromicina, Eritromicina.Claritromicina, Eritromicina.•• Doxiciclina oral en mayores de 8 Doxiciclina oral en mayores de 8

aañños.os.•• PREVENCION: tratamiento de la PREVENCION: tratamiento de la

madre y de la pareja.madre y de la pareja.

Infecciones por Clamidias. Psitacosis

PSITACOSIS U ORNITOSIS.PSITACOSIS U ORNITOSIS.EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA: propagada por aves. A: propagada por aves.

Afecta a personas que trabajan con aves Afecta a personas que trabajan con aves y a niy a niñños que tienen pos que tienen páájaros.jaros.

CLINICA pseudogripal: Comienzo brusco, CLINICA pseudogripal: Comienzo brusco, escalofrescalofrííos, fiebre alta,cefalea, postracios, fiebre alta,cefalea, postracióón, n, confusiconfusióón, artromialgias.n, artromialgias.

Frecuentemente NEUMONIA ASOCIADA, con Frecuentemente NEUMONIA ASOCIADA, con infiltrados difusos.infiltrados difusos.

DuraciDuracióón de 2n de 2--3 semanas sin tratamiento.3 semanas sin tratamiento.

Infecciones por C. psittaci.



BronconeumonBronconeumoníía por C psittaci con a por C psittaci con exudados fibrinososos y purulentosexudados fibrinososos y purulentos

Infecciones por Clamidias psittaci.

DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: Hemocultivo y serologHemocultivo y serologíía, a, por la evolucipor la evolucióón de los tn de los tíítulos.tulos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NeumonNeumoníía a por micoplasma, virus de la gripe, otros por micoplasma, virus de la gripe, otros virus.virus.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:1.1. Doxiciclina, Terramicina, hasta dos Doxiciclina, Terramicina, hasta dos

semanas despusemanas despuéés de desaparecer la s de desaparecer la fiebre.fiebre.

2.2. Azitromicina, Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Eritromicina, Claritromicina, en menores de 8 aen menores de 8 añños en que estos en que estáán n contraindicadas las terramicinas.contraindicadas las terramicinas.

Infecciones por Micoplasmas

•• Es el organismo biolEs el organismo biolóógico gico autorreplicante mautorreplicante máás peques pequeñño o conocido.conocido.

•• Se creySe creyóó que era un virus: agente que era un virus: agente Eaton.Eaton.

•• Intracelular obligado: obtiene Intracelular obligado: obtiene esteroles, AG, Nucleesteroles, AG, Nucleóótidos y AA.tidos y AA.

•• DNA de doble hDNA de doble héélice.lice.•• Genoma de 577 a 1380 Kbp.Genoma de 577 a 1380 Kbp.


CLASIFICACION:• Micoplasmas respiratorios:

–5 especies.–M. pneumoniae: único patógeno

conocido.• Micoplasmas genitales: ETS.

–PATOGENOS:• M. Hominis y U. Urealiticum.

–NO PATOGENOS (?): M. genitalium, M fermentans y M penetrans. Relación con enfermos HIV


Estructura Estructura alargada, en alargada, en forma de forma de serpiente.serpiente.

Extremo con Extremo con nnúúcleo cleo electrodenso electrodenso se adhiere a se adhiere a la la membrana membrana ciliar.ciliar.

Infecciones por Micoplasma pneumoniae

EPIDEMIOLOGÍA.• Distribución mundial.• En cualquier época del año.• Grandes comunidades:

–Endémico con brotes cada 4-7 años.

• Pequeñas comunidades: brotes esporádicos.


EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA. EDAD:A. EDAD:•• MMáás leve en s leve en menores de 3menores de 3--4 a4 aññosos

con clcon clíínica atnica atíípica o inaparente.pica o inaparente.•• MMáás frecuentes en nis frecuentes en niñños en edad os en edad

escolar.escolar.•• Causa:Causa:

–– 33% de neumon33% de neumoníías de 5 a 9 aas de 5 a 9 añños.os.–– 70% de neumon70% de neumoníías de 9 a 15 aas de 9 a 15 añños.os.


CONTAGIOSIDAD.CONTAGIOSIDAD.•• Escasa.Escasa.•• Son poco frecuentes los casos Son poco frecuentes los casos

intrafamiliares.intrafamiliares.•• TransmisiTransmisióón por gotitas de Pfln por gotitas de Pflüügge.gge.•• Periodo de incubaciPeriodo de incubacióón de 1 a 3 n de 1 a 3

semanas.semanas.

•• Brotes explosivos: en campamentos Brotes explosivos: en campamentos militares y para nimilitares y para niñños.os.


