Infertilità e laparoscopia:Infertilità e laparoscopia:

diagnosi e chirurgia conservativadiagnosi e chirurgia conservativa

Azienda USL di Bologna

U.O. C. di Ginecologia ed Ostetricia, Ospedale Maggiore di Bologna (Direttore: Dott. G. Scagliarini)

Antonino Perrone, Francesca Govoniantonino.perrone@ausl.bologna.it

L’uso della laparoscopia diagnostica come primo step nell’inquadramento della paziente sterile,dopo

più di 30 aa dall’introduzione della FIVET, è tutt’oggi oggetto di controversie.

Laparoscopia ed infertilità

…………… Ribadisco anzitutto il principio che lalaparoscopia diagnostica dovrebbe far parte di tutti iprotocolli di indagine della sterilità femminile e nondovrebbe essere comunque mai trascurata nelledovrebbe essere comunque mai trascurata nellepazienti che hanno meno di 38 aa o quandol’anamnesi induce a sospettare l’esistenza diun’endometriosi, di esiti di malattie infettive o disindromi aderenziali…………..

Carlo Flamigni, Il 1°°°° libro della sterilità,2009, pag 300

La HyCoSy puo’ essere considerata una valida metodica discreening della paziente sterile.

Consente una valutazione accurata della cavità uterina,dell’ovaio e della pervietà tubarica, con un rapporto“costi/benefici” favorevole.

Fertil. and Steril. 2011

La laparoscopia è raccomandata nei casi di sterilità inspiegata particolarmente in presenza di donne giovani con

normale parametri di fertilità di coppia.

J. Obstet.Gynaecol 2007

Quando la storia clinico-laboratoristica o le indaginiambulatoriali, suggeriscono una patologia tubarica,lalaparoscopia consentirà diagnosi e terapia accurata.

Fertil. and Steril. 2011

Tuba regolare

VALUTAZIONE DELLE TUBEVALUTAZIONE DELLE TUBE

�� ValutazioneValutazione decorsodecorso (lineare,(lineare, tortuoso,tortuoso, convoluto)convoluto)

�� ValutazioneValutazione calibrocalibro (regolare,fimosi,dilatazioni,(regolare,fimosi,dilatazioni, sactosalpingesactosalpinge ))

�� ValutazioneValutazione superficiesuperficie (regolare,(regolare, iperemica,iperemica, aderenze,aderenze, segnisegni didi flogosi)flogosi)

�� ValutazioneValutazione fimbriefimbrie (libere,(libere, parzialmenteparzialmente oo totalmentetotalmente conglutinate)conglutinate)

�� ValutazioneValutazione delladella pervietàpervietà mediantemediante cromoscopiacromoscopia

Tuba di calibro irregolare

Tuba tortuosa

Fimosi prefimbriale

Tuba tortuosa

Tuba di calibro irregolare

69% (GE <5%)

48% (GE >10%)

9% (GE>20%)

Gold standard:see and treat

1)Evitare laparoscopie “negative” (RCOG)

2)See and treat deve sostituire la laparoscopia diagnostica

3)E’ importante un’accurata selezione preoperatoria delle pazienti per identificare quadri chirurgici complessi come ad es. l’ endometriosi severa da inviare a centri di riferimento

Ball, 2008

� QuadriQuadri pelvicipelvici aderenzialiaderenziali ee didi flogosiflogosi

��PatologiaPatologia tubaricatubarica

��EndometriosiEndometriosi

Principali quadri patologici pelvici Principali quadri patologici pelvici associati a sterilitàassociati a sterilità

��EndometriosiEndometriosi

��MiomiMiomi uteriniuterini

QUADRI ADERENZIALI PELVICI15-20% dei casi di sterilità

Fattori di rischio:

•PID 1 episodio di PID 10% rischio relativo

2 episodi di PID 20% rischio relativo

3 o + episodi di PID 40% rischio relativo

3% delle pazienti con danno tubarico lieve

•chirurgie precedenti

•appendicopatie

•endometriosi

•malattie infiammatorie intestinali

13%13% delle pazienti con danno moderatodelle pazienti con danno moderato

29% delle pazienti con danno severo osservato in laparoscopia

ADESIOLISIADESIOLISI

Le sindromi Le sindromi aderenzialiaderenziali provocano sterilità alterando i provocano sterilità alterando i normali rapporti anatomici della pelvi normali rapporti anatomici della pelvi

ADESIOLISIADESIOLISI

��LiberareLiberare lele ovaie,ovaie, alloallo scoposcopo didi offrireoffrire ilil massimomassimo delladellaloroloro superficiesuperficie allealle possibilitàpossibilità didi ovulazioneovulazione ededall’eventualeall’eventuale pickpick--upup

��LiberareLiberare lele tube,tube, alal finefine didi favorirefavorire lala loroloro mobilitàmobilità

