Infections du site opératoire en chirurgie digestive

Ph Montravers

Département d’Anesthésie CHU Bichat Claude Bernard

Université Paris VII Denis Diderot Paris

•  Péritonites primaires –  Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose) –  Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp, Strongiloides sp) –  Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or Streptococcus sp)

•  Péritonites secondaires –  Perforation d’un viscère intra-abdominal –  Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien – Nécrose de la paroi intestinal –  Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion) –  Péritonites postopératoire et nosocomiale – Dialyse péritonéale continue ambulatoire

•  Péritonites tertiaires –  Péritonite sans pathogène

–  Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène » Wittmann Ann Surg 1996

Cellules mésothéliales péritonéales

Cavité lymphatique Nakatani T et al, Anat Rec 1997

Cavité péritonéale

Membrane basale

Cellules endothéliales lymphatiques

Cellules mésothéliales

Lésion initiale

Site de l’intervention initiale •  Dellinger Arch Surg 1985

Colique 34 % Sus mésocolique 19 % Intestin grêle 15 % Appendice 4 % Autres 29 %

•  Roehrborn Clin Infect Dis 2001 Colique 40 % Sus mésocolique 21 % Pancréas 15 % Intestin grêle 13 % Appendice 4 % Autres 6 %

Etiologies peropératoires des PPO

Guivarc’h Roehrborn Ann Chir 1977 Clin Infect Dis 2001

Lâchage de suture ou d’anastomose 72 % 66 % Perforation 9 % 10 % Abcès 4 % 13 % Autres 15 % 10 %

Bactéries contaminantes

Estomac""101-103 ufc/ml""

Aérobies"

"Cocci"

"Entérobactéries"

Intestin""104-107 ufc/ml""

Aérobies / Anaérobies"

"Entérobactéries"

"Cocci"

"Bacteroides"

Colon"109-1011 ufc/gr"Anaérobies /Aérobies"

"1000 / 1"Bacteroides "

Clostridium"

Strepto & peptostrepto"

""Entérobactéries"

""Cocci"

Rectum"1011 ufc/gr"Anaérobies /Aérobies"

"1000 / 1""Bacteroides "

"Clostridium"

"Streptocoques"

"Entérobactéries"

"Cocci"

0

25

50

75

100 ABCES Septicémie

Choc septique

2 4 6 8 10 12 Jours

%

Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256

Histoire naturelle des péritonites

0

25

50

75

100

E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis E. coli +

B. fragilis E. faecalis + B. fragilis

Abcès Mortalité

% observé

Onderdonk Infect Immun 1976

0

25

50

75

100

Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine

Abcès

Mortalité

%

Weinstein JID 1975

Retentissement des AB sur la flore

•  Infections intra-abdominales –  Ertapénème (n= 351) –  Pipéracilline-tazobactam (n=156) –  Ceftriaxone - Métronidazole (n=193)

•  Ecouvillonnage rectal

avant la mise en route du traitement arrêt du traitement 2 semaines après la fin du traitement

DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449

0 5

10 15 20 25 30

Pou

rcen

tage

de

souc

hes

(%)

Inclusion Fin de traitement 2 semaines après la fin du traitement

Pipéracilline/Tazo (N=156)

% R % BLSE

Ceftriaxone/ Métronidazole

(N=193)

% R % BLSE

Ertapénème

(N=348)

% R % BLSE

DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449

Retentissement des AB sur la flore

Facteurs aggravant de l’infection

Bile et sang

Andersson, Acta Chir Scand 1989

13 87 Bile

11 93 Sang et bile

17 20 Sang total

14 80 Hémoglobine

17 27 Sérum ϕ

Délai survie (h) Mortalité (%) Injection IP

IP

Moyens de défense

Diagram of the proposed sequence in the

morphogenesis of Lymphatic stomata

[Nakatani T et al, Anat Rec 1997]

BL Basal lamina E Lymphatic endothelial cell G Gap L Lymphatic cavity M Peritoneal mesothelial cell P Peritoneal cavity S Lymphatic stoma

La couche monocellulaire de cellules mésothéliales est interrompue sur sa face diaphragmatique par un grand nombre d’orifices (Stomates). Les trous dans la membrane basale permettent aux stomates de communiquer directement avec les lymphatiques sous jacents.

