Infecções endodônticas e manifestações sistemicas

5/10/2018 Infeces endodnticas e manifestaes sistemicas

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ENDODONTIACapitulo 7

lnfeccoes Endodonticas e sua Relacaocom t-tanlfestacoes S ls tem lcas

IntroducaoA preocupacao com 0 controle de infeccoes locais no que se refere asmanifestacoes sistemicas, desencadeou estudos com

o objetivo de melhor conhecer os mecanismos de patogenicidade e apontar altemativas eficazes no controle de microrganismos. NaOdontologia, estes estudos estao evidentes na Periodontia, por se conhecer a influencia da doenca periodontal como fatoretiopatogenico as manifestacoes sistemicas, Anatomicamente existe urn intimo relacionamento entre 0 periodonto e a cavidadepulpar, porem os estudos que relacionam infeccoes endodonticas e complicacces sistemicas ainda sao muito discretos.

Desde 0 inicio do seculo XIX acredita-se que dentes comprometidos endodonticamente podem ser fonte doencassistemicas 1. Miller, em seus estudos sobre micro biota oral, ressaltou a relacao entre infeccces orais e doencas sistemicas, dandoinicio a outros estudos que avaliavam tal relacao',o termo sepsis oral foi introduzido por Hunter, na tentativa de justificar ocorrencia de doencas a distancia com foco naboca. Este termo foi substituido em 1912 quando se desenvolveu a teoria da infeccao focal (Figura 01) - microrganismos sedisseminam de uma area localizada para outras areas do corpo - na qual urn dente comprometido endodonticamente e foco deinfeccao e deveria ser extraido. Na epoca se relacionou a ocorrencia de artrite reumat6ide em individuos com dentes com abscessoperiapicaf".

Neste contexto, a Odontologia conservadora, em especial, a Endodontia permaneceu por muitos anos em descredito, Ateoria de infeccao focal foi reafrrmada por Rosenow, que ressaltou a necessidade de divulgacao em saude publica, como forma dealertar a populacao quanto ao perigo de que urn dente infectado pode trazer para a saude geral. A exodontia de dentes vitais passou a

Marilia Fagury Videira Marceliano-AlvesEduardo Fagury Videira Marceliano

Marcelo Rolla de SouzaFabiana Lemos Cristiano

serrecomendadajustificando a prevencao da infeccao focal'",Goadby (1911) comprovou em seu estudos que microorganismos cultivados das infeccoes orais eram capazes de induzir a

artrite reumat6ide nas articulacoes dos joelhos de coelhos. Outros artigos relacionaram microrganismos orais e artrite reumat6ideinfecciosa. A pesquisa revelou que 0 agente infeccioso era 0 Streptococcus ssp., prevalente na cavidade oral. Varies estudosrelacionaram a ocorrencia de artrite reumat6ide ena maioria, por volta e 60% dos casos estudados estavam associados a microbiotaoraI8,9,1D.

Como conseqiiencia desses estudos, 0 tratamento endodontico quase desapareceu, sobretudo nos Estados Unidos,interferindo no desenvolvimento cientifico da Endodontia", Cirurgioes-dentistas que realizassem 0 tratamento dos canaisradiculares eram considerados criminosos, e assim eram condenados a meses de trabalhos pesados.

Nos tempos atuais entende-se que processos infecciosos associados aos sistemas de canais radiculares podem resultar,tanto em manifestacoes locais, quanto produzir lesoes em outras partes do corpo. 0 significado clinico dos mecanismos dedisseminacao, bern como as medidas tomadas para prevencao de complicacoes sistemicas em pacientes saudaveis ou nao saodiscutidos neste capitulo.

Infecedes Periapicais E Infecedes MetastaticasManifestacoes agudas de infeccoes endodonticas envolvem a formacao de abscessos nos tecidos periapicais. Embora

estas lesoes normalmente se confinem a regiao oral, elas podem se estender a tecidos vizinhos, bern como para areas distantes do


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Fig 1 - Teoria da lnfeccao fo ca l, micr or ga ni smos sedisseminam de uma area localizada para outras areas docorpo.

ENDODONTIA)

Fig. 2 - lnfeccoes endodontlcas como fonte de infeccoesmetastaticas.

corpo por meio de caminhos anatomicos - seios maxiliares, cerebro, seios cavemosos, olhos, mediastino - constitnindo riscos reaisde vida. Infeccoes pulmonares podem ser causadas por aspiracao de bacterias orais envolvidas em infeccoes endodonticas,Atnalmente estas complicacoes sao raras em paises industrializados, mas quando ocorrem representam uma situacao de risco quenecessita de uma apropriada atencao, tanto medica quanto odontol6gica.

