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Infec&ons diges&ves à Clostridium difficile
Julien Kirchgesner DES 13 Avril 2013
I. Contexte II. Physiopathologie III. Diagnos&c IV. Traitement
Première cause d'infec0on nosocomiale liée aux soins Première cause de diarrhée infec0euse nosocomiale
En France, l’incidence des ICD retrouvée en 2009 était de 2,28 cas pour 10 000 pa&ent-‐jours en court-‐séjour dont 66 % étaient associées aux soins et de 1,14 en moyen/long séjour
Eckert C., 50 th ICAAC, 2010, Boston
Lambert INVS 2006
Augmenta&on de la sévérité, de 1993 à 2003 : ● Complica&ons : 6 % vs 18,2% ● Mortalité à 30j : 5 % vs 13%
Pépin CMAJ 2004 Aug31;171(5):466-‐72
Nouveau variant NAP1/O27/BI Souche émergente hypervirulente Incidence en augmenta&on depuis les années 2000, endémie en Amérique du Nord, épidémie en Europe depuis 2004 Augmenta0on de la sévérité et mortalité
I. Contexte II. Physiopathologie III. Diagnos&c IV. Traitement
Bacille gram posi&f anaérobie stricte sporulée Conversion des spores en formes végéta&ves productrices de toxines A et B Transmission manuportée ou à par&r d'un environnement contaminé Mesures d'hygiène spécifiques
Recommanda&ons de l'HAS juin 2008 h_p://www.cclinparisnord.org/ICD/hcsp200608.pdf
Survenue d'une infec&on expliquée par
– Facteurs liés à la bactérie et l'environnement – Facteurs d'hôte
Produc&on de toxines A et B, internalisées par les cellules épithéliales intes&nales
Altéra&on du cytosquele_e et perte des jonc&ons serrées Produc&on de médiateurs de l'inflamma&on (IL-‐6, IL-‐8,IL-‐1, TNF alpha)
par les cellules épithéliales et monocytes
Nouveau variant 027/NAP1/BI Souche hypervirulente avec – Clinique plus sévère – Rechute plus fréquente – Résistance aux fluoroquinolones et macrolides
Pathogénicité chromosomique Muta&on du gène tcdC hyporégulateur de la produc&on de toxines A et B Perte de fonc&on avec produc&on
de toxine x20 Produc&on d'une toxine binaire (rôle?)
Dysbiose intes&nale Diminu&on du nombre de Bacteroides et de Firmicutes par rapport aux sujets non infectés
Louie Clin Infect Dis. 2012 Aug;55 Suppl 2:S132-‐42
An&biothérapie, notamment avec ac&vité
anaérobie (Amoxicilline-‐Acide clavulanique, Céphalosporines, Clindamycine, Fluoroquinolones, Metronidazole)
Tout facteur modifiant l’écosystème intes0nal (laxa&fs, ralen&sseurs du transit, chirurgie gastro-‐intes&nale, IPP)
Survenue d'une infec&on expliquée par
– Facteurs liés à la bactérie et l'environnement – Facteurs d'hôte
Popula&ons émergentes
MICI 10 % des pa&ents avec MICI colique sont porteurs
chroniques de C.difficile Clayton Am J Gastroenterol 2009 ; 104 : 1162-‐9
À rechercher systéma&quement lors d'une poussée même en l'absence d'an&biothérapie préalable
AGA Guidelines 2013
Enfants De 1997 à 2006, de 0.724 à 1.28 par 1000 hospitalisa&ons
en pédiatrie
Récep&vité de l'hôte
Pa&ents avec un faible taux d'Ac sériques an&-‐toxine A plus à risque de développer une infec&on après acquisi&on d'une souche de C.difficile
Kyne NEJM 2000; 342: 390-‐7
MICI
?
