INFECES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA CATARINA HANNE DO
NASCIMENTO ESPECIALISTA EM TERAPIA INTENSIVA-AMIB
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PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO MECNICA INFECES DE UTI
PNEUMONIAS HOSPITALARES INFECES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SADE (1
EM CADA 10 INDIVDUOS )
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PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAO MECNICA Pneumonia responde por
27% de todas as infeces hospitalares em UTI a causa de bito em 60%
dos pacientes com infeces hospitalares 86% dos casos de pneumonia
hospitalar esto associados a ventilao mecnica SDRA sem
pneumonia-> 67% sobrevivem com pneumonia->12% sobrevivem
Pneumonia responde por 27% de todas as infeces hospitalares em UTI
a causa de bito em 60% dos pacientes com infeces hospitalares 86%
dos casos de pneumonia hospitalar esto associados a ventilao
mecnica SDRA sem pneumonia-> 67% sobrevivem com
pneumonia->12% sobrevivem
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Os pacientes de UTI morrem com pneumonia ou da pneumonia? 1996,
Fagon et al. mostraram que 50% tem pneumonia como causa direta
Distribuio temporal da chance de adoecimento 1 semana 3% por dia de
ventilao mecnica e a partir da 3 semana 1% por dia
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PAV PRECOCE AT 4 DIAS PAV TARDIA A PARTIR DO 5 DIA CLASSIFICAO
Kollef et al.: alta taxa de mortalidade atribuvel para PAV de incio
tardio Associadas a P. aeruginosa, Acinetobacter sp. E
Stenotrophomonas maltophilia
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Vias areas superiores Tamanho do inculo Virulncia do
microorganismo Proteases salivares Secrees locais, lisozimas
Imunoglobulina A Epitlio oral Desnutrio, uremia e cirurgias gerais
Vias areas inferiores Epiglote e cordas vocais Tosse e
broncoconstrico Transporte ascendente da cobertura mucociliar
Angulao das vias areas Imunoglobulina G, surfactante, fibronectina
Complemento, Macrfago -> imunidade celular e humoral
PATOGENIA
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DIAGNSTICO PARMETROS CLNICOS Febre Roncos, creptantes, diminuio
dos MV, alterao percusso Atritos pleurais Presena de secreo ou seu
aumento Broncoespasmo Necessidade de aumento nos parmetros
ventilatrios, assincronismo
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DIAGNSTICO PARMETROS LABORATORIAIS Diminuio do ndice de
oxigenao (IO=PO 2 FiO 2 ) Alcalose ou acidose repiratrias
Leucocitose ou leucopenia Aumento da PCR (protena C reativa)
Aumento da procalcitonina
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DIAGNSTICO PARMETROS LABORATORIAIS MICROBIOLGICOS (Acurcia
originada de estudos comparativos com necrpsias e bipsias) LBA
(LAVADO BRONCOALVEOLAR) Ponto de coorte 10 4 Ufc/ml S: 73+/-19%
E:82 +/-19% EP (ESCOVADO PROTEGIDO) Ponto de coorte 10 3 Ufc/ml
S:66 +/-19% E:90+/-15% AET (ASPIRADO ENDOTRAQUEAL) Ponto de coorte
10 6 Ufc/ml S: 73+/-19% E:82 +/-19%
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DIAGNSTICO PARMETROS RADIOLGICOS Surgimento de novo infiltrado
ou piora Derrame pleural Atelectasias
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DIAGNSTICO
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DIAGNSTICO Varivel e Combinao de variveis S% (n)E% (n)VPP %(n)
VPN% (n) RADIOGRAMA DE TRAX92(12/13)33(4/12)60(12/20)80(4/5)
LEUCOCITOSE77(10/13)58(7/12)67(10/15)70(7/10)
FEBRE4(6/13)42(5/12)46(6/13)42(5/12) SECREO
PURULENTA69(9/13)42(5/12)56(9/16)56(5/9) RADIOGRAFIA DE TRAX + 1 DE
3 CRITRIOS 85(11/13)33(4/12)58(11/19)67(4/6) RADIOGRAFIA DE TRAX +
2 DE 3 CRITRIOS 69(9/13)75(9/12) 69(9/12) RADIOGRAFIA DE TRAX +
TODOS OS CRITRIOS 23(13/13)92(11/12)75(3/4)52(11/21) Fabregas N,
Ewig S, Torres A et al. THORAX 1999-54(10):867-873
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DIAGNSTICO CPIS: Clinical pulmonary infection score Pugin e
col. Em 1991
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CPIS (Pugin e col) S:93% E:96% Pontuao Parmetros 01 ponto2
pontos Temperatura (C)36,5 38,438,5 38,939 36 Leuccitos4.000 11.000
11.000 11.000 c/ + de 500 Bt Secreo traqueal14 aspiraes>14
aspiraes com aspecto purulento ndice de Oxigenao >240 ou SDRA
----------240 Sem SDRA Radiograma de TxSem infiltradoInfiltrado
difusoInfiltrado localizado Cultura do AET0/+++/ +++ Gram
coincidente
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CPIS MODIFICADO S: 72-77% E:42-85% Pontuao Parmetros 01 ponto2
pontos Temperatura (C)36,5 38,438,5 38,939 36 Leuccitos4.000 11.000
11.000 11.000 c/ + de 500 Bt Secreo
traquealAUSENTEPRESENTEABUNDANTE/ NOVA OU PURULENTA ndice de
Oxigenao >240 ou SDRA ----------240 Sem SDRA Radiograma de TxS/
INFILTRADO OU S/ PROGRESSO INFILTRADO DIFUSO INFILTRADO LOCALIZADO
Singh N Am J Resp Crit Care Med 2000 169:505-511
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Melhora clnica em 48-72h? No Culturas ? Negativas Buscar outros
patgenos Outros diagnsticos Outros stios Positivas Ajustar
antibiticos Complicaes Outros Stios Sim Culturas ? Negativas
Considerar parar antibitico (VPN:94%) Positivas Ajustar antibiticos
Manter 7-8 d e reavaliar
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ATELECTASIA TEP/INFARTO PULMONAR SDRA
HEMORRAGIA PULMONAR ICC/HIPERVOLEMIA IATROGNICA PNEUMONITE POR
DROGAS (amiodarona, ciclofosfamida, macrodantina etc) METSTASE
PULMONAR/ TUMOR PRIMRIO DOENA DE BASE OCULTA SOBREPOSIO DE DUAS
CONDIES (bacteremia por CVC + hipervolemia iatrognica/ IAM)
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TRATAMENTO PAV PRECOCE SEM FATORES DE RISCO PARA MDR PAV
PRECOCE COM FATORES DE RISCO PARA MDR Ceftriaxona Ou Quinolona
respiratria Ou Ampicilina/sulbactam Cefalosporina antipseudomonas
Ou Betalactmicos com inibidor de betalactamase Ou Carbapenmicos
antipseudomonas + Glicopeptdeos /Linezolida se suspeita ou alta
incidncia local para Stafilococcus aureus resistente
Oxacilina.
