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178 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria volumen 7
nro.6
ASCARIS LUMBRICOIDES
La ascaridiasis es una de las parasitosis ms comunes del hombrey
se calcula que la cuarta parte de la poblacin mundial est
infec-tada. Se encuentra ntimamente relacionada con la desnutricin
ycon ella comparten la distribucin geogrfica con mayor predo-minio
en pases tropicales.La forma de presentacin ms frecuente es la
infeccin crnica, lacual contribuye en gran parte al proceso que
lleva a la desnutri-cin.2-5 Cada ao 60.000 muertes se atribuyen
directamente a estainfeccin. Puede ocurrir a cualquier edad, siendo
mucho ms frecuente en losnios de edad escolar y persistiendo en la
adultez.7 Afecta por iguala ambos sexos. Se disemina por
contaminacin fecal del suelo y setransmite por contacto mano-boca.
Los huevos pueden sobrevivirpor aos en condiciones desfavorables.La
infeccin se puede manifestar como Sndrome de Loeffler,ascaridiasis
intestinal y localizaciones errticas.La primera ocurre durante la
migracin pulmonar de las formas lar-vadas y se presenta con sntomas
respiratorios transitorios, infiltra-dos pulmonares, fiebre y
eosinofilia, los cuales desaparecen dentrode las dos semanas de su
aparicin.A nivel intestinal la infeccin crnica (que es la ms
frecuente)puede ocasionar distensin abdominal, anorexia, diarrea; y
soncaractersticos los trastornos en la absorcin de las protenas,
oca-sionando dficit nutricional.A veces la masa de gusanos puede
causar una obstruccin agudaintestinal de resorte quirrgico.Como
consecuencia de las localizaciones errticas se ha descriptola
presencia de parsitos en vas biliares, fosas nasales, odos,trompas
de Falopio, vejiga, entre otras. Todas estas presenta-ciones son
raras, pero pueden causar dificultades diagnsticas.El diagnstico se
realiza mediante la visualizacin de los huevosen el examen directo
de materia fecal. Tambin se pueden visua-lizar las hembras adultas
en la materia fecal. En los pocos casos enque la infeccin es slo
por machos, no hay huevos en las heces,y una radiografa de abdomen
permite visualizar a los parsitos enel intestino. El diagnstico
etiolgico en el Sndrome de Loeffler es difcil, lapresencia de
cristales de Charcot- Leyden y eosinfilos en el exa-men de esputo,
infiltrados pulmonares difusos en la radiografa, yeosinofilia en
sangre perifrica son signos que nos hacen pensaren el diagnstico.
Mediante el mtodo de Kato o Stoll se puederealizar el conteo de
huevos y evaluar as la intensidad de la infec-cin.En la tabla 1 se
resume el tratamiento recomendado y las medidasde prevencin
UNCINARIASIS
Las dos uncinarias que parasitan al hombre son el
ancylostomaduodenalis y el necator americano.Ambas presentan las
mismas manifestaciones clnicas, diagnsti-cas y teraputicas; la nica
diferencia es la mayor prevalencia deuna u otra en determinados
pases.La infeccin por estos parsitos afecta aproximadamente a
uncuarto de la poblacin mundial, slo es superada por la
ascaridia-sis. Se encuentra ms frecuentemente en las zonas
tropicales y
subtropicales. Es interesante resaltar que las
temperaturasmenores a 13 C, la accin directa del sol y la
desecacindestruyen a las larvas. Su localizacin en las capas
superficialesde la tierra facilita el acceso al hombre a travs de
la piel. La malaeliminacin de excretas cumple tambin un rol
epidemiolgicoimportante.La larva ingresa al organismo humano a
travs de la piel, por vasangunea llega a los alvolos pulmonares y
luego pasa por losbronquios, trquea, y faringe donde es deglutida y
termina porasentarse en el intestino delgado, donde desarrolla el
parsitoadulto. Luego el organismo elimina los huevos por materia
fecal yse reinicia el ciclo.Las manifestaciones clnicas se pueden
iniciar desde el momentode la penetracin al organismo por la piel
con prurito, eritema y rashpapulovesicular en el sitio de entrada.