Existem tres formas as quais infeccoes endodonticas podem causar infeccoes metastatic as (Figura 02) 12,13:1)Por meio de urn abscesso agudo, de onde a colecao purulenta, microrganismos sao disseminados na corrente sanguinea.2) Por meio de bacteremia transit6ria causada pelo tratamento endodontico,3) Pela liberacao demediadores quimicos eprodutos bacterianos de uma lesao inflamat6ria periapical cronica,Figura02: Infeccoes endodonticas como fonte de infeccoes metastatic as

Ainvasao da circulacao sanguinea por bacterias e sua disseminacao pelo corpo, e denominada de bacteremia. Bacteremiaspodem surgir como resultado de cirurgias ou outros procedimentos invasivos, e em individuos saudaveis sao normalmenteassintornaticas e transit6rias (15 ou 30minutos). Todavia, empacientes imunocomprometidos, asbacterias podem semultiplicar nosangue, resultando em septicemia, local ou generalizada, acompanhada por manifestacoes sistemicas e inflamacao, podendo levaro individuo a morte3,6,12,13.

Os microrganismos orais podem alcancar 0 sangue ap6s urn dano na integridade da mucosa oral proveniente de urn traumaou manipulacao, Em associacao com os procedimentos endodonticos, como a colocacao do grampo para fixacao do lencol deborracha, ap6s ainstrumentacao do canal radicular, ou ainda em decorrencia de atividades rotineiras na cavidade oral. De fato, amaior parte das bacteremias de origem oral ocorrem por conta de manipulacces orais diarias, sendo que a incidencia daquelas queocorrem por manipulacoes odontol6gicas, ocorrem mais frequentemente empessoas com alto indice de placa dental e gengivite":",

As bacterias de infeccoes orais podem utilizar duas vias para induzirem manifestacoes sistemicas, A primeira seria quandoa disseminacao ocorre por uma bacteriemia transit6ria, causada por procedimentos dentarios em regi-oes infectadas. Estabacteriemia nao excede mais de uma hora e os microrganismos sao rapidamente destruidos pelo sistema imunol6gico defesas do


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( ENDODONTIAhospedeiro, a nao ser que 0 paciente apresente fatores predisponentes. Nesse caso, uma infeccao focal pode se instalar. A segundavia seria pela disserninacao de complexos imunes ou por meio de antigenos soluveis, que se combinam a anticorpos circulantes,podendo se deposi-tar em outras regioes do organismo, induzindo reacoes de hipersensibilidade imunol6gica. Entretanto, oscomplexos imunes formados em lesoes perirradiculares cronicas ficam confinados, nao sendo distribuidos sistematicamente. Poroutro lado, em casos de abscesso agudo, os niveis circulan-tes de complexos imunes sao superiores, podendo causar reacoesimunol6gicas sistemicas":",Bacteremia X Tratamento endodflntico

Ao se avaliar a ocorrencia de bacteremia ap6s pulpotomia, foi relatada incidencia de 4% 17. Em estudo comparativo, foiobservado que 3,3% dos casos de bacteremia ocorreram ap6s tratamento endodontico, 33 % ap6s curetagem periapical, e 100%ap6s exodontia",

A quantidade me microrganismos provenientes do interior do canal radicular introduzidos na circulacao sanguine adepende do tamanho do forame apical, do grau de infeccao do canal, e da tecnica de preparo 18,19,21.

Estudos realizados na dec ada de 60 nao foram capazes de demonstrar cultura positiva no sangue ate mesmo quando 0sistema de canais radiculares havia sido instrumentado em presenca de saliva, porem quando os canais foram instrumentados alemdo forame apical a incidencia de bacteremia foi de 25_30%15. Debelian et aI, encontraram 42 % de incidencia de bacteremia p6stratamento endodontico alem do forame apical. Neste estudo, foram isolados no sangue alem de microrganismos anaer6biosfacultativos, os anaer6bios estritos, sendo estes genotipicamente compativeis com os encontrados no canal radicular",

A ocorrencia de bacteriemia durante e 10 minutos ap6s a instrumentacao de canais radiculares associados a lesoesperirradiculares cronicas e assintornaticas foi avaliada. Quando a instrumentacao foi realizada 2 mm alem do fo-rame apical,bacterias foram isoladas do sangue em 7 de 13 pacientes (42%). As especies encontradas foram: P acnes, Peptostreptococcusprevotii, F. nucleatum, P intermedia e Saccharomyces cerevisiae. E quando a instrumentacao foi realizada 1mm aquem do forame,bacteriemias foram obser-vadas em 4 de 13 pacientes. As especies isoladas no sangue foram: P intermedia, A. israelii,Streptococcus intermedius eStreptococcus sanguis. Observou-se ainda que, embora bac-terias anaer6bias Gram-negativas fossemasmais encontradas em canais radiculares, as anaer6bias Gram-positivas foram as que predominaram em amostras de sangue"