I. Contexte II. Physiopathologie III. Diagnos&c IV. Traitement
Présenta&on clinico-‐biologique Prise d'an0biothérapie, MICI en poussée Non spécifique, intensité variable de pauci-‐symptoma&que à un tableau de colite aiguë grave – Diarrhée faite de selles liquides – Douleurs abdominales – Fièvre
Hyperleucocytose à PNN, CRP augmentée, hypoalbuminémie
AGA Guidelines 2013
Recherche de complica&ons Scanner abdomino-‐pelvien si forme compliquée
Avis chirurgical précoce et tr ansfert en réanima0on si indica0on
Présenta&on endoscopique
Colite pseudo-‐membraneuse avec plaques surélevées jaunâtres de 1 à 2 cm de diamètre séparées par des zones de muqueuse conges&ve
Présente dans 50 % à 95 % des cas selon les séries, 10 % sur MICI
95 % des colites pseudo-‐membraneuses
Diagnos&c posi&f
Méthode de référence : – Test de cytotoxicité cellulaire:mise en
évidence de toxines libres dans les selles SPECIFICITE
– Culture toxigénique : mise en évidence de la capacité à produire des toxines
SENSIBILITE
Glutamate déshydrogénase Enzyme spécifique de C.difficile Ne permet pas de prédire le caractère toxinogène Mais VPN à 98 %, très rapide (2 heures)
Tests immunoenzyma0ques (Elisa) avec détec0on simultanée de toxines A et B sensibilité à 60-‐80 %
PCR avec détec0on des gènes des toxines A et B sensibles, spécifiques mais coûteux
Barbut Hépato gastro février 2013
I. Contexte II. Physiopathologie III. Diagnos&c IV. Traitement
Mesures générales
Arrêt des traitements ralen&sseurs du transit Interrup&on des an&bio&ques ou changement pour un an&bio&que à moindre risque
Infec&ons classées en – 1er épisode/récidive – Formes bénignes/modérées/sévères
Premier épisode
Arrêt de l'an&bio&que dans les formes bénignes, améliora&on clinique dans 25 % des cas
Formes modérées, persistantes, poursuite de l'an&biothérapie indispensable 1ère inten&on : Metronidazole 250mgx4/j ou 500mgx3/j
Formes sévères : Vancomycine per os 125mgx4/j
Si prise orale impossible, Vancomycine par SNG ou lavement, +/-‐ Metronidazole IV
Efficacité supérieure de la Vancomycine dans 2 études indépendantes Zar Clin Infect Dis 2007 ; 45 : 302-‐7 Louie ICAAC 2007
Zar et al Clin Infect Dis 2007 ; 45 : 302-‐7
Fidaxomicine
Nouvelle famille d'an&bio&ques macrocycliques Spectre d'ac&vité contraint (BG +) Diminu&on du risque de sélec&on bactérienne (ERV)
Ac&vité bactéricide, faible absorp&on diges&ve Critères d'exclusion : forme compliquée, IBD
Louie NEJM 2011 ; 364 : 422-‐31
Récidive 1ère récidive dans 15 à 26 % des cas dans les 2mois après l’arrêt du traitement
Majoritairement dans les 2 1ères semaines
Pepin Clin Infect Dis
2006;42 : 758-‐64
Première récidive
1ère récidive : reprise de l'an&biothérapie préalable à adapter à la sévérité
PROBIOTIQUES L'administra&on de Saccharomyces boulardii entraîne une diminu&on des récidives
(35 % vs. 65 % ) McFarland JAMA 1994 Jun 22-‐29;271(24):1913-‐8.
An&biothérapie prolongée et intermi_ente (pulse)
2ème récidive : cures d'an&biothérapie séquen&elle de Vancomycine ou Metronidazole avec dose décroissante
Ex : Vancomycine Sem 1 : 125mgx4/j,
Sem 2 : 125x2/j, Sem 3 : 125mg/j, Sem 4 : 125mg/48h, Sem 5 : 125mg/3xsem
MM
Abougergi Dig Dis Sci 2011 56:19–26
Immunothérapie
Intérêt dans les formes sévères et en cas d'hypogammaglobulinémie si récidive
Transplanta&on fécale
Restaurer un microbiote intes&nal sain par transplanta&on de selles à par&r d'un donneur sain
Bilan pré-‐transplanta&on pour le donneur (infec&eux)
Habituellement entourage proche
1. Vancomycine 4 jours 125 mg/j 2. Prépara&on colique par 4 litres de Clean Prep (à par&r de J4) 3. FOGD à J5 , mise en place d'une sonde naso-‐duodénale Infusion de la solu&on préparée à par&r des selles du donneur
4. Exclusion du pa&ent si sonde non mise en place dans le duodénum
5. Si récidive dans les 14 premiers jours, nouvelle transplanta&on avec selles d'un autre donneur.
6. Traitement conven&onnel par an&biothérapie à par&r de la 2ème récidive
Protocole de référence ?
Barbut Hépato Gastro février 2013
FIDAXOMICINE
TRANSPLANTATION
FIDAXOMICINE FIDAXOMICINE FIDAXOMICINE
Saccharomyces boulardii
Conclusion Nouveau variant avec augmenta&on de la sévérité/mortalité
Traitement codifié mais arrivée de nouvelles molécules en a_ente de posi&onnement dans l'arsenal thérapeu&que
Avis chirurgical précoce et traitement chirurgical selon complica&ons
Transplanta&on fécale à proposer si récidives mul&ples