The powerful absorptive capacity of the peritoneum Mechanical clearance of irritants from the peritoneal cavity

Diaphragm Omentum Mesenteric peritoneum Pelvic peritoneum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 H

109

108

107

106

105

Total

Organes SRE Sang

Dunn et al. Infect immun 1985 2.108 E coli i.p.

‘‘Milky spot’’: They consist of macrophages, B and T lymphocytes and mast cells, immersed in a network of connective tissue, vascularized by fenestrated capillaries and lymphatic vessels. Near milky spots, the mesothelium is practically devoid of basement membrane so that macrophages and lymphocytes do not encounter any obstacles in the peritoneal lumen. Milky spots may also be associated with stomata.

• Drainage lymphatique limite les concentrations bactériennes péritonéales

• Mouvements diaphragmatiques

migration des épanchements vers les régions sous phréniques • Gravité

localisation dans les zones déclives pelvis et paracolique • Epiploon

limitation du processus infectieux colmatage d’une brêche ou d’une région inflammatoire adhérences et exsudats fibrineux

Sous-phrénique

Sous-hépatique

Entre les anses grêles

Gouttières pariéto-coliques

Inter-mésentérique

Cul de sac de Douglas

Caractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiquesLésion organique

Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)

Inoculum "lourd"

Infection polymicrobienne

Infection systémique due aux entérobactéries

Infection focalisée due aux anaérobies

Contenu hétérogène des abcès

pH acide dans les abcès

réduction des défenses naturelles

Réparation chirurgicale

Drainage chirurgical

Effet inoculum

Traitement à large spectre

Traitement actif sur les entérobactéries

Traitement actif sur les anaérobies

Moindre efficacité des aminosides

Moindre efficacité des aminosides

Pas de guérison spontanée

En résumé

Prise en charge d'une infection du site opératoire

en chirurgie digestive =

Péritonite postopératoire

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

/ 2009

Intervention initiale urgence/règlée propre/septique

Infection post-opératoire ?

Fièvre Hyperleucocytose Clinique

Défaillance viscérale

Incidence des PPO Nbre de Reprises PPO

laparotomies (%) (%) Hollender 1982 5812 4 1,8 Hinsdale 1983 5532 2 1,6 Harbrecht 1984 1633 7 3,5 Bunt 1985 2657 7 3,5 Makela 1988 1622 - 1,8

Date de survenue : 5-8ème jours postopératoires après 2 ème semaine

Hopkins Am Surg 1993

Arch Surg 2012

Facteurs de risque de fuites anastomotiques : Pathologies pulmonaires pré-existantes OR : 4,99 (1,80-13,85) Corticoides au long cours OR : 4,29 (1,25-14,76) Corticoides periopératoires OR : 18,25 (3,32-100,15)

Autres facteurs favorisants de PPO •  Dénutrition •  Geste chirurgical difficile •  Expertise de l’opérateur •  Chirurgie urgente •  Remplissage vasculaire (?) •  Transfusion sanguine (?) •  Hypothermie (?) •  Agents vasoactifs (?)

Chirurgie Abdominale

Signes cliniques Fièvre persistante Hyperleucocytose Troubles du transit Bactériémie Ecoulement anormal

Signes cliniques au cours des PPO

Signes cliniques (%) Guivarch Ann Chir 1977

Hinsdale Ann Surg 1984

Levy Ann Chir

1985

Fièvre Douleurs abdominales Aspiration gastrique productive Iléus Diarrhées Ballonnement Issue de pus ou de lq digestif Masse palpable

86 79 32 45 26 -

48 -

86 90 -

85 -

15 10 2

83 44 33 13 41 42 33 10

Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178

Chirurgie Abdominale

Défaillance viscérale Troubles de conscience Détresse respiratoire Détresse circulatoire Insuffisance rénale Anomalies hématologiques

Signes cliniques Fièvre persistante Hyperleucocytose Troubles du transit Bactériémie Ecoulement anormal