Durante su paso por pulmnpuede dar un cuadro similar al de
Loeffler.Las manifestaciones ms importantes de esta enfermedad son
laanemia por dficit de hierro y la desnutricin crnica calrica y
pro-teica.Su desarrollo no depende slo del nmero de parsitos en la
luzintestinal, sino tambin de la cantidad de hierro absorbido en
ladieta. Esto hace que la poblacin socioeconmicamente
msdesprotegida sea la ms vulnerable a la accin del parsito.Durante
la fase de fijacin intestinal pueden dar dolor abdominal,diarrea y
prdida de peso. Tambin pueden ocasionar cuadros demalabsorcin
intestinal y esteatorrea (31,7%) y atrofia de las ve-llosidades
intestinales (11,8%)5. Para el diagnstico resulta adecuado el
examen directo de exten-didos de materia fecal; identificando de
esta manera a los huevoscaractersticos de la uncinariasis.El mtodo
modificado de Stoll puede usarse con fines cuantita-tivos.2-6
La uncinariasis debe tenerse en cuenta en el diagnstico
diferen-cial de sangrado intestinal grave en el lactante.5
Ver tabla 1
TRICHURIS TRICHURA
La infeccin por este nematodo se encuentra tambin entre
lashelmintiasis de mayor prevalencia a nivel mundial
(aproximada-mente 800 millones de casos). Se atribuyen anualmente
65.000muertes como consecuencia directa de esta infeccin.Se
desarrolla ms frecuentemente en zonas clidas y hmedas.Afecta
principalmente a nios en edad escolar aunque tambin seobserva en
adultos.7
Las comunidades rurales pobres, que carecen de
instalacionessanitarias, son los lugares con mayor prevalencia de
enfermedad.El estado nutricional del individuo constituye un factor
predispo-nente importante.2-5
Los huevos resisten menos que los de los scaris la desecacin
ylas condiciones desfavorables medioambientales.La infeccin se
produce al ingerirse los huevos infectantes, lo cualocurre a travs
de la tierra o verduras que se cultivan al ras delsuelo. Las larvas
se liberan en el intestino delgado y completan suciclo localizndose
preferentemente en la mucosa del ciego o colonascendente . El
hombre elimina los huevos a travs de las heces yse completa el
ciclo.A nivel intestinal pueden ocasionar perforaciones de la
mucosa,
ActualizacinInfecciones por helmintos
ResumenLa OMS ha estimado que en el mundo existen 3.500 millones
de personas afectadas por helmintos, de las cuales 450
millonesdesarrollaran enfermedad1.Los parsitos que ms
frecuentemente tienen repercusin sobre el crecimiento y desarrollo
fsico y cognitivo en los nios sonscaris lumbricoides, necator
americano, ancylostoma duodenalis, trichuris trichura y el
esquistosoma. Estas infecciones oca-sionan efectos insidiosos sobre
el crecimiento y desarrollo que pueden provocar secuelas
importantes.El eje de esta actualizacin es describir suscintamente
las infecciones por helmintos que ms frecuentemente afectan a
lapoblacin infantil y la situacin especial que representan las
mujeres embarazadas; enfocando la teraputica y los alcances
deprogramas de control y educacin.
Chiarpenello, J. Actualizacin: Infecciones por helmintos. Evid.