A literatura demonstra que, quando se realizou cultura de bacterias isoladas no sangue ap6s tratamento endodontico, foiobservado que existiahomologiade fen6tipo e gen6tipo entre a bacteria isolada do canal radicular e ado sangue":":",

Evidencias cientificas indicam que 0 fracasso da terapia endodontica esta usualmente associado a fatores de ordemmicrobiana. A microbiota relacionada a tais casos difere significantemente daquela de dentes nao-tratados, ou seja, da infeccaoprimaria do canal. Enquanto esta ultima e tipicamente uma infeccao mista, com predominancia de anaer6bios estritos Gram-negativos, a microbiota associada a fracassos pode ser caracterizada como monoinfeccoes, compostas principalmente por Gram-positivos facultativos", Muitos estudos evidenciam a maior resistencia desse tipo microbiano as tecnicas e subs-tancias utilizadasdurante as diferentes fases que contemplam a desinfeccao do sistema de canais radiculares. Dessa forma, podera haver maior riscode complicacoes sistemicas, quando se manipulam endodonticamente casos refratarios com persis-tencia de lesao periapical.Assim sendo, 0 profissional clinico deve redobrar os cuidados mediante 0 tratamento de insucessos a fim de prevenir casos demanifestacoes sistemicas,Endocardite infecciosa

A bacteremia e considerada urn fator de risco para 0 desenvolvimento da endocardite. A endocardite bacteriana e ainfeccao bacteriana das valvulas cardiacas e dos revestimento epitelial (endocardio) do coracao",

A endocardite bacteriana ocorre em individuos portadores de estruturas cardiacas com defeitos congenitos ou adquiridos.Os sintomas normalmente iniciam-se duas semanas ap6s a instalacao da bacteremia", sendo que endocardite infecciosa fatal foirelatada ap6s procedimento odontologico", (artigo)

Em uma revisao de 53 casos de endocardite infecciosa ap6s procedimento odontol6gico, 07 foram atribuidos a tratamentoendodontico previo, Em todos os casos, existia uma clara evidencia entre uma instrumentacao alem do forame apical=".

Com 0 objetivo de determinar se microrganismos ino-culados em canais radiculares poderiam atingir dentes naoinfectados, foi realizado urn estudo no qual, alguns canais foram inoculados com especies bacterianas (Staphylococcus aureus,Streptococcus sanguis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilisi, Decorrido 0 periodo de 28 a 12 0 dias, os microrganismos


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ENDODONTIA)CONDI


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( ENDODONTIAprocedimento, devido as altas morbidade e mortalidade rela-tadas sobre endocardite infecciosa'Y'". 0 fundamento e que 0 efeitoantimicrobiano principalmente inibe 0 crescimento bacteriano nas valvulas cardiacas doentes",

Embora a ocorrencia de envolvimentos sistemicos graves seja rara, urn potencial existe, especialmente em pacientescomprometidos. Nesses casos, e necessaria a intervencao sob cobertura antibiotica":",

A literatura relata que a profilaxia antibi6tica pode selecionar microrganismos resistentes as drogas, portanto, tratamentosque necessitem profilaxia antibi6tica devem ser programados com intervalos de pelo menos 14dias33,34,35,36,37.

Pacientes que necessitam de transplantes de orgaos devem ter uma avaliacao odontol6gica antes do procedimentocirurgico, por conta do risco aumentado de infeccao durante a imunossupressao, A instrumentacao de canais radiculares alem doapice deve sempre ser evitada e qualquer profilaxia antibi6tica previa a cirurgia em associacao com 0medico do paciente",

Consideracoes FinaisA literatura vern relatando, desde os primeiros estudos sobre microbiota oral, a forte relacao entre infeccoes orais e

manifestacoes sistemicas, A teoria da infeccao focal, de certa forma, nunca deixou de existir, apenas tomou novos conceitos emvirtude da evolucao das tecnicas de cultivo e isolamento. Ao contrario do que essa teoria propunha hoje, a Odontologia preventiva etratamentos assepticos, incluindo 0 tratamento endodontico, devem ser realizados para descartar a probabilidade de que umamanifestacao sistemica ocorra emvirtude de uma infeccao oral.o endodontista deve estar ciente do seu papel na inter-disciplinaridade profissional, tendo muitas vezes que atuar comoagente principal na promocao de saude, estando sem-pre atento para medidas terapeuticas adequadas, incluindo a profilaxiaantibi6tica em pacientes considerados de alto risco a complicacces sistemicas, quando da abordagem de dentes portadores deinfeccao endodontica,

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