Bab 19 - InfeksiInfeksi harus segera ditangani untuk menghindari komplikasi berikut: Penyebaran infeksi dan gangguan jalur udara. Penyebaran terhadap orbital dan intracranial yang disebabkan infeksi langsung atau melalui pembuluh darah pada wajah atau hidubng. Septic shock oleh bakter gram negarif Kehilangan tulang/gigi Scar, dan penyumbatan jalur sinus dan adanya fistula

Evaluasi Awal (survey cepat)Pertimbangan KlinisJalur NafasLeher (deep cervical spaces): terasa kaku dan nyeri, dysphagia (sulit menelan), dysphonia (kesulitan berbicara), deviasi trakeaLidah: terasa terangkat/meninggi, kemerahan, terasa menonjol, dan tidak dapat digerakkanDasar mulut: terasa meninggi dan tegangPalatum: unilateral/sebagian dengan draping palatal, deviasi uvular, dan eritema; bilateral dengan uvula yang terasa memanjang posteroinferior.Parapharyngeal space: pembesaran asimetris pada dinding faring, kesulitan menelan, dan stridor jika parahMediastinal spread: detak jantung lebih lambat, adanya friksi periapikal, dan kegagalan mempompa pada jantungManifestasi neurologi/syarafGejala Sakit kepala, demam, nyeri dan/kekakuan pada leher atau punggung, nausea (mual), dan gangguan pengelihatan atau photophobia Bayi, lansia, dan pasien dengan kebutuhan khusus seringkali tidak dapat menyediakan riwayat gejala dengan tepat, sehingga perlu pengamatan seksama terhadap tanda-tanda turunnya kesadaran

Tanda-tanda: Penyebaran infeksi intracranial, abses otak, dan edema dapat menyebabkan efek massal sebagai berikut: Paresis, ataxia Berkurangnya pengelihatan, papilledema, gangguan syaraf, dan ophtalmoplegia Kejang Mual dan muntah Berkurangnya kemampuan sensoris hingga menyebabkan komaKemungkinan perlunya opname/rawat inap Pasien dengan keadaan immunocompromised: diabetes tidak terkontrol, alkoholik, malnutrisi atau imunodefisiensi lainnya Keterlibatan sistemik: demam, malaise, fatigue, dehidrasi, dan ketidak mampuan untuk menyerap cairan Kesulitan pasien: ketidakmampuan pasien untuk merawat diri Rapid spread: perubahan warna kulit atau sloughing dapat menandakan nekrosis, trismus atau parastesi Perlu akan antibiotik parenteral Keadaaan khusus seperti resisten, osteomyelitis, actinomycosis

Tindakan diagnosaPemeriksaan pasienRiwayat Durasi proses infeksi Urutan terjadinya gejala dan perubahan Penggunaan antibiotik, dosis, dan pengaruhnya Pemeriksaan keadaan neuro-opthalmolgic, cardiopulmonary, dan sisem imun Riwayat sosial: travel (infeksi jamur atau parasitic) ketergantungan bahan kimiaPemeriksaan fisikPemeriksaan kepala dan leher Pembengkakan, asimetris, dan hilangnya fungsi normal keadaan anatomis Abses, selulit Limpadenopati Trismus, perubahan dari fasial Nasoendoscopy:a. sinusitis akutb. eksudat mukopurulenc. faring terasa penuh/membesar Integument (lapisan atas)a. fistulb. jaringan kendor atau nampak kering (proses nekrosis)c. hilangnya kemampuan perasad. krepitasi (produksi gas)e. rash, erythema migrans (Penyakit Lyme)Pemeriksaan neuro-ophthalmologic Perubahan status mental Kekakuan pada leher; gejala Kernigs positif menandakan adanya meningitis Fungsi persyarafan fokala. deficit sistem gerak dan sensorisb. kejangc. mual dan muntahKeadaan ophthalmologica. proptosis, kemosis, dan dacryocysitisb. defek lapang visualc. photophobiad.ophthalmoplegia (N.III, IV, dan VI) dengan pupil yang mengalami dilatasiPemeriksaan mediastinal: penyebaran infeksi dari kepala hingga mediastinum, termasuk melalu jalur pada fascial spaces Mediastinitis ditandai oleh;a. dyspnea, nyeri dada pleuritik atau substernalb. friction rub dan bunyi detak jantung yang jarang c. pembengkakan pembuluh pada leherd. septicemia dan demam tinggie. peluasan mediastinal secara radiografi