actual. prct. ambul. 2004;7: 178-181
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179NNoovviieemmbbrree // DDiicciieemmbbrree EVIDENCIA -
Actualizacin en la Prctica Ambulatoria
con sangrado e inflamacin. Tambin ejercen una
accininmunoalrgica. En las infecciones severas ocasionan
anemia,cuya etiopatogenia no est bien esclarecida.Las
manifestaciones clnicas se relacionan con el nmero deparsitos; las
infecciones leves generalmente son asintomticas.Las masivas o
severas se presentan con anemia moderada, dolorabdominal, diarrea
sanguinolenta, retardo de crecimiento (colitiscrnica) o prolapso
rectal.2
La poliparasitosis y el mal estado nutricional se asocian con
fre-cuencia a los sntomas y signos desencadenados por esta
para-sitosis.El diagnstico se realiza mediante el examen de materia
fecal enextendidos simples, con la visualizacin de los
caractersticoshuevos en forma de limn. Se puede observar el parsito
adulto enlos casos de prolapso rectal o mediante
rectosigmoideoscopa. Nose observa hipereosinoflia importante.Ver
tabla 1
ESQUISTOSOMIASIS
De las 5 especies existentes, las 3 que afectan al hombre
son:Schistosoma mansoni, haematobium y japnicum.3
La infeccin por S. Mansoni es considerada endmica en
frica,Amrica del Sur, Asia y el Caribe; la S. Japnicum lo es en
Japn,China y las Filipinas, y la S. Haematobium en frica y medio
orien-te.Se encuentra frecuentemente en zonas rurales
subdesarrolladasdonde existen deficiencias sanitarias,
socioeconmicas y cultu-rales. Aliada tambin a subnutricin proteica
crnica, carenciasnutricionales y a otras parasitosis
intestinales.
Los canales de riego, pantanos y lagunas constituyen los
lugaresms aptos para la diseminacin de esta parasitosis.Afecta a ms
de 200 millones de personas en el mundo, y su preva-lencia est en
aumento. La incidencia es creciente a partir de los5 aos y alcanza
su pico a edades entre 11 y 15 aos.
La infeccin depende del contacto de la piel con aguas
contami-nadas con materia fecal y que contengan caracoles
infectados.El ciclo se inicia con un embrin ciliado que parasita al
huspedintermediario donde se transforma en cercaria, que es la
formainfectante del hombre. Ingresa al organismo a travs de la piel
omucosas dando localmente signos y sntomas irritativos o alrgi-cos.
Despus llega al sistema venoso y alcanza el corazn y lospulmones;
para luego, a travs de la circulacin general,
fijarsedefinitivamente en el sistema portomesentrico. Las
hembrasmigran a los plexos hemorroidales, donde depositan los
huevos yestos atraviesan la submucosa y la mucosa del sigmoides
paracaer fimalmente en las heces, por donde se eliminan. 3
Las manifestaciones clnicas varan considerablemente teniendoen
cuenta factores epidemiolgicos, individuales y el estado
nutri-cional.Existe una forma asintomtica que se diagnostica por el
examencoprolgico, y afecta generalmente a individuos bien nutridos.
Estaforma tiene importancia epidemiolgica.El cuadro clnico comienza
con una dermatitis pruriginosa en el sitiode penetracin de la
cercaria. Luego le sigue un perodo deincubacin asintomtico que
puede durar desde un mes hasta aosdependiendo del tipo de
schistosoma.No todos los individuos desarrollan la enfermedad
clnica, algunospermanecen como portadores.
La etapa aguda o toxmica se manifiesta inicialmente con prurito
yerupciones drmicas generalizadas, luego aparece fiebre, adi-namia,
cefalea, bronquitis tipo asmatiforme, vmitos y diarrea (enocasiones
mucosanguinolenta). Se acompaa casi siempre dehepatoesplenomegalia
y leucocitosis con eosinoflia.A las 4 a 5 semanas aparecen los
parsitos en las heces. El pero-do agudo puede desaparecer
espontneamente o evolucionarhacia la cronicidad, si no se trata
oportunamente.
En la enfermedad crnica el cuadro clnico vara de acuerdo a
losrganos afectados. En la presentacin intestinal predomina la
coli-tis disentrica; la heptica se caracteriza por hepatomegalia
nodu-lar e indolora, que evoluciona a la cirrosis; la pulmonar
obstructivase presenta con disea, cianosis, y sntomas de congestin,
termi-nando en cor- pulmonale.2-3-5
Los datos epidemiolgicos constituyen un elemento importante enel
diagnstico, al igual que el desarrollo clnico de la enfermedad yla
presencia de los huevos de helmintos en las heces. Serecomiendan
los mtodos de concentracin, en especial la tcnicade Kato Katz
(frotis grueso).El diagnstico definitivo slo puede realizarse por
el hallazgo de loshuevos en las heces, en la orina, o en una
muestra tomada porbiopsia de recto. La mejor manera de recolectar
la orina para eldiagnstico de infeccin por S. Haematobium, es
hacerlo entre elmedioda y las dos de la tarde.