��RistabilireRistabilire lele relazionirelazioni anatomicheanatomiche ee funzionalifunzionali tubotubo--ovariche,ovariche, alal finefine didi favorirefavorire lala captazionecaptazione ovulareovulare

Patologia tubarica25-35%

L'infertilità tubarica rappresenta la principale indicazione all'IVF

La chirurgia tubarica è oggi da riservare alle pazienti con lieve danno tubarico o che non

possono accedere ai programmi di IVF

Rev. Cochr 2009-2010

Patologia tubarica

Il trattamento chirurgico dell'idrosalpinge migliora sensibilmenteIl trattamento chirurgico dell'idrosalpinge migliora sensibilmentela pregnancy rate delle donne che devono sottoporsi a IVF.

PR pazienti sottoposte a salpingectomia 31% vs 17,6%

L'occlusione tubarica mostra efficacia simile alla salpingectomia.

Rev. Cochr 2010

ENDOMETRIOSI

INCIDENZAINCIDENZA

>10>10--18% DELLE DONNE ASINTOMATICHE18% DELLE DONNE ASINTOMATICHE

> 45% DELLE DONNE CON DOLORE PELVICO> 45% DELLE DONNE CON DOLORE PELVICO

>30% DELLE DONNE sono affette da STERILITA’>30% DELLE DONNE sono affette da STERILITA’

50% DELLE DONNE STERILI presentano ENDOMETRIOSI50% DELLE DONNE STERILI presentano ENDOMETRIOSI

1010--25% DELLE DONNE CHE RICHIEDONO IVF25% DELLE DONNE CHE RICHIEDONO IVF

Hart RJ ,Cochr. Rev. 2006; Garcia-Velasco 2009, Holoch 2010

I meccanismi dell’endometriosi associata a sterilità non sono I meccanismi dell’endometriosi associata a sterilità non sono completamente conosciuticompletamente conosciuti

VercelliniVercellini etet al., 2009al., 2009

2010

NumerosiNumerosi studistudi dimostranodimostrano cheche lala feconditàfecondità mediamedia mensilemensiledelledelle donnedonne concon endometriosiendometriosi èè ridottaridotta rispettorispetto allealle donnedonnesenzasenza malattiamalattia PorporaPorpora etet alal..,, 20032003

1)Lieve 1)Lieve ––MinimaMinima

2) Moderata 2) Moderata

ENDOMETRIOSI e STERILITA’

2) Moderata 2) Moderata

3)Endometriosi Profonda3)Endometriosi Profonda

4) Ricorrente4) Ricorrente

Trattamento dell’infertilità associata Trattamento dell’infertilità associata ad endometriosiad endometriosi

1) Terapia medica1) Terapia medica

RCOG (Guideline 2006)

2) Terapia chirurgica2) Terapia chirurgica

RCOG (Guideline 2006)

•No effectiveness for minimal-mild stage

•No evidence for moderate-severe stage

L’escissioneL’escissione delledelle lesionilesioni endometriosicheendometriosichemiglioramigliora lala fertilita’fertilita’ rispettorispetto allaalla solasolalaparoscopialaparoscopia diagnosticadiagnostica

ENDOMETRIOSI LIEVE-MINIMA

laparoscopialaparoscopia diagnosticadiagnostica

L’usoL’uso delladella chirurgiachirurgia laparoscopicalaparoscopica nelnel trattamentotrattamentodell’dell’infertilitainfertilita’’ correlatacorrelata all’endometriosiall’endometriosi lievelieve--minimaminima puo’puo’miglioraremigliorare lala futurafutura fertilita’fertilita’

22010

ENDOMETRIOSI MODERATA

Linee guida internazionali (ESHRE,RCOG): c’è evidenza di Linee guida internazionali (ESHRE,RCOG): c’è evidenza di possibili benefici ma disaccordo sulla raccomandazione alla possibili benefici ma disaccordo sulla raccomandazione alla

chirurgiachirurgia

GliGli effettieffetti dell’dell’endometriomaendometrioma sullasulla fertilitàfertilità nonnon sonosono ancoraancora statistati chiaritichiariti ee nonnoncici sonosono ancoraancora datidati sufficientisufficienti perper stabilirestabilire sese lala ridottaridotta riservariserva ovaricaovarica aa cuicui sisiassociaassocia precedapreceda oo seguasegua lala chirurgiachirurgia..

PrimaPrima deldel trattamentotrattamento chirurgicochirurgico prepre--IVFIVF dovrebbedovrebbe essereessere prospettatoprospettato unun testtestperper lala riservariserva ovaricaovarica ee inin casocaso didi alterazionialterazioni lele pazientipazienti nonnon dovrebberodovrebbero essereesseresottopostesottoposte all’interventoall’intervento..

2011

ENDOMETRIOMA:la riduzione della riserva ovarica precede o segue la chirurgia?