Penelitian laboratorisKeadaan kimiawi serumDemam dan dehidrasi Berkurangnya kandungan Na+ dan Cl- jika keringat berlebihan Peningkatan Na+ dan Cl- jika volume berkurang K+ dan HCO3- tidak berubah BUN (Blood urea nitrogen) dapat mengalami peningkatanSeptic shock Penemuan berlebih gejala yang disebutkan diatas Adanya bukti keadaan kegagalan ginjal akuta. K+, Cl-, dan retensi volumeb. asidosis ginjalc. reduksi HCO3-Serum albumin: tingkatan kandungannya dapat mengalami penurunan pada osteomyelitis dan infeksi necrotizing (streptococcal dan anaerob)HematologiLeukosit (>12,000/mm3) Infeksi akut ditandai dengan tingginya jumlah sel darah putih dan pergeseran (nampak adanya band dan perubahan bentuk neutofil) Infeksi kronis dikaitkan dengan peningkatan normal atau ringan pada jumlah sel darah putih Infeksi bacterial akut berlebih dan oenyakit yang disebabkan virus lainnya dapat berujung pada leukopenia (500,000/mm3): pada tahap awal infeksiErythrocyte Sedimentation Rate (ESR) Peningkatan nonspesifik dengan sebagian besar infeksi bakterial dan fungal Tidak ada peningkatan pada sebagian besar infeksi viralUrinalysis Proteinuria dengan infeksi lanjut Peningkatan ringan pada gravitas tertentu (>1.025) Oliguria dan anemia pada septic shock atau fase awal dari nekrosis tubular akut yang disebabkan deplesi volum dan hiperfusi ginjal

ImagingPlain films Pemeriksaan susunan gigi Densitas tulang dan jaringan lunak. Perubahan tulang nampak hanya setelah 5 hingga 14 hari infeksi dan 35% hingga 50% demineralisasi Film unruk jaringan lunak bagian lateral dan frontal servikal untuk menunjukkan keadaan pada jalur nafas Tampilan sinusTomografi: determinasi dari erosi tulang atau regenerasiCT Scan Baik untuk menentukan perluasan area infeksi Menunjukkan konstriksi atau gangguan pada jalur nafas Menentukan penyebaran infeksi pada struktur yang saling berkaitan; sinus, orbits, leher dan intracranialNuclear bone scansTc 99m: dilabeli dengan anion fosfat Selama 6 jam dengan rad total 0.3 radiasi tubuh Menampilkan tulang sebagai sistem organ Triphasic scan imagesa. alur jaringan lunak dan darahb. tulang (fase tertunda) Sensitifitas tinggi spesifikasi rendah Normalnya menunjukkan uptake sinus, tiroid, tulang punggung dan artikulasi sendi, struktur aktif kranial, kantung kemih Bagus untuk menampilkan gambaran osteolitik akut, osteoblastik kronis, dan respon penyembuhan pada osteomyelitis Gadolinium untuk memeriksa vaskularitas pada osteomyelitisGallium (Ga 67) Half life dari 78 jam, dengan total radiasi tubuh 1.5 Mengikat albumin dan secara cepat meningkatkan pembelahan sel (tumor, sel darah putih) Sensitifitas tinggi spesifikasi rendah Melokalisir focus infektif dalam 2-3 hari waktu onset Mendiagnosa aktivitas darah; khususnya berfungsi untuk menentukan efektifitas perawatan