Explorations complémentaires

Fréquence des défaillances viscérales au cours des péritonites postopératoires

Défaillances (%) Guivarch Ann Chir 1977

Levy Ann Chir 1985

Montravers CID1996

Choc D. circulatoire D. respiratoire D. rénale D. hépatique Tr psychiques

46 30 57 19 -

47

- 16 22 20 10 9,5

20 59 44 32 - -

292 patients > 65 ans chirurgie colorectale urgente (2000/6)

McGillicuddy EA et al. Arch Surg 2009; 144:1157-62

25 %

15 %

6 % 4 %

Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178

Evolution des défaillances d’organe avant le diagnostic chez 27 patients atteints de PPO

Place des examens biologiques Peu de valeur des examens de routine Appendicite aiguë 2% d'abcès post-opératoires (Gorenstein Arch Dis Child 1994)

Fièvre >38°C dans 90% des cas + hyperleucocytose Infection intra-abdominale opérée Fièvre > 37°6 = récidive de l'infection dans 79 % des cas Infection chez 43% des patients quand leucocytose > 10 000

(Lennard Ann Surg 1982) Fièvre à 38±0,5 °C : récidive dans 62% des cas (100 % si 39 ± 0,5°C) Infection dans 64 % des cas quand leucocytose > 13 000

94 % > 15 500 (Stone Arch Surg 1985)

Rau B Arch Surg 2007;142:134-142

La culture des drainages ouverts est inutile

cutanée Contamination environnement

Critères de réintervention

Formels Surveillance renforcée Défaillance viscérale Pus ou liquide dans les drains Signes locaux cliniques et radio Fort doute diagnostic

Hyperleucocytose croissante Fièvre isolée inexpliquée Troubles du transit isolés Signes biologiques de défaillance

Dazza, F. E. 1985. Réanimation et Médecine d'Urgence

30

40

50

60

70

80

90

100 Mortalité (%)

1965 1975 1985 1995

Réanimation

CHIRURGIE

ANTIBIOTIQUES

Pronostic des péritonites

DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9

Objectifs Thérapeutiques

1 - Spectre Adapté

2 - Posologie Adaptée Approche double médicale et chirurgicale

Buts de la chirurgie

!  Identifier la source de contamination

!  Supprimer la source de contamination

!  Identifier les germes en cause

!  Réduire la contamination bactérienne

!  Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection

Péritonites postopératoires - importance d’un diagnostic précoce -

APACHE II Score

Relaparotomie < 48 heures

Relaparotomie > 48 heures

P - Value

0 – 10 0 % 25 % 0.09 11 – 15 0 % 33 % 0.02 16 – 20 0 % 78 % 0.002 21 – 25 57 % 100 % 0.02 > 26 79 % 94 % 0.2 Total 28 % 77 % 0.0001

Mortalité après ré intervention pour sepsis abdominal persistant Koperna World J Surg 2000

Péritonites postopératoires - importance de la qualité du geste -

Source infectieuse

n mortalité

Contrôlée 88 24 % Non contrôlée 8 100 % P - Value < 0.0001

Mulier World J Surg 2003

étude de 96 PPO

Il faut ABSOLUMENT faire

des prélèvements microbiologiques

Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494 Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033. Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576. Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519

Microbiologie

Distinction entre infections communautaires et postopératoires

Dupont, AAC 2000 - Roehborhn, CID 2001 - Montravers JAC 2009 – Dupont, SFAR 2001 - Crit Care 2010 – Montravers, CID 1996

PPO : profil de résistance Isolement d’une souche-R dans 70 % des PPO 100 souches résistantes sur 250 isolées 47 souches multirésistantes :

Staphylocoque méticilline-R 20 Pseudomonas sp 9 Klebsiella sp 8 E. coli 4 Serratia sp 3 Autres 3

Montravers et al. CID 1996

Emergence de germes difficiles à traiter Proportions réduites de E.coli Proportions accrues d’enterocoques 33% des pts avec des germes totallement résistants aux AB choisis

Roehborn Clin Infect Dis 2001;33:1513-9

Seuil de 5 jours à l’hopital a une bonne spécificité et sensibilité pour la prédiction de BMR