22011

LeLe pazientipazienti concon endometriomaendometrioma unilateraleunilaterale sottopostesottoposte aaIVFIVF presentanopresentano unauna rispostarisposta ovaricaovarica inferioreinferioreIVFIVF presentanopresentano unauna rispostarisposta ovaricaovarica inferioreinferiorenell’ovaionell’ovaio affettoaffetto ((2525%%)) rispettorispetto all’ovaioall’ovaiocontrolateralecontrolaterale ..

LaLa rispostarisposta èè ulteriormenteulteriormente ridottaridotta inin presenzapresenza didi cisticistididi maggiorimaggiori dimensionidimensioni oo plurimeplurime ..

((SomiglianaSomigliana 20062006))

La riduzione della risposta a stimolazione La riduzione della risposta a stimolazione nell’ovaio non operatonell’ovaio non operato non è significativanon è significativa

La risposta ovarica a stimolazione La risposta ovarica a stimolazione è ridotta nell’ovaio sottoposto a cistectomiaè ridotta nell’ovaio sottoposto a cistectomia

La laser vaporizzazione della cisti può essere meno nociva per la riserva ovaricaLa laser vaporizzazione della cisti può essere meno nociva per la riserva ovarica

2011

CiCi sonosono buonebuone evidenzeevidenze riguardoriguardo allaalla ricorrenza,ricorrenza, allaalla riduzioneriduzione deldel doloredolorepelvicopelvico ee allaalla percentualepercentuale didi gravidanzagravidanza spontaneaspontanea successivesuccessive allaalla rimozionerimozionedell’dell’endometriomaendometrioma (( cistectomiacistectomia )) rispettorispetto alal suosuo drenaggio/ablazionedrenaggio/ablazione..

NelleNelle donnedonne cheche sisi devonodevono sottoporresottoporre aa trattamentitrattamenti perper lala fertilitàfertilità nonnon cici sonosonoevidenzeevidenze sufficientisufficienti aa determinaredeterminare ilil miglioremigliore trattamentotrattamento chirurgicochirurgico..

Procedere direttamente alla IVF per non perdere tempo ,

evitare rischi chirurgici e limitare i costi.

L’intervento puo’ essere utile in determinate condizioni

ENDOMETRIOSI MODERATA:CONCLUSIONI

NellaNella donnadonna infertileinfertile asintomaticaasintomatica concon endometriomaendometrioma nonnon cici sonosonosufficientisufficienti evidenzeevidenze perper supportaresupportare unauna specificaspecifica linealinea didicomportamentocomportamento nènè cici sonosono sufficientisufficienti evidenzeevidenze cheche nene supportinosupportinoilil trattamentotrattamento chirurgicochirurgico ..

((GelbayaGelbaya ,, EBMEBM 20112011))

NelleNelle pazientipazienti concon endometriomaendometrioma sottopostesottoposte aa IVFIVF lala chirurgiachirurgia oo ililtrattamentotrattamento didi attesaattesa nonnon mostranomostrano differenzedifferenze dell’dell’outcomeoutcomeriproduttivoriproduttivo ((CochrCochr.. 20122012 ))..

LaLa cistectomiacistectomia laparoscopicalaparoscopica èè raccomandataraccomandata sese lala cisticisti ≥≥ 44 cmcm perperconfermareconfermare lala diagnosidiagnosi istologicaistologica ,, ridurreridurre ilil rischiorischio didi infezione,infezione,miglioraremigliorare l’accessol’accesso aiai follicolifollicoli ee miglioraremigliorare lala rispostarisposta ovaricaovarica..

(ESHRE(ESHRE))

Endometriosi profondaIVF

Studi multicentrici dimostrano alte CPR ( 68,6% dopo 3 cicli) dopo ICSI-IVF inpazienti con DIE. ( Ballester M, Hum. Rep. 2012)

La DIE nelle pazienti con endometrioma ha un impatto negativo sui risultati della IVFrispetto all’endometrioma isolato (69,4% vs 82,5%).

Dopo 3 cicli con esito negativo puo’ essere indicato il trattamento chirurgico.

( Ballester M, Fertil Steril 2012)

CHIRURGIA

La completa resezione dell’endometriosi colonrettale migliora la fertilità spontanea econ IVF, rispetto alla escissione incompleta. ( Stepnieswska ,Hum.Rep.2009)

In realtà l’influenza della DIE sulla fertilità è incerta e non esistono dati univocisull’utilità di un trattamento radicale ai fini dell’outcome riproduttivo.

( PR postchirurgica > 40%).

I risultati di questa overview della letteratura dimostrano che la PR delle donneinfertili sottoposte ad intervento di chirurgia radicale è piu’ bassa di quanto stimato.