MRI Noninvasive, tidak ada eksposur radiasi Resolusi tinggi jaringan lunak Bagus untuk menampilkan perluasan area infeksi, adanya pus, atau kavitasi Gadolinium meningkatkan vaskularitasUSG Menampilkan kavitas pada jaringan lunak dan rongga berisi cairan dengan resolusi tinggi Bagus untuk mengidentifikasikan kista dan kelenjar saliva yang terinfeksi Menunjukkan infeksi awal Respon penyembuhan dapat dihitungAspirasi Pus yang gelap dan berbau mengindikasikan infeksi anaerob Pus putih kekuningan mengindikasikan adanya bakteri kokus gram positif (streptokokus dan staphylokokus) Cairan berbercak gelap (encer atau kental) seringkali dihasilkan oleh bakteri gram negative Granula bersulfur pada eksudat kekuningan menandakan adanya organisme Actiomycoses Gas, dengan atau tanpa pus, menunjukkan adanya infeksi anaerob atau clostridial

Uji Kultur dan Senstivitas AntibiotikIndikasi Penyebaran infeksi yang cepat Infeksi pada pasien perhatian khusus Infeksi tidak responsif terhadap antibiotik Infeksi kambuhan Osteomyelitis Infeksi sesudah operasi Infeksi dengan kegiatan yang tidak biasaa. nekrosis jaringanb. produksi gasc. fistul kronis atau multipeld. infeksi yang memerlukan tindakan opnamee berhubungan dengan hilangnya kemampuan sensorimotorTeknik SamplingAspirasi Menyiapkan lokasi dengan menggosok menggunakan sabun germisidal, povidone-iodine, atau cairan chlorhexidine, kemudian dibilas dengan saline steril Masukkan jarum suntik (18- hinggan 20 G) dengan perlahan dan tanpa tekanan, setelah subkutan Hilangkan udara dn letakkan aspirate pada medium atau tutup syringe dan segera bawa ke lab. Fistul dan jalur sinus harus dibersihkan secara superfisial dan adanya penggunaan kateter untuk aplikasi pada syringeSwabbing Diindikasikan untuk sampling langsung pada jaringan yang terinfeksi atau eksudat; namun merupaka metode yang dengan realibilitas rendah untuk memperoleh kultur specimen karena adanya kemungkinan kontaminasi fokal Ada swab komersial uang mengandung medium transport (Culturette) Infeksi permukaan disampled dengan pertama membersihkan dengan menggunakan irigasi saline steril, kemudian permukaan diswab sekali atau dua kali; hanya kultur aerob yang nampak pada lesi permukaanEksisi jaringan: jaringan merupakan specimen optimal untuk kultur dan uji sensitivitas antibiotik. Mengandung koloni, yang membantu kultur dan dapat berperan sebagai media pengurangan kultur untik infeksi anaerobik. Eksisi dan submisi ke lab harus dilakukan dalam beberapa menit Memindahkan jaringan dengan menggunakan gauze saline-moistened, cairan saline normal, atau, sebaiknya medium transport Didaftarkan untuk evaluasi mikrobiologis dan histologis Tulang yang terinfeksi kronis harus diletakkan pada vial anaerob atau medium kulturEvaluasi mikrobiologisDirect gram stain: informasi berguna dapat diperoldeh dengan teknik ini. Konfirmasi spesimen yang baik didasari adanya neutrophil, densitas organisme, dan tidak adanya sel epitel (kontaminan jaringan)Teknik: panaskan lalu dinginkan slide. Letakkan setetes spesimen pada slide lalu sebarkan menggunakan unjung dari slide kedua untuk membuat film/lapisan Keringkan dengan angina dan api kecil Basahi dengan Kristal violet 5 hingga 10 detik; bersihkan dengan air keran Basahi dengan cairan iodin Gram selama 5 hingga 10 detik; bersihkan dengan air keran Bilas dengan decolorizer (alcohol atau aseton) selama 5 hingga 10 detik; bersihkan dengan air keran Basahi dengan cairan Safranin 5 hingga 10 detik; bersihkan dengan air keran Blot dan keringkan Stain lainnya yang berfungsi untuk diorder dari lab Periodic acid-Schiff stain untuk organisme fungal Acid-fast stain untuk mikobakteri dan beberapa jenis Nocardia sp. Wet preparations: baik untuk organisme Actinomyces dan koloni jamur.