Seguin P et al. Clin Microb Infect 2006;12:980-985

Utilisation d’antibiotiques à large spectre entre l’intervention initiale et la reprise facteur de risque d’émergence de BMR (RR= 5.1;p= 0.0031)

Augustin P et al. Crit Care 2010 : ePub

Montravers et al. JAC 2009:63;785

Etude épidemiologique 2005 - 6 mois 25 centres 234 péritonites communautaires 97 péritonites postopératoires

Amox/clav Pip/tazo Imipenem Cefotax Ceftaz

Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AMX VAN

E faecalis E faecium

E faecalis (n=31), E faecium (n=8)

Montravers et al. JAC 2009:63;785

Cas particulier de la chirurgie de l’obésité

De Maria NEJM 2007

Microorganismes Chirurgie classique Chirurgie

bariatrique

P

Gram-positive bacteria 140 (35) 59 (48) 0.007

Streptococci 24 (6) 34 (28) <0.0001

Enterococcus spp 75 (19) 9 (7) 0.0028

Staphylococci 39 (10) 14 (11) 0.61

Gram-negative bacteria 176 (44) 40 (33) 0.03

Escherichia coli 73 (18) 13 (11) 0.051

Non-fermenting GN bacteria 22 (5) 2 (2) 0.08

Anaerobes 40 (10) 5 (4) 0.043

Bacteroides spp. 26 (6) 2 (2) 0.038

Fungi 46 (11) 18 (15) 0.34

Presence of multidrug-resistant strains* 54 (40) 10 (20) 0.014

Montravers P et al. Obesity Surg 2013

Quel régime thérapeutique choisir ?

Choix d’une antibiothérapie empirique

- Adaptée à l’écologie locale

- Différente de l’antibiothérapie précédente

- Prenant en compte tous les germes

- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire

C 3&4°G

(Fluoroquinolones) Pénèmes

Aminosides Pénicillines

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Fluoroquinolones

Entérobactéries et BGNNF

Anaérobies

Imidazolés Clindamycine

Vancomycine

Cocci à Gram +

C2°G Tigécycline

C 3&4°G Pénèmes

Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases

Entérobactéries et BGNNF

Anaérobies

Imidazolés

Vancomycine

Cocci à Gram +

Tigécycline

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

/ 2009

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Organisms seen at the local level

Penems Pip/taz Ceftazidime Cefepime

+ metronidazole

Amino glycoside

Vanco

<20% R-P aeruginosa, Acinetob ESBL or other MDR GNB ESBL >20% P aeruginosa R cefta MRSA

Recommended Not recommended

Efficacité potentielle des régimes antibiotiques

Imipenem + amikacine + vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine

Pip/taz +amikacine

50% 60% 70% 80% 90% 100%

Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20

99 %

95 % Imipenem + vancomycine

94 %

75 %

70 % Pip/taz+vancomycine

Imipenem + amikacine + vancomycine

Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine

Pip/taz +amikacine

50% 60% 70% 80% 90% 100%

Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20

99 %

95 % Imipenem + vancomycine

94 %

75 %

70 % Pip/taz+vancomycine

Optimization in patients with (n=41) or without (n=66) multiple drug resistant (MDR) bacteria

Without MDR With MDR

% of adequate EA therapy

Place des « nouvelles » molécules •  Aucune étude avec linézolide

ertapénem moxifloxacine

•  Quelques posters avec doripenem

Utilisation de la tigécycline •  Infections nosocomiales sévères: 207 patients avec Apache II à

21 dont 41% d’infections intra-abdominales •  63% de traitement documenté, 37% de traitement probabiliste

et seulement 22% d’association d’ATB

Bassetti, BMC Infect Dis 2010

Suc

cès

clin

ique

•  70 patients en sepsis sévère ou en choc septique dont 50% d’infections intra-abdominales

•  Apache II à 27, IGS II à 56, SOFA à 12 et mortalité de 30%

Utilisation de la tigécycline

Modalités de prescription

1ère ligne (14%)

Monothérapie (3%)

Association (11%)

2ème ligne (86%)

Monothérapie (22%)

Association (64%)

Swoboda, J Antimicrob Chemother 2008

Faut-il cibler tous les germes ?