Se han descripto varias tcnicas de diagnstico indirecto. La
intra-dermoreaccin con antgeno determina la hipersensibilidad
inmedi-ata; por lo que tiene valor en fase aguda. La fijacin de
complemen-to y la inmunofluorescencia indirecta se positivizan
varios mesesdespus de iniciada la enfermedad y permanecen as por
variosaos. Estas pruebas de diagnstico indirecto son tiles en
elseguimiento de viajeros que vienen de zonas endmicas, en
indi-viduos con infecciones leves que no se los diagnostica con
mto-dos directos y en aquellos con Squistosomiasis de
SistemaNervioso Central.
En estos casos una prueba serolgica positiva nos puede proveerun
indicador clnico til para el diagnstico y la teraputica. Ver tabla
1
Tabla 1. Tratamiento y prevencin de las helmintiasis
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180 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria volumen 7
nro.6
HELMITOS Y EMBARAZO
Aproximadamente 44 millones de los embarazos sufren
complica-ciones como consecuencia de la infeccin materna por
helmintos yesto conlleva un alto riesgo de morbimortalidad
materno-fetal6.El concepto clsico de que el mebendazol en la mujer
embarazadaest contraindicado7, se encuentra actualmente en revisin.
En untrabajo reciente se evalu la teratognesis de esta droga, usada
enlas dosis habituales para el tratamiento de la infeccin
porEnterobius vermicularis, no demostrndose diferencias en las
tasasde malformaciones mayores entre los dos grupos:
3,3%embarazadas que usaron mebendazol vs. 1,7% embarazadas con-trol
; p = 0,478. Los autores concluyeron que el mebendazol no pre-senta
mayor riesgo de teratogenicidad en humanos cuando es uti-lizado en
las dosis habituales.13-23
Efectos sobre el crecimiento y desarrollo
El efecto ms comn que ocasionan las helmintiasis sobre
lapoblacin infantil es una insidiosa limitacin en el desarrollo
fsicoy cognitivo normales, alterando la posibilidad de desarrollar
todo supotencial gentico, generando retardo de crecimiento, anemia
pordficit de hierro y otras deficiencias nutricionales que pueden
llevara la desnutricin crnica. 6-14-15
Todas las helmintiasis, pero especialmente las infecciones
porAscaris lumbricoides y Trichuris trichura se asocian a
desnutricincrnica y dficit de las funciones
cognitivas.14-16-17-18-29
El mecanismo mediante el cual ocasionan un dficit cognitivo
serelacionara con la secrecin de sustancias que deprimen las
fun-ciones del SNC14-19causando un desequilibrio en la
respuestainmune del husped 20-21-22y en forma indirecta como
consecuenciade la anemia por dficit de hierro y de la
desnutricin.6-14
Algunas consideraciones sobre el tratamiento
La OMS ha calculado que el costo del tratamiento de las
infec-ciones por helmintos en zonas endmicas es menor de un dlar
ypuede llegar a ser alrededor de 30 centavos por nio por ao.1-6
Como dato relevante de nuestro medio, en la provincia de Santa
Fela compra del mebendazol a nivel hospitalario tiene un costo
porcomprimido de 100mg de 0,0023 pesos y un frasco de 30 ml.