Uji Daya Tahan Antimikrobial Berdasarkan konsentrasi inhibitior minimal (Minimum Inhibitory Concentration/MIC) Dosis antibitotik terapi sebanya 3-4 kali dari MIC; pada host yang compromised sebesar 8 kali MIC Minimum Bactericidal Concentrayion (MBC) adalah konsentrasi antimicrobial yang mampu membunuh 99.9% bakteri Agen bakteriostatik (misal tetrasiklin) dapat menunjukkan tidak adanya MBC Organisme termasuk resisten terhadap antibiotik jika MBC>MIC dalam 32-fold

Prinsip Manajemen InfeksiManajemen dari infeksi orofasial biasanya terdiri dari perawatan medikamentosa dan pembedahanTerapi MedisSupport NutrisiKebutuhan harian Pria dewasa, 20 hingga 30 kkal/kg Pasien lebih muda membutuhkan sedikit lebih banyak dan pasien yang lebih tua membutuhkan lebih sedikit asupan kalori Sepsis meningkatkan kebutuhan kaloti (13% untuk tiap derajat peninggian suhu) Kebutuhan protein pada dewasa muda adalah 0.45/g/kg/hari Zat besi, magnesium, dan trace elements harus diperhatikan seksama pada pasien terinfeksi

Kultur darah Menunjukkan infeksi serius pada kepala dan leher ketika ada gejala sepsis Paling baik dilakukan saat awal menggigil atau puncak demam. Dilakukan pada kedua ekstremitas dengan interval 5 menit. 2 botol kultur/lokasi Sterilisasi area yang akan dikultur, ambil 10 cc darah, letakkan 5 cc pertama kali di botol anaerob lalu pada botol aerobTerapi antibiotikIndikasi Infeksi berkepanjangan atau tidak biasa Penyebaran sistemik atau sepsis Kronis dan/atau infeksi yang nonresponsiv terhadap pembedahan Infeksi pada pasien debill Infeksi pada lokasi operasi atau pada pasien opname

Terapi empiris (parenteral jika infeksi parah) Sebagian besar infeksi orofasial bersifat odontogenic dan memilkiki organisme yang telah diketahui Penisilin adalah antibiotik of choice. Efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan anaerob. 5% hingga 7% dari populasi alergi terhadap penisilin. Untuk pasien alergi penisilin (yang noncompromised), alternative lainnya adalah pemberian clindamycin, cephalosporins, erythromycin, clarithromycin dan doxycycline. Untuk compromised host, subacute bacyterial endocarditis prophylaxis, atau yang sebelumnya telah diopname, digunakan: Oral: clindamycin, kombinasi inhibitor -lactamase (amoxicillin/calvunate) atau quinolone (ciprofloxacin) IV: cefoxitin, ceftriaxone, clindamycin, vancomycin, kombinasi inhibitor-lactamase(ampicillin/sulbactam; piperacilin/tazobactam; ticarcilin/clavulanate) atau quinolone (ciprofloxacin) Cephalosporins memiliki aktivitas anaerob terbatas, dan memiliki 8-10% reaktivitas silang pada pasien dengan anafilaksis terhadap penisilin Erythromiycin merupakan agen dengan spectrum luas namun kurang efektif dibadingkan dengan penisilin Metronidazole hanya efektif terhadap bakteri anaerob Vancomycin digunakan untuk staphylococci yang resisten terhadap methicillin Quinolone digunakan untuk osteomyelitis kronisPrinsip pemberian antibiotikDosis 3 hingga 4 kali dari MIC biasanya cukup, 8 kali pada pasien compromised Dapat muncul toxisitas jika digunakan dosis yang lebih besar Penggunaan tingkat lebih tinggi dapat dilakukan jika aera yang terinfeksi terisolasi (misal pada osteomyelitis nonsupuratif kronis)Jalur Oral Kemampuan absorpsi beragam Pemberian dosis yang konsisten penting Penisilin mencapai puncaknya pada 2 g Sebagian besar antibiotik dikonsumsi saat fasting stateParenteral Infeksi serius Melanjutkan terapi parenteral sekurangnya 5 hari untuk memastikan aktivitas pembunuhan bakteri menyeluruh (infeksi akut)Terapi kombinasi Infeksi yang mengancam nyawa Fasciitis nekrosis Osteomyelitis kronis (quinolone memiliki kemampuan penetrasi tulang yang baik) Pencegahan terhadab organisme resisten (bacteriodes, staphylococci,mycobacteria) Terapi kombinasi pada infeksi orofasial biasanya melibatkan penisilin berspektrum luas (atau sefalosporin) dan obat aktif terhadap bakteri gram negatif (aminoglycoside) atau salah satu kombinasi inhibitor -lactamase