PATOGENIA:PATOGENIA:•• Adherencia a las cAdherencia a las céélulas ciliadas del epitelio lulas ciliadas del epitelio

respiratorio en un receptor glicoprotrespiratorio en un receptor glicoprotééico ico que contiene que contiene áácido sicido siáálico.lico.

•• ColonizaciColonizacióón de la mucosa, introducin de la mucosa, introduciééndose ndose entre las centre las céélulas.lulas.

•• ParParáálisis ciliar ciliar y desprendimiento lisis ciliar ciliar y desprendimiento celular.celular.

•• No progresan mNo progresan máás alls alláá de la membrana de la membrana basal.basal.


RESPUESTA SEROLRESPUESTA SEROLÓÓGICA:GICA:

•• ApariciAparicióón de aglutininas frn de aglutininas fríías, frente al as, frente al antantíígeno I de las glicoprotegeno I de las glicoproteíínas de los nas de los eritrocitos.eritrocitos.

•• Se eleva a partir de la 1Se eleva a partir de la 1ªª--22ªª semana.semana.

•• Se eleva hasta 4 veces hacia la 3Se eleva hasta 4 veces hacia la 3ªªsemana.semana.

•• Desaparecen hacia la 6Desaparecen hacia la 6ªª semana.semana.

•• La elevaciLa elevacióón del tn del tíítulo guarda relacitulo guarda relacióón n con la severidad del proceso.con la severidad del proceso.

ClClíínica de las infecciones por nica de las infecciones por MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae

Infecciones por Micoplasma pneumoniae.MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

RESPIRATORIAS:RESPIRATORIAS:•• FrecuentesFrecuentes: Bronconeumon: Bronconeumoníía, a,

neumonneumoníía, traqueobronquitis.a, traqueobronquitis.•• A vecesA veces: Faringitis, Crup.: Faringitis, Crup.NO RESPIRATORIAS:NO RESPIRATORIAS:•• CutCutááneas.neas.•• SNC.SNC.•• Cardiacas.Cardiacas.

Sangre, GI, ArticularSangre, GI, Articular


RESPIRATORIAS:RESPIRATORIAS:•• Comienzo gradual de un cuadro gripal:Comienzo gradual de un cuadro gripal:

–– Cefalea, malestar, fiebre, rinorrea y dolor Cefalea, malestar, fiebre, rinorrea y dolor de garganta.de garganta.

•• Empeoramiento progresivo de la tos y Empeoramiento progresivo de la tos y del estado general:del estado general:–– Escasa auscultaciEscasa auscultacióón respiratoria: roncus y n respiratoria: roncus y

sibilancias.sibilancias.–– La tos se hace productiva.La tos se hace productiva.

•• RadiologRadiologíía: infiltrado intersticial o a: infiltrado intersticial o bronconeumbronconeumóóniconico


NO RESPIRATORIAS:NO RESPIRATORIAS:Parecen mediadas por mecanismo Parecen mediadas por mecanismo

inmunoalinmunoaléérgico.rgico.El M. pneumoniae no se encuentra El M. pneumoniae no se encuentra

habitualmente en las lesiones.habitualmente en las lesiones.CutCutááneas:neas: Eritema Exudativo Eritema Exudativo

Multiforme y S. De StevensMultiforme y S. De Stevens--Johnson, Johnson, Exantemas mExantemas mááculopapulares.culopapulares.

Aparecen entre 3 y 23 dAparecen entre 3 y 23 díías de as de comenzar los scomenzar los sííntomas respiratorios.ntomas respiratorios.

Tendencia a recidivas.Tendencia a recidivas.


NO RESPIRATORIAS (2):SNC:• Meningoencefalitis, encefalitis, meningitis aséptica.• S. De Guillain-Barré.• Mielitis transversa.• Parálisis facial.• Sordera.• Ataxia

Cardiacas: Miocarditis, pericarditis, endocarditis, arritimias.

Subclínicas: en menores de tres años.




MeningoencefalitisMeningoencefalitis por por MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae

Fiebre.

Cuadro respiratorio.

Cuadro neurológico:•Alteración del nivel de conciencia.

•Cefalea

Pericarditis por Pericarditis por MycoplasmaMycoplasma pneumoniaepneumoniae

Infecciones por Micoplasma pneumoniae.TRATAMIENTO.

MUY SENSIBLE A MACROLIDOS:MUY SENSIBLE A MACROLIDOS:

•• Eritromicina.Eritromicina.

•• Claritromicina.Claritromicina.

•• Azitromicina.Azitromicina.

RESISTENTE:RESISTENTE:

•• A Penicilinas y derivados y a A Penicilinas y derivados y a CefalosporinasCefalosporinas, por carecer de , por carecer de pared celular.pared celular.

Infecciones por Micoplasmas Genitales.