dejarabe cuesta 0,637 pesos, por lo que un tratamiento
individualcuesta menos de 1 peso.Adems, en algunas zonas endmicas
evaluaron el tratamientocon dosis de mebendazol mucho menores a los
estndares, tantocomo 25, 50 o 75 mg., en dosis nicas, con buena
respuesta paraAscaris lumbricoides y moderada para Trichuris
trichura y Necatoramericano24-26.En relacin a la decisin de tratar
en forma individual o comunitaria,la informacin disponible hasta el
momento es controvertida6 yaque existen problemas relacionados con
las largas campaas detratamiento necesarias, la dificultad de
implementacin a nivelescolar y comunitario, los costos y el
incremento probable en laresistencia a las drogas. 6-27
En relacin con el tratamiento de las aguas residuales, con los
pro-cesos convencionales no se producen afluentes que cumplan
con
la directriz recomendada de menos de 1000 bacterias
coliformesfecales por 100 ml a menos que se suplemente con
desinfeccin yno son eficaces para eliminar los huevos de helmintos.
En laszonas de climas clidos (en las cuales la tierra tiene un
costorazonable) se prefiere usar como mtodo de tratamiento de
lasaguas residuales a los estanques de estabilizacin de desechos.La
presencia de las etapas larvadas de nematodes en estado libreen los
efluentes de los estanques no reviste importancia ya queestos
microorganismos no son patgenos para el ser humano. Ladesinfeccin
mediante cloracin de las aguas negras sin tratar noafecta en nada a
los huevos de helmintos.28
Programas de educacin escolar
En diferentes zonas endmicas se observa un alto porcentaje
deausentismo escolar como consecuencia de estas
infecciones,incrementndose tambin los costos de tratamiento por los
cam-bios ocasionados en el crculo familiar y laboral y el retraso
en elaprendizaje que el propio ausentismo acarrea.Desde hace tiempo
se viene trabajando en programas de edu-cacin del personal escolar
sobre medidas preventivas a llevar acabo en la escuela y la
comunidad. Numerosos estudios avalan los efectos beneficiosos de
estos pro-gramas, mostrando que su aplicacin se relaciona con un
efectopositivo sobre el crecimiento y la disminucin del ausentismo
esco-lar 6-21-22-31-32
Estos programas forman parte de las recomendaciones de la OMSy
UNICEF.30-33
Es importante destacar que la implementacin de estos
programasnecesita de estrategias de apoyo econmico para que sea
sus-tentable. Parte de estas estrategias la constituye la
participacin deentidades internacionales como UNESCO, UNICEF,
OMS,Educacin Internacional, y el Banco Mundial; quienes
contribuyendesde el punto de vista econmico para que sea posible la
apli-cacin de medidas tendientes a garantizar el tratamiento
funda-mentalmente en la poblacin ms vulnerable.6
Conclusiones
Las afecciones intestinales por helmintos (presentes desde
pocasantiguas) siguen siendo an, en el siglo XXI, una causa muy
impor-tante de infeccin en el hombre. Afectan un alto porcentaje de
lapoblacin mundial (predominantemente infantil), dejando
secuelaspermanentes que repercuten en el crecimiento y desarrollo
cogniti-vo.Conociendo el problema, debemos comprometernos an
muchoms todos los que trabajamos en salud, para contribuir en la
edu-cacin, control y reduccin de estas parasitosis. Necesitamos, en
este sentido, de decisiones polticas y programasde salud concretos;
y un real compromiso en la aplicabilidad de losmismos.Se debera
incentivar la realizacin de trabajos de investigacinnacionales, as
como destinar recursos a campaas educativastanto en las escuelas
como en medios de difusin masiva para con-cientizar a la poblacin
sobre las medidas de prevencin. Esto esviable con un costo
relativamente bajo y un alto impacto en lareduccin del nmero de
infecciones.
Dr. Javier C. A. Chiarpenello. [ Mdico Jefe. Centro de Salud N
29. Dependiente del rea III. Hospital Provincial de Rosario.Mdico
de Familia deCONSTRUIR SALUD ( Obra Social del Personal de la
Construccin). Seccional San Lorenzo. Provincia de Santa Fe. ]
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181NNoovviieemmbbrree // DDiicciieemmbbrree EVIDENCIA -
Actualizacin en la Prctica Ambulatoria
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