Tabel 19-1 Spektrum aktivitas antibiotikAntibiotikorganisme

Penicillinase-resistant penisilin (dicloxacilin, methicillin, nafcillin, azlocillin, mezlocillin)Beberapa staphylococci penghasil penisilin, Neisseria spp, beberapa rods gram negatif

AmpicilinGram positif (not staph) haemophillus influenzae, beberapa bacteriodes spp

Amoxicillin dan asam klavunatSebagian besar gram positif cocci, haemophillus spp, Moraxella enteric flora, beberapa staphylococci, dan anaerob

Penisilin antipseudomonae (ticarcilin, piperacilin, mezlocilin, imipenem)Beberapa pesudomonae dan bacteriodes, digabungkan dengan beta lactamase inhibitor untuk tipe resisten

Cephalothin dan sefalosporik lainnya Aktivitas luas terhadap gram positif, gram negative, pseudomonas, dan bacteriodes resisten

ClindamycinSebagian besar organisme gram positif, actinomyces, anaerob, beberapa enterococci

ErythromycinGram positif, haemophillus, oral anaerob, beberapa resisten streptokokus dan enterokokus

ClarithromycinBeberapa aktivitas spectrum seperti erythromycin; Moraxella

Floroquinolone (ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin)Beberapa gram positif, sebagian besar gram negative, non-MRSA

TetrasiklinSpectrum kecik, gram positif, haemophillus dan bacteriodes

Aminoglikosid (gentamicin)Beberapa stapilokokus dan sebagian besar organisme gram negative, tidak aktif melawan streptokokus dan anaerob

SulfonamidBeberapa streptokokus, coliforms, haemophilus

Trimethoprim dan sulfamethoxazoleSebagian besar gram positif dan organisme gram negative (bukan organisme pseudomonae)

Nystatin, clotrimazole, ketoconazole fluconazoleInfeksi candida superfisial, coccidioidomycosis, histoplamosis

Amphotericin BInfeksi fungal sistemik

Tabel 19-2 Konsentrasi puncak serum antibiotik (mg/mL) dengan dosis rutinAntibiotikDosisPuncakMIC

Penisilin G1 juta U IV12.00-1

Penisilin V500 mg PO3.40.1-3.0

Dicloxacilin500 mg PO14.60.1-0.2

Cephalexin500 mg PO17.02.0-8.0

Clindamycin300 mg PO600 mg IV4.223.00.1-3.1

Erythromycin500 mg PO1.00.1-1.0

Gentamicin60 mg IM4.70.1-3.0

Metronidazole80/400 mg PO11.50.1-3.0

Trimethoprim/Sulfamethoxazole500 mg PO2.060.00.1-28.0

Penyesuaikan terapi antibiotik Infeksi nonresponsive atau superinfection Berdasarkan hasil uji sensitivitas dan kultur antibiotik Toksisitas- aminoglycosides (nefro dan otoksisitas)- clindamycin sefalosporin (colitis pseudomembran)- erythromycin (hepatoksisitas pada dosis tinggi)- penisilin dan sefalosporin (reaksi hipersensitivitas)

Pemberian antibiotik Probenecid untuk meningkatkan level darah pada terapi penisilin, 2g/hari pada dosis yang terbagi Nystatin untuk superinfeksi fungal (Candida)

Terapi hyperbaric oxygen Meningkatkan vaskularitas pada jaringan hipovaskular (osteoradionekrosis) Membantu penyembuhan di tulang Meningkatkan hantaran antibiotik pada jaringanManagement pembedahanMenghilangkan sumber infeksi dengan terapi endodontic, pencabutan, menghilangkan benda asing, insisi dan drainase pus.

Kemungkinan Sumber infeksi Odontogenik: pulpa dan jaringan periodontal Luka post-operasi Trauma: fraktur, laserasi, fragmen tulang nekrosis, benda asing