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:•• Micoplasma Micoplasma hominishominis::

–– Sensible a Sensible a ClindamicinaClindamicina..–– Moderadamente sensible a Moderadamente sensible a

aminoglucaminoglucóósidos.sidos.–– Resistente a Resistente a betalactbetalactáámicosmicos y y

macrmacróólidoslidos y y rifampicinarifampicina..

•• UreaplasmaUreaplasma urealyticumurealyticum::–– Sensibles a Sensibles a macrmacróólidoslidos y y quinolonasquinolonas..–– Resistente a Resistente a betalactbetalactáámicosmicos y y lincolinco-- y y

ClindamicinaClindamicina..


EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA: ColonizaciA: Colonizacióón del n del aparato genital femenino.aparato genital femenino.

•• ProducciProduccióón de n de corioamnionitiscorioamnionitiscrcróónica.nica.

•• Presentes entre el 40Presentes entre el 40--90% de las 90% de las embarazadas.embarazadas.

•• TransmisiTransmisióón vertical: 25n vertical: 25--60% de RN 60% de RN de madres colonizadas, a travde madres colonizadas, a travéés del s del LLííquido Amniquido Amnióótico, o en el curso del tico, o en el curso del parto.parto.

•• Mayor colonizaciMayor colonizacióón en <1500 g al n en <1500 g al nacer.nacer.


CONSECUENCIAS CLCONSECUENCIAS CLÍÍNICAS en RN:NICAS en RN:•• CorioamninitisCorioamninitis con aumento de:con aumento de:

–– Muertes fetales.Muertes fetales.–– Aislamiento en VR y LCR con dudosa Aislamiento en VR y LCR con dudosa

relacirelacióón con DR y mortalidad.n con DR y mortalidad.–– Meningitis. Hemorragia i.v.Meningitis. Hemorragia i.v.–– Conjuntivitis, Adenitis, Absceso cuero Conjuntivitis, Adenitis, Absceso cuero

cabelludo.cabelludo.–– Faringitis, Neumonitis.Faringitis, Neumonitis.–– Osteomielitis.Osteomielitis.

Infecciones por Legionelas.Infecciones por Legionelas.

EtiopatogeniaEtiopatogenia: : LegionellaeLegionellae..

•• ParParáásito intracelular facultativo.sito intracelular facultativo.

•• CEPAS DE VIRULENCIA VARIABLE. Aumenta la CEPAS DE VIRULENCIA VARIABLE. Aumenta la virulencia si se replican en Amebas.virulencia si se replican en Amebas.

•• Crecen en protozoos y bacterias de pelCrecen en protozoos y bacterias de pelíículas culas biolbiolóógicas de aguas templadas contaminadas.gicas de aguas templadas contaminadas.–– Aire acondicionado, humidificadores, aerosoles, Aire acondicionado, humidificadores, aerosoles,

nebulizadores, duchas: realizan un spray de agua nebulizadores, duchas: realizan un spray de agua contaminada, que es inhalada.contaminada, que es inhalada.

–– Agua de beber o de lavado.Agua de beber o de lavado.

•• Existen mExisten máás de 40 especies, solo la mitad son s de 40 especies, solo la mitad son patpatóógenas para humanos.genas para humanos.

Infecciones por Legionelas.

Legionelas intracelulares en protozoos Legionelas intracelulares en protozoos presentes en aguas contaminadas, en presentes en aguas contaminadas, en una bandeja de condensaciuna bandeja de condensacióón. Tincin. Tincióón n con platascon platas

Cultivo en tubo con Cultivo en tubo con pigmentacipigmentacióón n marrmarróónn


PelPelíícula biolcula biolóógica sobre un recipiente hgica sobre un recipiente húúmedo con agua esmedo con agua es--tancadatancada. Las . Las legionelaslegionelas crecen en el interior de las bacterias.crecen en el interior de las bacterias.


Etiopatogenia:

• Legionella pneumofila (90% de casos): 14 serogrupos; el serogrupo 1 se ha aislado en más del 80% de los casos.

• L. micdadei agente de la Neumonía de Pittsburg.

• Inmunodeprimidos: Cáncer, VIH, diabetes, IRC, corticoides, UCI, Enf. Respiratoria crónica.

•• Crecen en el interior de los macrCrecen en el interior de los macróófagos alveolares, en el fagos alveolares, en el pulmpulmóón.n.