Traitement antibiotique approprié 92 patients atteints d'une péritonite secondaire 65 patients (71%) ont eu un traitement antibiotique inapproprié

soit initialement soit en cours d'évolution

94% des pts décédés recevaient un traitement AB inapproprié

Koperna. Arch Surg 1996;131:180

Traitement empirique des infections post-opératoires

Traitement inadapté = 54 % des cas

1 souche non traitée chez 26 patients

≥ 2 souches non traitées 12 patients

Aucune souche traitée 16 patients

Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486

Traitementadapté(n=46)

Traitementinadapté(n=54)

Durée de séjour

Nbre de réinterventions (% pts)

Nbre de décès (% pts)

20±3

45 (39%)

12 (26)

34±4 *

103 (57%) *

27 (50)*

Traitement probabiliste des infections post-opératoires

Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486

Traitement antibiotique approprié 175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal 939 souches isolées des prélèvements per-opératoires

131 patients ont eu une évolution simple 57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB

44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire 36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB

Germes résistants :Pseudomonas Enterobacter Enterococcus Bacteroïdes

Hopkins. Am Surg 1993;59:791

Faut-il prendre la gravité du tableau clinique

en compte?

% d’échec selon la gravité et le type de traitement

Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91

0

5

10

15

20

25

0 5 10 15 20 25 30 35 APACHE II Score

Imipenem/Cilastatin Tobramycin/Clindamycin

Cum

ulat

ive

Failu

res

Apache II score p=0.0028 Treatment p=0.0175

Entérocoques : effet sur la mortalité

120 péritonites secondaires Mortalité 25% 4 facteurs indépendants de mortalité:

!  Age élevé (p=0.002) !  Apache II score élevé (p=0.005) !  Présence d’entérocoque (p=0.02) !  Délai entre diagnostic et chirurgie long (p=0.04)

Sotto, J Antimicrob Chemother 2002

EJCMID 2011

2006-2010 139 PPO Entérocoques 61 pts 43% des cas Fréquence accrue des abcès 26 % vs 12% sans entérocoques (p=0,025) FDR d’isolement des entérocoques Antibiothérapie avant reprise OR : 2,19 (1,02-4,70, p<0,043)

Recommandé en cas d’isolement d’entérocoques

Traitement probabiliste en cas • Infection postopératoire et liées aux soins • Traitement antibiotique préalable par céphalosporines, et autres agents sélectionnant les entérocoques • Immunodéprimés • Patients valvulaires ou porteurs de matériel intravasculaire

Traitement probabiliste cible E faecalis : ampicilline, piperacilline/tazobactam , vancomycine

Pas de traitement probabiliste sur E faecium Vanco R sauf ht risque (greffé hépatique, infection postop hépatobiliaire, portage connu)

Traitement des entérocoques

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Traitement des Staph dorés méti R

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Le traitement probabiliste anti SARM est recommandé en cas

• d‘infections liée au soins chez des patients colonisés à SARM • de risque d’infection à SAMR du fait de l’échec du traitement antibiotique préalable et d’une exposition antibiotique

La vancomycine est le traitement de choix en cas d’infection suspectée ou prouvée à SARM

Biotope physiologique des candidas

Knoke M. Mycoses 1999;42:Suppl 1:30-4

Extravasation Phase de dissémination chronique

Exprimés en proportions du nombre total des isolats

PC: péritonite communautaire POP: péritonite postopératoire

Souches isolées des infections intra-abdominales en réanimation

Dupont H. Arch Surg 2002;137:1341 Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752

Montravers P. Crit Care Med 2006;34:646 Sandven P. Crit Care Med 2002;30:541 Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7

Dupont Montravers Sandven Montravers N=85 N=94 N=33 N=93

PC/PPO PC/PPO PC PC/PPO C albicans 73 66 76 58 C glabrata 18 16 15 20 C parapsilosis 3 4 - 3 C tropicalis 1 5 - 3 C krusei - 2 - 8 Autres candidas 5 6 9 7 Infection fongique isolée 4 29 15 43 Fongémie 11 4 ND 28