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FATORES DE RISCO PARA MDR Residente em casas de apoio Terapia
IV domiciliar Tratamento domiciliar de feridas Dilise crnica ou nos
ltimos 30 dias Hospitalizao em UTI por mais de 2 dias nos ltimos 90
dias Hospitalizao atual 5 dias Uso de antibitico nos ltimos 90 dias
Alta incidncia de resistncia bacteriana no hospital Familiar com
microorganismo multirresistente Doena ou tratamento
imunossupressor
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TRATAMENTO PAV TARDIA Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp.
Enterobacterias ESBL resistncias a Quinolonas e Cefalosporinas
ateno para sensibilidade in vitro para Piperacilina/tazobactam
Klebsiella KPC Enterobacter resistncia intrnsceca s Colistinas
Proteus.resistncia Tigeciclina Polimixina B e E, Tigeciclina e
Amicacina tem penetrao ruim em parnquima pulmonar Daptomicina
inativada pelo surfactante
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PREVENO Evidncia forte (NI) Cabeceira elevada entre 30-45
Lavagem de mos Suporte nutricional adequado, com preferncia enteral
Aspirao subgltica Evitar Intubao e extubao inadvertida (cada IOT
aumenta em 6% o risco de Pneumonia) Isolamento de contato,
monitorar infeces e programa de CCIH Manter equipe bem treinada
Terapia restritiva para hemotransfuso e s/n sangue deleucocitado
Umidificadores passivos diminuem colonizao do circuito, mas no
diminuem PAV Profilaxia de lcera de estresse (inibidor H 2 e
Sucralfate) (NII) Presso de cuff monitorada, mantendo presso
>20cmH 2 O Protocolos de sedao pr-definidos com despertar dirio
Clorexidina para higiene oral em grupos selecionados No permitir
acmulo de condensados no ventilador
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INFECO DE CATETER VENOSO CENTRAL 150 milhes de dispositivos
intravasculares por ano 5 milhes so venosos 70% das bacteremias
contradas nos hospitais ou 250.000 episdios de bacteremia por ano
CVC Destes: 12 a 25% resultaro em morte!
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PREVENO POSSVEL? Usar apenas quando necessrio Usar o cateter
correto Cuidados na insero Protocolo de manuteno Retirar assim que
possvel
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Diminuem em at 6x o risco de IACS Higiene das mos com
clorexidina e/ou PVPI degermante Campos amplos que cobrem todo o
paciente Preferncia para os stios de puno na seguinte ordem: 1 V.
subclvea 2 V. jugular 3 V. femural Uso de clorexidina alcolica para
antissepsia da pele Manuteno com curativos impregnados e CVC
impregnados
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PATOGNESE Corpos estranhos resposta inflamatria crnica protenas
do hospedeiro Fibronectina Fmbrias Fibrina Adesinas Laminina dos
microorganismos Staphylococcus aureus: fibronectina Staphylococcus
epidermidis: alojando-se em fendas do CVC e produzindo glicoclice
viscoso = biofilme Biofilme = participao de outros microorganismos
Contiguidade seja externa ou interna mais provvel por tempo
prolongado que por foco distncia
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DIAGNSTICO Critrios clnicos: Flogose, dor palpao, descarga
purulenta Colonizao Infeco de corrente sangunea relacionada com
cateter Infeco do local de sada Infeco do tnel Infeco da bolsa
subcutnea Infeco da circulao angunea relacionada com lquido
infundido
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DIAGNSTICO Laboratorial Hemocultura positiva sem stio primrio
evidente em paciente com CVC Hemocultura pareada do CVC e duas
amostras perifricas CVC contaminado ocasionar um crescimento
bacteriano horas antes das amostras perifricas Hemocultura
concordante com microorganismo presente em ponta de CVC Mtodo
semi-quantitativo: < 15 UFC= negativo e 15UFC=positivo Problemas
nos mtodos semi-quantitativos com rolagem Amostras adequadas
Somente parte externa investigada Podem ocorrer infeces com n <
15 UFC
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TRATAMENTO Paciente com febre e CVC Doena branda Sepse ou
Choque sptico Hemoculturas 2amostras 1 central e 1 perifrica Se
outra causa de febre no for identificada remova o CVC Puncione
outro stio Ou troque com fio guia Avaliar indicao de ATB Inicie ATB
empiricamente em at 1h
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Hemoculturas negativas Sem cultura do CVC Hemoculturas
negativas CVC com