•• Mata a la cMata a la céélula hulula huéésped.sped.•• ReinfecciReinfeccióón de otras cn de otras céélulas.lulas.Hasta que estas se activan y son capaces de matar al Hasta que estas se activan y son capaces de matar al

microorganismo intracelular infectante.microorganismo intracelular infectante.•• ReacciReaccióón inflamatoria aguda en el pulmn inflamatoria aguda en el pulmóón, seguida de n, seguida de

necrosis.necrosis.•• ActivaciActivacióón de macrn de macróófagos y reacciones inmunitarias fagos y reacciones inmunitarias

fundamentalmente cfundamentalmente céélulas T.lulas T.•• InfiltraciInfiltracióón marcada de macrn marcada de macróófagos cargados de fagos cargados de

microorganismos.microorganismos.•• Riesgo elevado de corticoides que interfieren con Riesgo elevado de corticoides que interfieren con

macrmacróófagos y Linfocitos T.fagos y Linfocitos T.•• PresentaciPresentacióón en inmunodeficientes.n en inmunodeficientes.

Infecciones por Legionela.Infecciones por Legionela.

Infecciones por Legionela.Infecciones por Legionela.

LegionelasLegionelas intracelulares en un intracelulares en un neumocitoneumocito cultivado.cultivado.

MEME

Infecciones por Legionelas. CLINICA (1)

Cuadro Cuadro ““ClCláásicosico””: se pensaba en un cuadro : se pensaba en un cuadro respiratorio con manifestaciones respiratorio con manifestaciones sistsistéémicas:micas:

•• GeneralGeneral: fiebre alta, escalofr: fiebre alta, escalofrííos, cefalea, os, cefalea, artromialgias, estupor, diarrea, artromialgias, estupor, diarrea, hiponatrehiponatre--miamia, hipotensi, hipotensióón.n.

•• RespiratorioRespiratorio: tos, dolor pleur: tos, dolor pleuríítico, tico, dificultad respiratoria, roncus y sibilancias, dificultad respiratoria, roncus y sibilancias, infiltrados nodulares progresivos.infiltrados nodulares progresivos.

•• AfectaciAfectacióón hepatorrenal.n hepatorrenal.•• Mala respuesta a Mala respuesta a ββ--lactlactáámicos y micos y

aminoglucaminoglucóósidos.sidos.

Infecciones por Legionelas. CLINICA (2)

Cuadro HabitualCuadro Habitual: Indistinguible de otras : Indistinguible de otras neumonneumoníías tas tíípicas:picas:

•• Fiebre, tos, dolor torFiebre, tos, dolor toráácico.cico.•• RadiologRadiologíía: ima: imáágenes variables de genes variables de

consolidaciconsolidacióón segmentaria, lobar, infiltrados n segmentaria, lobar, infiltrados nodulares uninodulares uni-- o bilaterales.o bilaterales.

•• Comienzo brusco. Comienzo brusco. •• Mala respuesta a Mala respuesta a ββ--lactlactáámicos y micos y

aminoglucaminoglucóósidos.sidos.Muy rara en niMuy rara en niñños sin factores de riesgo.os sin factores de riesgo.Es mas frecuente la infecciEs mas frecuente la infeccióón hospitalaria: n hospitalaria:

microsaspiracimicrosaspiracióónn por sondas por sondas nasognasogáástricasstricas, , aerosoles.aerosoles.

Infecciones por Legionelas.


Infecciones por Legionelas. Diagnóstico 1.

•• Cultivo de secreciones o aspirado Cultivo de secreciones o aspirado respiratorio en medios especiales respiratorio en medios especiales (lento).(lento).

•• TinciTincióón por AC fluorescentes del n por AC fluorescentes del esputo.esputo.

•• AntAntíígenos en orina para genos en orina para serotiposerotipo I I de de L.pneumophilaL.pneumophila..

•• SerologSerologíía evolutivaa evolutiva

Infecciones por Legionelas. Diagnóstico 2.

StoutStout JE,YuJE,Yu VL. NEJM, 1997; 337,:682VL. NEJM, 1997; 337,:682

Infecciones por Legionelas. Tratamiento 1.

•• Azitromicina Azitromicina (de elecci(de eleccióón):n):–– 10 mg/kgp/d10 mg/kgp/díía, 3 da, 3 díías.as.

•• Eritromicina.Eritromicina.•• Claritromicina. Claritromicina. •• RifampicinaRifampicina..•• TMP/SMTTMP/SMT•• QuinolonasQuinolonas en los mayores de 18 en los mayores de 18

aañños.os.•• TetraciclinaTetraciclina, Doxiciclina, , Doxiciclina, MinociclinaMinociclina..Iniciar tratamiento IV en formas graves.Iniciar tratamiento IV en formas graves.

Infecciones por Legionelas. Tratamiento 2.

Dosis expresadas para adultos.Dosis expresadas para adultos.StoutStout JE,YuJE,Yu VL. NEJM, 1997; 337,:682VL. NEJM, 1997; 337,:682

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Infecciones por Clamidias, Micoplasmas y Legionela