2424%2439%

2012

Impossibile discriminare gli effetti sulla fertilità dovuti all’asportazione delle lesioniprofonde da quelli conseguenti alla rimozione degli altri foci endometriosici.

Alcuni studi riportano stessa prognosi riproduttiva delle donne sottoposte achirurgia radicale rispetto a quelle in cui sono state rimosse solo le lesioni ovarichee peritoneali ( Douay-Hauser, 2011)

ENDOMETRIOSI PROFONDA:CONCLUSIONI

Nei casi di endometriosi severa l’approccio chirurgico di ablazione radicale della malattia èsempre il trattamento di scelta quando lo scopo è di correggere danni d’organo e/o di ridurre lasintomatologia algica ( Seracchioli, 2004)

Donne gravemente sintomatiche e infertili che desiderano un concepimento spontaneo erifiutano la IVF sono candidate all’intervento chirurgico radicale (Vercellini ,2012)

La chirurgia laparoscopica dà risultati migliori in termini di PR rispetto alla chirurgia “ open”(Darai,2011)

Un alternativa per la donna infertile e sintomatica può essere la terapia E-P con delle “timewindows “ durante le quali sottoporsi a cicli di IVF ( Vercellini,2009)

La IVF puo’ essere proposta al posto del trattamento chirurgico radicale se la sintomatologia èscarsa,sono assenti stenosi ureterali ed intestinali, l’endometrioma è <4 cm in assenza di segniecografici sospetti.

Endometriosi Ricorrente Endometriosi Ricorrente

LINEE GUIDA INTERNAZIONALI( ESHRE,RCOG):LINEE GUIDA INTERNAZIONALI( ESHRE,RCOG):

Non esistono indicazioni al trattamento chirurgico Non esistono indicazioni al trattamento chirurgico Non esistono indicazioni al trattamento chirurgico Non esistono indicazioni al trattamento chirurgico dei casi di endometriosi ricorrentedei casi di endometriosi ricorrente

20-40% delle donne in età riproduttiva sviluppa un fibroma uterino.

Practice Committee of the ASRM. Miomas and reproductive function. Fertil.Steril 2004

5-10% delle donne infertili

Miomi uterini e sterilitàPrevalenza

5-10% delle donne infertili

D.L.Olive, 2010

2,7% delle gravide durante l’ ecografia del II trim

12,6% delle donne che si sottopongono a IVF

>25% delle donne che si sottopongono ad ovodonazione.

P.C. Klatsky, 2008

Miomi e Sterilità

1) Do fibroids cause infertility? SM:sicuramente si

IM:forse si

SS:probabilmente mai

2) Does removal of fibroids improve fertility? SM:sicuramente si

IM: forse no

SS: probabilmente mai

D.L. Olive 2010,P.C. Klatsky 2008

Rispetto al passato gli studi piu’recenti attribuiscono ai IMun’influenza negativasull’impianto e sullo sviluppodella gravidanza.della gravidanza.

Tuttavia anche se assumessimoper vero che i IM talvolta sianocausa di infertilità, la loroasportazione non sembramigliorare la PR.

PR del 50% dopo LT vs 56% dopo LPS ( n.s.)

Nel gruppo sottoposto a LPS si conferma minor perdita ematica intraoperatoria , riduzione dei tempi di ospedalizzazione, stessa percentuale

di complicanze intra/postoperatorie. La durata dell’intervento laparoscopico è lievemente superiore alla minilaparotomia.

2010

Non risultano differenze in termini di PR e di LBR quando i fibromi sono asportati per via isteroscopica, laparoscopica,laparotomica

Rev. Cochr. 2010

MIOMECTOMIAMIOMECTOMIA

EvitareEvitare l’exeresil’exeresi deidei miomimiomi millimetricimillimetrici cheche causacausa unounoindebolimentoindebolimento delladella pareteparete uterinauterina nellanella donnadonna chechedesideradesidera unauna gravidanzagravidanza

EvitareEvitare didi trasfiggeretrasfiggere l’endometrio,l’endometrio, poichépoiché sisi rischiarischia didicrearecreare sinechiesinechiecrearecreare sinechiesinechie

LaLa suturasutura miometrialemiometriale profondaprofonda devedeve quindiquindi rimanererimanereextramucosaextramucosa

IlIl miometriomiometrio devedeve essereessere suturatosuturato inin dupliceduplice stratostrato senzasenzacrearecreare eccessivaeccessiva tensionetensione perper evitareevitare dannidanni ischemiciischemici

EvitareEvitare un’inappropriatoun’inappropriato usouso dell’dell’elettrocauterizzatoreelettrocauterizzatore

CONCLUSIONI

Con attenta valutazione dei rapporti rischio /beneficio in mani esperte la laparoscopia rimane un valido e

sicuro strumento diagnostico e terapeutico della sicuro strumento diagnostico e terapeutico della paziente sterile

…..grazie per l’attenzione