! 60/108 (55%) souches avec antifongigramme ! 28 % des souches testées : fluconazole-R

ou sensible dose-dépendant S-DD

Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7

Levures: effet sur la mortalité •  164 péritonites post-opératoires

Montravers, Dupont ,Crit Care Med 2006

!  Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]

Cas Contrôles P (n=58) (n=106)

Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007 Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001 Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04 Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01 Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04

Levures: effet sur la mortalité •  68 péritonites post-opératoires

Riche, Crit Care 2009

Peritonitis score

Score ≥ 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%, VPP 67%, VPN 72%

Présence élément suivant Points Etat choc admission 1 point Perforation susmésocolique 1 point Sexe féminin 1 point ATB en cours ≥ 48h 1 point

•  Développement d’un score en fonction des coefficients de l’analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves

Dupont, Crit Care Med 2003

Algorithme de prise en charge en fonction de l’examen direct

Traitement

Pas de traitement

Examen direct

Cultures

Positif Négatif

Positives Négatives

Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7

Mesures du 1-3 ß-D Glucane chez les patients à risque

Tissot et al. AJRCCM 2013 epub

Patients chirurgicaux à Haut risque fongique •  Perforation digestive récidivante •  Pancréatite aigue grave •  Brulures > 25%

Index de colonisation corrigé et BD glucane X 3 semaine •  Infection documentée •  Candidémie •  Péritonite (culture de lq de drainage) •  Cultures cutanées de brulures •  Infection thoracique

106 patients (67% Hommes; médiane 60ans, extrêmes 20-86) suivis 21 jours (3-113)

Mesures du 1-3 ß-D Glucane chez les patients à risque

Tissot et al. AJRCCM 2013 epub

Traitement des candidas

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Le traitement est recommandé en cas de culture de candida dans

• les infections communautaires sévères • les infections nosocomiales et postopératoires

Le fluconazole est le traitement de choix en cas de C albicans Une échinocandine est choisie en cas de Candida fluco-R Une échinocandine est préférée aux azolés dans les formes graves L’amphotéricine B n’est pas le traitement de 1° intention du fait de sa toxicité

Quelles posologies?

Pharmacocinétique Meropénem 1 g / 8 h

Infections Volontaires Intra-abdominales sains

Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8 AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5 T 1/2 (h) 1.04 0.98 Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31 V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5

Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.

Gradient sang / péritoine : ß lactamines Aminoglycosides Imidazolés

Fluoroquinolones

McGregor AAC 1977

Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin

15 - 10 - 5 -

0 1 2 3 4 5

µg/ml

Heures

Serum

Péritoine

Con

cent

ratio

n (m

g/L)

Time (h)

125

100

75

50

25

0 12 24 36 48 60

Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128

Ceftazidime 1.5g X 3/24 H

Serum Peritoneal exsudate

Pharmacocinétique

Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9

Meropenem 1 g en 30 minutes Analyse pK à la seconde dose 6 malades de réanimation Cmax sg 86,1 ± 20,7 mg/L Cmax p 36,8 ± 20,4 mg/L Vd ss 23,8 ± 4,94 L T1/2 ß 221 ± 117 min Conc p/sg à l’eq 0,74 ± 0,15 Vol p à l’eq 0,40 ± 0,21 L

Cl creat :0 ml/mn

Cl creat :60 ml/mn

Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9

Durée de traitement Pas clairement établi 7-10 jours pour la plupart des auteurs

Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89 Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S

Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192 Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Durée basée sur les constations peropératoires

Durée basée sur les symptomes et signes postop Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GB et reprise du transit

Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24 Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64

Quels critères pour évaluer l’efficacité

du traitement ?

Paugam C. ICM 2002;28:594

Scores de gravité

Rau BM. Arch Surg 2007;142:134

Nobre V. AJRCCM 2008;177:498

Lancet Online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1

Mortalité

Dupont, SFAR 2001 - Montravers, JAC 2009 - Montravers, CID 1996 Riche, Crit Care 2010 – Augustin, Crit Care 2010 - Montravers, Ann Surg 2004

Conclusion

Prise en charge précoce Collaboration pluridisciplinaire Adaptation des traitements médicaux et chirurgicaux Pronostic réservé